第一篇：腫瘤科疾病護(hù)理常規(guī)

腫瘤病人一般護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科病人護(hù)理常規(guī)。

2、給予病人心理安慰，幫助建立積極的情緒，保持樂觀心態(tài)，配合治療護(hù)理。

3、維持病人最佳營養(yǎng)狀態(tài)：表現(xiàn)為攝入足夠的熱量，出入量平衡，皮膚彈性好。

4、腫瘤輕癥患者應(yīng)鼓勵(lì)參加適當(dāng)體力活動，晚期重癥患者應(yīng)臥床休息。限制活動，防止摔傷。

5、輸液時(shí)合理選擇輸液工具，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防藥液外滲，如有外滲應(yīng)立即處理。

6、化療病人按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

7、癌痛患者按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

疾病護(hù)理常規(guī)

（一）腫瘤科危重病人護(hù)理常規(guī)

1、熱情接待病人，護(hù)送至病床旁，需搶救應(yīng)安置搶救室內(nèi)，配合醫(yī)生立即進(jìn)行搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，建立靜脈通道，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。緊急情況下，醫(yī)生未到場，護(hù)士應(yīng)采取必要的搶救護(hù)理措施，并立即報(bào)告醫(yī)生。

2、如病情許可應(yīng)向病人介紹病室環(huán)境，規(guī)章制度等。

3、密切觀察意識、瞳孔、側(cè)量生命體征，病情穩(wěn)定后4小時(shí)側(cè)T、P、R一次，連續(xù)測至病危停止。特殊情況應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，并作好記錄。

4、密切觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備，隨時(shí)了解重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)正確得采取有效地治療措施。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作：

（1）眼睛護(hù)理：如皮瞼不能自行閉合者，可涂眼膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而至潰瘍、結(jié)膜炎。

（2）口腔護(hù)理：防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、口臭等。

（3）皮膚護(hù)理：做到“六勤一注意”。即：勤觀察、勤翻身、勤檫洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。

6、注意病人的精神、思想動態(tài)，作好心理護(hù)理防止發(fā)生意外。

7、保持各類導(dǎo)管通暢，如：氧氣管、尿管、引流管等，妥善固定、安全放置防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和導(dǎo)管護(hù)理。

8、確保病人安全，對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免刺激而引起抽搐。

9、昏迷病人定時(shí)翻身，以預(yù)防壓瘡，預(yù)防肺部并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)保證營養(yǎng)及水分?jǐn)z入，必要時(shí)可采用鼻飼法喂食。

10、根據(jù)病情需使用冰袋或熱水袋時(shí)，嚴(yán)防凍傷或燙傷。

11、按危重病人護(hù)理記錄要求作好搶救記錄。記錄時(shí)間到分鐘。

12、作好交接班工作，保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí)。

（二）腫瘤化學(xué)治療病人護(hù)理常規(guī)

1、初次用藥者應(yīng)耐心解釋，以消除病人的恐懼心理。

2、注意保護(hù)病人血管，從遠(yuǎn)端開始輸液或推藥，輸液時(shí)先用一般液體建立靜脈通道，再注入化療藥，輸藥完畢在用一般液體繼續(xù)輸5—10分鐘。

3、按時(shí)給予止吐藥物，以減輕胃腸道反應(yīng)，有腹瀉時(shí)立即通知醫(yī)師，采取補(bǔ)液等。

4、化療藥物對病人的骨髓有抑制作用，多數(shù)病人機(jī)體免疫力受到影響，病室要嚴(yán)格執(zhí)行清潔衛(wèi)生。消毒隔離制度，密切觀察病人體溫變化，預(yù)防繼發(fā)性感染。

5、每周查血象，當(dāng)WBC<1.0×109/L時(shí)，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，當(dāng)PLT<80>109/L時(shí)，注意有無出血傾向。

6、保持口腔清潔，每日早晚及進(jìn)食后用軟毛牙刷漱口，每2—3小時(shí)用漱口液漱口，漱口液根據(jù)口腔PH值來決定，有潰瘍時(shí)，潰瘍面涂以維生素E每日2次，必要時(shí)用2%利多卡因噴霧止痛。

7、毛囊對化療藥物敏感，導(dǎo)致病人有脫發(fā)現(xiàn)象，病人精神壓力大，認(rèn)真做好解釋安慰工作，講解藥物停后頭發(fā)還會再生，并指導(dǎo)病人戴帽子或配帶假發(fā)，保持床鋪清潔，以消除對病人的不良刺激。

8、化療是需保持病人水化和尿液堿化，以防腎衰，每日入量應(yīng)>5000ml，尿量>3000ml，并給予碳酸氫鈉和抑制尿酸生成的別嘌呤醇，每次小便后側(cè)PH值，以確定碳酸氫鈉用量，準(zhǔn)確記錄出入量。

9、給予易消化、低脂清淡飲食，嘔吐者應(yīng)少食多餐或給予止吐藥物，必要時(shí)給予補(bǔ)充輸液治療。

10、化療藥物注射時(shí)不能漏于皮下，如注射時(shí)不慎藥物溢出，應(yīng)立即停止推注或輸入，將針頭保留并接注射器回抽后，皮下注射解毒劑（2%奴氟卡因、地塞米松），冰袋加壓包扎24小時(shí)，抬高患肢，隨時(shí)觀察局部情況，并記錄。

（三）放射治療病人護(hù)理常規(guī)

1、囑病人照射前后半小時(shí)不可進(jìn)食，移民啊引起條件反射性厭食。

2、3、病人照射后協(xié)助病人休息半小時(shí)。

進(jìn)食易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)，多飲開水，補(bǔ)充維生素，必要時(shí)給予輸液支持治療。

4、5、適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑止吐或針刺中脘、內(nèi)關(guān)、足三里等。保護(hù)照射野皮膚，預(yù)防皮膚反應(yīng)的發(fā)生，囑病人穿柔軟、寬大、吸濕性強(qiáng)的內(nèi)衣褲。

6、7、照射野皮膚用溫水或毛巾輕輕沾洗，忌用肥皂、酒精等擦洗。照射野皮膚不可貼膠布，因膠布中含有氧化鋅的重金屬，可產(chǎn)生二次放射線，加重皮膚損傷。

8、9、皮膚脫屑勿用手撕屑。

每周檢查血象1~2次，當(dāng)WBC<3.0×109/L，PLT<80×109/L，即立即報(bào)告醫(yī)師給予升白血細(xì)胞血小板混懸液等，或暫停放療。

10、有放射性脊髓炎時(shí)，應(yīng)給予大量B族維生素，擴(kuò)張血管藥及激素，配合針灸、中藥治療，并按截癱病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

11、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑。

12、做好病人心理護(hù)理，給予病人心理支持。

（四）PICC導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)

1、置管前行心理護(hù)理，講解穿刺的目的、程序及配合要點(diǎn)。

2、置管中加強(qiáng)與病人的溝通，消除恐懼心理，分散注意力，協(xié)助病人擺好體位，配合穿刺。

3、定期測量穿刺側(cè)肢體臂圍，觀察穿刺點(diǎn)及靜脈走向有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結(jié)，輸液過程中觀察點(diǎn)滴是否通暢。

4、敷貼應(yīng)在置管后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周常規(guī)更換2—3次，有被污染、潮濕、脫落時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，更換敷貼時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，自下而上拆除原有貼膜，不要損傷導(dǎo)管，觀察并記錄導(dǎo)管刻度，觀察穿刺點(diǎn)情況，注意導(dǎo)管有無滑出。換藥時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒皮膚，范圍10×10㎡，皮膚上的消毒液充分待干后，以穿刺點(diǎn)為中心完全覆蓋導(dǎo)管，標(biāo)注換藥時(shí)間。

5、導(dǎo)管固定：固定應(yīng)不影響對穿刺部位的評估和監(jiān)測。導(dǎo)管外呈“C”行，第一條膠布固定圓盤，用一塊小紗布放在穿刺點(diǎn)上方，第二條膠布做交叉固定，第三條膠布再固定圓盤。

6、肝素帽每周更換一次，輸液管道一般24小時(shí)更換一次。

7、禁止用小于10ml的注射器沖管、給藥，不可用暴力沖管。不應(yīng)用于高壓注射泵推造影劑，以免造成導(dǎo)管破裂。

8、保證導(dǎo)管通暢，每天補(bǔ)液結(jié)束封管，治療間隙期每周封管2—3次。

9、封管方法：沖冠所需液體：125U/ML肝素鈉溶液8-10ML(生理鹽水100ml+肝素鈉溶液12500U),沖管必須以脈沖方式（推一下停一下），并作正壓封管（邊推液邊退針），以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。（不能用靜脈點(diǎn)滴或普通靜脈推注方式替代，禁止用小于10ml的注射器沖管、給藥，不可用暴力沖管）。

10、導(dǎo)管的拔出：沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時(shí)PICC可維持輸液治療半年至一年。拔出時(shí)，從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，立即壓迫止血，用敷料固定，并測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管是否有損傷或斷裂。當(dāng)導(dǎo)管拔出有阻力時(shí)應(yīng)立即停止，不可強(qiáng)行拔管。

（五）鎖骨下靜脈置管護(hù)理常規(guī)

1、置管前行心理護(hù)理，講解穿刺的目的、程序及配合要點(diǎn)。

2、置管中加強(qiáng)與病人的溝通，消除恐懼心理，分散注意力，協(xié)助病人擺好體位，配合穿刺。

3、置管后導(dǎo)管的護(hù)理：

（1）導(dǎo)管皮膚出口處的護(hù)理：導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2—3次，必要時(shí)根據(jù)病人實(shí)際情況隨時(shí)更換。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無紅腫、壓痛、分泌物等感染征兆，有異樣情況及時(shí)處理。

（2）預(yù)防導(dǎo)管脫落：如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管處松動，可再次用縫線固定導(dǎo)管于胸壁。指導(dǎo)病人保護(hù)導(dǎo)管。

4、導(dǎo)管內(nèi)感染的預(yù)防和觀察：使用導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。輸完血液制品營養(yǎng)液須即刻更換輸液器。經(jīng)常檢查肝素帽是否擰緊。若發(fā)現(xiàn)肝素帽松動，應(yīng)立即去除，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口后，更換新的肝素帽。若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，或在沖洗導(dǎo)管后出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可能為導(dǎo)管內(nèi)感染所致，須立刻抽血培養(yǎng)（導(dǎo)管內(nèi)和周圍靜脈對照）。對血培養(yǎng)確診為導(dǎo)管內(nèi)感染著，原則上應(yīng)拔管，也可現(xiàn)用敏感抗生素經(jīng)導(dǎo)管給藥，控制感染而免除拔管。

（六）惡性胸腔積液護(hù)理常規(guī)

1、評估呼吸形態(tài)：觀察呼吸的形式，如呼吸的速度與幅度，有無呼吸急促、呼吸困難的癥狀。

2、減少患者的活動，促進(jìn)病維持患者的呼吸。如取半臥位，吸氧等。提供安靜舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣濕潤，既利于患者的休息，又助于咳嗽及排痰。

3、胸腔穿刺術(shù)中觀察患者有無頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗等癥狀，如有癥狀發(fā)生應(yīng)立即停止操作，協(xié)助患者平臥，給予吸氧等處理。

4、胸腔穿刺引流后放液速度不宜過快，排液量不宜過多，以免造成移位及復(fù)張性肺水腫，加重呼吸困難和咳嗽。第一次排液量不得超過600ml，以后每次不超過1000ml。

5、穿刺結(jié)束后記錄胸水的量及外觀，并監(jiān)測患者生命體征，觀察有無咳嗽、咯血、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。

6、胸腔引流管留置期間定期更換敷貼，觀察穿刺點(diǎn)及引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

7、胸腔內(nèi)注藥后2小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者每15—20分鐘變換體位一次，并注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

（七）惡性腹腔積液護(hù)理常規(guī)

1、指導(dǎo)患者注意休息，減少活動，維持舒適的體位，減輕呼吸困難。

2、指導(dǎo)患者注意補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、適量的高糖與脂肪，根據(jù)腹水量適當(dāng)限制鈉鹽及水分的攝入。

3、定期測量并記錄體重及腹圍，每日記錄出入量，使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化，以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

4、腹水引流的注意事項(xiàng)：

（1）腹腔穿刺術(shù)中注意觀察患者呼吸、脈搏、血壓變化，如患者出現(xiàn)面色蒼白、心慌、出汗、血壓下降等癥狀，應(yīng)停止操作，給予平臥、吸氧、擴(kuò)容等處理。

（2）放腹水時(shí)控制引流速度，速度過快，大量放液會使血液重新分配，導(dǎo)致血壓下降甚至休克。一次性放腹水不宜超過3000ml。（3）引流結(jié)束后正確記錄腹水量、顏色、性質(zhì)，觀察有無不良反應(yīng)。

5、腹腔引流管留置期間定期更換敷貼，觀察穿刺點(diǎn)及引流情況，如腹水引流不暢，囑咐患者變換體位，以利于液體流出。

6、腹腔灌注化療者注意觀察藥物反反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異樣情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

（八）癌痛病人護(hù)理常規(guī)

1、評估疼痛的一般情況，包括疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間、使疼痛加重或緩解的因素、目前的治療情況；評估疼痛對患者功能的影響；評估患者對疼痛治療的態(tài)度和依從性；評估社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中的作用；評估患者的心理情緒狀態(tài)，如患者伴有明顯的焦慮、抑郁，應(yīng)及時(shí)給予心理支持和輔導(dǎo)，嚴(yán)重者可請心理治療師進(jìn)行治療。

2、恰當(dāng)應(yīng)用非藥物止痛方法，指導(dǎo)患者和家屬正確實(shí)施。3,、遵醫(yī)囑按癌癥疼痛控制的三階梯治療原則給藥，觀察藥物的不良反應(yīng)。

4、長期服用非甾體類抗炎藥的患者應(yīng)注意有無胃腸道的不適和出血征象。服用阿片內(nèi)藥物的患者應(yīng)指導(dǎo)患者同時(shí)服用潤腸通便藥以預(yù)防便秘，初次使用阿片類藥物應(yīng)向患者解釋可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安等預(yù)防，對初次使用或明顯增加藥物劑量的患者，尤其是老年患者應(yīng)注意有無思睡或嗜睡等鎮(zhèn)靜表現(xiàn)。如鎮(zhèn)靜程度嚴(yán)重，應(yīng)建議醫(yī)生減少藥物劑量，必要時(shí)給予納洛酮解救。

5、使用透皮貼劑的患者應(yīng)注意選擇前胸、后背、上臂和大腿內(nèi)側(cè)等軀體平坦、干燥、體毛少的部位，粘貼前用清水清潔皮膚，將貼劑平整的貼于皮膚上，并用手掌按壓30秒，保證邊緣緊貼皮膚，每72小時(shí)定時(shí)更換貼劑，重新選擇部位。

6、對患者進(jìn)行疼痛教育：對阿片類藥物成癮性和耐藥性是疼痛患者最常見的顧慮，護(hù)士應(yīng)主動與患者討論這些問題，給予正確的解釋，以消除患者的顧慮，提高患者的依從性，保證疼痛治療的順利進(jìn)行。

（九）肺癌病人護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科住院病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、晚期重癥病人需要臥床休息，呼吸困難者取半臥位，并給氧氣吸入。

3、做好心理護(hù)理，耐心傾聽病人訴說，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，確診后根據(jù)病人的心理承受能力和家屬的意見。決定是否告知病人病情真實(shí)情況，引導(dǎo)病人面對現(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識和對待疾病，幫助病人建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)，使病人感到家庭、親友關(guān)系，激發(fā)其珍惜生命、熱愛生活的熱情，增強(qiáng)對治療的信心，吸煙者勸其戒煙。

4、根據(jù)病人的飲食習(xí)慣，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，動植物蛋白應(yīng)合理搭配，調(diào)配好食物的色香味，以刺激食欲，病情危重應(yīng)采取喂食、鼻飼、或靜脈輸入脂肪乳，復(fù)方氨基酸和含電解質(zhì)的液體。

5、疼痛者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥。

6、觀察生命體征，以及腫瘤轉(zhuǎn)移征象。

7、咯血時(shí)按咯血護(hù)理常規(guī)。

8、對化療、放療患者應(yīng)注意并發(fā)癥，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。

9、留取痰液標(biāo)本作脫落細(xì)胞檢查。（1）應(yīng)于清晨留取。（2）清潔口腔。

（3）留取深部咯出的第一口痰。（4）及時(shí)送檢。（5）咯血者暫不送檢。

（十）胃癌病人護(hù)理常規(guī)

1、觀察疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有嚴(yán)重的惡心和嘔吐，吞咽困難、嘔血及黑便等癥狀，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛藥。

2、對能進(jìn)食者鼓勵(lì)其盡可能進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，對賁門癌有吞咽困難者和中、晚期病人應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì)，以維持機(jī)體代謝需要。

3、定期測量體重，監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。

4、對放療、化療患者，觀察放療、化療并發(fā)癥，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。

5、心理護(hù)理

（十一）食管癌病人護(hù)理常規(guī)

1、注意休息，保證充足睡眠、保暖，預(yù)防感冒和放射性肺炎的發(fā)生。

2、進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，多飲水，戒煙酒，忌食熏腌臘制品，避免進(jìn)食生、冷、硬食物，應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過多，速度過快，食道癌、賁門癌術(shù)后，可發(fā)生胃液反流到食管。病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。

3、有放射性食道炎發(fā)生，需清潔飲食，餐前口服1%奴氟卡因10ml，或與中藥同服。不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑靜脈支持治療。

4、食管照射后囑病人喝開水沖洗食管，對不能進(jìn)食者，需行胃造瘺或腸外營養(yǎng)。

5、心理護(hù)理。

（十二）鼻咽癌患者的護(hù)理常規(guī)

1、心理指導(dǎo)：心理治療不僅緩解鼻咽癌患者的負(fù)面情緒，還能增強(qiáng)對抗癌治療的耐受性，減輕治療的毒副作用，有利于癌的治療。

2、飲食及休息：忌煙酒和辛辣刺激性食物，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素的柔軟清淡食物，對咽痛劇烈者每進(jìn)餐前含服2%利多卡因或普魯卡因進(jìn)行止痛。保持環(huán)境的清潔、整齊、安靜，保證患者有足夠的睡眠和休息，以恢復(fù)體力。

3、4、指導(dǎo)患者進(jìn)行張口練習(xí)4—5次/分，每次10—15分鐘。教授患者正確的鼻咽沖洗方法，1—3/日，發(fā)現(xiàn)方法不對或不愿沖洗的患者及時(shí)給予糾正，并說明治療結(jié)束后繼續(xù)張口練習(xí)和鼻咽沖洗的重要性。

5、勤漱口，保持口腔清潔、濕潤，每日漱口4次，漱口液根據(jù)口腔PH值決定，餐后用軟毛牙刷，用氟制牙膏。多飲水，每天飲水量>250ml，局部潰瘍面涂維生素E，口腔潰瘍疼痛影響進(jìn)食者，餐前30分鐘口服1%普魯卡因。

6、保持好照射野皮膚，穿寬大、柔軟吸濕性強(qiáng)的內(nèi)衣褲，勿用酒精、肥皂水擦拭，有汗水時(shí)及時(shí)擦干、皮膚發(fā)癢、脫屑勿用手搔癢、撕屑，表皮可涂DDC霜。

7、8、保持照射野標(biāo)記線清晰，不可自行涂改。鼻出血的按鼻出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（十三）直腸癌護(hù)理常規(guī)1、2、按內(nèi)科一般病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

做好心理護(hù)理，多與病人交流，鼓勵(lì)病人消除緊張、恐懼絕望心理。特別是對做永久性人造肛門的病人，更需耐心。

3、一般護(hù)理：（1）增加營養(yǎng)，糾正貧血。

（2）預(yù)防感染和并發(fā)癥：保持皮膚清潔衛(wèi)生、干燥，防止壓瘡的發(fā)生。做好口腔、呼吸道、消化道、泌尿道的護(hù)理。臥床時(shí)間長者，鼓勵(lì)病人在床上活動肢體，以防形成靜脈血栓。（3）疼痛護(hù)理：按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、5、保持人造肛門處皮膚清潔、干燥。化療者按化療護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（十四）肝癌護(hù)理常規(guī)1、2、3、按內(nèi)科一般病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。注意休息，保證充足睡眠，避免勞累。

給高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富飲食，以提高機(jī)體抵抗力。

4、做好心理護(hù)理，多與病人交流，關(guān)心、體貼病人，講解疾病知識，介紹同種好轉(zhuǎn)病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、病情觀察：

（1）觀察抗腫瘤治療的療效及病情進(jìn)展情況，如肝區(qū)疼痛、肝臟大小、黃疸、發(fā)熱及腹水的進(jìn)展情況。

（2）觀察有無轉(zhuǎn)移的癥狀，如：咳嗽、咯血，有無鎖骨上淋巴結(jié)腫大以及神經(jīng)壓迫或定位體征。

（3）觀察有無肝性腦病征兆及食道靜脈曲張出血，如有應(yīng)按肝性腦病及上消化道出血相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6、疼痛護(hù)理：按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（十五）乳腺癌護(hù)理常規(guī)1、2、按內(nèi)科一般病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

做好心理護(hù)理，多與病人交流，鼓勵(lì)病人消除緊張、恐懼絕望心理，保持樂觀情緒。

3、一般護(hù)理：足夠熱量，保證蛋白質(zhì)、維生素的攝入。保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，防止壓瘡發(fā)生。

4、5、疼痛護(hù)理：按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理

缺乳的護(hù)理：應(yīng)向病人解釋身體健康不在外表，在于身體素質(zhì)，指導(dǎo)其改變認(rèn)知觀念，保持一種健康心態(tài)，并指導(dǎo)補(bǔ)救身體缺陷的方法，如戴泡沫胸罩或進(jìn)行乳房再造術(shù)等。

6、鼓勵(lì)病人加強(qiáng)功能鍛煉，盡量避免從患肢靜脈穿刺，鼓勵(lì)患者抬高患肢，以減輕水腫發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)面尚未愈合的作好皮膚保護(hù)和換藥。

7、化療按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（十六）卵巢癌護(hù)理常規(guī)1、2、按內(nèi)科一般病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

做好心理護(hù)理，多與病人交流，鼓勵(lì)病人消除緊張、恐懼絕望心理，保持樂觀情緒。

3、一般護(hù)理：足夠熱量，保證蛋白質(zhì)、維生素的攝入。保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，防止壓瘡發(fā)生。

4、5、有腹水者按腹腔積液護(hù)理常規(guī)護(hù)理。疼痛護(hù)理：按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6、化療按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（十七）子宮癌護(hù)理常規(guī)1、2、按內(nèi)科一般病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

做好心理護(hù)理，多與病人交流，鼓勵(lì)病人消除緊張、恐懼絕望心理，保持樂觀情緒。

3、一般護(hù)理：足夠熱量，保證蛋白質(zhì)、維生素的攝入。保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，防止壓瘡發(fā)生。4、5、6、觀察陰道分泌物情況、密切觀察有無尿潴留及便秘。疼痛者按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。化療、介入者分別按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（十八）膀胱癌護(hù)理常規(guī)1、2、按內(nèi)科一般病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

做好心理護(hù)理，多與病人交流，鼓勵(lì)病人消除緊張、恐懼絕望心理，保持樂觀情緒。

3、一般護(hù)理：足夠熱量，保證蛋白質(zhì)、維生素的攝入。保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，防止感染及并發(fā)癥。4、5、6、觀察有無腹痛、血尿等，并作好記錄。疼痛者按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。化療、介入者分別按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（十九）骨肉瘤護(hù)理常規(guī)1、2、按內(nèi)科一般病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

做好心理護(hù)理，多與病人交流，鼓勵(lì)病人消除緊張、恐懼絕望心理，保持樂觀情緒。3、4、5、疼痛者按癌痛病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

指導(dǎo)病人患肢不可用力過度及負(fù)重，防止發(fā)生病理性骨折。截肢患者做好心理護(hù)理，應(yīng)向病人解釋身體健康不在外表，在于身體素質(zhì)，指導(dǎo)其改變認(rèn)知觀念，保持一種健康心態(tài)，并指導(dǎo)補(bǔ)救身體缺陷的方法，缺肢可選著適合的假肢。

6、化療按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

第二篇：腫瘤科護(hù)理常規(guī)

腫瘤科一般護(hù)理常規(guī)

1.患者人院后，按病情輕重及不同病證分別送至指定床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈象、體重等，通知相關(guān)醫(yī)生。

2.心理護(hù)理: 在各種疾病中，很少有如癌癥給人以巨大的精神壓力，癌癥不僅影響一個(gè)人的正常生活，也危害其家庭，不僅破壞機(jī)體正常功能，也可造成身體形象的改變，以及病人在家庭中角色的轉(zhuǎn)換，加重了恐懼、有罪、憤怒、抑郁、絕望等情緒反應(yīng)，這些消極情緒對機(jī)體免疫功能有抑制作用，致使癌細(xì)胞活躍，腫瘤發(fā)展。因此，給予病人心理安慰，幫助建立積極的情緒，鍛煉堅(jiān)強(qiáng)的意志和對生活充滿希望，是戰(zhàn)勝癌癥的重要精神支柱。3.病室內(nèi)保持清潔、安靜、空氣流通，根據(jù)病征特點(diǎn)調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，溫度18—20度、濕度50%--60%為宜。

4.新患者入院后，每日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)3日;體溫在37.5℃以上者每日測3次;體溫達(dá)38.5℃以上者，每4h測體溫1次，體溫恢復(fù)正常3日后改為每日1次。每日記錄二便1次，每周測體重1次。

5.腫瘤輕癥患者應(yīng)鼓勵(lì)參加適應(yīng)體力的活動，晚期重癥患者應(yīng)臥床休息。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5O ×10^9/L時(shí)實(shí)施預(yù)防出血的措施。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L 時(shí)，嚴(yán)格臥床，限制活動，防止摔傷。6.24h內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。

7.輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防藥液外滲，如有外滲應(yīng)立即處理。8.做好口腔護(hù)理。

9.維持病人最佳營養(yǎng)狀態(tài):表現(xiàn)為攝人足夠的熱量，清淡易消化，高熱量、高蛋白、高維生素飲食。出人量平衡，皮膚彈性好。10.做好嘔吐護(hù)理。劇烈嘔吐及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并嚴(yán)密觀察水電解質(zhì)酸堿紊亂情況。

11.做好肛周護(hù)理。如有便秘及腹瀉.及時(shí)處理。12.白細(xì)胞低的病人進(jìn)行保護(hù)性隔離。

13.遵醫(yī)囑按WHO制定的三階梯止痛方案進(jìn)行疼痛治療并做好疼痛護(hù)理。

肺癌的護(hù)理常規(guī)

（一）定義

肺癌原發(fā)于支氣管黏膜及其腺體的上皮細(xì)胞，也稱支氣管肺癌。是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。

（二）臨床表現(xiàn)

1、肺部癥狀 刺激性咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣短及胸悶。

2、肺外表現(xiàn) 聲音嘶啞、上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征，大量血性胸水、杵狀指、骨關(guān)節(jié)病。

3、胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 晚期多出現(xiàn)疼痛、胸水。

4、全身表現(xiàn) 厭食、體重下降消瘦、全身乏力、最后出現(xiàn)惡液質(zhì)。

（三）護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1、氣體交換受損 與肺組織切除，氣體交換面積減少有關(guān)。

2、低效性呼吸型態(tài) 與肺膨脹不全，呼吸道分泌物潴留，肺換氣功能降低有關(guān)。

3、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。

4、有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)、放療、化療引起的免疫抑制有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張心律失常、支氣管胸膜瘺、成人呼吸窘迫綜合癥。

（四）觀察要點(diǎn)

1、術(shù)前觀察：

（1）呼吸道癥狀 有無胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳血等癥狀。

（2）生命體征的變化。

（3）潛在并發(fā)癥 感染、貧血、營養(yǎng)失調(diào)。

2、術(shù)后觀察：

（1）生命體征 呼吸加速，血氧飽和度下降，提示缺氧;血壓進(jìn)行性下降、脈搏增快往往提示血容量不足。

（2）內(nèi)出血 若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸液量每小時(shí)在200ml或以上，呈鮮紅色并伴有血容量不足的全身表現(xiàn)以及血紅蛋白進(jìn)行性下降可考慮為活動性出血。

（3）引流管是否通暢，引流量，顏色及性狀。（4）有無腹痛、腹脹、腸鳴音恢復(fù)情況。

（5）潛在并發(fā)癥的觀察 肺炎、肺不張、出血、感染、吻合口瘺等。

（五）護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

（1）觀察呼吸道癥狀、改善呼吸功能，給予低流量氧吸入，必要時(shí)霧化吸入，稀釋痰液，以助排痰，囑病人戒煙。

（2）咯血的病人，要備好搶救用物，做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生窒息。

（3）加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，及時(shí)處理口腔慢性病灶。（4）改善營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。嚴(yán)重貧血者予以輸血，提高機(jī)體抵抗力。

（5）預(yù)防呼吸道感染，如有感染按醫(yī)囑用藥控制感染。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）動態(tài)檢測生命體征，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)，每30-60分鐘測量一次，穩(wěn)定后可延長間隔時(shí)間。必要時(shí)檢測血?dú)猓⒆龊糜涗洝?/p>

（2）持續(xù)低流量氧吸入。根據(jù)肺葉切除大小，考慮呼吸代償情況，酌情增加氧量和時(shí)間。注意氧的濕化，必要時(shí)給予面罩吸入，觀察PO2和PCO2的變化。

（3）讓患者保持平靜，減少燥動，以最大限度減少氧耗。（4）注意觀察病情變化及胸腔出血情況，觀察引流液的性狀及量，如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、脈搏加快、頸部氣管移位、呼吸音減弱、血壓下降或引流量增多等，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，并備好氣管內(nèi)插管、支氣管鏡、氣管切開包及呼吸機(jī)。

（5）注意支氣管胸膜瘺的發(fā)生，如體溫上升，體位性咳嗽、吐咖啡色痰等應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)生。（6）為預(yù)防肺不張，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽咯痰，必要時(shí)可用吸痰器吸出口鼻內(nèi)分泌物。肺段切除術(shù)后早期咳嗽，往往有血痰咳出，應(yīng)給予耐心解釋，消除顧慮。注意雙側(cè)肺呼吸音。（7）全肺切除后的胸腔引流管，用于肺內(nèi)調(diào)節(jié)壓力用，故應(yīng)夾閉引流管，不能隨便開放。如病人呼吸困難，同時(shí)氣管偏移健側(cè)較重，應(yīng)通知醫(yī)生，開放夾子，調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，開放時(shí)，囑病人勿劇烈咳嗽。

（8）靜脈補(bǔ)液的護(hù)理觀察出血失液情況，注意糾正水、電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液 速度不宜過快。

（六）健康教育

1、心理指導(dǎo)

1、保持心情舒暢，避免情緒波動。

2、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)病人咳嗽、咳痰、術(shù)后預(yù)防肺不張、肺部感染等。（2）肺葉切除術(shù)者，供氧時(shí)間不宜過長，保持濕化，避免呼吸道干燥，引起排痰不暢。

（3）講解胸腔閉式引流的目的，注意事項(xiàng)及引起的不適原因。（4）向病人講解術(shù)后配合化療、放療的重要性。

3、出院指導(dǎo)

（1）告訴病人出院后數(shù)星期內(nèi)，仍應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動及有效地咳嗽。

（2）保持良好的營養(yǎng)狀況，每天有充分的休息和活動。（3）若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，應(yīng)立即就診。（4）化療藥物有抑制骨髓造血功能和胃腸道反應(yīng)，治療過程中應(yīng)注意血象的變化，定期復(fù)查血細(xì)胞和肝功能等。

（5）避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧化學(xué)刺激物的接觸，定期進(jìn)行胸部X線檢查，尤其是反復(fù)呼吸道感染久咳不愈者，咳血者更應(yīng)提高警惕，以求早診早治。（6）出院后繼續(xù)對術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)、手臂做進(jìn)一步大幅度范圍鍛煉。

4、健康教育

（1）反復(fù)宣傳空氣污染對肺部健康的危害。

（2）指導(dǎo)病人戒煙，對久咳不止、咳血性痰者應(yīng)提高警惕，及早檢查。

（3）注意口腔衛(wèi)生。如有口腔感染要及時(shí)治療。（4）注意保暖，預(yù)防感冒，減少疲勞，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行體育鍛煉。

食道癌的護(hù)理常規(guī)

（一）定義

發(fā)生于食管粘膜上的惡性腫瘤。

（二）臨床表現(xiàn)

1、早期 吞咽時(shí)哽咽感、食管內(nèi)疼痛、胸骨后燒勺脹痛感、吞咽后食管內(nèi)異物感。

2、中期 進(jìn)行性吞咽困難，持續(xù)胸痛或背痛。嘔吐致逐漸消瘦，脫水。

3、晚期 多因壓迫及并發(fā)癥引起。可以發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移。壓迫氣管引起咳嗽和呼吸困難，侵犯氣管形成食管氣管瘺。侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。侵犯主動脈可引起大出血。因咽下困難可出現(xiàn)高度消瘦、脫水等惡病質(zhì)。若有肝、腦等重要臟器的轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等癥狀。

（三）護(hù)理診斷/護(hù)理問題

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗，攝入不足，低于機(jī)體的需要量有關(guān)。

2、吞咽障礙 與腫瘤阻塞有關(guān)。

3、有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)后禁食，胃腸減壓有關(guān)

4、有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)傷口及術(shù)后抵抗力下降有關(guān)。

5、焦慮、恐懼 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)

（四）觀察要點(diǎn)

1、術(shù)前觀察：

（1）胃腸道癥狀 有無惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等癥狀。（2）生命體征的變化。

（3）潛在并發(fā)癥 感染、貧血、營養(yǎng)失調(diào)。

2、術(shù)后觀察：

（1）生命體征 呼吸加速，血氧飽和度下降，提示缺氧;血壓進(jìn)行性下降、脈搏增快往往提示血容量不足。

（2）內(nèi)出血 若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸液量每小時(shí)在200ml或以上，呈鮮紅色并伴有血容量不足的全身表現(xiàn)以及血紅蛋白進(jìn)行性下降可考慮為活動性出血。

（3）引流管是否通暢，引流量，顏色及性狀。（4）有無腹痛、腹脹、腸鳴音恢復(fù)情況。

（5）潛在并發(fā)癥的觀察 肺炎、肺不張、出血、感染、吻合口瘺等。

（五）護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

（1）評估營養(yǎng)、水及電解質(zhì)狀況，對已有胃造瘺或空腸造瘺管的病人，了解營養(yǎng)食物的配制及灌注方法。

（2）鼓勵(lì)病人進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的飲食；進(jìn)食困難者根據(jù)病情給予靜脈營養(yǎng)支持，并準(zhǔn)確記錄出入量。（3）合并慢性口腔疾患者，及時(shí)給予治療，保持口腔清潔及衛(wèi)生。（4）有吸煙或飲酒嗜好者，勸其戒煙、戒酒，并講明重要性。

（5）指導(dǎo)并教會病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。合并呼吸道感染者，協(xié)助留取痰液進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。定時(shí)給予霧化吸人，必要時(shí)進(jìn)行體位引流。

（6）腸道準(zhǔn)備

①食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前l(fā)周遵醫(yī)囑給予抗生素治療。②術(shù)前3天開始進(jìn)流食，術(shù)前l(fā)天禁食，靜脈補(bǔ)充營

③對進(jìn)食后滯留或進(jìn)食后反流者，術(shù)前3—4天用溫鹽水清潔食管，以減輕水腫。睡眠時(shí)注意體位，預(yù)防吸人性肺炎的發(fā)生。

④結(jié)腸代食管手術(shù)的病人，術(shù)前3—5天口服腸道抗生素及維生素K；術(shù)前2天進(jìn)無渣流食；術(shù)前l(fā)天晚清潔灌腸或全腸道灌洗。

⑤術(shù)日晨留置胃管，梗阻部位不能進(jìn)入時(shí)，可暫置于梗阻上端，待術(shù)中直視下再置于胃中。

（7）向病人講解術(shù)后留置胃管、胸腔引流管的意義及重要性。（8）向病人講解術(shù)后禁食的目的及進(jìn)食原則。（9）遵醫(yī)囑及手術(shù)要求，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）按全身麻醉病人護(hù)理要點(diǎn)，完全清醒后抬高床頭450。（2）持續(xù)心電監(jiān)測，觀察血壓、脈搏、呼吸節(jié)律、速率的變化及血氧飽和度的變化，每小時(shí)記錄一次。

（3）持續(xù)低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸及有效咳嗽，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，保持口腔衛(wèi)生。

（4）妥善固定胃管，持續(xù)低負(fù)壓吸引，定時(shí)沖洗保持通暢，觀察胃液量、顏色及性狀。大量胃液吸出時(shí)注意了解電解質(zhì)的變化。

（5）留置十二指腸營養(yǎng)管的病人，遵醫(yī)囑注入藥物或營養(yǎng)液。

（6）保持胸腔閉式引流通暢，若持續(xù)3小時(shí)引流液每小時(shí)超過lOOml，同時(shí)伴有血壓下降、心率加快等，及時(shí)通知醫(yī)生。

（7）胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后，定量給病人喂糖水、米湯或牛奶，進(jìn)食后觀察病人有無體溫升高、胸悶、心慌等不良反應(yīng)。若發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)立即停止進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)及抗感染治療。

（8）引流管內(nèi)若出現(xiàn)渾濁或咖啡色引流液時(shí)，觀察有無食管瘺或胸腔感染；若引流管內(nèi)出現(xiàn)大量的血清樣液體，應(yīng)考慮有無乳糜胸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

（9）做好腸道外營養(yǎng)的護(hù)理，了解病人有無低鈉、低氯、低鉀的癥狀，觀察有無電解質(zhì)紊亂的征象。

（10）留置尿管的病人，每2小時(shí)開放一次，準(zhǔn)確記錄尿量。

（11）臥床期間指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢功能鍛煉，鼓勵(lì)盡早下床活動，預(yù)防靜脈血栓的形成。

（六）健康教育

1、心理指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)活動，注意休息避免勞累。

（2）保持健康心態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

2、健康指導(dǎo)

（1）囑病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物；少食多餐、細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過多，速度過快；避免進(jìn)刺激性的食物和含有碳酸的飲料；注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，飯后2小時(shí)不應(yīng)立即平臥，防止反流。

（2）預(yù)防感冒，做深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。

3、出院指導(dǎo)

（1）注意飲食成分的搭配，每天攝取一些高營養(yǎng)飲食，以保持身體良好的 營養(yǎng)狀態(tài)。

（2）術(shù)后進(jìn)較干、硬食物時(shí)可能會出現(xiàn)輕微哽噎癥狀屬正常，如若進(jìn)半流食有咽下困難，應(yīng)來醫(yī)院復(fù)診。

（3）術(shù)后返流癥狀嚴(yán)重者，睡眠時(shí)最好半臥位，并服用抑制胃酸分泌的藥物。（4）出院1月后來院復(fù)查，若有發(fā)熱、胸悶、憋氣等不適隨時(shí)來院復(fù)查。

4、健康促進(jìn)

（1）戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。（2）囑病人加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。

胃癌的護(hù)理常規(guī)

【定義】

胃癌是來自胃粘膜的惡性腫瘤，多見于40-50歲，男性多于女性。胃癌好發(fā)于幽門區(qū)，約占50%--70%，其次為賁門和胃底部。治療原則為早期進(jìn)行根治術(shù)，輔以化療。【觀察要點(diǎn)】 1、病情評估（1）生命體征。

（2）上腹不適或疼痛的程度、吞咽困難及嘔吐的情況。（3）有無嘔血、黑便、食欲減退、體重進(jìn)行性下降。（4）有無面色蒼白、衰弱、惡病質(zhì)的表現(xiàn)。2、心理狀況。

【護(hù)理措施】

(1)加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生 觀察病人生命體征的變化，觀察腹痛、腹脹及嘔血、黑糞的情況，觀察化療前后癥狀及體征改善情況。晚期胃癌病人抵抗力下降，身體各部分易發(fā)生感染，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理與觀察，保持口腔、皮膚的清潔。長期臥床病人，要定期翻身、按摩，指導(dǎo)并協(xié)助進(jìn)行肢體活動，以預(yù)防壓瘡及血栓性靜脈炎的發(fā)生。

(2)休息保持安靜、整潔和舒適的環(huán)境，有利于睡眠和休息。早期胃癌病人經(jīng)過治療后可從事一些輕工作和鍛煉，應(yīng)注意勞逸結(jié)合。中晚期胃癌病人需臥床休息，以減少體力消耗。惡液質(zhì)病人做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身并按摩受壓部位。做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，使病人能心情舒暢地休息治療。如有合并癥需禁食或進(jìn)行胃腸減壓者，予以靜脈輸液以維持營養(yǎng)需要。惡心、嘔吐的病人，進(jìn)行口腔護(hù)理。此外，環(huán)境的控制、嘔吐物的處理及進(jìn)餐環(huán)境的空氣流通對促進(jìn)病人的食欲也是極為重要的。

(3)飲食 飲食應(yīng)以合乎病人口味，又能達(dá)到身體基本熱量的需求為主要目標(biāo)。給予高熱量、高蛋白、豐富維生素與易消化的食物，禁食霉變、腌制、熏制食品。宜少量多餐，選擇病人喜歡的烹調(diào)方式來增加其食欲。化療病人往往食欲減退，應(yīng)多鼓勵(lì)進(jìn)食。

(4)疼痛的護(hù)理 疼痛是晚期胃癌病人的主要痛苦，護(hù)理人員應(yīng)在精神上給予支持，減輕心理壓力。可采用轉(zhuǎn)移注意力或松弛療法，如聽音樂、洗澡等，以減輕病人對疼痛的敏感性，增強(qiáng)其對疼痛的耐受力。疼痛劇烈時(shí)，可按醫(yī)囑予以止痛劑，觀察病人反應(yīng)，防止藥物成癮。如果病人要求止痛劑的次數(shù)過于頻繁，除了要考慮止痛劑的劑量不足外，也要注意病人的情緒狀態(tài)，多給他一些傾訴的時(shí)間。在治療性會談的同時(shí)，可給予背部按摩或與醫(yī)生商量酌情給予安慰劑，以滿足病人心理上的需要。

(5)化療的護(hù)理 無論是對術(shù)后或未手術(shù)的病人，化療中均應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物引起的局部及全身反應(yīng)，如惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低及肝、腎功能異常等，并應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，及早采取處理措施。化療期間還應(yīng)保護(hù)好血管，避免藥液外漏引起的血管及局部皮膚損害。一旦發(fā)生靜脈炎，立即予以2%利多卡因局部封閉或50%硫酸鎂濕敷，局部還可行熱敷、理療等。如有脫發(fā)，可讓病人戴帽或用假發(fā)，以滿足其對自我形象的要求。

(6)心理護(hù)理 當(dāng)病人及家屬得知疾病診斷后，往往無法很坦然地面對。病人情緒上常表現(xiàn)出否認(rèn)、悲傷、退縮和憤怒，甚至拒絕接受治療，而家屬也常出現(xiàn)焦慮、無助，有的甚至挑剔醫(yī)護(hù)活動。護(hù)理人員應(yīng)給予病人及家屬心理上的支持。根據(jù)病人的性格、人生觀及心理承受能力來決定是否告知事實(shí)真相。耐心做好解釋工作，了解病人各方面的要求并予以滿足，調(diào)動病人的主觀能動性，使之能積極配合治療。對晚期病人，應(yīng)予以臨終關(guān)懷，使病人能愉快地度過最后時(shí)光。【健康教育】

1．鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動和鍛煉。

2．鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白,低脂肪富含各種維生素易消化的食物,宣教少量多餐的意義，防止傾倒綜合征的注意事項(xiàng)。

3．TPN/腸內(nèi)營養(yǎng)液的作用,注意事項(xiàng)及副作用。4．指導(dǎo)疼痛放松療法及正確對待止痛藥物使用。

5.放置各種引流管的目的、注意事項(xiàng)和引起的不適 6．介紹藥物的名稱，劑量，作用，用法和副作用。

7．盡一切可能配合完成化療、放療、免疫治療，以提高療效。

8．化療間隙期，定期復(fù)查血象，定期門診。

9．指導(dǎo)患者家屬，如出現(xiàn)病情加重，及時(shí)來醫(yī)院就診。

10．鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，積極面對疾病，參加社會支持組織，如抗癌俱樂部等。

肝癌的護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

1.有無腹痛、腹脹、腹瀉情況，肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，有無惡心、嘔吐癥狀及強(qiáng)迫體位。2.意識狀態(tài)有無煩躁不安或嗜睡。

3.有無門脈高壓所致的出血現(xiàn)象，如腸嗚音情況、有無黑便、嘔血、便潛血。

4.皮膚的完整性和病人軀體活動能力。

5.進(jìn)食情況及營養(yǎng)狀態(tài)。

【癥狀護(hù)理】

1.疼痛的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予適量止痛藥。提供安靜環(huán)境及舒適體位，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.出現(xiàn)意識障礙按照昏迷護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

3.出血的護(hù)理：動態(tài)觀察血壓變化及大便顏色、性質(zhì)，腸嗚音、便潛血、血紅蛋白的變化。

4.腹水的護(hù)理

（1）大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難。

（2）每日液體攝入量不超過1000ml，并給予低鹽飲食。

（3）應(yīng)用利尿劑時(shí)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出人量，定期測量腹圍和體重。

5.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理

（1）與營養(yǎng)師和病人商量制訂病人的食譜，成年休息者每日每公斤給予熱量25－30kcal，輕體力勞動者每日每公斤給予熱量30－35kcal。

（2）調(diào)整飲食色、香、味增進(jìn)病人食欲。

（3）重癥病人協(xié)助進(jìn)食。

【一般護(hù)理】

1.視病情臥床休息。

2.病重時(shí)進(jìn)行特殊口腔護(hù)理。

3.保持床單位整潔，避免某一局部長期受壓，鼓勵(lì)病人在床上活動或協(xié)助病人變換體位，定時(shí)翻身。

4.高熱量、高維生素飲食。保證蛋白質(zhì)攝人，有肝昏迷者應(yīng)禁蛋白，清醒后恢復(fù)期給予低蛋白飲食 30g／d，沒有肝性腦病者可正常飲食。5.鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人保持心情愉快。對家屬給予精神安慰，說明病情變化的可能性，加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系。

【健康指導(dǎo)】

1.休息和營養(yǎng)。

2.避免受涼、感冒等各種不良刺激。

3.避免高蛋白飲食，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)肝性腦病。

胰腺癌的護(hù)理常規(guī) 胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于胰頭部。腹痛及無痛性黃疸為胰頭癌的常見癥狀。糖尿病患者、長期大量吸煙者、高脂肪高動物蛋白飲食者，發(fā)病率相對增高。發(fā)病原因尚不清楚，發(fā)現(xiàn)某些環(huán)境因素與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。已定的首要危險(xiǎn)因素為吸煙、糖尿病、膽石病、飲酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎。

臨床表現(xiàn)：

1、腹痛 為胰腺癌的早期癥狀，多見于胰體及胰尾癌，位于上腹部、臍周或右上腹，性質(zhì)為絞痛，陣發(fā)性或持續(xù)性、進(jìn)行性加重的鈍痛，大多向腰背部放射，臥位及晚間加重，坐、立、前傾位或走動時(shí)疼痛可減輕。

2、黃疸 在病程的某一階段可有黃疸，一般胰頭癌黃疸較多見，且出現(xiàn)較早，癌腫局限于體、尾部時(shí)多無黃疸。黃疸多屬阻塞性，呈進(jìn)行性加深，伴有皮膚瘙癢等癥狀。

3、約90%患者有迅速而顯著發(fā)展的體重減輕，在胰腺癌晚期常伴有惡液質(zhì)。

4、乏力與食欲不振甚為常見，尚可伴有腹瀉便秘、腹脹、惡心等胃腸道癥狀。

5、由于癌腫潰爛或感染，亦可因繼發(fā)膽管感染而出現(xiàn)發(fā)熱。

6、部分胰腺體、尾部癌腫可見肢體靜脈的血栓性靜脈炎，而造成局部肢體浮腫。治療措施

1、手術(shù)治療

（1）、外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范圍，醫(yī)生根據(jù)患者病情采取不同的手術(shù)方式。最常見有胰十二指腸切除術(shù)、其他有合并血管切除的胰腺癌手術(shù)、胰體尾部切除術(shù)及全胰切除術(shù)。（2）、不能切除的胰腺癌的手術(shù)療法：如膽道引流術(shù)。

2、輔助治療

放療加化療對胰十二指腸切除術(shù)后有一定協(xié)同治療作用。護(hù)理措施：

術(shù)前護(hù)理：

1、做好患者入院評估、健康宣教，根據(jù)對患者的心理評估，正確實(shí)施心理護(hù)理。

2、入院第二日晨空腹抽取血標(biāo)本，指導(dǎo)患者正確留取大小便標(biāo)本。

3、指導(dǎo)患者接受B超及其他檢查的注意事項(xiàng)。

4、黃疸患者做好皮膚清潔及護(hù)理。

5、緩解疼痛，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

6、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食，大原則：清淡、易消化、高蛋白、高能量、低脂肪、忌辛辣刺激。

7、監(jiān)測和控制血糖

8、手術(shù)前一日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、交叉配血、藥物皮試。協(xié)助患者口服緩瀉劑并觀察腸道準(zhǔn)備的情況，必要時(shí)進(jìn)行清潔灌腸。

9、手術(shù)日晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：梳洗更衣，指導(dǎo)取下假牙、首飾等，留置胃管，確保管道通暢在位。

術(shù)后護(hù)理：

1、患者術(shù)后回到病房，監(jiān)測患者的生命體征，按時(shí)巡視記錄，觀察病人神志、膚色、尿量、切口滲液情況，如有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。

2、術(shù)后六小時(shí)內(nèi)患者應(yīng)去枕平臥，如嘔吐應(yīng)將頭偏向一側(cè)；術(shù)后六小時(shí)患者可靠枕頭，床頭可適當(dāng)搖高，取半臥位，可減輕腹部切口張力，減輕腹痛，利于呼吸和循環(huán)。

3、術(shù)后指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛明顯應(yīng)通知醫(yī)生。注意預(yù)防并處理鎮(zhèn)痛治療可能發(fā)生的并發(fā)癥，如尿儲留、惡心、嘔吐等。

4、禁食、胃腸減壓：可減輕胃腸道張力，促進(jìn)腹部切口愈合。

5、監(jiān)測和控制血糖。

6、管道維護(hù)：妥善固定好各種管道，避免管道受壓、扭曲、保持引流通暢，按時(shí)觀察記錄引流液的量、色、性狀。

（1）、胃管：通過胃管給予胃腸減壓，以減輕胃腸道壓力，術(shù)后患者待腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后，可夾閉胃管，觀察有無腹脹、腹痛，24小時(shí)后即可遵醫(yī)囑拔除胃管。

（3）、腹腔引流管、胰腺引流管：應(yīng)妥善固定，防牽拉，每日更換引流袋。臥位時(shí)注意引流袋不要高于腋中線水平，起身活動時(shí)引流袋不要高于手術(shù)切口。引流液過多，顏色過深或有任何疑問及時(shí)通知醫(yī)生。

（4）、尿管：妥善固定防牽拉，準(zhǔn)確記錄每日尿量，尿袋不可高于膀胱水平。如有膀胱持續(xù)漲滿感或引流出的尿液異常及時(shí)通知醫(yī)生。拔出尿管前進(jìn)行膀胱功能鍛煉。

（5）、深靜脈置管：避難牽拉，敷貼如有卷邊及時(shí)更換，穿刺點(diǎn)如有紅腫、滲血及時(shí)通知醫(yī)生。

6、禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體，提供病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素，并合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，為合理輸液提供依據(jù)。胰腺切除后，胰腺外分泌功能嚴(yán)重減退，應(yīng)根據(jù)胰腺功能給予消化酶制劑或止瀉劑。

7、術(shù)后活動和呼吸功能鍛煉

（1）、一般術(shù)后第一日，協(xié)助患者坐起；術(shù)后第二日，鼓勵(lì)患者在護(hù)士協(xié)助下在床邊活動；術(shù)后第三日，鼓勵(lì)患者在護(hù)士及家屬陪同下在室內(nèi)進(jìn)行活動。

（2）、術(shù)后進(jìn)行霧化和深呼吸，有效咳嗽咳痰。

（3）、術(shù)后早期活動，有利于促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

8、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。并發(fā)癥及預(yù)防處理措施：

1、胰瘺：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液內(nèi)淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體，腐蝕周圍皮膚，引起糜爛疼痛。

預(yù)防：術(shù)后引流管妥善固定，防脫出和堵塞。

處理：早期持續(xù)沖洗引流，周圍皮膚涂以氧化鋅軟膏保護(hù)。

2、出血：術(shù)后早期1—2天內(nèi)的出血可因凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面廣泛滲血或結(jié)扎線脫落等引起；術(shù)后1—2周發(fā)生的出血可因胰液、膽汁腐蝕以及感染所致。表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛，以及出汗、脈速、血壓下降等。

預(yù)防：術(shù)前正確評估患者機(jī)體情況，凝血機(jī)制，生命體征的觀察。處理：出血量少可給予止血藥，輸血等治療，出血量大者再次手術(shù)止血。

3、血糖紊亂

預(yù)防、處理：監(jiān)測及控制患者血糖

大腸癌的護(hù)理常規(guī)

結(jié)直腸癌護(hù)理常規(guī)

一、執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

二、術(shù)前護(hù)理

（一）一般護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的少渣飲食，必要時(shí)

輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥。

（二）病情觀察

密切觀察病人病情變化，注意腹部體征及大便情況的觀察，及時(shí)了解病人有無不適主訴

（三）用藥護(hù)理

1．遵醫(yī)囑輸液，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，保持輸液通暢。

（四）癥狀護(hù)理

執(zhí)行普外常見癥狀護(hù)理常規(guī)

（五）做好術(shù)前準(zhǔn)備

1．做好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)，術(shù)前2日起進(jìn)流質(zhì)；術(shù)前3日遵

醫(yī)囑口服腸道不吸收的抗生素，抑制腸道細(xì)菌；術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸或口服等滲平衡電解 質(zhì)液進(jìn)行腸道灌洗。

2．女病人若癌腫侵犯陰道后壁，術(shù)前3日每晚陰道沖洗。

3．腸造口術(shù)前定位。定位要求①根據(jù)手術(shù)方式及病人生活習(xí)慣選擇造口位置；②病人自己能看清造口位置；③腸造口位于腹直肌內(nèi)；④造口所在位置應(yīng)避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、皮膚慢性病變處、系腰帶處及骨突處。

三、術(shù)后護(hù)理

（一）一般護(hù)理（體位、活動、飲食）

1．體位：術(shù)后清醒后枕枕頭，生命體征平穩(wěn)者可抬高床頭10-20°，術(shù)后第 1天予半臥位，并執(zhí)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

2．飲食護(hù)理：禁飲食、胃腸減壓。術(shù)后2~3日肛門排氣或結(jié)、直腸造口開 放后可拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)，根據(jù)病情逐步過渡至普食。

3．鼓勵(lì)病人早期下床活動。

4．鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

（二）病情觀察

1．嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，觀察切口滲出及引流情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出 入量。

（三）用藥護(hù)理

禁食期間靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

（四）引流管的護(hù)理

1．留置導(dǎo)尿管護(hù)理：除常規(guī)護(hù)理外，拔管前先試行夾管，可每4～6小時(shí)或 病人有尿意時(shí)開放導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能，防止排尿功能障礙。

2．保持各引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

（五）結(jié)腸造口護(hù)理：執(zhí)行腸造口護(hù)理常規(guī)

（六）癥狀護(hù)理：執(zhí)行普外常見癥狀護(hù)理常規(guī)。

（七）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：

1．切口感染：預(yù)防應(yīng)做到術(shù)后給予抗生素；保持傷口周圍清潔干燥，及時(shí) 換藥；觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛；若發(fā)生感染則開放傷口，徹底清創(chuàng)。

2．吻合口瘺：手術(shù)造成局部血供差、腸道準(zhǔn)備不充分、低蛋白血癥等都可 導(dǎo)致吻合口瘺，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無吻合口瘺的表現(xiàn)：如突發(fā)腹痛或腹痛加劇、部分病人可出現(xiàn)腹膜刺激體征，腹腔引流管可有渾濁液體引出。一旦發(fā)生，應(yīng)禁食、胃腸減壓，行盆腔持續(xù)滴注、負(fù)壓吸引、同時(shí)腸外營養(yǎng)支持。

乳腺癌的護(hù)理常規(guī)

一、按外科一般護(hù)理常規(guī)

二、術(shù)前護(hù)理：

1．心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人說出對癌癥手術(shù)乳房缺失的心理感受，給予心理支持；讓病人相信切除一側(cè)乳房不會影響家務(wù)及工作，與常人無異，請其他病友現(xiàn)身說法，促進(jìn)病人適應(yīng)。向病人及家屬講解手術(shù)方法，告知術(shù)前術(shù)后注意點(diǎn)，使病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2．常規(guī)檢查和改善病人的營養(yǎng)：術(shù)前做心、肺、肝、腎重要臟器功能檢查；同時(shí)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

3．皮膚準(zhǔn)備：除要求按備皮范圍準(zhǔn)備外，如需植皮，應(yīng)備好供皮區(qū)皮膚，避免割傷。

三、術(shù)后護(hù)理：

1．病情觀察：24小時(shí)內(nèi)密切注意生命體征的改變，密切注意觀察傷口和引流液的量、顏色、性狀以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向。

2．體位和預(yù)防肺部并發(fā)癥：術(shù)后6小時(shí)改半臥位以利呼吸和引流，同時(shí)鼓勵(lì)病人做有效咳嗽、排痰預(yù)防肺炎和肺不張。

3．飲食：病人術(shù)后6小時(shí)給予半流質(zhì)飲食，以后恢復(fù)正常飲食，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)的補(bǔ)充，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

4．傷口護(hù)理：保持皮瓣血供良好，維持有效引流； 5．患側(cè)上肢護(hù)理：

（1）.患側(cè)上肢水腫：是常見的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性抬高患側(cè)上肢，出現(xiàn)水腫者除繼續(xù)抬高患肢外應(yīng)使用彈力繃帶包扎，按摩患肢，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘珣?yīng)避免過勞，不在患肢側(cè)血壓或靜脈注射。

（2）患側(cè)上肢功能鍛煉：

①術(shù)后1－2天患側(cè)手做握拳屈腕動作，每日2－3次，每次30－50下。②術(shù)后3天活動肘關(guān)節(jié)，但避免外展。

③術(shù)后5－7天患側(cè)的手能摸到對側(cè)的肩近側(cè)的耳朵。④術(shù)后7－10天逐步進(jìn)行肩部活動，可指導(dǎo)病人做手指爬墻運(yùn)動。⑤術(shù)后14天病人患側(cè)手指能高舉過頭自行梳理頭發(fā)。6．注意有無氣胸并發(fā)癥：

7．心理護(hù)理：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予病人及其家屬心理上的支持，鼓勵(lì)夫婦雙方坦誠相待。

四、健康教育：

1．建立腫瘤咨詢，不斷早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療病人；

2．使婦女了解乳腺癌發(fā)病與生活方式、膳食結(jié)構(gòu)失衡以及精神創(chuàng)傷等因素有關(guān)。自覺改變不良的生活習(xí)慣，增加適宜的體力活動，不斷增進(jìn)身心健康；

3．大力宣傳乳腺癌可防可治，通過各種形式的健康教育，向婦女傳授和指導(dǎo)乳腺自我檢查的技能，35歲以上婦女應(yīng)每隔1-3個(gè)月進(jìn)行一次系統(tǒng)乳腺自查，每次在月經(jīng)后進(jìn)行。檢查的方法是一看、二摸；

4．避免用患側(cè)上肢搬動、提拉過重物品； 5．術(shù)后不宜經(jīng)患側(cè)上肢測量血壓、行靜脈穿刺； 6．術(shù)后五年內(nèi)避免妊娠； 7．必要時(shí)佩戴義乳。

卵巢癌的護(hù)理常規(guī)

卵巢腫瘤的護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評估

一、術(shù)前護(hù)理：

1、心理護(hù)理：

①應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人說出對心理感受，給予心理支持。②向患者介紹治療概況和手術(shù)成功的病例，幫助患者增強(qiáng)信心和安全感，保持心情舒暢。

③告知術(shù)前術(shù)后注意點(diǎn)，幫助患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2、術(shù)前健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙酒、練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上

排便等。

3、飲食指導(dǎo)：

手術(shù)前晚上應(yīng)吃易消化軟食，并減少食量。上午手術(shù)者下午禁食，下午手術(shù)者術(shù)前 4 小時(shí)禁食、水，以免麻醉手術(shù)時(shí)嘔吐和腹瀉。

4、常規(guī)檢查 ：協(xié)助醫(yī)師完善患者必要的化驗(yàn)和檢查。如宮頸活檢，陰道清潔度檢查，還應(yīng)注意心電圖、B型超聲及胸部x線攝片檢查情況，并告知陽性檢查結(jié)果。

5、常規(guī)準(zhǔn)備：

①手術(shù)前一日遵醫(yī)囑完成抗生素皮試、備皮、備血、沐浴等。②手術(shù)當(dāng)日晨排空大小便，更換衣服，去除身上的飾物及假牙等。③醫(yī)護(hù)人員根據(jù)需要留臵尿管，并告知留臵尿管的目的。④測生命體征、核查手術(shù)部位、做好身份識別。生命體征如有異常及

時(shí)告知醫(yī)生并記錄。

⑤遵醫(yī)囑給術(shù)前針應(yīng)用，并告知用藥名稱及目的；待入手術(shù)室。⑥)陰道準(zhǔn)備：經(jīng)腹手術(shù)者，手術(shù)前一日晚上和當(dāng)日晨間，用 0.2%碘伏棉球沖洗 陰道、宮頸，以防手術(shù)中陰道分泌物污染盆腔。⑦胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚飯減量，進(jìn)軟食，22:00時(shí)后禁食；手術(shù)前晚上與當(dāng)日晨間，用肥皂水灌腸，排除結(jié)腸內(nèi)積糞。

6、用藥情況：告知病人藥物名稱、藥物作用及不良反應(yīng)等。

7、安全管理：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果采取相應(yīng)的安全措施。

二、術(shù)后護(hù)理：

1、體位：病人手術(shù)后回病房，應(yīng)取平臥位，全身麻醉未清醒時(shí)使頭偏向一側(cè)，12-24 小時(shí)后改為半臥位。48 小時(shí)后條件允許可鼓勵(lì)下床活動。

2、病情觀察：

①術(shù)后密切觀察生命體征，記錄按麻醉護(hù)理及病情變化要求。②密切觀察切口情況，保持敷料清潔、干燥等。

③做好各種管道的護(hù)理：及時(shí)標(biāo)識、妥善固定、保持通暢，每日觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

④嚴(yán)密觀察和預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥：出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極處理、及時(shí)記錄。

⑤使用鎮(zhèn)痛泵者應(yīng)嚴(yán)密觀察其效果，認(rèn)真聽取病人主訴。

3、用藥情況：藥物名稱、藥物作用及不良反應(yīng)等。

4、飲食：術(shù)后當(dāng)日禁食，次日開始進(jìn)全流質(zhì)飲食，排氣后可進(jìn)半流質(zhì)。

5、活動、休息及功能鍛煉：

①臥床休息，根據(jù)病情逐漸增加活動量及活動范圍。②做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理： 保持病室清潔。做好外陰清潔護(hù)理，注意保持外陰清潔干燥，勤換會陰墊，用0.2%碘伏棉球每日擦洗外陰1∽2次，排便后清洗，預(yù)防感染。

③鼓勵(lì)病人早期活動：講解術(shù)后早期活動的意義，指導(dǎo)病人作深呼吸，多翻身，進(jìn)行穿上肢體活動，以防發(fā)生壓瘡、肺部感染及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。囑病人漸進(jìn)性增加活動量，逐日增強(qiáng)自理能力。

6、心理護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)給予病人及其家屬心理上的支持。

7、安全管理：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果采取相應(yīng)的安全措施。

三、健康教育：

1、宣傳防癌知識。日常生活中，盡可能避免高膽固醇飲食；食用富含蛋白和維生素A的食物。

2、開展普查普治。30歲以上婦女每年進(jìn)行1次婦科檢查，若能同時(shí)進(jìn)行B超檢查、CA125等檢測則更好；發(fā)現(xiàn)卵巢實(shí)性腫塊直徑≥5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

3、卵巢癌病人治療后，應(yīng)長期隨訪和檢測。乳腺癌、胃腸道腫瘤病人治療后應(yīng)定期接受婦科檢查，確定有無卵巢轉(zhuǎn)移。

4、多患有其他臟器癌癥，尤其胃腸癌、乳腺癌等病人，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期做婦科檢查，以減少卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生。

宮頸癌的護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理

1.保持勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠和休息時(shí)間。2.放療時(shí)，飲食調(diào)養(yǎng)以養(yǎng)血滋陰為主，可食用牛肉、豬肝、蓮藕、木耳、菠菜、芹菜、石榴、菱角等；若因放療而出現(xiàn)放射性膀胱炎和放射性直腸炎時(shí)，則應(yīng)給予清熱利濕，滋陰解毒作用的膳食，如西瓜、薏苡仁、赤小豆、荸薺、蓮藕、菠菜等。

3.化療時(shí)，飲食調(diào)養(yǎng)以健脾補(bǔ)腎為主，可用山藥粉、苡米粥、動物肝、胎盤、阿膠、甲魚、木耳、枸杞、蓮藕，香蕉等。出現(xiàn)消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐、食欲不振時(shí)，應(yīng)以健脾和胃的膳食調(diào)治，如蔗汁、姜汁、烏梅、香蕉、金橘等。

4.給予會陰護(hù)理及陰道沖洗，保持外陰清潔。

5.加強(qiáng)個(gè)體心理護(hù)理，提供愉悅的治療環(huán)境，使患者以最佳的心、身狀態(tài)接受治療。6.協(xié)助患者建立社會支持系統(tǒng)。

二、病情觀察

1.觀察患者陰道出血情況。

2.觀察患者陰道排液的量、顏色、及異味情況。3.觀察患者疼痛的控制情況。

4.放療期間觀察有無照射野皮膚反應(yīng)、放射性膀胱炎、放射性腸炎等。5.化療期間觀察患者化療不良反應(yīng)及有無藥物外滲。6.觀察患者的動態(tài)情緒變化。7.定期采血，觀察血象變化。

三、用藥護(hù)理

1.鉑類藥物使用注意：(1)避光、陰涼、干燥。

(2)需要時(shí)在用藥前2小時(shí)和給藥后6小時(shí)內(nèi)大量補(bǔ)液，注意患者出入量平衡，保證患者排尿方便和安全。

2.注意靜脈輸注化療藥物速度及先后順序，5-FU應(yīng)該持續(xù)靜滴5-8小時(shí)。3.觀察有無化療藥液外滲，出現(xiàn)外滲立即積極處理并及時(shí)做好記錄。4.隨時(shí)評估觀察化療藥物導(dǎo)致的靜脈炎并及時(shí)處理。

5.化療期間嚴(yán)密觀察有無厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘以及白細(xì)胞降低引起的感染等。6.疼痛病人給予止痛藥物的用藥指導(dǎo)，并觀察用藥依從性、用藥效果及不良反應(yīng)。

四、健康指導(dǎo)

1.化療前健康教育，告知化療藥物名稱、使用天數(shù)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。2.合理使用靜脈，介紹深靜脈置管或PICC置管的意義。

3.放療前健康宣教，告知放療的治療意義、治療時(shí)間以及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。4.鼓勵(lì)家屬共同參與到患者的治療和康復(fù)中，幫助患者盡快康復(fù)。5.保持陰道清潔，教會病人陰道沖洗的方法。6.治療后6個(gè)月應(yīng)堅(jiān)持每日陰道沖洗一次，防止陰道狹窄、粘連的發(fā)生，此后隔日沖洗，至少一年。7.性生活指導(dǎo)：三月后可開始性生活，要注意衛(wèi)生。8.指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動，適當(dāng)休息。9.指導(dǎo)患者醫(yī)囑定時(shí)服藥。10.定期門診隨訪。

6.患者緊張、恐懼、自卑心理消除，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。7.疾病健康指導(dǎo)落實(shí)。

8.協(xié)助醫(yī)生控制癌性疼痛有效。9.患者學(xué)會陰道沖洗的方法。

鼻咽癌的護(hù)理常規(guī) 定義】

鼻咽癌原發(fā)于鼻咽粘膜上皮，惡性程度高，易呈浸潤性生長及早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。鼻咽癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，為耳鼻咽喉科最常見的惡性腫瘤。觀察要點(diǎn)

1.生命體征及有無頭痛、嘔吐。

2.皮膚粘膜（有無壓瘡、皮膚感染、放射野皮膚有無破潰等）3.觀察鼻腔分泌物的量、性質(zhì)及有無出血情況。

4.化療期間觀察有無藥物外滲及靜脈血管情況，化療藥物的副作用及血常規(guī)。5.放療的反應(yīng)及局部皮膚情況，患者的體重變化及營養(yǎng)狀況 6.觀察有無并發(fā)癥（鼻出血、中耳炎、耳鳴、張嘴受限等）【護(hù)理措施】

1.做好心理護(hù)理，幫助患者樹立信心，解除思想顧慮為患者提供安靜舒適的環(huán)境，保證患者得到足夠的休息。

2.加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，多吃水果、蔬菜、多喝水，提高放化療耐受力。評估吞咽功能，確定能否進(jìn)食，防止誤吸、窒息。3.保持床單位清潔、干燥、平整，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。4.放

5.常規(guī)。對白細(xì)胞低的患者做好隔離保護(hù)措施，每日紫外線消毒。

6.化療患者注意保護(hù)血管，預(yù)防化療藥物刺激產(chǎn)生靜脈炎，避免藥物外滲，嚴(yán)防毒副放映和并發(fā)癥的發(fā)生。

7.病室保持適宜的溫濕度，緩解因放療引起的鼻腔干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多現(xiàn)象，保持口腔清潔，避免口腔感染，保持鼻咽清潔，每日用生理鹽水沖洗鼻腔1-2次。

8.如患者有出血，給予半臥位，安靜休息，安慰患者，解除緊張情緒。囑患者勿捏鼻、挖鼻和用力捏鼻涕，少量出血時(shí)可鼻部置冰袋止血。

9.保持病房安靜整潔，每日開窗通風(fēng)，每周紫外線空氣消毒。【健康教育】

1.心理指導(dǎo) 關(guān)心體貼患者，多與患者及家屬溝通，滿足患者的心理

2.飲食指導(dǎo) 宜均衡多吃蔬菜、水果，少吃或不吃咸魚、咸菜、熏肉、臘味等含有亞硝胺的食物，不宜進(jìn)食辛燥刺激食品，不宜飲酒。

3.藥物指導(dǎo) 向患者講解藥物的作用及不良反應(yīng)，告知患者應(yīng)注意的事項(xiàng)。每日用鹽水沖洗鼻腔1~2次。

4.放療知識指導(dǎo) 向患者講解放療期間常見的反應(yīng)，指導(dǎo)患者正如保護(hù)放射野皮膚，告知其避免用手搔抓皮膚，避免使用刺激性的肥皂等擦洗皮膚，以免破潰影響治療。

5.向化療患者講解化療的不良反應(yīng)及護(hù)理措施，消除其恐懼感，指導(dǎo)患者正確面對化療。

6.活動指導(dǎo)

囑病人防止感冒，適量活動，注意增減衣物，保持室內(nèi)空氣新鮮，提供安靜舒適的睡眠環(huán)境。

7.出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診，適當(dāng)運(yùn)動，有情況隨時(shí)來醫(yī)院就診。

癌痛的護(hù)理常規(guī)

癌癥疼痛的特征

1、癌癥疼痛多為逐漸加劇，是多種機(jī)制共存的疼痛，且持續(xù)時(shí)間長。

2、癌癥疼痛患者精神恐懼和焦慮。

3、50%—90%的癌癥患者直至死亡伴有疼痛，其中半數(shù)以上是劇烈疼痛。

4、依病理過程，會發(fā)生不同機(jī)制的疼痛和類嗎啡藥物控制難以奏效的疼痛。

癌癥疼痛對機(jī)體的影響

1.對呼吸的影響。劇烈疼痛可導(dǎo)致呼吸淺而急促，甚至呼吸困難直至呼吸暫停。同 時(shí)，患者因害怕疼痛 加重不敢自由呼吸，而導(dǎo)致肺活量降低，肺換氣減少。2.對生理功能的影響。不少患者因怕疼痛而不敢活動，影響生理功能。

3.對植物神經(jīng)的影響。疼痛刺激可引起內(nèi)分泌紊亂，分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致高血糖、負(fù)氮平衡、體溫增高，引起心跳加快、心搏出量增加、血壓升高，嚴(yán)重疼痛也可引起胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退及影響睡眠等。

4.對心理的影響。疼痛常引起恐懼和焦慮，長期疼痛的折磨還容易使患者產(chǎn)生悲觀絕望，甚至輕生的念頭。

癌癥疼痛的評估

對患者進(jìn)行評估的目的主要是試圖確定產(chǎn)生疼痛的可能來源，從而制訂可靠地治療、護(hù)理計(jì)劃。1.相信患者的主訴，建立良好的護(hù)患關(guān)系。由于疼痛是患者的主觀感受，缺少客觀體征。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詢問患者的疼痛情況，相信患者的主訴，并把患者的主訴作為評價(jià)疼痛的原始資料。2了解患者的疼痛史。全面了解疼痛史是進(jìn)行疼痛評價(jià)的第一步。疼痛史的采集包括：疼痛的性質(zhì)、部位及發(fā)作時(shí)間，疼痛強(qiáng)度、加劇和緩解因素，疼痛治療史及對身體和社會有何影響。3社會心理評估。（4）患者對付壓力和疼痛的常用方法；（5）患者對鎮(zhèn)痛療法的了解，如好奇、偏愛和期待；（6）患者對使用阿片類藥物、抗焦慮藥或興奮劑的顧慮；（7）疼痛及治療對經(jīng)濟(jì)上的影響；（8）疼痛對情緒的改變，例如患者目前焦慮和抑郁的程度，是否有自殺傾向，影響身體功能的程度。

4常用的疼痛評估工具。（1）疼痛強(qiáng)度簡易描述（2）數(shù)字疼痛強(qiáng)度（3）目測模擬法（4）根據(jù)疼痛對患者的影響分級。

5護(hù)士對癌癥患者的疼痛進(jìn)行評估時(shí)應(yīng)注意。（1）由于疼痛是一種主觀體念，只有經(jīng)歷疼痛的人方可真實(shí)反映，因此，疼痛評估資料主要應(yīng)該來源于患者的自述。估疼痛不要只了解患者有無疼痛，還應(yīng)評估緩解疼痛的實(shí)際效果。（2）當(dāng)意識低下的患者不能正確回答相關(guān)問題時(shí)，要通過與疼痛相伴的形體表現(xiàn)來判斷。（3）患者可因認(rèn)知不足或教育、語言、種族和文化差異而無法正確評估疼痛程度，因此應(yīng)選用適當(dāng)?shù)脑u估工具對疼痛進(jìn)行評估。（4）對癌癥疼痛進(jìn)行的評估要真實(shí)、準(zhǔn)確。在對癌癥疼痛進(jìn)行實(shí)際評估時(shí)，要切實(shí)把握疼痛的過程，強(qiáng)度，性質(zhì)以及因疼痛所致的運(yùn)動障礙等多項(xiàng)內(nèi)容，要對疼痛進(jìn)行包括心理、社會等在內(nèi)的全面分析。

癌癥疼痛的控制及護(hù)理技術(shù)

1.三階梯藥物止痛，WHO推薦的三階梯止痛療法控制癌痛的方案，選用止痛藥物由弱到強(qiáng)，逐漸遞增。

2.患者自控止痛法。用一個(gè)計(jì)數(shù)電子儀控制的注藥泵，患者按動按鈕就可啟動系統(tǒng)，準(zhǔn)備好的止痛劑經(jīng)靜脈套管注入人體內(nèi)而達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的，優(yōu)點(diǎn)：容易止痛，全部藥物進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用，藥物釋放是可預(yù)測的，鎮(zhèn)痛總量小，用藥個(gè)體化，血液濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛確切。

3.硬膜外腔注射止痛法。該法是將嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥注入硬膜外腔而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果好，作用時(shí)間長，給藥劑量小，不良反應(yīng)小，可反復(fù)注射，特別適合于晚期癌癥疼痛、家庭病床患者，置管一般保留20天，最長達(dá)37天。4.轉(zhuǎn)移精神緩解疼痛。使精神集中于疼痛以外的刺激，通過聽覺、視覺、動感等對神經(jīng)的強(qiáng)刺激，阻斷痛感緩解疼痛。良性暗示，可引導(dǎo)患者淡化疼痛意念，分散注意力。5.以娛樂運(yùn)動緩解疼痛。娛樂活動雖然不能完全解除疼痛，但是可改善機(jī)體對疼痛的反應(yīng)，起到緩解疼痛的作用。方法：（1）腹式呼吸。可松弛肌肉，將意識集中于呼吸，慢慢吸氣后停頓數(shù)秒秒再慢慢呼出，能安定身心。（2）松弛精神法，肌肉松弛訓(xùn)練能緩解疼痛。（3）自律訓(xùn)練法，以暗示的方法，重復(fù)“溫暖”、“沉重”、“安靜”等詞語，長期反復(fù)地進(jìn)行暗示能獲得某種精神力量。（4）沐浴。（5）進(jìn)行體育活動。

6.對精神不安、情感障礙、憤怒等不良情緒進(jìn)行控制。上述不良情緒可降低疼痛閾值，加重痛感，形成惡性循環(huán)。對此護(hù)理人員應(yīng)與患者及其家庭成員一道探究其原因，及時(shí)進(jìn)行精神疏導(dǎo)來緩解疼痛。

如何教會患者正確使用疼痛評估量表？

1、告知尺的含義： – 1—3級表示輕度疼痛； – 4-6級表示中度疼痛； – 7—9級表示重度疼痛； – 0級表示不痛； – 10級表示劇痛 ；

2、確認(rèn)患者是否理解，讓其復(fù)述；

3、疼痛強(qiáng)度要有變化要告知醫(yī)生；

4、告訴學(xué)會用此尺的重要性，是醫(yī)生調(diào)劑量、用藥的依據(jù)。

六、及時(shí)觀察患者發(fā)生爆發(fā)疼情況及疼痛減輕或加重相關(guān)因素，當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生做出相應(yīng)處理，并將爆發(fā)痛的分值與鎮(zhèn)痛處理后0.5小時(shí)的分值記錄在評估表上的相對應(yīng)的時(shí)間段上。護(hù)士能夠采用熱敷、轉(zhuǎn)移注意力、更換體位等方法幫助患者減輕疼痛。評價(jià)疼痛緩解情況：

1、用藥后、治療后及時(shí)評價(jià)并記錄疼痛緩解情況，及時(shí)反饋醫(yī)生，以幫助醫(yī)生合理調(diào)整用藥

2、連續(xù)評價(jià)當(dāng)前的疼痛及新發(fā)生的疼痛

七、協(xié)助醫(yī)生達(dá)到WHO癌癥三階梯止痛治療的原則，按根據(jù)醫(yī)囑做到口服給藥、按階梯給藥、按時(shí)給藥。將服藥劑量與總量記錄在疼痛體溫單和護(hù)理疼痛護(hù)理記錄單上。觀察患者服藥后的反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。

WHO基本原則： 1.按階梯給藥 2.盡量口服 3.按時(shí)給藥 4.個(gè)體化 5.注意具體細(xì)節(jié) 癌癥止痛三階梯用藥原則

1、無癌痛：強(qiáng)阿片類±非阿片類±輔助藥物（代表藥物：吲哚美辛緩釋片）

2、疼痛持續(xù)或加重：弱阿片類±非阿片類±輔助藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸曲馬多）

3、疼痛持續(xù)或加重：非阿片類藥物±輔助藥物（鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡片、芬太尼貼劑）

?癌痛治療目標(biāo)（三三原則）

遵循WHO三階梯止痛指南，有效安全緩解疼痛，NCCN癌痛治療指南中國版目標(biāo)：

1、患者疼痛評分≤3分 2、24小時(shí)疼痛頻率≤3次 3、24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次

4、盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛，阿片類藥物劑量滴定時(shí)間在3天以內(nèi)完成 疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二：

1、睡眠不受疼痛影響

2、白天安靜時(shí)無疼痛

3、站立活動時(shí)無疼痛

八、晨會交班交清病區(qū)當(dāng)日住院所有疼痛患者及特殊處理情況。

九、癌痛治療中患者及家屬的宣教：通過護(hù)士宣教、發(fā)放健康宣教知識手冊、定期召開患者與家屬癌痛教育知識的學(xué)習(xí)等多種宣教方法增強(qiáng)患者遵守癌痛治療的依從性。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：

1、鼓勵(lì)患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益

2、嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪

3、口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因?yàn)橐坏v碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用

4、按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時(shí)服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；如有特殊原因中斷服藥，也要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系

5、有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性

6、護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法

7、對于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，就要同時(shí)使用緩瀉劑預(yù)防便秘。

十、阿片類藥物的不良反應(yīng)防治

1、阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時(shí)性或可耐受的。

2、應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分

3、對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防，一般：3-7天可減輕和緩解。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當(dāng)減少阿片類藥物劑量。

4、過度鎮(zhèn)靜：表現(xiàn)：思睡、嗜睡

原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量

預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整

治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或 換用其他止痛藥，或改變

用藥途徑：必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h 護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)

5、尿潴留：發(fā)生率低于5% 預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）

處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿

6、呼吸抑制：長期應(yīng)用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受 偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會出現(xiàn)呼吸抑制，出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮，當(dāng)呼吸次數(shù)≤8 次/分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮（納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）

十一、檢查患者出院帶藥情況，保證患者出院后治療的延續(xù)性，提高生活質(zhì)量。

化療護(hù)理常規(guī)

一.化療前護(hù)理:(1)了解病情，包括全身狀況、年齡、體質(zhì)狀況，既往史，現(xiàn)病史，既往抗腫瘤治療情況，如手術(shù)及手術(shù)后對病人的影響，放療及既往化療的情況等。(2)了解病人的心、肝、腎功能，特別是造血功能狀況。

(3)了解化療方案，熟悉抗癌藥物劑量、方法、給藥途徑、用法、療程、治療作用和并發(fā)癥及病人的承受能力。

(4)加強(qiáng)營養(yǎng)，如有貧血和低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予治療。

二、化療期間護(hù)理:(1)化療前對病人及家屬進(jìn)行健康教育，讓病人了解其治療方案、治療作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防，減輕毒副反應(yīng)的措施等，使病人建立良好的遵醫(yī)囑行為，較好地配合治療。

(2)分散病人注意力。建議病人化療期間聽輕音樂、收看電視，護(hù)士與病人親切交談，并教會病人使用放松技術(shù)等分散對化療的注意力，使其能在輕松的心境下接受化療。三.用藥期間的護(hù)理:(1)靜脈選擇:首選較粗直的、血管有彈性靜脈，選擇部位盡量避開循環(huán)分叉，腫瘤侵犯，靜脈炎部位，減少穿刺次數(shù)。輪換使用靜脈通路，對于上腔靜脈綜合征的病人，應(yīng)避免從上肢靜脈注射。(2)給藥方法:遵循先用刺激性小的藥物，如果幾種藥物均有較大刺激性，間隔應(yīng)大于20min。給兩種以上藥物時(shí)，在兩藥之間應(yīng)給生理鹽水沖管。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，注意配伍禁忌，現(xiàn)配現(xiàn)用。

(4)靜脈注射化療藥物前后應(yīng)使用生理鹽水，其作用是化療前建立靜脈通道，確保針頭在血管內(nèi);化療后沖洗靜脈輸注通道，防止靜脈炎的發(fā)生及化療藥物血管外滲。

(5)接受靜脈輸液肢體適當(dāng)制動，以免穿刺針頭移位，造成藥物外滲，引起局部組織壞死。(6)拔針后用干棉球局部按壓5一l Omin，以免藥液外滲。

(7)加強(qiáng)巡視，觀察有無藥物外滲現(xiàn)象，在化療前、中、后告知病人當(dāng)靜脈注射部位出現(xiàn)觸痛、刺痛、燒灼感或其他異常感覺應(yīng)立即告知護(hù)士。

(8)一旦化療藥物外滲，立即停止輸液，更換部位輸人，在靜脈給藥部位盡量回抽藥液，抬高患肢，局部冷敷24h，及時(shí)配合醫(yī)生用生理鹽水5一lOml在漏藥部位作皮下注射，或用0.25%一1%普魯卡因作局部封閉，外用靜脈炎軟膏或三黃膏等中藥外敷。根據(jù)藥物性質(zhì)選擇特殊解毒劑，10%硫代硫酸鈉使用于氮芥、絲裂霉素、更生霉素;;1.500碳酸氫鈉使用于長春新堿、阿霉素。如有嚴(yán)重的局部組織損傷或壞死，可考慮局部切除和整形外科治療。四.化療副反應(yīng)的預(yù)防:(1)惡心、嘔吐:化療期間進(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡可口、宜消化、高蛋白、維生素豐富、熱量充足的飲食，禁忌空腹化療;少量多餐，避免過熱、粗燥、酸、辣等食物對消化道的刺激;飯前、飯后、睡前刷牙。化療前后使用適量鎮(zhèn)靜劑和止吐劑，如惡心嘔吐嚴(yán)重者，可給與輸液支持治療。

(2)腹痛、腹瀉:觀察腹部癥狀、腹痛性質(zhì)及排便情況。腹瀉者進(jìn)食少渣、低纖維飲食，禁食產(chǎn)氣、油膩食物。腹瀉后及時(shí)清潔肛周，保持皮膚戮膜的清潔，多休息。觀察大便性質(zhì)，必要時(shí)作培養(yǎng)。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。

(3)血常規(guī)檢查每周i一2次，當(dāng)白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)下降時(shí)，可以考慮停止化療，并用升白細(xì)胞及血小板藥物，必要時(shí)輸成分血。給予保護(hù)性隔離·，預(yù)防感冒;避免皮膚擦傷，勿使用過硬的牙刷，不宜劇烈活動。

(4)口腔炎及口腔潰瘍:保持口腔清潔，飲食前用2%利多卡因液含漱，溫鹽水含漱，合并真菌感染，則可用3%碳酸氫鈉溶液漱口。口腔潰瘍嚴(yán)重時(shí)用吸管吸取液體，必要時(shí)靜脈營養(yǎng)支持。

(5)大劑量、多療程使用阿霉素藥物時(shí)，密切觀察有無心悸、胸悶等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(6)預(yù)防肝臟損害，給予保肝治療。為防止腎損害，囑病人多飲水，飲水量要在2000m1以 上，觀察尿量、尿色的變化，必要時(shí)適當(dāng)使用解毒劑。

(7)準(zhǔn)備假發(fā)、頭巾或帽子用于脫發(fā)，用藥后避免過分洗發(fā)和用力梳頭，有條件時(shí)可在化療前頭戴冰帽或上緊密的充氣止血帶，用藥結(jié)束后l Omin除去，防止藥物損傷毛囊。(8)藥物外滲的預(yù)防: 江耳七療前識別藥物是發(fā)1V性還是非發(fā)疤性。發(fā)疤性藥物外滲后可引起局部組織壞死;刺激性藥物外滲后可引起灼傷或輕度炎癥壞死。

②為保證外周靜脈暢通，選擇近心端靜脈給藥，避開手背和關(guān)節(jié)部位。對強(qiáng)刺激性和發(fā)疤性藥物，一般采用前臂靜脈給藥。

③在注射發(fā)疤性藥物前，應(yīng)回抽血來證實(shí)靜脈是否通暢。給藥速度為Smllm}in，每推注2ml左右液體時(shí)應(yīng)抽回血一次，以確定針頭位置未變。④對強(qiáng)刺激性藥物可通過靜脈小管給藥。

⑤盡量使用中心靜脈導(dǎo)管，可避免強(qiáng)刺激性藥液滲漏引起的局部組織壞死。五.特殊化療藥物的輸注方法:(1)長春瑞賓(蓋諾NVB)NVB除常見的化療反應(yīng)外，對靜脈有較強(qiáng)的刺激作用，可致局部疼痛、腫脹、灼熱，滲人皮下可致皮膚潰瘍，形成硬結(jié)或慢性潰瘍。

①選擇血管:選用遠(yuǎn)離肌健末端及關(guān)節(jié)的較大靜脈，盡量不使用下肢靜脈。有條件的最好使用中心靜脈穿刺置管。

②給藥方法:先輸人生理鹽水5OOmI，利多卡因100mg、地塞米松lOmg，靜脈滴注，確認(rèn)在血管內(nèi)后，用生理鹽水5OmI稀釋，或加人1OOmI生理鹽水中滴注，10-30min內(nèi)滴完，再用250m1生理鹽水做靜脈沖洗。

③滴注過程中應(yīng)，夢監(jiān)護(hù)，直到藥液滴注完畢。

(2)紫杉醇:應(yīng)選用粗、直的血管，穩(wěn)妥固定。使用特制的聚丙烯的輸液器或輸血器(輸液器微孔膜濾過)。輸液前12h.6h給地塞米松口服。給藥前30min苯海拉明肌內(nèi)注射，西咪替叮靜脈滴注。觀察有無面色潮紅、皮膚反應(yīng)、胸悶、血壓偏低或心動過速等過敏反應(yīng)。

放療護(hù)理常規(guī)

放療前：

一、心理護(hù)理：做好病員身體和心理工作，簡明扼要地向病員介紹放療實(shí)施步驟、放療有關(guān)的知識以及放療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和需配合事項(xiàng)。

二、保持耐受放療的良好狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。

三、配合放療的準(zhǔn)備：勸導(dǎo)患者戒煙忌酒，照射野經(jīng)過口腔或食管時(shí)指導(dǎo)患者忌辛辣、過熱、過硬等刺激粗糙食物；腹部照射時(shí)應(yīng)保持大便通暢。

放療中：

一、心理護(hù)理：及時(shí)處理病人不適，告知其不適是暫時(shí)的，要保持心情舒暢，正確面對，并教會其一些自我放松的方法如：聽音樂等。鼓勵(lì)家屬支持。

二、飲食指導(dǎo)：提供一些針對疾病治療的食譜，注意食品的色香味。多飲水，每日約2000毫升，以促進(jìn)排毒。

三、造血系統(tǒng)反應(yīng)的護(hù)理：定期監(jiān)測血常規(guī)(1-2次每周)，如白細(xì)胞≤2.x109/l或血小板≤50×109/l或體溫＞38.5℃應(yīng)暫停放療。白細(xì)胞＜1.0×109/l,采取保護(hù)性隔離措施，予健康指導(dǎo)，升白細(xì)胞治療，預(yù)防感染。

四、放療常見副反應(yīng)及教育;

1、脫發(fā)：

（1）頭發(fā)護(hù)理要輕柔，避免使用洗發(fā)劑肥皂等；（2）放療期間避免理發(fā)；（3）可使用假發(fā)、頭巾或戴帽子；（4）避免陽光直射頭部。

2、口腔炎：（1）保持口腔衛(wèi)生；（2）用軟毛牙刷；（3）使用溫和有效的漱口水漱口；（4）避免粗糙、辛辣的食物；（5）飯后、睡前漱口、刷牙。

3、惡心、惡吐（1）少量多餐；（2）情感支持；（3）使用止吐藥物；（4）聽音樂等放松療法以減輕惡心。

4、腹瀉：（1）少量多餐；（2）增加含鉀高的食物，如橙子，蘑菇等；（3）避免高渣食物、牛奶和奶制品；（4）腹瀉嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行清淡流質(zhì)甚至禁食，使用TPN；（5）需要時(shí)補(bǔ)充液體，防止水、電解質(zhì)紊亂。

5、放療皮膚的護(hù)理

保護(hù)照射部位皮膚的宣教：（1）穿寬大柔軟的全棉內(nèi)衣；（2）用溫水輕輕擦拭；（3）保持劃線清晰，如不清，請醫(yī)師重劃；（4）照射區(qū)皮膚避免理化刺激、理療、熱敷、風(fēng)吹和日曬；（5）照射區(qū)勿用手抓撓，每周修剪指甲一次。護(hù)理：

（1）出現(xiàn)放射性皮膚反應(yīng)如皮膚瘙癢時(shí)，可用珍珠粉止癢；（2）出現(xiàn)開裂或結(jié)痂情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

放療后： 1.幫助病人樹立積極地人生觀和正確的價(jià)值觀，采取積極地態(tài)度面對。2.繼續(xù)遵循相應(yīng)的飲食要求.3.放療結(jié)束一月內(nèi)還要保護(hù)好放射野皮膚。

4、適當(dāng)活動如散步、家務(wù)等。

5、放療后患者需長期隨訪，晚期注意放射性損傷的發(fā)生。

放療患者的自我防護(hù)

一、保護(hù)放射野區(qū)域的皮膚：

1、應(yīng)選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣。不戴金屬飾品。

2、保留照曬區(qū)域記號，不清楚時(shí)告知醫(yī)生，不可自行畫線。

3、照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗和熱水侵浴。

4、局部放療的皮膚照射區(qū)域避免貼膏藥、禁用碘酒、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物

和護(hù)膚品。

5、局部皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領(lǐng)、首飾的摩擦，避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等，外出時(shí)，局部放療的皮膚防止日光直射，如頭部放療的患者外出要戴帽子，頸部放療的患者外出要戴圍巾。

6、放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗皺褶處，要保持清潔干燥，并可在室內(nèi)適當(dāng)暴露通風(fēng)。

7、局部皮膚切忌用手抓撓，并經(jīng)常修剪指甲、勤洗手，必要時(shí)晚上睡覺戴手套。

二、飲食指導(dǎo)：

1、應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬營養(yǎng)知識的宣教，提供一些針對疾病治療的食譜。

2、在食品的調(diào)配上，置于色香味，飯前適當(dāng)控制疼痛，為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔舒適的進(jìn)食環(huán)境。

3、在消化吸收功能良好的情況下，可采用“超食療法”即給予濃縮優(yōu)質(zhì)蛋白及其他必須的營

養(yǎng)素，以迅速補(bǔ)充患者的營養(yǎng)消耗。對于食欲差的患者，提倡進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化營養(yǎng)豐富的飲食，并少量多餐，對一些放療反應(yīng)嚴(yán)重患者，如流質(zhì)或禁食的患者，可提供要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)。

4、放療期間鼓勵(lì)患者多應(yīng)用綠茶。以減輕射線多正常組織的輻射損傷。多飲水每日3000ml，可使放射所使腫瘤細(xì)胞大量破裂、死亡而釋放的毒素隨尿排除體外以減輕全身放療反應(yīng)。

5、提供營養(yǎng)豐富的食物，但出現(xiàn)進(jìn)食、消化吸收方面的放療反應(yīng)時(shí)才注意相對“忌口”。放療后指導(dǎo);（1）飲食要求營養(yǎng)豐富，如仍有口咽及食管粘膜反應(yīng)者，繼續(xù)遵循相應(yīng)的飲食要求。（2）放療結(jié)束一月內(nèi)還要保護(hù)好放射野皮膚。（3）可適當(dāng)活動，以增加體質(zhì)。

（4）向患者及家屬講述如何了解放療療效，接受放療的部分患者其腫瘤不是放療一結(jié)束就能消退，而是放療結(jié)束后1-2個(gè)月才能看到明顯縮小。同樣，放療出現(xiàn)的急性毒副作用也不是放療結(jié)束后就能馬上緩解，一般還要持續(xù)一段時(shí)間才能緩解。（5）晚期放射性損傷的發(fā)生率隨著放療后時(shí)間的推移而局部增加，患者生存的越長，出現(xiàn)的概率就越大，因此放療后患者需長期隨訪。（6）長期隨訪時(shí)間安排：放療后1-2個(gè)月應(yīng)進(jìn)行第一次隨訪。以后應(yīng)遵守醫(yī)生的吩咐，按時(shí)來醫(yī)院隨訪，一般治療2年內(nèi)1-3個(gè)月隨訪一次，2年后3-6個(gè)月隨訪一次。以了解腫瘤控制情況，以及有無放療后期反應(yīng)等。

臨終關(guān)懷護(hù)理常規(guī)

癌癥晚期患者無論在身體上還是精神上，都承受了常人無法想象的痛苦，經(jīng)歷了與病魔的頑強(qiáng)斗爭，在得知自己已身患絕癥無法治愈，生命已時(shí)日無多的情況下，身體和精神都將經(jīng)受巨大的打擊。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡力使其在臨終得到安寧和舒適。這是人道主義精神的具體體現(xiàn)，也是人類文明進(jìn)程的重要標(biāo)志。我院腫瘤科自2005年對癌癥晚期已無法治愈的患者實(shí)施臨終關(guān)懷，建立關(guān)懷卡，記錄實(shí)施關(guān)懷的內(nèi)容及效果。臨終關(guān)懷的具體措施 1 心理關(guān)懷

臨終患者的心理狀態(tài)及其復(fù)雜。絕大部分患者首先是對疾病的否認(rèn)、懷疑、幻想，表現(xiàn)為憤怒、抱怨、發(fā)泄、強(qiáng)烈的求生欲望，接著開始對疾病妥協(xié)，聽天由命，進(jìn)而出現(xiàn)自卑自責(zé)憂郁，最終接受事實(shí)，變得平靜安然。著名美國學(xué)者Ku bler Ross將身患絕癥的病人從獲知病情到臨終的心理反應(yīng)過程總結(jié)為5個(gè)階段，即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期 憂郁期、接受期。

（１）用愛關(guān)懷病人 以滿腔的熱情、細(xì)致周到的服務(wù)，親切的語言去關(guān)懷體貼病人，吧病人當(dāng)做自己的親人，尊重他、愛護(hù)他、親近他，以克服悲觀抑郁絕望的心理。（２）用心理解病人 即將走向生命的終點(diǎn)，回憶一生的酸甜苦辣，病痛的折磨以及死亡的恐懼，使他們失去自信自尊，醫(yī)務(wù)人員主動接近病人，讓病人傾訴內(nèi)心的憂慮和恐懼，容忍病人發(fā)泄情感，對病人的嘮叨應(yīng)有極大的耐心，不能有絲毫的反感。（３）尊重病人的權(quán)利，滿足病人的自尊 在治療護(hù)理中，尊重病人的知情權(quán)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)護(hù)方案的制定，維護(hù)患者的自我形象，尊重原有生活方式，保護(hù)患者隱私，尊 重信仰，盡量滿足合理要求。（４）真誠對待病人 不欺騙，維持適當(dāng)?shù)南Ｍ膭?lì)家屬增強(qiáng)信心，給患者以支持，（５）多陪伴，使患者的心理、情感得到最大的安慰。2 控制疼痛

據(jù)統(tǒng)計(jì)87﹪ 癌癥患者有疼痛，疼痛不僅影響睡眠、飲食，使情緒低落，免疫力下降，消弱病人的求生欲望，甚至使病人喪失尊嚴(yán)【3】。WHO推薦的階梯止痛方案【2】：①選用非阿片類藥物，如阿斯匹林、布洛芬，適用于輕度疼痛患者，②第二階段選用弱阿片類藥物，如可卡因、曲馬多、布桂嗪等。主要適用于中度疼痛的患者。③第三階段選用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶、美沙酮、二氫埃托啡等。主要用于重度和劇烈癌痛的患者。近年來還采用硬膜外腔、椎管內(nèi)給藥。針灸按摩、音樂、催眠都是可嘗試的。控制疼痛是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容，是減輕患者痛苦、提高生存質(zhì)量、維護(hù)患者尊嚴(yán)的重要措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解患者疼痛的原因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，了解止痛藥物的

作用，制定最佳止痛方案。營養(yǎng)支持 癌癥晚期病人由于腫瘤組織迅速發(fā)展而出現(xiàn)代謝異常,存在不同程度的營養(yǎng)不良,嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀做及時(shí)的對癥處理。預(yù)防壓瘡 晚期癌癥全身營養(yǎng)差、極度消瘦,特別是伴有大小便失禁、腸瘺、陰道膀胱瘺以及癱瘓的病人,極易發(fā)生壓瘡。為病人勤翻身;保持病人清潔;保持床鋪的清潔、平整、干燥;對尿失禁的病人要勤換尿布,減少尿液對壓迫部位的侵蝕。對于已經(jīng)患有壓瘡的病人應(yīng)勤換藥。近年來,在預(yù)防壓瘡的用具上有了較大的發(fā)展,從早期的局部器具氣圈、棉花墊、醫(yī)用羊皮抵墊到海綿墊到如今的翻身床、程控按摩床等均對壓瘡的防治有 很好的效果。

第三篇：產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)前檢查護(hù)理常規(guī) 一般護(hù)理（1）詳細(xì)了解孕婦既往孕產(chǎn)史及本次妊娠情況，如有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，本次有無感染及用藥等情況。

（2）準(zhǔn)確推算預(yù)產(chǎn)期，告知按時(shí)產(chǎn)檢的意義及下次產(chǎn)檢時(shí)間，對高危孕婦酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。專科檢查

產(chǎn)科專科檢查包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛診、繪制妊娠圖。飲食指導(dǎo)

進(jìn)富營養(yǎng)、多維生素、粗纖維食物，如妊娠早期發(fā)生惡心、嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)病人少食多餐。飲食應(yīng)清淡，避免油炸、難以消化和有特殊氣味的食物。4.心理護(hù)理

鼓勵(lì)家屬參與對孕婦的心理支持，幫助孕婦適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。健康教育

（1）指導(dǎo)孕婦自測胎動計(jì)數(shù)，囑孕婦每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動，每小時(shí)胎動數(shù)應(yīng)不超過3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動累計(jì)大于10次。

(2)適當(dāng)活動與休息，有計(jì)劃地實(shí)施胎教。消除對妊娠不良反應(yīng)的恐懼，識別先兆臨產(chǎn)癥狀，如有不適及時(shí)入院就診。(3)生活指導(dǎo)：根據(jù)孕婦具體情況而定，適當(dāng)調(diào)整姿勢和頻率。妊娠前3個(gè)月和末3個(gè)月應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)及感染。

產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)孕婦入院應(yīng)熱情規(guī)范接待，做好入院指導(dǎo)及環(huán)境介紹。2)保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

3)保證充足睡眠，每日睡眠8~10小時(shí)，宜左側(cè)臥位。無分娩并發(fā)癥或其他病理情況者，可鼓勵(lì)下床活動。4)

每日吸氧2次，每次15~30分鐘。5)

關(guān)心體貼孕婦，協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、病情觀察

1)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并記錄。新病人每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3天，以后每日測1~2次；體溫超過37.5℃者每日測4次直至正常后三天。

2)每4小時(shí)聽胎心音1次，同時(shí)觀察孕婦有無宮縮、陰道流液等產(chǎn)兆并記錄，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

3)詢問病史，如孕產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期及個(gè)人病史等。行產(chǎn)科檢查，了解胎方位、宮高、腹圍、血壓等情況，必要時(shí)行肛門檢查。

4)產(chǎn)前出血者，應(yīng)絕對靜臥，禁止肛診及灌腸，注意宮縮及陰道出血情況，陰道出血多時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好手術(shù)準(zhǔn)備。5)孕婦合并有傳染病者，做好床邊隔離。

3、飲食護(hù)理

指導(dǎo)合理膳食，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。

4、心理護(hù)理

對孕婦及其家屬講解分娩過程及注意事項(xiàng)，幫助孕婦消除緊張、恐懼情緒，建立分娩自信。初產(chǎn)婦宮口開大3厘米，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大2厘米或有規(guī)則宮縮時(shí)，應(yīng)從產(chǎn)科病房送至產(chǎn)房待產(chǎn)。

分娩期護(hù)理常規(guī)

第一產(chǎn)程觀察及處理

1、一般護(hù)理

1)熱情接待產(chǎn)婦，態(tài)度親切和藹，仔細(xì)認(rèn)真。

2)全面了解產(chǎn)婦的情況，特別是既往生產(chǎn)史及目前的情況。

3)有下列情況者必須臥床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正陰道流血、妊高征、心臟病、嚴(yán)重肺結(jié)核等。

4)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)飲，一般以高熱量、易消化飲食為宜，不能進(jìn)食者酌情給予輸液。

5)產(chǎn)婦合并有傳染病者，應(yīng)做好隔離措施。

2、產(chǎn)程觀察

1)宮縮。包括宮縮開始的時(shí)間、間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，如宮縮不正常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并處理。2)胎心音

? 有正規(guī)宮縮后每小時(shí)聽1次。? 行人工破膜后應(yīng)立即聽胎心音。

? 胎心異常者每15分鐘聽1次，或酌情增加聽胎心次數(shù)。? 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不規(guī)則時(shí)應(yīng)立即吸氧，更換體位并告知醫(yī)生，作好記錄。必要時(shí)可行肛診或陰道檢查，排除臍帶脫垂的可能。

3)血壓。入室后測血壓1次，兩班交接必須測血壓，妊高征病人遵醫(yī)囑定時(shí)測量血壓。

4)肛診。根據(jù)宮縮情況進(jìn)行肛診，了解宮口開大及先露下降情況。產(chǎn)前出血者禁止肛診和灌腸。

5)前置胎盤、胎盤早剝、有產(chǎn)后大出血史、羊水過多、雙胎產(chǎn)婦、肝功能異常者，應(yīng)常規(guī)備血。

6)產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)異常情況，如產(chǎn)程進(jìn)行受阻或胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即告知醫(yī)生，盡早結(jié)束分娩。7)排尿的護(hù)理

隨時(shí)注意產(chǎn)婦排尿情況，膀胱充盈經(jīng)一般處理無效者應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。對試產(chǎn)及產(chǎn)程異常者應(yīng)注意尿色變化，如有血尿，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理，盡早結(jié)束分娩。

第二產(chǎn)程觀察及處理

1、產(chǎn)程觀察

1)初產(chǎn)婦宮口開全、兒頭撥露，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3厘米、宮縮較強(qiáng)者，準(zhǔn)備接產(chǎn)。

2)每15分鐘聽胎心音1次，如胎心出現(xiàn)異常，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。

2、接產(chǎn) 1)心理護(hù)理

2)專人守護(hù)，給予產(chǎn)婦安慰和支持，消除其緊張、恐懼感，宮縮間歇時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦飲水。

3)行會陰清洗，保持外陰清潔，若宮口已開全，胎膜未破者可行人工破膜。

4)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，宮縮間歇時(shí)注意休息。

5)保護(hù)會陰，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接產(chǎn)者習(xí)慣選用。6)接產(chǎn)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

3、新生兒的處理

1)胎兒娩出前必須打開新生兒搶救臺預(yù)熱，以便新生兒保暖。2)新生兒出生后應(yīng)立即清理呼吸道，擠出口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰、給氧，并進(jìn)行(Apgar評分小于7分，即執(zhí)行新生兒窒息復(fù)蘇護(hù)理操作)。3)臍帶處理 胎兒娩出后用兩把血管鉗夾住臍帶，從中剪斷，將氣門芯套于近臍輪處，并在臍帶斷端涂上10%碘酒，最后用臍紗及臍帶包扎。

4)擦凈胎脂后稱體重、量身長。

5)完整填寫新生兒記錄單，留腳印，帶手圈。

6)告知產(chǎn)婦新生兒的性別，如出現(xiàn)畸形應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，向家屬交待情況。

第三產(chǎn)程觀察及處理 1)產(chǎn)后用藥

2)胎兒娩出后常規(guī)給予縮宮素10~20U肌肉注射。如出血多則遵醫(yī)囑用藥。3)胎盤處理

4)一般情況下，胎盤在胎兒娩出后10~15分鐘即剝離，未剝離前不要過早按摩子宮或牽拉臍帶，以免干擾胎盤剝離之正常機(jī)制，引起胎盤殘留。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，如有殘缺立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。如胎兒娩出30分鐘后仍無胎盤剝離征象，行人工剝離胎盤術(shù)。

5)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)觀察血壓、脈搏、子宮收縮及陰道流血等情況，作好記錄。

6)注意保暖，及時(shí)為產(chǎn)婦擦洗身體，更換衣物，鼓勵(lì)進(jìn)食，宣傳母乳喂養(yǎng)知識，指導(dǎo)嬰兒早吸吮。

7)填寫分娩記錄，包括計(jì)算3個(gè)產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時(shí)間、繪制產(chǎn)程圖等，并一一填寫于分娩登記本上。

8)產(chǎn)婦一切正常可送回病房觀察，轉(zhuǎn)送前常規(guī)按摩子宮，并與病房值班人員作好交班。

剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理常規(guī)

1、術(shù)前護(hù)理

1)保持病室內(nèi)清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。2)保證充足睡眠，宜左側(cè)臥位，適當(dāng)活動。

3)手術(shù)前晚8時(shí)開始禁食，0時(shí)開始禁飲，急診手術(shù)者術(shù)前應(yīng)禁食4~6小時(shí)。

4)每小時(shí)聽胎心音1次，同時(shí)觀察產(chǎn)兆，如有異常及時(shí)處理并記錄。5)根據(jù)醫(yī)囑備血。

6)腹部及會陰部皮膚準(zhǔn)備、清潔，術(shù)前上尿管并留置。

7)進(jìn)手術(shù)室前，更換清潔內(nèi)衣褲，取下發(fā)卡、飾物、假牙及眼鏡。8)加強(qiáng)溝通，消除孕婦緊張、恐懼心理，使之保持良好心理狀態(tài)。9)講解剖宮產(chǎn)手術(shù)的有關(guān)知識，使孕婦能積極配合手術(shù)。

2、術(shù)后護(hù)理 1)床邊交接班

2)了解術(shù)中情況，去枕平臥位，保持呼吸道通暢。6~8小時(shí)后墊枕，8小時(shí)后可取平臥位。3)病情觀察

4)嚴(yán)密觀察病情生命體征變化,測血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次。連續(xù)測4~6小時(shí)，直至平穩(wěn)。測體溫每日四次，正常3天后改為每日一次。

5)觀察腹部切口有無滲血滲液、子宮軟硬程度、引導(dǎo)流血情況，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后腹部加壓砂袋6~8小時(shí)。

6)留置尿管期間觀察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球會陰擦洗2次并更換尿袋一次,保持尿管通暢。保持會陰部干燥,勤換衛(wèi)生墊。7)保持靜脈通道通暢,注意調(diào)節(jié)滴速,做好出入量記錄。

3、飲食護(hù)理

術(shù)后6~8小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食（禁甜食、牛奶、油膩飲食），12小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，排氣后進(jìn)普食。宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素的易消化飲食。餐后溫水漱口。

4、疼痛護(hù)理 術(shù)后切口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。

5、術(shù)后8小時(shí)協(xié)助患者翻身及活動四肢，檢查背部受壓情況，鼓勵(lì)早期下床活動，促進(jìn)各系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

6、加強(qiáng)溝通，關(guān)心體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

7、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的方法及技巧，講解產(chǎn)褥期生理知識及新生兒護(hù)理知識，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵保證充足睡眠，學(xué)會與嬰兒同睡同醒，會陰側(cè)切傷口者，宜健側(cè)臥位。

⑶鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，多喝湯水。

2、對癥護(hù)理

⑴密切觀察惡露情況，注意色、量、氣味。

⑵產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)酌情定時(shí)觀察子宮收縮及陰道流血情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

⑶產(chǎn)后4~6小時(shí)督促并協(xié)助產(chǎn)婦自行排尿，如有尿潴留。應(yīng)及時(shí)處理并記錄。

⑷產(chǎn)后出現(xiàn)便秘時(shí)，可使用開塞露或中藥番瀉葉，必要時(shí)行溫肥皂液灌腸。如有痔瘡者可用10%鞣酸軟膏涂在消毒紗布上輕輕按摩送入肛門。⑸ 保持會陰清潔干燥，有會陰切口者每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次，直至拆線。指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換內(nèi)衣褲，保持會陰墊及床單清潔干燥。

3、乳房護(hù)理

⑴房應(yīng)保持清潔、干燥，哺乳前用溫水擦洗乳頭及乳暈，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前應(yīng)按摩乳房，刺激泌乳反射；哺乳時(shí)應(yīng)讓新生兒吸空乳汁，如乳汁充足未能吸盡時(shí)，可擠奶，以免乳汁淤積。⑵如遇乳房脹痛及乳腺炎等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

⑶退乳護(hù)理：因疾病和其他原因不能哺乳者，應(yīng)盡早退乳。按醫(yī)囑給予退乳藥物，可用生麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯、粥類食物。

4、心理護(hù)理： 加強(qiáng)溝通，關(guān)系體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

5、健康指導(dǎo)

指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)方法，講解產(chǎn)褥期及新生兒生理知識，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）先兆早產(chǎn)病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

⑴保持病室內(nèi)清潔，環(huán)境安靜，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵絕對臥床休息，宜左側(cè)臥位，保證充足睡眠每天8~10小時(shí)。

⑶滿足病人的基本生活需要。

2、病情觀察

定時(shí)觀察胎心音、宮縮、陰道流水、流血等情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生，積極處理并記錄。

3、對癥護(hù)理

? 對預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生，遵醫(yī)囑使用地塞米松2~3天，促進(jìn)胎兒肺成熟。

? 低流量間斷給氧，每日2次，每次15~30分鐘

4、飲食護(hù)理 進(jìn)高熱量、高蛋白、維生素豐富易象話飲食，多進(jìn)粗纖維食物，預(yù)防便秘發(fā)生。

5、健康教育

6、病人講解用藥的目的以及用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，使病人積極配合藥物治療。

7、提供心理支持，使病人保持良好的心理狀態(tài)。

8、講解先兆早產(chǎn)的知識，幫助病人適應(yīng)母親角色。

（二）、多胎（雙胎）妊娠病人護(hù)理常規(guī)

1、待產(chǎn)期護(hù)理 ⑴、按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。注意有無妊高征、羊水

過多、早產(chǎn)等并發(fā)癥。⑵、注意活動與休息，避免過度勞累，預(yù)防早產(chǎn)和

胎膜早破的發(fā)生。⑶、加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑

等，以滿足分娩及產(chǎn)褥期需要。

2、分娩期護(hù)理 ⑴、入待產(chǎn)室后，應(yīng)立即測血壓，查清胎方位，聽

胎心音。必要時(shí)以B超協(xié)助診斷。⑵、做好接生及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。第一胎兒娩

出后，立即斷臍，并夾緊臍帶，以防單卵雙胎第二胎兒失血。⑶、第一胎兒娩出后臺下助產(chǎn)人員應(yīng)立即在產(chǎn)婦腹

部扶正胎位，固定以縱產(chǎn)式，防止橫位及胎盤早剝，此時(shí)嚴(yán)密檢測胎心音，土有胎心異常或?qū)m縮不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，盡早結(jié)束分娩。⑷、第二胎兒娩出后，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)立即肌

肉注射或靜脈滴注縮宮素，腹部放置砂袋，防止腹壓突然下降而引起休克。⑸、產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，確定單卵

或雙卵雙胎，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。⑹、若新生兒體重低或孕周尚未達(dá)足月，應(yīng)護(hù)送至

新生兒室或監(jiān)視室治療，以提高存活率。

3、健康教育

⑴、幫助產(chǎn)婦完成角色轉(zhuǎn)變，使其保持心情愉快，建立信心，順利度過產(chǎn)褥期。

⑵、鼓勵(lì)并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，選者有效 的避孕措施。

（三）、前置胎盤病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察孕婦生命體征，注意陰道流血量、顏色、流血的時(shí)間及一般狀況。

⑵、檢測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，注意宮縮及胎心、胎動變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。⑶、慎行陰道檢查，以免引起大出血，一般僅使用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。需要立即終止妊娠的孕婦，應(yīng)檢測生命體征，做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)輸液、輸血。

2、飲食護(hù)理

糾正貧血，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)每給高蛋白及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。

3、心理護(hù)理

提供心理安慰，給予情緒支持，使病人解除思想顧慮，積極配合治療。

（四）、胎盤早剝病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意腹痛情況、宮底高度及陰道流血量。

⑵、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理DIC、腎功衰等并發(fā)癥。

⑶、預(yù)防產(chǎn)后初血：胎盤剝離娩出后應(yīng)即使給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時(shí)按醫(yī)囑做好切除子宮的準(zhǔn)備。

2、重癥護(hù)理

糾正休克：迅速建立靜脈通道，氧氣吸入、輸血、輸液，補(bǔ)充血容量。若發(fā)生DIC應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量，盡快恢復(fù)正常血壓。

3、心理護(hù)理

給予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐懼，使其配合治療。

（五）、妊娠期高血壓疾病病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、經(jīng)常巡視病房，按時(shí)測血壓，詢問孕婦有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等自覺癥狀。

⑵、檢測體重，準(zhǔn)確記錄出入量。檢測尿蛋白、肝腎

功能、二氧化碳結(jié)合力等生化指標(biāo)。

⑶、檢測胎動、胎心音，每4小時(shí)聽胎心1次。間斷

低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

2、活動與休息

⑴、保持病室環(huán)境清潔安靜，避免各種刺激，治療和

護(hù)理操作盡量輕柔、集中進(jìn)行，以減少對病人的干擾。

⑵、輕度高血壓孕婦可適當(dāng)活動，保證充足睡眠；中、重度高血壓孕婦應(yīng)臥床休息，宜左側(cè)臥位，避 免平臥，以減輕妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環(huán)。

3、重癥護(hù)理

⑴、床邊備急救物品，如氧氣、吸引器、子癇盤等。⑵、辨認(rèn)置單人間，病室安靜、光線柔和，避免聲、光刺激，專人守護(hù)，加床欄以防墜床。

⑶、防止抽搐，遵醫(yī)囑使用解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

4、飲食護(hù)理 ⑴、攝入高蛋白、低鹽、富含鈣、鐵及維生素的飲食。⑵、對中、重度高血壓孕婦應(yīng)限制食鹽的攝入。

5、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，尤應(yīng)注意觀察尿量、呼吸、膝反射，并備好葡萄糖酸鈣等解毒劑。

6、健康教育

⑴、講解妊娠高血壓病的相關(guān)知識，使病人保持良好

狀態(tài)，積極配合治療。

⑵、安慰病人及其家屬，說明疾病治療及護(hù)理措施，增加病人安全感。

四、妊娠合并癥護(hù)理常規(guī)

（一）、妊娠合并心臟病病人護(hù)理常規(guī)

1、⑴、病情觀察

密切觀察生命體征及心功能情況，每日測體溫、脈搏、血壓、呼吸4次。有早期心衰裝狀如輕微活動后即出現(xiàn)心悸、氣促、呼吸困難，或有浮腫、乏力、心動過速等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理。

⑵、檢測胎心音變化，每4小時(shí)聽胎心音1次。間斷低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

⑶、經(jīng)常巡視病房，觀察下肢有無水腫及體重明顯增加，注意輸液速度不宜過快。

2、⑴、休息與活動

保證充足睡眠，每日睡眠至少10小時(shí)，避免勞累及情緒激動。

⑵、有心力衰竭、呼吸困難者取半臥位，必要時(shí)給予吸氧。

3、⑴、分娩期護(hù)理

專人守護(hù)，嚴(yán)密檢測產(chǎn)婦生命體征，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化。

⑵、根據(jù)病情選擇適宜的分娩方式，盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦屏氣用力，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

⑶、胎兒娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小時(shí)，防止心衰發(fā)生。

⑷、產(chǎn)后子宮收縮不良者，給予按摩子宮，可肌注或靜滴縮宮素10~20U，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

4、⑴、產(chǎn)褥期護(hù)理

產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，病情輕者（根據(jù)心功能分級情況）24小時(shí)后可適當(dāng)下床活動。

⑵、產(chǎn)褥期尤其是72小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦生命體征及心功能變化，防止心衰。

⑶、飲食清淡、搭配合理，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘發(fā)生。

⑷、⑸、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

選擇適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)釋放：心功能Ⅰ~Ⅱ級的產(chǎn)婦可以哺乳，但應(yīng)避免勞累；心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳，應(yīng)及時(shí)退乳，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

5、⑴、健康教育

講解妊娠合并心臟病的相關(guān)知識，消除病人的緊張、恐懼心理，使其做好充分準(zhǔn)備，積極配合治療。

⑵、分娩后幫助產(chǎn)婦選擇適宜的避孕措施。

（二）、妊娠合并糖尿病病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。

2)遵醫(yī)囑檢測血糖及肝、腎功能。抽血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保護(hù)血管，避免損傷和感染。

3)根據(jù)血糖及尿糖檢測結(jié)果，精確計(jì)算胰島素使用量，抽取藥液應(yīng)準(zhǔn)確無誤。

2、飲食護(hù)理

由于胎兒發(fā)育及分娩的營養(yǎng)需要，不應(yīng)過分限制飲食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品類食物，限制食糖及含糖多的薯類、水果等。

3、分娩期護(hù)理

1)產(chǎn)時(shí)密切注意胎心變化。

2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止感染。3)防止產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑使用縮宮素。

4)新生兒出生后，常規(guī)檢測血糖情況，防止低血糖。

4、健康教育

1)保持個(gè)人衛(wèi)生，勤寬內(nèi)衣褲。2)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。3)做好產(chǎn)后避孕。

（三）、妊娠合并毒性肝炎病人護(hù)理常規(guī)

1、對癥護(hù)理

⑴、糾正貧血，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用藥。⑵、對重癥肝炎患者嚴(yán)密換茬血壓、尿量、出血傾向，注意產(chǎn)婦精神狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷前驅(qū)期的表現(xiàn)。⑶、防止交叉感染，專用器械用后單獨(dú)處置、消毒。

2、分娩期護(hù)理

血，遵醫(yī)囑給予縮宮素。

⑵、凡接觸過肝炎產(chǎn)婦的物品、排泄物、嘔吐物、乳汁、沾有血跡的紙等均用含有效氯2.0克/升的消毒劑浸泡消毒。肝炎產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)作特殊處理。

3、4、休息與活動

每天保證10小時(shí)以上的睡眠時(shí)間，避免體力勞動。飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葡萄糖及維生素B、C、K等，多食用伏質(zhì)蛋白、新鮮水果和富含纖維的蔬菜。注意保持排便通暢。

5、健康教育 的重要性，取得其理解、配合，幫助患者消除引疾病而產(chǎn)生的顧慮和自卑心理。

⑵、HbsAg陽性產(chǎn)婦可行母乳喂養(yǎng)，而HbeAg陽性產(chǎn)婦和急性肝炎產(chǎn)婦不宜哺乳，建議人工喂養(yǎng)。向產(chǎn)婦及其家屬講解不宜母乳喂養(yǎng)的原因，使其理解和配合，教會其人工喂養(yǎng)知識和技能并指導(dǎo)退乳方法。⑶、新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝疫苗必要時(shí)加⑴、想患者和家屬講解肝炎對母嬰的影響，以及消毒隔離⑴、縮短第一、第二產(chǎn)程，以減少體力消耗。防止產(chǎn)后出種高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，預(yù)防HBV畝嬰垂直傳播。

（四）、妊娠合并性病（愛滋病）病人護(hù)理常規(guī)

1、對癥護(hù)理

1)實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，患者應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，減少探視。

2)嚴(yán)格執(zhí)行院感規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，在做護(hù)理治療過程中嚴(yán)防針刺傷。

3)根據(jù)妊娠者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情進(jìn)展。

2、隔離護(hù)理

1)置患者于隔離待產(chǎn)室或產(chǎn)房，對HIV陽性產(chǎn)婦接產(chǎn)者應(yīng)穿專用隔離衣、戴雙層手套和防護(hù)眼罩。

2)接產(chǎn)過程中室內(nèi)所以人員均不得離開，所虛物品有室外巡回護(hù)士傳遞，室外巡回護(hù)士不得入內(nèi)。

3)污染物品應(yīng)集中放置在特定的塑料袋中，消毒處理后在焚燒。使用的器械應(yīng)浸泡與“84”消毒液中，清水洗凈后再高壓滅菌。

4)使用的儀器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面噴灑“84”消毒液15分鐘后，拖擦拭凈；關(guān)閉門窗，房間用甲醛溶液熏蒸12小時(shí)。

3、心理護(hù)理

尊重、關(guān)心患者，鼓勵(lì)其正視疾病，消除顧慮和自卑心理。

4、健康教育

1)阻止母嬰傳播，分娩方式宜選擇剖宮產(chǎn)。2)新生兒出生后應(yīng)采取相應(yīng)隔離措施。

3)產(chǎn)后人工喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦退乳，可用聲麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯粥類飲食。

4)注意衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期復(fù)查，合理治療。

（五）、異常分娩（臀位）病人的護(hù)理常規(guī)

1、心理護(hù)理

針對產(chǎn)婦及家屬的疑問、焦慮，給予充分的解釋，評估產(chǎn)婦及胎兒狀況，及時(shí)將產(chǎn)程進(jìn)展告知產(chǎn)婦及家屬，以增強(qiáng)其對分娩的自信心，安全度過分娩。

2、一般護(hù)理

⑴、定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，30周以后胎位仍不正常者，可根據(jù)不同情況給予矯正。若矯正無效，應(yīng)提前1周住院待產(chǎn)。⑵、若先露高浮、胎膜早破者應(yīng)臥床，取頭低足高位。

3、分娩期護(hù)理

⑴、臨產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，仔細(xì)觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，注意排空膀胱。

⑵、胎膜破裂時(shí)立即聽胎心音，如有胎心改變應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)行肛診或陰道檢查，及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂情況。⑶、協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)及新生兒搶救物品準(zhǔn)備。宮口開全，用消毒治療巾以手掌堵住陰道口，直到估計(jì)胎臀即將娩出時(shí)為止，準(zhǔn)備接生。

⑷、新生兒出生后應(yīng)仔細(xì)檢查有無產(chǎn)傷，認(rèn)真填寫新生兒出生記錄單，Apgar平分大于7分者給予早接觸、早吸吮。⑸、第三產(chǎn)程應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無裂傷。按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用縮宮素、抗生素，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

五、分娩期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）、胎膜早破病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)絕對臥床休息，宜左側(cè)臥位。胎先露未銜接者，太高臀部，以防臍帶脫垂。

2)保持病室清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。3)進(jìn)高蛋白、高熱量、維生素豐富易消化飲食。4)協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、對癥護(hù)理

1)密切觀察羊水性狀、顏色、量。按時(shí)聽胎心音，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理并記錄。

2)勤換會陰墊，保持會陰清潔干燥，每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次。

3)合理使用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。

3、心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，講解胎膜早破的知識，消除病人緊張恐懼心理，使其保持良好狀態(tài)，積極配合治療。

（二）、臍帶異常（臍先露、脫垂）病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)立即取頭低臀高位，并告知醫(yī)生，在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩或行臍帶還納術(shù)。

2)臍帶還納術(shù)失敗者，若胎心音正常，應(yīng)立即就地性剖宮產(chǎn)術(shù)；若胎心音已消失，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

3)臨產(chǎn)后胎先露部未入盆者，盡量少做肛診和陰道檢查，破膜后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。

2、心理護(hù)理

減輕患者緊張、恐懼心理，以配合順利結(jié)束分娩。

3、健康教育

指導(dǎo)孕婦當(dāng)胎膜破裂、陰道流液時(shí)立即平臥。入院后臥床休息。減少活動。對有可能發(fā)生臍帶脫垂的孕婦，在臨產(chǎn)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（三）、胎兒宮內(nèi)窘迫病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

⑴、胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或

快慢不規(guī)則、或羊水糞染，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。⑵、產(chǎn)婦取左側(cè)臥位、吸氧。

⑶、嚴(yán)密觀察胎心變化，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)并作好

記錄。

⑷、胎兒娩出錢，禁用乙醚。嗎啡等藥物，以免抑

制呼吸。

⑸、向家屬交待病情。

2、觀察產(chǎn)程

觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡量縮短第二產(chǎn)程。如宮口開權(quán)應(yīng)盡快助產(chǎn)結(jié)束分娩，短時(shí)間無陰道分娩條件者可行剖宮產(chǎn)，做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

3、心理護(hù)理

向孕婦提供相關(guān)知識，取得配合，減輕其焦慮。

4、健康教育

教會孕婦自測胎動：每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動，每小時(shí)胎動數(shù)應(yīng)不超過3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動累計(jì)大于10次。胎動減少或胎動頻繁都應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

（四）、子宮破裂病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

1)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測宮縮及胎心變化。2)腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并停止縮宮素引產(chǎn)，取中凹位或平臥位，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征變化。

2、緊急處理

1)疑有子宮破裂者，立即給予吸氧、保暖。迅速建立靜脈通道。輸液，輸血，做好剖宮產(chǎn)及搶救新生兒的準(zhǔn)備。

2)術(shù)中、術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素以預(yù)防感染。

3)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入液量；急查血紅蛋白，評估失血量，以指導(dǎo)治療護(hù)理方案。

3、心理護(hù)理

1)向產(chǎn)婦及家屬解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對再次的娠的影響。

2)對胎兒已死亡的產(chǎn)婦，幫助其度過悲傷階段。3)為產(chǎn)婦提供舒適的環(huán)境，給予細(xì)致、周到的護(hù)理，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)。

六、產(chǎn)科病人搶救護(hù)理常規(guī)

（一）、產(chǎn)后出血病人搶救

1)病人取平臥位，給予吸氧、保暖。2)開放靜脈通路，做好配血工作。

3)密切觀察生命體征及陰道出血情況，正確估計(jì)出血量。4)根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，行抗休克治療。

5)尋找出血原因，行相應(yīng)的處理。子宮收縮乏力者，按摩子宮，壓出宮腔內(nèi)積血及凝血塊，給予縮宮素。胎盤滯留者，立即排空膀胱，協(xié)助胎盤娩出，若出血量多，即行人工剝離胎盤或清宮術(shù)。軟產(chǎn)道裂傷者，找出出血部位，行修補(bǔ)術(shù)。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑給予促凝止血藥物。6)出血無法控制者，作好子宮切除的手術(shù)準(zhǔn)備。7)合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。

（二）、子癇病人搶救

1)保持病人呼吸道通暢，防止舌投咬傷，必要使使用開口器、吸痰器。

2)取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予吸氧，注意保暖。

3)痢疾制止抽搐，合理使用約束帶、床欄，防止墜床。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

4)持續(xù)監(jiān)測生命體征，注意抽搐發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、昏迷及清醒時(shí)間，并詳細(xì)記錄。

5)遵一直給予解痙、降壓等藥物治療，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

6)上導(dǎo)尿管并留置，觀察尿廖、尿色并記錄。

7)保持病室環(huán)境安靜，減少聲、光的刺激。護(hù)理操作輕柔并集中進(jìn)行。

8)做好病人家屬的安撫工作。

9)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（三）、新生兒窒息急救護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)胎兒有宮內(nèi)窒息及進(jìn)行難產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)作好新生兒急救準(zhǔn)備。2)備齊急救藥物及器械，如吸痰器、氣管插管用物、復(fù)蘇氣囊等，新生兒搶救臺應(yīng)提早預(yù)熱。

3)急救原則是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。4)青紫窒息者，吸痰、給氧。

5)蒼白窒息者，吸痰、加壓給氧，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、人工呼吸。6)注意事項(xiàng)

7)急救動作應(yīng)快速、輕柔，避免不必要的刺激。8)注意保持呼吸道通暢。

9)注意保暖，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥預(yù)防顱內(nèi)出血及吸入性肺炎。

第四篇：兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、新入院患兒根據(jù)病情及病種安置床位。做好入院指導(dǎo)。

2、保持病室空氣新鮮，光線充足，溫濕度適宜，每周空氣消毒一次。

3、入院測血壓（＜7歲免測）和體重。以后每周測一次，并記錄。

4、入院后測體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連測3日，3日無異常者改為每日1次。T37℃~38.4℃每日測3次，T38.5℃~38.9℃及病重患兒每日測4次，T39℃以上者及病危患兒每日測6次，并遵醫(yī)囑給予降溫，30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。體溫不升者給予保溫。＜3歲測肛表，＜7歲免測脈搏、呼吸。

5、遵醫(yī)囑執(zhí)行等級護(hù)理及飲食，注意飲食衛(wèi)生。

6、入院后3日內(nèi)收集大小便標(biāo)本作常規(guī)檢查。每日記錄大便，3日未解大便者，遵醫(yī)囑給予通便處理。

7、保持患兒皮膚、口腔清潔及床單位整潔，修剪指甲。

8、密切觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

9、健全兒科病房安全設(shè)施，加強(qiáng)安全護(hù)理。

10、做好患兒及家屬的心理護(hù)理、健康宣教、出院指導(dǎo)。

一、小兒驚厥護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、保持環(huán)境安靜，減少刺激，一切檢查、治療、護(hù)理集中進(jìn)行。

3、保持呼吸道通暢。患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，以免引起窒息或吸入性肺炎。

4、給予患兒高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，鼻飼或靜脈營養(yǎng)。

5、遵醫(yī)囑給予吸氧，憋氣或窒息者，立即施行人工呼吸和吸痰。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物，密切觀察用藥反應(yīng)。

7、密切觀察患兒T、P、R、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

8、高熱者應(yīng)立即給予降溫處理，以防誘發(fā)驚厥。

9、嚴(yán)密觀察驚厥類型、發(fā)作時(shí)間和次數(shù)，防止舌咬傷和墜床。如有異常改變，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

10、降低顱內(nèi)高壓。對有意識障礙和反復(fù)嘔吐、持續(xù)驚厥、血壓升高、呼吸不規(guī)則患兒，遵醫(yī)囑給予脫水療法。在使用脫水劑時(shí)，要按要求和速度輸入，防止外滲。

二、小兒肺炎護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、按呼吸道隔離，嚴(yán)防醫(yī)院感染。

3、患兒臥床休息，咳喘患兒取半臥位。

4、給予患兒富營養(yǎng)、易消化的飲食，鼓勵(lì)多飲水。嗆咳患兒喂奶時(shí)應(yīng)夾緊奶頭；人工喂養(yǎng)兒用小孔奶頭，喂奶時(shí)抬高頭部或抱起哺乳。無力吸吮者用小匙或滴管喂奶。重癥不能自行進(jìn)食 者，可鼻飼或給予靜脈營養(yǎng)。

5、保持患兒呼吸道通暢。呼吸困難者及時(shí)吸氧，痰粘稠不易咳出時(shí)，作超聲霧化吸入。

6、密切觀察患兒T、P、R、BP、HR、神志等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

7、嚴(yán)格控制輸液速度和總量，以防心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。

8、有高熱驚厥、煩躁、腹脹的患兒對癥處理。對心力衰竭患兒，一切治療護(hù)理盡量集中操作，避免過多驚擾。

三、小兒腹瀉護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒床旁隔離，臥床休息。

3、調(diào)整飲食。停止進(jìn)食不易消化及脂肪類食物。除嘔吐嚴(yán)重者禁食4~6小時(shí)（不禁水）外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食。禁食停止后，逐漸恢復(fù)飲食。

4、嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，保證輸液量的準(zhǔn)確，掌握好輸液速度和補(bǔ)液原則。

5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察患兒大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀及量。

6、加強(qiáng)患兒皮膚護(hù)理，保持肛周清潔，勤換尿布，防止臀紅和尿道感染。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP；注意有無腹痛、腹脹；觀 察脫水、酸中毒糾正情況及有無低鉀、低鈉、低鈣的表現(xiàn)。

8、加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生。

四、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、做好保護(hù)性隔離，防止醫(yī)院感染。

3、給予患兒高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂肪、易消化飲食。飲食調(diào)整的原則：遵循由少到多，由稀到稠，循序漸進(jìn)，逐漸增加飲食，直至恢復(fù)正常。

4、加強(qiáng)患兒口腔護(hù)理，防止并發(fā)口腔潰瘍或鵝口瘡。雙眼干燥不能閉合者，滴魚肝油，以免角膜潰瘍。

5、保持患兒皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡及墜積性肺炎。

6、密切觀察病情變化，對III度營養(yǎng)不良患兒要隨時(shí)觀察面色、呼吸、脈搏、意識等變化。清晨3~5時(shí)，患兒易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視及督促喂奶。

7、嚴(yán)格控制輸液速度和總量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

8、準(zhǔn)確記錄飲食量，有水腫者遵醫(yī)囑記出入水量。

9、指導(dǎo)家長科學(xué)喂養(yǎng)方法及添加輔食的重要性，培養(yǎng)小兒良好的飲食習(xí)慣。

五、急性腎小球腎炎護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、急性期患兒絕對臥床休息2周。

3、飲食按醫(yī)囑。浮腫明顯、高血壓、尿少時(shí)給予低鹽飲食，限制入水量；尿素氮增高時(shí)給低蛋白飲食；患兒無尿素氮增高時(shí)應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。

4、正確收集尿標(biāo)本并及時(shí)送檢。

5、遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，注意尿量及顏色。

6、加強(qiáng)患兒口腔、皮膚護(hù)理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、密切觀察患兒T、P、R、BP。如有高血壓腦病（頭痛、目眩、意識模糊、昏迷）、心力衰竭、腎功能衰竭的表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

六、腎病綜合癥護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息，一般患兒不需要嚴(yán)格限制活動。

3、飲食按醫(yī)囑。浮腫時(shí)給高蛋白低鹽飲食，避免長期不合理忌鹽。在激素治療過程中，要協(xié)助患兒調(diào)整飯量，避免暴食，鼓勵(lì)多吃新鮮水果和蔬菜。

4、遵醫(yī)囑記錄出入量，注意尿量及顏色。

5、嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，以防藥液外滲。

6、加強(qiáng)皮膚護(hù)理。陰囊水腫者可用棉墊或吊帶托起，并用50%硫酸鎂濕敷，皮膚破損可涂碘伏。

7、注意觀察患兒的精神狀態(tài)、血壓、浮腫程度、有無胸水、腹水，有無發(fā)熱、腹脹、嘔吐及抽搐等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

8、觀察激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)，注意有無惡心、嘔吐、血尿及電解質(zhì)失衡等。

9、出院時(shí)要交代長期用藥的必要性及注意事項(xiàng)，定期復(fù)查，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。

七、出血性疾病護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒臥床休息，注意安全，預(yù)防外傷。

3、給予患兒高蛋白、豐富維生素、易消化飲食，有消化道出血時(shí)暫禁食。

4、遵醫(yī)囑做好血型、交叉合血及輸血準(zhǔn)備。

5、凡穿刺后局部應(yīng)加壓，防止?jié)B血。

6、高熱者一般用物理降溫（但禁用醇浴）。

7、化療進(jìn)行期間，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，注意保護(hù)好患兒的血管，防止藥物外滲，一旦外滲要及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

8、密切觀察患兒生命體征及出血傾向。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、便血、嘔血、皮膚粘膜及鼻腔出血等及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對癥處理。

9、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院感染。

八、腦疾病護(hù)理常規(guī)

1、按兒科疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患兒臥床休息，注意安全。

3、給患兒高蛋白、豐富維生素、高熱量、易消化的食物。少量多餐。昏迷者鼻飼飲食。

4保持患兒呼吸道通暢。及時(shí)清除呼吸道分泌物，昏迷者頭偏向一側(cè)，以防嘔吐引起窒息。

5、備好搶救物品：如氧氣、吸痰器、壓舌板、開口器、舌鉗及鎮(zhèn)靜劑，脫水劑等。

6、密切觀察患兒神志、瞳孔、T、P、R、BP的變化，發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦疝及呼吸衰竭的早期癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

7、注意患兒皮膚和口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。

8、患兒腰椎穿刺后去枕平臥4~6小時(shí)。

9、恢復(fù)期協(xié)助肢體功能鍛煉和語言能力訓(xùn)練。

九、休克護(hù)理常規(guī)

(1)執(zhí)行兒內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

(2)嚴(yán)密觀察患兒的意識和生命體征,定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,觀察患兒皮膚溫度、顏色,有無呼吸困難及發(fā)紺情況等,并詳細(xì)記錄。

(3)去枕平臥,注意保暖,保持環(huán)境安靜,避免不必要的刺激及搬動。

(4)給予高流量吸氧,保持呼吸道通暢。

(5)迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給予藥物或補(bǔ)充血容量。給予升壓藥時(shí)注意其濃度和液速,防止藥物外溢而造成組織壞死。(6)嚴(yán)格記錄出入量,觀察并記錄尿量。

(7)做好家屬的解釋工作和安慰工作,消除緊張心理。

五、嘔吐護(hù)理常規(guī)

(1)執(zhí)行兒內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。

(2)給予頭高側(cè)臥位,以免嘔吐物吸人呼吸道引起窒息。

(3)遵醫(yī)囑給予禁食或少量多餐喂養(yǎng)。

(4)嚴(yán)密觀察嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間與飲食的關(guān)系、伴隨癥狀,記錄嘔吐量、氣味、顏色、性質(zhì)、次數(shù)及出入量,注意觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂。

(5)保證人量,遵醫(yī)囑安排輸液順序及液速,并觀察補(bǔ)液效果。

(6)注意皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理,嘔吐后清潔口腔,及時(shí)更換污染的衣物。

第五篇：新生兒疾病護(hù)理常規(guī)

目 錄

新生兒護(hù)理常規(guī)

一、新生兒一般護(hù)理常規(guī)………………………………………………3 二、一般高危兒護(hù)理常規(guī)………………………………………………5

三、早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)……………………………………………………7

四、新生兒重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)………………………………………………10

五、新生兒常見癥狀護(hù)理常規(guī)…………………………………………12 1.發(fā)熱護(hù)理常規(guī)………………………………………………………12 2.水腫護(hù)理常規(guī)………………………………………………………13 3.腹脹護(hù)理常規(guī)………………………………………………………14 4.嘔吐護(hù)理常規(guī)………………………………………………………15 5.抽搐護(hù)理常規(guī)………………………………………………………16 新生兒疾病護(hù)理常規(guī)

一、新生兒窒息護(hù)理常規(guī)………………………………………………17

二、新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理常規(guī)…………………………………………19

三、新生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理常規(guī)…………………………………20

四、新生兒肺炎護(hù)理常規(guī)………………………………………………22

五、新生兒敗血癥護(hù)理常規(guī)……………………………………………24

六、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī)………………………………………………25

七、新生兒臍炎護(hù)理常規(guī)………………………………………………27

八、新生兒霉菌性口腔炎護(hù)理常規(guī)……………………………………28

九、新生兒尿布皮炎護(hù)理常規(guī)…………………………………………29

十、新生兒寒冷損傷綜合征護(hù)理常規(guī)…………………………………30

十一、新生兒壞死性結(jié)腸小腸炎護(hù)理常規(guī)……………………………32

十二、胎糞吸入綜合癥護(hù)理常規(guī)………………………………………33

十三、新生兒先天性心臟病護(hù)理常規(guī)…………………………………35

新生兒護(hù)理常規(guī)

一、新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【概述】

孕周37周以上，體重2500g以上，出生評分8～10分，無其他異常情況為正常新生兒。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.要求室溫在20～24℃，濕度在55～65%，陽光充足，定時(shí)通風(fēng)，空氣清新。

2.新生兒入室時(shí)，首先查閱新生兒出生記錄，了解產(chǎn)程中有無異常及出生時(shí)的情況，核對男女性別、母親姓名、床號、做好入室時(shí)的評估、檢查其一般情況，如有無臍部出血、畸形、外傷、骨折等，然后辦理入室手續(xù)。3.新生兒生后1～2天內(nèi)，為防止嘔吐引起的窒息，予側(cè)臥位或仰臥位時(shí)適當(dāng)抬高肩部，頸下墊小毛巾，注意呼吸通暢，觀察有無吐羊水、奶。4.新生兒入室時(shí)測體溫，出生24小時(shí)內(nèi)測體溫6次/日，正常后二次/天。體溫測量過程中，根據(jù)體溫高低采取相應(yīng)的措施，如體溫偏低者，用母親的身體給予袋鼠式保暖，有條件者可用輻射床或暖箱保暖。

5.實(shí)行按需哺乳，提倡母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)者奶具一人一用一消毒，奶量以喂后安靜，不吐，無腹脹，理想的體重增長為標(biāo)準(zhǔn)15-30g/d,除生理性體重下降時(shí)期。

6.根據(jù)情況更換尿布的次數(shù)，一般在哺乳前更換，更換尿布時(shí)應(yīng)用溫水小毛巾輕柔地擦干凈臀部的大小便后，再涂鞣酸軟膏，以防紅臀發(fā)生，初次大小便應(yīng)交班（小便不超過48小時(shí)，大便不超過24小時(shí)），有異常時(shí)及時(shí)尋找原因，匯報(bào)醫(yī)生。

7.隨時(shí)注意新生兒情況，如遇呻吟、點(diǎn)頭呼吸、鼻翼煽動等呼吸困難癥狀、中心性青紫、皮膚蒼白、黃疸加深迅速、抽搐、哭聲尖叫等異常者，立即通知醫(yī)生作相應(yīng)處理。

8.預(yù)防感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸新生兒前后洗手；保持臍部的清潔干燥，消毒臍部1-2次/d,至臍殘端脫落愈合；觀察臍部有無滲血滲液、紅腫、肉芽腫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)的處理。

9.新生兒每日或隔日洗澡一次、稱體重，記錄洗澡時(shí)情況及體重，同時(shí)做好臍、臀、眼、耳部護(hù)理，有異常及時(shí)作相應(yīng)處臵和記錄工作。10.確保安全操作者指甲要短（不超過指端）而鈍；避免將新生兒處于危險(xiǎn)的環(huán)境，如高端臺面、可能觸及到的熱源、長時(shí)間受壓、接觸尖銳物品等；手足暴露時(shí)予戴上手套和襪子以防抓傷和擦傷。

11.疫苗接種：正常新生兒生后12小時(shí)內(nèi)常規(guī)注射乙肝疫苗，24小時(shí)后接種卡介苗，做好相關(guān)記錄，將疫苗接種單交給家屬，并做好相應(yīng)的宣教工作。

12.做好篩查協(xié)作和宣教工作。

13.隨母親出院的新生兒作好出院當(dāng)日晨洗澡工作，取下手表帶，核對母親姓名，嬰兒性別（核對時(shí)家屬參與），穿好出院衣服，取消各類醫(yī)囑，并做好出院的宣教工作，如母乳喂養(yǎng)、洗澡、保暖預(yù)防接種等有關(guān)嬰兒的一般護(hù)理知識，做好終末消毒工作。二、一般高危兒護(hù)理常規(guī) 【概述】

高危新生兒指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重情況而需要密切觀察的新生兒。包括母親異常分娩的新生兒，如母親有糖尿病、妊高癥、先兆子癇陰道流血、感染、吸煙、酗酒史及母親為Rh陰性的血型等；母親過去有死胎、死產(chǎn)史等；異常分娩的新生兒，如高危產(chǎn)鉗、臀位娩出；分娩過程中使用鎮(zhèn)痛和止痛藥物等；出生時(shí)有異常的新生兒，如出生時(shí)Apgar評分低于7分；臍帶繞頸；各種先天性畸形；早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、多產(chǎn)兒等。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.高危室室溫應(yīng)保持在22-24℃左右，相對濕度應(yīng)保持在55%-65%，有空調(diào)和空氣凈化設(shè)備如空氣層流或空氣消毒設(shè)施，空氣消毒45min/次以上，1～2次/d,含有效氯消毒制劑濕式拖地2次/d，通風(fēng)2次/d.2.進(jìn)室后的檢查和一般護(hù)理同新生兒護(hù)理常規(guī)，評估基本生命體征（皮膚溫度、心率、呼吸頻率、氧飽和度），監(jiān)測血糖。

3.保持呼吸道通暢，可側(cè)臥位，仰臥位時(shí)適當(dāng)抬高肩部，避免頸部過度前屈和后仰，俯臥位時(shí)頭側(cè)向一側(cè)，避免物品阻擋新生兒口鼻。如因羊水、奶液等其他分泌物堵塞引起的呼吸困難，立即用洗耳球或負(fù)壓吸引吸出。4.發(fā)現(xiàn)新生兒中心性青紫、呼吸急促、有呻吟、吸凹、鼻翼煽動等呼吸困難癥狀等，立即報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定給氧方式和給氧濃度，并隨時(shí)評估吸氧后的效果，調(diào)整給氧濃度或停氧。

5.注意保暖，體溫穩(wěn)定后每四小時(shí)測體溫一次，根據(jù)體溫高低的不同程度作相應(yīng)處理，可入輻射床或保暖箱保暖。接觸新生兒的手、儀器、物品等應(yīng)保持溫暖。

6.加強(qiáng)巡視，注意觀察患兒膚色、呼吸、吐奶、尖叫等，床邊使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，并記錄。

7.吐出物及大便有異常應(yīng)請示醫(yī)師，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。準(zhǔn)確記錄吐出物的量（有嘔吐者可先稱墊著毛巾重量，吐后再稱重減去原毛巾重，以1克約為1ml計(jì)算）和性狀，同時(shí)在患兒相對安靜狀態(tài)時(shí)評估腹部的相關(guān)情況，如腹脹程度和張力。

8.根據(jù)病情每日或隔日沐浴或擦浴一次，必要時(shí)在保暖箱內(nèi)或輻射床上進(jìn)行。

9.保持營養(yǎng)供給，能哺乳者，根據(jù)患兒情況按量按時(shí)或按需哺乳，用奶杯或奶瓶或由母親進(jìn)哺乳室直接喂哺。遇吞咽、吸吮力不協(xié)調(diào)者，呼吸>60次/分，遵醫(yī)囑予鼻飼或禁食，禁食者由靜脈供給營養(yǎng)。保證靜脈輸液通暢，按時(shí)正確使用各種藥物。并隨時(shí)注意觀察液體速度、局部有無滲液。觀察藥物的作用和副作用。

10.保持安靜，根據(jù)病情減少抱動，治療與護(hù)理盡可能集中進(jìn)行，動作輕柔。

11.病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)母嬰室或出院，做好相應(yīng)宣教。

三、早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 【概述】

凡胎齡滿28周，不足37周，出生體重在2500g以下的新生兒，統(tǒng)稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。按體重分：體重<2500g稱低體重兒；在1000g～1499g之間的早產(chǎn)兒為極低出生體重兒；<1000g為超低體重兒。由于早產(chǎn)兒各器官和功能未成熟，生活能力低下，表現(xiàn)為體溫調(diào)節(jié)能力差，消化功能弱，呼吸功能弱，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能低下等，其存活率與出生時(shí)體重和醫(yī)護(hù)質(zhì)量有密切關(guān)系。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.同一般高危兒護(hù)理常規(guī)。

2.早產(chǎn)兒室溫應(yīng)保持在24-26℃左右，相對濕度維持在55%-65%。3.維持體溫穩(wěn)定，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，每2～4小時(shí)測體溫一次，體重<2000g應(yīng)放入暖箱內(nèi)。在保暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒記錄體溫同時(shí)記錄箱溫以作對照。在暖箱外的早產(chǎn)兒可戴帽子保暖。暴露操作應(yīng)在輻射床上進(jìn)行。體溫偏低者，采取保暖措施后，每半小時(shí)測體溫一次，至體溫正常。

4.維持有效的呼吸，仰臥位可在肩部墊一軟枕取頭高足低位，俯臥位時(shí)頭側(cè)向一側(cè)，平、側(cè)臥位，每2～3小時(shí)更換體位。不論何種臥位都需保持氣道的通暢，有呼吸暫停者根據(jù)程度不同給予拍打足底、托背、刺激皮膚等處理。呼吸暫停反復(fù)發(fā)作者可遵醫(yī)囑給氨茶堿靜脈輸注。

5.氧療者根據(jù)需要，目的是維持正常氧分壓（50～70mmHg），可采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩，但要根據(jù)血?dú)饣騍PO2調(diào)整吸氧濃度，氧濃度調(diào)整梯度為5%，血?dú)庹＜皶r(shí)停氧，保持SPO2在90%～95%，否則有造成氧中毒危險(xiǎn)。

6.合理喂養(yǎng)，無特殊禁忌癥應(yīng)及早喂哺，采取少量多次按需哺乳。一般情況好，能吸吮者，可讓產(chǎn)婦進(jìn)哺乳室哺乳。有吞咽能力而吸吮欠協(xié)調(diào)者應(yīng)用針筒或滴管滴喂授乳。無吸吮吞咽能力、胎齡<34周或呼吸急促者均應(yīng)胃管喂養(yǎng)。胃管喂養(yǎng)者可適當(dāng)?shù)慕o予非營養(yǎng)性吸吮。喂養(yǎng)時(shí)觀察患兒對喂哺的耐受程度，如有無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留量等。哺乳不耐受需靜脈營養(yǎng)者，必須保證靜脈輸液通暢，按時(shí)正確使用各種藥物。

7.保持皮膚清潔，遵醫(yī)囑給予沐浴或擦浴。每日稱體重一次，在長磅階段發(fā)現(xiàn)體重低于前一天體重30g以上或較長時(shí)間不增者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。8.密切觀察病情，床邊24小時(shí)生命體征監(jiān)測，同時(shí)觀察患兒的進(jìn)食情況、精神狀態(tài)、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢溫度。保持患兒安靜，治療、護(hù)理盡量集中進(jìn)行，動作輕柔、迅速，就地操作，不抱離暖箱或輻射床。

9.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員相對固定，嚴(yán)格控制入室人員，室內(nèi)物品定期更換消毒，每次接觸患兒前后洗手或用快速手消毒液擦手，嚴(yán)格控制醫(yī)源性感染。體重在1000g以下的患兒，使用的被服必須消毒。【出院標(biāo)準(zhǔn)】

早產(chǎn)兒/低體重兒，體重1800～2300g以上；矯正胎齡≥35周；出保溫箱后體溫正常1天以上；具有正常的吸吮和吞咽能力，攝入奶量正常；早產(chǎn)兒呼吸暫停者，停藥后至少3天無呼吸暫停可出院。出院前期應(yīng)對家長進(jìn)行有關(guān)嬰兒喂養(yǎng)、保暖、安全、防病等護(hù)理保健知識的宣教。附：保溫箱內(nèi)護(hù)理

1.在使用前應(yīng)將暖箱預(yù)熱好，根據(jù)早產(chǎn)兒體重調(diào)節(jié)箱溫，暖箱溫濕表。2.暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒可穿單衣，也可根據(jù)四肢冷暖予穿襪子，以減少散熱。3.一切護(hù)理操作應(yīng)在暖箱內(nèi)進(jìn)行，如換尿布、喂奶、更換體位，觀察病情及檢查應(yīng)打開邊門或從袖孔窗伸入操作。若搶救或靜脈注射，應(yīng)加蓋棉被或在輻射床上進(jìn)行。

4.發(fā)現(xiàn)衣服、床單、毛巾潮濕或污染，必須及時(shí)更換。

5.暖箱內(nèi)的清潔及消毒：每日用含氯消毒液擦拭暖箱。保暖箱每周徹底清潔消毒一次有記錄。早產(chǎn)兒出箱后，徹底用消毒液擦拭，并在暖箱上標(biāo)明消毒日期。

6.詳見：暖箱使用護(hù)理常規(guī)

新生兒體重（克）暖箱溫度（℃）暖箱濕度

<1000 34～35 55%～65% 1001～1500 33～34 55%～65% 1501～2000 32～33 55%～65% >2000 28～30 55%～65%

四、新生兒重癥監(jiān)護(hù)常規(guī) 【概述】

新生兒重癥監(jiān)護(hù)對象：1.需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰竭、需要氧療、應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時(shí)的患兒；2.病情不穩(wěn)定、需要急救的新生兒，如重癥休克、反復(fù)驚厥、重度窒息者；3.胎齡<39周、生后48小時(shí)內(nèi)，或胎齡<28周、出生體重<1500g的所有新生兒；4.大手術(shù)后，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患兒，如先天性心臟病、食管氣管漏、隔疝；5.嚴(yán)重氣管衰竭及需要全腸外營養(yǎng)、換血者。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情予高危兒或早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)。2.新生兒入室后按要求測量并記錄各種數(shù)據(jù)。

3.將新生兒安臵在輻射床上，根據(jù)病情提供生命體征監(jiān)護(hù)。

4.入室后即刻用試紙法測血糖，發(fā)現(xiàn)血糖>7.0mmol/L或<2.2mmol/L者及時(shí)告知醫(yī)生并按醫(yī)囑處理。

﹙1﹚盡快建立靜脈通路，按醫(yī)囑用藥，及時(shí)記錄液體進(jìn)量。

﹙2﹚24小時(shí)床邊監(jiān)護(hù)，常規(guī)每2～4小時(shí)測1次T、P、R、SPO2,特殊病人遵醫(yī)囑。

﹙3﹚準(zhǔn)確記錄病情及出入量（入量包括靜脈補(bǔ)液及經(jīng)口攝入奶、水。出量包括尿、大便、嘔吐物、胃腸引流液等）。病情變化隨時(shí)記錄，每晨統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量。

﹙4﹚使用呼吸機(jī)時(shí)常規(guī)插胃管并開放，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，每1～2小時(shí)記錄呼吸機(jī)參數(shù)與生命體征，數(shù)據(jù)變化時(shí)隨時(shí)記錄。﹙5﹚對接收氧療者，呼吸機(jī)管道及濕化器每24～48小時(shí)更換。﹙6﹚按時(shí)按量喂養(yǎng)，胃管喂養(yǎng)時(shí)忌快速推入，可用針筒懸掛奶液依靠重力作用緩緩入胃，每次喂奶前應(yīng)回抽胃內(nèi)殘留量，如抽取前一次喂養(yǎng)量1/5以上時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，回抽胃內(nèi)物時(shí)操作輕柔，避免使用2ml以下的注射器抽吸，以免損傷胃粘膜。

﹙7﹚保持患兒全身皮膚清潔和床單位整潔。﹙8﹚按醫(yī)囑留取大小便標(biāo)本送檢。﹙9﹚每晨空腹測體重1次。

五、新生兒常見癥狀護(hù)理常規(guī) 1.發(fā)熱護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2.評估患兒生命體征的變化。3.了解患兒相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。

2.保持適宜的環(huán)境溫度，保持患兒安靜，減少刺激，避免患兒煩躁哭鬧，減少消耗。

3.高熱患兒給予物理降溫，物理降溫后半小時(shí)復(fù)測體溫。

4.保持皮膚及衣被清潔干燥，及時(shí)更換衣物，注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。

5.補(bǔ)充水分防止脫水，保證營養(yǎng)及熱量供給，根據(jù)患兒病情采取適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)家屬患兒發(fā)熱時(shí)需多飲水。2.告知家屬限制探視的重要性。2.水腫護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系及治療情況。

2.觀察生命體征、體重及營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化。3.了解相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.采取適宜體位，保持衣物、床墊柔軟干燥無皺褶。2.監(jiān)測體重和病情變化，必要時(shí)記錄24液體出入量。3.限制水分?jǐn)z入，嚴(yán)格控制輸液速度和量。

4.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。

5.觀察皮膚完整性，定時(shí)更換體位，Q1h更換一次經(jīng)皮氧飽和度探頭位臵，防止發(fā)生壓瘡。【健康指導(dǎo)】

1.告知患兒家屬水腫發(fā)生的原因及治療護(hù)理措施。2.指導(dǎo)患兒家屬合理喂養(yǎng)。3.腹脹護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒腹脹程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況。

2.了解患兒相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.密切觀察生命體征變化，根據(jù)病情采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、胃管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

2.腹脹明顯者遵醫(yī)囑行胃腸減壓，做好胃腸減壓的護(hù)理。3.觀察腹脹消退情況及引流液色、質(zhì)、量。4.遵醫(yī)囑用藥，觀察療效和副作用。

5.做好相關(guān)的檢查工作，發(fā)現(xiàn)有腸梗阻、腸穿孔、腸出血等征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，考慮手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。6.遵醫(yī)囑禁食，病情好轉(zhuǎn)選擇合適的喂養(yǎng)方式。【健康指導(dǎo)】

告知患兒家屬腹脹的誘因及預(yù)防措施。4.嘔吐護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 1.評估嘔吐的原因。

2.評估嘔吐物的性質(zhì)，顏色及量。

3.評估患兒生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。【護(hù)理措施】

1.采用頭高右側(cè)臥位，防止嘔吐物吸入氣道。2.及時(shí)清理嘔吐物，更換清潔衣被，做好口腔護(hù)理。3.遵醫(yī)囑用生理鹽水洗胃，病情嚴(yán)重者予禁食。

4.觀察患兒有無脫水表現(xiàn)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，維持水及電解質(zhì)平衡，提供足夠的熱量。

5.保證營養(yǎng)供給，必要時(shí)給予靜脈內(nèi)營養(yǎng)。6.觀察生命體征變化，注意有無全身癥狀。【健康指導(dǎo)】

告知患兒家屬緩解嘔吐的方法，避免誤吸。5.抽搐護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒生命體征、意識及肌張力情況。

2.評估抽搐發(fā)生的原因、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、過程、部位性質(zhì)等。3.了解患兒相關(guān)檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

1.保持室內(nèi)及患兒安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行。

2.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，清除氣道分泌物。3.觀察抽搐發(fā)作時(shí)病情和生命體征變化，并做好記錄。4.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用鎮(zhèn)靜劑，觀察并記錄用藥效果。

5.備齊急救物品，嚴(yán)密觀察患兒病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.修剪患兒指甲，防止外傷。【健康指導(dǎo)】

告知患兒家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因。

新生兒疾病護(hù)理常規(guī)

一、新生兒窒息護(hù)理常規(guī) 【概述】

胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。【臨床表現(xiàn)】

1.胎兒缺氧：早期表現(xiàn)為胎動增加，胎兒心率≥160次/分；晚期胎動減少甚至消失，胎心率變慢或不規(guī)則，<100次/分；羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。

2.新生兒娩出時(shí)的窒息程度可按生后1分鐘內(nèi)Apgar評分來區(qū)分，0～3分為重度，4～7分為輕度，若生后1分鐘評8～10分而數(shù)分鐘后又降到7分以下者亦屬窒息。

3.各器官受損表現(xiàn)：窒息、缺氧、缺血可造成多器官損傷，但發(fā)生的頻率和程度常有差異。

（1）心血管系統(tǒng)：輕時(shí)有傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。

（2）呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血、肺動脈高壓、低體重常見肺透明膜病、呼吸暫停等。

（3）泌尿系統(tǒng)：急性腎衰時(shí)有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，腎靜脈栓塞時(shí)可見肉眼血尿。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是缺血缺氧性腦病和顱內(nèi)出血。（5）代謝系統(tǒng)：常見低血糖、低血鈣、低血鈉等。（6）消化系統(tǒng)：有應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情按新生兒重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)和高危兒常規(guī)護(hù)理。

2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)的異物，防止因羊水、吐奶導(dǎo)致再度窒息。

3.根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整給氧濃度。保持氧分壓（50～70mmHg），SPO2在90%～95%。

4.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)注意呼吸、心率、SPO2，及給氧后的面色、呼吸、末梢循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如尖叫、抽搐、雙眼斜視、凝視等，及時(shí)記錄，觀察大小便情況。

5.注意保暖，常規(guī)入輻射床或保暖箱。保持安靜，減少抱動。

6.注意合理喂養(yǎng)，根據(jù)病情予靜脈補(bǔ)液或禁食、鼻飼，病情穩(wěn)定著，可按需喂養(yǎng)。

7.預(yù)防感染，注意用物消毒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給抗生素抗炎治療。8.上呼吸機(jī)者，做好氣管插管的護(hù)理。

二、新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒顱內(nèi)出血主要是由于缺氧或產(chǎn)傷引起，也可顱內(nèi)血管畸形、原發(fā)性出血性疾病引起顱內(nèi)血管破裂。早產(chǎn)兒發(fā)病率高。【臨床表現(xiàn)】

顱內(nèi)出血的癥狀和體征與出血部位及出血量有關(guān)，一般生后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。

1.意識改變：如易激惹、過度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等。2.眼部體征：如凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼震顫等。3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦內(nèi)尖叫、前囟緊張或隆起、驚厥等。4.呼吸改變：出現(xiàn)增快、減慢、不規(guī)則或暫停等。5.肌張力改變：早期增高以后減低。6.瞳孔：不等大、光反射差或消失。7.其他：黃疸和貧血。【護(hù)理要點(diǎn)】

按新生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理。

三、新生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理常規(guī) 【概述】

由于各種圍產(chǎn)期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，少數(shù)幸存可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能缺陷，如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。【臨床表現(xiàn)】

主要為意識改變及肌張力變化，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。根據(jù)病情不同分為輕、中、重3度。

輕度：主要表現(xiàn)為興奮、激惹、肢體出現(xiàn)顫動等。上述癥狀一般在生后24小時(shí)內(nèi)明顯，3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后良好。

中度：表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌張力減低、肢體自發(fā)動作減少，可出現(xiàn)驚厥，前囟張力正常或稍高，擁抱反射和吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍。癥狀在生后72小時(shí)內(nèi)明顯，病情惡化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反復(fù)抽搐，可留有后遺癥。

重度：表現(xiàn)為意識不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁，反復(fù)呼吸暫停，心率減慢，前囟張力高，瞳孔不等大或放大，對光反應(yīng)差，死亡率高，多留有后遺癥。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.根據(jù)病情輕重給予高危兒或重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)。

2.保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。低氧血癥者可采用不同方式給氧，保持PaO2和PaCO2在正常范圍，必要時(shí)給人工機(jī)械呼吸。

3.病情觀察：除嚴(yán)密觀察和檢測生命體征外，需嚴(yán)密觀察神志、意識障礙程度、瞳孔、前囟張力、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體活動及抽搐等情況。觀察藥物反應(yīng)。

4.取頭高足低位，抬高床頭15°左右，保持頭正中位，盡量不搬動患兒頭部，絕對靜臥。

5.將患兒臵于遠(yuǎn)紅外輻射床上，膚溫控制在35～35.5℃，使頭部溫度維持在34～35℃。

6.根據(jù)病情決定開奶時(shí)間，輕癥者待生命體征穩(wěn)定后可耐心喂養(yǎng)，喂奶時(shí)切忌抱起。重者禁食，予靜脈補(bǔ)充熱量及水分，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

7.注意觀察腦疝、呼吸衰竭并發(fā)癥發(fā)生。

四、新生兒肺炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒肺炎指由于感染和各種原因引起的吸入，使肺泡及其周圍毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥反應(yīng)。【臨床表現(xiàn)】

1.感染性肺炎：初起時(shí)呼吸道癥狀不典型，主要表現(xiàn)為反應(yīng)差、哭聲弱、拒奶、口吐泡沫、呼吸淺促、青紫、呼吸不規(guī)則、體溫不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或呼吸暫停，肺部體征不明顯，有的表現(xiàn)雙肺呼吸音粗。2.胎糞吸入性肺炎：多數(shù)患兒在生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率>60次/分）、呼吸困難、呻吟、鼻翼煽動、吸氣三凹癥、胸廓飽滿、發(fā)紺，肺部聽診呼吸音粗，聞及濕啰音或呼吸音減低。全身皮膚、指趾甲、臍帶被胎糞污染呈黃綠色。當(dāng)并發(fā)氣胸或肺氣腫時(shí)，呼吸困難突然加重，紫紺明顯，心音減低、移位，血壓下降，皮膚出現(xiàn)花斑。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.按高危兒護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)重窒息、胎糞吸入者按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)。2.胎糞吸入的患兒盡快清除吸入物，保持呼吸道通暢。

3.合理用氧，供給溫濕化氧氣，維持正常的氧分壓和血氧飽和度。給氧方法依病情而定，可采用導(dǎo)管法、頭罩法，甚至機(jī)械通氣。使PaO2維持在60～80mmHg。

4.做好呼吸道護(hù)理，必要時(shí)霧化吸入，稀釋痰液，協(xié)助排痰，定時(shí)翻身、拍背，使呼吸道通暢。

5.觀察生命體征和呼吸困難、缺氧程度、患兒的意識和對外界的反應(yīng)、哺乳的情況。

6.維持正常的體溫，異常者給予相應(yīng)處理。

7.供給足夠的熱量和水分，能吸吮者提倡母乳喂養(yǎng)以提高患兒的抗病能力。

8.嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生，防止心力衰竭、呼吸衰竭、氣胸、中毒性腦病、DIC等發(fā)生。

五、新生兒敗血癥護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒敗血癥是指細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)并在血液中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身感染，是新生兒尤其是早產(chǎn)兒較常見的疾病。【臨床表現(xiàn)】

無特異性表現(xiàn)，出生后7天內(nèi)出現(xiàn)者稱早發(fā)性敗血癥；7天后出現(xiàn)者稱遲發(fā)型敗血癥。早期表現(xiàn)為精神不佳、食欲不佳、哭聲弱、體溫異常等、轉(zhuǎn)而發(fā)展為精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動，面色欠佳、病理性黃疸、呼吸異常等。少數(shù)嚴(yán)重者很快發(fā)展循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腸麻痹、酸堿平衡紊亂和膽紅素腦病。常并發(fā)化膿性腦膜炎。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.按高危兒護(hù)理常規(guī)，病情較重者按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)護(hù)理。2.執(zhí)行床邊隔離，防止交叉感染。

3.積極處理局部病灶，如臍炎、膿皰瘡、鵝口瘡等。保證靜脈輸液的通暢及抗生素定時(shí)定量的輸入。

4.保證營養(yǎng)和水分的供給，提倡母乳喂養(yǎng)以提高患兒的抗病能力。5.病情觀察：注意體溫、呼吸、心率、氧飽和度、精神狀態(tài)、吸吮能力、皮膚顏色、黃疸程度、有無硬腫、脫水征象以防感染性休克發(fā)生。觀察有無出血傾向：如吐血、便血、皮膚紫癜、穿刺點(diǎn)不宜止血等DIC征象。同時(shí)注意尿量和性狀，警惕腎功能衰竭的發(fā)生。6.觀察藥物治療后的作用及副作用。

六、新生兒黃疸護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒黃疸是新生兒時(shí)期膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起，其原因很多，分生理性、病理性兩種。病理性黃疸是原因比較復(fù)雜，嚴(yán)重的還可引起膽紅素腦病而造成死亡或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【臨床表現(xiàn)】

1.新生兒黃疸程度不一，一般于生后2～3天出現(xiàn)，4～5天達(dá)高峰；一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延到3～4周。病理性黃疸多數(shù)出現(xiàn)早，進(jìn)展快或退而復(fù)始很快波及全身。

2.其他可出現(xiàn)貧血、心力衰竭、全身水腫、肝脾腫大，若血清膽紅素>20mg/L（342mmol/L），可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3.部分患兒可出現(xiàn)腹脹、肝大、觸診較硬，食欲差，大便顏色變白，全身皮膚黃染且進(jìn)行性加重，常提示肝、膽疾病。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.按高危兒護(hù)理常規(guī)，病情較重者按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)護(hù)理。2.密切觀察病情，做好相關(guān)的護(hù)理。（1）每班詳細(xì)觀察黃疸進(jìn)展情況。

（2）觀察大小便排出次數(shù)、量及性質(zhì)，若胎便排出少或延遲，應(yīng)警惕黃疸加重。必要時(shí)給灌腸協(xié)助排便。（3）保證液體入量，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。

（4）觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有反應(yīng)差、嗜睡、厭食、尖叫、雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等膽紅素腦病早期表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

3.針對病因的護(hù)理，預(yù)防核黃疸發(fā)生。（1）如疑母乳性黃疸，必要時(shí)停乳觀察。（2）根據(jù)病情，遵醫(yī)囑給抗生素抗感染治療。

（3）杜絕一切能加重黃疸的因素存在，避免發(fā)生低氧、低溫、低血糖、酸中毒等。

（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行藍(lán)光療法。

（5）如需進(jìn)行換血，及時(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

七、新生兒臍炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒臍炎是指臍帶殘端的炎癥，在正常情況下，殘留的臍帶逐漸干燥僵化，于一周以上脫落，創(chuàng)口在15天左右完全愈合。【臨床表現(xiàn)】

輕癥者局部有漿液性或膿性分泌物，伴惡臭、臍輪微紅腫。重者紅腫范圍擴(kuò)大，局部腹壁可見急性浸潤，呈蜂窩織炎，形成膿腫。有下腹部向臍部壓迫時(shí)，可有膿樣分泌物排出，局部擴(kuò)散，可導(dǎo)致敗血癥。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.保持臍部清潔干燥，每次換尿片后先用消毒棉簽拭凈臍部的分泌物，再用5%PVP-1棉簽由內(nèi)而外消毒臍殘端和臍輪。

2.如有分泌物較多可用5%過氧化氫輕輕涂擦，遵醫(yī)囑用抗生素紗布局部濕敷。

3.如有肉芽組織可用10%硝酸銀棒燒灼或搔刮局部，后用生理鹽水棉簽吸取多余藥液，注意避免燒灼周圍皮膚。

4.嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，遵醫(yī)囑給予抗生素等藥物治療。

5.必要時(shí)可在輻射床上暴露臍部，保持臍部干燥，便于觀察治療。

八、新生兒霉菌性口腔炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒霉菌性口腔炎又稱鵝口瘡，是口腔內(nèi)白色鏈球菌感染。多由于乳具消毒不嚴(yán)，乳母奶頭不潔，或喂奶者手指污染所致，也可在出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染。或見于腹瀉、使用廣譜抗生素或腎上腺素皮質(zhì)激素的病兒。【臨床表現(xiàn)】

口腔黏膜上覆蓋一層白色的乳塊樣物，呈點(diǎn)片狀或融合成大片狀，不易擦去。強(qiáng)行剝落后，局部黏膜潮紅，粗糙，并可溢血。好發(fā)部位為頰粘膜、唇粘膜內(nèi)側(cè)、舌面齒齦和上腭，嚴(yán)重者可播及咽喉部，甚至氣管、食道和下呼吸道。偶可出現(xiàn)拒乳。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.注意新生兒口腔衛(wèi)生，保持新生兒口腔黏膜完整。2.于喂奶后，口腔內(nèi)涂以2%咪康唑甘油，3次/d。

3.做好奶具的消毒工作，做到一用一消毒，使用奶瓶、奶頭者，喂后用2%碳酸氫鈉浸泡30分鐘后洗凈，電子消毒柜消毒。4.操作者每次喂奶前后洗凈雙手，避免交叉感染。

5.做好預(yù)防性護(hù)理，長期使用抗生素的患兒，遵醫(yī)囑用2%咪康唑甘油涂口腔2次/d。

九、新生兒尿布皮炎護(hù)理常規(guī) 【概述】

新生兒尿布皮炎是由于被大小便浸濕的尿布未及時(shí)更換，尿中尿素被糞便中的細(xì)菌分解而產(chǎn)生氨，刺激皮膚發(fā)炎。【臨床表現(xiàn)】

患兒外陰和臀部等尿布接觸的部位發(fā)生境界清楚的鮮紅色紅斑，嚴(yán)重者可發(fā)生丘疹、水皰、糜爛或潰瘍，皮損還可延及下腹部和雙腿。皮膚褶皺部位常無皮損。【護(hù)理要點(diǎn)】

1.做好預(yù)防為主，勤換尿布，保持外陰干燥，選用柔軟吸水性好的尿布。2.每次大小便后及時(shí)更換，用溫水洗凈臀部，常規(guī)涂鞣酸軟膏。3.輕度皮炎時(shí)，每次換尿布后按醫(yī)囑選用藥物，局部紅外線照射，保持臀部清潔，并用抗生素紗布局部濕敷，如5%呋喃西林液。

十一、新生兒寒冷損傷綜合征護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.患兒體溫，皮膚硬腫程度。2.患兒生命體征及血氧飽和度變化。3.患兒家屬對疾病的認(rèn)知情況。【護(hù)理措施】

1.復(fù)溫：體溫高于30℃、腋溫-肛溫差≥0患兒，提示棕色脂肪產(chǎn)熱較好，可臵于預(yù)熱至30℃的溫箱中，使患兒在6—12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫；體溫低于30℃、腋溫-肛溫差＜0的患兒，提示棕色脂肪被耗盡，將其臵于比體溫高1—2℃的溫箱中開始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫1℃，于12—24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。

2.及時(shí)監(jiān)測體溫變化，每小時(shí)測量和記錄1次肛溫或腋溫。3.保持呼吸道通暢。

4.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)更換體位。

5.病情觀察，注意體溫、心率、呼吸、硬腫范圍及程度、尿量、有無出血癥狀。

6.合理喂養(yǎng)，保證充足的熱量供應(yīng)；吸吮無力者給予鼻飼靜脈營養(yǎng)。7.準(zhǔn)確用藥，嚴(yán)格控制輸液速度和量，防止輸液速度過快引起心衰和肺出血。【健康指導(dǎo)】

1.加強(qiáng)護(hù)理，細(xì)心喂養(yǎng)，供給足夠的營養(yǎng)。2.按注意保暖，維持適宜的環(huán)境溫度。3.按時(shí)預(yù)防接種。

十一、新生兒壞死性結(jié)腸小腸炎護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒有無嘔吐腹脹情況。2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化。3.評估患兒家屬對疾病的認(rèn)知情況。【護(hù)理措施】

1.腹脹明顯者立即行胃腸減壓，持續(xù)胃腸減壓者做好口腔護(hù)理，每日更換引流盒，定時(shí)更換胃管，觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。2.保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。3.觀察生命體征、嘔吐、腹脹及大便等情況，發(fā)現(xiàn)血壓下降、末梢循環(huán)衰竭等中毒性休克癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予相應(yīng)處理。4.保證藥物和液體的正確輸注；迅速補(bǔ)充有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，補(bǔ)充熱量及營養(yǎng)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量。5.遵醫(yī)囑禁食，待其腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后逐漸恢復(fù)喂奶。不可開奶過早或加奶過快。

6.喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如潴留量超過前次奶量的1/4時(shí)，報(bào)告醫(yī)生酌情減量或禁食。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法，加強(qiáng)護(hù)理。2.定期復(fù)查。3.按時(shí)預(yù)防接種。

十二、胎糞吸入綜合癥護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒有無呼吸困難及呼吸困難程度。2.評估胎糞污染程度。【護(hù)理措施】

1.保持呼吸道通暢，及時(shí)有效清除口、鼻腔內(nèi)的胎糞樣物質(zhì)，維持正常通氣功能。對嚴(yán)重胎糞吸入者（呼吸不規(guī)則、監(jiān)測血氧飽和度低、心率慢，肌張力低下)，配合醫(yī)生立即行氣管插管，濕化液沖洗，經(jīng)氣管插管內(nèi)清除吸入物。

2.合理用氧，選擇與病情相適應(yīng)的用氧方式，維持有效吸氧，改善呼吸功能。

3.遵醫(yī)囑臵胃管，用生理鹽水洗胃，直至胃液澄清。

4.監(jiān)測患兒生命體征，觀察呼吸形態(tài)、節(jié)律、深度，如出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、呼吸急促等心衰表現(xiàn)或突然氣促、呼吸困難、青紫加重等氣胸表現(xiàn)時(shí)，立即通知醫(yī)生給予處理。

5.給予合適的給氧方式，機(jī)械通氣患兒做好呼吸機(jī)的護(hù)理工作。6.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物治療，觀察藥物療效及有無副作用。7.保暖和喂養(yǎng)，注意保暖，細(xì)心喂養(yǎng)，供給足夠能量。【健康指導(dǎo)】

1.加強(qiáng)護(hù)理，合理喂養(yǎng)，指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)方法。2.保持房間空氣新鮮，每日通風(fēng)1～2次。

3.滿月行眼底檢查及頭顱B超檢查，42天做聽力篩查。4.做好早期教育，門診定期復(fù)查。

十三、新生兒先天性心臟病護(hù)理常規(guī) 按新生兒一般護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】

1.評估患兒面色，皮膚顏色及缺氧程度。2.評估患兒生命體征，監(jiān)測血氧飽和度情況。3.評估患兒家屬對疾病的認(rèn)知情況。【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測患兒生命體征，觀察缺氧情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采用適宜的給氧方式。

2.保持患兒安靜舒適，操作集中進(jìn)行，減少刺激，避免煩躁哭鬧，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

3.耐心少量多次喂養(yǎng)，喂奶過程中密切觀察，避免嗆咳呼吸困難。病情危重者，給予鼻飼喂養(yǎng)，確保奶量的完成；必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)。4.遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心利尿藥，并觀察藥效；準(zhǔn)確控制輸液速度輸液量。5.保持病人環(huán)境適宜，保持適當(dāng)?shù)捏w位，床頭抬高15-30°。

6.病情觀察：如出現(xiàn)心率增快、呼吸困難、泡沫樣痰、肝大等心衰表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

7.預(yù)防感染：保護(hù)性隔離，做好消毒隔離工作和手衛(wèi)生，防止感染和交叉感染，嚴(yán)密觀察患兒病情，有感染跡象，及時(shí)處理。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)家屬掌握先心的日常護(hù)理，合理安排作息，保證患兒睡眠。2.指導(dǎo)家屬適時(shí)增減衣服，避免受涼，預(yù)防感染和其他并發(fā)癥。

3.定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒能平安達(dá)到手術(shù)年齡。