第一篇：院感科對重點科室、重點環節檢查存在的問題與整改

對科室重點人群、重點環節與高危因素 的檢查存在的問題與整改措施

一、存在的問題

（一）一次性用品針灸針重復使用

（二）抗生素使用未嚴格按照抗菌藥物合理化應用。

（三）消毒隔離措施不到位。(四）醫療廢物收集未落實到位。

（五）手衛生依從性率低。

二、整改措施

（一）一次性使用的醫療器械、器具和用品得重復使用。

（二）合理使用抗生素，監督科室落實多重耐藥菌預防與控制措施。

（三）加強消毒隔離知識培訓，工作中嚴格執行。

（四）醫療廢物明確分類，處置室每日消毒。

（五）嚴格遵守無菌技術操作規程和手衛生規范，避免因醫務人員行為不規范導致患者發生感染。

第二篇：重點科室院感存在的問題2015

重點科室及重點部門醫院感染存在的問題和建議整改措施

一、存在的問題

1.新生兒洗澡用物未體現一嬰一用。

2.新生兒所需的母乳無消毒設備，奶粉品牌雜亂無章，不利于統一管理。3.消毒新生兒使用后奶嘴的消毒劑無名稱及配比濃度的標識說明。4.多耐藥的新生兒無標識。5.ICU多耐藥的患者未全部貼標識。6.一次性注射器有反復使用的現象。7.無菌溶液無開瓶日期及時間。8.呼吸機消毒管理存在漏洞。

8.麻醉導管及面罩未一人一用一消毒。10.快速高壓滅菌鍋消毒記錄無鍋號登記。11.層流手術間回風口清潔記錄不規范。12.洗手設施為非手觸式不符合規范要求。

13.產房空氣消毒機無消毒時間的記錄，無濾網更換的記錄。14.胃鏡、喉鏡、膀胱鏡未納入統一管理。

15.內鏡室的空氣消毒機清潔不到位存有灰塵。且根據面積計算消毒機數量不足。16.內鏡室存放碘伏的容器未注明配制及開瓶日期、時間。17.口腔科門診的工作臺面存有污垢未做清潔消毒處理。18.個別醫務人員進行診療操作時未戴帽子、護目鏡。19.口腔科門診使用的無菌沖洗液存在過期使用現象。

二、建議整改措施

1.新生兒科護士長反應，洗澡池使用過程中存在一些問題，至今未啟用新生兒洗澡間。建議后勤部門盡快與護士長聯系，改建洗澡間設施，規范新生兒洗澡間的使用。

2.對于新生兒需要的母乳的消毒，建議科室配備巴氏消毒柜。3.再次強調一次性用品不能重復使用，無菌溶液應在2小時內使用。4.對于短期使用的呼吸機應懸掛標識，以備及時消毒。5.建議將不符合規范的所有洗手設施，改為非手觸式。

6.關于空氣消毒機建議各科室根據產品說明書要求，記錄消毒機使用的時間，濾網清潔更換的時間，并及時記錄。

7.建議加強口腔科門診的管理，增強無菌操作觀念。

8.建議為口腔科門診的工作人員購置護目鏡，防止職業暴露。9.建議將胃鏡、喉鏡、膀胱鏡納入統一管理。

三、關于多耐藥患者的管理流程建議

1.科室建立多耐藥管理病歷夾，粘貼多耐藥標識。

2.病歷夾的號碼采用不固定方式，根據患者的床號隨時粘貼，患者痊愈后將床號取下，病歷夾備用。

3.在病例車的固定位置粘貼多耐藥標識，將病歷夾插入病例車內備用。4.在多耐藥患者的床頭懸掛多耐藥標識。5.嚴格無菌操作，嚴格執行消毒隔離制度。6.規范使用抗生素。

感染管理處 2015、02、02

第三篇：重點科室院感管理

重 點 科 室 院 感 管 理

門診部、急診科院感管理制度

1、急診室，兒科門診應設有單獨的出入口，并設立預診臺，由有經驗的護士舉行分預診，門診部應設巡診護士，負責作好預檢，發現可疑病患者，應指導病人去有關科室就診。

2、室內保持整潔，工作有序、布局合理，嚴格區分無菌區、有菌區，清潔區與污染區有明顯標志。

3、無菌物品專柜放置，并有滅菌日期。失效日期，擺放有序，有每日每周定期清潔消毒制度。

4、室內每日紫外線燈或臭氧消毒一次。有使用時間登記，監測記錄。

5、各種無菌技術操作要正規，注射器、頭皮針做到一人一針一管，用后毀形稱重后送醫療廢物暫存處。

6、注射：治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌溶液注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒不能超過24小時。

7、碘酒、酒精瓶應密閉保存，每周更換2次，鑷子罐使用時應注明使用時間，4小時更換，常用無菌敷料罐內的滅菌物品一次打開，使用時間不得超過24小時，治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

8、病人留觀后，住院、出院、轉院或死亡后要認真做好終未消毒。留觀病人的枕芯、棉絮、床墊用床單元消毒機進行消毒后待用。

9、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入消毒液內。氧氣濕化瓶和皮管吸痰器及胃腸減壓皮管每個病人用后清潔消毒處理，并更換己消毒皮管備用。

腸道門診院感管理制度

1．一般隔離要求

①腸道門診為一般門診與其它建筑物應保持一定距離或有嚴密的隔離措施；以防止交叉感染。腸道門診應設有專門的出人口，遇有可疑者，立即隔離。

②腸道門診診室定期消毒，作好消毒登記。

③腸道門診應設立隔離觀察室，以便收治需要隔離觀察的病員。

④傳染病員的排泄物和分泌物必須經過消毒或凈化后再排下水道。

⑤工作人員進腸道門診前，必須穿工作服，接觸腸道傳染病人時必須穿隔離衣、工作帽和口罩，條件許可時應穿特殊膠鞋，但不能穿出腸道門診，接觸病員后應洗手。

2．腸道門診防止交叉感染

①腸道門診發現傳染病員時，必須按規定上報疫情。②腸道門診或急診室發現或疑似傳染病時應立即就地隔離消毒，并送轉院。

③傳染病員離開或死亡，室內床單等應一律更換，并進行終末消毒(方法視病種而定)。

④傳染病流行時，應設檢疫崗，對就診病人需經初查后，才掛號，可疑者隔離處理。

⑤病員應在指定地區候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防交叉感染。

發熱預檢室院感管理制度

1、保持室內通風良好，每日用紫外線燈對各室進行空氣消毒一次。

2、每日對物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦試消毒，地面用1000mg/L含氯消毒劑拖地消毒，衛生間地面用500mg/L含氯消毒劑拖掃或噴灑、消毒。

3、醫護與保潔人員應當穿保護性隔離衣，戴口罩和手套，脫掉手套后應洗手消毒，用后的手套、口罩等防護用品放置在專用容器內消毒后送特垃圾處置。

4、醫生診斷或治療每位病人后須更換手套，洗手并消毒。

5、衛生工具專用，專池消毒洗滌。

6、侯診病人及陪伴應戴口罩，避免近距離交談。

7、產生的醫療廢物按感染性廢物處置。

手術室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴格區分污染區（非限制區）、辦公區、清潔區（半限制區）、無菌區（限制區），區域間標志明確。手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

（二）醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。進入手術室必須更換手術室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發。菌物品專室或專柜存放，標記明確，有消毒日期和有效日期，按時間順序固定排列。備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝高壓滅菌。洗手刷一用一滅菌。

（三）手術器械及物品必須高壓蒸汽滅菌，一用一滅菌。

（四）麻醉機每次手術前由麻醉人員負責安裝，調試、登記，接觸病人的用品應一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫療廢物處理，術后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器、回收鎮痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同單元的物品時應及時更換消毒巾。

（五）嚴格執行衛生消毒制度，必須濕式清掃。手術室每日常規清潔消毒物體表面2次，連臺手術之間應對水平面物體表面清潔，未經保潔不能連臺手術，手術造成污染后隨時用消毒液擦拭物體表面和地面。污染布類和清潔布類應分開放置。每周大掃除一次，每月進行一次細菌學監測，并作紀錄，保存備查。

（六）嚴格限制手術室內人員數量，控制醫院感染的發生。

（七）手術室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后隨時消毒。

（八）空調送風口每日清洗表面，過濾網每周沖洗1-2次。各種過濾器根據手術使用次數和時間的不同設定清洗時間。

（九）損傷性醫療廢物（刀片、縫針等）直接投入利器盒，其他醫療廢物須置黃色有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

（十）感染手術間應用于感染病人，手術通知單上應注明感染情況，須使用一次性敷料，嚴格消毒隔離管理。參加手術人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術鞋，手術器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫療用品用雙層黃色包裝袋嚴密封扎，禁止參觀感染手術。

（十）手術室的感染管理措施

1、控制人員流動：盡量減少手術間人員活動，．尤其不允許由污染手術間直接進入無菌手術間。

2、醫護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術或護理病人。

3、限制手術臺上翻動患者：盡量減少患者在手術臺上的翻動，有必要翻動患者蓋單時盡量輕柔，以免帶菌飄浮物沉降于無菌手術區。

4、手術間的門戶管理：手術進行中盡量減少人員活動，更不應開啟通向走廊的門戶。加強管制，嚴防污染空氣進入。

5、潔污控制：無菌手術與污染手術必須分室；如果不得不同室進行，應先行無菌手術，后做污染手術。接臺手術人員在兩臺手術之間要嚴格實行刷手、消毒手臂及無菌手術衣、手套等的更換。兩臺手術之間。若條件允許，應盡量做好環境凈化和藥液濕式消毒，包括濕拭地面。

產房院感管理制度

一、產房應包括待產室和分娩室兩部分。產房周圍環境必須清潔，無污染源，應與產前病房和母嬰同室病區相臨近，便于管理。室內布局合理，嚴格區分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區）。各區有明顯標志。產房內不得掛窗簾。分娩室內不得放置與分娩無關的物品。

二、工作人員進入產房必須更換專用衣褲、鞋、帽，不佩戴戒指及帶墜耳環。嚴格執行無菌技術操作規程。

三、產房每日一次2小時常規空氣消毒，每周大掃除一次，每月進行一次細菌學監測并作好監測記錄。產房接產后立即進行清潔和消毒。

四、接產所需器械應行高壓滅菌，一人一份一用一滅菌。無菌物品專室專柜存放，消毒標記清楚并標明消毒日期及有效日期。

五、輻射臺、氧氣濕化瓶、吸痰瓶、各種導管、接頭、霧化器、早產兒暖箱等接觸皮膚和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面應采用濕式清掃，隨臟隨掃。當有血跡、糞便、體液、病原菌污染時，立即以含氯消毒劑拖洗（濃度≥500mg/L）。每周進行一次衛生大掃除。產房專用的拖鞋，定期清洗，保持清潔。

七、對患感染性疾病的產婦，在分娩過程中所用的物品、器械等應按相關規定嚴格進行處理。

八、接生和手術中的預防措施

1、接生或手術前，應嚴格刷手及穿無菌手術衣、戴無菌手套，尤其要杜絕不刷手接生。手套被刺破及處理臍帶和縫合傷口前，應更換新的無菌手套。

2、嚴格遵守無菌操作規程，并防止弄濕手術衣及無菌布單。

3、無菌包在使用前，必須經巡回護士核對包裝原樣，有效日期和滅菌指示帶。

4、只有穿著無菌手術服裝者才能接觸手術臺和無菌區域，其他人員必須保持30cm以上的距離。不可越過接產手術臺傳遞器物，臺上的物品不可越出臺邊。

5、助產用的器械應視為是相對污染的，必須與處理臍帶的器械分開使用。嚴禁用側切剪刀斷臍。

6、處理臍帶前必須用消毒液紗球擦手；縫合側切傷口前應更換無菌手套；臍帶殘端消毒后應用2%碘酒燒灼，以預防感染。

7、臺上剪刀、針頭等銳器應遠離新生兒，或用治療巾覆蓋，防止誤傷新生兒。

8、羊水有臭味或疑有宮腔內感染時，應立即留取羊水培養，以便決定產后或術后抗生素的運用。

9、手術或接產中避免不必要的人員活動和進出。

10、可重復使用的新生兒復蘇設備，每次使用后均應進行消毒或滅菌。

11、重復使用的無菌布單，一經打開，無論是否使用，均必須重新送洗并滅菌。一次性物品，一旦開啟，若未用完，也應視為已污染。

12、廢棄的縫針，刀片等銳器，須放置于銳器盒內，達2/3量時即送醫療廢物暫存處。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后應盡快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，應用流動水沖洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、滅菌。

15、使用壓力蒸汽滅菌后的干燥持物鉗，并保存在滅菌后的干燥鑷子罐內。每臺手術或每次接生使用一套無菌器械及無菌持物鉗(鑷)罐。

16、氧氣濕化瓶應每次使用前才加入蒸餾水，使用后進行終末消毒，并干燥保存備用。

滅菌后的物品必須在有效期內(夏天1周，冬天2周)使用。產包一經打開，超過4小時未用即視為已污染。

母嬰同室院感管理制度

一、醫務人員嚴格遵守無菌技術操作各項規程。

二、患者安置的原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

三、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其它正常母嬰隔離，產婦在傳染病急性期，應根據情況決定是否中止授乳及母嬰同室，以防止感染擴散。

四、產婦哺乳前應洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

五、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，任何人接觸新生兒前必須洗手后方可接觸嬰兒，杜絕借手傳播疾病，在感染性疾病流行期間，禁止探視。

六、母嬰同室每天進行室內空氣消毒及上下午各開窗通風一次，每次至少20min。注意產婦及新生兒的保暖，防止感冒，每日空氣消毒一次，地面應濕式清掃二次，遇污染時即刻消毒。

七、病人床單、被套、枕套每周更換一次，病員出院后枕芯、棉褥、床墊用床旁消毒機進行消毒。被血液、體液污染時及時更換。禁止在病房走廊清點污染被服。

八、病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜應一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、轉科后，床單元必須進行終未消毒處理。

九、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。體溫計、輸液網套、壓脈帶、氧氣濕化瓶及導管，用后應立即消毒處理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毀形，再送入特種醫用垃圾桶內。

十、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋內封閉運送，醫療廢物與生活垃圾分開裝運，感染性廢物置有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十三、新生兒的感染管理(一)設施基本要求

1、洗手用的水龍頭不可纏裹紗布，以防細菌滋生。洗手用的肥皂應保持干燥。擦手用的毛巾應為滅過菌的小毛巾或紙巾(不能采用共用巾)。洗手池經常保持光潔，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生兒室應有淋浴設備。淋浴用具應每人一套，以減少交叉感染的機會。浴室內注意通風，保持相對濕度不超過70％，以防止細菌繁殖，加溫40-45℃。浴巾應滅菌后使用。

3、各種器械、用具固定專用，非特殊情況不得外借。如若外借，歸還后應經消毒或滅菌后再使用。無菌物品必須存放在無菌柜內，并在有效期內使用。

（二)人員管理及衛生環境要求

1、加強醫護人員的健康監測，每年對其進行一次健康檢查，項目包括胸透、咽培養、大小便培養、HBV標記物等。

2、工作人員必須保持個人清潔衛生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物不應帶進新生兒室。

3、工作人員在做各種操作前均應洗手。洗過的手要用無菌巾或紙巾擦干，必要時可進行手的消毒。操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。

4、非嬰兒室工作人員不得隨便進入。本室人員應著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應脫去專用著裝。

5、嚴格執行各項消毒制度和衛生制度，每日必須做好清潔衛生工作，每周固定一日為衛生日。室內要求達到環境清潔，無衛生死角，保持空氣新鮮，定期通風、消毒。衛生清掃工具必須固定專用，用后經洗凈、消毒。

6、室內的水池、水龍頭等有水的場所，應每日進行清潔消毒。

7、新生兒出院后，對其床單應做好終末消毒，換下的布類、浴巾等不得隨意扔棄，必須裝入專用污衣袋內，送洗衣房清洗，并經消毒后方可重新使用；必要時進行滅菌處理。

高危新生兒室院感管理制度

一、工作人員入室前必須用肥皂及流動水洗手15秒，保持個人清潔衛生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物不帶進高危新生兒室。

二、非本室人員不得隨意進入。本室人員應著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應脫去專用著裝、操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。

三、高危新生兒室原則上不準家屬進入，即在探視時間也只允許父母中一人探視，并必須經認真洗手、穿隔離衣后才能入室，必要時戴口罩。感染流行期間嚴禁探視。

四、認真執行各項消毒和衛生制度，每日必須做好常規清潔衛生工作，每周固定一日為衛生日。室內要求達到環境清潔、無衛生死角，保持空氣新鮮，每日開窗通風兩次、消毒一次。衛生清掃工具必須固定專用，一用一清洗、消毒。

五、室內各種醫療儀器設備和固定裝置等直接接觸新生兒的部分，都必須進行徹底消毒，并用無菌蒸餾水沖洗，或擦拭后方可使用。室內的水池、水龍頭等有水的場所，應每日清潔消毒一次。氧氣濕化瓶、霧化器等應每天用后消毒，更換濕化液、聽診器等診療器具應固定專用，用后進行酒精擦拭消毒。體溫表一用一消毒。

六、隔離新生兒的各種用具，必須先經嚴格的浸泡消毒、洗刷，再經壓力蒸汽滅菌后方可重復使用。

七、每次直接接觸或護理隔離患兒或某一個腹瀉患兒時，必須帶一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同時護理幾個腹瀉患兒。

婦科、產科、兒科病房院感管理制度

1、醫護人員上班衣帽整潔，不佩帶耳環、戒指、首飾等，穿軟底工作鞋。

2、治療、護理前后均應洗手或進行手消毒，各種無菌操作時要嚴格遵守無菌技術操作規程。

3、治療室每天通風換氣．用≥500mg/L氯制劑擦拭物品及拖地，紫外線或動態消毒機空氣消毒每天1次，每次1小時，每周一次大掃除。

4、晨掃床及抹床頭柜均按“一床一巾”進行，毛巾用≥500mg/L氯制劑溶液浸泡消毒30分鐘后涼干備用。

5、住院病人床上用品每周更換一次，換下臟被服不得隨地亂丟，應放人污物袋，不在病室內清點。

6、有嚴重感染及危重病人。應安置在單人病室，病室要事先消毒。

7、傳染病人未轉院前應嚴格隔離，病人用物和病室每天要認真消毒，出院或轉院后認真做好終未消毒。

8、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人應嚴格隔離，用過的器械物品，均應嚴格消毒滅菌，敷料要嚴格按特殊垃圾處理。

9、病人使用的注射器、輸液器、各種導管和引流管，嚴格一人一針一管，使用一次性備皮刀架，用后嚴格按醫療廢物處理。

10、病房備用各種無菌包應隨時檢查，杜絕過期包。無菌和污染物品應嚴格分開放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制劑溶液內，浸泡30分鐘后毀形送醫療廢物暫存處。

12、病人出院后棉絮、床墊、枕心等物品用床旁消毒機進行消毒后待用。

13、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入≥500mg/L氯制劑溶液內消毒清洗后干式保存。

14、氧氣濕化瓶和皮管用≥500mg/L氯制劑浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有傳染病或感染情況．要立即報感染管理辦公室。

治療室、換藥室、注射室、處置室

院感管理制度

一、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作。

二、嚴格執行無菌技術操作規程，各類物品必須嚴格按無菌清潔、污染點放置。無菌物品放置專柜。無菌物品應有明顯標記及消毒(過期)日期，凡消毒物品開包超過24小時應重新處理滅菌。

三、每日工作結束后，工作室、注射處置臺必須作清潔消毒處理，有污染時隨時消毒，清潔工作應實行濕式打掃，清潔區、半污染區、污染區的清潔用具應分開使用。

四、各種直接檢查病人的診療器械，必須嚴格消毒，實行一人一份，一用一消毒。各種注射用具一人一針一管，用后按醫療廢物處理。

五、室內每日用動態消毒機或紫外線消毒1次。

六、對發熱、腹瀉專科門診等傳染病人的治療、注射，各種檢查等，應與普通門診病員分開，嚴格消毒。

七、治療車物品擺放：上層為清潔區，下層為污染區。

八、注射、治療時，應鋪無菌盤，抽出藥液不得超過兩小時。

九、開啟的無菌溶液須在2小時內使用，并注明啟用時間。

十、碘伏、酒精瓶應保持密閉，每周更換及滅菌2次。

十一、無菌持物鉗、瓶滅菌后干式保存，使用4小時更換。

十二、置于容器中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，保存時間不應超過24小時。

十三、換藥操作應按無菌傷口，感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應放在指定容器內，送特殊垃圾桶。

內鏡清洗消毒制度

1、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液，粘液等殘留物質，并擦干。

2、將擦干后的內鏡置于多酶洗液中浸泡2-10分鐘。

3、徹底清洗內鏡各部件，管腔應當用高壓水搶徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5-10分鐘。

4、器械的軸節部、彎曲部、管腔內用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。

5、適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，溫度和時間按內鏡說明書。

6、不能采用壓力蒸汽滅菌的內鏡及附件可以使用2%堿性戌二醛浸泡10小時滅菌。

7、用消毒液進行消毒，滅菌時，有軸節的器械應當充分打開軸節，帶管腔的器械腔內應充分注入。

8、采用化學消毒液浸泡滅菌的消毒液，內鏡及附件，滅菌后應當用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。

9、滅菌后的內鏡及附件應當按照無菌物品的儲存要求進行儲存。

10、消毒劑濃度必須每日定時監測做好記錄。

11、消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好監測記錄。

12、滅菌后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好錄。

口腔科院感管理制度

一、口腔診療區域和口腔診療器械清洗，消毒區域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械情況、消毒工作的基本需要。

二、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液，體液噴濺時，應當戴護目鏡，每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

三、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、鉆針、根管治療器械，敷料等，使用前必須達到滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、按觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械盡量使用一次性產品，做到一人一套，對需反復使用的各類用于輔助治療的物理測量器，印模托盤等使用前必須達到消毒。

五、凡接觸病人體液、血液的修復，正畸型等物品，送技工室操作前必須消毒。

六、口腔門診患者，在檢查前用1%過氧化氫或500mg/L洗必泰漱口。

七、治療室地面，工作臺面用≥500mg/L含氯消毒劑擦拭和拖地面，當地面明顯被污染時，用1000mg/L含氯消毒劑進行拖地。

八、每日中午工作結束后用紫外線燈照射消毒1小時，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后毀形丟特殊垃圾箱。

九、每周進行一次徹底清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。

十、每月進行一次空氣監測和使用中消毒液的監測。

檢驗科院感管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗或滅菌；各種廢棄標本應分類處理(入污水池、消毒或滅菌)。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，用一次性紙巾擦干。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理

供應室院感管理制度

工作人員上班時衣帽整潔，著裝符合要求，室內保持清潔整齊。

一、各工作間每日定時通風換氣，保持室內空氣流通，每日用紫外線消毒2小時，地面用濕拖布擦洗每日2次，拖布嚴格按三區專用，各工作臺每日工作結束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月進行空氣培養一次，并有記錄。

二、無菌物品存放間每日用動態消毒機消毒，每月進行空氣培養一次，記錄完整。

三、清潔物與污染物、消毒與未消毒物品嚴格分開放置，傳染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的醫療器械用多酶清洗液浸泡分鐘，然后進行常規清洗、高壓滅菌消毒。

五、滅菌器每日消毒完后外殼用清水擦拭，作到無塵。

激光室、熒光室院感管理制度

一、工作人員衣帽整潔，進行各項婦科檢查或治療前應先用肥皂水洗手或進行手消毒，并戴一次性手套。

二、婦科檢查治療使用一次性臀墊，做到一人一巾一換。

三、窺陰器使用后應先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、治療室地面，工作臺面每日用≥500mg/L含氯消毒劑擦試和拖地面，當地面明顯被污染時，用1000mg/L含氯消毒劑拖地。

五、每日工作結束后進行空氣消毒。

六、每周進行一次徹底的清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室內清潔，空氣流通。每天濕式拖地2次。

2、每天換床單1次，傳染病人及時更換。

3、探頭每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探頭每人使用塑料薄膠套1個，陰氏B超陰道探頭用優質安全套每人1個，一人換一張消毒臀墊，防止交叉感染。

洗漿房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔、污分區要求。路線由污到潔強行通過，不得逆行。

二、運送車輛應潔、污分開。

三、不得在病房清點污、臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房統一處理。浸有血液和體液的布類應置于防水袋內封閉運送。

四、各類衣服應分類清洗。

1、工作人員工作服必須與病人衣、被分機或分批洗滌，嬰兒衣、被應單獨洗滌。

2、一般衣被用1%洗滌溶液溶于70℃以上溫度在洗衣機內洗25分鐘后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必須用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗滌30-60分鐘，然后用清水漂凈，烈性傳染病人的衣服應先用壓力蒸汽滅菌后，再送洗衣房洗滌或燒毀。

4、有明顯血、膿、便污染的衣服先用冷洗滌液或1-2%冷堿水將血、膿、便等有同物洗凈，將該洗滌液煮沸消毒，再按傳染性衣服洗滌消毒。

5、洗衣機洗可能有傳染性的衣、被被后，應用90℃以上的熱水或消毒劑消毒。

第四篇：院感管理的重點部門及重點環節

院感管理的重點部門及重點環節

重點部門：

（一）手術室

1、獨立設置、分區明顯、流程規范、標識清楚、清潔衛生。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理。

2、凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行，如在同一手術間進行，應先安排非感染手術、再安排感染手術。

3、手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規定。耐熱耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。

4、麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。

（二）治療室

1、保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用。

2、治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區、下層為污染區；利器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

3、各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫療廢棄物袋內并及時密封。

（三）普通病房

1、床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。

2、病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區域進行清潔和終末消毒。

重點環節：

（一）安全注射

1、進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動，嚴禁在非清潔區域進行注射準備等工作。

2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。

3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。

6、藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置。

（二）超聲檢查

1、超聲探頭（經皮膚、黏膜或經食道、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查），須做到一人一用一消毒或隔離膜等。

2、每班次檢查結束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。

（三）醫療廢物管理

1、當地有醫療廢物集中處置單位的醫療機構，醫療廢物嚴格分類、收集后，置于醫療廢物暫存處的周轉箱內，并與醫療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。

2、自行處置的醫療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。

3、基層醫療機構污水處理應依據《醫療機構水污染物排放標準》（GB18466-2005）的相關要求進行，有條件的或20張床位及以上的醫療機構應配備污水處理設施，并設專（兼）職人員負責，健全制度，明確職責；設備運行正常，藥品按時投放、定期進行監測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條件的或20張床位以下的基層醫療機構產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排放。

第五篇：2009年醫院管理年院感檢查重點

2009年醫院管理年院感檢查重點

1.現場查看重癥監護病房，重點為留置深靜脈導管、氣管插管、導尿管的病人。預計深靜脈導管留置時間超過5天者，盡量采用鎖骨下靜脈部位；重癥或其他原因不能下床活動的病人如無反指征盡量采用半臥位；嚴格的口腔護理；呼吸機螺紋管定期消毒等，發現一項不符合要求扣4分，扣完16分為止。2.查看外科近期手術病人是否手術當天備皮，圍手術期抗菌藥物預防性使用是否帶入手術室。

3.現場詢問重點部門如ICU、新生兒病房等科室的醫護人員醫院感染暴發、疑似醫院感染暴發的定義和處理報告流程，1人回答錯誤扣2分，扣完8分為止。熟知標準預防的概念和措施。

4.現場查看新生兒病房，接觸新生兒的物品是否專人專用或一用一消毒、特殊感染病人是否進行隔離、床間距不得少于1m，對高危新生兒是否采取額外保護性隔離措施（暖箱的消毒隔離）一處不符合要求扣2分，扣完12分為止。

5.現場查看手術室、心臟導管室和產房的工作流程，如人流和物流的區分、特殊感染病例的手術等。發現一處不符合要求，扣4分，扣完8分為止。

6.在口腔科、ICU、手術室或內鏡室等處使用消毒/滅菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規監測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度。不合格者，每處（共2處）、每項（監測記錄或制度，消毒劑濃度）扣4分，扣完12分為止。7.從臨床微生物室的檢驗結果，追蹤MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植病人，了解病區是否有相應的消毒、接觸隔離、標識等制度和措施落實情況。

8.現場查看重點部門的人員手衛生情況、醫療廢物的分類處置，發現一處不合格，扣2分，最多扣8分。

9.培訓：檢查過去5年內（2004年后），醫院內的重點部門（新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術室、中心供應室、微生物實驗室、內鏡中心等）負責人及醫院感染兼職護士參加醫院感染培訓情況：

（1）至少參加一次時間不短于2天的市級或以上的醫院感染管理會議或培訓班；（2）累計參加過上海市或全國性有關醫院感染管理或消毒隔離方面的知識培訓15個學時。發現一人缺少培訓內容扣2分，扣完8分為止。