第一篇：2018年1月份院感科對各科室質量督導

2018年1月份院感科對各科室質量督導

檢查存在的問題及整改措施

一、檢查人員：

XXX（院感科主任）、XXX

二、檢查的內容：制度建設、無菌原則、消毒隔離、標準防護、醫療廢物、手衛生

三、檢查科室：

急診科、呼吸內科、心內科、內兒科、ICU、供應室、婦產科、外1科、外2科、血液透析室、口腔科、檢驗科、胃腸鏡室、手術室

四、存在的問題：

1、消毒液打開未注明開啟時間。

2、進入治療室部分人員未戴口罩。

3、部分科室各登記本記錄不完善。

4、氧氣濕化瓶蒸餾水未注明日期。

5、部分科室人員未按洗手指征進行洗手。

6、部分科室醫療廢物分類不清。

五、原因分析及整改措施 原因分析：

1、對醫院感染的預防與控制不重視。

2、醫務人員不重視手衛生，不規范的洗手。

3、科室臨床院感小組未定期督查 整改措施：

1、臨床科室的院感小組定期督導檢查，發現問題及時糾正。

2、護士長應加強監管，有效落實消毒隔離措施，規范醫療廢物的分類。

3、組織本科室學習有關院感預防與控制知識培訓，嚴格監督執行無菌操作技術。

4、加強手衛生管理，不定期采樣，督促醫務人員提高手衛生依從性。

第二篇：護理部對各科室督導檢查內容

醫務科對各科室工作督導檢查

醫務科對各科室工作督導檢查

醫務科對各科室工作督導檢查、總結反饋及改進措施 科室： 時間： 督導檢查總結反饋情況(存在問題)內容改進措施 科室負責人簽字：

各科室護理組督導檢查匯總 護理組督導檢查匯總 臨床科室神經內科：

一、現場查看：

1、身份識別制度的正確執行情況：（1）意識障礙病人未佩戴腕帶。（2）腕帶佩戴時間長病人信息模糊。

2、晨交班：

床頭交接班：對病人病情交接時未抓住重點，責任護士與夜班護士床頭交接站位不正確。

3、手衛生執行情況：

手衛生執行不到位，多重耐藥菌感染病人體溫計未做到專人使用，翻身后未進行手消毒，沒有做好床邊隔離。

二、現場訪談：護士：

1、對皮膚壓瘡評估單風險程度評價標準掌握欠缺。

2、提問護士不良事件討論發言的內容不知曉。護士長：護理工作中長期規劃、計劃回答不全面。

三、追蹤檢查：

1、績效考核方面：意見本上表揚的護士未進行績效考核。

2、晨間護理不到位：病房雜亂（有自家帶的被子），床單不平整有紙屑。

3、微波爐缺少溫馨提示。

4、癱瘓的病人翻身卡上無記錄。

5、皮膚壓瘡、跌倒、墜床評估表沒有給予評估分值，新入院頭暈待查病人未進行防跌倒墜床評分。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：護士儀表不整潔，例如護士發卡（花色多樣）、上衣口袋裝筆、胸牌、襪子顏色不統一。

2.床旁查看：基礎護理不扎實，有依賴于病人家屬現象。3.出院病人回訪分析：出院電話隨訪記錄本每月未總結。

4、皮膚壓瘡評估單及墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。

骨二科：

一、現場查看：

1、護士換液體未使用兩種以上身份識別方法。

2、個別護士治療完畢未執行手衛生消毒。

二、現場訪談：

訪談護士長：醫院護理管理目標及各項護理質控標準回答不全面。

三、追蹤檢查：

1、微波爐缺少溫馨提示。

2、皮膚壓瘡、跌倒、墜床評估表沒有給予評估分值。

四、現場模擬：

對微量泵、監護儀的保養及出現故障如何處理護士掌握欠缺。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.出院病人回訪分析：出院電話隨訪記錄內容填寫不全，總結的內容過于簡單。

2、抽查護士：手術室與病房的轉交接程序掌握欠缺。

3、墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。

4、輸血記錄單眉欄未填寫。消化科：

一、現場查看：

手衛生執行不到位（護士掃床時未做到每掃完一床一消毒手）

二、現場模擬及追蹤檢查：抽查護士輸血流程回答不全面。

三、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、對各類標識使用護士未掌握（如急診科送往科室的病人紅三角、黃三角代表什么護士不知曉）。

2、出院電話隨訪記錄本10月份未匯總，已總結的內容過于簡單。呼吸科：

一、現場查看：

護士打針時未使用兩種以上身份識別方法。

二、現場訪談：

個別護士對皮膚壓瘡、跌倒、墜床分值掌握欠缺。

三、現場模擬及追蹤檢查：

1、對無創呼吸機使用時突然停電的處理護士掌握欠缺。

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、地震時如何轉運病人掌握欠缺。

2、墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。內分泌科：

一、現場訪談：

護士對皮膚壓瘡、跌倒、墜床危險程度分值掌握欠缺。

二、現場模擬： 注射泵意外故障如何處理掌握欠缺。

三、追蹤檢查：

1、提問護士不良事件討論發言的內容回答欠缺。

2、護理不良事件未進行匯總。

3、應急演練記錄內容太少，抽查護士應急演練的內容回答不全面。

4、護理人員信息一覽表排版不合適。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：1.地震時如何轉運病人掌握欠缺。

2、墜床、跌倒評估單仍沿用舊表格。心內科：

一、現場查看：晨交班：

1、聽取晨會交班，護士交班語速過快。

2、參加床頭交接班，護士進入病房時的順序不正確。

3、床頭交接班時夜班護士僅與責任組長進行交接，未直接與責任護士交接。

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護士對輸血反應應急預案，未按資料內容回答。

三、現場訪談： 護士長對當日本科的床護比例不知曉。

四、追蹤檢查：

臥床病人防壓瘡措施落實不到位，未及時建立翻身卡。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、護理人員儀表符合規范。

2、未安置病人的空床床頭安全警示標識已取消。

3、科室護理人員對患者風險評估表具體內容及評價標準已掌握。

4、住院患者外出檢查仍有患者家屬陪檢現象。

5、對各類儀器未定期進行校驗，無相關記錄及效驗合格標識。

6、監護室病人有患者家屬承擔部分生活護理。腫瘤科：

一、現場查看；身份識別：

1、藥物過敏無腕帶標識。

2、患者身份識別不規范只用一種識別方法（姓名）。

3、科室未建立患者轉交接記錄本。手衛生執行情況：操作前后未落實手衛生。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、應急演練和培訓記錄無標題。

2、護士對防跌倒、防墜床、標本采集錯誤應急預案，掌握不確切。

三、現場訪談：

1、護士長對修訂制度、職責等相關文件的規定與程序回答不全。

2、對護理工作中長期規劃掌握不全面。

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對防跌倒/墜床評分標準及評分時限不知曉。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

護士的儀表未落實，仍有穿高領毛衣現象。感染科：

一、現場查看

手衛生執行情況：操作前后未落實手衛生。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、應急演練和培訓記錄無標題。

2、護士對發生火災、標本采集錯誤應急預案流程，未按資料內容回答。

三、現場訪談：

護士長對護理工作中長期規劃回答不全面。

四、追蹤檢查： 跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對防跌倒/墜床、防壓瘡評分內容和評價 標準知曉率低。兒科二病區：

一、現場查看身份識別：

1、病重患兒腕帶佩戴不正確。

2、未使用防墜床警示標識。

3、手衛生執行不到位。

4、病重患兒基礎護理落實不到位，皮膚不潔凈。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、護士對發生火災時應急預案掌握不全面。

2、應急預案演練培訓記錄護士簽名不規范（簽名需手寫）。

三、現場訪談： 護士長對修訂制度、職責等相關文件的規定與程序回答不全面。

四、追蹤檢查： 跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對跌倒/墜床事件討論內容，知曉率較低；對皮膚壓瘡評分標準及防跌倒/墜床評分標準不知曉。兒科一病區：

一、現場查看身份識別：

1、兩個患兒在同一藍光箱內進行治療存在安全隱患。（新生兒腕帶易脫落）

2、科室未建立轉交接記錄本。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

護士對應急預案演練（窒息）流程、標本采集錯誤應急流程，未按資料內容回答。

三、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對跌倒/墜床事件討論內容，知曉率較低；對皮膚壓瘡評分標準及防跌倒/墜床評分標準不知曉。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、新生兒監護病房未將隔離室與配奶間重新布局。

2、新生兒病區所有護士未取得專科護士資質。

3、科室無針對高壓氧操作護士進行特殊崗位培訓的記錄。普外科

一、現場查看：

身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對；

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器能夠正確使用

三、現場訪談：

護士長對當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護士對跌倒墜床、皮膚壓瘡的風險程度的評價標準未掌握

五、衛生廳檢查反饋問題復查：1.護理人員儀表：工作服衣袖有粘貼膠布2.床旁查看：外出檢查有家屬陪同檢查現象3.出院病人回訪分析：未做分析匯總4.科室病歷抽查：皮試結果未雙簽字

5.化療藥物管理使用：手套戴法錯誤，配藥后醫療垃圾處置方法不正確

6.毒麻藥物管理：毒麻藥品柜鑰匙一把護士長管理另一把鑰匙未按規定班班交班婦產科

一、現場查看：1.身份識別：

（1）身份識別制度落實不到位：患者將腕帶自行去掉（16床，逯勤惠）；手術病人無腕帶（36，汪瑩）

（2）護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對

二、現場模擬：

護理人員對突發緊急情況的應急處置：（1）護理人員對火災的應急預案掌握欠佳，未正確敘述火情的判斷（2）護理人員滅火器使用方法不正確

三、現場訪談：

護士長對當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查

跌倒墜床、皮膚壓瘡：護理人員對皮膚壓瘡評估標準未掌握

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：工作服上衣口袋內有棉簽，工作牌背面凌亂2.床旁查看：外出檢查有家屬陪同檢查現象3.出院病人回訪分析：未做分析匯總4.科室病歷抽查：皮試結果未雙人簽字5.化療藥物管理使用：無化療藥物使用

6.毒麻藥物管理：毒麻藥品柜只有一把鑰匙，且未按規定班班交班胸外科

一、現場查看：

1.身份識別：（1）身份識別制度落實不到位：病人一覽表上（36床阮成興；6床白小愛）有特殊感染標識，患者未按規定佩戴腕帶，患者自ICU轉入科室后未及時更換腕帶信息（6床，白小愛）（2）護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對且腕帶顏色使用錯誤

2.晨交班：護理人員站位正確，手衛生執行情況良好，責任護士床頭交接落實情況較好，護士長能夠正確點評3.轉科登記記錄本有漏項

二、現場模擬： 護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器能夠正確使用

三、現場訪談：

護士長對當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：（1）皮膚壓瘡記錄表填寫不全：無入院時間，無壓瘡上報時間，無護理措施（36阮成興），（2）跌倒墜床評估記錄單未按時復評（39張際鈺）

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1．護理人員儀表：工作服口袋物品過多，工作人員鞋襪顏色雜亂2.出院病人回訪分析：按時進行分析記錄3.科室病例抽查：皮試未雙簽字

4.化療藥物管理使用：使用化療藥物后防護不到位

5.毒麻藥物管理：鑰匙未按規定配備兩邊，只有一把鑰匙存放于護士辦公司抽屜內五官泌尿科

一、現場查看：

1.身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對2.轉科登記記錄本有漏項

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器 能夠正確使用

三、現場訪談：

護士長對病區核定床護比及當日本科的床護比例不知曉

四、追蹤檢查：

跌倒墜床、皮膚壓瘡：跌倒墜床評估單記錄有漏項（8床陳月）

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：工作服口袋物品過多，護理人員未按規定著裝（穿高領毛衣），工作胸牌佩戴位置不規范（工作牌夾在衣領上）2.床旁查看：手術后患者對護理級別不知曉3.出院病人回訪分析：未做分析匯總

4.科室病例抽查：皮試未雙簽字（41床宋宇楓）5.化療藥物管理使用：無化療藥物使用6.毒麻藥物管理：毒麻藥物管理使用規范中哈醫科

一、現場查看：

身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對

二、現場模擬：

護理人員對突發緊急情況的應急處置：護理人員對火災的應急預案掌握欠佳

三、現場訪談：

護士長對病區核定床護比及當日本科的床護比例不知曉

四、現場追蹤：

科室無進行跌倒墜床、皮膚壓瘡評估的患者及記錄

五、衛生廳檢查反饋問題復查：1.護理人員儀表：護理人員儀表著裝較好2.出院病人回訪分析：未做分析匯總3.科室病歷抽查：科室病歷抽查無問題4.化療藥物管理使用：無化療藥物使用5.毒麻藥物管理：科室無毒麻藥物特殊科室：急診科：

一、現場查看：

1、醫護交班不統一（四個清創縫合的病人護士未交班）。

2、無高危藥品目錄。

二、現場訪談： 護士對本科室上月三基考核項目及考核分數不知曉。

三、現場模擬：

1、對批量傷病人如何處理護士掌握欠缺。

2、護士對除顫儀的操作規程不熟練。

四、追蹤檢查：

1、病情危重的病人護士交班本未進行交班。

2、危重病人醫護交接單內容填寫不全。

3、轉科登記本有涂改現象。

五、衛生廳檢查反饋問題復查：

個別護士對無名氏患者身份識別掌握欠缺。門診：

一、現場查看：

1、護士打針時未使用兩種以上身份識別方法。

2、開啟的生理鹽水，未寫開啟時間及貼瓶口貼。

3、無菌操作不規范。

二、追蹤檢查：

醫用廢棄物未及時分類處理。供應室：

一、現場查看庫房內物質過多。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

護士對發生火災時的應急預案未按資料回答。

三、現場訪談：

護士長對修訂制度、職責等相關文件的規定與程序回答不全面。

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、包裝區無分區標識。

2、器械包從包裝區運送至消毒間時地面未標出行走路線。

3、領取的物品和報損的物品未建立記錄。透析室：

一、現場查看

1、床單位管理不規范，使用病人的被服。

2、病人家屬未穿鞋套進入透析大廳。

二、現場模擬：護理人員應急能力：

1、護士對發生火災時的應急預案未按資料回答。

2、應急班無標識。

三、衛生廳檢查反饋問題復查：

1、透析室工作人員無專科資質證明。

2、止血帶應交供應室統一清洗、消毒。手術室

一、現場查看：1.手術室布局

2.查看當日排班表，手術護理人員與手術護理間之比達到3:13.術前患者手術部位標識情況落實較差

二、現場模擬：

護理人員應急能力：護理人員對火災的應急預案掌握較好，對滅火器能夠正確使用

三、追蹤檢查：

（1）手術病人交接記錄單中手術室工作人員未簽名；（2）手術清點單中患者出室時間與麻醉手術結束時間不符，出室時間提前；（3）手術清點單中患者出室時間與手術科室接病人時間為同一時間，與實際工作流程不符

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.標本轉交接流程設置合理，標本交接記錄本重新制定，簽字規范2.無手術準備間； 3.無菌物品、一次性物品未分區放置4.手術病人訪視單未做匯總分析ICU：

一、現場查看: 1.查看當日排班表護理人數與床位數達到3:1 2.查看儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范落實情況：無儲備藥品管理制度 3.身份識別：護理人員未嚴格執行腕帶使用制度，在給患者佩戴腕帶前未進行雙人核對且腕帶顏色錯誤4.危重患者轉交接記錄單有漏項

二、現場模擬：

護理人員對突發緊急情況的應急處置：（1）護理人員對火災的應急預案掌握欠佳，未正確敘述火情的判斷（2）護理人員滅火器使用方法不正確

三、追蹤檢查: 跌倒墜床、皮膚壓瘡：（1）護理人員皮膚壓瘡評估標準未掌握，（2）皮膚壓瘡評估為極高風險，床頭未懸掛警示標示（2床王彥明）

四、衛生廳檢查反饋問題復查：

1.護理人員儀表：工作服口袋有醫用垃圾（頭皮針）懸掛砂輪，護

理人員未按規定著裝（穿高領毛衣）2.毒麻藥物管理：毒麻藥物管理使用規范 3.未建立血氣分析儀、干化血糖質控比對程序及記錄，4.儀器設備維修保養記錄本自1月13日起無使用記錄

友情提示：本文中關于《醫務科對各科室工作督導檢查》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫務科對各科室工作督導檢查：該篇文章建議您自主創作。

第三篇：醫務科對各科室考核標準

醫務科對供應室考核標準

總分：100分 分 得 考 核 內 容 扣 分 標 準 扣分依據 值 分 考核結果

1、供應室工作人員要有高度責任心。出現差錯扣6分 8

2、嚴格遵守供應室各項規章制度。違紀扣5分 5 做不到一次扣5

3、根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握滅菌程序和時間。10 分 4采用高壓蒸汽滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，不負責任扣8分 物品是否清潔，包扎是否嚴密。

5、消毒時，消毒人員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，做不到扣6分 8 以保證滅菌效果。

6、滅菌完畢后，必須待壓力表的指針下降至“0”處，放可打開鍋門。做不到扣5分 5

7、定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。沒有記錄扣6分 6

8、污染區、清潔區，無菌區要有明顯的區域標志。沒有標志扣4分 4

9、在高壓消毒時，在高壓鍋內必須要放檢測試紙。并要有記錄。做不到扣5分 10 10將消毒、滅菌物品必須貼有消毒日期標簽。并要有記錄。無標簽扣5分 5 一項做不到扣3

11、消毒人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。6 分

12、已滅菌物品和未滅菌物品要嚴格分開放置。做不到扣5分 5

13、滅菌器的保養工作，每日使用前要洗刷一次。少一次扣2分 4

14、經常與輔助科室溝通，搞好醫療質量。做不到扣3分 4

15、按站內規定加強業務學習。做不到扣4分 4

16、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門，以確保供應室安全。做不到扣6分 6

醫務科對藥房考核標準 總分：100分 得 考核內容 分值 扣分標準 扣分依據 分 考核結果

1、認真貫徹藥品法，面向臨床，病人努力做好藥 每項不到位扣3分，10 品的供應工作。扣完為止。一項達不到5分 2負責在防潮、防蛀、防鼠、防盜、防高溫、防變 15 出一次醫療差錯扣質和防失效條件下的藥物貯存量和管理。15分。

3、負責本站藥品質量檢查，內容包括有效期、成 9 達不到扣3分。舊、假劣、變質藥品。

4、負責檢查查手術室及產房備用急救藥品。12 一項達不到扣3分 5負責、驗收、采購的藥品質量保證、使用安全的 10 一項達不到扣6分 藥品供應臨床。12 一項達不到扣8分

6、。負責門診處方和病房處方的調配及核對。10 出現混放扣5分

7、中、草藥要分開放置。不得混放一起。6 達不到扣2分

8、藥品擺放要整齊。10 少一次扣1分

9、按院內規定組織業務學習。一次不及時準確扣2

10、搞好醫療統計工作，數字準確。6 分

第四篇：對建設局各科室

對建設局各科室、各單位和各工作崗位進行廉政風險評估，編制《行政權力廉政風險等級目錄》及《廉政風險評估和預警防控表》。把各科室、各單位和各崗位的廉政風險劃分為三級，一級表示廉政風險較大，二級次之，三級較小。廉政風險級別，兩年一評定，工作職能調整、級別隨時按一定程序重新評定。科室、單位廉政風險級別劃分主要依據：一級廉政風險，主要是指有執紀執法、行政許可、行政處罰、項目審批及人事管理、財務管理等權力的;二級廉政風險，是指有部分行政許可、行政處罰、項目審批及人事管理、財務管理等權利的;三級廉政風險，是指基本沒有行政許可、行政處罰及項目審批權，較少或基本不掌握人、財、物管理權力的。崗位的級別劃分主要依據是：一級廉政風險崗位，是指直接行使執紀執法、行政許可、行政處罰、項目審批及人事管理、財務管理等權力的崗位;二級廉政風險崗位，是指有部分行政許可、行政處罰、項目審批及人事管理、財務管理等權力的崗位;三級風險崗位，是指基本沒有行政許可、行政處罰及項目審批權，較少或基本不掌握人、財、物管理權力的崗位。

第五篇：2017高壓氧科院感科室自查情況

2017高壓氧院內感染科內自查情況

科內安全隱患及可能存在的醫院感染薄弱環節，注意做到以下幾點： 1.做到一人一管一面罩。2.每次治療前后艙內注意通風換氣

3.艙內座椅扶手及地面每艙結束后用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日用臭氧消毒機進行空氣消毒一次。

4.自查使用中的消毒劑、手消毒劑等的使用濃度及有效期。5.患者配備專用衣服，每個療程更換一次。

6.對危重搶救的患者，有傷口或氣管切開的患者，入艙前應做徹底的艙內消毒。傳染病患者及破傷風、氣性壞疽等特殊感染患者出艙后應嚴格終末消毒。