第一篇：腦外科疾病護(hù)理常規(guī)

腦外科專科疾病護(hù)理常規(guī)

目 錄

高血壓性腦出血護(hù)理常規(guī)............................(3)腦疝的護(hù)理........................................(4)癲癇的護(hù)理........................................(6)顱底骨折.........................................(8)腦干損傷的護(hù)理...................................(9)腦膜瘤的護(hù)理.....................................(11)腦血管畸形.......................................(12)外傷性顱內(nèi)血腫...................................(14)顱內(nèi)壓增高.......................................(15)腦挫裂損傷.......................................(16)腦干損傷的護(hù)理...................................(17)垂體瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)...........................(18)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)...............................(19)脊髓腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī).........................(20)昏迷病人的護(hù)理常規(guī)...............................(21)顱內(nèi)傷口引流管的護(hù)理.............................(22)高血壓性腦出血護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1、神志清醒做好心理護(hù)理，神志不清者人做好安全護(hù)理。

2、術(shù)前用藥，擇期手術(shù)病人，為使病人得到充分休息，遵醫(yī)囑可于手術(shù)前晚上服用鎮(zhèn)靜藥物。需行抗生素治療者，遵醫(yī)囑可在術(shù)前1～3天內(nèi)投用抗生素。

3、急重癥病人，嚴(yán)密觀察病情，并認(rèn)真做好記錄。

4、術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

擇期手術(shù)的頭皮準(zhǔn)備最好在術(shù)前3～4天進(jìn)行，每日清洗一次，在手術(shù)前4小時(shí)備皮。

急癥病人于術(shù)前30分鐘剃發(fā)，清洗術(shù)區(qū)皮膚。

顱腦手術(shù)時(shí)，備皮范圍是前部到眉毛，兩側(cè)至外耳孔前和乳突部后方達(dá)第7頸椎棘突平面。前額部手術(shù)應(yīng)剃眉，后顱凹手術(shù)，備皮范圍包括后部及肩部。

5、成人手術(shù)前6～8小時(shí)禁食水，小兒術(shù)前3～4小時(shí)禁食水。

6、術(shù)前留臵導(dǎo)尿。

7、昏迷病人去手術(shù)室前，應(yīng)吸凈呼吸道和口腔的分泌物，保持呼吸道通暢。

8、按醫(yī)囑在術(shù)前30分鐘予以麻醉前用藥。

（二）迅速配合各種檢查

（三）盡量減少搬運(yùn)病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

病人于手術(shù)前若出現(xiàn)腦疝癥狀者，遵醫(yī)囑靜點(diǎn)高滲性脫水藥物，以降低顱壓，吸氧，迅速做手術(shù)準(zhǔn)備。

二、術(shù)后護(hù)理

（一）病人回病房后，應(yīng)立即監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸，血氧，以后根據(jù)病情第30分鐘或1～2小時(shí)記錄一次。警惕再出血。

（二）體位

1、全麻未清醒的病人取仰臥位，頭部偏向一側(cè)，以便于呼吸道護(hù)理。清醒病人無休克癥狀為了降低顱壓，可考慮采用頭高的斜坡體位。

2、后顱凹手術(shù)病人清醒后最好 取側(cè)體位元，需要時(shí)可取側(cè)俯臥位，面部稍側(cè)向下，有利于口腔分泌引流，防止誤吸和窒息，部分病人翻身時(shí)防止頭部扭曲，或翻身。

3、昏迷病人取半俯臥位或側(cè)臥位。

4、休克病人取休克臥位。

5、一側(cè)腫瘤切除后，殘腔較大的病人術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)要避免患側(cè)臥位。

（三）術(shù)后2～3天內(nèi)預(yù)防腦水腫，遵醫(yī)囑給以脫水藥物。

（四）注意觀察有無嘔血，便血及血壓的變化，如收縮壓超過180或收縮壓低于100毫米汞柱應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

（五）術(shù)后病人意識(shí)不清者按昏迷常規(guī)護(hù)理（包括

1、呼吸道護(hù)理：昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射減弱或消失、呼吸道分泌物及唾液等積聚而呼吸困難甚至窒息，清除分泌物，定時(shí)翻身，拍背，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理。

2、注意褥瘡的護(hù)理

3、尿路感染的預(yù)防：留臵導(dǎo)尿的病人要經(jīng)常膀胱沖洗，并每周更換尿管一次，以免引起上行感染。尿失禁病人要勤換尿墊，同時(shí)對局部進(jìn)行擦洗。

4、消化道的護(hù)理：昏迷3天以上的患者均應(yīng)下胃管進(jìn)行鼻飼。每次進(jìn)行應(yīng)該檢查胃管是否在胃內(nèi)

5、口腔及眼的護(hù)理：每日兩次口腔護(hù)理，眼瞼閉合不上者，按時(shí)應(yīng)用生理鹽水或0.25％氯霉素點(diǎn)眼，并可用鹽水紗布覆蓋或用膠布粘合上下眼瞼使其閉合，預(yù)防角膜干燥而發(fā)生潰瘍。

6、神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理：昏迷病人病情穩(wěn)定后，可喚病人姓名或給疼痛刺激以促意識(shí)恢復(fù)。當(dāng)病人能認(rèn)人時(shí)，應(yīng)促其各種神經(jīng)功能的恢復(fù)，如加強(qiáng)病人的肢體活動(dòng)和智力訓(xùn)練等。）清醒病人絕對臥床休息，避免激動(dòng)，保持大便通暢，預(yù)防再出血。

（六）預(yù)防墜積性肺炎，如呼吸道分泌物多，呼吸困難時(shí)，宜及早施行氣管切開。

（七）有高熱時(shí)，用冰袋或酒精擦浴等物理降溫。有明顯動(dòng)脈硬化者，須慎用人式冬眠低溫療法。

（八）注意心，肝，腎各器官功能紊亂，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。

（九）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡的發(fā)生。

（十）預(yù)防電解質(zhì)紊亂，對不能進(jìn)食者給鼻飼。

（十一）恢復(fù)期進(jìn)行神經(jīng)功能鍛煉。

腦疝的護(hù)理

腦疝是嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高的結(jié)果.使一部分腦組織發(fā)生移位,并通過一些解剖上的裂隙,被擠到壓力較低的部位,即為腦疝.一、腦疝類型

1、小腦幕切跡疝: 又稱海馬鉤回疝.通常由小腦幕以上占位性病變所引起.當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)顳葉鉤回被擠入腳間池,稱為鉤回疝,又稱顳葉前疝.海馬回及部分舌回疝入環(huán)稱為顙葉后疝.一側(cè)同時(shí)出現(xiàn)前后疝稱為全疝;兩側(cè)全疝合并存在稱為環(huán)疝.2、枕大孔疝: 由于顱內(nèi)壓增高引起小腦扁桃體疝入枕骨大孔,壓迫延髓,稱枕大孔疝.多見于顱后窩點(diǎn)位性病變.3、小腦幕切跡上疝: 顱后窩的尤其是第四腦室或小腦的點(diǎn)位性病變時(shí),小腦上部及腦干可經(jīng)小腦幕切跡向上疝入,致中腦及導(dǎo)小管受壓,大腦靜脈回流受阻.4、大腦鐮下疝: 又稱扣帶回疝,一側(cè)幕上點(diǎn)位性病變或一側(cè)大腦水腫,可壓迫大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶及胼胝體,使其經(jīng)大腦鐮下窘突向?qū)?cè).5、蝶骨嵴疝

二、疝的各種臨床表現(xiàn)

1、小腦幕切跡疝:

①早期表現(xiàn): 患者劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安.②患者意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入朦朧嗜睡,進(jìn)而昏迷.③初期瞳孔縮小,光反射遲鈍.④病變對側(cè)肢體活動(dòng)減少,肌張力增高,腱反射亢進(jìn).⑤中期意識(shí)障礙加重、昏迷加深、病變側(cè)瞳孔散大、光反射消失.⑥生命體征改變,呼吸深大而慢,血壓升高,脈慢而有力,對側(cè)中樞性偏癱.⑦晚期: 中樞衰竭期,深昏迷,刺激無反應(yīng),雙瞳散大,去大腦強(qiáng)直、呼吸、循環(huán)障礙至停止.2、枕大孔疝:出現(xiàn)突然昏迷,雙側(cè)瞳孔先是縮小后散大,出現(xiàn)呼吸機(jī)能衰竭,表現(xiàn)為呼吸緩慢,不規(guī)則或間停,口唇指甲紺,短時(shí)間內(nèi)即可呼吸停止.3、小腦幕切跡上疝:是腦干受壓綜合征,即進(jìn)行性昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,去大腦強(qiáng)直、呼吸抑制等.4、大腦鐮下疝:主要是下肢輕癱及錐體束征.三、腦疝的搶救護(hù)理工作

1、護(hù)士要掌握各種腦疝的先兆癥狀,嚴(yán)密六聯(lián)觀察,可早發(fā)現(xiàn)病情變化。

2、發(fā)現(xiàn)腦疝先兆后,急速靜脈滴入20%甘露醇250ml脫水藥。

3、氧化吸入,保持呼吸道通暢.促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù),防止誤吸。

4、發(fā)現(xiàn)病人痰多不易咳出或吸出時(shí),應(yīng)盡早施行氣管切開。

5、病人發(fā)生良性腦疝,突然呼吸停止,應(yīng)立即施行氣管內(nèi)插管,輔助呼吸,加壓給氧。

6、迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、采血。

7、配合醫(yī)生做腦室穿刺,降低顱內(nèi)壓。

癲癇的護(hù)理

癲癇可由全身特別是顱腦的多種疾病所引起.一般常見的腦部病變有：出生時(shí)窒息和產(chǎn)傷在內(nèi)的腦損傷,腦炎、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸形和腦變性疾病等.癲癇發(fā)生類型:⑴大發(fā)作;⑵局限性發(fā)作;⑶小發(fā)作型;⑷精神運(yùn)動(dòng)型。

一、臨床表現(xiàn)

全身肌肉僵硬,瞳孔散大,對光反應(yīng)遲鈍或消失,頭顱后背或扭向一側(cè),呼吸肌呈強(qiáng)直收縮使呼吸暫停,面唇青紫咀嚼肌的收縮而咬傷唇舌或口腔粘膜.缺乏吞咽功能,故口吐白沫,膀胱肌收縮,可發(fā)生小便失禁.一般持續(xù)約數(shù)秒或數(shù)十秒鐘后,全身肌肉由僵硬而轉(zhuǎn)為有節(jié)奏的抽動(dòng),此時(shí)呼吸恢復(fù),面唇青紫逐漸消失.抽動(dòng)由大變小,由快變慢,1～2分鐘而自行停止.醒后常感頭痛,全身肌肉酸痛和疲乏。

癲癇持續(xù)狀態(tài):在一次全身抽搐停止后,意識(shí)還未完全清醒又接連發(fā)生第二次抽搐或連續(xù)抽搐不停者,它可引起急性腦水腫,高燒,心力衰竭,肺水腫和腦細(xì)胞的大量死亡。

二、癲癇發(fā)作時(shí)護(hù)理

1、將纏有紗布的開口器或壓舌板臵于病員口腔內(nèi)的一側(cè)上下臼齒之間,以防止咬傷舌頭和頰部,有假牙者乘機(jī)取出。

2、解開衣領(lǐng)、衣扣、褲帶、以減少呼吸道的阻塞和改善缺氧狀況。

3、在四肢大關(guān)節(jié)處稍加壓力和保護(hù),以防脫臼,骨折和墜床。

4、頭向一側(cè),防止窒息。

三、癲癇發(fā)作后護(hù)理

1、讓病員側(cè)臥,以利口腔內(nèi)分泌物的引流和防止吸入性肺炎的發(fā)生。

2、給氧氣吸入,以縮短腦缺氧的時(shí)間(針對自動(dòng)呼吸不能及時(shí)恢復(fù)者)。

3、病員未完全清醒前,應(yīng)有專人陪伴或加床欄桿,防止意外,不要喂藥及喂食。

4、遵醫(yī)囑給苯巴比妥鈉、安定等鎮(zhèn)痙藥物。

5、少數(shù)病員在清醒過程中可先有短時(shí)間的興奮躁動(dòng),應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性措施,以免自傷、傷人或出走,以策安全。

6、由于抽搐時(shí)出汗較多,病員清醒后常感口渴難受,此時(shí)不宜一次大量給,以免導(dǎo)致腦內(nèi)一時(shí)水分潴留過多和再次抽搐發(fā)作。

四、癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)的護(hù)理

1、為了能盡快地控制發(fā)作,須經(jīng)靜脈注入較大劑量的安定等藥物.這類藥物均有抑制呼吸,心跳功能的副作用,故在注射中嚴(yán)密觀察病員的呼吸, 心搏情況,加強(qiáng)巡視。

2、枕頭不宜過高,以免頸部過分前屈而易導(dǎo)致呼吸不暢和窒息。應(yīng)取側(cè)臥位.以利口腔中的分泌物引流,避免嘔吐物被吸入氣管而導(dǎo)致窒息或肺炎的發(fā)生。

3、必須嚴(yán)格地遵照醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)地給藥,每次給藥后又須嚴(yán)密地觀察病情,因?yàn)榘d癇連續(xù)發(fā)作能否得到盡快的控制是與鎮(zhèn)痙藥物的使用方法、劑量和血液中的濃度密切相關(guān)。

4、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液的量和速度及鼻飼,以免液體入量一時(shí)過多,導(dǎo)致腦水腫的加重或腦疝形成,如有下列征象說明腦水腫還在加重,護(hù)理中應(yīng)倍加注意.a、意識(shí)障礙不斷加深或抽搐暫停后意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn).b、生命體征逐漸惡化.c、抽搐幅度變小變頻,并逐漸變?yōu)槿ゴ竽X強(qiáng)直發(fā)作者。

5、昏迷病員按昏迷常規(guī)護(hù)理。

五、癲癇發(fā)作間歇期的護(hù)理

1、囑病員勿單獨(dú)遠(yuǎn)離病房活動(dòng),必要時(shí)囑病員臥床休息,并加床欄桿,以防墜床摔傷。

2、必須按醫(yī)囑定時(shí)服用抗癲癇藥,切勿驟停,驟減或驟換它種藥物.以防發(fā)作加重或?qū)е掳d癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生。

3、禁煙、酒、辛辣食物和有關(guān)的神經(jīng)興奮藥, 減免精神刺激,同時(shí)增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

4、勿暴飲暴食,切忌一次飲水過多,以免誘發(fā)或加劇癲癇發(fā)作。

5、應(yīng)避免過勞,饑餓和急跑等,以免導(dǎo)致發(fā)作。

6、出院時(shí)囑病員勿登高、潛水、駕車及在有危險(xiǎn)的機(jī)器旁工作,以免發(fā)生危險(xiǎn),注意隨身帶癲癇診療卡片,并注明單位,住址,萬一癲癇發(fā)作,以便能得到及時(shí)正確的處理。

顱底骨折

顱底骨折:由于額部、顳部及有時(shí)由于后頭部受傷伴有出血、耳道流血時(shí), 應(yīng)考慮到顱底骨折.腦脊液漏不是馬上傷后出現(xiàn),而是在傷后過一段時(shí)間(多為48小時(shí)內(nèi))常出現(xiàn),黑眼圈(熊貓眼)在傷后1～2天,乳突紫斑在3～5天后出現(xiàn),平片或在CT上可發(fā)現(xiàn)所顱,骨折部位的確定診斷以冠掃CT和局部影像為最佳.主要包括:⑴顱前窩骨折:主要表現(xiàn)為眼鏡征和腦脊液鼻漏.⑵顱中窩骨折:主要表現(xiàn)為耳出血和腦脊液耳漏,偶爾骨折線寬大,外耳道可見有液化腦組織溢出.⑶顱后窩骨折:主要表現(xiàn)為咽后壁粘膜下淤血,下咽困難,聲音嘶啞或舌肌癱瘓.骨折累及枕大孔,可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀,嚴(yán)重時(shí)傷后立即出現(xiàn)深昏迷,四肢弛緩,呼吸困難,甚至死亡。

護(hù)理

1、病人取頭高位。2、鼻部出血或流腦脊液時(shí),不應(yīng)過緊填塞或沖洗,不可擤鼻。3、外耳道流出腦脊液時(shí),用酒精棉球擦拭外耳道,覆蓋無菌敷料,患側(cè)臥位,以防逆行感染。

4、有腦脊液漏者,除非為了診斷及治療,一般勿做腰椎穿刺。

5、遵醫(yī)囑用抗菌素。

6、腦脊液漏,絕大多數(shù)在一周內(nèi)自然停止,超過一個(gè)月不治愈或反復(fù)發(fā)生腦膜炎者,應(yīng)準(zhǔn)備手術(shù)治療。

7、昏迷病人加強(qiáng)呼吸道、泌尿系、消化道、皮膚等護(hù)理。

腦干損傷的護(hù)理

腦干損傷是指中腦、橋腦、延髓的損傷,根據(jù)發(fā)生原理分為兩類:原發(fā)腦干損傷----是頭部受暴力作用,腦干即刻發(fā)生的損傷.繼發(fā)腦干損傷----由于顱內(nèi)血腫或腦水腫發(fā)生腦疝時(shí),腦組織移位壓迫腦干而致傷。

一、臨床表現(xiàn)

1、意識(shí)障礙: 腦干損傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙,多呈深昏迷,對外界刺激反應(yīng)消失,角膜反射、吞咽反射、四肢腱反射消失,并有尿潴留.少數(shù)呈中度昏迷,對疼痛反應(yīng)遲鈍,角膜及吞咽反射尚存在,淺反射減弱。

2、呼吸功能紊亂: 腦干損傷后,立即或在很短時(shí)間內(nèi),出現(xiàn)呼吸功能紊亂.首先表現(xiàn)呼吸深快,中樞衰竭則呼吸淺慢,甚至有間歇或不規(guī)則,末期表現(xiàn)為陳氏呼吸,最后呼吸停止.呼吸功能紊亂期間,可因植物神經(jīng)功能紊亂致分泌物增多。

3、循環(huán)功能紊亂: 原發(fā)性腦干損傷時(shí),主要由于延髓心血管運(yùn)動(dòng)中樞受損,引起脈弱,快或慢,血壓低.繼發(fā)性腦干受壓時(shí),往往出現(xiàn)脈洪大而慢,血壓升高.衰竭期才出現(xiàn)脈速弱和血壓下降。

4、去大腦強(qiáng)直: 是腦干損傷的重要體征之一.典型表現(xiàn)是四肢過度伸直,頸后仰呈角弓反張。

5、瞳孔變化與眼球活動(dòng):

①中腦損傷:病人可出現(xiàn)雙瞳散大或大小不等或雙瞳交替變化時(shí)大時(shí)小,對光反應(yīng)(-),并可有眼球固定或眼球分離。

②橋腦損害:一側(cè)或兩側(cè)瞳孔可極度縮小對光反應(yīng)(-),并可有雙眼同向凝視。

6、錐體束損害: 常見的是肌張力增強(qiáng),腱反射亢進(jìn),病理反射陽性,多為雙側(cè)性.有時(shí)在初期查不出,病情穩(wěn)定或稍好轉(zhuǎn)后開始出現(xiàn)。

治療:若無明顯的腦干血腫,一般采用非手術(shù)治療,主要是保護(hù)神經(jīng)中樞,脫水,較重病人盡早氣管切開, 治療并發(fā)癥并加強(qiáng)護(hù)理。

二、護(hù)理重點(diǎn)

1、亞低溫、頭部降溫冬眠的護(hù)理:

早期行亞低溫治療,能降低腦耗氧量,減輕乳酸堆積,減輕顱腦損傷后早期高血壓反應(yīng),減輕腦水腫.進(jìn)行降溫時(shí)須保持持續(xù)性,并且觀察病員四肢末梢循環(huán)有無障礙,ECG監(jiān)測有無心律失常,脈搏異常,觀察有無凍傷,還需勤更換冰袋及部位,冰袋不能直接放于患者皮膚表面,要用襯布包裹,每半小時(shí)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)及瞳孔,對光反射、四肢活動(dòng)、皮膚色澤等,因腦干內(nèi)植物神經(jīng)中樞受損,體溫調(diào)節(jié)中樞障礙,可在傷后短期內(nèi)出現(xiàn)急劇上升的中樞性高熱,采取及時(shí)有效的亞低溫及顱腦降溫治療,能顯著減輕缺血后的損害,促進(jìn)心功能恢復(fù)。

2、呼吸功能紊亂、呼吸功能障礙的護(hù)理: 腦干損傷后常出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變呢呼吸功能障礙、呼吸道阻塞,致使顱內(nèi)靜脈壓增高,顱內(nèi)靜脈回流受阻,加重腦水腫,腦缺氧,進(jìn)一步加劇了呼吸功能紊亂、呼吸功能障礙導(dǎo)致肺換氣不足,肺內(nèi)靜脈血充氧度減低,一氧化碳儲(chǔ)量增高加重腦水腫,進(jìn)一步引起腦組織代謝紊亂,引起顱內(nèi)壓增高,進(jìn)而加劇呼吸功能壓力、胸內(nèi)壓下降,而顱內(nèi)壓隨之降低,減少呼吸道死腔,增加有效呼吸量,改善肺的換氣功能,消除CO2對中樞的有害影響,改善腦缺氧,減輕腦水腫,防止肺部感染。

3、循環(huán)紊亂的護(hù)理: 保持相對穩(wěn)定的血壓以維持滿意的循環(huán),保證回心血量及腦、肺、腎的血流量,維持各器官組中的微循環(huán),保證這些重要器官組織的氧供,避免發(fā)生這些臟器的損害及衰竭。

4、意識(shí)的觀察: 原發(fā)性腦干損傷后即陷入深度而持久的意識(shí)障礙中,很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期,如有應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其它原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷,判斷意識(shí)障礙程度,反應(yīng)腦傷的情況,須進(jìn)行定時(shí)的觀察并記錄,反復(fù)對比、認(rèn)真分析、作出意識(shí)變化發(fā)展趨勢的正確判斷。

5、瞳孔的監(jiān)測: 腦干損傷早期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔對稱性散大或縮小,雙側(cè)瞳孔大小不等或形態(tài)不等圓,一側(cè)或雙側(cè)瞳孔交替或相對性時(shí)大時(shí)小變化無常,光反射遲鈍或消失,眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙,眼球位臵異常等,了解瞳孔的變化給醫(yī)生的診斷搶救提供了有效的依據(jù)。

腦膜瘤的護(hù)理

腦膜瘤為顱內(nèi)常見的良性腫瘤，顱內(nèi)占位病變的共同表現(xiàn)，為頭痛，嘔吐和視乳頭水腫等高顱壓癥狀。

一、不同部位的表現(xiàn)

1、矢狀竇帝腦膜瘤：有頭痛，表情淡漠，視力減退，癲癇大發(fā)作，癲癇，偏肩。

2、位于左側(cè)半球者：有失語，顱壓高。

3、大腦鐮帝腦膜瘤：兩面三刀眼球突出。

二、術(shù)前護(hù)理

1、按腦瘤術(shù)前護(hù)理常見護(hù)理。

2、做好心理護(hù)理：告訴家屬手術(shù)切除是腦膜瘤主要治療方法。

3、了解全身重要臟器功能，血液疾病等。

4、部分病人需要做腦血管造影，了解腫瘤供血情況。

三、術(shù)后護(hù)理

1、腦膜瘤供血豐富，術(shù)后24—72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)血腫，要嚴(yán)密觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)出血先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、動(dòng)態(tài)觀察引流的量及顏色，觀察有無活動(dòng)性出血，保持引流的 通暢

3、矢狀竇或大腦鐮帝腦膜瘤，應(yīng)注意肢體運(yùn)動(dòng)情況

4、去骨瓣減壓術(shù)后，注意防止減壓窗處勿受壓。

5、控制癲癇，對術(shù)后即有發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)用花治聞，并防止意外 傷害。

6、加強(qiáng)肢體功能訓(xùn)練。

腦血管畸形

腦血管畸形是在性血管發(fā)育異常，病變?yōu)榕咛テ谀X血管胚芽異常發(fā)育而形成的畸形血管團(tuán)。大多含動(dòng)脈及靜脈成分，即腦動(dòng)靜畸形。臨床表現(xiàn)有出血.癲癇.頭痛，進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，個(gè)別病例有關(guān)暈，耳鳴，也可有視力減退及復(fù)視，大的病變可有眼求突出，可在眼部聽到顱內(nèi)血管雜音。淺在的病變在鄰近病變也可聽到，壓迫患側(cè)頸頭腦雜音可消失或減輕。

一、術(shù)前護(hù)理

1、加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，預(yù)防顱內(nèi)出血和癲癇發(fā)作。

顱內(nèi)出血（蛛肉膜下腔出血）和癲癇發(fā)作是威脅AVM病人生命安全的兩大首發(fā)誘因，情緒激動(dòng)，煩躁不安或突然用力勞動(dòng)等為誘因，因此病人入院后應(yīng)勸其注意休息，避免情緒活動(dòng)。煩躁不安，必要時(shí)給針靜藥，鼓勵(lì)多吃蔬菜水果，保持大便通暢，預(yù)防感冒咳嗽，以消除出血誘因。如有頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，肢體無力等出血表現(xiàn)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

2、避免精神刺激，做好心理護(hù)理

術(shù)前應(yīng)充分向病人說明手術(shù)目的，方法，必要性，安全性以及術(shù)中，術(shù)后的不適以消除疑慮，配合栓塞治療。

3、病人準(zhǔn)備

（1）按醫(yī)囑做好術(shù)前檢查，如三大常規(guī)，出凝血時(shí)間，心.肺.腎.肝功能及頭顱CT掃描等，行普魯卡因.碘.表霉素過敏試驗(yàn)為醫(yī)生提供手術(shù)的準(zhǔn)備依據(jù)。

（2）空刺部位（腹股溝及會(huì)陰部）備皮，注意勿損傷，以免感染。（3）術(shù)前禁食6小時(shí)，以免術(shù)中嘔吐。（4）術(shù)前肌注魯米那，阿托品。

（5）按醫(yī)囑術(shù)前3天給尼莫地平，每次20—40mg，每日3次，以預(yù)防腦血管痙攣。

二、術(shù)后護(hù)理

1、一般護(hù)理

術(shù)后病人臥床休息1—2天，協(xié)助病人完成生活護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好解釋工作，嚴(yán)密觀察坐息體征，注意意識(shí)，瞳孔，語言，肢體活動(dòng)情況。維持血壓正常或比術(shù)前稍低水平，以減少再出血，保持呼吸道通暢，勿缺氧，以防腦水腫，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡及肺部感染。

2、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

（1）腦血管痙攣為常見并發(fā)癥之一，其原因可能與精神因素，造影劑的影響有關(guān)。因此術(shù)后應(yīng)做好解釋工作，消除緊張情緒。適當(dāng)應(yīng)用尼莫地平以預(yù)防痙攣，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情，如有短暫意識(shí)障礙，輕癱等腦血管痙攣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予解痙，擴(kuò)容，脫水治療，口服尼莫地平，靜點(diǎn)低分子右旋糖酐，甘露醇等。

（2）腦過度灌注綜合征，腦ATM供血?jiǎng)用}具有高血流低阻力特點(diǎn)，使本應(yīng)流經(jīng)正常腦組織的血液通過短路流經(jīng)畸形血管內(nèi)，正常腦組織呈現(xiàn)持續(xù)性低度灌注區(qū)，當(dāng)栓塞阻斷供血?jiǎng)用}和短路區(qū)，正常組織過度灌注，導(dǎo)致水腫或出血，應(yīng)密切觀察病情。如有失語，癱瘓，癲癇發(fā)作，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑給予脫水劑，必要時(shí)給予控制性低度血壓。常用硝普鈉靜脈滴注，應(yīng)注意觀察用藥效果及藥物副作用。

（3）局部血腫形成，因凝血機(jī)制不良，術(shù)中肝素化，術(shù)后病人躁動(dòng)致下肢彎曲，血管硬化。故術(shù)后應(yīng)囑病人臥床8—10小時(shí)，壓近穿刺6小時(shí)，若有血腫形成，可用止血藥，加壓包扎，必要時(shí)輸血。

（4）血栓形成，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏情況，局部皮膚顏色，溫度感覺等以便及早發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。必要時(shí)給低度分子右旋糖酐500ml靜點(diǎn)，增加血容量，減少血糖稠度以利血流通暢。避免血栓形成。

外傷性顱內(nèi)血腫

外傷性顱內(nèi)血腫在閉合性顱腦損傷中占10%左右，在重型顱腦損傷40。50%，當(dāng)顱內(nèi)血腫的體積不斷增大，臨床癥狀進(jìn)行性加重，若不及時(shí)清除，將由于顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，面危及病人生命。

一、分類

1、按血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分類

（1）急性血腫：傷后3日出現(xiàn)癥狀者。

（2）亞急性血腫：傷后3日到3周出癥狀者。（3）慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。

2、按血腫在顱腔內(nèi)部位的不同分為

（1）硬膜外血腫：血腫位于顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間。

（2）硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下腔內(nèi)。

（3）腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。

（4）腦室內(nèi)出血。（5）顱后窩血腫。（6）多發(fā)性血腫。

二、臨床表現(xiàn)

1、顱內(nèi)壓增高癥狀：

（1）頭痛，惡心，嘔吐：急性或亞急性期，并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)，關(guān)痛加劇，惡心和嘔吐頻繁。慢性顱內(nèi)血腫，雖有顱內(nèi)壓增高，但這些癥狀早期往往不顯著。（2）生命體征變化：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興氏綜合征。（3）意識(shí)障礙。（4）躁動(dòng)：為顱內(nèi)壓急劇增高，或腦疝發(fā)生前的臨床表現(xiàn)。（5）視乳頭水腫。

2、局灶癥狀： 一般為傷后逐漸出現(xiàn)，包括偏癱失語和局灶性癲漏。頂葉血腫輕度偏側(cè)感覺障礙，同向偏盲。顱后窩血腫，可出現(xiàn)眼還應(yīng)震顫，共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低或強(qiáng)迫頭位等。

三、術(shù)前護(hù)理

1、同開顱手術(shù)前護(hù)理。

2、絕對臥床休息。

3、術(shù)前已有腦疝癥狀時(shí)，應(yīng)首先快速靜點(diǎn)高滲性脫水藥物，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

四、術(shù)后護(hù)理

1、同開顱術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)密切觀察病情變化，如意大利識(shí)障礙逐漸回重，瞳孔不等大，血壓升高等，可能有復(fù)發(fā)性血腫及多發(fā)性血腫。、術(shù)后昏迷者應(yīng)加強(qiáng)呼吸道，消化道，泌尿系及皮膚等的護(hù)理。

顱內(nèi)壓增高

腦脊液壓力超過200毫米水柱以上者為顱內(nèi)壓增高.由此所引起的頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等一系列臨床癥狀者,稱為高顱壓綜合癥。

一、護(hù)理

1、首先要為病人提供安靜、舒適的環(huán)境.臥床休息、保證病人充分的休息。

2、安慰病人,解除其思想顧慮,保持其情緒穩(wěn)定。

3、密切觀察意識(shí)和瞳孔.突然有意識(shí)障礙或昏迷加重的病員,雙側(cè)瞳孔不等大或同時(shí)散大,常提示有腦疝的形成或加重,報(bào)告醫(yī)生。

4、了解掌握病情,觀察生命體征的變化.認(rèn)真記錄,當(dāng)顱內(nèi)壓力升高到一定程度和超出了腦組織的代償功能時(shí),出現(xiàn)血壓下降,脈快而弱和潮式呼吸,極易發(fā)生自主呼吸驟停。

5、取頭高位,床頭抬高30°,以利于靜脈回流。

6、保持呼吸道通暢,即時(shí)吸出呼吸道內(nèi)泌物,防止嘔吐物誤吸,充分供給氧氣,改善腦部缺氧現(xiàn)象,必要時(shí)氣管插管或切開。

7、加強(qiáng)對頭痛、嘔吐和癲癇大發(fā)作預(yù)兆的觀察.頭痛劇烈和嘔吐頻繁,常為顱內(nèi)壓力不斷增高的表現(xiàn),應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理,警惕腦疝。

8、控制液體的攝入量,每日液體總?cè)肓坎豢沙^2000毫升,維持尿量每日不可小于600毫升,記24小時(shí)出入量.遵醫(yī)囑快速靜點(diǎn)20%甘露醇250ml等脫水藥物,降低顱內(nèi)壓。

9、保持大小便通暢,臥床病人常有大便干燥秘結(jié),囑病員多進(jìn)粗纖維蔬菜、水果、平時(shí)大便時(shí)勿過分用力,以免造成顱內(nèi)壓力的突然增高或病情加重,病人3天未大便者應(yīng)給予緩瀉劑.有尿潴留者應(yīng)給予留臵導(dǎo)尿管。

10、高熱病人頭部枕冰袋或全身行物理降溫。

腦挫裂損傷

腦挫裂損傷是頭部外傷造成腦組織發(fā)生器質(zhì)性損傷.臨床表現(xiàn):(1)意識(shí)障礙:腦挫裂傷病人一般意識(shí)障礙時(shí)間較長(可由幾分鐘至數(shù)目不等),如損傷過重甚至使病人于短時(shí)間內(nèi)死亡.(2)生命體征變化;常較明顯,體溫多在38℃左右,脈搏和呼吸增快, 血壓正常或偏高.(3)病人清醒后,有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙,嚴(yán)重時(shí)智力遲鈍.(4)神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦膜刺激癥狀。

一、護(hù)理

1、密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及生命體征變化,注意有無并發(fā)顱內(nèi)血腫。

2、躁動(dòng)不安者,須加床欄,必要時(shí)用保護(hù)帶以防墜床,并按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3、休克病人,積極進(jìn)行抗休克治療,并配合醫(yī)生檢查胸腹腔有無臟器損傷和內(nèi)出血。

4、有丘腦下部或腦干損傷出現(xiàn)中樞性高熱者,宜早期采用人工冬眠低溫療法。

5、昏迷病人,保持呼吸道通暢,呼吸困難者行氣管插管,連接人工呼吸器進(jìn)行輔助呼吸,對缺氧和二氧化氮蓄積病人進(jìn)行過度換氣和給氧。

6、估計(jì)病人昏迷時(shí)間較長或呼吸道分泌物較多影響氣體交換,應(yīng)早行氣管切開術(shù),并加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,減少肺部并發(fā)癥。

7、不能進(jìn)食時(shí)進(jìn)行鼻飼供給營養(yǎng),記錄24小時(shí)液體出入量。

8、注意皮膚及泌尿系統(tǒng)護(hù)理。

9、有顱壓高癥狀,并除外顱內(nèi)血腫時(shí)遵醫(yī)囑靜點(diǎn)高滲性脫水藥物和腎上腺皮質(zhì)激素,以減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓,有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦干損傷的護(hù)理

一、亞低溫，頭部降溫冬眠的護(hù)理：

早期行亞低溫治療，能降低腦耗氧量，減輕乳酸堆積，減輕顱腦損傷后早期高血壓反應(yīng)，減輕腦水腫。進(jìn)行降溫時(shí)須保持待續(xù)性，并且觀察病員四肢末梢循環(huán)有無障礙，ECG監(jiān)測有無心律失常，脈搏異常，觀察有無凍傷，還需勤更換冰袋及部位，冰袋不能直接入于患者皮膚表面，要用襯布包裹，每半小時(shí)測一次體溫，脈搏，呼吸，血壓，意識(shí)及瞳孔，對光反射，四肢活動(dòng)，皮膚色澤等，因腦干內(nèi)植物神經(jīng)中樞，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，可在傷后短期內(nèi)出現(xiàn)急劇上知的中樞性高熱，采取及時(shí)有效的亞低溫及顱溫治療，能顯著減輕腦缺血后的損害，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

二、呼吸功能紊亂，呼吸功能障礙的護(hù)理：

腦干損傷后常出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變及呼吸功能障礙，呼吸道阻塞，致使顱內(nèi)靜脈壓增高，顱內(nèi)靜脈回流受阻，加重腦水腫，進(jìn)一步加劇了呼吸功能紊亂，呼吸功能障礙導(dǎo)致肺換氣不足，肺靜脈血充氧度組織代謝紊亂，引起顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而加劇呼吸功能壓力，胸內(nèi)壓下降，而顱內(nèi)壓隨之降低，減少呼吸道死腔，增加效呼吸量，改善肺的換氣功能，消除CO2對中樞的有害影響，改善腦缺氧，減輕腦水腫，防止肺部感染。

三、循環(huán)紊亂的護(hù)理：

保持相對穩(wěn)定的血壓以維持滿意的循環(huán)，保證回心血量及腦，肺，腎的血流量，維持各器官組中的微循環(huán)，保證這些重要器官組織的氧供，避免發(fā)生這些臟器的損害及衰竭。

四、意識(shí)的觀察：

原發(fā)性腦干損傷后立即陷入深度而持久的意識(shí)障礙中，很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉(zhuǎn)期，如有應(yīng)想到合并顱內(nèi)血腫或其它原因或其它原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦干損傷，判斷意識(shí)障礙程度，反應(yīng)腦傷的情況，須進(jìn)行定時(shí)的觀察并記錄，反復(fù)對比、認(rèn)真分析，作出意識(shí)變化發(fā)展趨勢的正確判斷。

五、瞳孔的監(jiān)測： 腦干損傷早期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等或形態(tài)不等稱性散大或縮小，雙側(cè)瞳孔不等或形態(tài)不等圓，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔交替或相對性時(shí)大時(shí)小變化無常，光反射遲鈍或消失，眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，眼球位臵異常等，了解瞳孔的變化給醫(yī)生的診斷搶救提供了有效的依據(jù)。

六、錐體束征的觀察：

一側(cè)腦干損傷，常出現(xiàn)交叉性癱瘓，因容易同時(shí)損傷錐體束及其鄰近的腦神經(jīng)及其運(yùn)動(dòng)核而出現(xiàn)對側(cè)上、下肢癱瘓，及腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙。腦血腫多在血腫對側(cè)肢體出現(xiàn)進(jìn)行性加重的癱瘓及錐體束征，對這方面的觀察是給定位診斷手術(shù)方案設(shè)計(jì)和預(yù)后結(jié)果提供依據(jù)。

垂體瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

一、分類及臨床表現(xiàn)

1、功能性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)（1）泌乳素腺瘤（2）生長激素腺瘤

（3）促腎上皮質(zhì)激素腺瘤（4）甲狀腺刺激素細(xì)胞腺瘤（5）促性腺激素細(xì)胞腺瘤（6）無分泌功能腺瘤

2、頭痛

3、視力視野障礙

4、其他神經(jīng)和腦損害

二、術(shù)前護(hù)理

1、按神經(jīng)外科手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2、皮膚準(zhǔn)備，不需剃頭，剪清雙側(cè)鼻毛。必要時(shí)準(zhǔn)備右大腿外側(cè)皮膚。

3、垂體或鞍區(qū)病變者，需做垂體功能測定。

三、術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1、按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

2、手術(shù)日禁食，記錄24小時(shí)尿量1-3天。

3、注意雙鼻孔內(nèi)滲液情況。

4、術(shù)后24小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并用復(fù)方硼砂溶液漱口每日4次。5、24小時(shí)后去除唇部壓迫繃帶，鼻腔內(nèi)指套紗條48小時(shí)后拔除。

6、避免術(shù)后劇烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防腦脊液鼻漏。

7、術(shù)后絕對臥床一周。

8、術(shù)后第10天復(fù)查垂體功能。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。動(dòng)脈瘤破裂出血常致病人殘廢或死亡。

一、臨床表現(xiàn)

1、顱內(nèi)出血：

輕者滲血，重者由于囊壁破裂造成大出血，并常伴有腦挫裂傷、水腫、血腫及腦疝。

2、局灶體征：

如病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇、精神癥狀及面癱。

3、腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣：

動(dòng)脈痙攣為動(dòng)脈瘤破裂出血后發(fā)生腦缺血的重要原因。

二、術(shù)前護(hù)理

1、觀察生命體征：

密切觀察生命體征及血壓變化，1-2小時(shí)觀察一次并作好記錄，了解和掌握病情。

2、防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂：

注意避免情緒激動(dòng)和過度興奮，盡量減少外界刺激，以免誘發(fā)腦出血。

3、心理護(hù)理與術(shù)前指導(dǎo)：

由于患者面對疾病的折磨和陌生的治療環(huán)境，往往會(huì)產(chǎn)生各種心理活動(dòng)和情緒表現(xiàn)。護(hù)理人員應(yīng)做好健康宣教和心理護(hù)理，消除患者恐懼不安的情緒，取得積極配合。

三、術(shù)后護(hù)理

1、正確體位與治療

保持病室安靜，患者術(shù)后回病房后取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持口腔清潔，及時(shí)清除分泌物，按醫(yī)囑給予抗生素、解痙、擴(kuò)容等藥物，保持輸液管通暢無滲漏。

2、血壓的觀察

患者術(shù)中常有血壓不穩(wěn)定現(xiàn)象出現(xiàn)，為了預(yù)防腦血管意外發(fā)生，保持平穩(wěn)的血壓尤為重要。

3、呼吸道的護(hù)理

由于全麻氣管插管后分泌物較多，患者長期臥床，術(shù)后發(fā)熱，引起呼吸道黏膜干燥等不良反應(yīng)，極易引起肺部感染和窒息。

（1）定時(shí)翻身拍背，對全麻氣管插管患者術(shù)后每小時(shí)吸痰一次。（2）拔管后注意定期霧化吸入。

（3）對于昏迷，呼衰患者的患者必要時(shí)進(jìn)行氣管切開。

4、觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

觀察意識(shí)狀態(tài)、視力、語言及肢體功能的變化，防止腦血管痙攣的發(fā)生。

5、術(shù)后出血的護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)拱釀?dòng)頭部，減少出血機(jī)會(huì)，以免術(shù)后出血危機(jī)生命。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、心率、呼吸變化。嚴(yán)密觀察引流管是否超出正常范圍，觀察引流液顏色及性質(zhì)變化。

脊髓腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

一、臨床表現(xiàn)

特異性臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤部位。上頸椎和枕骨大孔腫瘤常位于腹側(cè)，表現(xiàn)枕骨下疼痛及上肢遠(yuǎn)端肌力弱、肌萎縮及手指運(yùn)動(dòng)笨拙。終絲室管腫瘤最常表現(xiàn)為腰背疼痛，不同時(shí)段產(chǎn)生不對稱的放射至雙腿的疼痛，靜臥時(shí)疼痛加劇。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1、按神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)

2、皮膚準(zhǔn)備范圍以病變?yōu)橹行纳舷挛鍌€(gè)椎體的皮膚。

3、手術(shù)前夜給開塞露通便。術(shù)前12小時(shí)禁食。

4、術(shù)前有保留導(dǎo)尿者，夜班護(hù)士應(yīng)用乙醇棉球消毒導(dǎo)尿管。

三、術(shù)后護(hù)理

1、搬動(dòng)患者時(shí)保持脊髓水平位，尤其是高頸位手術(shù)，更應(yīng)注意不能過伸過屈，以免加重脊髓損傷。

2、臥位根據(jù)手術(shù)而定，高頸位手術(shù)取半臥位，脊髓手術(shù)取側(cè)臥位，脊髓修補(bǔ)取俯臥位，術(shù)后2小時(shí)翻身一次。

3、麻醉清醒后可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，嘔吐暫不進(jìn)食。

4、每小時(shí)測量血壓，連續(xù)三次。

5、截癱患者按截癱護(hù)理。

6、術(shù)后6-8小時(shí)不能排尿者給予導(dǎo)尿并保留。術(shù)后禁用熱水袋。

昏迷病人的護(hù)理常規(guī)

一、概述

昏迷是意識(shí)完全喪失的一種嚴(yán)重情況。病人對語言無反映，各種反射呈不同程度的喪失。引起昏迷的原因有兩個(gè)方面，一個(gè)是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾病、腦外傷、腦腫瘤等；另一個(gè)是由于全身疾患引起的昏迷，包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、一氧化碳中毒等。

患者一旦出現(xiàn)昏迷，病情往往危重，變化急驟，死亡率高，在做好一般護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)做心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，準(zhǔn)備搶救器材和藥品，積極組織搶救，預(yù)防并發(fā)癥，做好特護(hù)記錄，努力創(chuàng)造一切有利條件。

二、護(hù)理常規(guī)

1、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

2、瞳孔的觀察。

3、神志的觀察

（1）意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷

（2）意識(shí)內(nèi)容障礙：包括意識(shí)模糊、瞻望、意識(shí)內(nèi)容喪失。

4、防止墜床，躁動(dòng)不安對病人應(yīng)安臵床擋，必要時(shí)使用保護(hù)帶。

5、預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。

6、飲食護(hù)理：給予病人高熱量、易消化流質(zhì)飲食，不能吞咽者給予鼻飼，鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯等，同時(shí)加強(qiáng)病人所用餐具的清洗、消毒。

7、預(yù)防并發(fā)癥

（1）預(yù)防吸入性肺炎

常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、紫紺等，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：

①昏迷病人有顱內(nèi)壓增高、嘔吐者、頭要偏向一側(cè)，以便口腔分泌物順口角向外引流。

②做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔干燥。

③病情穩(wěn)定后，可下胃管鼻飼，即可提供充分營養(yǎng)，又可避免嗆咳和吸入異物。

④已發(fā)生感染者給予抗生素治療。⑤及時(shí)吸出口腔氣管內(nèi)分泌物，或嘔吐內(nèi)容物，必要時(shí)做氣管切開。

（2）預(yù)防肺部感染和墜積性肺炎 ①保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

②保持鼻腔清潔，及時(shí)清除分泌物。（3）預(yù)防壓瘡

患者意識(shí)喪失，處于被動(dòng)體位，長期皮膚受壓，循環(huán)欠佳，必須注意皮膚護(hù)理，勤翻身，一般每2-3小時(shí)翻身一次。

（4）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染

①注意病人膀胱充盈度，盡早導(dǎo)尿，尿失禁者及時(shí)更換尿布，擦洗干凈會(huì)陰。

②導(dǎo)尿和留臵導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)膀胱沖洗。

③已發(fā)生感染者，加強(qiáng)沖洗，全身給予高效、足量的抗生素，補(bǔ)充水份，利于控制感染。

④加強(qiáng)膀胱肌功能鍛煉，定時(shí)開放、夾閉尿管。

8、預(yù)防燙傷：冬季時(shí)家人給予熱水袋等取暖時(shí)，注意溫度不要過高，以免燙傷。

9、防止便秘：每天可給予病人吃香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。

顱內(nèi)傷口引流管的護(hù)理常規(guī)

一、材料

1、引流裝臵

2、負(fù)壓引流盒

3、引流袋

4、封閉式引流瓶

5、水封式引流瓶

二、護(hù)理

（一）常規(guī)護(hù)理

手術(shù)完畢，手術(shù)室護(hù)士和麻醉師護(hù)士送患者回病房時(shí)，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士詳細(xì)交班。除常規(guī)交班外，還明確顱內(nèi)引流管的部位、引流量、引流物性狀等。向護(hù)士交代引流管應(yīng)注意的事項(xiàng)和生活護(hù)理等。

（二）引流裝置的正確應(yīng)用 針對不同手術(shù)和引流要求，選用相應(yīng)的引流裝臵。

（三）引流管護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放臵3-5天，拔管，最長者可達(dá)16天。引流管防止打結(jié)，扭轉(zhuǎn)，拔脫，檢查是否通暢，可一手固定引流管近端，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管，可把凝固的小血塊擠掉。注意每日引流量，顏色，做好記錄，注意頭部敷料是否干燥。

（四）計(jì)算引流量

準(zhǔn)確計(jì)量應(yīng)將引流物盛入有刻度的玻璃劑量瓶中，每24小時(shí)計(jì)量一次，并記錄性狀。

（五）防止顱內(nèi)感染及穿刺點(diǎn)皮膚感染

每日更換引流管、引流袋一次。更換前后消毒，敷料每日更換，如有液體滲出應(yīng)及時(shí)更換。保持引流通暢，正確拔管。

（六）引流系統(tǒng)容易發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況

顱內(nèi)感染、腦脊液漏、引流管阻塞、引流管移位或脫出。

（七）防止引流管意外脫出

臵引流管時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將引流管從切口旁3cm另戳一小口引出并可靠固定在該處頭皮，護(hù)理中注意引流管是否松動(dòng)、移位、滑脫。

第二篇：2012腦外科護(hù)理常規(guī)

腦室引流護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.了解患者及家屬對腦室引流的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。2.評估患者是否做好術(shù)前準(zhǔn)備。【護(hù)理措施】

1.術(shù)前向患者和家屬說明引流的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，配合治療。

2.妥善固定引流裝置，評估有無頭暈、嘔吐、虛脫等，如需要搬動(dòng)或變換體位，應(yīng)事先夾閉引流管，待調(diào)整高度后放開引流。3.保持引流管通暢，觀察引流管內(nèi)有無波動(dòng)，避免管道打折、受壓、阻塞、脫落。

4.觀察引流液的性狀，每日記錄引流液的流量及顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

5.保持引流管周圍敷料清潔干燥，如有外滲或切口處皮下血腫，即時(shí)通知醫(yī)生。

6.評估生命體征、意識(shí)、瞳孔、頭痛及肢體活動(dòng)情況，掌握病情變化。

7.拔管前先夾管觀察一日，如無顱內(nèi)壓增高可考慮拔管。【健康指導(dǎo)】

1.囑患者及家屬切勿擅自調(diào)節(jié)引流高度。2.保持引流管周圍敷料清潔、干燥。

原發(fā)高血壓護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.詢問患者有無原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素。2.評估患者生命體征等，了解血壓的波動(dòng)情況。3.詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。4.了解患者對疾病的認(rèn)識(shí)，用藥史及治療情況。【護(hù)理措施】

1.根據(jù)患者的血壓合理安排休息活動(dòng)，保證充足的睡眠。血壓控制不理想、嚴(yán)重高血壓或出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。

2.飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇血、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含鉀高、清淡易消化為宜，戒煙、忌酒。

3.密切觀察生命體征，觀察有頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生。

4.遵醫(yī)囑給予降壓治療，觀察降壓藥的療效及副作用。5.保持大便干燥，忌用力大便。

6.給予心里護(hù)理，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良的生活習(xí)慣。

2.向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。3.教會(huì)患者及家屬測量學(xué)壓，如出現(xiàn)不適癥狀，須立即休息盡快就醫(yī)。

腦梗死護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.了解既往史及生活方式，有無煙、酒嗜好，起病前有無情緒激動(dòng)等。

2.評估起病時(shí)間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，頭暈、頭痛、嘔吐、失語、吞咽障礙、嗆咳等。

3.了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

4.評估患者對疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】

1.急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。

2.給予低鹽、低脂、低膽固醇易消化飲食，有意識(shí)障礙及吞咽困難者給予鼻飼流食。

3.注意生命體征、神志、瞳孔的變化，觀察有無吞咽障礙，步態(tài)不穩(wěn)，肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。

4.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用，治療過程中，注意有無原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀等。

5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。6.給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)積極治療。7.盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多吃蔬菜、水果，積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。

2.指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。

3.遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，如出現(xiàn)不適，及時(shí)就醫(yī)。

腦出血護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估既往史，了解起病原因。

2.評估有無頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀。3.了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

4.評估患者對疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】

1.急性期絕對臥床休息2-3周，有躁動(dòng)者加床擋。

2.給予低鹽、低脂、低膽固醇易消化飲食，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食，有意識(shí)障礙及吞咽困難者給予鼻飼流食。

3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效，并觀察尿量。

4.嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測量生命體征，神志瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予止血藥物。

5.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，勤吸痰，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎。6.對于擬定手術(shù)治療者，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。

7.保持癱瘓肢體功能位，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡，盡早行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。

8.給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)積極治療。【健康指導(dǎo)】

1.堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，情緒波動(dòng)，突然用力過度等刺激，預(yù)防再出血。

2.遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.了解患者有無高血壓、先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血液疾病等。2.評估有無頭痛、惡心、嘔吐等，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。3.了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

4.評估患者及家屬對疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】

1.急性期絕對臥床休息4-6周，躁動(dòng)者加床擋。2.給予流食或少渣飲食，多食蔬菜和水果，保持大便通暢，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食，有意識(shí)障礙及吞咽困難者給予鼻飼流食。3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。

4.觀察病情變化，及時(shí)測量生命體征，神志瞳孔變化應(yīng)警惕再出血及腦疝形。5.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，勤吸痰，定時(shí)翻身。6.協(xié)助做好腦血管造影、介入、手術(shù)等治療。

7.保持癱瘓肢體功能位，做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防壓瘡，盡早進(jìn)行肢體功能鍛練和語言康復(fù)訓(xùn)練。

8.給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)積極治療。【健康指導(dǎo)】

1.告知患者再出血的危害性，囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動(dòng)等刺激，預(yù)防再出血。

2.女性患者1-2年內(nèi)避免妊娠及分娩。3.交代患者定期復(fù)查。

癲癇的護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.了解既往史及生活習(xí)慣。

2.評估癲癇發(fā)作的類型、頻率、時(shí)間、地點(diǎn)及有無因發(fā)作而引起的舌咬傷、尿失禁等。

3.了解腦電圖等檢查結(jié)果。

4.評估患者及家屬堆積病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】

1． 癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，加床擋或約束帶，并備開口器和壓舌板于床旁。2． 飲食以清淡為主，癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，鼻飼流食。

3． 密切觀察生命體征、神志、瞳孔等變化，注意發(fā)作的類型、持續(xù)時(shí)間、頻率以及伴隨癥狀，并記錄。

4． 抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。吸氧，用壓舌板置于口腔的一側(cè)臼齒之間，以防舌咬傷，對抽搐的肢體，切勿用力按壓，以免骨折、脫臼等。

5． 嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，注意觀察藥物的作用及副作用。

6． 癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，觀察有無嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難，必要時(shí)給予吸氧、吸痰、氣管切開等。

7． 給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)積極治療。【健康指導(dǎo)】

1.告知患者不宜從事加重癲癇發(fā)作的工作和活動(dòng)。

2.指導(dǎo)患者保持良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣，勞逸結(jié)合。3.囑患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑堅(jiān)持長期有規(guī)律服藥，定期復(fù)查。4.指導(dǎo)患者及家屬癲癇發(fā)作時(shí)的安全。

顱腦外傷護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1． 了解受傷原因、部位及程度。2． 評估生命體征、神志、瞳孔等。3． 了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。4． 評估患者的心理狀況。【護(hù)理措施】

1.昏迷者側(cè)臥，休克者平臥，意識(shí)清楚，血壓平穩(wěn)者，抬高床頭15°-20°.2.遵醫(yī)囑給予高蛋白、豐富維生素及豐富粗纖維的食物。

3.保持呼吸道通暢，呼吸困難者給予吸氧，分泌物多者及時(shí)吸痰，并報(bào)告醫(yī)生盡早行氣管切開。

4.嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。

5.合并腦脊液或耳漏者，避免用力咳嗽，嚴(yán)禁局部沖洗填塞，禁止從鼻腔吸痰，防止顱內(nèi)逆行性感染，取頭高、患側(cè)臥位，保持大便通暢，勿用力排便，禁做腰穿。

6.保持水電解質(zhì)平衡，尿失禁或潴留給予導(dǎo)尿。

7.必要時(shí)做好開顱術(shù)前準(zhǔn)備，偏癱、失語者協(xié)助早期肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。

8.給予心理護(hù)理，消除緊張情緒。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)偏癱、失語者協(xié)助早期肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。2.行開顱去骨瓣減壓者，術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

顱內(nèi)血腫清除術(shù)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.了解患者顱內(nèi)血腫發(fā)生的原因。

2.評估生命體征、神志、瞳孔，準(zhǔn)確判斷病情。3.了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。4.評估患者的心理狀況。【護(hù)理措施】 1.術(shù)前準(zhǔn)備 2.術(shù)后護(hù)理

（1）根據(jù)患者病情選擇合適的體位，拔出引流管后抬高床頭15°-20°.（2）術(shù)日禁食，以后遵醫(yī)囑給予飲食。

（3）嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，預(yù)防腦疝發(fā)生。（4）保持引流管通暢，觀察引流量及顏色。（5）做好心理護(hù)理，減輕緊張情緒。（6）指導(dǎo)患者床上活動(dòng)和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕！窘】抵笇?dǎo)】

1.保持情緒穩(wěn)定，忌煙酒。2.注意休息，1個(gè)月后復(fù)查CT。

腦疝的觀察及搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.了解導(dǎo)致患者腦疝的原因。

2.觀察生命體征、神志、瞳孔等情況，呼吸道是否通暢，有無噴射狀嘔吐。

3.結(jié)合CT、核磁、腰穿結(jié)果評估病情。【護(hù)理措施】

1.發(fā)生意識(shí)障礙是，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜。2.立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水劑靜點(diǎn)，降低顱內(nèi)壓。3.保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)氣管切開。

4.密切觀察生命體征、神志、瞳孔等變化。5.對擬行手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便及時(shí)手術(shù)。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)偏癱、失語者協(xié)助早期肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。2.保持良好的生活習(xí)慣。3.出院1個(gè)月后復(fù)查CT.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.了解既往史，起病時(shí)間及進(jìn)展。2.了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。3.評估患者的心理狀況。【護(hù)理措施】 1.術(shù)前護(hù)理

（1）剪除雙側(cè)的鼻毛。

（2）術(shù)前雙側(cè)鼻腔滴諾氟沙星滴鼻液。（3）做好心理護(hù)理，減輕緊張情緒。2.術(shù)后護(hù)理

（1）取頭高位或半坐臥位。

（2）術(shù)日禁食，24小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食。

（3）避免劇烈咳嗽或用力擤鼻涕，以防腦脊液鼻漏。

（4）嚴(yán)密監(jiān)測每小時(shí)尿量和24小時(shí)尿量，保持水電解質(zhì)平衡。（5）術(shù)后第10天復(fù)查垂體功能。【健康指導(dǎo)】

1.遵醫(yī)囑服用激素替代藥物。

2.術(shù)后1個(gè)月后，進(jìn)行放療，每年CT復(fù)查一次。

第三篇：產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)前檢查護(hù)理常規(guī) 一般護(hù)理（1）詳細(xì)了解孕婦既往孕產(chǎn)史及本次妊娠情況，如有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，本次有無感染及用藥等情況。

（2）準(zhǔn)確推算預(yù)產(chǎn)期，告知按時(shí)產(chǎn)檢的意義及下次產(chǎn)檢時(shí)間，對高危孕婦酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。專科檢查

產(chǎn)科專科檢查包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛診、繪制妊娠圖。飲食指導(dǎo)

進(jìn)富營養(yǎng)、多維生素、粗纖維食物，如妊娠早期發(fā)生惡心、嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)病人少食多餐。飲食應(yīng)清淡，避免油炸、難以消化和有特殊氣味的食物。4.心理護(hù)理

鼓勵(lì)家屬參與對孕婦的心理支持，幫助孕婦適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。健康教育

（1）指導(dǎo)孕婦自測胎動(dòng)計(jì)數(shù)，囑孕婦每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不超過3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)大于10次。

(2)適當(dāng)活動(dòng)與休息，有計(jì)劃地實(shí)施胎教。消除對妊娠不良反應(yīng)的恐懼，識(shí)別先兆臨產(chǎn)癥狀，如有不適及時(shí)入院就診。(3)生活指導(dǎo)：根據(jù)孕婦具體情況而定，適當(dāng)調(diào)整姿勢和頻率。妊娠前3個(gè)月和末3個(gè)月應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)及感染。

產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)孕婦入院應(yīng)熱情規(guī)范接待，做好入院指導(dǎo)及環(huán)境介紹。2)保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

3)保證充足睡眠，每日睡眠8~10小時(shí)，宜左側(cè)臥位。無分娩并發(fā)癥或其他病理情況者，可鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4)

每日吸氧2次，每次15~30分鐘。5)

關(guān)心體貼孕婦，協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、病情觀察

1)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并記錄。新病人每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3天，以后每日測1~2次；體溫超過37.5℃者每日測4次直至正常后三天。

2)每4小時(shí)聽胎心音1次，同時(shí)觀察孕婦有無宮縮、陰道流液等產(chǎn)兆并記錄，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

3)詢問病史，如孕產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期及個(gè)人病史等。行產(chǎn)科檢查，了解胎方位、宮高、腹圍、血壓等情況，必要時(shí)行肛門檢查。

4)產(chǎn)前出血者，應(yīng)絕對靜臥，禁止肛診及灌腸，注意宮縮及陰道出血情況，陰道出血多時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好手術(shù)準(zhǔn)備。5)孕婦合并有傳染病者，做好床邊隔離。

3、飲食護(hù)理

指導(dǎo)合理膳食，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。

4、心理護(hù)理

對孕婦及其家屬講解分娩過程及注意事項(xiàng)，幫助孕婦消除緊張、恐懼情緒，建立分娩自信。初產(chǎn)婦宮口開大3厘米，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大2厘米或有規(guī)則宮縮時(shí)，應(yīng)從產(chǎn)科病房送至產(chǎn)房待產(chǎn)。

分娩期護(hù)理常規(guī)

第一產(chǎn)程觀察及處理

1、一般護(hù)理

1)熱情接待產(chǎn)婦，態(tài)度親切和藹，仔細(xì)認(rèn)真。

2)全面了解產(chǎn)婦的情況，特別是既往生產(chǎn)史及目前的情況。

3)有下列情況者必須臥床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正陰道流血、妊高征、心臟病、嚴(yán)重肺結(jié)核等。

4)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)飲，一般以高熱量、易消化飲食為宜，不能進(jìn)食者酌情給予輸液。

5)產(chǎn)婦合并有傳染病者，應(yīng)做好隔離措施。

2、產(chǎn)程觀察

1)宮縮。包括宮縮開始的時(shí)間、間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，如宮縮不正常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并處理。2)胎心音

? 有正規(guī)宮縮后每小時(shí)聽1次。? 行人工破膜后應(yīng)立即聽胎心音。

? 胎心異常者每15分鐘聽1次，或酌情增加聽胎心次數(shù)。? 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不規(guī)則時(shí)應(yīng)立即吸氧，更換體位并告知醫(yī)生，作好記錄。必要時(shí)可行肛診或陰道檢查，排除臍帶脫垂的可能。

3)血壓。入室后測血壓1次，兩班交接必須測血壓，妊高征病人遵醫(yī)囑定時(shí)測量血壓。

4)肛診。根據(jù)宮縮情況進(jìn)行肛診，了解宮口開大及先露下降情況。產(chǎn)前出血者禁止肛診和灌腸。

5)前置胎盤、胎盤早剝、有產(chǎn)后大出血史、羊水過多、雙胎產(chǎn)婦、肝功能異常者，應(yīng)常規(guī)備血。

6)產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)異常情況，如產(chǎn)程進(jìn)行受阻或胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即告知醫(yī)生，盡早結(jié)束分娩。7)排尿的護(hù)理

隨時(shí)注意產(chǎn)婦排尿情況，膀胱充盈經(jīng)一般處理無效者應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。對試產(chǎn)及產(chǎn)程異常者應(yīng)注意尿色變化，如有血尿，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理，盡早結(jié)束分娩。

第二產(chǎn)程觀察及處理

1、產(chǎn)程觀察

1)初產(chǎn)婦宮口開全、兒頭撥露，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3厘米、宮縮較強(qiáng)者，準(zhǔn)備接產(chǎn)。

2)每15分鐘聽胎心音1次，如胎心出現(xiàn)異常，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。

2、接產(chǎn) 1)心理護(hù)理

2)專人守護(hù)，給予產(chǎn)婦安慰和支持，消除其緊張、恐懼感，宮縮間歇時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦飲水。

3)行會(huì)陰清洗，保持外陰清潔，若宮口已開全，胎膜未破者可行人工破膜。

4)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，宮縮間歇時(shí)注意休息。

5)保護(hù)會(huì)陰，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接產(chǎn)者習(xí)慣選用。6)接產(chǎn)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

3、新生兒的處理

1)胎兒娩出前必須打開新生兒搶救臺(tái)預(yù)熱，以便新生兒保暖。2)新生兒出生后應(yīng)立即清理呼吸道，擠出口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰、給氧，并進(jìn)行(Apgar評分小于7分，即執(zhí)行新生兒窒息復(fù)蘇護(hù)理操作)。3)臍帶處理 胎兒娩出后用兩把血管鉗夾住臍帶，從中剪斷，將氣門芯套于近臍輪處，并在臍帶斷端涂上10%碘酒，最后用臍紗及臍帶包扎。

4)擦凈胎脂后稱體重、量身長。

5)完整填寫新生兒記錄單，留腳印，帶手圈。

6)告知產(chǎn)婦新生兒的性別，如出現(xiàn)畸形應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，向家屬交待情況。

第三產(chǎn)程觀察及處理 1)產(chǎn)后用藥

2)胎兒娩出后常規(guī)給予縮宮素10~20U肌肉注射。如出血多則遵醫(yī)囑用藥。3)胎盤處理

4)一般情況下，胎盤在胎兒娩出后10~15分鐘即剝離，未剝離前不要過早按摩子宮或牽拉臍帶，以免干擾胎盤剝離之正常機(jī)制，引起胎盤殘留。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，如有殘缺立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。如胎兒娩出30分鐘后仍無胎盤剝離征象，行人工剝離胎盤術(shù)。

5)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)觀察血壓、脈搏、子宮收縮及陰道流血等情況，作好記錄。

6)注意保暖，及時(shí)為產(chǎn)婦擦洗身體，更換衣物，鼓勵(lì)進(jìn)食，宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，指導(dǎo)嬰兒早吸吮。

7)填寫分娩記錄，包括計(jì)算3個(gè)產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時(shí)間、繪制產(chǎn)程圖等，并一一填寫于分娩登記本上。

8)產(chǎn)婦一切正常可送回病房觀察，轉(zhuǎn)送前常規(guī)按摩子宮，并與病房值班人員作好交班。

剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理常規(guī)

1、術(shù)前護(hù)理

1)保持病室內(nèi)清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。2)保證充足睡眠，宜左側(cè)臥位，適當(dāng)活動(dòng)。

3)手術(shù)前晚8時(shí)開始禁食，0時(shí)開始禁飲，急診手術(shù)者術(shù)前應(yīng)禁食4~6小時(shí)。

4)每小時(shí)聽胎心音1次，同時(shí)觀察產(chǎn)兆，如有異常及時(shí)處理并記錄。5)根據(jù)醫(yī)囑備血。

6)腹部及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備、清潔，術(shù)前上尿管并留置。

7)進(jìn)手術(shù)室前，更換清潔內(nèi)衣褲，取下發(fā)卡、飾物、假牙及眼鏡。8)加強(qiáng)溝通，消除孕婦緊張、恐懼心理，使之保持良好心理狀態(tài)。9)講解剖宮產(chǎn)手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，使孕婦能積極配合手術(shù)。

2、術(shù)后護(hù)理 1)床邊交接班

2)了解術(shù)中情況，去枕平臥位，保持呼吸道通暢。6~8小時(shí)后墊枕，8小時(shí)后可取平臥位。3)病情觀察

4)嚴(yán)密觀察病情生命體征變化,測血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次。連續(xù)測4~6小時(shí)，直至平穩(wěn)。測體溫每日四次，正常3天后改為每日一次。

5)觀察腹部切口有無滲血滲液、子宮軟硬程度、引導(dǎo)流血情況，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后腹部加壓砂袋6~8小時(shí)。

6)留置尿管期間觀察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球會(huì)陰擦洗2次并更換尿袋一次,保持尿管通暢。保持會(huì)陰部干燥,勤換衛(wèi)生墊。7)保持靜脈通道通暢,注意調(diào)節(jié)滴速,做好出入量記錄。

3、飲食護(hù)理

術(shù)后6~8小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食（禁甜食、牛奶、油膩飲食），12小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，排氣后進(jìn)普食。宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素的易消化飲食。餐后溫水漱口。

4、疼痛護(hù)理 術(shù)后切口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。

5、術(shù)后8小時(shí)協(xié)助患者翻身及活動(dòng)四肢，檢查背部受壓情況，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)各系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

6、加強(qiáng)溝通，關(guān)心體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

7、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的方法及技巧，講解產(chǎn)褥期生理知識(shí)及新生兒護(hù)理知識(shí)，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵保證充足睡眠，學(xué)會(huì)與嬰兒同睡同醒，會(huì)陰側(cè)切傷口者，宜健側(cè)臥位。

⑶鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，多喝湯水。

2、對癥護(hù)理

⑴密切觀察惡露情況，注意色、量、氣味。

⑵產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)酌情定時(shí)觀察子宮收縮及陰道流血情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

⑶產(chǎn)后4~6小時(shí)督促并協(xié)助產(chǎn)婦自行排尿，如有尿潴留。應(yīng)及時(shí)處理并記錄。

⑷產(chǎn)后出現(xiàn)便秘時(shí)，可使用開塞露或中藥番瀉葉，必要時(shí)行溫肥皂液灌腸。如有痔瘡者可用10%鞣酸軟膏涂在消毒紗布上輕輕按摩送入肛門。⑸ 保持會(huì)陰清潔干燥，有會(huì)陰切口者每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次，直至拆線。指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換內(nèi)衣褲，保持會(huì)陰墊及床單清潔干燥。

3、乳房護(hù)理

⑴房應(yīng)保持清潔、干燥，哺乳前用溫水擦洗乳頭及乳暈，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前應(yīng)按摩乳房，刺激泌乳反射；哺乳時(shí)應(yīng)讓新生兒吸空乳汁，如乳汁充足未能吸盡時(shí)，可擠奶，以免乳汁淤積。⑵如遇乳房脹痛及乳腺炎等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

⑶退乳護(hù)理：因疾病和其他原因不能哺乳者，應(yīng)盡早退乳。按醫(yī)囑給予退乳藥物，可用生麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯、粥類食物。

4、心理護(hù)理： 加強(qiáng)溝通，關(guān)系體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

5、健康指導(dǎo)

指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)方法，講解產(chǎn)褥期及新生兒生理知識(shí)，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）先兆早產(chǎn)病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

⑴保持病室內(nèi)清潔，環(huán)境安靜，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵絕對臥床休息，宜左側(cè)臥位，保證充足睡眠每天8~10小時(shí)。

⑶滿足病人的基本生活需要。

2、病情觀察

定時(shí)觀察胎心音、宮縮、陰道流水、流血等情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生，積極處理并記錄。

3、對癥護(hù)理

? 對預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生，遵醫(yī)囑使用地塞米松2~3天，促進(jìn)胎兒肺成熟。

? 低流量間斷給氧，每日2次，每次15~30分鐘

4、飲食護(hù)理 進(jìn)高熱量、高蛋白、維生素豐富易象話飲食，多進(jìn)粗纖維食物，預(yù)防便秘發(fā)生。

5、健康教育

6、病人講解用藥的目的以及用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，使病人積極配合藥物治療。

7、提供心理支持，使病人保持良好的心理狀態(tài)。

8、講解先兆早產(chǎn)的知識(shí)，幫助病人適應(yīng)母親角色。

（二）、多胎（雙胎）妊娠病人護(hù)理常規(guī)

1、待產(chǎn)期護(hù)理 ⑴、按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。注意有無妊高征、羊水

過多、早產(chǎn)等并發(fā)癥。⑵、注意活動(dòng)與休息，避免過度勞累，預(yù)防早產(chǎn)和

胎膜早破的發(fā)生。⑶、加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑

等，以滿足分娩及產(chǎn)褥期需要。

2、分娩期護(hù)理 ⑴、入待產(chǎn)室后，應(yīng)立即測血壓，查清胎方位，聽

胎心音。必要時(shí)以B超協(xié)助診斷。⑵、做好接生及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。第一胎兒娩

出后，立即斷臍，并夾緊臍帶，以防單卵雙胎第二胎兒失血。⑶、第一胎兒娩出后臺(tái)下助產(chǎn)人員應(yīng)立即在產(chǎn)婦腹

部扶正胎位，固定以縱產(chǎn)式，防止橫位及胎盤早剝，此時(shí)嚴(yán)密檢測胎心音，土有胎心異常或?qū)m縮不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，盡早結(jié)束分娩。⑷、第二胎兒娩出后，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)立即肌

肉注射或靜脈滴注縮宮素，腹部放置砂袋，防止腹壓突然下降而引起休克。⑸、產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，確定單卵

或雙卵雙胎，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。⑹、若新生兒體重低或孕周尚未達(dá)足月，應(yīng)護(hù)送至

新生兒室或監(jiān)視室治療，以提高存活率。

3、健康教育

⑴、幫助產(chǎn)婦完成角色轉(zhuǎn)變，使其保持心情愉快，建立信心，順利度過產(chǎn)褥期。

⑵、鼓勵(lì)并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，選者有效 的避孕措施。

（三）、前置胎盤病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察孕婦生命體征，注意陰道流血量、顏色、流血的時(shí)間及一般狀況。

⑵、檢測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，注意宮縮及胎心、胎動(dòng)變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。⑶、慎行陰道檢查，以免引起大出血，一般僅使用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。需要立即終止妊娠的孕婦，應(yīng)檢測生命體征，做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)輸液、輸血。

2、飲食護(hù)理

糾正貧血，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)每給高蛋白及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。

3、心理護(hù)理

提供心理安慰，給予情緒支持，使病人解除思想顧慮，積極配合治療。

（四）、胎盤早剝病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意腹痛情況、宮底高度及陰道流血量。

⑵、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理DIC、腎功衰等并發(fā)癥。

⑶、預(yù)防產(chǎn)后初血：胎盤剝離娩出后應(yīng)即使給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時(shí)按醫(yī)囑做好切除子宮的準(zhǔn)備。

2、重癥護(hù)理

糾正休克：迅速建立靜脈通道，氧氣吸入、輸血、輸液，補(bǔ)充血容量。若發(fā)生DIC應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量，盡快恢復(fù)正常血壓。

3、心理護(hù)理

給予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐懼，使其配合治療。

（五）、妊娠期高血壓疾病病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、經(jīng)常巡視病房，按時(shí)測血壓，詢問孕婦有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等自覺癥狀。

⑵、檢測體重，準(zhǔn)確記錄出入量。檢測尿蛋白、肝腎

功能、二氧化碳結(jié)合力等生化指標(biāo)。

⑶、檢測胎動(dòng)、胎心音，每4小時(shí)聽胎心1次。間斷

低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

2、活動(dòng)與休息

⑴、保持病室環(huán)境清潔安靜，避免各種刺激，治療和

護(hù)理操作盡量輕柔、集中進(jìn)行，以減少對病人的干擾。

⑵、輕度高血壓孕婦可適當(dāng)活動(dòng)，保證充足睡眠；中、重度高血壓孕婦應(yīng)臥床休息，宜左側(cè)臥位，避 免平臥，以減輕妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環(huán)。

3、重癥護(hù)理

⑴、床邊備急救物品，如氧氣、吸引器、子癇盤等。⑵、辨認(rèn)置單人間，病室安靜、光線柔和，避免聲、光刺激，專人守護(hù)，加床欄以防墜床。

⑶、防止抽搐，遵醫(yī)囑使用解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

4、飲食護(hù)理 ⑴、攝入高蛋白、低鹽、富含鈣、鐵及維生素的飲食。⑵、對中、重度高血壓孕婦應(yīng)限制食鹽的攝入。

5、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，尤應(yīng)注意觀察尿量、呼吸、膝反射，并備好葡萄糖酸鈣等解毒劑。

6、健康教育

⑴、講解妊娠高血壓病的相關(guān)知識(shí)，使病人保持良好

狀態(tài)，積極配合治療。

⑵、安慰病人及其家屬，說明疾病治療及護(hù)理措施，增加病人安全感。

四、妊娠合并癥護(hù)理常規(guī)

（一）、妊娠合并心臟病病人護(hù)理常規(guī)

1、⑴、病情觀察

密切觀察生命體征及心功能情況，每日測體溫、脈搏、血壓、呼吸4次。有早期心衰裝狀如輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促、呼吸困難，或有浮腫、乏力、心動(dòng)過速等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理。

⑵、檢測胎心音變化，每4小時(shí)聽胎心音1次。間斷低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

⑶、經(jīng)常巡視病房，觀察下肢有無水腫及體重明顯增加，注意輸液速度不宜過快。

2、⑴、休息與活動(dòng)

保證充足睡眠，每日睡眠至少10小時(shí)，避免勞累及情緒激動(dòng)。

⑵、有心力衰竭、呼吸困難者取半臥位，必要時(shí)給予吸氧。

3、⑴、分娩期護(hù)理

專人守護(hù)，嚴(yán)密檢測產(chǎn)婦生命體征，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化。

⑵、根據(jù)病情選擇適宜的分娩方式，盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦屏氣用力，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

⑶、胎兒娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小時(shí)，防止心衰發(fā)生。

⑷、產(chǎn)后子宮收縮不良者，給予按摩子宮，可肌注或靜滴縮宮素10~20U，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

4、⑴、產(chǎn)褥期護(hù)理

產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，病情輕者（根據(jù)心功能分級(jí)情況）24小時(shí)后可適當(dāng)下床活動(dòng)。

⑵、產(chǎn)褥期尤其是72小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦生命體征及心功能變化，防止心衰。

⑶、飲食清淡、搭配合理，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘發(fā)生。

⑷、⑸、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

選擇適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)釋放：心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以哺乳，但應(yīng)避免勞累；心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳，應(yīng)及時(shí)退乳，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

5、⑴、健康教育

講解妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，消除病人的緊張、恐懼心理，使其做好充分準(zhǔn)備，積極配合治療。

⑵、分娩后幫助產(chǎn)婦選擇適宜的避孕措施。

（二）、妊娠合并糖尿病病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。

2)遵醫(yī)囑檢測血糖及肝、腎功能。抽血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保護(hù)血管，避免損傷和感染。

3)根據(jù)血糖及尿糖檢測結(jié)果，精確計(jì)算胰島素使用量，抽取藥液應(yīng)準(zhǔn)確無誤。

2、飲食護(hù)理

由于胎兒發(fā)育及分娩的營養(yǎng)需要，不應(yīng)過分限制飲食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品類食物，限制食糖及含糖多的薯類、水果等。

3、分娩期護(hù)理

1)產(chǎn)時(shí)密切注意胎心變化。

2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止感染。3)防止產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑使用縮宮素。

4)新生兒出生后，常規(guī)檢測血糖情況，防止低血糖。

4、健康教育

1)保持個(gè)人衛(wèi)生，勤寬內(nèi)衣褲。2)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。3)做好產(chǎn)后避孕。

（三）、妊娠合并毒性肝炎病人護(hù)理常規(guī)

1、對癥護(hù)理

⑴、糾正貧血，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用藥。⑵、對重癥肝炎患者嚴(yán)密換茬血壓、尿量、出血傾向，注意產(chǎn)婦精神狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷前驅(qū)期的表現(xiàn)。⑶、防止交叉感染，專用器械用后單獨(dú)處置、消毒。

2、分娩期護(hù)理

血，遵醫(yī)囑給予縮宮素。

⑵、凡接觸過肝炎產(chǎn)婦的物品、排泄物、嘔吐物、乳汁、沾有血跡的紙等均用含有效氯2.0克/升的消毒劑浸泡消毒。肝炎產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)作特殊處理。

3、4、休息與活動(dòng)

每天保證10小時(shí)以上的睡眠時(shí)間，避免體力勞動(dòng)。飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葡萄糖及維生素B、C、K等，多食用伏質(zhì)蛋白、新鮮水果和富含纖維的蔬菜。注意保持排便通暢。

5、健康教育 的重要性，取得其理解、配合，幫助患者消除引疾病而產(chǎn)生的顧慮和自卑心理。

⑵、HbsAg陽性產(chǎn)婦可行母乳喂養(yǎng)，而HbeAg陽性產(chǎn)婦和急性肝炎產(chǎn)婦不宜哺乳，建議人工喂養(yǎng)。向產(chǎn)婦及其家屬講解不宜母乳喂養(yǎng)的原因，使其理解和配合，教會(huì)其人工喂養(yǎng)知識(shí)和技能并指導(dǎo)退乳方法。⑶、新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝疫苗必要時(shí)加⑴、想患者和家屬講解肝炎對母嬰的影響，以及消毒隔離⑴、縮短第一、第二產(chǎn)程，以減少體力消耗。防止產(chǎn)后出種高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，預(yù)防HBV畝嬰垂直傳播。

（四）、妊娠合并性病（愛滋病）病人護(hù)理常規(guī)

1、對癥護(hù)理

1)實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，患者應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，減少探視。

2)嚴(yán)格執(zhí)行院感規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，在做護(hù)理治療過程中嚴(yán)防針刺傷。

3)根據(jù)妊娠者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情進(jìn)展。

2、隔離護(hù)理

1)置患者于隔離待產(chǎn)室或產(chǎn)房，對HIV陽性產(chǎn)婦接產(chǎn)者應(yīng)穿專用隔離衣、戴雙層手套和防護(hù)眼罩。

2)接產(chǎn)過程中室內(nèi)所以人員均不得離開，所虛物品有室外巡回護(hù)士傳遞，室外巡回護(hù)士不得入內(nèi)。

3)污染物品應(yīng)集中放置在特定的塑料袋中，消毒處理后在焚燒。使用的器械應(yīng)浸泡與“84”消毒液中，清水洗凈后再高壓滅菌。

4)使用的儀器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面噴灑“84”消毒液15分鐘后，拖擦拭凈；關(guān)閉門窗，房間用甲醛溶液熏蒸12小時(shí)。

3、心理護(hù)理

尊重、關(guān)心患者，鼓勵(lì)其正視疾病，消除顧慮和自卑心理。

4、健康教育

1)阻止母嬰傳播，分娩方式宜選擇剖宮產(chǎn)。2)新生兒出生后應(yīng)采取相應(yīng)隔離措施。

3)產(chǎn)后人工喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦退乳，可用聲麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯粥類飲食。

4)注意衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期復(fù)查，合理治療。

（五）、異常分娩（臀位）病人的護(hù)理常規(guī)

1、心理護(hù)理

針對產(chǎn)婦及家屬的疑問、焦慮，給予充分的解釋，評估產(chǎn)婦及胎兒狀況，及時(shí)將產(chǎn)程進(jìn)展告知產(chǎn)婦及家屬，以增強(qiáng)其對分娩的自信心，安全度過分娩。

2、一般護(hù)理

⑴、定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，30周以后胎位仍不正常者，可根據(jù)不同情況給予矯正。若矯正無效，應(yīng)提前1周住院待產(chǎn)。⑵、若先露高浮、胎膜早破者應(yīng)臥床，取頭低足高位。

3、分娩期護(hù)理

⑴、臨產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，仔細(xì)觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，注意排空膀胱。

⑵、胎膜破裂時(shí)立即聽胎心音，如有胎心改變應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)行肛診或陰道檢查，及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂情況。⑶、協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)及新生兒搶救物品準(zhǔn)備。宮口開全，用消毒治療巾以手掌堵住陰道口，直到估計(jì)胎臀即將娩出時(shí)為止，準(zhǔn)備接生。

⑷、新生兒出生后應(yīng)仔細(xì)檢查有無產(chǎn)傷，認(rèn)真填寫新生兒出生記錄單，Apgar平分大于7分者給予早接觸、早吸吮。⑸、第三產(chǎn)程應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無裂傷。按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用縮宮素、抗生素，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

五、分娩期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）、胎膜早破病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)絕對臥床休息，宜左側(cè)臥位。胎先露未銜接者，太高臀部，以防臍帶脫垂。

2)保持病室清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。3)進(jìn)高蛋白、高熱量、維生素豐富易消化飲食。4)協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、對癥護(hù)理

1)密切觀察羊水性狀、顏色、量。按時(shí)聽胎心音，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理并記錄。

2)勤換會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔干燥，每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次。

3)合理使用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。

3、心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，講解胎膜早破的知識(shí)，消除病人緊張恐懼心理，使其保持良好狀態(tài)，積極配合治療。

（二）、臍帶異常（臍先露、脫垂）病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)立即取頭低臀高位，并告知醫(yī)生，在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩或行臍帶還納術(shù)。

2)臍帶還納術(shù)失敗者，若胎心音正常，應(yīng)立即就地性剖宮產(chǎn)術(shù)；若胎心音已消失，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

3)臨產(chǎn)后胎先露部未入盆者，盡量少做肛診和陰道檢查，破膜后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。

2、心理護(hù)理

減輕患者緊張、恐懼心理，以配合順利結(jié)束分娩。

3、健康教育

指導(dǎo)孕婦當(dāng)胎膜破裂、陰道流液時(shí)立即平臥。入院后臥床休息。減少活動(dòng)。對有可能發(fā)生臍帶脫垂的孕婦，在臨產(chǎn)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（三）、胎兒宮內(nèi)窘迫病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

⑴、胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或

快慢不規(guī)則、或羊水糞染，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。⑵、產(chǎn)婦取左側(cè)臥位、吸氧。

⑶、嚴(yán)密觀察胎心變化，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)并作好

記錄。

⑷、胎兒娩出錢，禁用乙醚。嗎啡等藥物，以免抑

制呼吸。

⑸、向家屬交待病情。

2、觀察產(chǎn)程

觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡量縮短第二產(chǎn)程。如宮口開權(quán)應(yīng)盡快助產(chǎn)結(jié)束分娩，短時(shí)間無陰道分娩條件者可行剖宮產(chǎn)，做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

3、心理護(hù)理

向孕婦提供相關(guān)知識(shí)，取得配合，減輕其焦慮。

4、健康教育

教會(huì)孕婦自測胎動(dòng)：每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不超過3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)大于10次。胎動(dòng)減少或胎動(dòng)頻繁都應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

（四）、子宮破裂病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

1)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測宮縮及胎心變化。2)腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并停止縮宮素引產(chǎn)，取中凹位或平臥位，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征變化。

2、緊急處理

1)疑有子宮破裂者，立即給予吸氧、保暖。迅速建立靜脈通道。輸液，輸血，做好剖宮產(chǎn)及搶救新生兒的準(zhǔn)備。

2)術(shù)中、術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素以預(yù)防感染。

3)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入液量；急查血紅蛋白，評估失血量，以指導(dǎo)治療護(hù)理方案。

3、心理護(hù)理

1)向產(chǎn)婦及家屬解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對再次的娠的影響。

2)對胎兒已死亡的產(chǎn)婦，幫助其度過悲傷階段。3)為產(chǎn)婦提供舒適的環(huán)境，給予細(xì)致、周到的護(hù)理，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)。

六、產(chǎn)科病人搶救護(hù)理常規(guī)

（一）、產(chǎn)后出血病人搶救

1)病人取平臥位，給予吸氧、保暖。2)開放靜脈通路，做好配血工作。

3)密切觀察生命體征及陰道出血情況，正確估計(jì)出血量。4)根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，行抗休克治療。

5)尋找出血原因，行相應(yīng)的處理。子宮收縮乏力者，按摩子宮，壓出宮腔內(nèi)積血及凝血塊，給予縮宮素。胎盤滯留者，立即排空膀胱，協(xié)助胎盤娩出，若出血量多，即行人工剝離胎盤或清宮術(shù)。軟產(chǎn)道裂傷者，找出出血部位，行修補(bǔ)術(shù)。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑給予促凝止血藥物。6)出血無法控制者，作好子宮切除的手術(shù)準(zhǔn)備。7)合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。

（二）、子癇病人搶救

1)保持病人呼吸道通暢，防止舌投咬傷，必要使使用開口器、吸痰器。

2)取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予吸氧，注意保暖。

3)痢疾制止抽搐，合理使用約束帶、床欄，防止墜床。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

4)持續(xù)監(jiān)測生命體征，注意抽搐發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、昏迷及清醒時(shí)間，并詳細(xì)記錄。

5)遵一直給予解痙、降壓等藥物治療，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

6)上導(dǎo)尿管并留置，觀察尿廖、尿色并記錄。

7)保持病室環(huán)境安靜，減少聲、光的刺激。護(hù)理操作輕柔并集中進(jìn)行。

8)做好病人家屬的安撫工作。

9)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（三）、新生兒窒息急救護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)胎兒有宮內(nèi)窒息及進(jìn)行難產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)作好新生兒急救準(zhǔn)備。2)備齊急救藥物及器械，如吸痰器、氣管插管用物、復(fù)蘇氣囊等，新生兒搶救臺(tái)應(yīng)提早預(yù)熱。

3)急救原則是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。4)青紫窒息者，吸痰、給氧。

5)蒼白窒息者，吸痰、加壓給氧，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、人工呼吸。6)注意事項(xiàng)

7)急救動(dòng)作應(yīng)快速、輕柔，避免不必要的刺激。8)注意保持呼吸道通暢。

9)注意保暖，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥預(yù)防顱內(nèi)出血及吸入性肺炎。

第四篇：兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、新入院患兒根據(jù)病情及病種安置床位。做好入院指導(dǎo)。

2、保持病室空氣新鮮，光線充足，溫濕度適宜，每周空氣消毒一次。

3、入院測血壓（＜7歲免測）和體重。以后每周測一次，并記錄。

4、入院后測體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連測3日，3日無異常者改為每日1次。T37℃~38.4℃每日測3次，T38.5℃~38.9℃及病重患兒每日測4次，T39℃以上者及病危患兒每日測6次，并遵醫(yī)囑給予降溫，30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。體溫不升者給予保溫。＜3歲測肛表，＜7歲免測脈搏、呼吸。

5、遵醫(yī)囑執(zhí)行等級(jí)護(hù)理及飲食，注意飲食衛(wèi)生。

6、入院后3日內(nèi)收集大小便標(biāo)本作常規(guī)檢查。每日記錄大便，3日未解大便者，遵醫(yī)囑給予通便處理。

7、保持患兒皮膚、口腔清潔及床單位整潔，修剪指甲。

8、密切觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

9、健全兒科病房安全設(shè)施，加強(qiáng)安全護(hù)理。

10、做好患兒及家屬的心理護(hù)理、健康宣教、出院指導(dǎo)。

一、小兒驚厥護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、保持環(huán)境安靜，減少刺激，一切檢查、治療、護(hù)理集中進(jìn)行。

3、保持呼吸道通暢。患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，以免引起窒息或吸入性肺炎。

4、給予患兒高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，鼻飼或靜脈營養(yǎng)。

5、遵醫(yī)囑給予吸氧，憋氣或窒息者，立即施行人工呼吸和吸痰。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，密切觀察用藥反應(yīng)。

7、密切觀察患兒T、P、R、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

8、高熱者應(yīng)立即給予降溫處理，以防誘發(fā)驚厥。

9、嚴(yán)密觀察驚厥類型、發(fā)作時(shí)間和次數(shù)，防止舌咬傷和墜床。如有異常改變，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

10、降低顱內(nèi)高壓。對有意識(shí)障礙和反復(fù)嘔吐、持續(xù)驚厥、血壓升高、呼吸不規(guī)則患兒，遵醫(yī)囑給予脫水療法。在使用脫水劑時(shí)，要按要求和速度輸入，防止外滲。

二、小兒肺炎護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、按呼吸道隔離，嚴(yán)防醫(yī)院感染。

3、患兒臥床休息，咳喘患兒取半臥位。

4、給予患兒富營養(yǎng)、易消化的飲食，鼓勵(lì)多飲水。嗆咳患兒喂奶時(shí)應(yīng)夾緊奶頭；人工喂養(yǎng)兒用小孔奶頭，喂奶時(shí)抬高頭部或抱起哺乳。無力吸吮者用小匙或滴管喂奶。重癥不能自行進(jìn)食 者，可鼻飼或給予靜脈營養(yǎng)。

5、保持患兒呼吸道通暢。呼吸困難者及時(shí)吸氧，痰粘稠不易咳出時(shí)，作超聲霧化吸入。

6、密切觀察患兒T、P、R、BP、HR、神志等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

7、嚴(yán)格控制輸液速度和總量，以防心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。

8、有高熱驚厥、煩躁、腹脹的患兒對癥處理。對心力衰竭患兒，一切治療護(hù)理盡量集中操作，避免過多驚擾。

三、小兒腹瀉護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒床旁隔離，臥床休息。

3、調(diào)整飲食。停止進(jìn)食不易消化及脂肪類食物。除嘔吐嚴(yán)重者禁食4~6小時(shí)（不禁水）外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食。禁食停止后，逐漸恢復(fù)飲食。

4、嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，保證輸液量的準(zhǔn)確，掌握好輸液速度和補(bǔ)液原則。

5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察患兒大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀及量。

6、加強(qiáng)患兒皮膚護(hù)理，保持肛周清潔，勤換尿布，防止臀紅和尿道感染。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP；注意有無腹痛、腹脹；觀 察脫水、酸中毒糾正情況及有無低鉀、低鈉、低鈣的表現(xiàn)。

8、加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生。

四、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、做好保護(hù)性隔離，防止醫(yī)院感染。

3、給予患兒高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化飲食。飲食調(diào)整的原則：遵循由少到多，由稀到稠，循序漸進(jìn)，逐漸增加飲食，直至恢復(fù)正常。

4、加強(qiáng)患兒口腔護(hù)理，防止并發(fā)口腔潰瘍或鵝口瘡。雙眼干燥不能閉合者，滴魚肝油，以免角膜潰瘍。

5、保持患兒皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡及墜積性肺炎。

6、密切觀察病情變化，對III度營養(yǎng)不良患兒要隨時(shí)觀察面色、呼吸、脈搏、意識(shí)等變化。清晨3~5時(shí)，患兒易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視及督促喂奶。

7、嚴(yán)格控制輸液速度和總量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

8、準(zhǔn)確記錄飲食量，有水腫者遵醫(yī)囑記出入水量。

9、指導(dǎo)家長科學(xué)喂養(yǎng)方法及添加輔食的重要性，培養(yǎng)小兒良好的飲食習(xí)慣。

五、急性腎小球腎炎護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、急性期患兒絕對臥床休息2周。

3、飲食按醫(yī)囑。浮腫明顯、高血壓、尿少時(shí)給予低鹽飲食，限制入水量；尿素氮增高時(shí)給低蛋白飲食；患兒無尿素氮增高時(shí)應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。

4、正確收集尿標(biāo)本并及時(shí)送檢。

5、遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，注意尿量及顏色。

6、加強(qiáng)患兒口腔、皮膚護(hù)理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP。如有高血壓腦病（頭痛、目眩、意識(shí)模糊、昏迷）、心力衰竭、腎功能衰竭的表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

六、腎病綜合癥護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，一般患兒不需要嚴(yán)格限制活動(dòng)。

3、飲食按醫(yī)囑。浮腫時(shí)給高蛋白低鹽飲食，避免長期不合理忌鹽。在激素治療過程中，要協(xié)助患兒調(diào)整飯量，避免暴食，鼓勵(lì)多吃新鮮水果和蔬菜。

4、遵醫(yī)囑記錄出入量，注意尿量及顏色。

5、嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，以防藥液外滲。

6、加強(qiáng)皮膚護(hù)理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、注意觀察患兒的精神狀態(tài)、血壓、浮腫程度、有無胸水、腹水，有無發(fā)熱、腹脹、嘔吐及抽搐等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

8、觀察激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)，注意有無惡心、嘔吐、血尿及電解質(zhì)失衡等。

9、出院時(shí)要交代長期用藥的必要性及注意事項(xiàng)，定期復(fù)查，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。

七、出血性疾病護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒臥床休息，注意安全，預(yù)防外傷。

3、給予患兒高蛋白、豐富維生素、易消化飲食，有消化道出血時(shí)暫禁食。

4、遵醫(yī)囑做好血型、交叉合血及輸血準(zhǔn)備。

5、凡穿刺后局部應(yīng)加壓，防止?jié)B血。

6、高熱者一般用物理降溫（但禁用醇浴）。

7、化療進(jìn)行期間，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，注意保護(hù)好患兒的血管，防止藥物外滲，一旦外滲要及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

8、密切觀察患兒生命體征及出血傾向。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、便血、嘔血、皮膚粘膜及鼻腔出血等及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對癥處理。

9、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院感染。

八、腦疾病護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒臥床休息，注意安全。

3、給患兒高蛋白、豐富維生素、高熱量、易消化的食物。少量多餐。昏迷者鼻飼飲食。

4保持患兒呼吸道通暢。及時(shí)清除呼吸道分泌物，昏迷者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐引起窒息。

5、備好搶救物品：如氧氣、吸痰器、壓舌板、開口器、舌鉗及鎮(zhèn)靜劑，脫水劑等。

6、密切觀察患兒神志、瞳孔、T、P、R、BP的變化，發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦疝及呼吸衰竭的早期癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

7、注意患兒皮膚和口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

8、患兒腰椎穿刺后去枕平臥4~6小時(shí)。

9、恢復(fù)期協(xié)助肢體功能鍛煉和語言能力訓(xùn)練。

九、休克護(hù)理常規(guī)

(1)執(zhí)行兒內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

(2)嚴(yán)密觀察患兒的意識(shí)和生命體征,定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,觀察患兒皮膚溫度、顏色,有無呼吸困難及發(fā)紺情況等,并詳細(xì)記錄。

(3)去枕平臥,注意保暖,保持環(huán)境安靜,避免不必要的刺激及搬動(dòng)。

(4)給予高流量吸氧,保持呼吸道通暢。

(5)迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給予藥物或補(bǔ)充血容量。給予升壓藥時(shí)注意其濃度和液速,防止藥物外溢而造成組織壞死。(6)嚴(yán)格記錄出入量,觀察并記錄尿量。

(7)做好家屬的解釋工作和安慰工作,消除緊張心理。

五、嘔吐護(hù)理常規(guī)

(1)執(zhí)行兒內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

(2)給予頭高側(cè)臥位,以免嘔吐物吸人呼吸道引起窒息。

(3)遵醫(yī)囑給予禁食或少量多餐喂養(yǎng)。

(4)嚴(yán)密觀察嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間與飲食的關(guān)系、伴隨癥狀,記錄嘔吐量、氣味、顏色、性質(zhì)、次數(shù)及出入量,注意觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂。

(5)保證人量,遵醫(yī)囑安排輸液順序及液速,并觀察補(bǔ)液效果。

(6)注意皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理,嘔吐后清潔口腔,及時(shí)更換污染的衣物。

第五篇：新生兒疾病護(hù)理常規(guī)

目 錄

新生兒護(hù)理常規(guī)

一、新生兒一般護(hù)理常規(guī)………………………………………………3 二、一般高危兒護(hù)理常規(guī)………………………………………………5

三、早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)……………………………………………………7

四、新生兒重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)………………………………………………10

五、新生兒常見癥狀護(hù)理常規(guī)…………………………………………12 1.發(fā)熱護(hù)理常規(guī)………………………………………………………12 2.水腫護(hù)理常規(guī)………………………………………………………13 3.腹脹護(hù)理常規(guī)………………………………………………………14 4.嘔吐護(hù)理常規(guī)………………………………………………………15 5.抽搐護(hù)理常規(guī)………………………………………………………16 新生兒疾病護(hù)理常規(guī)

一、新生兒窒息護(hù)理常規(guī)………………………………………………17

二、新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理常規(guī)…………………………………………19

三、新生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理常規(guī)…………………………………20

四、新生兒肺炎護(hù)理常規(guī)………………………………………………22

五、新生兒敗血癥護(hù)理常規(guī)……………………………………………24

六、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī)………………………………………………25

七、新生兒臍炎護(hù)理常規(guī)………………………………………………27

八、新生兒霉菌性口腔炎護(hù)理常規(guī)……………………………………28

九、新生兒尿布皮炎護(hù)理常規(guī)…………………………………………29

十、新生兒寒冷損傷綜合征護(hù)理常規(guī)…………………………………30

十一、新生兒壞死性結(jié)腸小腸炎護(hù)理常規(guī)……………………………32

十二、胎糞吸入綜合癥護(hù)理常規(guī)………………………………………33

十三、新生兒先天性心臟病護(hù)理常規(guī)…………………………………35

新生兒護(hù)理常規(guī)

一、新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【概述】

孕周37周以上，體重2500g以上，出生評分8～10分，無其他異常情況為正常新生兒。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.要求室溫在20～24℃，濕度在55～65%，陽光充足，定時(shí)通風(fēng)，空氣清新。

2.新生兒入室時(shí)，首先查閱新生兒出生記錄，了解產(chǎn)程中有無異常及出生時(shí)的情況，核對男女性別、母親姓名、床號(hào)、做好入室時(shí)的評估、檢查其一般情況，如有無臍部出血、畸形、外傷、骨折等，然后辦理入室手續(xù)。3.新生兒生后1～2天內(nèi)，為防止嘔吐引起的窒息，予側(cè)臥位或仰臥位時(shí)適當(dāng)抬高肩部，頸下墊小毛巾，注意呼吸通暢，觀察有無吐羊水、奶。4.新生兒入室時(shí)測體溫，出生24小時(shí)內(nèi)測體溫6次/日，正常后二次/天。體溫測量過程中，根據(jù)體溫高低采取相應(yīng)的措施，如體溫偏低者，用母親的身體給予袋鼠式保暖，有條件者可用輻射床或暖箱保暖。

5.實(shí)行按需哺乳，提倡母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)者奶具一人一用一消毒，奶量以喂后安靜，不吐，無腹脹，理想的體重增長為標(biāo)準(zhǔn)15-30g/d,除生理性體重下降時(shí)期。

6.根據(jù)情況更換尿布的次數(shù)，一般在哺乳前更換，更換尿布時(shí)應(yīng)用溫水小毛巾輕柔地擦干凈臀部的大小便后，再涂鞣酸軟膏，以防紅臀發(fā)生，初次大小便應(yīng)交班（小便不超過48小時(shí)，大便不超過24小時(shí)），有異常時(shí)及時(shí)尋找原因，匯報(bào)醫(yī)生。

7.隨時(shí)注意新生兒情況，如遇呻吟、點(diǎn)頭呼吸、鼻翼煽動(dòng)等呼吸困難癥狀、中心性青紫、皮膚蒼白、黃疸加深迅速、抽搐、哭聲尖叫等異常者，立即通知醫(yī)生作相應(yīng)處理。

8.預(yù)防感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸新生兒前后洗手；保持臍部的清潔干燥，消毒臍部1-2次/d,至臍殘端脫落愈合；觀察臍部有無滲血滲液、紅腫、肉芽腫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)的處理。

9.新生兒每日或隔日洗澡一次、稱體重，記錄洗澡時(shí)情況及體重，同時(shí)做好臍、臀、眼、耳部護(hù)理，有異常及時(shí)作相應(yīng)處臵和記錄工作。10.確保安全操作者指甲要短（不超過指端）而鈍；避免將新生兒處于危險(xiǎn)的環(huán)境，如高端臺(tái)面、可能觸及到的熱源、長時(shí)間受壓、接觸尖銳物品等；手足暴露時(shí)予戴上手套和襪子以防抓傷和擦傷。

11.疫苗接種：正常新生兒生后12小時(shí)內(nèi)常規(guī)注射乙肝疫苗，24小時(shí)后接種卡介苗，做好相關(guān)記錄，將疫苗接種單交給家屬，并做好相應(yīng)的宣教工作。

12.做好篩查協(xié)作和宣教工作。

13.隨母親出院的新生兒作好出院當(dāng)日晨洗澡工作，取下手表帶，核對母親姓名，嬰兒性別（核對時(shí)家屬參與），穿好出院衣服，取消各類醫(yī)囑，并做好出院的宣教工作，如母乳喂養(yǎng)、洗澡、保暖預(yù)防接種等有關(guān)嬰兒的一般護(hù)理知識(shí)，做好終末消毒工作。二、一般高危兒護(hù)理常規(guī) 【概述】

高危新生兒指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重情況而需要密切觀察的新生兒。包括母親異常分娩的新生兒，如母親有糖尿病、妊高癥、先兆子癇陰道流血、感染、吸煙、酗酒史及母親為Rh陰性的血型等；母親過去有死胎、死產(chǎn)史等；異常分娩的新生兒，如高危產(chǎn)鉗、臀位娩出；分娩過程中使用鎮(zhèn)痛和止痛藥物等；出生時(shí)有異常的新生兒，如出生時(shí)Apgar評分低于7分；臍帶繞頸；各種先天性畸形；早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、多產(chǎn)兒等。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.高危室室溫應(yīng)保持在22-24℃左右，相對濕度應(yīng)保持在55%-65%，有空調(diào)和空氣凈化設(shè)備如空氣層流或空氣消毒設(shè)施，空氣消毒45min/次以上，1～2次/d,含有效氯消毒制劑濕式拖地2次/d，通風(fēng)2次/d.2.進(jìn)室后的檢查和一般護(hù)理同新生兒護(hù)理常規(guī)，評估基本生命體征（皮膚溫度、心率、呼吸頻率、氧飽和度），監(jiān)測血糖。

3.保持呼吸道通暢，可側(cè)臥位，仰臥位時(shí)適當(dāng)抬高肩部，避免頸部過度前屈和后仰，俯臥位時(shí)頭側(cè)向一側(cè)，避免物品阻擋新生兒口鼻。如因羊水、奶液等其他分泌物堵塞引起的呼吸困難，立即用洗耳球或負(fù)壓吸引吸出。4.發(fā)現(xiàn)新生兒中心性青紫、呼吸急促、有呻吟、吸凹、鼻翼煽動(dòng)等呼吸困難癥狀等，立即報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定給氧方式和給氧濃度，并隨時(shí)評估吸氧后的效果，調(diào)整給氧濃度或停氧。

5.注意保暖，體溫穩(wěn)定后每四小時(shí)測體溫一次，根據(jù)體溫高低的不同程度作相應(yīng)處理，可入輻射床或保暖箱保暖。接觸新生兒的手、儀器、物品等應(yīng)保持溫暖。

6.加強(qiáng)巡視，注意觀察患兒膚色、呼吸、吐奶、尖叫等，床邊使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，并記錄。

7.吐出物及大便有異常應(yīng)請示醫(yī)師，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。準(zhǔn)確記錄吐出物的量（有嘔吐者可先稱墊著毛巾重量，吐后再稱重減去原毛巾重，以1克約為1ml計(jì)算）和性狀，同時(shí)在患兒相對安靜狀態(tài)時(shí)評估腹部的相關(guān)情況，如腹脹程度和張力。

8.根據(jù)病情每日或隔日沐浴或擦浴一次，必要時(shí)在保暖箱內(nèi)或輻射床上進(jìn)行。

9.保持營養(yǎng)供給，能哺乳者，根據(jù)患兒情況按量按時(shí)或按需哺乳，用奶杯或奶瓶或由母親進(jìn)哺乳室直接喂哺。遇吞咽、吸吮力不協(xié)調(diào)者，呼吸>60次/分，遵醫(yī)囑予鼻飼或禁食，禁食者由靜脈供給營養(yǎng)。保證靜脈輸液通暢，按時(shí)正確使用各種藥物。并隨時(shí)注意觀察液體速度、局部有無滲液。觀察藥物的作用和副作用。

10.保持安靜，根據(jù)病情減少抱動(dòng)，治療與護(hù)理盡可能集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔。

11.病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)母嬰室或出院，做好相應(yīng)宣教。

三、早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 【概述】

凡胎齡滿28周，不足37周，出生體重在2500g以下的新生兒，統(tǒng)稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。按體重分：體重<2500g稱低體重兒；在1000g～1499g之間的早產(chǎn)兒為極低出生體重兒；<1000g為超低體重兒。由于早產(chǎn)兒各器官和功能未成熟，生活能力低下，表現(xiàn)為體溫調(diào)節(jié)能力差，消化功能弱，呼吸功能弱，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能低下等，其存活率與出生時(shí)體重和醫(yī)護(hù)質(zhì)量有密切關(guān)系。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.同一般高危兒護(hù)理常規(guī)。

2.早產(chǎn)兒室溫應(yīng)保持在24-26℃左右，相對濕度維持在55%-65%。3.維持體溫穩(wěn)定，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，每2～4小時(shí)測體溫一次，體重<2000g應(yīng)放入暖箱內(nèi)。在保暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒記錄體溫同時(shí)記錄箱溫以作對照。在暖箱外的早產(chǎn)兒可戴帽子保暖。暴露操作應(yīng)在輻射床上進(jìn)行。體溫偏低者，采取保暖措施后，每半小時(shí)測體溫一次，至體溫正常。

4.維持有效的呼吸，仰臥位可在肩部墊一軟枕取頭高足低位，俯臥位時(shí)頭側(cè)向一側(cè)，平、側(cè)臥位，每2～3小時(shí)更換體位。不論何種臥位都需保持氣道的通暢，有呼吸暫停者根據(jù)程度不同給予拍打足底、托背、刺激皮膚等處理。呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者可遵醫(yī)囑給氨茶堿靜脈輸注。

5.氧療者根據(jù)需要，目的是維持正常氧分壓（50～70mmHg），可采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩，但要根據(jù)血?dú)饣騍PO2調(diào)整吸氧濃度，氧濃度調(diào)整梯度為5%，血?dú)庹＜皶r(shí)停氧，保持SPO2在90%～95%，否則有造成氧中毒危險(xiǎn)。

6.合理喂養(yǎng)，無特殊禁忌癥應(yīng)及早喂哺，采取少量多次按需哺乳。一般情況好，能吸吮者，可讓產(chǎn)婦進(jìn)哺乳室哺乳。有吞咽能力而吸吮欠協(xié)調(diào)者應(yīng)用針筒或滴管滴喂授乳。無吸吮吞咽能力、胎齡<34周或呼吸急促者均應(yīng)胃管喂養(yǎng)。胃管喂養(yǎng)者可適當(dāng)?shù)慕o予非營養(yǎng)性吸吮。喂養(yǎng)時(shí)觀察患兒對喂哺的耐受程度，如有無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留量等。哺乳不耐受需靜脈營養(yǎng)者，必須保證靜脈輸液通暢，按時(shí)正確使用各種藥物。

7.保持皮膚清潔，遵醫(yī)囑給予沐浴或擦浴。每日稱體重一次，在長磅階段發(fā)現(xiàn)體重低于前一天體重30g以上或較長時(shí)間不增者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。8.密切觀察病情，床邊24小時(shí)生命體征監(jiān)測，同時(shí)觀察患兒的進(jìn)食情況、精神狀態(tài)、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢溫度。保持患兒安靜，治療、護(hù)理盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔、迅速，就地操作，不抱離暖箱或輻射床。

9.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員相對固定，嚴(yán)格控制入室人員，室內(nèi)物品定期更換消毒，每次接觸患兒前后洗手或用快速手消毒液擦手，嚴(yán)格控制醫(yī)源性感染。體重在1000g以下的患兒，使用的被服必須消毒。【出院標(biāo)準(zhǔn)】

早產(chǎn)兒/低體重兒，體重1800～2300g以上；矯正胎齡≥35周；出保溫箱后體溫正常1天以上；具有正常的吸吮和吞咽能力，攝入奶量正常；早產(chǎn)兒呼吸暫停者，停藥后至少3天無呼吸暫停可出院。出院前期應(yīng)對家長進(jìn)行有關(guān)嬰兒喂養(yǎng)、保暖、安全、防病等護(hù)理保健知識(shí)的宣教。附：保溫箱內(nèi)護(hù)理

1.在使用前應(yīng)將暖箱預(yù)熱好，根據(jù)早產(chǎn)兒體重調(diào)節(jié)箱溫，暖箱溫濕表。2.暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒可穿單衣，也可根據(jù)四肢冷暖予穿襪子，以減少散熱。3.一切護(hù)理操作應(yīng)在暖箱內(nèi)進(jìn)行，如換尿布、喂奶、更換體位，觀察病情及檢查應(yīng)打開邊門或從袖孔窗伸入操作。若搶救或靜脈注射，應(yīng)加蓋棉被或在輻射床上進(jìn)行。

4.發(fā)現(xiàn)衣服、床單、毛巾潮濕或污染，必須及時(shí)更換。

5.暖箱內(nèi)的清潔及消毒：每日用含氯消毒液擦拭暖箱。保暖箱每周徹底清潔消毒一次有記錄。早產(chǎn)兒出箱后，徹底用消毒液擦拭，并在暖箱上標(biāo)明消毒日期。

6.詳見：暖箱使用護(hù)理常規(guī)

新生兒體重（克）暖箱溫度（℃）暖箱濕度

<1000 34～35 55%～65% 1001～1500 33～34 55%～65% 1501～2000 32～33 55%～65% >2000 28～30 55%～65%

四、新生兒重癥監(jiān)護(hù)常規(guī) 【概述】

新生兒重癥監(jiān)護(hù)對象：1.需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰竭、需要氧療、應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時(shí)的患兒；2.病情不穩(wěn)定、需要急救的新生兒，如重癥休克、反復(fù)驚厥、重度窒息者；3.胎齡<39周、生后48小時(shí)內(nèi)，或胎齡<28周、出生體重<1500g的所有新生兒；4.大手術(shù)后，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒，如先天性心臟病、食管氣管漏、隔疝；5.嚴(yán)重氣管衰竭及需要全腸外營養(yǎng)、換血者。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情予高危兒或早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)。2.新生兒入室后按要求測量并記錄各種數(shù)據(jù)。

3.將新生兒安臵在輻射床上，根據(jù)病情提供生命體征監(jiān)護(hù)。

4.入室后即刻用試紙法測血糖，發(fā)現(xiàn)血糖>7.0mmol/L或<2.2mmol/L者及時(shí)告知醫(yī)生并按醫(yī)囑處理。

﹙1﹚盡快建立靜脈通路，按醫(yī)囑用藥，及時(shí)記錄液體進(jìn)量。

﹙2﹚24小時(shí)床邊監(jiān)護(hù)，常規(guī)每2～4小時(shí)測1次T、P、R、SPO2,特殊病人遵醫(yī)囑。

﹙3﹚準(zhǔn)確記錄病情及出入量（入量包括靜脈補(bǔ)液及經(jīng)口攝入奶、水。出量包括尿、大便、嘔吐物、胃腸引流液等）。病情變化隨時(shí)記錄，每晨統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量。

﹙4﹚使用呼吸機(jī)時(shí)常規(guī)插胃管并開放，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，每1～2小時(shí)記錄呼吸機(jī)參數(shù)與生命體征，數(shù)據(jù)變化時(shí)隨時(shí)記錄。﹙5﹚對接收氧療者，呼吸機(jī)管道及濕化器每24～48小時(shí)更換。﹙6﹚按時(shí)按量喂養(yǎng)，胃管喂養(yǎng)時(shí)忌快速推入，可用針筒懸掛奶液依靠重力作用緩緩入胃，每次喂奶前應(yīng)回抽胃內(nèi)殘留量，如抽取前一次喂養(yǎng)量1/5以上時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，回抽胃內(nèi)物時(shí)操作輕柔，避免使用2ml以下的注射器抽吸，以免損傷胃粘膜。

﹙7﹚保持患兒全身皮膚清潔和床單位整潔。﹙8﹚按醫(yī)囑留取大小便標(biāo)本送檢。﹙9﹚每晨空腹測體重1次。

五、新生兒常見癥狀護(hù)理常規(guī) 1.發(fā)熱護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2.評估患兒生命體征的變化。3.了解患兒相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。

2.保持適宜的環(huán)境溫度，保持患兒安靜，減少刺激，避免患兒煩躁哭鬧，減少消耗。

3.高熱患兒給予物理降溫，物理降溫后半小時(shí)復(fù)測體溫。

4.保持皮膚及衣被清潔干燥，及時(shí)更換衣物，注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。

5.補(bǔ)充水分防止脫水，保證營養(yǎng)及熱量供給，根據(jù)患兒病情采取適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)家屬患兒發(fā)熱時(shí)需多飲水。2.告知家屬限制探視的重要性。2.水腫護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系及治療情況。

2.觀察生命體征、體重及營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化。3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.采取適宜體位，保持衣物、床墊柔軟干燥無皺褶。2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時(shí)記錄24液體出入量。3.限制水分?jǐn)z入，嚴(yán)格控制輸液速度和量。

4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。

5.觀察皮膚完整性，定時(shí)更換體位，Q1h更換一次經(jīng)皮氧飽和度探頭位臵，防止發(fā)生壓瘡。【健康指導(dǎo)】

1.告知患兒家屬水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患兒家屬合理喂養(yǎng)。3.腹脹護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒腹脹程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況。

2.了解患兒相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.密切觀察生命體征變化，根據(jù)病情采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、胃管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

2.腹脹明顯者遵醫(yī)囑行胃腸減壓，做好胃腸減壓的護(hù)理。3.觀察腹脹消退情況及引流液色、質(zhì)、量。4.遵醫(yī)囑用藥，觀察療效和副作用。

5.做好相關(guān)的檢查工作，發(fā)現(xiàn)有腸梗阻、腸穿孔、腸出血等征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，考慮手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。6.遵醫(yī)囑禁食，病情好轉(zhuǎn)選擇合適的喂養(yǎng)方式。【健康指導(dǎo)】

告知患兒家屬腹脹的誘因及預(yù)防措施。4.嘔吐護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 1.評估嘔吐的原因。

2.評估嘔吐物的性質(zhì)，顏色及量。

3.評估患兒生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。【護(hù)理措施】

1.采用頭高右側(cè)臥位，防止嘔吐物吸入氣道。2.及時(shí)清理嘔吐物，更換清潔衣被，做好口腔護(hù)理。3.遵醫(yī)囑用生理鹽水洗胃，病情嚴(yán)重者予禁食。

4.觀察患兒有無脫水表現(xiàn)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水及電解質(zhì)平衡，提供足夠的熱量。

5.保證營養(yǎng)供給，必要時(shí)給予靜脈內(nèi)營養(yǎng)。6.觀察生命體征變化，注意有無全身癥狀。【健康指導(dǎo)】

告知患兒家屬緩解嘔吐的方法，避免誤吸。5.抽搐護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒生命體征、意識(shí)及肌張力情況。

2.評估抽搐發(fā)生的原因、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、過程、部位性質(zhì)等。3.了解患兒相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.保持室內(nèi)及患兒安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行。

2.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，清除氣道分泌物。3.觀察抽搐發(fā)作時(shí)病情和生命體征變化，并做好記錄。4.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用鎮(zhèn)靜劑，觀察并記錄用藥效果。

5.備齊急救物品，嚴(yán)密觀察患兒病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.修剪患兒指甲，防止外傷。【健康指導(dǎo)】

告知患兒家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。

新生兒疾病護(hù)理常規(guī)

一、新生兒窒息護(hù)理常規(guī) 【概述】

胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。【臨床表現(xiàn)】

1.胎兒缺氧：早期表現(xiàn)為胎動(dòng)增加，胎兒心率≥160次/分；晚期胎動(dòng)減少甚至消失，胎心率變慢或不規(guī)則，<100次/分；羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。

2.新生兒娩出時(shí)的窒息程度可按生后1分鐘內(nèi)Apgar評分來區(qū)分，0～3分為重度，4～7分為輕度，若生后1分鐘評8～10分而數(shù)分鐘后又降到7分以下者亦屬窒息。

3.各器官受損表現(xiàn)：窒息、缺氧、缺血可造成多器官損傷，但發(fā)生的頻率和程度常有差異。

（1）心血管系統(tǒng)：輕時(shí)有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。

（2）呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血、肺動(dòng)脈高壓、低體重常見肺透明膜病、呼吸暫停等。

（3）泌尿系統(tǒng)：急性腎衰時(shí)有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時(shí)可見肉眼血尿。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是缺血缺氧性腦病和顱內(nèi)出血。（5）代謝系統(tǒng)：常見低血糖、低血鈣、低血鈉等。（6）消化系統(tǒng)：有應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情按新生兒重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)和高危兒常規(guī)護(hù)理。

2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)的異物，防止因羊水、吐奶導(dǎo)致再度窒息。

3.根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整給氧濃度。保持氧分壓（50～70mmHg），SPO2在90%～95%。

4.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)注意呼吸、心率、SPO2，及給氧后的面色、呼吸、末梢循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如尖叫、抽搐、雙眼斜視、凝視等，及時(shí)記錄，觀察大小便情況。

5.注意保暖，常規(guī)入輻射床或保暖箱。保持安靜，減少抱動(dòng)。

6.注意合理喂養(yǎng)，根據(jù)病情予靜脈補(bǔ)液或禁食、鼻飼，病情穩(wěn)定著，可按需喂養(yǎng)。

7.預(yù)防感染，注意用物消毒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給抗生素抗炎治療。8.上呼吸機(jī)者，做好氣管插管的護(hù)理。

二、新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒顱內(nèi)出血主要是由于缺氧或產(chǎn)傷引起，也可顱內(nèi)血管畸形、原發(fā)性出血性疾病引起顱內(nèi)血管破裂。早產(chǎn)兒發(fā)病率高。【臨床表現(xiàn)】

顱內(nèi)出血的癥狀和體征與出血部位及出血量有關(guān)，一般生后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。

1.意識(shí)改變：如易激惹、過度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。2.眼部體征：如凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼震顫等。3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦內(nèi)尖叫、前囟緊張或隆起、驚厥等。4.呼吸改變：出現(xiàn)增快、減慢、不規(guī)則或暫停等。5.肌張力改變：早期增高以后減低。6.瞳孔：不等大、光反射差或消失。7.其他：黃疸和貧血。【護(hù)理要點(diǎn)】

按新生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理。

三、新生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理常規(guī) 【概述】

由于各種圍產(chǎn)期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，少數(shù)幸存可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能缺陷，如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。【臨床表現(xiàn)】

主要為意識(shí)改變及肌張力變化，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。根據(jù)病情不同分為輕、中、重3度。

輕度：主要表現(xiàn)為興奮、激惹、肢體出現(xiàn)顫動(dòng)等。上述癥狀一般在生后24小時(shí)內(nèi)明顯，3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。

中度：表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌張力減低、肢體自發(fā)動(dòng)作減少，可出現(xiàn)驚厥，前囟張力正常或稍高，擁抱反射和吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍。癥狀在生后72小時(shí)內(nèi)明顯，病情惡化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反復(fù)抽搐，可留有后遺癥。

重度：表現(xiàn)為意識(shí)不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁，反復(fù)呼吸暫停，心率減慢，前囟張力高，瞳孔不等大或放大，對光反應(yīng)差，死亡率高，多留有后遺癥。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情輕重給予高危兒或重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)。

2.保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。低氧血癥者可采用不同方式給氧，保持PaO2和PaCO2在正常范圍，必要時(shí)給人工機(jī)械呼吸。

3.病情觀察：除嚴(yán)密觀察和檢測生命體征外，需嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)障礙程度、瞳孔、前囟張力、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體活動(dòng)及抽搐等情況。觀察藥物反應(yīng)。

4.取頭高足低位，抬高床頭15°左右，保持頭正中位，盡量不搬動(dòng)患兒頭部，絕對靜臥。

5.將患兒臵于遠(yuǎn)紅外輻射床上，膚溫控制在35～35.5℃，使頭部溫度維持在34～35℃。

6.根據(jù)病情決定開奶時(shí)間，輕癥者待生命體征穩(wěn)定后可耐心喂養(yǎng)，喂奶時(shí)切忌抱起。重者禁食，予靜脈補(bǔ)充熱量及水分，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

7.注意觀察腦疝、呼吸衰竭并發(fā)癥發(fā)生。

四、新生兒肺炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒肺炎指由于感染和各種原因引起的吸入，使肺泡及其周圍毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥反應(yīng)。【臨床表現(xiàn)】

1.感染性肺炎：初起時(shí)呼吸道癥狀不典型，主要表現(xiàn)為反應(yīng)差、哭聲弱、拒奶、口吐泡沫、呼吸淺促、青紫、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或呼吸暫停，肺部體征不明顯，有的表現(xiàn)雙肺呼吸音粗。2.胎糞吸入性肺炎：多數(shù)患兒在生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率>60次/分）、呼吸困難、呻吟、鼻翼煽動(dòng)、吸氣三凹癥、胸廓飽滿、發(fā)紺，肺部聽診呼吸音粗，聞及濕啰音或呼吸音減低。全身皮膚、指趾甲、臍帶被胎糞污染呈黃綠色。當(dāng)并發(fā)氣胸或肺氣腫時(shí)，呼吸困難突然加重，紫紺明顯，心音減低、移位，血壓下降，皮膚出現(xiàn)花斑。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.按高危兒護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)重窒息、胎糞吸入者按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)。2.胎糞吸入的患兒盡快清除吸入物，保持呼吸道通暢。

3.合理用氧，供給溫濕化氧氣，維持正常的氧分壓和血氧飽和度。給氧方法依病情而定，可采用導(dǎo)管法、頭罩法，甚至機(jī)械通氣。使PaO2維持在60～80mmHg。

4.做好呼吸道護(hù)理，必要時(shí)霧化吸入，稀釋痰液，協(xié)助排痰，定時(shí)翻身、拍背，使呼吸道通暢。

5.觀察生命體征和呼吸困難、缺氧程度、患兒的意識(shí)和對外界的反應(yīng)、哺乳的情況。

6.維持正常的體溫，異常者給予相應(yīng)處理。

7.供給足夠的熱量和水分，能吸吮者提倡母乳喂養(yǎng)以提高患兒的抗病能力。

8.嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生，防止心力衰竭、呼吸衰竭、氣胸、中毒性腦病、DIC等發(fā)生。

五、新生兒敗血癥護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒敗血癥是指細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)并在血液中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身感染，是新生兒尤其是早產(chǎn)兒較常見的疾病。【臨床表現(xiàn)】

無特異性表現(xiàn)，出生后7天內(nèi)出現(xiàn)者稱早發(fā)性敗血癥；7天后出現(xiàn)者稱遲發(fā)型敗血癥。早期表現(xiàn)為精神不佳、食欲不佳、哭聲弱、體溫異常等、轉(zhuǎn)而發(fā)展為精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動(dòng)，面色欠佳、病理性黃疸、呼吸異常等。少數(shù)嚴(yán)重者很快發(fā)展循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腸麻痹、酸堿平衡紊亂和膽紅素腦病。常并發(fā)化膿性腦膜炎。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.按高危兒護(hù)理常規(guī)，病情較重者按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)護(hù)理。2.執(zhí)行床邊隔離，防止交叉感染。

3.積極處理局部病灶，如臍炎、膿皰瘡、鵝口瘡等。保證靜脈輸液的通暢及抗生素定時(shí)定量的輸入。

4.保證營養(yǎng)和水分的供給，提倡母乳喂養(yǎng)以提高患兒的抗病能力。5.病情觀察：注意體溫、呼吸、心率、氧飽和度、精神狀態(tài)、吸吮能力、皮膚顏色、黃疸程度、有無硬腫、脫水征象以防感染性休克發(fā)生。觀察有無出血傾向：如吐血、便血、皮膚紫癜、穿刺點(diǎn)不宜止血等DIC征象。同時(shí)注意尿量和性狀，警惕腎功能衰竭的發(fā)生。6.觀察藥物治療后的作用及副作用。

六、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒黃疸是新生兒時(shí)期膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起，其原因很多，分生理性、病理性兩種。病理性黃疸是原因比較復(fù)雜，嚴(yán)重的還可引起膽紅素腦病而造成死亡或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【臨床表現(xiàn)】

1.新生兒黃疸程度不一，一般于生后2～3天出現(xiàn)，4～5天達(dá)高峰；一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延到3～4周。病理性黃疸多數(shù)出現(xiàn)早，進(jìn)展快或退而復(fù)始很快波及全身。

2.其他可出現(xiàn)貧血、心力衰竭、全身水腫、肝脾腫大，若血清膽紅素>20mg/L（342mmol/L），可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3.部分患兒可出現(xiàn)腹脹、肝大、觸診較硬，食欲差，大便顏色變白，全身皮膚黃染且進(jìn)行性加重，常提示肝、膽疾病。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.按高危兒護(hù)理常規(guī)，病情較重者按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)護(hù)理。2.密切觀察病情，做好相關(guān)的護(hù)理。（1）每班詳細(xì)觀察黃疸進(jìn)展情況。

（2）觀察大小便排出次數(shù)、量及性質(zhì)，若胎便排出少或延遲，應(yīng)警惕黃疸加重。必要時(shí)給灌腸協(xié)助排便。（3）保證液體入量，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。

（4）觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有反應(yīng)差、嗜睡、厭食、尖叫、雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等膽紅素腦病早期表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

3.針對病因的護(hù)理，預(yù)防核黃疸發(fā)生。（1）如疑母乳性黃疸，必要時(shí)停乳觀察。（2）根據(jù)病情，遵醫(yī)囑給抗生素抗感染治療。

（3）杜絕一切能加重黃疸的因素存在，避免發(fā)生低氧、低溫、低血糖、酸中毒等。

（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行藍(lán)光療法。

（5）如需進(jìn)行換血，及時(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

七、新生兒臍炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒臍炎是指臍帶殘端的炎癥，在正常情況下，殘留的臍帶逐漸干燥僵化，于一周以上脫落，創(chuàng)口在15天左右完全愈合。【臨床表現(xiàn)】

輕癥者局部有漿液性或膿性分泌物，伴惡臭、臍輪微紅腫。重者紅腫范圍擴(kuò)大，局部腹壁可見急性浸潤，呈蜂窩織炎，形成膿腫。有下腹部向臍部壓迫時(shí)，可有膿樣分泌物排出，局部擴(kuò)散，可導(dǎo)致敗血癥。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.保持臍部清潔干燥，每次換尿片后先用消毒棉簽拭凈臍部的分泌物，再用5%PVP-1棉簽由內(nèi)而外消毒臍殘端和臍輪。

2.如有分泌物較多可用5%過氧化氫輕輕涂擦，遵醫(yī)囑用抗生素紗布局部濕敷。

3.如有肉芽組織可用10%硝酸銀棒燒灼或搔刮局部，后用生理鹽水棉簽吸取多余藥液，注意避免燒灼周圍皮膚。

4.嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，遵醫(yī)囑給予抗生素等藥物治療。

5.必要時(shí)可在輻射床上暴露臍部，保持臍部干燥，便于觀察治療。

八、新生兒霉菌性口腔炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒霉菌性口腔炎又稱鵝口瘡，是口腔內(nèi)白色鏈球菌感染。多由于乳具消毒不嚴(yán)，乳母奶頭不潔，或喂奶者手指污染所致，也可在出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染。或見于腹瀉、使用廣譜抗生素或腎上腺素皮質(zhì)激素的病兒。【臨床表現(xiàn)】

口腔黏膜上覆蓋一層白色的乳塊樣物，呈點(diǎn)片狀或融合成大片狀，不易擦去。強(qiáng)行剝落后，局部黏膜潮紅，粗糙，并可溢血。好發(fā)部位為頰粘膜、唇粘膜內(nèi)側(cè)、舌面齒齦和上腭，嚴(yán)重者可播及咽喉部，甚至氣管、食道和下呼吸道。偶可出現(xiàn)拒乳。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.注意新生兒口腔衛(wèi)生，保持新生兒口腔黏膜完整。2.于喂奶后，口腔內(nèi)涂以2%咪康唑甘油，3次/d。

3.做好奶具的消毒工作，做到一用一消毒，使用奶瓶、奶頭者，喂后用2%碳酸氫鈉浸泡30分鐘后洗凈，電子消毒柜消毒。4.操作者每次喂奶前后洗凈雙手，避免交叉感染。

5.做好預(yù)防性護(hù)理，長期使用抗生素的患兒，遵醫(yī)囑用2%咪康唑甘油涂口腔2次/d。

九、新生兒尿布皮炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒尿布皮炎是由于被大小便浸濕的尿布未及時(shí)更換，尿中尿素被糞便中的細(xì)菌分解而產(chǎn)生氨，刺激皮膚發(fā)炎。【臨床表現(xiàn)】

患兒外陰和臀部等尿布接觸的部位發(fā)生境界清楚的鮮紅色紅斑，嚴(yán)重者可發(fā)生丘疹、水皰、糜爛或潰瘍，皮損還可延及下腹部和雙腿。皮膚褶皺部位常無皮損。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.做好預(yù)防為主，勤換尿布，保持外陰干燥，選用柔軟吸水性好的尿布。2.每次大小便后及時(shí)更換，用溫水洗凈臀部，常規(guī)涂鞣酸軟膏。3.輕度皮炎時(shí)，每次換尿布后按醫(yī)囑選用藥物，局部紅外線照射，保持臀部清潔，并用抗生素紗布局部濕敷，如5%呋喃西林液。

十一、新生兒寒冷損傷綜合征護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.患兒體溫，皮膚硬腫程度。2.患兒生命體征及血氧飽和度變化。3.患兒家屬對疾病的認(rèn)知情況。【護(hù)理措施】

1.復(fù)溫：體溫高于30℃、腋溫-肛溫差≥0患兒，提示棕色脂肪產(chǎn)熱較好，可臵于預(yù)熱至30℃的溫箱中，使患兒在6—12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫；體溫低于30℃、腋溫-肛溫差＜0的患兒，提示棕色脂肪被耗盡，將其臵于比體溫高1—2℃的溫箱中開始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫1℃，于12—24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。

2.及時(shí)監(jiān)測體溫變化，每小時(shí)測量和記錄1次肛溫或腋溫。3.保持呼吸道通暢。

4.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)更換體位。

5.病情觀察，注意體溫、心率、呼吸、硬腫范圍及程度、尿量、有無出血癥狀。

6.合理喂養(yǎng)，保證充足的熱量供應(yīng)；吸吮無力者給予鼻飼靜脈營養(yǎng)。7.準(zhǔn)確用藥，嚴(yán)格控制輸液速度和量，防止輸液速度過快引起心衰和肺出血。【健康指導(dǎo)】

1.加強(qiáng)護(hù)理，細(xì)心喂養(yǎng)，供給足夠的營養(yǎng)。2.按注意保暖，維持適宜的環(huán)境溫度。3.按時(shí)預(yù)防接種。

十一、新生兒壞死性結(jié)腸小腸炎護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒有無嘔吐腹脹情況。2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化。3.評估患兒家屬對疾病的認(rèn)知情況。【護(hù)理措施】

1.腹脹明顯者立即行胃腸減壓，持續(xù)胃腸減壓者做好口腔護(hù)理，每日更換引流盒，定時(shí)更換胃管，觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。2.保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。3.觀察生命體征、嘔吐、腹脹及大便等情況，發(fā)現(xiàn)血壓下降、末梢循環(huán)衰竭等中毒性休克癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予相應(yīng)處理。4.保證藥物和液體的正確輸注；迅速補(bǔ)充有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，補(bǔ)充熱量及營養(yǎng)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量。5.遵醫(yī)囑禁食，待其腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后逐漸恢復(fù)喂奶。不可開奶過早或加奶過快。

6.喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如潴留量超過前次奶量的1/4時(shí)，報(bào)告醫(yī)生酌情減量或禁食。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法，加強(qiáng)護(hù)理。2.定期復(fù)查。3.按時(shí)預(yù)防接種。

十二、胎糞吸入綜合癥護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒有無呼吸困難及呼吸困難程度。2.評估胎糞污染程度。【護(hù)理措施】

1.保持呼吸道通暢，及時(shí)有效清除口、鼻腔內(nèi)的胎糞樣物質(zhì)，維持正常通氣功能。對嚴(yán)重胎糞吸入者（呼吸不規(guī)則、監(jiān)測血氧飽和度低、心率慢，肌張力低下)，配合醫(yī)生立即行氣管插管，濕化液沖洗，經(jīng)氣管插管內(nèi)清除吸入物。

2.合理用氧，選擇與病情相適應(yīng)的用氧方式，維持有效吸氧，改善呼吸功能。

3.遵醫(yī)囑臵胃管，用生理鹽水洗胃，直至胃液澄清。

4.監(jiān)測患兒生命體征，觀察呼吸形態(tài)、節(jié)律、深度，如出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促等心衰表現(xiàn)或突然氣促、呼吸困難、青紫加重等氣胸表現(xiàn)時(shí)，立即通知醫(yī)生給予處理。

5.給予合適的給氧方式，機(jī)械通氣患兒做好呼吸機(jī)的護(hù)理工作。6.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物治療，觀察藥物療效及有無副作用。7.保暖和喂養(yǎng)，注意保暖，細(xì)心喂養(yǎng)，供給足夠能量。【健康指導(dǎo)】

1.加強(qiáng)護(hù)理，合理喂養(yǎng)，指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)方法。2.保持房間空氣新鮮，每日通風(fēng)1～2次。

3.滿月行眼底檢查及頭顱B超檢查，42天做聽力篩查。4.做好早期教育，門診定期復(fù)查。

十三、新生兒先天性心臟病護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒面色，皮膚顏色及缺氧程度。2.評估患兒生命體征，監(jiān)測血氧飽和度情況。3.評估患兒家屬對疾病的認(rèn)知情況。【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測患兒生命體征，觀察缺氧情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采用適宜的給氧方式。

2.保持患兒安靜舒適，操作集中進(jìn)行，減少刺激，避免煩躁哭鬧，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

3.耐心少量多次喂養(yǎng)，喂奶過程中密切觀察，避免嗆咳呼吸困難。病情危重者，給予鼻飼喂養(yǎng)，確保奶量的完成；必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)。4.遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心利尿藥，并觀察藥效；準(zhǔn)確控制輸液速度輸液量。5.保持病人環(huán)境適宜，保持適當(dāng)?shù)捏w位，床頭抬高15-30°。

6.病情觀察：如出現(xiàn)心率增快、呼吸困難、泡沫樣痰、肝大等心衰表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

7.預(yù)防感染：保護(hù)性隔離，做好消毒隔離工作和手衛(wèi)生，防止感染和交叉感染，嚴(yán)密觀察患兒病情，有感染跡象，及時(shí)處理。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)家屬掌握先心的日常護(hù)理，合理安排作息，保證患兒睡眠。2.指導(dǎo)家屬適時(shí)增減衣服，避免受涼，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。

3.定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能平安達(dá)到手術(shù)年齡。