第一篇：婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) ICU護(hù)理常規(guī)

1、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作。

2、所有病人均要持續(xù)24小時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測(cè)量并記錄進(jìn)病房時(shí)的生命體征，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄特護(hù)記錄單，并體現(xiàn)專病專護(hù)。

3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑計(jì)劃輸液，必要時(shí)采用輸液泵輸液，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），所有藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

4、保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生，并預(yù)防交叉感染。

5、按時(shí)或隨機(jī)做好口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗，做好晨、晚間護(hù)理，做好“六潔”“四無(wú)”工作，危重病人臥位舒適，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分（GCS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、Breden評(píng)分）預(yù)防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。

6、嚴(yán)格進(jìn)行交接班工作，認(rèn)真執(zhí)行各相應(yīng)的交接程序。

7、有S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、IABP、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。第二節(jié) 胸部手術(shù)后監(jiān)護(hù)常規(guī)

1、病人返ICU后嚴(yán)格進(jìn)行交接班，密切監(jiān)測(cè)生命體征，15分鐘一次，連續(xù)3次正常后改為qh。

2、觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況，注意有無(wú)局部發(fā)紺及皮溫低等組織灌注不良現(xiàn)象。

3、維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對(duì)照，血壓過(guò)高：注意有無(wú)疼痛、缺氧、輸血輸液過(guò)快所致；血壓下降：注意有無(wú)容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時(shí)作出處理。

4、體位：患者未清醒時(shí)平臥，清醒后生命體征穩(wěn)定取半臥位，床頭抬高30

第二篇：婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)（精選）

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

目錄

一、婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)

二、異位妊娠護(hù)理常規(guī)

三、子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)

四、卵巢腫瘤護(hù)理常規(guī)

五、宮頸癌護(hù)理常規(guī)

六、子宮脫垂護(hù)理常規(guī)

七、侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌護(hù)理常規(guī)

八、前庭大腺膿腫護(hù)理常規(guī)

九、功能失調(diào)性子宮出血護(hù)理常規(guī)

十、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)

十一、化療病人護(hù)理常規(guī)

十二、產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)

十三、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

十四、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

十五、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

十六、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī)

十七、胎膜早破護(hù)理常規(guī)

十八、妊娠期糖尿病護(hù)理常規(guī)

十九、子癇護(hù)理常規(guī)

二十、前置胎盤(pán)護(hù)理常規(guī) 二

十一、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī) 二

十二、胎盤(pán)早剝護(hù)理常規(guī) 二

十三、早產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 二

十四、過(guò)期妊娠護(hù)理常規(guī) 二

十五、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī) 二

十六、正常新生兒護(hù)理常規(guī) 二

十七、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī) 二

十八、產(chǎn)褥感染護(hù)理常規(guī) 二

十九、產(chǎn)后子宮出血護(hù)理常規(guī) 三

十、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī) 三

十一、妊娠合并心臟病護(hù)理常規(guī) 三

十二、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī) 三

十三、妊娠合并病毒性肝炎護(hù)理常規(guī) 三

十四、急性乳腺炎護(hù)理常規(guī) 三

十五、乳腺癌護(hù)理常規(guī)

三

十六、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)護(hù)理常規(guī) 三

十七、經(jīng)腹子宮切除術(shù)護(hù)理常規(guī) 三

十八、腹腔鏡全子宮切除術(shù)護(hù)理常規(guī) 三

十九、經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)護(hù)理常規(guī) 四

十、卵巢囊腫切除術(shù)護(hù)理常規(guī)

四

十一、腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)護(hù)理常規(guī)

一、婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、熱情接待患者，安置病床，做好入院指導(dǎo)，通知醫(yī)師。

2、測(cè)量生命體征，建立病歷。

3、一般病人給普通飲食，特殊病人應(yīng)遵醫(yī)囑。

4、有陰道出血者應(yīng)觀察出血量及排出物。

5、白帶異常者應(yīng)觀察其性質(zhì)、氣味、顏色、量。

6、注意外陰清潔，可行坐浴或陰道沖洗，但陰道出血者禁用。

7、危重病人要備好急救物品。腹部手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1、做好心理護(hù)理，解釋疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)，消除顧慮，配合治療。

2、做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、配血等。

3、術(shù)前一日晚流食，術(shù)日晨禁飲食。

4、術(shù)前一日晚及術(shù)日晨遵醫(yī)囑分別灌腸。

5、術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

6、手術(shù)日測(cè)量生命體征，術(shù)前30分鐘留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。遵醫(yī)囑給予肌肉注射術(shù)前用藥。

7、備好麻醉床及所需物品。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、護(hù)士床頭交接病人，測(cè)量生命體征，了解術(shù)中情況，觀察腹部傷口有無(wú)滲血、滲液。

2、體位：硬膜外麻醉和腰麻者去枕平臥6小時(shí)，全麻者去枕平臥頭偏向一側(cè)以防嘔吐物吸入呼吸道，保持呼吸道通暢。

3、留置尿管，每日擦洗會(huì)陰1-2次，保持尿管通暢，觀察尿量顏色。

4、飲食：術(shù)日禁食，禁糖、奶1-3天。

5、術(shù)后傷口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。

6、鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。

二、異位妊娠護(hù)理常規(guī)

【概念】

當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床稱異位妊娠，或稱宮外孕?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)有關(guān)發(fā)病高危因素給予高度重視。

2、評(píng)估患者有無(wú)感染跡象?！咀o(hù)理措施】

（一）手術(shù)治療護(hù)理

1、去枕平臥，保暖、禁食、吸氧。

2、建立靜脈通路，備血，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括腹、陰部備皮，留置尿管。

3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意腹痛及陰道出血情況。

（二）非手術(shù)治療護(hù)理

1、禁食或按醫(yī)囑給飲食，忌生冷、油膩。

2、絕對(duì)臥床休息，注意腹痛及陰道出血情況，保持外陰清潔。

3、定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血征象時(shí)，立即通知醫(yī)生。

4、備血，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

5、減少突然改變體位和增加腹壓，禁灌腸，禁用鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。

6、遵醫(yī)囑給予藥物治療。

（三）做好宣傳教育工作，保持良好衛(wèi)生習(xí)慣。

（四）預(yù)防感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素?！窘】抵笇?dǎo)】

1、注意衛(wèi)生，減少盆腔炎發(fā)生，發(fā)生急性盆腔炎時(shí)應(yīng)徹底治療。

2、再次妊娠最好在術(shù)后半年至一年后。

三、子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)

【概念】

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30-50歲的婦女。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估陰道出血情況、白帶有無(wú)異味及有無(wú)腹痛。

2、評(píng)估貧血程度?！咀o(hù)理措施】

1、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，糾正貧血。

2、執(zhí)行腹部手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，半年內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

2、肌瘤摘除術(shù)后避孕兩年。

四、卵巢腫瘤護(hù)理常規(guī)

【概念】

卵巢腫瘤是女性生殖器最常見(jiàn)腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤一，死亡率高，居?jì)D科惡性腫瘤首位。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估腫塊發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度及有無(wú)并發(fā)癥。

2、評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)和部位?！咀o(hù)理措施】

1、提供高營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食。

2、按腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1、做好隨訪及預(yù)防保健知識(shí)。

2、治療后性生活指導(dǎo)及康復(fù)，卵巢良性腫瘤術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，如未全切子宮一個(gè)月可以恢復(fù)性生活，卵巢癌術(shù)后三個(gè)月陰道殘端愈后即可過(guò)性生活。

五、宮頸癌護(hù)理常規(guī)

【概念】

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，多發(fā)生于40-60歲?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估病人疼痛的程度及性質(zhì)。

2、評(píng)估病人有無(wú)接觸性出血?！咀o(hù)理措施】

1、做好心理護(hù)理，使病人積極配合治療。

2、做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及陰道出血情況，保持各引流管通暢，觀察引流液的量及性狀；尿管長(zhǎng)期開(kāi)放5-7天，并每日更換引流袋，沖洗會(huì)陰每日兩次。拔尿管前三天應(yīng)定時(shí)開(kāi)放以訓(xùn)練膀胱功能，拔管后24-36小時(shí)測(cè)殘余尿，如殘余尿在100ml以內(nèi)可繼續(xù)觀察，100ml以上需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管?！窘】抵笇?dǎo)】

1、加強(qiáng)宣傳教育，普及宮頸癌知識(shí)，使適齡婦女積極防癌普查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。

2、解除患者的恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3、針對(duì)有關(guān)發(fā)病因素，進(jìn)行健康知識(shí)教育，采取預(yù)防措施，以減少宮頸癌的發(fā)生。

六、子宮脫垂護(hù)理常規(guī)

【概念】

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估脫出物表面有無(wú)潰瘍、糜爛。

2、評(píng)估病人子宮及膀胱脫出的程度及誘發(fā)或加重子宮脫垂的因素。

3、評(píng)估排尿的量、次數(shù)和性狀?！咀o(hù)理措施】

1、囑病人臥床休息，合理安排日?；顒?dòng)。

2、勤洗會(huì)陰，保持會(huì)陰清潔。

3、需手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前5天開(kāi)始進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，Ⅰ度子宮脫垂病人應(yīng)每天坐浴2次，一般采取1:5000的高錳酸鉀；對(duì)Ⅱ、度子宮脫垂的病人特別是有潰瘍者，行陰道沖洗后局部涂40%的紫草油或含抗生素的軟膏，并勤洗內(nèi)褲。注意沖洗液的溫度，一般在41-43℃為宜，沖洗后帶上無(wú)菌手套將脫垂的子宮還納于陰道內(nèi)，讓病人平臥于床上半個(gè)小時(shí)；積極治療局部炎癥，按醫(yī)囑使用抗生素及局部涂含碘激素的軟膏。

4、術(shù)后護(hù)理 術(shù)后應(yīng)平臥7-10天；留置尿管10-14天；避免增加負(fù)壓動(dòng)作，如蹲、咳嗽等；每日行外陰擦洗；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?！窘】抵笇?dǎo)】 術(shù)后一般休息3個(gè)月，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁止盆浴及性生活，術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查。

七、侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌護(hù)理常規(guī)

【概念】

當(dāng)葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，即為侵蝕性葡萄胎。絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，絕大多數(shù)絨癌繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月分娩后?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估陰道出血量。

2、評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)、程度?！咀o(hù)理措施】

1、嚴(yán)密觀察陰道出血量，定時(shí)測(cè)量生命體征，并記錄，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。

2、做好心理護(hù)理，減輕病人恐懼心理。

3、做好治療配合 化療者按化療護(hù)理，手術(shù)治療者按腹部手術(shù)前后護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

1、注意保持外陰清潔以防感染，節(jié)制性生活，落實(shí)避孕措施。

2、檢測(cè)血、尿HGG值第一年內(nèi)每月隨訪一次。1年后每三個(gè)月隨訪一次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年。

八、前庭大腺膿腫護(hù)理常規(guī)

【概念】

前庭大腺膿腫是指由于前庭大腺急性化膿性炎癥時(shí)，腺管開(kāi)口因腫脹或滲出物凝聚阻塞，膿液不能外流，積存而形成膿腫?！咀o(hù)理評(píng)估】

評(píng)估外陰發(fā)熱等感染征象?！咀o(hù)理措施】

1、急性期臥床休息。

2、疼痛劇烈時(shí)，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

3、膿腫切開(kāi)術(shù)后，觀察局部引流條填塞情況，每日外陰用溫開(kāi)水洗兩次，保持清潔、干燥。

4、每日更換傷口引流條一次。傷口愈合后每日坐浴兩次。【健康指導(dǎo)】

1、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔。

2、膿腫治愈后可恢復(fù)性生活，經(jīng)期禁坐浴。

九、功能失調(diào)性子宮出血護(hù)理常規(guī)

【概念】

由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)引起的異常子宮出血，稱功能性子宮出血，（簡(jiǎn)稱功血），分為無(wú)排卵型功血和排卵型功血兩類?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、是否過(guò)度勞累，有無(wú)貧血貌。

2、身心狀況?！咀o(hù)理措施】

1、做好心理護(hù)理，保持良好情緒，積極配合治療。

2、出血期護(hù)理

（1）貧血患者必須臥床休息，注意觀察生命體征。（2）估計(jì)出血量并及時(shí)記錄。

（3）對(duì)需施行刮宮術(shù)者，應(yīng)做好刮宮用物和病人的準(zhǔn)備。（4）遵醫(yī)囑給予消炎藥物以防感染。

3、藥物治療的護(hù)理：囑患者堅(jiān)持用藥，一般需3個(gè)月經(jīng)周期。

【健康指導(dǎo)】

1、注意保持外陰清潔。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正不良飲食習(xí)慣。

3、使用性激素治療時(shí)，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，準(zhǔn)時(shí)按量，堅(jiān)持服藥。

十、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)

【概念】

女性內(nèi)生殖器及周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱為盆腔炎?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估引起急性盆腔炎的主要誘因。

2、評(píng)估下腹疼痛程度、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】

1、臥床休息，取半臥位以利于膿液積聚于子宮直腸陷凹而使炎癥局限。

2、遵醫(yī)囑給予抗生素及中藥治療。

3、體溫超過(guò)38℃給予物理降溫?！窘】到逃?/p>

講解疾病知識(shí)和經(jīng)期衛(wèi)生知識(shí)。

十一、化療病人護(hù)理常規(guī)

【概念】

化療是指藥物經(jīng)血液直接進(jìn)入或經(jīng)腸道吸收間接進(jìn)入全身循環(huán)，達(dá)到手術(shù)治療及放射治療無(wú)法徹底消滅的殘留細(xì)胞及轉(zhuǎn)移性癌癥的目的。【護(hù)理措施】

1、做好心理護(hù)理，減輕恐懼、焦慮。

2、嚴(yán)格控制探視，避免交叉感染。

3、觀察口腔有無(wú)牙齦出血及口腔潰瘍的發(fā)生，有無(wú)出血傾向。

4、觀察大小便性狀及次數(shù)，記出入量。

5、觀察有無(wú)肝、腎損害癥狀發(fā)生。

6、聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)排出先后順序，注意保護(hù)靜脈。

7、防止外滲，如發(fā)生藥物外滲應(yīng)立即停止，遵醫(yī)囑局部封閉。

8、根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排用藥時(shí)間?！窘】抵笇?dǎo)】

1、注意衛(wèi)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、告知患者用藥可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。

3、定期復(fù)查、體檢、化驗(yàn)血象及肝、腎功能，以利于下次治療的順利進(jìn)行。

十二、產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)

1、每日測(cè)體溫脈搏一次，胎膜早破、放水囊、體溫在37、5℃以上者，q4h測(cè)體溫，高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

2、囑孕婦左側(cè)臥位；計(jì)數(shù)胎動(dòng)，早、中、晚各一次，每次1小時(shí)；遵醫(yī)囑給予孕婦吸氧，每日2次，每次30分鐘；每2小時(shí)聽(tīng)胎心1次或遵醫(yī)囑，每次1分鐘。

3、收集血、尿標(biāo)本，送常規(guī)檢查。

4、每周過(guò)體重一次。

5、記錄大便次數(shù)，3日無(wú)大便者給緩瀉劑。

6、嚴(yán)密觀察病情變化及治療反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)陰道流液、出血、下腹部疼痛等異常情況及時(shí)通知大夫。陰道出血、流液者保留排出物及會(huì)陰墊以留觀察。

7、生活不能自理者，如陰道出血、流液、發(fā)燒、重度貧血、腹部術(shù)后及長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿管時(shí)，每日清潔外陰2次。

8、危重昏迷者，按重病及昏迷護(hù)理常規(guī)。

9、臨產(chǎn)時(shí)送待產(chǎn)室，如有早破膜，若胎兒先露未入盆；臀位而胎膜已破者用平車送至待產(chǎn)室。宮口開(kāi)大3cm以上者應(yīng)禁止灌腸。

十三、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【概念】

又稱宮頸擴(kuò)張期。指從臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張即開(kāi)全為止。【護(hù)理評(píng)估】

1、預(yù)產(chǎn)期、孕產(chǎn)史等。

2、生命體征及二便情況。

3、胎兒宮內(nèi)情況。

4、宮縮、宮口擴(kuò)張、胎先露下降、胎膜破裂等產(chǎn)程進(jìn)展情況。

5、心理狀況及疼痛耐受性?！咀o(hù)理措施】

1、潛伏期1-2小時(shí)、活躍期每15-30分鐘聽(tīng)胎心一次，每次數(shù)一分鐘。聽(tīng)胎心在宮縮停止15秒后開(kāi)始。小于120次/分或大于160次/分均提示胎兒窘迫，應(yīng)立即給予吸氧、變換體位(左側(cè)位)通知醫(yī)生。

2、潛伏期每1-2小時(shí)、活躍期每15-30分鐘摸一次宮縮,注意宮縮強(qiáng)度,持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間。

3、監(jiān)測(cè)記錄生命體征，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。若有異常酌情增加測(cè)量次數(shù)。

4、潛伏期每4小時(shí)查陰道一次，活躍期每間隔2小時(shí)查一次并及時(shí)畫(huà)產(chǎn)程圖。如有異常，及時(shí)檢查并通知醫(yī)生。

5、破膜后立即聽(tīng)胎心，注意羊水性質(zhì)、色、量、并記錄。

6、鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多餐,易消化,高熱量食物、保持液體量。

7、鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2-4小時(shí)排尿一次,避免膀胱充盈,影響宮縮及胎先露下降。

8、初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張小于4cm,經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm可行溫肥皂水灌腸。

9、做好心理護(hù)理。

十四、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【概念】

又稱胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全到胎兒娩出的全過(guò)程?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、胎先露下降和胎兒宮內(nèi)情況。

2、會(huì)陰局部條件。

3、心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】

1、密切監(jiān)測(cè)胎心，每5-10分鐘聽(tīng)一次胎心,必要時(shí)持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)吸氧并通知醫(yī)生。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦用力、做好心理護(hù)理,使產(chǎn)婦建立自己分娩的信心。

3、做好接產(chǎn)準(zhǔn)備,初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，送至分娩室，注意無(wú)菌操作。

4、建立一條靜脈通道。

5、接產(chǎn)（按接產(chǎn)操作常規(guī)）。

十五、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

【概念】

又稱胎盤(pán)娩出期，從胎兒娩出到胎盤(pán)胎膜娩出，即胎盤(pán)剝離和娩出的全過(guò)程?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、新生兒評(píng)分、體重等。

2、胎盤(pán)胎膜是否完整。

3、軟產(chǎn)道有否裂傷。

4、宮縮陰道流血情況。

5、產(chǎn)婦身心狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】

1、做好新生兒護(hù)理，清理呼吸道、保暖、斷臍、肌注維生素K1、按腳印、系腕帶、按母親手印。

2、協(xié)助胎盤(pán)胎膜娩出，檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整。

3、檢查軟產(chǎn)道是否有裂傷,發(fā)現(xiàn)裂傷立即縫合，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

4、按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血。

5、產(chǎn)后母嬰觀察2小時(shí)，每隔15分鐘、30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)觀察記錄產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮、宮底、陰道流血量、是否膀胱充盈、會(huì)陰陰道血腫等情況。新生兒生命活力、臍帶有否滲血、大小便情況。

6、及時(shí)更換會(huì)陰墊、協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)飲食。

7、協(xié)助產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。

8、填寫(xiě)各種表格，護(hù)送產(chǎn)婦和新生兒回病房。

十六、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī)

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。【護(hù)理評(píng)估】

1、妊娠20周后高血壓、水腫、蛋白尿。

2、有無(wú)頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀。

3、有無(wú)抽搐、昏迷?！咀o(hù)理措施】

1、臥床休息，取左側(cè)臥位，保持病室安靜，必要時(shí)置暗室，避免一切刺激。

2、給予高蛋白、高維生素飲食。

3、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，有無(wú)頭疼、視力改變、上腹不適等癥狀，每日測(cè)體重。

4、按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量、測(cè)血壓、胎兒監(jiān)護(hù)等。

5、間斷吸氧。

6、應(yīng)用硫酸鎂嚴(yán)格控制滴速，備好10%葡萄糖酸鈣。注意有無(wú)鎂離子中毒癥狀。如腱反射減弱或消失，呼吸<16次/分，尿量<600ml/日，三項(xiàng)中出現(xiàn)一項(xiàng)癥狀或?qū)е绿?dòng)減弱或消失，應(yīng)停止用藥，通知醫(yī)生。

7、嚴(yán)密觀察宮縮、胎心情況，有產(chǎn)兆時(shí)送待產(chǎn)室。警惕胎盤(pán)早剝及胎兒宮內(nèi)窒息發(fā)生。【健康指導(dǎo)】

1、低鹽高蛋白飲食。

2、注意休息，以左側(cè)臥位為主。

3、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，自數(shù)胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢。

十七、胎膜早破護(hù)理常規(guī)

【概念】

臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、妊娠周數(shù)。

2、胎膜破裂時(shí)間。

3、是否有宮縮及感染征象。

4、胎兒宮內(nèi)情況及羊水狀況?！咀o(hù)理措施】

1、按產(chǎn)前一般護(hù)理常規(guī)

2、胎先露未銜接的孕婦絕對(duì)臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，平車移動(dòng)病人。

3、監(jiān)測(cè)胎心，胎動(dòng)，做好孕婦的心理護(hù)理。

4、q4h測(cè)體溫、脈搏。

5、密切觀察產(chǎn)婦宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

6、破膜12小時(shí)以上者給予抗生素，預(yù)防感染；足月妊娠胎膜早破12小時(shí)未臨產(chǎn)，予以藥物引產(chǎn)。

7、注意孕婦尿潴留的發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】

1、重視妊娠期衛(wèi)生保健，積極參與產(chǎn)前保健指導(dǎo)活動(dòng)。

2、妊娠后期禁止性交；避免負(fù)重及腹部碰撞。

3、宮頸內(nèi)口松弛者，臥床休息，于14-16周行宮頸環(huán)扎術(shù)。

4、補(bǔ)充足量的維生素及鈣、鋅、銅等微量元素。

十八、妊娠期糖尿病護(hù)理常規(guī)

【概念】

妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被診斷的病人?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、有無(wú)糖尿病史和糖尿病家族史。

2、有無(wú)糖代謝紊亂綜合征。

3、孕期血糖控制情況。

4、有無(wú)霉菌性陰道炎。

5、有無(wú)腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況。

6、估計(jì)胎兒大小。【護(hù)理措施】

1、加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及早發(fā)現(xiàn)。實(shí)行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。教會(huì)產(chǎn)產(chǎn)婦如何注射胰島素并能自覺(jué)控制飲食。

2、加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測(cè)，防止胎死宮內(nèi)，教會(huì)產(chǎn)婦自測(cè)胎動(dòng)的方法。

3、分娩時(shí)行胎心監(jiān)測(cè)，注意巨大兒和難產(chǎn)兒，警惕產(chǎn)后出血出血的發(fā)生，定時(shí)觀察產(chǎn)婦的子宮收縮和出血情況。

4、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。使用胰島素應(yīng)嚴(yán)格核查制度，防止低血糖的發(fā)生。

5、根據(jù)需要使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，做好新生兒的搶救準(zhǔn)備工作。

6、糖尿病患抵抗力差，易受細(xì)菌和真菌感染，保持良好的修養(yǎng)環(huán)境，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后給予抗生素預(yù)防感染，并注意口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。

7、加強(qiáng)新生兒的觀察與護(hù)理，注意呼吸情況，保暖，加強(qiáng)哺乳，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

8、鼓勵(lì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，可降低產(chǎn)后血糖水平。【健康指導(dǎo)】

因妊娠期糖尿病患者易發(fā)生糖尿病，建議產(chǎn)婦產(chǎn)后于內(nèi)科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。

十九、子癇護(hù)理常規(guī)

【概念】

在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、發(fā)作狀態(tài)、頻率、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及神智情況。

2、有無(wú)唇舌咬傷、摔傷甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。【護(hù)理措施】

1、取平臥位，頭偏向一側(cè)。取出活動(dòng)假牙，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物和口腔內(nèi)嘔吐物，保持呼吸道通暢。備好搶救物品，置于床旁卓上備用。

2、專人護(hù)理，密切觀察病情變化，做好病情記錄。各種護(hù)理、治療要集中一次做完，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)病人的刺激。

3、昏迷時(shí)暫禁飲食，做好口腔護(hù)理。備好床擋，防止發(fā)生意外。

4、嚴(yán)密病情變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察抽搐次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，間隔時(shí)間，嚴(yán)格記錄出入量。

5、應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)中毒癥狀。

6、觀察宮縮、胎心及陰道流血情況，慎防發(fā)生胎盤(pán)早剝。

7、為終止妊娠做好準(zhǔn)備，并做好母子搶救準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】

1、掌握識(shí)別不適癥狀及用藥后不適反應(yīng)。

2、做好家屬的健康教育。

二十、前置胎盤(pán)護(hù)理常規(guī)

【概念】

孕28周后若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時(shí)，稱為前置胎盤(pán)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、孕期有無(wú)無(wú)痛性、無(wú)誘因、反復(fù)陰道流血癥狀。

2、患者的一般情況與出血量的關(guān)系，如面色、脈搏、血壓 【護(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

2、保證休息，減少刺激，絕對(duì)臥床，間斷吸氧，禁做陰道檢查和肛診。

3、糾正貧血，多食高蛋白及含鐵豐富的飲食。

4、監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

5、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。

6、按醫(yī)囑及時(shí)完成實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，并交叉配血備有。

7、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)圍孕期婦女避免吸煙、酗酒等不良習(xí)慣。

2、避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染。

3、減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。

二

十一、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)

【概念】

指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml者。常見(jiàn)于子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素、凝血功能障礙。【護(hù)理評(píng)估】

1、與產(chǎn)后出血相關(guān)的健康史、孕產(chǎn)史等。

2、正確評(píng)估產(chǎn)后出血量。（常用稱重法、容積法、面積法）

3、生命體征與中心靜脈壓。【護(hù)理措施】

1、若有產(chǎn)后出血應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)師搶救。

2、立即建立兩條或兩條以上有效靜脈通道，用套管針，備好搶救物品，遵醫(yī)囑給予宮縮止血?jiǎng)?，按摩子宮。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，尋找出血原因，預(yù)防休克。

3、必要時(shí)配血、備血。

4、積極預(yù)防產(chǎn)后出血。

（1）胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素20u。（2）檢查胎盤(pán)胎膜完整性。

（3）有宮頸或軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)積極配合醫(yī)師縫合。（4）產(chǎn)前做好凝血功能檢查。

（5）產(chǎn)后加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)陰道出血多，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

5、預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，保持外陰清潔。

6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。

7、加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防暈倒摔傷?！窘】抵笇?dǎo)】

1、觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間、目的和意義。

2、提供避孕指導(dǎo)，產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。

二

十二、胎盤(pán)早剝護(hù)理常規(guī)

【概念】

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。【護(hù)理評(píng)估】

1、陰道流血情況。

2、腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況?！咀o(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、協(xié)助產(chǎn)婦取臥位，開(kāi)放靜脈通道，配血，吸氧，測(cè)血壓、脈搏，聽(tīng)胎心，檢查凝血功能及腎功能。

3、注意腹痛、出血情況，觀察腹痛性質(zhì)、程度，用有色筆在腹部標(biāo)出宮底位置，指示宮底高度變化，了解內(nèi)出血情況，保留會(huì)陰墊以查看陰道出血量及凝血功能。

4、監(jiān)測(cè)生命體征，注意休克早期癥狀，應(yīng)密切觀察全身出血傾向，準(zhǔn)備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發(fā)生。

5、密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心情況，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備工作。

6、預(yù)防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。

7、關(guān)心體貼產(chǎn)婦，給予心理支持，消除其恐懼、緊張心理，配合治療與護(hù)理。【健康指導(dǎo)】

1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。

2、保持外陰清潔，預(yù)防感染。

3、根據(jù)產(chǎn)婦情況給予母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

二

十三、早產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

【概念】

是指妊娠滿28周至不滿37足周之間的分娩者。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估可致早產(chǎn)的高危因素

2、宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。宮頸管長(zhǎng)度?！咀o(hù)理措施】

1、加強(qiáng)孕期檢查，避免重體力勞動(dòng)，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)與妊娠14-16周做宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，妊娠晚期避免性生活。

2、臥床休息，一般取左側(cè)臥位，如已破水，先露未定，應(yīng)抬高床尾。破膜12小時(shí)應(yīng)給與抗生素，預(yù)防感染。

3、避免刺激和干擾，盡量不做或少做陰道、肛門、腹部檢查，必要時(shí)動(dòng)作輕柔。

4、應(yīng)用抑制宮縮藥物。

5、為避免早產(chǎn)兒發(fā)生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,連用2日。

6、加強(qiáng)飲食調(diào)理，給予高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、易消化飲食。

7、臨產(chǎn)后通知兒科醫(yī)師，準(zhǔn)備輻射床、氣管插管及其它搶救用品。

8、分娩時(shí)應(yīng)做會(huì)陰側(cè)切，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，胎兒娩出后立即肌肉注射維生素K1。

9、做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理和健康宣教。

10、嬰兒按早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

丈夫及家人給予提供心理支持，保持良好的心態(tài)。

二

十四、過(guò)期妊娠護(hù)理常規(guī)

【概念】

凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周尚未臨產(chǎn)，稱為過(guò)期妊娠?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、了解病史。

2、了解胎動(dòng)、胎兒監(jiān)護(hù)情況?！咀o(hù)理措施】

1、立即住院，取左側(cè)臥位，吸氧。

2、仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，判斷胎盤(pán)功能，根據(jù)胎盤(pán)功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，做好引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。

3、做好搶救新生兒準(zhǔn)備工作。

4、臨產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危，注意宮縮強(qiáng)弱及頻率，注意催產(chǎn)素用量及滴速，可預(yù)防性吸氧，有羊水及胎兒變化時(shí)盡快結(jié)束分娩?！窘】抵笇?dǎo)】

加強(qiáng)產(chǎn)科有關(guān)知識(shí)的宣傳教育。

二

十五、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、產(chǎn)婦入母嬰同室后立即測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，按摩子宮，觀察惡露、會(huì)陰傷口等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2、為產(chǎn)婦提供一個(gè)空氣清新、舒適、安靜的環(huán)境，病房溫度20-24℃，相對(duì)濕度55%-65%，上下午各通風(fēng)30分鐘；保持床單元的干凈、整齊。

3、回病房后進(jìn)半流質(zhì)，后進(jìn)普食；剖宮產(chǎn)禁食6小時(shí)后進(jìn)米湯等湯類食物，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸進(jìn)普食；進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，多飲湯類，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑。

4、產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿，剖宮產(chǎn)保持尿管引流通暢；多吃蔬菜和含纖維素食物，保持大便通暢。

5、鼓勵(lì)產(chǎn)后6-12小時(shí)輕微活動(dòng)，于產(chǎn)后第二日室內(nèi)隨意走動(dòng)；剖宮產(chǎn)12小時(shí)取半臥位，24小時(shí)下床活動(dòng)，不能長(zhǎng)時(shí)間站立及蹲位活動(dòng)。

6、會(huì)陰用0.5%碘伏棉球每日2次擦洗，水腫用50%的硫酸鎂濕熱敷，遵醫(yī)囑給予理療。

7、乳房護(hù)理：

（1）乳房保持清潔、干燥、經(jīng)常擦洗。

（2）每次哺乳前洗手，用清水將乳頭洗凈，柔和的按摩乳房，刺激泌乳反射。（3）平坦及凹陷乳頭可以做乳頭伸展及乳頭牽拉練習(xí)。（4）配戴合適棉質(zhì)乳罩。

（5）產(chǎn)婦因疾病或其他原因不能哺乳時(shí)，應(yīng)盡早停止哺乳退奶，少進(jìn)湯汁，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。

8、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：（1）母嬰同室，按需哺乳。

（2）開(kāi)始每次吸吮時(shí)間3-5分鐘，后逐漸延長(zhǎng)不超過(guò)15-20分鐘。

（3）先吸空一側(cè)乳房再吸另一側(cè)。

（4）每次哺乳后，應(yīng)將嬰兒抱起輕拍背部1-2分鐘，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。（5）乳汁確實(shí)不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充按比例稀釋的牛奶。

9、做好心理護(hù)理。

10、做好健康教育及出院指導(dǎo)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、一般指導(dǎo)。

2、適當(dāng)活動(dòng)。

3、喂養(yǎng)指導(dǎo)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月。

4、產(chǎn)后保健操。

5、計(jì)劃生育指導(dǎo)產(chǎn)后3個(gè)月可放環(huán)，剖宮產(chǎn)半年。

6、產(chǎn)后42天來(lái)院檢查。

二

十六、正常新生兒護(hù)理常規(guī)

【概念】

足月新生兒指孕齡滿37周至不足42周，體重≧2500g的新生兒?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、出生時(shí)評(píng)估。

2、入母嬰同室時(shí)評(píng)估健康史及身體評(píng)估。

3、日常評(píng)估。【護(hù)理措施】

1、接待新入新生兒，核對(duì)腕帶，身份識(shí)別，嚴(yán)格三查十對(duì)，嚴(yán)密觀察生命體征及面色、哭聲、四肢、臍部等情況。

2、空氣流通，室溫24-26℃，相對(duì)濕度50-60%。

3、觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位。每次哺乳后，抱起輕輕拍背1-2分鐘，避免嘔吐、窒息。

4、幫助母乳、混合或人工喂養(yǎng)。

5、接觸新生兒前要洗手。

6、每天用75%酒精擦凈臍輪殘端及周圍。

7、及時(shí)更換內(nèi)衣、尿布，大便后用溫水洗凈臀部。

8、按要求為新生兒進(jìn)行沐浴，撫觸、游泳、聽(tīng)力篩查、疾病篩查、預(yù)防接種。

9、做好護(hù)理記錄。

二

十七、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī)

【概念】

血液中膽紅素過(guò)多所引起的皮膚黏膜的黃染。【護(hù)理評(píng)估】

1、判斷皮膚黏膜的黃染程度。

2、評(píng)估飲食及大便情況。

3、評(píng)估患兒精神狀態(tài)。【護(hù)理措施】

1、執(zhí)行新生兒一般護(hù)理常規(guī)。

2、觀察黃疸出現(xiàn)時(shí)間，每日經(jīng)皮測(cè)膽紅素，觀察黃疸進(jìn)展、意識(shí)等伴隨癥狀，大小便的顏色、性質(zhì)、量的改變，有無(wú)出血傾向。

3、喂養(yǎng)：提早哺乳可刺激腸蠕動(dòng)以利胎糞排出，又可建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)。

4、做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，選用柔軟無(wú)刺激的棉布包裹患兒。

5、遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的血液標(biāo)本，及時(shí)送檢。

6、做好藍(lán)光療法的護(hù)理。

7、及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑用藥、治療、護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

指導(dǎo)喂養(yǎng)，使家長(zhǎng)了解病情，取得家長(zhǎng)的配合。

二

十八、產(chǎn)褥感染護(hù)理常規(guī)

【概念】

產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)褥期內(nèi)生殖道受病原體侵襲而引起局部和全身的炎性變化?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、健康史。

2、身心狀況。

3、相關(guān)檢查?！咀o(hù)理措施】

1、室內(nèi)安靜、空氣清新，每日通風(fēng)2次，保持床單元的干凈整齊，注意保暖。

2、保證產(chǎn)婦充足休息，高熱階段病人囑臥床休息。

3、密切觀察生命體征，尤其觀察體溫；觀察子宮收縮，惡露的顏色、性狀、氣味；及傷口情況。

4、給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，增強(qiáng)免疫力。

5、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行支持治療。

6、鼓勵(lì)多飲水，保證足夠的液體攝入。

7、高熱者行物理降溫。

8、做好心理護(hù)理。

9、余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。

10、做好健康教育及出院指導(dǎo)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，保持清潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，妊娠晚期避免盆浴。

2、產(chǎn)后注意休息。

3、教會(huì)自我觀察。

4、積極治療外陰、陰道及宮頸炎癥。

5、注意產(chǎn)后衛(wèi)生。

二

十九、產(chǎn)后子宮出血護(hù)理常規(guī)

【概念】

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、健康史。

2、身心狀況。

3、相關(guān)檢查。【護(hù)理措施】

發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，匯報(bào)醫(yī)生，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救工作。

1、迅速建立兩條良好有效的靜脈通路，做好輸血前準(zhǔn)備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液、輸血。

2、密切觀察產(chǎn)婦體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志的變化；觀察皮膚、粘膜、口唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量。

3、按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量，觀察顏色及有無(wú)凝血塊等。

4、密切配合醫(yī)生積極查找出血原因，及時(shí)準(zhǔn)確抽取、送取標(biāo)本。

5、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

6、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

7、遵醫(yī)囑導(dǎo)尿并記錄尿量。

8、臥床休息，注意保暖。

9、做好心理護(hù)理。

10、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

11、余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。

12、做好急救護(hù)理記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1、做好心理護(hù)理。

2、血色素恢復(fù)正常后，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

3、指導(dǎo)進(jìn)行子宮按摩。

4、禁止盆浴、性生活及個(gè)人衛(wèi)生。

三

十、妊娠期高血壓護(hù)理常規(guī)

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。【護(hù)理評(píng)估】

1、健康史。

2、身心狀況：初測(cè)血壓高者，需休息1小時(shí)后再測(cè)；留取24小時(shí)尿進(jìn)行尿蛋白檢查；查找水腫的原因；孕婦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、惡心嘔吐等自覺(jué)癥狀高度警惕；抽搐昏迷是最嚴(yán)重表現(xiàn)。

3、相關(guān)檢查?！咀o(hù)理措施】

妊娠期高血壓疾病的預(yù)防指導(dǎo)

1、一般護(hù)理：（1）保證休息。

（2）調(diào)整飲食需攝入足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜補(bǔ)充維生素、鐵和鈣。

（3）密切觀察。

2、用藥護(hù)理，硫酸鎂是治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物。硫酸鎂的注意事項(xiàng)：（1）用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。（2）膝反射必須存在。（3）呼吸不少于16次/分。

（4）尿量24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml。一旦中毒用10%葡萄糖酸鈣解毒。

3、子癇病人的護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床休息，住單間，避免聲光刺激，有專人護(hù)理。（2）備好急救物品 準(zhǔn)備好舌鉗、壓舌板、開(kāi)口器。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察皮膚、粘膜、口唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量。（4）按摩子宮，密切觀察子宮收縮情況，觀察血顏色及有無(wú)凝血塊等。（5）禁食，補(bǔ)液，遵醫(yī)囑用藥。記出入量。（6）保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。

（7）遵醫(yī)囑迅速給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥等治療（硫酸鎂的治療濃度與中毒濃度相近，注意檢測(cè)指標(biāo)---4個(gè)注意事項(xiàng)）。（8）除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、松解衣服，加床檔以免墜床。

（9）余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1、飲食指導(dǎo)注意休息。

2、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

3、嚴(yán)格避孕。

三

十一、妊娠合并心臟病護(hù)理常規(guī)

【概念】

妊娠合并心臟?。òㄈ焉锴耙鸦加小⑷焉锖蟀l(fā)現(xiàn)或發(fā)生的心臟病）是婦女在圍生期患 有的一種嚴(yán)重的妊娠合并癥。

【護(hù)理評(píng)估】

1、病史。

2、身心狀況。

3、輔助檢查?！咀o(hù)理措施】

1、盡量住單間，臥床休息，注意保暖，備氧氣。

2、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

3、觀察子宮收縮情況。

4、遵醫(yī)囑用藥。

5、做好會(huì)陰護(hù)理。

6、進(jìn)低鹽清淡易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢。

7、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳，給予退奶。

8、余遵照產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

9、做好心理護(hù)理及健康宣教。【健康指導(dǎo)】

1、保證足夠休息，減少體力勞動(dòng)。

2、情緒穩(wěn)定。

3、避免到公共場(chǎng)所。

第三篇：婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

二、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

三、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

四、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

五、第四產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

六、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

七、臀位分娩護(hù)理常規(guī)

八、母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

九、健康新生兒護(hù)理常規(guī) 第二節(jié) 病理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

二、催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

三、硫酸鎂使用護(hù)理常規(guī)

四、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)護(hù)理常規(guī)

五、早產(chǎn)分娩護(hù)理常規(guī)

六、多胎分娩護(hù)理常規(guī)

七、死胎護(hù)理常規(guī)

第三節(jié) 產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī) 第四節(jié) 妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

一、流產(chǎn)

二、異位妊娠

三、妊娠劇吐

四、妊娠高血壓綜合征子癇前期護(hù)理常規(guī)

五、妊娠高血壓疾病子癇護(hù)理常規(guī)

六、前置胎盤(pán)護(hù)理常規(guī)

七、胎盤(pán)早剝護(hù)理常規(guī)

八、胎膜早破護(hù)理常規(guī)

九、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)

十、羊水栓塞護(hù)理常規(guī)

十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）護(hù)理常規(guī)

十二、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī)

十三、妊娠合并貧血護(hù)理常規(guī)

十四、妊娠合并血小板減少癥護(hù)理常規(guī)

十五、妊娠合并病毒性肝炎護(hù)理常規(guī) 第五節(jié) 婦科疾病護(hù)理常規(guī)

一、婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)

二、婦科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

三、婦科腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī)

四、宮外孕非手術(shù)治療護(hù)理常規(guī)

五、功能性子宮出血護(hù)理常規(guī)

六、陰道炎護(hù)理

（一）滴蟲(chóng)性陰道炎

（二）外陰陰道假絲酵母菌病

（三）細(xì)菌性陰道炎

七、前庭大腺炎和囊腫護(hù)理

八、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)

九、陰道后穹窿穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十、藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十一、妊娠劇吐護(hù)理常規(guī)

十二、先兆流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十三、子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)

十四、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病護(hù)理常規(guī)

（一）葡萄胎

（二）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

十五、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病護(hù)理常規(guī) 第六節(jié) 女性生殖器官損傷性疾病護(hù)理常規(guī)

一、尿瘺護(hù)理常規(guī)

二、子宮脫垂護(hù)理常規(guī)

三、壓力性尿失禁護(hù)理常規(guī)

四、刮宮手術(shù)常規(guī)

五、陰道鏡檢查護(hù)理

六、藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

七、依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

第一章 癥狀護(hù)理常規(guī) 第一節(jié)

惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無(wú)同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲灑、藥物戓毒物、精神因素等的關(guān)系。

2、觀察有無(wú)腹痛、腹瀉或便秘，頭痛、昡暈等伴隨癥狀。

3、評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。、4、對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀。

【護(hù)理措施】

1、患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。對(duì)于意識(shí)清醒者，扶住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對(duì)于意識(shí)障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。

2、3、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)釆集標(biāo)本送檢。

患者嘔吐后，及時(shí)幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。

4、5、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。

針對(duì)引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理。妊娠嘔吐者，鼓勵(lì)孕婦少食多餐；精神因素或條件反射引起嘔吐者，應(yīng)盡量避免引起嘔吐因素。嘔吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過(guò)冷、過(guò)熱、油炸、辛辣等食物。

第二節(jié)

腹瀉護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？埔话阕o(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、對(duì)于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評(píng)估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。詢問(wèn)既往史、診斷及治療經(jīng)過(guò)。

2、詢問(wèn)腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素戓糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。

3、4、評(píng)估每天排便次數(shù)、量及性狀。

測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。

【護(hù)理措施】

1、2、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進(jìn)行報(bào)告及隔離。鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無(wú)刺激性。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。

3、便后及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過(guò)多者，可涂萞麻油保護(hù)肛門周圍皮膚。

4、5、保持床單位清潔、干燥。及時(shí)、準(zhǔn)確釆集大便標(biāo)本。

第三節(jié)

咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀和量。

2、詢問(wèn)患者既往健康狀況，評(píng)估有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入史。

3、評(píng)估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。

4、觀察有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況。【護(hù)理措施】

1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。

2、無(wú)心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每曰飲水量﹥1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。

3、對(duì)于咳嗽、咳痰無(wú)力者，遵醫(yī)囑釆用胸部物理治療。

4、及時(shí)收集痰標(biāo)本送檢。

笫四節(jié)

呼吸困難護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。

2、評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。

3、對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無(wú)焦慮和恐懼。【護(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取坐位或半臥位。

2、保持溫濕度適宜，空氣潔凈清新，避免和去除誘發(fā)因素。

3、遵醫(yī)囑吸氧。

4、定時(shí)翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。

5、觀察神志，呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，皮膚黏膜、球結(jié)膜顏色，尿量，水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量。

7、對(duì)煩躁不安者注意患者的安全，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

8、去除緊身衣服和厚重被服，減少胸部壓迫。

9、備好吸痰器和搶救物品。必要時(shí)采用機(jī)械通氣輔助呼吸?！窘】抵笇?dǎo)】

1、給予高蛋白、多纖維素、高熱量、易消化的飲食，少食多餐。

2、防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。

笫五節(jié)

水腫護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、2、詢問(wèn)水腫發(fā)生的時(shí)間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。評(píng)估有無(wú)伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。3、4、5、評(píng)估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動(dòng)、體位等的關(guān)系。測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等。

【護(hù)理措施】

1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)避免攝入產(chǎn)氣食物。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵(lì)攝入高蛋白、豐富維生素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5ｇ/d；重度水腫者，限制為＜1ｇ/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2ｇ/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.5～2.0L/d，夏季可增加至2～3L/d。

3、4、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。

注意更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。必要時(shí)用氣墊床，并給以適當(dāng)按摩，避免皮膚破潰。

5、強(qiáng)的衣服。

6、7、氧氣吸入。保持皮膚黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會(huì)陰等部位的清潔。水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物，水腫并有呼吸困難者，給予保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性

笫六節(jié)

壓瘡護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無(wú)長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動(dòng)受限、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2、觀察患者局部有無(wú)紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。

3、4、評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變程度。

【護(hù)理措施】

1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)進(jìn)食困難者，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)、深靜脈營(yíng)養(yǎng)等措施。

2、避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓

﹙1﹚對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。

﹙2﹚定時(shí)變換體位，毎2小時(shí)1次翻身，避免骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。﹙3﹚促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。

3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激 ﹙1﹚保持床單位平整、干燥、無(wú)屑。

﹙2﹚翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。﹙3﹚及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服

4、根據(jù)壓瘡的分期給予護(hù)理

﹙1﹚I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。﹙2﹚Ⅱ期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無(wú)菌、濕潤(rùn)，避免受壓。﹙3﹚Ⅲ期，以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長(zhǎng)為主。

﹙4﹚Ⅳ期，護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死細(xì)織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。

笫七節(jié)

疼痛護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】1、2、3、評(píng)估疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無(wú)牽涉痛等。了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。

觀察疼痛時(shí)有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。

4、5、病史等。

6、監(jiān)測(cè)生命體征。

詢問(wèn)疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟檢查疼痛部位有無(wú)紅、腫、熱，有無(wú)外傷，有無(wú)頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。評(píng)估腹部有無(wú)包塊、壓痛、反跳痛，有無(wú)機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。

7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護(hù)理措施】

1、保持病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。

2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。

3、給予任何有創(chuàng)傷性檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患者說(shuō)明檢查或治療目的、操作過(guò)程及配合安全感。

4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。提高患者對(duì)疼痛的耐受力。

第八節(jié)

顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、及尿量。

2、3、仔細(xì)觀察有無(wú)疼痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識(shí)評(píng)估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。

【護(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床休息，宜抬高頭部15°～ 30°，頭偏向一側(cè)。

2、吸氧。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、拍背、避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。必要時(shí)作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時(shí)，靜脈輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5、保持大便通暢。

6、高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。

第九節(jié)

高熱護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮膚有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。

3、評(píng)估皮膚的溫度、濕度及彈性?！咀o(hù)理措施】

1、休息與環(huán)境：高熱期間臥床休息。對(duì)于煩躁不安、神志不清、譫語(yǔ)、驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。

2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日液體入量達(dá)3000ml以上，出汗多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料。

3、對(duì)體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋或采用32-36℃的溫水擦浴（血液病患者除外），或采用冷鹽水灌腸。如患者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停止降溫。

4、經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱，慎用藥物降溫。對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

5、高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。物理降溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。

6、保持口腔和皮膚清潔，保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服。體溫驟降時(shí)，應(yīng)給予保暖，避免直接吹風(fēng)，防止著涼。

7、心理護(hù)理：注意病人的心里變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。

8、及時(shí)采集各種標(biāo)本

第十節(jié)

驚厥護(hù)理常規(guī) 按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者過(guò)去有無(wú)類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。

2、評(píng)估患者驚厥類型、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率。

3、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)狀態(tài)的變化。

4、觀察患者有無(wú)黃疸、皮疹、脫水等。

5、評(píng)估驚厥有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、劇烈頭痛等。

【護(hù)理措施】

1、病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護(hù)理，以免誘發(fā)驚厥。

2、驚厥發(fā)作時(shí)患者宜解開(kāi)衣領(lǐng)，取平臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷。

3、對(duì)有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時(shí)給予約束。驚厥發(fā)作時(shí)，切勿用力牽拉或按壓患者肢體。

4、抽搐嚴(yán)重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時(shí)，及時(shí)給予吸痰。隨時(shí)做好氣管插管或切開(kāi)等急救準(zhǔn)備。

5、遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。

6、備好急救用品，如有吸引器、張口器、拉舌鉗等。

第十一節(jié)

咯血護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無(wú)易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問(wèn)以往有無(wú)咯血史、有無(wú)不良嗜好，注意咯血的誘因。

2、仔細(xì)觀察咯血量、顏色、持續(xù)時(shí)間及頻率。

3、評(píng)估咯血有無(wú)伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。

4、評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肺部體征及全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

5、觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。

【護(hù)理措施】

1、患者咯血量少時(shí)，適當(dāng)休息；大量咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動(dòng)不安者，加床欄。

2、大咯血時(shí)禁食?？┭Ｖ购螅山o溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)，避免進(jìn)食刺激性食物和粗糙的食物。

3、4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。大咯血的護(hù)理：

（1）護(hù)士守護(hù)床旁，細(xì)心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理，鼓勵(lì)病人將血輕輕咳出，不可屏氣，保持呼吸道通暢。

（2）發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開(kāi)牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。

準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量。

（3）備齊急救藥品、物品和器械，將患者平臥，撬開(kāi)牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和凝塊。

（4）若吸引無(wú)效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開(kāi)。

5、6、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察藥物療效和副作用。

咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再咯血。

【健康指導(dǎo)】

1、合理飲食，忌辛辣、油膩、堅(jiān)硬過(guò)咸的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。

第十二節(jié)

彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血﹙DIC﹚的基礎(chǔ)疾病。

2、評(píng)估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮胅黏膜、傷口及穿刺部位，或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。

3、評(píng)估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。

4、評(píng)估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而壞死、脫落，器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。

5、評(píng)估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進(jìn)行性貧血。【護(hù)理措施】

1、2、患者絕對(duì)臥床休息，使用床欄，防止墜床。

給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時(shí)，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。

3、4、做好口腔、皮膚護(hù)理。

有廣泛性出血傾向時(shí)，延長(zhǎng)穿刺部位壓迫的時(shí)間；鼻出血時(shí)，可用0.1%的鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時(shí)，禁用酒精物理降溫。

5、應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時(shí)采集標(biāo)本。同時(shí)備好魚(yú)精蛋白，以便對(duì)抗肝素使用過(guò)量。

6、備齊搶救藥物和器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救患者。

第十三節(jié)

休克護(hù)理

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志，有無(wú)煩躁、焦慮、表情淡漠、意識(shí)模糊及昏迷等變化。

2、評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3、評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無(wú)口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。

4、對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1、患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30℃與平臥位交替，以減輕頭部缺血、缺氧，改善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2、防止?fàn)C傷。

3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒，抽搐頻繁者，使用保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過(guò)50℃，牙墊，防止咬傷舌頭，及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4、建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補(bǔ)液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。

5、6、用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。備齊搶救用品，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以立即處理。

第十四節(jié)

昏迷護(hù)理

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無(wú)急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎、以及是否使用麻醉性藥物等。

2、3、評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無(wú)異味。檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱，檢查眼底有無(wú)改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4、5、6、檢查有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)耳、鼻出血、舌咬傷等。檢査有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜剌激征等。觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。

【護(hù)理措施】

1、患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，松開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時(shí)給予超聲霧化吸入，氣管切開(kāi)者遵循氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。

2、飲食：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補(bǔ)充足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能全力等營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)經(jīng)常巡視患者，調(diào)整合適的速度、溫度。并觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀、及時(shí)查明原因；鼻飼患者給藥時(shí)應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。

3、觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，并做好會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。

4、病床使用床欄。對(duì)于躁動(dòng)不安、譫妄患者，必要時(shí)使用約束帶，對(duì)于痙攣或抽搐者，可用開(kāi)口器或牙墊置于兩齒之間，防舌咬傷，對(duì)于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以防舌根后墜阻礙呼吸，去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。

5、保持床單平整、清潔、干燥，每2小時(shí)l次更換體位或翻身，睡氣墊床，床上擦浴毎天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。

6、對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2一3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。

7、口腔護(hù)理3次／日，酌情選用潄口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏，張口呼吸者，以溫鹽水紗布敷蓋口鼻。

8、預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每2～3小時(shí)翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及時(shí)吸痰。

9、保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次／日，及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋。

10、記錄24小時(shí)出入量，做好床頭交接。

11、配備搶救藥品和器械。

第十五節(jié)

癱瘓病人的護(hù)理

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)受損的部位與程度。

2、受損部位皮膚及肢體的情況?！咀o(hù)理措施】

1、預(yù)防并發(fā)癥：（1）預(yù)防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2～3小時(shí)翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時(shí)減壓，定時(shí)協(xié)助病人做被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能位。

（2）預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，必要時(shí)作留置導(dǎo)尿，并鼓勵(lì)病人多飲水。

（3）預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵(lì)病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑。

（4）預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2～3小時(shí)翻身拍背一次，鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通暢。

2、預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)：

（1）癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌。（2）按摩肢體，協(xié)助做被動(dòng)性功能鍛煉，每日1～2次，活動(dòng)量逐漸增加，病人運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。

3、安全護(hù)理：

（1）預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。

（2）預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不超過(guò)50℃，并加套使用。（3）預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時(shí)采取保暖措施。

第二章

急救護(hù)理常規(guī) 笫一節(jié)

心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí)，呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸，看：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)：面部貼近患者的口鼻，感覺(jué)有無(wú)氣體呼出；聽(tīng)：耳聽(tīng)患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流逸出的聲音，判斷有無(wú)呼吸，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中﹙相當(dāng)于喉結(jié)部位﹚，旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行購(gòu)?fù)庑呐K按壓。

【護(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)﹙ＣＰＲ﹚。

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。

﹙1﹚將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面﹙木板、地板、水泥地等），急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開(kāi)放氣道。

（2）搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩后呈密封狀，緩慢吹氣2次，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開(kāi)。通氣頻率為10一12次／分鐘，每次吹氣量為700一1000ml。

（3）應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法:將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8一10L／min，一手以“EC” 手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400一600ml，頻率10一12次／分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見(jiàn)患者胸廓起伏。

﹙4﹚胸處心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1／3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行疊于此手背上，手指并攏，手掌根部密切接觸按壓部位，雙臂位于患者正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷，成人為4一5cm、嬰幼兒為2—3cm.﹙5﹚人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口。按壓頻率：100次／分鐘，胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

﹙6﹚心肺復(fù)蘇的過(guò)程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8pa﹙60mmHg﹚以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)継續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管戓人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無(wú)效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。取仰臥位，雙腿伸直，解開(kāi)上衣，放松褲帶。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

二、心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】1、2、3、4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。評(píng)估患者的皮膚是否完好。

準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無(wú)恐懼、害怕等。

【護(hù)理措施】

1、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15一30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?/p>

3、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

5、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

6、記錄24小時(shí)出入水量，注意毎小時(shí)尿量變化。

7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

8、備好各種搶救用物，做好心臟驟停發(fā)作的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】

1、2、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

笫二節(jié)

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸改變，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量為5～6L／min、濃度為40％～60％，用50％酒精作濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】1、2、3、4、保持樂(lè)觀、開(kāi)朗，避免心理壓力。鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。注意防寒保暖，防上過(guò)度疲勞。早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

笫三節(jié)

過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、2、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注情況。

3、觀察有無(wú)支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵?，將患者平臥。

3、立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.5～1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林，如呼吸停止，行人工呼吸，喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開(kāi)。

6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1、2、避免按觸過(guò)敏原。

給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

笫四節(jié)

急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

﹙1﹚毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

﹙2﹚毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

﹙3﹚毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予商流量氧氣吸入戓高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物清除

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確釆集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。【健康指導(dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

笫五節(jié)

急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。

2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3、觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。

4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無(wú)并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】

1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。

3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。

5、重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。

2、勿食腐敗變質(zhì)食物。

笫六節(jié)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】1、2、3、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、毒物吸收的途徑、種類。觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。

評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無(wú)阿托品中毒。

4、5、觀察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮、抑郁等。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1﹪～5﹪的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2﹪的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洸胃﹙美曲瞵酯中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃﹚，直至清洗至無(wú)藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。

7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普食。

8、做好患者口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、2、3、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。對(duì)自殺的家屬，提供情感支持。宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

第七章 婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī) 第一節(jié) 生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

1、應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理，做好入院評(píng)估及健康教育，做好護(hù)理記錄。

2、保持病室清潔、整齊、安靜、安全及舒適。每日濕式清掃地面2次。每日通風(fēng)2次，每次15～30分鐘。

3、一般產(chǎn)婦給予高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，特殊情況飲食遵醫(yī)囑。

4、入院后測(cè)體溫、脈搏、呼吸每天3次，連續(xù)3天無(wú)異常者改每天1次。體溫在37.5℃以上者每天3次，39℃以上者每4小時(shí)1次，39.5℃以上者按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。每天記錄大小便1次。

5、根據(jù)有無(wú)產(chǎn)兆，將患者送入待產(chǎn)室或病房，遵醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理；觀察胎心及產(chǎn)兆，每班聽(tīng)胎心1次，如有胎心異常者予以吸氧，左側(cè)臥位，并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。如有胎膜破裂者囑患者臥床，聽(tīng)胎心并立即報(bào)告醫(yī)師。

6、經(jīng)常巡視患者，了解病情，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及健康指導(dǎo)，保持各種管道通暢。

7、根據(jù)患者心理特征，實(shí)施心理護(hù)理。

二、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患者臨產(chǎn)后立即送入待產(chǎn)室。助產(chǎn)士熱情接待患者，作好環(huán)境介紹，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)強(qiáng)化教育，幫助患者掌握分娩時(shí)的呼吸技巧和軀體放松技巧，以便順利渡過(guò)分娩全過(guò)程。

3、認(rèn)真查看門診資料，掌握患者孕期動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好產(chǎn)時(shí)評(píng)估。

4、保持室內(nèi)環(huán)境安靜、清潔及空氣清新。

5、注意患者的營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食，以清淡、易消化飲食為宜。并注意攝入足夠水分。

6、注意患者的生命體征，測(cè)血壓、脈搏每班1次，特殊患者按醫(yī)囑執(zhí)行。潛伏期每30～60分鐘、活躍期每15～30分鐘聽(tīng)胎心1次，每小時(shí)觀察宮縮1次，必要時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)。每2～4小時(shí)做肛查或陰道檢查1次，并及時(shí)做好記錄。

7、做好心理護(hù)理，盡可能消除患者的焦慮、恐懼。

8、注意患者的休息及膀胱排空情況，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和補(bǔ)液；做好外陰皮膚準(zhǔn)備。

9、胎膜破裂后，立即聽(tīng)胎心，注意羊水的性質(zhì)、顏色和量，同時(shí)記錄破膜時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師。胎頭高浮者抬高床腳，以防臍帶脫垂。

10、有感染者，應(yīng)予以隔離。

11、初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3～4cm，即送入分娩室，準(zhǔn)備分娩。

三、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、調(diào)節(jié)好分娩室內(nèi)的環(huán)境溫度，將患者送入分娩室的產(chǎn)床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)在待產(chǎn)婦床邊，做好第二產(chǎn)程常規(guī)指導(dǎo)，如屏氣用力。

2、做好待產(chǎn)婦的心理護(hù)理，鼓勵(lì)待產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護(hù)人員，確保產(chǎn)程順利進(jìn)行。

3、嚴(yán)密觀察宮縮的強(qiáng)度、頻率及性質(zhì)。使用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心，并做好記錄。注意產(chǎn)程進(jìn)展，如胎頭下降及宮口擴(kuò)張情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，盡快結(jié)束分娩。

4、準(zhǔn)備好接生用物及新生兒搶救用物，調(diào)節(jié)好新生兒輻射臺(tái)的溫度；做好外陰清潔消毒。

5、接生 接生者消毒雙手，鋪無(wú)菌巾，穿無(wú)菌衣，戴無(wú)菌手套，接生過(guò)程中注意無(wú)菌操作。保護(hù)好會(huì)陰，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

6、新生兒處理：嬰兒出生后立即清除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道通暢。斷臍后用碘酊消毒臍帶斷面并用無(wú)菌紗布包扎好。將嬰兒身上的羊水和血跡擦干凈，給產(chǎn)婦看清嬰兒性別。測(cè)體重、身高、穿衣。在出生記錄單上蓋好嬰兒腳印，系好手圈帶，新生兒放置輻射臺(tái)保溫。記錄嬰兒出生時(shí)間、性別、體重、身高、Apgar評(píng)分。如有畸形及時(shí)向產(chǎn)婦及家屬說(shuō)明，并將畸形處給產(chǎn)婦及家屬看清楚。

7、胎兒娩出后常規(guī)給予宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。

四、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、注意胎盤(pán)剝離征象，協(xié)助胎盤(pán)娩出，準(zhǔn)確測(cè)量陰道流血量并做好記錄。

2、胎兒娩出后超過(guò)20分鐘，胎盤(pán)無(wú)剝離征象或陰道流血量達(dá)200ml時(shí)，須報(bào)告醫(yī)師，重新消毒外陰，更換手套行人工剝離術(shù)。

3、詳細(xì)檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整，如有缺損，及時(shí)行宮腔探查術(shù)，并立即報(bào)告醫(yī)師。

4、仔細(xì)檢查會(huì)陰傷口并縫合?？p合后常規(guī)做肛查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

5、母嬰無(wú)禁忌癥者，做到早吸吮、早接觸。

五、第四產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、將患者移至病床上休息，在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。

2、給予溫?zé)?、清淡、易消化的飲食?/p>

3、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈及會(huì)陰傷口情況。每半小時(shí)記錄1次。

4、填寫(xiě)好各種記錄，詳細(xì)注明產(chǎn)程中的特殊處理。

5、做好產(chǎn)后健康指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

6、將患者送入病房，與病房護(hù)士做好床頭交接。

六、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、按生理產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。

3、重視心理護(hù)理，觀察情緒變化，給予鼓勵(lì)、安慰和精神關(guān)懷。

4、剖宮產(chǎn)24小時(shí)后拔導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床適當(dāng)活動(dòng)。

5、產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道流血及會(huì)陰傷口情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

6、鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)排尿，產(chǎn)后4小時(shí)膀胱充盈，小便不能排除者，可采取誘導(dǎo)排尿法，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。

7、保持外陰清潔，每日用消毒液抹洗外陰2次。注意觀察惡露的顏色、量、氣味，預(yù)防感染。

8、每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天無(wú)異常者改每天1次。體溫超過(guò)37.5℃，每天測(cè)體溫3次；體溫超過(guò)39℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予物理降溫。

9、作好產(chǎn)后健康指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

七、臀位分娩護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估健康史，了解產(chǎn)婦的既往病史、分娩史，是否有妊娠合并癥。

2、評(píng)估產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小，了解產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒宮內(nèi)情況，胎膜是否破裂，評(píng)估羊水的顏色、量及性質(zhì)。

3、評(píng)估孕產(chǎn)婦的心理及社會(huì)支持狀況，了解是否有焦慮、恐懼等不良心理?！咀o(hù)理措施】

1、按第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、臨床后適當(dāng)活動(dòng)，注意多臥床休息。胎膜已破者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床腳，防止臍帶脫垂。

3、做肛查或陰道檢查時(shí)，動(dòng)作要輕，避開(kāi)宮縮期，防止胎膜破裂。

4、胎膜破裂后應(yīng)立即聽(tīng)胎心，觀察是否有臍帶脫垂或隱性臍帶脫垂，如有脫垂，應(yīng)做臍帶還納術(shù)。還納術(shù)不成功者，立即報(bào)告醫(yī)師。

5、嚴(yán)密觀察胎心、胎動(dòng)、宮縮。如有異常應(yīng)給以吸氧，立即報(bào)告醫(yī)師。

6、如陰道口可見(jiàn)胎足或胎臀，應(yīng)立即消毒外陰，用無(wú)菌巾堵住陰道口，使會(huì)陰充分?jǐn)U張直至宮口開(kāi)全，再行接生。

7、接生前準(zhǔn)備好搶救用物，做好新生兒搶救分娩。初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。

8、掌握臀助產(chǎn)或臀牽引的指征，盡快結(jié)束分娩。胎兒臍部娩出后，胎頭娩出最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)后保持外陰清潔，大小便后清洗外陰，勤換會(huì)陰墊。

2、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)及新生兒的護(hù)理。

八、母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估產(chǎn)婦及新生兒的一般情況，有無(wú)母乳喂養(yǎng)的禁忌癥。

2、評(píng)估產(chǎn)婦乳房的解剖條件，有無(wú)乳房脹痛、乳頭凹陷等。

3、評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀況及母親角色的適應(yīng)情況?！咀o(hù)理措施】

1、按照愛(ài)嬰醫(yī)院的要求，做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，將母乳的優(yōu)點(diǎn)及母乳喂養(yǎng)的好處告訴產(chǎn)婦及家屬。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，喂奶前洗手，清潔乳頭，教會(huì)產(chǎn)婦正確的喂奶姿勢(shì)及嬰兒正確的含接姿勢(shì)。

3、做好早吸吮、早接觸、早開(kāi)奶。

4、教會(huì)產(chǎn)婦處理母乳喂養(yǎng)過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題，如乳頭凹陷的糾正方法等。

5、在母嬰分離的情況下，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶的手法，保持乳房的泌乳功能?！窘】抵笇?dǎo)】

指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后6～8個(gè)月母乳喂養(yǎng)為主。

九、健康新生兒護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史及新生兒出生的情況，了解Apgar評(píng)分。

2、評(píng)估新生兒的孕周、精神狀態(tài)、皮膚顏色、體重、吸吮及吃奶情況。

3、評(píng)估產(chǎn)婦的一般狀況及母乳喂養(yǎng)條件?！咀o(hù)理措施】

1、新生兒出生后注意保暖，清除口鼻及呼吸道的黏液并建立呼吸，進(jìn)行Apgar評(píng)分，評(píng)估新生兒的一般情況，斷臍并消毒包扎臍帶斷端。

2、觀察新生兒的體溫、呼吸、面色、皮膚顏色、精神狀態(tài)、吃奶量、大小便等情況，評(píng)估是否有皮膚發(fā)紺、黃疸等異常；新生兒出生前3天每日測(cè)量體溫3次。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸新生兒前后洗手；室內(nèi)采用濕式清掃；哺乳前清潔雙手及乳頭，奶具每次用后經(jīng)消毒液浸泡、刷洗后備用。

4、環(huán)境適宜 保持室溫在22～24℃，相對(duì)濕度在55%～65%。

5、按醫(yī)囑給予母嬰同室、母乳喂養(yǎng)；新生兒出生后30分鐘內(nèi)給予早吸吮及皮膚早接觸；實(shí)行按需哺乳。人工喂養(yǎng)者，指導(dǎo)乳制品的配制方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦保持泌乳及掌握擠奶的方法。

6、保持皮膚清潔干燥，新生兒沐浴每日1次；勤換尿布，換尿布時(shí)先用溫水清潔臀部，再涂20%鞣酸軟膏或其他護(hù)臀膏，防臀紅發(fā)生。

7、新生兒臍部24小時(shí)后采取暴露療法，臍部未愈合前，注意保持局部干燥，每日用0.5%絡(luò)合碘消毒2次，以防感染發(fā)生。

8、出生48小時(shí)后可進(jìn)行新生兒游泳及撫觸護(hù)理。按新生兒游泳及撫觸護(hù)理常規(guī)。

9、做好預(yù)防接種工作，按醫(yī)囑接種乙肝疫苗，交待家屬接種的注意事項(xiàng)及免疫接種程序。【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，保持新生兒室的空氣清新，濕度溫度適宜。

2、告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及新生兒護(hù)理的方法。

3、新生兒出院時(shí)，向家長(zhǎng)作好出院指導(dǎo)，如預(yù)防接種、保健檢查、哺育及護(hù)理新生兒的有關(guān)知識(shí)。

第二節(jié) 病理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估既往病史、婚育史及藥物過(guò)敏史，是否有妊娠合并癥。

2、了解孕婦及胎兒的一般狀況，評(píng)估病理妊娠的臨床癥狀及體征。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者心理狀況及對(duì)知識(shí)的掌握程度。【護(hù)理措施】

2、術(shù)前護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑術(shù)前做好麻醉用藥及抗生素皮試，以便術(shù)中用藥。（2）合血，備好輸血申請(qǐng)單，做好輸血前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備。

（4）術(shù)前留置導(dǎo)尿管，以保持術(shù)中膀胱空虛，防止術(shù)后尿潴留。

（5）術(shù)前取下活動(dòng)義齒、手表、首飾等，貴重物品交家屬或護(hù)士長(zhǎng)保管。（6）備好嬰兒用物，寫(xiě)好嬰兒手圈帶，帶入手術(shù)室。

（7）患者入手術(shù)室后，準(zhǔn)備好手術(shù)床、嬰兒床及術(shù)后監(jiān)測(cè)、治療用物。

3、術(shù)后護(hù)理

（1）安置好患者，與手術(shù)室工作人員做好床頭交接，如各種管道、用藥、手術(shù)標(biāo)本、病歷等，并簽好名。

（2）保持環(huán)境舒適、安靜。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后可翻身，24小時(shí)后拔除導(dǎo)尿管后可下床活動(dòng)。

（3）硬膜外麻醉患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食、禁飲。6小時(shí)后給予流質(zhì)，肛門排氣后給予半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食。術(shù)后宜給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化吸收的飲食。

（4）了解手術(shù)過(guò)程，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，嚴(yán)密觀察陰道流血及子宮收縮情況，并做好記錄；注意腹部傷口是否滲血，保持傷口敷料干燥，防止傷口感染；注意尿的顏色和量。

（5）患者回病房有應(yīng)答反應(yīng)后30分鐘內(nèi)給予早開(kāi)奶、皮膚早接觸。（6）保持導(dǎo)尿管通暢，更換引流袋，每日外陰消毒兩次。（7）每日測(cè)體溫4次，連續(xù)3天正常者，改每天2次?！窘】抵笇?dǎo)】

1、術(shù)前健康指導(dǎo)：包括簡(jiǎn)單介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中配合；做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，減少緊張、恐懼情緒，以便配合手術(shù)；術(shù)前禁食、禁飲6小時(shí)；訓(xùn)練床上小便及床上翻身技巧。

2、教會(huì)產(chǎn)婦及家屬新生兒護(hù)理及喂養(yǎng)的知識(shí)。注意休息，保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)及適應(yīng)母親角色。

二、催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估骨盆大小、胎兒體重、胎方位、宮縮強(qiáng)度、宮頸成熟度及生命體征。

2、了解NST檢查結(jié)果。

3、評(píng)估患者心理狀況?！咀o(hù)理措施】

2、常規(guī)做肛門指檢，做好宮頸評(píng)分，并做好記錄。

3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注催產(chǎn)素。催產(chǎn)素由專人守候，每15～30分鐘調(diào)整1次輸液滴速，直至有規(guī)律宮縮。如調(diào)至最大滴數(shù)仍無(wú)規(guī)律宮縮，則根據(jù)醫(yī)囑加大濃度，再調(diào)整滴數(shù)至規(guī)律宮縮。催產(chǎn)素應(yīng)維持到分娩后2小時(shí)，如宮縮好、陰道流血不多，可停止使用。

4、催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)者出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，每小時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮1次，每30～60分鐘聽(tīng)胎心1次，必要時(shí)胎心監(jiān)測(cè)，以便了解胎兒宮內(nèi)情況。

5、監(jiān)測(cè)生命體征，催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)期間，測(cè)血壓、脈搏每4小時(shí)1次。

6、催產(chǎn)素靜脈滴注至晚上如未發(fā)作，應(yīng)拔針休息，以不影響患者休息為度；催生（引產(chǎn)）發(fā)作后，按分娩三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)。

7、給予心理護(hù)理，傳授分娩的相關(guān)知識(shí)，降低恐懼及焦慮程度?！窘】抵笇?dǎo)】

1、鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、學(xué)會(huì)呼吸及放松技巧，增加自我控制感。

三、硫酸鎂使用護(hù)理常規(guī)

1、用藥前及用藥過(guò)程，均應(yīng)評(píng)估以下內(nèi)容（1）膝反射必須存在；（2）呼吸每分鐘不少于16次；

（3）尿量24小時(shí)不少于600ml或每小時(shí)不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。

2、硫酸鎂靜脈滴注常用濃度為25%硫酸鎂30～40ml＋5%GS500ml，滴速為1～2g/小時(shí)，根據(jù)有無(wú)副反應(yīng)調(diào)整其速度。

3、注意硫酸鎂毒性反應(yīng)，遵醫(yī)囑及時(shí)留取血標(biāo)本以監(jiān)測(cè)血鎂濃度，正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmoL/L，治療有效濃度為1.7～3mmoL/L，若血清鎂離子濃度超過(guò)3mmoL/L即可發(fā)生鎂中毒。鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減弱、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒反應(yīng)時(shí)，必須立即停用，并通知醫(yī)師。

4、用藥時(shí)必須備用10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)硫酸鎂毒性反應(yīng)時(shí)及時(shí)給以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈注射時(shí)宜大于3分鐘以上推完。

四、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估胎位、胎兒大小及宮內(nèi)情況。

2、評(píng)估會(huì)陰緊張度?！咀o(hù)理措施】

1、在左側(cè)或右側(cè)會(huì)陰部可用陰部神經(jīng)阻滯麻醉或局部皮下浸潤(rùn)麻醉，于45°或60°處剪3～5cm長(zhǎng)切口。

2、胎兒、胎盤(pán)娩出后，仔細(xì)檢查會(huì)陰切口情況，從里向外分層縫合切口。

3、及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持局部清潔干燥。每日用消毒水會(huì)陰抹洗2次，從上到下、由內(nèi)向外。如局部有水腫，24小時(shí)后可用紅外線照射或50%的硫酸鎂濕熱敷會(huì)陰。

4、產(chǎn)后多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。

5、每天查看傷口情況。檢查局部有無(wú)硬結(jié)、紅腫，如有應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理。

【健康指導(dǎo)】

1、盡量減輕或消除產(chǎn)婦的疼痛不適，幫助產(chǎn)婦做好自我調(diào)適。

2、采用健側(cè)臥位，以減輕局部傷口水腫。

3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生墊。

五、早產(chǎn)分娩護(hù)理常規(guī)

按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)和三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史，了解孕期的一般情況，有無(wú)妊娠合并癥及導(dǎo)致早產(chǎn)的誘因。

2、準(zhǔn)確評(píng)估孕周，了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及胎肺成熟度；了解產(chǎn)程進(jìn)展情況。

3、評(píng)估患者對(duì)早產(chǎn)知識(shí)的掌握情況及身心狀況。【護(hù)理措施】

1、早產(chǎn)已屬難免時(shí)，靜脈注射促胎肺成熟藥，避免發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。臨床前靜脈滴注維生素K1，防止顱內(nèi)出血。禁止使用麻醉藥或抑制胎兒呼吸的藥。

2、做好心理護(hù)理，安慰、鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除焦慮、緊張情緒，使其配合分娩。

3、給予產(chǎn)婦氧氣吸入，防止胎兒缺氧，做好早產(chǎn)兒的搶救準(zhǔn)備和接生準(zhǔn)備。

4、宮口開(kāi)全后，常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，以縮短第二產(chǎn)程，減少新生兒顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)。

5、胎兒娩出后，立即臍靜脈內(nèi)注射地塞米松1mg。

6、新生兒放置恒溫箱保溫，根據(jù)孕周調(diào)節(jié)好溫箱溫度。【健康指導(dǎo)】

1、盡量臥床休息，抑制宮縮，盡可能延長(zhǎng)妊娠時(shí)間至胎兒成熟。

2、分娩期，注意休息、營(yíng)養(yǎng)，保存體力，盡量縮短第二產(chǎn)程。

3、指導(dǎo)早產(chǎn)兒的護(hù)理及喂養(yǎng)。

六、多胎分娩護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的孕產(chǎn)史及家族史，了解有無(wú)妊娠合并癥。

2、評(píng)估多胎妊娠的臨床表現(xiàn)，了解實(shí)驗(yàn)室及專科檢查結(jié)果。

3、評(píng)估患者心理狀況及家人的支持情況，了解患者對(duì)多胎妊娠知識(shí)掌握情況?！咀o(hù)理措施】

1、為防止早產(chǎn)，適當(dāng)提前入院。多臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)。

2、給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)、安慰產(chǎn)婦，消除其焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)分娩的信心。教會(huì)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后自我調(diào)適，積極配合，主動(dòng)參與分娩的全過(guò)程。鼓勵(lì)和指導(dǎo)家人的參與和支持。

3、注意患者的生命體征，專人守護(hù)。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、胎心、胎位變化。

4、臨產(chǎn)后，按分娩三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

5、建立靜脈通道，常規(guī)合血備用。宮口開(kāi)全后，準(zhǔn)備好接生用物及新生兒搶救用物。

6、第一個(gè)胎兒娩出后，應(yīng)立即斷臍并夾緊胎盤(pán)端臍帶，以防未娩出胎兒失血。同時(shí)立即檢查第二個(gè)胎兒胎心、胎位，注意宮縮。10分鐘后如無(wú)宮縮，可行人工破膜，加強(qiáng)宮縮，促使胎兒娩出。

7、胎兒全部娩出后，為防止產(chǎn)后出血，常規(guī)給予宮縮劑，腹部壓沙袋。

8、胎盤(pán)娩出后，應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，認(rèn)真判斷是雙卵雙胎，還是單卵雙胎，并記錄清楚?！窘】抵笇?dǎo)】

1、向產(chǎn)婦講解多胎妊娠的有關(guān)知識(shí)，教會(huì)產(chǎn)婦自我監(jiān)測(cè)的知識(shí)。

2、避免增加腹部壓力的活動(dòng)，防止胎膜早破。

3、指導(dǎo)產(chǎn)婦盡快適應(yīng)母親角色，保持良好心理；指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬做好新生兒的護(hù)理及喂養(yǎng)。

七、死胎護(hù)理常規(guī) 【治療原則】

1、死胎確診后，應(yīng)立即引產(chǎn)。

2、引產(chǎn)前常規(guī)檢查：白帶，血常規(guī)，血生化及DIC全套。

3、胎兒死亡超過(guò)3周，且纖維蛋白原<1.5g/L，血小板<100×109g/L時(shí)，應(yīng)給予肝素治療，待纖維蛋白原和血小板恢復(fù)有效水平，試管凝血時(shí)間監(jiān)護(hù)正常，再行引產(chǎn)，引產(chǎn)期間須備新鮮血或纖維蛋白原，以防DIC發(fā)生。

4、引產(chǎn)方法：⑴羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)，常用藥物為利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射；⑵催產(chǎn)素引產(chǎn)；⑶米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)。

【護(hù)理】

（一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)（1）病史及相關(guān)因素

1）孕產(chǎn)史

2）健康史、家族史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病。（2）癥狀體征

1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸及血壓等情況。

2）產(chǎn)科體征：胎方位、有無(wú)子宮收縮、陰道流血、流液及性狀，腹部張力及有無(wú)壓痛。

3）皮膚黏膜：有無(wú)水腫、瘀斑、出血點(diǎn)、牙齦出血等。

（3）輔助檢查了解B超、血常規(guī)、肝功能及DIC等檢查結(jié)果。

（4）心理和社會(huì)支持狀況。

2、主要護(hù)理措施

（1）教導(dǎo)患者危險(xiǎn)征象的自我監(jiān)護(hù)：大量陰道流血或陰道流血突然增多及陰道分泌物有異味等及時(shí)報(bào)告。

（2）引產(chǎn)前準(zhǔn)備：及時(shí)采集血、尿標(biāo)本，了解肝、腎功能及凝血功能。胎兒死于宮內(nèi)已超過(guò)3周者，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向。

（3）引產(chǎn)后護(hù)理：嚴(yán)密觀察宮縮情況，注意產(chǎn)程進(jìn)展；第三產(chǎn)程仔細(xì)檢查胎盤(pán)、臍帶及胎兒，盡可能尋找死胎發(fā)生的原因。產(chǎn)后根據(jù)醫(yī)囑回奶。

（4）注意產(chǎn)后出血、DIC征象：密切觀察陰道出血量及性狀，注意皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，觀察尿量及尿色。

（5）預(yù)防感染：保持會(huì)陰清潔，每日監(jiān)測(cè)體溫，注意子宮有無(wú)壓痛及陰道分泌物性狀。

（6）心理支持：根據(jù)孕婦的具體情況，安排適宜的病室。做好心理疏導(dǎo)，勸慰孕婦及家屬，告知疾病相關(guān)知識(shí)。

3、并發(fā)癥護(hù)理：彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），參照外科護(hù)理常規(guī)。【出院指導(dǎo)】

注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，產(chǎn)后常規(guī)復(fù)查。避孕半年，計(jì)劃妊娠前作孕前咨詢。

第三節(jié) 產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史及孕產(chǎn)史，了解本次妊娠的各項(xiàng)指標(biāo)。

2、評(píng)估患者的生命體征和自覺(jué)癥狀、體征。

3、評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況及頭盆關(guān)系。

4、評(píng)估患者的心理狀況。【護(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。左側(cè)臥位休息，環(huán)境安靜，空氣流通，盡量避免各種刺激。

2、間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。

3、密切監(jiān)測(cè)孕婦一般狀況，監(jiān)測(cè)體重變化，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、血糖等。詢問(wèn)孕婦是否有不適癥狀。

4、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)及產(chǎn)兆。

5、給予心理護(hù)理和心理支持，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位休息，以增加胎盤(pán)血流灌注，改善胎兒缺氧狀況。

2、告知患者定期做產(chǎn)前檢查，監(jiān)測(cè)胎心、體重、血壓、血糖、宮高、腹圍等。

3、指導(dǎo)患者自測(cè)胎動(dòng)，教患者辨別臨產(chǎn)的先兆癥狀，如見(jiàn)紅、不規(guī)則腹痛出現(xiàn)提示先兆臨產(chǎn)。

第四節(jié) 妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

四、流產(chǎn)

【概述】妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)。孕12周前終止者稱為早期流產(chǎn)，孕12至不足28周終止者稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)兩大類，本節(jié)講自然流產(chǎn)。

【類型及處理原則】停經(jīng)、腹痛及陰道流血是流產(chǎn)的主要臨床癥狀，按流產(chǎn)發(fā)展的臨床過(guò)程，分為以下類型，但這個(gè)過(guò)程有時(shí)并不典型也并非恒定不變。

（一）先兆流產(chǎn)：保胎治療。

（二）難免流產(chǎn)：一旦確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出，防止大出血及感染的發(fā)生。

（三）不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。

（四）完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。

（五）稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝血功能障礙。

（六）習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。

（七）流產(chǎn)合并感染：控制感染后必要時(shí)再行刮宮術(shù)。

【護(hù)理】

（一）同一般婦科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、健康史及相關(guān)因素：（1）停經(jīng)史、早孕反應(yīng)。（2）本次妊娠的治療經(jīng)過(guò)。（3）既往的生育史、健康狀況。

2、癥狀體征：（1）生命體征。

（2）有無(wú)陰道流液、流血時(shí)間、量、氣味，有無(wú)組織物排出。（3）有無(wú)腹痛，注意部位、性質(zhì)、程度。（4）觀察子宮大小、宮口情況。

3、輔助檢查：B超、血HCG、凝血功能、血常規(guī)、TORCH、STD。

4、心理及社會(huì)支持。

（三）護(hù)理措施

1、先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理

（1）針對(duì)可能引起孕婦流產(chǎn)的因素，向孕婦做好解釋工作，消除思想顧慮，使其積極配合治療，避免情緒緊張影響保胎效果。

（2）避免勞累，臥床休息。（3)禁性生活和盆浴。

（4）保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。

（5）注意腹痛、陰道流血量及陰道排出物情況。（6）遵醫(yī)囑給予藥物，如保胎藥、鎮(zhèn)靜劑等。

（7）定期復(fù)查絨毛膜促性腺激素（HCG）及B超監(jiān)測(cè)以了解胚胎、胎兒的發(fā)育情況。

2、妊娠不能再繼續(xù)者的護(hù)理（1）做好心理護(hù)理，使病人正確面對(duì)流產(chǎn)，改善因妊娠的期望得不到滿足而帶來(lái)的低落情緒。

（2）做好病情的觀察，如腹痛程度、陰道流血量、生命體征、面色、末梢循環(huán)、有無(wú)凝血功能異常，防止休克。

（3）積極做好終止妊娠的準(zhǔn)備，根據(jù)病情做好輸液、輸血準(zhǔn)備。（詳見(jiàn)刮宮術(shù)護(hù)理常規(guī)及中期妊娠引產(chǎn)護(hù)理）。

3、預(yù)防感染

（1）監(jiān)測(cè)體溫、血象的變化。

（2）注意陰道流血、分泌物的性狀、顏色、氣味，腹痛的性質(zhì)、程度等。（3）保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊，養(yǎng)成正確而良好的衛(wèi)生習(xí)慣。（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理。（5）遵醫(yī)囑使用抗生素。

（6）發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4、協(xié)助病人順利度過(guò)悲傷期

（1）由于失去或怕失去胎兒，病人及家屬會(huì)出現(xiàn)恐懼、悲傷等情緒反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)給予同情和理解，幫助病人及家屬接受現(xiàn)實(shí)，順利度過(guò)悲傷期。

（2）根據(jù)不同病情，講解疾病知識(shí)和終止妊娠的知識(shí)，消除不必要的思想顧慮，以免影響疾病的康復(fù)。

（3）與病人及家屬共同討論此次流產(chǎn)的原因，讓他們明白身心的恢復(fù)是最重要的，幫助他們?yōu)樵俅稳焉镒龊脺?zhǔn)備。

5、健康指導(dǎo)

（1）繼續(xù)妊娠者做好產(chǎn)前檢查。

（2）刮宮或引產(chǎn)后詳見(jiàn)刮宮術(shù)護(hù)理常規(guī)及中期妊娠引產(chǎn)護(hù)理。（3）習(xí)慣性流產(chǎn)者做好孕前檢查及相關(guān)的治療。（4）做好避孕半年。（5）保持情緒穩(wěn)定。

二、異位妊娠

【定義】受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。

【治療原則】根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理，手術(shù)治療，藥物治療?！咀o(hù)理】

（一）同婦科一般護(hù)理常規(guī)

（二）術(shù)前護(hù)理

1、根據(jù)手術(shù)方式選擇相應(yīng)的術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2、與本病相關(guān)的主要護(hù)理（1）評(píng)估要點(diǎn)：

1）健康史及相關(guān)因素：①婚育史、月經(jīng)史、性生活史；②既往史、健康史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病。

2）癥狀體征：①停經(jīng)；②陰道流血；③腹痛；④暈厥與休克；⑤腹部包塊。3）相關(guān)檢查：①了解血常規(guī)、肝腎功能、血沉、血凝、血內(nèi)分泌、血腫瘤標(biāo)志物、妊娠試驗(yàn)及B型超聲檢查、心電圖等檢查的陽(yáng)性結(jié)果；②婦科檢查；③腹部檢查；④經(jīng)陰道后穹窿穿刺和經(jīng)腹壁穿刺。

4）心理和社會(huì)支持系統(tǒng)。（2）主要護(hù)理措施：

1）心理護(hù)理：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理承受能力，向患者及家屬介紹疾病知識(shí)，消除患者的緊張情緒。

2）休息與活動(dòng)：以臥床休息為主，減少活動(dòng)量，保持大便通暢，避免使用增加腹壓的動(dòng)作。

3）病情觀察：嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血的量和性狀，有無(wú)陰道成形物排出，必要時(shí)保留會(huì)陰紙墊。腹痛加劇時(shí)，密切觀察生命體征變化，減少搬動(dòng)并配合完成各項(xiàng)輔助檢查。

4）術(shù)前準(zhǔn)備：建立靜脈通道，抽血交叉配血備用，做好腹部皮膚準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好搶救物品。

（三）術(shù)后護(hù)理

1、根據(jù)手術(shù)方式選擇相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理常規(guī)

2、與本病相關(guān)的主要護(hù)理措施

（1）評(píng)估要點(diǎn)：評(píng)估有無(wú)腹痛、異常陰道流血及感染的發(fā)生。（2）主要護(hù)理措施：

1）病情觀察：嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血的情況，密切觀察生命體征變化。2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血β－HCG、血常規(guī)、血生化的變化。3）健康教育：異位妊娠保守性手術(shù)患者，若術(shù)中使用甲氨蝶呤，需做好藥物副反應(yīng)觀察及護(hù)理，同時(shí)做好心理護(hù)理。

（四）保守治療的護(hù)理

1、護(hù)理評(píng)估同術(shù)前護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

2、主要護(hù)理措施

（1）心理護(hù)理：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，向患者及家屬詳細(xì)介紹有關(guān)疾病的知識(shí)，取得患者的理解和配合。

（2）休息與活動(dòng)：以臥床休息為主，減少活動(dòng)量，保持大便通暢，避免使用增加腹壓的動(dòng)作。

（3）病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛加劇、明顯的肛門墜脹感或有陰道成型物排出時(shí)，留紙墊觀察并立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確使用殺胚胎藥物，做好藥物毒副反應(yīng)觀察及護(hù)理，了解用藥后療效。

（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血β－HCG、血常規(guī)、血生化的變化。

【出院指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化飲食；適當(dāng)活動(dòng)，保證充足睡眠，改善機(jī)體免疫功能；保持會(huì)陰清潔，手術(shù)后禁止性生活和盆浴1個(gè)月。

2、隨訪指導(dǎo)講解術(shù)后隨訪的重要性，術(shù)后復(fù)測(cè)血β－HCG，每周一次直至正常，發(fā)現(xiàn)血β－HCG值無(wú)下降趨勢(shì)或已下降至正常范圍又上升者隨時(shí)就診。

三、妊娠劇吐

【概述】妊娠劇吐是在妊娠早期發(fā)生，以惡心、嘔吐頻繁為重要癥狀的一組癥候群。惡心嘔吐者可因酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡。

【治療原則】靜脈補(bǔ)液支持，補(bǔ)充維生素治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)重者予以禁食，必要時(shí)終止妊娠。

【護(hù)理】

（一）同婦科一般護(hù)理常規(guī)

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)

（1）健康史及相關(guān)因素：1）孕產(chǎn)史；2）既往史、健康史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病。

（2）癥狀體征：1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重等情況；2）皮膚：皮膚黏膜是否完整及有無(wú)黃疸，皮膚彈性及有無(wú)脫水等；3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)記憶障礙及昏睡等；4）其他：有無(wú)視網(wǎng)膜出血等。

（3）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血粘度、血生化、血電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查以及B型超聲檢查等陽(yáng)性結(jié)果。

（4）心理和社會(huì)支持狀況。

2、主要護(hù)理措施

（1）飲食管理：先予禁食，待癥狀緩解后予流食，嘔吐停止后給予高蛋白、高維生素、易消化食物為主，鼓勵(lì)少食多餐，多進(jìn)新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。

（2）病情觀察：及時(shí)準(zhǔn)確采集檢驗(yàn)標(biāo)本，了解各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，密切了解病情變化。嚴(yán)密觀察有無(wú)宮縮，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合處理。

（3）皮膚護(hù)理：評(píng)估皮膚彈性及脫水程度，做好皮膚護(hù)理，避免繼發(fā)感染。（4）支持治療：按醫(yī)囑使用靜脈注射補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維生素和電解質(zhì)等藥物，了解用藥后療效。

（5）心理護(hù)理：向病人及家屬說(shuō)明本病的相關(guān)疾病知識(shí)，使病人及家屬積極配合治療護(hù)理。

（6）健康教育：向患者宣教出現(xiàn)宮縮或腹痛、腰酸，陰道流液或流血等征象及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。

【出院指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)用藥：根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，告知患者注意用藥后反應(yīng)。

2、休息與活動(dòng)：保證休息，每日睡眠8h～10h,以舒適臥位為宜。

3、飲食指導(dǎo)：宜高蛋白、高維生素、易消化食物，少食多餐，多進(jìn)新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。

4、定期隨診：適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期復(fù)查尿常規(guī)、血內(nèi)分泌、血肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解疾病變化情況。

四、妊娠高血壓綜合征子癇前期護(hù)理常規(guī)

按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解既往病史及孕產(chǎn)史。

2、評(píng)估患者的血壓、水腫、尿蛋白、頭痛、及視力改變情況。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)及眼底檢查、心電圖、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者的心理狀況。【護(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。左側(cè)臥位休息，環(huán)境安靜，空氣流通，盡量避免各種刺激。

2、間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。

3、密切監(jiān)測(cè)孕婦一般狀況，每日監(jiān)測(cè)體重，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓。詢問(wèn)孕婦是否有頭痛、視力改變和上腹部不適等癥狀。出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眼花等自覺(jué)癥狀時(shí)測(cè)血壓，留專人陪護(hù)，避免發(fā)生抽搐。

4、一切搶救物品備于床頭。

5、密切注意胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)胎心，注意胎動(dòng)、產(chǎn)兆。

6、適當(dāng)鎮(zhèn)靜，可給予安定和苯巴比妥，以消除患者的焦慮和緊張情緒，達(dá)到降壓、緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的目的。

7、使用硫酸鎂時(shí)，注意根據(jù)血壓調(diào)整滴速。觀察有無(wú)中毒表現(xiàn)，重點(diǎn)觀察呼吸、尿量及膝反射情況，如果呼吸小于16次/分鐘或尿量少于600ml/d或膝反射消失，則提示硫酸鎂中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

8、給予心理護(hù)理和心理支持?！窘】抵笇?dǎo)】

1、患者采取左側(cè)臥位休息，以增加胎盤(pán)血流灌注，改善胎兒缺氧狀況。

2、告知患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)影響血壓。如有頭昏、眼花、胃部不適應(yīng)主動(dòng)告訴醫(yī)護(hù)人員。

3、需要應(yīng)用降壓藥和硫酸鎂時(shí)，應(yīng)告訴患者藥物的療效、副作用及注意事項(xiàng)，切勿自行調(diào)節(jié)滴速。

五、妊娠高血壓疾病子癇護(hù)理常規(guī)

按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解既往病史及孕產(chǎn)史。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志、瞳孔、水腫、尿量及尿蛋白情況。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)及眼底檢查、心電圖、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者神志恢復(fù)后的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、將患者置搶救室進(jìn)行搶救，避免聲光刺激，保持病室環(huán)境安靜，使用床欄，避免墜床。搶救物品備于床旁。

2、患者子癇發(fā)作時(shí)取頭低臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，使用舌鉗和開(kāi)口器，防止口舌咬傷和窒息；持續(xù)吸氧。

3、禁食，清醒者給予無(wú)鹽流質(zhì)。

4、專人護(hù)理，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；建立2條靜脈輸液通路，留置導(dǎo)尿管，記錄24小時(shí)出入水量；采集血標(biāo)本以檢查各項(xiàng)生化指標(biāo)；認(rèn)真填寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單，并作好手術(shù)準(zhǔn)備。

5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意抽搐的性質(zhì)及間隔時(shí)間，觀察是否伴隨有大小便、呼吸的改變。密切注意宮縮、胎動(dòng)、胎心及產(chǎn)兆。

6、遵醫(yī)囑做好用藥護(hù)理，觀察藥物的作用及副作用。硫酸鎂的用藥護(hù)理同妊娠高血壓綜合征子癇前期護(hù)理常規(guī)。

7、給予心理支持。與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，做好心理疏導(dǎo)，使其積極配合治療和護(hù)理工作?！窘】抵笇?dǎo)】

1、患者在意識(shí)清楚狀態(tài)下給予安撫，介紹搶救室環(huán)境和搶救儀器設(shè)備，緩解其緊張與恐懼情緒。

2、向家屬說(shuō)明，孕婦需保持安靜，不宜探視，以免誘發(fā)子癇。

六、前置胎盤(pán)護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解孕產(chǎn)史及有無(wú)妊娠合并癥。

2、評(píng)估胎心、胎動(dòng)、宮縮情況及陰道流血的量、性狀。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)及超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)等結(jié)果。

4、評(píng)估患者心理狀況，了解有無(wú)焦慮、緊張等情緒。【護(hù)理措施】

1、孕婦絕對(duì)臥床休息，禁止肛查。如有必要，可在做好備血及手術(shù)準(zhǔn)備的情況下，嚴(yán)格消毒行陰道檢查。

2、間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。保持會(huì)陰清潔，苯扎溴胺行會(huì)陰抹洗2次/日；備血，做好輸血及急診手術(shù)準(zhǔn)備。

3、觀察生命體征及病情變化，密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)、宮縮和陰道流血情況，并評(píng)估出血量。

4、根據(jù)醫(yī)囑給予子宮收縮抑制劑，積極糾正貧血、預(yù)防感染。

5、遵醫(yī)囑做好用藥護(hù)理。觀察宮縮抑制劑如硫酸鎂、沙丁胺醇的作用及副作用。使用硫酸鎂時(shí)，注意根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，并密切觀察有無(wú)中毒表現(xiàn)。如呼吸少于16次/分或尿量少于600ml/d或膝反射消失，則提示硫酸鎂中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

6、給予心理護(hù)理和心理支持，降低患者焦慮程度。【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，以免加重陰道流血情況。

2、指導(dǎo)患者注意保持會(huì)陰清潔，勤換內(nèi)褲，避免感染。

七、胎盤(pán)早剝護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的健康史，了解既往病史、孕產(chǎn)史及是否有妊娠合并癥，評(píng)估胎盤(pán)早剝的誘因。

2、評(píng)估患者的宮底高度，了解子宮是否有強(qiáng)直性收縮及壓痛。評(píng)估患者的腹痛、陰道流血、胎心、胎動(dòng)情況。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、腎功能及B超檢查結(jié)果。

4、了解患者的心理狀況，是否有恐懼、焦慮等不良情緒?！咀o(hù)理措施】

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)，絕對(duì)臥床休息，以免活動(dòng)加重胎盤(pán)早剝的程度。

2、嚴(yán)密觀察宮縮、陰道流血、胎心、胎動(dòng)。胎盤(pán)早剝時(shí)，宮內(nèi)出血會(huì)導(dǎo)致子宮底不斷上升，應(yīng)嚴(yán)密觀察宮底的高度及子宮是否有壓痛。

3、禁止灌腸，慎行陰道檢查。必要時(shí)，必須在做好輸血和剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備的條件下施行。

4、持續(xù)吸氧，備血、建立雙輸液通路，積極防治休克。

5、做好用藥護(hù)理，慎用催產(chǎn)素，做好搶救及術(shù)前準(zhǔn)備，一切搶救物品備床頭。觀察藥物作用及副作用，觀察輸血后反應(yīng)。

6、產(chǎn)后注意陰道流血及子宮復(fù)舊情況，記錄出血量。

7、給予心理支持和心理護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦按時(shí)產(chǎn)前檢查，防止外傷，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，早期治療妊娠合并癥，以預(yù)防胎盤(pán)早剝。、2、囑咐患者注意腹痛的情況，如果腹痛加劇，提示病情進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師積極處理。

3、指導(dǎo)患者保持外陰清潔。

八、胎膜早破護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史及健康史，了解是否為多胎妊娠、羊水過(guò)多，是否有下生殖道感染等誘因存在。

2、評(píng)估羊水的量和性狀，評(píng)估胎心、胎動(dòng)、胎方位及頭盆關(guān)系，是否有臍帶脫垂或隱性脫垂。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、羊水泡沫實(shí)驗(yàn)及B超檢查，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果。

4、評(píng)估患者心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、臥床休息。胎頭未固定者，絕對(duì)臥床休息并適當(dāng)抬高床尾，防止臍帶脫垂。

2、密切觀察病情變化，測(cè)體溫每日3次，觀察胎心及產(chǎn)兆，注意羊水的顏色及性狀。

3、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰抹洗2次/日。

4、妊娠37周以上者，破膜后24小時(shí)未臨產(chǎn)者，遵醫(yī)囑靜脈滴注催產(chǎn)素促使臨產(chǎn)。

5、不足37周者，無(wú)宮縮應(yīng)臥床休息，禁行肛查及灌腸。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防宮腔感染，地塞米松、維生素K1促進(jìn)胎兒肺成熟和預(yù)防顱內(nèi)出血。

6、胎心異常時(shí)，立即給予吸氧，左側(cè)臥位，遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖溶液、丹參等，以糾正胎兒宮內(nèi)缺氧情況。

7、給予心理護(hù)理和心理支持?！窘】抵笇?dǎo)】

2、交待患者宜臥床休息，胎頭未固定者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并抬高床尾，防止臍帶脫垂。

3、指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰清潔，使用無(wú)菌會(huì)陰墊，避免感染。

4、囑咐患者注意陰道流水的顏色，以便盡早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。

九、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史及健康史，了解分娩全過(guò)程；評(píng)估產(chǎn)后出血的誘因。

2、評(píng)估患者的精神狀態(tài)及生命體征，評(píng)估患者子宮收縮和陰道流血情況。

3、評(píng)估患者的心理狀況。【護(hù)理措施】

1、嚴(yán)密觀察生命體征、子宮收縮及膀胱充盈情況，觀察陰道流血的顏色及量，尋找出血原因。

2、產(chǎn)后出血多者，應(yīng)立即輸液、輸血，給予保暖。尿潴留者給予導(dǎo)尿。大出血者應(yīng)特別注意預(yù)防感染，給予抗生素。

3、子宮收縮乏力者，遵醫(yī)囑使用宮縮劑，并按摩子宮；子宮收縮好，陰道流血為鮮紅色，應(yīng)行產(chǎn)道檢查，如有裂傷行傷口縫合，并給予平臥或頭低腳高位預(yù)防休克。

4、凡多胎、雙胎、晚期妊娠出血的患者，易發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)遵醫(yī)囑給予宮縮劑。24小時(shí)內(nèi)密切注意宮縮和陰道流血情況。

5、囑咐患者及時(shí)排空膀胱，以免尿潴留影響子宮收縮。囑咐患者改變體位宜緩慢，防止直立性低血壓。

6、休克者按休克護(hù)理常規(guī)。

7、給予心理護(hù)理和心理支持?！窘】抵笇?dǎo)】

1、針對(duì)產(chǎn)后出血的不同原因進(jìn)行健康教育，幫助患者樹(shù)立積極應(yīng)對(duì)的信心。

2、指導(dǎo)患者按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。

十、羊水栓塞護(hù)理常規(guī)

【概述】羊水栓塞是指分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等一系列病理改變，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。羊水栓塞也可發(fā)生在妊娠早、中期的流產(chǎn)、引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，但情況較緩和。發(fā)生在足月分娩者，其死亡率高達(dá)80%以上。因此，羊水栓塞是孕產(chǎn)婦死亡重要原因之一。

【治療原則】羊水栓塞一旦確診，應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦。原則：改善低氧血癥；抗過(guò)敏和抗休克；防治DIC和腎功能衰竭；預(yù)防感染。

【護(hù)理】

（一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)

（1）病史及相關(guān)因素：

1）孕產(chǎn)史

2）健康史、家族史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病 3）此次分娩史或手術(shù)史 4）有無(wú)潛在誘發(fā)因素。（2）癥狀體征 1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等。

2）一般情況：意識(shí)狀態(tài)及面色，有無(wú)煩躁、驚叫、嗆咳、哈欠、呼吸困難等先兆癥狀。

3）產(chǎn)科體征：子宮收縮情況、子宮底高度、陰道流血的量及性狀。4）皮膚黏膜：面色、四肢溫度，有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑、有無(wú)切口滲血等。

（3）輔助檢查病史、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、X線射片。

（4）心理和社會(huì)支持狀況

2、主要護(hù)理措施

（1）及早識(shí)別：仔細(xì)觀察病情，重視分娩期間產(chǎn)婦的主訴，如有胸悶、氣促、呼吸困難、嗆咳、寒戰(zhàn)、紫紺、哈欠、煩躁不安等先兆癥狀，及早識(shí)別，爭(zhēng)分奪秒搶救，醫(yī)護(hù)緊密配合。

（2）糾正缺氧：保持呼吸道通暢，立即取半臥位或抬高頭肩部，正壓給氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，注意保暖。

（3）建立靜脈通道：迅速開(kāi)放二路以上靜脈通道，采用套管留置針，同時(shí)留取血標(biāo)本。

（4）病情觀察

1）專人護(hù)理，密切觀察血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)等病情變化，建立特護(hù)記錄，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)進(jìn)出量。

2）正確估計(jì)出血量，采用貯血器，觀察流出血液是否凝固。（5）合理用藥

1）除肺動(dòng)脈高壓：①首選罌粟堿，一般30～90mg加入25%或50%的葡萄糖液20～40ml中緩慢靜脈推注；②阿托品：心率慢時(shí)應(yīng)用1mg加入5%葡萄糖液10ml中，每隔15～30min靜脈注射一次，但心率>120次/分者應(yīng)慎用；③氨茶堿：250mg加入25%葡萄糖液10ml中緩慢推注，必要時(shí)可重復(fù)使用。

2）抗過(guò)敏：遵醫(yī)囑可選用甲強(qiáng)龍、氫化可的松或地塞米松。

3）抗休克：①補(bǔ)充血容量：應(yīng)盡快輸新鮮血和血漿；②降壓藥：一般選用多巴胺。

4）防治DIC：遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子、應(yīng)用肝素及抗纖溶藥物。

（6）預(yù)防腎衰：留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察尿量及顏色，定時(shí)記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。遵醫(yī)囑使用利尿劑。

（7）預(yù)防感染：搶救過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。（8）慎用子宮收縮劑，如在滴注催產(chǎn)素過(guò)程中發(fā)病則必須立即停滴。（9）搶救期間嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度。（10）提供心理支持。

3、并發(fā)癥護(hù)理

（1）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：參照外科護(hù)理常規(guī)。（2）腎功能衰竭：參照內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。

十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）護(hù)理常規(guī) 按產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的孕產(chǎn)史及健康史。

2、評(píng)估胎心、胎動(dòng)及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況；評(píng)估患者的瘙癢及黃疸程度。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如肝功能、膽酸測(cè)定及胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果。

4、了解患者的心理狀況?！咀o(hù)理措施】

1、適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤(pán)血灌注量。間斷吸氧1小時(shí)，3次/日。

2、瘙癢時(shí)給予對(duì)癥處理，衣服寬松、舒適，避免用刺激性肥皂沐浴。

3、ICP對(duì)胎兒的危害較大，可致胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)，因此必須密切注意胎動(dòng)和胎心的變化，從34周開(kāi)始每周做NST。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。

4、加強(qiáng)健康教育，以提高孕婦對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，密切配合治療，安全度過(guò)孕期。

5、適時(shí)終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜，以免宮縮加重胎兒缺氧。

6、由于ICP時(shí)膽酸排泄減少，脂溶性維生素吸收降低，孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后需密切觀察子宮收縮情況，按醫(yī)囑給予宮縮劑。

7、給予心理護(hù)理和心理支持。【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜攝入清淡、無(wú)刺激性、易消化的食物。

2、告知患者避免過(guò)度搔抓皮膚，以免皮膚潰爛；衣著宜寬松、舒適，避免用刺激性肥皂沐浴。

3、指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，自測(cè)胎動(dòng)。

十二、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī)

【概述】糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，其基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)胰島素不足引起的代謝紊亂，特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。妊娠合并糖尿病包括兩種情況：一種妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱為妊娠合并糖尿病；另一種為妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，又稱妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。孕婦發(fā)生高血糖癥、感染、妊娠高血壓疾病和羊水過(guò)多以及流產(chǎn)、胎兒畸形、新生兒并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。

【治療原則】控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)，合理用藥，做好血糖監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)健康教育，防治低血糖及并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠。

【護(hù)理】

（一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理

（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理

1、評(píng)估要點(diǎn)

（1）病史及相關(guān)因素：糖尿病病史及家族史，既往不良孕產(chǎn)史；本次妊娠經(jīng)過(guò)、病情控制及目前飲食及用藥情況；有無(wú)潛在高危因素及合并癥情況。

（2）癥狀和體征

1）生命體征：意識(shí)、自覺(jué)癥狀、體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2）產(chǎn)科體征：胎方位、胎心、胎動(dòng)、宮底高度，子宮收縮強(qiáng)度和頻率及陰道流血、流液。

3）皮膚黏膜：瘙癢、水腫情況。

4）糖尿病的嚴(yán)重程度及預(yù)后：有無(wú)糖代謝紊亂癥候群，即三多一少癥狀（多飲、多食、多尿，體重下降），有無(wú)低血糖及酮癥酸中毒癥狀。

（3）輔助檢查糖篩查、口服糖耐量實(shí)驗(yàn)、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、肝腎功能檢查、眼底檢查等。（4）心理和社會(huì)支持狀況。

2、主要護(hù)理措施（1）飲食管理

1）評(píng)估孕婦的飲食習(xí)慣，觀察進(jìn)食、進(jìn)水情況及尿量的變化。

2）按醫(yī)囑給予糖尿病飲食，告知孕婦控制飲食的重要性，限制含糖較多的薯類、水果，鼓勵(lì)多吃蔬菜及豆制品，補(bǔ)充維生素、鈣及鐵等，使血糖在正常水平而孕婦又不感到饑餓最佳。

（2）健康教育

1）保證足夠的睡眠與休息，提倡適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2）預(yù)防感染，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生及會(huì)陰部清潔。3）自備糖果、餅干等食物以備低血糖時(shí)使用。（3）血糖監(jiān)測(cè)及管理

1）根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，注意觀察病情變化。

2）熟悉糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥昏迷的臨床鑒別。如發(fā)現(xiàn)患者四肢無(wú)力、頭痛、頭暈、輕度口渴、惡心、嘔吐、尿量增加、意識(shí)障礙、脫水、呼吸深大而快等提示為酮癥酸中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并備好搶救物品。

3）陰道分娩過(guò)程中。應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，使血糖不低于5.6mmol/L。

4）鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，確保血糖在正常范圍內(nèi)，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充熱量和液體。（4）胰島素注射注意事項(xiàng)

根據(jù)醫(yī)囑正確使用胰島素，經(jīng)常更換注射部位，注射胰島素后30分鐘內(nèi)必須進(jìn)食，注意觀察有無(wú)低血糖癥狀，如出現(xiàn)饑餓、乏力、面色蒼白、出冷汗等低血糖癥狀應(yīng)立即給患者進(jìn)食或口服、靜脈注射葡萄糖，同時(shí)通知醫(yī)生。產(chǎn)后遵醫(yī)囑重新調(diào)整胰島素用量。

（5）產(chǎn)后護(hù)理

1）注意產(chǎn)婦的體溫變化，觀察腹部及會(huì)陰部傷口愈合情況、子宮復(fù)舊及惡露的量及性狀，保持會(huì)陰清潔，預(yù)防感染。

2）做好乳房護(hù)理，防止發(fā)生乳腺炎。重癥糖尿病不宜哺乳，應(yīng)及時(shí)回奶。3）母親患有GDM的新生兒因易發(fā)生低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征，應(yīng)按早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理。

（6）心理護(hù)理：相關(guān)患者及家屬說(shuō)明本病的特殊性及有關(guān)疾病知識(shí)，使患者及家屬積極配合治療護(hù)理。

3、并發(fā)癥護(hù)理

（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

1）孕早期出現(xiàn)妊娠反應(yīng)時(shí)應(yīng)保證一定的進(jìn)食量，調(diào)整胰島素的用量，避免饑餓性酮癥酸中毒。

2）產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程>16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。如出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，“三多”加重，疲乏無(wú)力，頭痛、腹痛等癥狀及時(shí)處理。護(hù)理參照內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。

（2）低血糖：低血糖反應(yīng)多因活動(dòng)過(guò)度、飲食太少或未及時(shí)進(jìn)食、胰島素劑量過(guò)大等原因引起。應(yīng)告知患者避免上述情況發(fā)生，注意有無(wú)饑餓、頭暈、乏力、虛弱、出汗、心悸癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

【出院指導(dǎo)】

1、產(chǎn)前定期產(chǎn)前檢查；左側(cè)臥位、自數(shù)胎動(dòng)；保持心情舒暢、合理飲食控制、做好血糖監(jiān)測(cè)、維持血糖在正常范圍；適度活動(dòng)、注意休息；如有不適及時(shí)就診。

2、產(chǎn)后

（1）參照產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)。

（2）保持心情舒暢，合理飲食控制，做好血糖監(jiān)測(cè)，維持血糖在正常范圍。

十三、妊娠合并貧血護(hù)理常規(guī)

【概述】貧血是由多種原因引起，通過(guò)不同的病理過(guò)程，使人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀，常以血紅蛋白濃度作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期貧血為血紅蛋白<100g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.5×1012/L,血細(xì)胞比容<0.30,50%以上的孕婦合并貧血，而缺鐵性貧血最為常見(jiàn)，占妊娠期貧血的95%。臨床表現(xiàn)：輕者無(wú)明顯癥狀；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉，皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄，以及口腔炎、舌炎等。

【治療原則】解除病因，治療并發(fā)癥，補(bǔ)充鐵劑。如血紅蛋白<60g/L，接近

第四篇：婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一．產(chǎn)科一般護(hù)理

（一）產(chǎn)前護(hù)理

1.孕婦入院后護(hù)理人員應(yīng)熱情誠(chéng)懇接待，做入院介紹，并通知醫(yī)師。2.關(guān)心體貼孕婦，作好心里準(zhǔn)備，保證充足的休息與睡眠，取左側(cè)臥位。3.給予高蛋白、高熱量易消化飲食，并保證水分的充足攝入。

4.填寫(xiě)入院病歷，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重及作好產(chǎn)前檢查并記錄，體溫38攝氏度以上者，每4小時(shí)測(cè)試1次。5.臨產(chǎn)者送護(hù)到產(chǎn)房待產(chǎn)室。

6.尚未臨產(chǎn)者，送護(hù)至病房窗前，嚴(yán)密觀察產(chǎn)前的先兆癥狀，如規(guī)律宮縮，胎膜早破，陰道流血及胎心變化，及時(shí)送產(chǎn)房待產(chǎn)室。

7.教會(huì)孕婦自我監(jiān)護(hù)胎動(dòng)，每日聽(tīng)胎心8次，出現(xiàn)異常及時(shí)給氧氣吸入，左側(cè)臥位，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。

8.執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

（二）產(chǎn)后護(hù)理 1.一般護(hù)理

（1）休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜舒適，冷暖適宜，空氣新鮮。

（2）做好心理護(hù)理，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠，24小時(shí)后鼓勵(lì)下床活動(dòng)及做產(chǎn)后保健操。

（3）忌生冷酸辣等刺激性食物，食物中應(yīng)有足夠的蛋白質(zhì)和維生素，易于消化，少時(shí)多餐，多食水果、蔬菜，防止便秘。

（4）了解分娩情況，以便重點(diǎn)觀察及護(hù)理。

（5）注意陰道流血。產(chǎn)婦入病房后先壓宮底，觀察子宮收縮和陰道流血情況，并注意其生命體征的變化，體溫超過(guò)38攝氏度，同志醫(yī)師及時(shí)處理，每日觀察惡露及子宮收縮情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。（6）及時(shí)補(bǔ)充水分，產(chǎn)后2~4小時(shí)鼓勵(lì)并督促產(chǎn)婦自行下床排尿，產(chǎn)后6小時(shí)仍不能自行排尿者，應(yīng)采取措施，幫助排尿，如溫水沖洗外陰、針灸、按摩膀胱區(qū)、聽(tīng)流水聲或肌注新思的明1毫克，無(wú)效時(shí)按醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)，間斷放尿2日。

（7）協(xié)助產(chǎn)婦的生活護(hù)理，如梳頭、刷牙、沐浴或床上擦浴等，以保持口腔及皮膚衛(wèi)生。（8）協(xié)助指導(dǎo)產(chǎn)婦讓嬰兒早吸吮，按需哺乳。2.會(huì)陰護(hù)理

（1）保持外陰清潔，協(xié)助和指導(dǎo)產(chǎn)婦更換消毒紙墊。

（2）正常產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)術(shù)后3天，會(huì)陰側(cè)切者傷口拆線前每日用碘伏棉球擦洗外陰2次，必要時(shí)用95%酒精紗布外敷側(cè)切傷口。

（3）擦洗會(huì)陰時(shí)，觀察傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、硬結(jié)者通知醫(yī)師及時(shí)處理。（4）有側(cè)切傷口者，指導(dǎo)健側(cè)臥位，以保持傷口清潔干燥。

（三）母嬰同室 1.一般護(hù)理

（1）實(shí)行母嬰24小時(shí)同室（高危兒根據(jù)病情決定），每日母嬰分離的時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。（2）進(jìn)行母嬰同室、母嬰喂養(yǎng)技巧及乳房護(hù)理宣傳及指導(dǎo)。

（3）鼓勵(lì)早開(kāi)奶，勤吸吮，做好按需哺乳，兩側(cè)乳房交替哺乳。（4）廢除奶瓶、橡膠奶頭的喂養(yǎng)方法，做好純母乳喂養(yǎng)的宣教。

（5）按時(shí)為新生兒更換尿布，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦及新生兒病情，如有異常變化，即使通知醫(yī)師處理。（6）及時(shí)做好產(chǎn)婦及新生兒護(hù)理記錄。（7）鼓勵(lì)產(chǎn)婦堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)4~6個(gè)月。

（8）為保證母嬰室清潔，整齊，避免交叉感染，一床留一人陪，室內(nèi)每日通風(fēng)2次，每日紫外線消毒1次，地面每天用消毒劑拖2次，每月做1次空氣培養(yǎng)。2.新生兒入室護(hù)理

（1）查閱出生記錄，了解產(chǎn)程中有無(wú)異常，嚴(yán)格核對(duì)手鐲，窗頭卡，病歷。

（2）嚴(yán)密觀察臍部有無(wú)出血，大小便排泄情況及母乳吸吮情況，嚴(yán)格床頭交班。（3）體溫不升者，或體溫偏底者，加強(qiáng)保暖措施，體溫正常2次后按常規(guī)測(cè)量。（4）如有羊水吸入或嘔吐時(shí)要及時(shí)吸出，取側(cè)臥位。（5）協(xié)助新生兒吸吮，按需哺乳，增加吸吮次數(shù)。（6）每日給新生兒臍部護(hù)理一次。

中度妊娠高血壓綜合征 1.執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.注意休息，室內(nèi)清新、安靜，保證足夠的睡眠。3.醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心、體貼病人，幫助消除思想顧慮及緊張情緒，防止不良刺激，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。4.給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，重癥按醫(yī)囑適當(dāng)控制脂肪、水、鈉的攝入，每周測(cè)體重2次。5.指導(dǎo)病人左側(cè)臥位，每日吸氧2次，每日30分鐘。6.按醫(yī)囑定期做胎心監(jiān)護(hù)、B超及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。

7.嚴(yán)格觀察病情，如有頭痛、視力模糊、胸悶、惡心、嘔吐等，及時(shí)通知醫(yī)師緊急處理。8.每日4次測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，注意宮縮及胎心變化，出現(xiàn)產(chǎn)兆及時(shí)送護(hù)至產(chǎn)房。9.按時(shí)給予各種治療，觀察藥物反應(yīng)。

10.產(chǎn)后密切觀察陰道流血和子宮收縮情況，預(yù)防產(chǎn)后流血，按醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑。

先兆子癇

1.安置在單人房間，絕對(duì)臥床休息，室內(nèi)環(huán)境安靜，避免聲光的刺激。2.按醫(yī)囑酌情限制水、鈉的攝入，嚴(yán)格記錄出入量。3.向病人介紹有關(guān)本病的知識(shí)與注意事項(xiàng)，使病人保持精神安定，以免誘發(fā)子癇。

4.嚴(yán)密觀察血壓變化，如出現(xiàn)頭痛，胸悶、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。5.觀察全身癥狀，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如胎盤(pán)早剝、心力衰竭、腎功能衰竭等。6.出現(xiàn)產(chǎn)兆及時(shí)護(hù)送至產(chǎn)房。7.準(zhǔn)備做好子癇的搶救物品，如壓舌板，開(kāi)口器，氧氣等。

8.做好各項(xiàng)化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備工作。9.產(chǎn)后嚴(yán)密觀察血壓及自覺(jué)癥狀，避免發(fā)生產(chǎn)后子癇，注意陰道流血及子宮收縮，防止感染。

子

癇

1.安置在單人房間，光線暗淡，避免噪音，各種治療護(hù)理及檢查均相對(duì)集中，動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)產(chǎn)婦的刺激。

2.取頭底側(cè)臥位。

3.重癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密檢測(cè)生命體征，并詳細(xì)記錄。

4.抽搐時(shí)給予大量氧氣吸入，置開(kāi)口器或包裹紗布的壓舌板與臼齒之間，以防舌咬傷，若舌根后墜用舌鉛拉出，抽搐發(fā)作時(shí)切勿按壓病人，以防造成損傷，加床檔防止病人墜床。5.留導(dǎo)尿管，注意觀察尿量、顏色、性質(zhì)等，嚴(yán)格記錄液體出入量。

6.昏迷時(shí)禁飲食，及時(shí)吸出鼻、口腔內(nèi)分泌物以嘔吐物，做好口腔護(hù)理和生活護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。7.按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓及脫水劑，并觀察其療效及不良反應(yīng)。

8.勤聽(tīng)胎心，注意產(chǎn)兆。密切觀察有無(wú)胎盤(pán)早剝、腦水腫、心力衰竭、腎功能衰竭等表現(xiàn)，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。

9.子癇控制6~12小時(shí)后應(yīng)考率終止妊娠。

胎盤(pán)早剝

1.執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.絕對(duì)臥床休息，安置病人于平臥位，消除病人的恐懼心理。3.嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、胎心、子宮收縮及出血量等。4.做好手術(shù)輸血、輸液的準(zhǔn)備工作，有休克者執(zhí)行休克護(hù)理常規(guī)。

5.定時(shí)測(cè)量子宮體的高度，腹圍大小、宮體壓痛范圍和程度，并做好記錄，觀察內(nèi)出血情況。如病情變化，立即通知醫(yī)師，盡快結(jié)束分娩，并做好嬰兒的搶救準(zhǔn)備及各項(xiàng)化驗(yàn)。6.預(yù)防產(chǎn)后出血，及時(shí)應(yīng)用縮宮劑。7.胎盤(pán)娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)剝離面積之大小。

8.產(chǎn)后如陰道流血不止，應(yīng)注意是否有凝血機(jī)制障礙，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。

前置胎盤(pán)

1.執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。2.絕對(duì)臥床休息。

3.做好心理準(zhǔn)備，消除孕婦緊張恐懼心理，積極配合治療。4.禁止肛診及灌腸，在充分搶救準(zhǔn)備下才能行陰道檢查。5.嚴(yán)密觀陰道流血情況，尤其夜間更應(yīng)加強(qiáng)，以防病人入睡后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。6.保持外陰清潔，預(yù)防感染。

7.注意胎心、胎動(dòng)變化，密切觀察血壓、脈搏及孕婦一般情況，做好輸液，輸血準(zhǔn)備工作。8.產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道流血及子宮收縮情況，必要時(shí)給予縮宮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血

1.執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2.安定產(chǎn)婦情緒，取平臥位，注意保暖、吸氧，及時(shí)輸血，輸液。3.嚴(yán)密觀察宮縮、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量等情況，并記錄。配合醫(yī)師積極采取止血措施，及時(shí)應(yīng)用止血藥物。4.注意陰道流血量，觀察有否血凝塊，警惕彌漫性血管內(nèi)凝血，如有征象，立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。5.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持會(huì)陰清潔，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染。

剖宮產(chǎn)手術(shù)

1.術(shù)前護(hù)理

（1）執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

（2）通知病人手術(shù)期間，根據(jù)病情交代注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理。（3）準(zhǔn)備皮膚、配血、做抗生素皮試。

（4）術(shù)前6小時(shí)禁食，術(shù)前30分鐘進(jìn)行術(shù)前用藥、留置尿管。

（5）手術(shù)前注意聽(tīng)胎心及檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是否完善，胎心異常者立即通知醫(yī)師。2.術(shù)后護(hù)理（1）安置病人，向醫(yī)師了解手術(shù)過(guò)程。

（2）硬膜外麻醉者，取去枕平臥位，6小時(shí)后改半臥位。保證產(chǎn)婦充分的休息與睡眠。

（3）進(jìn)流質(zhì)飲食1~2日，禁食糖、奶。若無(wú)腹脹情況改半流質(zhì)飲食，排氣后進(jìn)行普通飲食。

（4）留置導(dǎo)尿管24！48小時(shí)，注意尿管通暢，拔除尿管后，協(xié)助病人下床活動(dòng)，督促自解小便，觀察尿量。（5）鼓勵(lì)早期活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)日鼓勵(lì)病人翻身，以增加腸蠕動(dòng)，有利于排氣（6）注意生命體征，每小時(shí)測(cè)一次，直至穩(wěn)定。

（7）觀察宮縮及陰道流血量，流血量多時(shí)通知醫(yī)生，并應(yīng)用子宮收縮劑。（8）注意觀察刀口敷料有無(wú)滲血、滲液，如有滲透可隨時(shí)更換。（9）預(yù)防產(chǎn)后感染，每日用碘伏棉球擦洗外陰2次，至手術(shù)后3天。

（10）注意腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，指導(dǎo)合理飲食，產(chǎn)后3天無(wú)大便者，可給緩泄劑。

（11）產(chǎn)婦對(duì)嬰兒有反應(yīng)后協(xié)助母嬰皮膚接觸。協(xié)助指導(dǎo)產(chǎn)婦早吸吮，早開(kāi)奶按需哺乳及其技巧。

妊娠合并貧血

（1）了解病人的思想情況，耐心解釋病情，安慰和鼓勵(lì)病人消除顧慮，配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)

勝疾病的信心。

（2）按病情決定病人的休息與活動(dòng)。輕度貧血者可下床活動(dòng)，較重者須臥床休息。貧血伴

有心衰者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，給予生活護(hù)理，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。（3）給予營(yíng)養(yǎng)豐富，含蛋白質(zhì)，維生素，鐵劑多的食物，食欲不振時(shí)應(yīng)按病人的口味及嗜

好調(diào)節(jié)飲食。必要時(shí)給予特別飲食。向病人講明飲食治療的重要性，以取得合作。（4）保持皮膚清潔，定時(shí)翻身，按摩，嚴(yán)格交班，防止褥瘡的發(fā)生。

（5）在待產(chǎn)期間應(yīng)嚴(yán)密觀察胎心，胎動(dòng)及子宮增大情況，及時(shí)了解有無(wú)胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)

育遲緩等，按醫(yī)囑每日吸氧2次，每次30分鐘。

（6）保持室內(nèi)空氣新鮮，陽(yáng)光充足，定期消毒。保持外陰清潔，預(yù)防產(chǎn)褥感染。（7）分娩24小時(shí)內(nèi)易發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)嚴(yán)格交班，床前檢查子宮收縮情況，按醫(yī)囑應(yīng)用

子宮收縮劑，輸血等。（8）遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)血藥，必要時(shí)給予輸血治療。

婦科護(hù)理常規(guī) 一般護(hù)理常規(guī)

（1）病人入院后熱情接待，安置床位，并作入院宣教。

（2）測(cè)生命體征，體重并記錄。入院24小時(shí)測(cè)體溫連續(xù)3次，正常者改為每日2次。每日

記錄大便次數(shù)。發(fā)熱病人每日測(cè)4次體溫，體溫正常3天后再改為常規(guī)測(cè)試兩次。體溫

在39攝氏度以上者，執(zhí)行高溫護(hù)理常規(guī)。（3）一般病人可給予普通飲食，急癥病人可暫禁食。

（4）入院24小時(shí)內(nèi)酌情做好衛(wèi)生處置。

（5）有異常陰道流血者，注意觀察出血量及排出物的性質(zhì)，必要時(shí)保留排出物，以備檢查。（6）保持外陰清潔，每日擦洗外陰1~2次。

（7）急重癥病人，應(yīng)根據(jù)病情做好急救物品的準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察病情變化，并做好護(hù)理記錄。

腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī) 1．術(shù)前護(hù)理：

（1）對(duì)病人做好解釋工作及心理護(hù)理，消除思想顧慮。

（2）手術(shù)前1日沐浴，更衣，備皮，特別注意臍部的清潔，并注意勿損傷皮膚。

備皮范圍：上至劍突，下至大腿上1/3及外陰部，兩側(cè)腋中線。（3）抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，并記錄試驗(yàn)結(jié)果。抽血配交叉?zhèn)溆?。?）手術(shù)前1日給半流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食，禁水6小時(shí)。（5）手術(shù)前1日晚及術(shù)晨各用肥皂水灌腸1次。

（6）手術(shù)前1日晚，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，保證病人充分睡眠。

（7）手術(shù)日晨了解病人情況，生命體征，有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮等不適宜手術(shù)的情況，有異常及時(shí)通

知醫(yī)師。

（8）手術(shù)日晨準(zhǔn)備好病歷，腹帶等交手術(shù)室護(hù)士。

（9）術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑給予麻醉輔助劑，并常規(guī)留置尿管。

（10）子宮全切除者，手術(shù)前3日碘伏擦洗陰道。每日1次，手術(shù)日晨再以無(wú)菌干棉球擦干，然后填塞龍膽紫紗布，抹端露于陰道口外，以邊術(shù)中取出。2．術(shù)后護(hù)理：

（1）護(hù)士接待及安置病人，并向醫(yī)師了解手術(shù)過(guò)程。

（2）執(zhí)行麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（3）平臥位6小時(shí)侯改半臥位。

（4）禁食6小時(shí)后按醫(yī)囑給流質(zhì)，禁奶，禁糖2~3日，再根據(jù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況給半流質(zhì)，軟飯 或普通飯。

（5）測(cè)血壓，脈搏，呼吸，每30分鐘1次，至血壓平穩(wěn)后按常規(guī)測(cè)試。

（6）留置尿管，保持尿管通暢，觀察尿量及性質(zhì)。保持外陰清潔，每日擦洗外陰1~2次。如發(fā)現(xiàn)

尿少或血尿，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。一般24小時(shí)后拔除尿管，協(xié)助病人排尿。

（7）注意腹部刀口有無(wú)滲血。如有引流管者，應(yīng)觀察引流是否通暢，保持刀口敷料清潔干燥。滲血，滲液時(shí)及時(shí)更換。（8）協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)病人咳嗽并協(xié)助排痰。（9）術(shù)后刀口疼痛，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。

（10）觀察病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，一般術(shù)后48小時(shí)左右可自行排氣，如有腹脹可做針灸，新斯的明

穴位封閉或肛管排氣。

（11）鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，一般術(shù)后第2天可扶病人坐起，第3天可協(xié)助病人下床活動(dòng)。體質(zhì)虛 弱或大手術(shù)后，適當(dāng)延長(zhǎng)離床活動(dòng)時(shí)間。

（12）術(shù)后3日無(wú)大便者，酌情給予緩瀉劑，必要時(shí)用肥皂水灌腸。

（1）執(zhí)行婦科一般護(hù)理常規(guī)。

（2）保持環(huán)境整潔，舒適，及時(shí)清除嘔吐物，避免精神刺激，做好心理護(hù)理，消除思想顧慮。

（3）嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，輕者可鼓勵(lì)病人適當(dāng)下床活動(dòng)。保持有足夠的睡眠時(shí)間，必要時(shí)可按醫(yī)囑 給予鎮(zhèn)靜劑。

（4）嘔吐嚴(yán)重者可暫禁食，根據(jù)病情按醫(yī)囑補(bǔ)液幾給予止吐劑，并記錄出入液量及嘔吐物形狀。注意 飲食衛(wèi)生，宜少食多餐。

（5）注意口腔衛(wèi)生，除早晚刷牙外要經(jīng)常涑口。

（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)病人嘔吐物為膽汁，血性或咖啡色樣，應(yīng)通知醫(yī)師。婦科常見(jiàn)疾病的護(hù)理 妊娠劇吐 7.按醫(yī)囑進(jìn)行尿酮體及生化檢查，及時(shí)糾正脫水、酸中毒及低鉀癥等。8.經(jīng)上述處理病情仍不好轉(zhuǎn)，甚至繼續(xù)加重者，應(yīng)考慮終止妊娠。

異位妊娠

1.術(shù)前護(hù)理

（1）有失血性休克者，應(yīng)取平臥位或休克臥位，并主義保溫。

（2）即刻測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，并記錄，同時(shí)準(zhǔn)備輸液、輸血及其他搶救措施。（3）病人禁飲食，必要時(shí)給病人氧氣吸入。（4）按婦科腹部手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理

執(zhí)行婦科腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。3.保守治療護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人。

（2）腹痛時(shí)禁用麻醉止痛劑，以免掩蓋癥狀和誤診，禁止灌腸。（3）按醫(yī)囑給予飲食或暫禁食。

（4）生命體征，每4小時(shí)測(cè)一次，或按醫(yī)囑執(zhí)行。

（5）嚴(yán)密觀察病情變化，注意血壓及腹痛情況，觀察有無(wú)出血及休克現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師，同時(shí)做好輸液，輸血等搶救準(zhǔn)備。

（6）注意陰道流血情況，如有組織樣物排出時(shí)，應(yīng)保留送檢。（7）保持外陰清潔，預(yù)防感染。（8）入院次晨留尿查妊娠實(shí)驗(yàn)。

子宮肌瘤

1.非手術(shù)期護(hù)理

（1）執(zhí)行婦科一般護(hù)理常規(guī)。

（2）協(xié)助醫(yī)師做血常規(guī)及凝血機(jī)制檢查。

（3）密切觀察病人的生命體征，如有感染按醫(yī)囑給予抗生素治療。（4）注意觀察陰道流血情況，并保留會(huì)陰墊，估計(jì)出血量。（5）給予靜脈輸液，必要時(shí)輸血，并注意觀察輸液輸血反映。（6）對(duì)癥進(jìn)行處理及護(hù)理。2.手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理

（1）執(zhí)行婦科腹部手術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

（2）術(shù)前3日做陰道沖洗或擦洗，每日1次。

（3）準(zhǔn)備腹部皮膚及外陰皮膚，按腹部手術(shù)備皮范圍。

（4）術(shù)前1日晚餐給易消化清淡飲食，術(shù)前6小時(shí)禁食禁水。

術(shù)后護(hù)理

（1）執(zhí)行婦科腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（2）執(zhí)行麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

（3）術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食1~2日，待胃腸功能恢復(fù)后改半流質(zhì)。4~5天后改為軟食或普食。（4）保持外陰清潔，每日擦洗外陰1~2次。（5）保留尿管期間，執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。

功能性子宮出血

1．一般護(hù)理：

（1）執(zhí)行婦科一般護(hù)理常規(guī)。

（2）月經(jīng)期應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)引起大出血。

（3）給予高蛋白、高維生素及含鐵豐富的飲食，并補(bǔ)充鐵劑。

（4）嚴(yán)密觀察陰道流血量、性質(zhì)與顏色，保留會(huì)陰墊，以便估計(jì)出血量。并注意生命體征的變化，如流血過(guò)多或休克，及時(shí)通知醫(yī)師處理。（5）注意體溫變化，防止感染，必要時(shí)給抗生素治療。

（6）注意外陰清潔，陰道流血期間保持清潔衛(wèi)生，禁坐浴。

（7）應(yīng)用性激素止血時(shí)，須掌握不同年齡及病理改變，采取不同的內(nèi)分泌制劑，準(zhǔn)備用藥。（8）因失血引起凝血機(jī)制障礙時(shí)，嚴(yán)密觀察有無(wú)其他出血傾向，如鼻，胃，腸，皮膚等。（9）密切觀察病人的生命體征，如有感染按醫(yī)囑給予抗生素治療。（10）注意觀察陰道流血情況，并保留會(huì)陰墊，估計(jì)出血量。

（11）給予靜脈輸液，必要時(shí)輸血，并注意觀察輸液、輸血反應(yīng)。（12）對(duì)癥進(jìn)行處理及護(hù)理。2．手術(shù)期護(hù)理：

（1）術(shù)前護(hù)理：

《1》執(zhí)行婦科腹部手術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

《2》術(shù)前3日做陰道沖洗或擦洗，每日1次。

《3》準(zhǔn)備腹部皮膚及外陰皮膚，按腹部手術(shù)備皮范圍。

《4》術(shù)前1日晚餐給易消化清單飲食，術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水。（2）術(shù)后護(hù)理：

第五篇：產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)前檢查護(hù)理常規(guī) 一般護(hù)理（1）詳細(xì)了解孕婦既往孕產(chǎn)史及本次妊娠情況，如有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，本次有無(wú)感染及用藥等情況。

（2）準(zhǔn)確推算預(yù)產(chǎn)期，告知按時(shí)產(chǎn)檢的意義及下次產(chǎn)檢時(shí)間，對(duì)高危孕婦酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。專科檢查

產(chǎn)科?？茩z查包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛診、繪制妊娠圖。飲食指導(dǎo)

進(jìn)富營(yíng)養(yǎng)、多維生素、粗纖維食物，如妊娠早期發(fā)生惡心、嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)病人少食多餐。飲食應(yīng)清淡，避免油炸、難以消化和有特殊氣味的食物。4.心理護(hù)理

鼓勵(lì)家屬參與對(duì)孕婦的心理支持，幫助孕婦適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。健康教育

（1）指導(dǎo)孕婦自測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，囑孕婦每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不超過(guò)3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)大于10次。

(2)適當(dāng)活動(dòng)與休息，有計(jì)劃地實(shí)施胎教。消除對(duì)妊娠不良反應(yīng)的恐懼，識(shí)別先兆臨產(chǎn)癥狀，如有不適及時(shí)入院就診。(3)生活指導(dǎo)：根據(jù)孕婦具體情況而定，適當(dāng)調(diào)整姿勢(shì)和頻率。妊娠前3個(gè)月和末3個(gè)月應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)及感染。

產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)孕婦入院應(yīng)熱情規(guī)范接待，做好入院指導(dǎo)及環(huán)境介紹。2)保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

3)保證充足睡眠，每日睡眠8~10小時(shí)，宜左側(cè)臥位。無(wú)分娩并發(fā)癥或其他病理情況者，可鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4)

每日吸氧2次，每次15~30分鐘。5)

關(guān)心體貼孕婦，協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、病情觀察

1)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并記錄。新病人每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3天，以后每日測(cè)1~2次；體溫超過(guò)37.5℃者每日測(cè)4次直至正常后三天。

2)每4小時(shí)聽(tīng)胎心音1次，同時(shí)觀察孕婦有無(wú)宮縮、陰道流液等產(chǎn)兆并記錄，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

3)詢問(wèn)病史，如孕產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期及個(gè)人病史等。行產(chǎn)科檢查，了解胎方位、宮高、腹圍、血壓等情況，必要時(shí)行肛門檢查。

4)產(chǎn)前出血者，應(yīng)絕對(duì)靜臥，禁止肛診及灌腸，注意宮縮及陰道出血情況，陰道出血多時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好手術(shù)準(zhǔn)備。5)孕婦合并有傳染病者，做好床邊隔離。

3、飲食護(hù)理

指導(dǎo)合理膳食，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。

4、心理護(hù)理

對(duì)孕婦及其家屬講解分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)，幫助孕婦消除緊張、恐懼情緒，建立分娩自信。初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3厘米，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2厘米或有規(guī)則宮縮時(shí)，應(yīng)從產(chǎn)科病房送至產(chǎn)房待產(chǎn)。

分娩期護(hù)理常規(guī)

第一產(chǎn)程觀察及處理

1、一般護(hù)理

1)熱情接待產(chǎn)婦，態(tài)度親切和藹，仔細(xì)認(rèn)真。

2)全面了解產(chǎn)婦的情況，特別是既往生產(chǎn)史及目前的情況。

3)有下列情況者必須臥床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正陰道流血、妊高征、心臟病、嚴(yán)重肺結(jié)核等。

4)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)飲，一般以高熱量、易消化飲食為宜，不能進(jìn)食者酌情給予輸液。

5)產(chǎn)婦合并有傳染病者，應(yīng)做好隔離措施。

2、產(chǎn)程觀察

1)宮縮。包括宮縮開(kāi)始的時(shí)間、間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，如宮縮不正常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并處理。2)胎心音

? 有正規(guī)宮縮后每小時(shí)聽(tīng)1次。? 行人工破膜后應(yīng)立即聽(tīng)胎心音。

? 胎心異常者每15分鐘聽(tīng)1次，或酌情增加聽(tīng)胎心次數(shù)。? 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不規(guī)則時(shí)應(yīng)立即吸氧，更換體位并告知醫(yī)生，作好記錄。必要時(shí)可行肛診或陰道檢查，排除臍帶脫垂的可能。

3)血壓。入室后測(cè)血壓1次，兩班交接必須測(cè)血壓，妊高征病人遵醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量血壓。

4)肛診。根據(jù)宮縮情況進(jìn)行肛診，了解宮口開(kāi)大及先露下降情況。產(chǎn)前出血者禁止肛診和灌腸。

5)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、有產(chǎn)后大出血史、羊水過(guò)多、雙胎產(chǎn)婦、肝功能異常者，應(yīng)常規(guī)備血。

6)產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)異常情況，如產(chǎn)程進(jìn)行受阻或胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即告知醫(yī)生，盡早結(jié)束分娩。7)排尿的護(hù)理

隨時(shí)注意產(chǎn)婦排尿情況，膀胱充盈經(jīng)一般處理無(wú)效者應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。對(duì)試產(chǎn)及產(chǎn)程異常者應(yīng)注意尿色變化，如有血尿，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理，盡早結(jié)束分娩。

第二產(chǎn)程觀察及處理

1、產(chǎn)程觀察

1)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、兒頭撥露，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3厘米、宮縮較強(qiáng)者，準(zhǔn)備接產(chǎn)。

2)每15分鐘聽(tīng)胎心音1次，如胎心出現(xiàn)異常，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。

2、接產(chǎn) 1)心理護(hù)理

2)專人守護(hù)，給予產(chǎn)婦安慰和支持，消除其緊張、恐懼感，宮縮間歇時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦飲水。

3)行會(huì)陰清洗，保持外陰清潔，若宮口已開(kāi)全，胎膜未破者可行人工破膜。

4)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，宮縮間歇時(shí)注意休息。

5)保護(hù)會(huì)陰，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接產(chǎn)者習(xí)慣選用。6)接產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

3、新生兒的處理

1)胎兒娩出前必須打開(kāi)新生兒搶救臺(tái)預(yù)熱，以便新生兒保暖。2)新生兒出生后應(yīng)立即清理呼吸道，擠出口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰、給氧，并進(jìn)行(Apgar評(píng)分小于7分，即執(zhí)行新生兒窒息復(fù)蘇護(hù)理操作)。3)臍帶處理 胎兒娩出后用兩把血管鉗夾住臍帶，從中剪斷，將氣門芯套于近臍輪處，并在臍帶斷端涂上10%碘酒，最后用臍紗及臍帶包扎。

4)擦凈胎脂后稱體重、量身長(zhǎng)。

5)完整填寫(xiě)新生兒記錄單，留腳印，帶手圈。

6)告知產(chǎn)婦新生兒的性別，如出現(xiàn)畸形應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，向家屬交待情況。

第三產(chǎn)程觀察及處理 1)產(chǎn)后用藥

2)胎兒娩出后常規(guī)給予縮宮素10~20U肌肉注射。如出血多則遵醫(yī)囑用藥。3)胎盤(pán)處理

4)一般情況下，胎盤(pán)在胎兒娩出后10~15分鐘即剝離，未剝離前不要過(guò)早按摩子宮或牽拉臍帶，以免干擾胎盤(pán)剝離之正常機(jī)制，引起胎盤(pán)殘留。胎盤(pán)娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整，如有殘缺立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。如胎兒娩出30分鐘后仍無(wú)胎盤(pán)剝離征象，行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。

5)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)觀察血壓、脈搏、子宮收縮及陰道流血等情況，作好記錄。

6)注意保暖，及時(shí)為產(chǎn)婦擦洗身體，更換衣物，鼓勵(lì)進(jìn)食，宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，指導(dǎo)嬰兒早吸吮。

7)填寫(xiě)分娩記錄，包括計(jì)算3個(gè)產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時(shí)間、繪制產(chǎn)程圖等，并一一填寫(xiě)于分娩登記本上。

8)產(chǎn)婦一切正常可送回病房觀察，轉(zhuǎn)送前常規(guī)按摩子宮，并與病房值班人員作好交班。

剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理常規(guī)

1、術(shù)前護(hù)理

1)保持病室內(nèi)清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。2)保證充足睡眠，宜左側(cè)臥位，適當(dāng)活動(dòng)。

3)手術(shù)前晚8時(shí)開(kāi)始禁食，0時(shí)開(kāi)始禁飲，急診手術(shù)者術(shù)前應(yīng)禁食4~6小時(shí)。

4)每小時(shí)聽(tīng)胎心音1次，同時(shí)觀察產(chǎn)兆，如有異常及時(shí)處理并記錄。5)根據(jù)醫(yī)囑備血。

6)腹部及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備、清潔，術(shù)前上尿管并留置。

7)進(jìn)手術(shù)室前，更換清潔內(nèi)衣褲，取下發(fā)卡、飾物、假牙及眼鏡。8)加強(qiáng)溝通，消除孕婦緊張、恐懼心理，使之保持良好心理狀態(tài)。9)講解剖宮產(chǎn)手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，使孕婦能積極配合手術(shù)。

2、術(shù)后護(hù)理 1)床邊交接班

2)了解術(shù)中情況，去枕平臥位，保持呼吸道通暢。6~8小時(shí)后墊枕，8小時(shí)后可取平臥位。3)病情觀察

4)嚴(yán)密觀察病情生命體征變化,測(cè)血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次。連續(xù)測(cè)4~6小時(shí)，直至平穩(wěn)。測(cè)體溫每日四次，正常3天后改為每日一次。

5)觀察腹部切口有無(wú)滲血滲液、子宮軟硬程度、引導(dǎo)流血情況，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后腹部加壓砂袋6~8小時(shí)。

6)留置尿管期間觀察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球會(huì)陰擦洗2次并更換尿袋一次,保持尿管通暢。保持會(huì)陰部干燥,勤換衛(wèi)生墊。7)保持靜脈通道通暢,注意調(diào)節(jié)滴速,做好出入量記錄。

3、飲食護(hù)理

術(shù)后6~8小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食（禁甜食、牛奶、油膩飲食），12小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，排氣后進(jìn)普食。宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素的易消化飲食。餐后溫水漱口。

4、疼痛護(hù)理 術(shù)后切口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。

5、術(shù)后8小時(shí)協(xié)助患者翻身及活動(dòng)四肢，檢查背部受壓情況，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)各系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

6、加強(qiáng)溝通，關(guān)心體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

7、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的方法及技巧，講解產(chǎn)褥期生理知識(shí)及新生兒護(hù)理知識(shí)，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵保證充足睡眠，學(xué)會(huì)與嬰兒同睡同醒，會(huì)陰側(cè)切傷口者，宜健側(cè)臥位。

⑶鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，多喝湯水。

2、對(duì)癥護(hù)理

⑴密切觀察惡露情況，注意色、量、氣味。

⑵產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)酌情定時(shí)觀察子宮收縮及陰道流血情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

⑶產(chǎn)后4~6小時(shí)督促并協(xié)助產(chǎn)婦自行排尿，如有尿潴留。應(yīng)及時(shí)處理并記錄。

⑷產(chǎn)后出現(xiàn)便秘時(shí)，可使用開(kāi)塞露或中藥番瀉葉，必要時(shí)行溫肥皂液灌腸。如有痔瘡者可用10%鞣酸軟膏涂在消毒紗布上輕輕按摩送入肛門。⑸ 保持會(huì)陰清潔干燥，有會(huì)陰切口者每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次，直至拆線。指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換內(nèi)衣褲，保持會(huì)陰墊及床單清潔干燥。

3、乳房護(hù)理

⑴房應(yīng)保持清潔、干燥，哺乳前用溫水擦洗乳頭及乳暈，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前應(yīng)按摩乳房，刺激泌乳反射；哺乳時(shí)應(yīng)讓新生兒吸空乳汁，如乳汁充足未能吸盡時(shí)，可擠奶，以免乳汁淤積。⑵如遇乳房脹痛及乳腺炎等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

⑶退乳護(hù)理：因疾病和其他原因不能哺乳者，應(yīng)盡早退乳。按醫(yī)囑給予退乳藥物，可用生麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯、粥類食物。

4、心理護(hù)理： 加強(qiáng)溝通，關(guān)系體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

5、健康指導(dǎo)

指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)方法，講解產(chǎn)褥期及新生兒生理知識(shí)，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）先兆早產(chǎn)病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

⑴保持病室內(nèi)清潔，環(huán)境安靜，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵絕對(duì)臥床休息，宜左側(cè)臥位，保證充足睡眠每天8~10小時(shí)。

⑶滿足病人的基本生活需要。

2、病情觀察

定時(shí)觀察胎心音、宮縮、陰道流水、流血等情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生，積極處理并記錄。

3、對(duì)癥護(hù)理

? 對(duì)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生，遵醫(yī)囑使用地塞米松2~3天，促進(jìn)胎兒肺成熟。

? 低流量間斷給氧，每日2次，每次15~30分鐘

4、飲食護(hù)理 進(jìn)高熱量、高蛋白、維生素豐富易象話飲食，多進(jìn)粗纖維食物，預(yù)防便秘發(fā)生。

5、健康教育

6、病人講解用藥的目的以及用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，使病人積極配合藥物治療。

7、提供心理支持，使病人保持良好的心理狀態(tài)。

8、講解先兆早產(chǎn)的知識(shí)，幫助病人適應(yīng)母親角色。

（二）、多胎（雙胎）妊娠病人護(hù)理常規(guī)

1、待產(chǎn)期護(hù)理 ⑴、按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。注意有無(wú)妊高征、羊水

過(guò)多、早產(chǎn)等并發(fā)癥。⑵、注意活動(dòng)與休息，避免過(guò)度勞累，預(yù)防早產(chǎn)和

胎膜早破的發(fā)生。⑶、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑

等，以滿足分娩及產(chǎn)褥期需要。

2、分娩期護(hù)理 ⑴、入待產(chǎn)室后，應(yīng)立即測(cè)血壓，查清胎方位，聽(tīng)

胎心音。必要時(shí)以B超協(xié)助診斷。⑵、做好接生及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。第一胎兒娩

出后，立即斷臍，并夾緊臍帶，以防單卵雙胎第二胎兒失血。⑶、第一胎兒娩出后臺(tái)下助產(chǎn)人員應(yīng)立即在產(chǎn)婦腹

部扶正胎位，固定以縱產(chǎn)式，防止橫位及胎盤(pán)早剝，此時(shí)嚴(yán)密檢測(cè)胎心音，土有胎心異?；?qū)m縮不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，盡早結(jié)束分娩。⑷、第二胎兒娩出后，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)立即肌

肉注射或靜脈滴注縮宮素，腹部放置砂袋，防止腹壓突然下降而引起休克。⑸、產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，確定單卵

或雙卵雙胎，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。⑹、若新生兒體重低或孕周尚未達(dá)足月，應(yīng)護(hù)送至

新生兒室或監(jiān)視室治療，以提高存活率。

3、健康教育

⑴、幫助產(chǎn)婦完成角色轉(zhuǎn)變，使其保持心情愉快，建立信心，順利度過(guò)產(chǎn)褥期。

⑵、鼓勵(lì)并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，選者有效 的避孕措施。

（三）、前置胎盤(pán)病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察孕婦生命體征，注意陰道流血量、顏色、流血的時(shí)間及一般狀況。

⑵、檢測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，注意宮縮及胎心、胎動(dòng)變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。⑶、慎行陰道檢查，以免引起大出血，一般僅使用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。需要立即終止妊娠的孕婦，應(yīng)檢測(cè)生命體征，做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)輸液、輸血。

2、飲食護(hù)理

糾正貧血，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)每給高蛋白及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。

3、心理護(hù)理

提供心理安慰，給予情緒支持，使病人解除思想顧慮，積極配合治療。

（四）、胎盤(pán)早剝病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意腹痛情況、宮底高度及陰道流血量。

⑵、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理DIC、腎功衰等并發(fā)癥。

⑶、預(yù)防產(chǎn)后初血：胎盤(pán)剝離娩出后應(yīng)即使給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時(shí)按醫(yī)囑做好切除子宮的準(zhǔn)備。

2、重癥護(hù)理

糾正休克：迅速建立靜脈通道，氧氣吸入、輸血、輸液，補(bǔ)充血容量。若發(fā)生DIC應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量，盡快恢復(fù)正常血壓。

3、心理護(hù)理

給予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐懼，使其配合治療。

（五）、妊娠期高血壓疾病病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、經(jīng)常巡視病房，按時(shí)測(cè)血壓，詢問(wèn)孕婦有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等自覺(jué)癥狀。

⑵、檢測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄出入量。檢測(cè)尿蛋白、肝腎

功能、二氧化碳結(jié)合力等生化指標(biāo)。

⑶、檢測(cè)胎動(dòng)、胎心音，每4小時(shí)聽(tīng)胎心1次。間斷

低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

2、活動(dòng)與休息

⑴、保持病室環(huán)境清潔安靜，避免各種刺激，治療和

護(hù)理操作盡量輕柔、集中進(jìn)行，以減少對(duì)病人的干擾。

⑵、輕度高血壓孕婦可適當(dāng)活動(dòng)，保證充足睡眠；中、重度高血壓孕婦應(yīng)臥床休息，宜左側(cè)臥位，避 免平臥，以減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤(pán)循環(huán)。

3、重癥護(hù)理

⑴、床邊備急救物品，如氧氣、吸引器、子癇盤(pán)等。⑵、辨認(rèn)置單人間，病室安靜、光線柔和，避免聲、光刺激，專人守護(hù)，加床欄以防墜床。

⑶、防止抽搐，遵醫(yī)囑使用解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

4、飲食護(hù)理 ⑴、攝入高蛋白、低鹽、富含鈣、鐵及維生素的飲食。⑵、對(duì)中、重度高血壓孕婦應(yīng)限制食鹽的攝入。

5、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，尤應(yīng)注意觀察尿量、呼吸、膝反射，并備好葡萄糖酸鈣等解毒劑。

6、健康教育

⑴、講解妊娠高血壓病的相關(guān)知識(shí)，使病人保持良好

狀態(tài)，積極配合治療。

⑵、安慰病人及其家屬，說(shuō)明疾病治療及護(hù)理措施，增加病人安全感。

四、妊娠合并癥護(hù)理常規(guī)

（一）、妊娠合并心臟病病人護(hù)理常規(guī)

1、⑴、病情觀察

密切觀察生命體征及心功能情況，每日測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸4次。有早期心衰裝狀如輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促、呼吸困難，或有浮腫、乏力、心動(dòng)過(guò)速等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理。

⑵、檢測(cè)胎心音變化，每4小時(shí)聽(tīng)胎心音1次。間斷低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

⑶、經(jīng)常巡視病房，觀察下肢有無(wú)水腫及體重明顯增加，注意輸液速度不宜過(guò)快。

2、⑴、休息與活動(dòng)

保證充足睡眠，每日睡眠至少10小時(shí)，避免勞累及情緒激動(dòng)。

⑵、有心力衰竭、呼吸困難者取半臥位，必要時(shí)給予吸氧。

3、⑴、分娩期護(hù)理

專人守護(hù)，嚴(yán)密檢測(cè)產(chǎn)婦生命體征，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化。

⑵、根據(jù)病情選擇適宜的分娩方式，盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦屏氣用力，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

⑶、胎兒娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小時(shí)，防止心衰發(fā)生。

⑷、產(chǎn)后子宮收縮不良者，給予按摩子宮，可肌注或靜滴縮宮素10~20U，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

4、⑴、產(chǎn)褥期護(hù)理

產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病情輕者（根據(jù)心功能分級(jí)情況）24小時(shí)后可適當(dāng)下床活動(dòng)。

⑵、產(chǎn)褥期尤其是72小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦生命體征及心功能變化，防止心衰。

⑶、飲食清淡、搭配合理，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘發(fā)生。

⑷、⑸、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

選擇適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)釋放：心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以哺乳，但應(yīng)避免勞累；心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳，應(yīng)及時(shí)退乳，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

5、⑴、健康教育

講解妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，消除病人的緊張、恐懼心理，使其做好充分準(zhǔn)備，積極配合治療。

⑵、分娩后幫助產(chǎn)婦選擇適宜的避孕措施。

（二）、妊娠合并糖尿病病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。

2)遵醫(yī)囑檢測(cè)血糖及肝、腎功能。抽血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保護(hù)血管，避免損傷和感染。

3)根據(jù)血糖及尿糖檢測(cè)結(jié)果，精確計(jì)算胰島素使用量，抽取藥液應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。

2、飲食護(hù)理

由于胎兒發(fā)育及分娩的營(yíng)養(yǎng)需要，不應(yīng)過(guò)分限制飲食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品類食物，限制食糖及含糖多的薯類、水果等。

3、分娩期護(hù)理

1)產(chǎn)時(shí)密切注意胎心變化。

2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止感染。3)防止產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑使用縮宮素。

4)新生兒出生后，常規(guī)檢測(cè)血糖情況，防止低血糖。

4、健康教育

1)保持個(gè)人衛(wèi)生，勤寬內(nèi)衣褲。2)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。3)做好產(chǎn)后避孕。

（三）、妊娠合并毒性肝炎病人護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)癥護(hù)理

⑴、糾正貧血，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用藥。⑵、對(duì)重癥肝炎患者嚴(yán)密換茬血壓、尿量、出血傾向，注意產(chǎn)婦精神狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷前驅(qū)期的表現(xiàn)。⑶、防止交叉感染，專用器械用后單獨(dú)處置、消毒。

2、分娩期護(hù)理

血，遵醫(yī)囑給予縮宮素。

⑵、凡接觸過(guò)肝炎產(chǎn)婦的物品、排泄物、嘔吐物、乳汁、沾有血跡的紙等均用含有效氯2.0克/升的消毒劑浸泡消毒。肝炎產(chǎn)婦的胎盤(pán)應(yīng)作特殊處理。

3、4、休息與活動(dòng)

每天保證10小時(shí)以上的睡眠時(shí)間，避免體力勞動(dòng)。飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葡萄糖及維生素B、C、K等，多食用伏質(zhì)蛋白、新鮮水果和富含纖維的蔬菜。注意保持排便通暢。

5、健康教育 的重要性，取得其理解、配合，幫助患者消除引疾病而產(chǎn)生的顧慮和自卑心理。

⑵、HbsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦可行母乳喂養(yǎng)，而HbeAg陽(yáng)性產(chǎn)婦和急性肝炎產(chǎn)婦不宜哺乳，建議人工喂養(yǎng)。向產(chǎn)婦及其家屬講解不宜母乳喂養(yǎng)的原因，使其理解和配合，教會(huì)其人工喂養(yǎng)知識(shí)和技能并指導(dǎo)退乳方法。⑶、新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝疫苗必要時(shí)加⑴、想患者和家屬講解肝炎對(duì)母嬰的影響，以及消毒隔離⑴、縮短第一、第二產(chǎn)程，以減少體力消耗。防止產(chǎn)后出種高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，預(yù)防HBV畝嬰垂直傳播。

（四）、妊娠合并性?。◥?ài)滋?。┎∪俗o(hù)理常規(guī)

1、對(duì)癥護(hù)理

1)實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，患者應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，減少探視。

2)嚴(yán)格執(zhí)行院感規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，在做護(hù)理治療過(guò)程中嚴(yán)防針刺傷。

3)根據(jù)妊娠者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情進(jìn)展。

2、隔離護(hù)理

1)置患者于隔離待產(chǎn)室或產(chǎn)房，對(duì)HIV陽(yáng)性產(chǎn)婦接產(chǎn)者應(yīng)穿專用隔離衣、戴雙層手套和防護(hù)眼罩。

2)接產(chǎn)過(guò)程中室內(nèi)所以人員均不得離開(kāi)，所虛物品有室外巡回護(hù)士傳遞，室外巡回護(hù)士不得入內(nèi)。

3)污染物品應(yīng)集中放置在特定的塑料袋中，消毒處理后在焚燒。使用的器械應(yīng)浸泡與“84”消毒液中，清水洗凈后再高壓滅菌。

4)使用的儀器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面噴灑“84”消毒液15分鐘后，拖擦拭凈；關(guān)閉門窗，房間用甲醛溶液熏蒸12小時(shí)。

3、心理護(hù)理

尊重、關(guān)心患者，鼓勵(lì)其正視疾病，消除顧慮和自卑心理。

4、健康教育

1)阻止母嬰傳播，分娩方式宜選擇剖宮產(chǎn)。2)新生兒出生后應(yīng)采取相應(yīng)隔離措施。

3)產(chǎn)后人工喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦退乳，可用聲麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯粥類飲食。

4)注意衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期復(fù)查，合理治療。

（五）、異常分娩（臀位）病人的護(hù)理常規(guī)

1、心理護(hù)理

針對(duì)產(chǎn)婦及家屬的疑問(wèn)、焦慮，給予充分的解釋，評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒狀況，及時(shí)將產(chǎn)程進(jìn)展告知產(chǎn)婦及家屬，以增強(qiáng)其對(duì)分娩的自信心，安全度過(guò)分娩。

2、一般護(hù)理

⑴、定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，30周以后胎位仍不正常者，可根據(jù)不同情況給予矯正。若矯正無(wú)效，應(yīng)提前1周住院待產(chǎn)。⑵、若先露高浮、胎膜早破者應(yīng)臥床，取頭低足高位。

3、分娩期護(hù)理

⑴、臨產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化，仔細(xì)觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，注意排空膀胱。

⑵、胎膜破裂時(shí)立即聽(tīng)胎心音，如有胎心改變應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)行肛診或陰道檢查，及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂情況。⑶、協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)及新生兒搶救物品準(zhǔn)備。宮口開(kāi)全，用消毒治療巾以手掌堵住陰道口，直到估計(jì)胎臀即將娩出時(shí)為止，準(zhǔn)備接生。

⑷、新生兒出生后應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)產(chǎn)傷，認(rèn)真填寫(xiě)新生兒出生記錄單，Apgar平分大于7分者給予早接觸、早吸吮。⑸、第三產(chǎn)程應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷。按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用縮宮素、抗生素，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

五、分娩期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）、胎膜早破病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)絕對(duì)臥床休息，宜左側(cè)臥位。胎先露未銜接者，太高臀部，以防臍帶脫垂。

2)保持病室清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。3)進(jìn)高蛋白、高熱量、維生素豐富易消化飲食。4)協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、對(duì)癥護(hù)理

1)密切觀察羊水性狀、顏色、量。按時(shí)聽(tīng)胎心音，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理并記錄。

2)勤換會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔干燥，每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次。

3)合理使用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。

3、心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，講解胎膜早破的知識(shí)，消除病人緊張恐懼心理，使其保持良好狀態(tài)，積極配合治療。

（二）、臍帶異常（臍先露、脫垂）病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)立即取頭低臀高位，并告知醫(yī)生，在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩或行臍帶還納術(shù)。

2)臍帶還納術(shù)失敗者，若胎心音正常，應(yīng)立即就地性剖宮產(chǎn)術(shù)；若胎心音已消失，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

3)臨產(chǎn)后胎先露部未入盆者，盡量少做肛診和陰道檢查，破膜后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。

2、心理護(hù)理

減輕患者緊張、恐懼心理，以配合順利結(jié)束分娩。

3、健康教育

指導(dǎo)孕婦當(dāng)胎膜破裂、陰道流液時(shí)立即平臥。入院后臥床休息。減少活動(dòng)。對(duì)有可能發(fā)生臍帶脫垂的孕婦，在臨產(chǎn)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（三）、胎兒宮內(nèi)窘迫病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

⑴、胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或

快慢不規(guī)則、或羊水糞染，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。⑵、產(chǎn)婦取左側(cè)臥位、吸氧。

⑶、嚴(yán)密觀察胎心變化，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)并作好

記錄。

⑷、胎兒娩出錢，禁用乙醚。嗎啡等藥物，以免抑

制呼吸。

⑸、向家屬交待病情。

2、觀察產(chǎn)程

觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡量縮短第二產(chǎn)程。如宮口開(kāi)權(quán)應(yīng)盡快助產(chǎn)結(jié)束分娩，短時(shí)間無(wú)陰道分娩條件者可行剖宮產(chǎn)，做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

3、心理護(hù)理

向孕婦提供相關(guān)知識(shí)，取得配合，減輕其焦慮。

4、健康教育

教會(huì)孕婦自測(cè)胎動(dòng)：每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不超過(guò)3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)大于10次。胎動(dòng)減少或胎動(dòng)頻繁都應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

（四）、子宮破裂病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

1)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測(cè)宮縮及胎心變化。2)腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并停止縮宮素引產(chǎn)，取中凹位或平臥位，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征變化。

2、緊急處理

1)疑有子宮破裂者，立即給予吸氧、保暖。迅速建立靜脈通道。輸液，輸血，做好剖宮產(chǎn)及搶救新生兒的準(zhǔn)備。

2)術(shù)中、術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素以預(yù)防感染。

3)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入液量；急查血紅蛋白，評(píng)估失血量，以指導(dǎo)治療護(hù)理方案。

3、心理護(hù)理

1)向產(chǎn)婦及家屬解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對(duì)再次的娠的影響。

2)對(duì)胎兒已死亡的產(chǎn)婦，幫助其度過(guò)悲傷階段。3)為產(chǎn)婦提供舒適的環(huán)境，給予細(xì)致、周到的護(hù)理，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)。

六、產(chǎn)科病人搶救護(hù)理常規(guī)

（一）、產(chǎn)后出血病人搶救

1)病人取平臥位，給予吸氧、保暖。2)開(kāi)放靜脈通路，做好配血工作。

3)密切觀察生命體征及陰道出血情況，正確估計(jì)出血量。4)根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，行抗休克治療。

5)尋找出血原因，行相應(yīng)的處理。子宮收縮乏力者，按摩子宮，壓出宮腔內(nèi)積血及凝血塊，給予縮宮素。胎盤(pán)滯留者，立即排空膀胱，協(xié)助胎盤(pán)娩出，若出血量多，即行人工剝離胎盤(pán)或清宮術(shù)。軟產(chǎn)道裂傷者，找出出血部位，行修補(bǔ)術(shù)。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑給予促凝止血藥物。6)出血無(wú)法控制者，作好子宮切除的手術(shù)準(zhǔn)備。7)合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。

（二）、子癇病人搶救

1)保持病人呼吸道通暢，防止舌投咬傷，必要使使用開(kāi)口器、吸痰器。

2)取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予吸氧，注意保暖。

3)痢疾制止抽搐，合理使用約束帶、床欄，防止墜床。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

4)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，注意抽搐發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、昏迷及清醒時(shí)間，并詳細(xì)記錄。

5)遵一直給予解痙、降壓等藥物治療，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

6)上導(dǎo)尿管并留置，觀察尿廖、尿色并記錄。

7)保持病室環(huán)境安靜，減少聲、光的刺激。護(hù)理操作輕柔并集中進(jìn)行。

8)做好病人家屬的安撫工作。

9)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（三）、新生兒窒息急救護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)胎兒有宮內(nèi)窒息及進(jìn)行難產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)作好新生兒急救準(zhǔn)備。2)備齊急救藥物及器械，如吸痰器、氣管插管用物、復(fù)蘇氣囊等，新生兒搶救臺(tái)應(yīng)提早預(yù)熱。

3)急救原則是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。4)青紫窒息者，吸痰、給氧。

5)蒼白窒息者，吸痰、加壓給氧，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、人工呼吸。6)注意事項(xiàng)

7)急救動(dòng)作應(yīng)快速、輕柔，避免不必要的刺激。8)注意保持呼吸道通暢。

9)注意保暖，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥預(yù)防顱內(nèi)出血及吸入性肺炎。