第一篇：基層醫院套取醫保資金幾種辦法及治理對策

基層醫院套取新農合資金幾種辦法及治理對策

我國實行新型農村合作醫療制度以來，各城市基層醫療衛生單位都建立了新農合工作流程和管理制度，并有專門的新農合資金兌付窗口。根據衛生部日前公布的最新數字，我國新型農村合作醫療參合率已達85.96%。然而，這項惠及廣大農民群眾的基本制度探索，在其成長的過程中也暴露出新的矛盾和新的問題。據報道，由中央和地方財政及農民個人籌集，用于保障農民看病住院報銷的新型農村合作醫療基金，被一些不法醫療機構視為個人創收和醫院謀求發展的“捷徑”。新農合開展以來，不少基層醫療機構的業務收入都出現了大幅上漲。新農合管理部門在監管中發現，相當一部分新農合定點醫院業務收入的上漲，都有“變相套取新農合資金”的因素在內。

一、基層醫院套取新農合資金的方法

1、“掛床”住院，套取新農合資金。

“掛床住院”又稱“假住院”，就是病人并不是真正住院，只是在醫院簡單做個輸液治療，或者干脆就不進醫院，由醫院編造假病例套取國家補貼的相關資金大肆“創收”，對醫患雙方來說，此事可謂是一樁“雙贏”交易。按規定，病人在門診就診，只能報銷門診費9元，不能報銷住院費用。但是，有的定點醫療機構，利用參合農民看門診機會，故意將門診病人改為住院病人，偽造病歷、處方、虛開住院發票，把參合農民列為“掛床”住院，在縣新型農村合作醫療服務中心報賬后，給門診病人一點小恩小惠，使其在住院病人報銷花名冊上簽字。這樣，定點單位就可以利用參合證等資料套取新農合資金。

2、“借證”住院，套取新農合資金。

有的非參合人員，為了能夠報銷醫用費用，在生病住院時借用參合人員的“參合證”，這就是所謂的“借證”住院，這顯然是不符合規定的。然而，某些定點醫療機構為了增加醫療收入，在明知是非參合人員“借證”住院的情況下，沒有經過嚴格的審核制度，而是睜一只眼閉一只眼，讓非參合人員“借證”冒名報銷費用，造成國家新農合資金的流失。

3、“違規”住院，套取新農合資金。

按照規定，有的病種是不能列入新農合補償報銷范圍職中的，比如車禍、自傷等病種，但是，為了能夠套取這些住院病人的新農合報銷資金，某些定點醫療機構及資金管理部門，在遇到這些不能報銷的病人時，擅自篡改病種，把不能補償的病種改為補償范圍內的病種，使得病人“違規”住院，從而套取新農合資金。

4、“開大處方”，套取新農合資金。

某些定點醫療機構為了增加業務收入，在參合病人到醫院檢查就診的時候，通過修改、偽造病歷套取新農合資金，醫療機構故意把病情講的非常嚴重，開大處方，將只需門診的病開成需要住院的病，把小手術改成大手術等，小病大治，開大處方，同時采取增加治療費和手術費等方式增加收費。這樣，病人需要報銷的費用也就增多了，醫療機構得到的業務收入自然而然地就增加了。

除以上四種方法之外，定點醫療機構還會通過制造假病歷，造造假病人等等方法來套取新農合資金。

二、基層醫院套取新農合資金的負面影響

1、影響改革發展的健康運行。

我國的改革發展已進入關鍵階段，任務繁重艱巨，特別是面對國際金融危機的影響，經濟發展和人民生產生活又遇到了不少新的困難，這種形勢迫切需要我們把有限的資金和資源用在刀刃上，用在發展經濟和改善民生上，共克時艱。新農合醫療政策，是由政府主導、財政支持、農民自愿參與的一項醫療互助政策，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要作用。新農合醫療資金，被稱為農民的“救命錢”。然而，基層醫院套取新農合資金，就把農民用來救命的錢收入囊中，這樣一來，一方面是大量新農合醫療資金被套取，另一方面是部分農民仍然看不起病。原本用來解決農民看病難、看病貴的新農合醫療資金，在實施的過程中被人為地打了折扣。這嚴重影響了國家縮小城鄉差距的進程，阻礙了改革發展的健康運行。

2、影響國家定點醫療機構的性質和醫院對病人的負責程度。

套取新農合資金的人，所采取的手段是五花八門的，比如虛增辦公支出、虛開處方、虛增住院費用等，但幾乎在所有的案件中，都出現了假病歷的影子。造假病歷，已經成為這些人套取新農合資金最主要的手段。假病歷就像病毒一樣，侵入到了新農合資金中。有的醫院從農民手中租用新農合醫療本造假、有的醫院憑空輸入虛假住院病人信息造假、有的醫院通過篡改住院病人病歷造假。這些醫院把虛假病歷做好后，拿去找縣“合管辦”報銷，多數都能騙過“合管辦”工作人員的眼睛。這樣一來，各個定點醫療機構盲目地追求“業績”，瘋狂地以各種方法套取新農合資金，對自己的病人不能真實負責地告訴他們的病情，有的醫院為了獲取定點醫療機構的資格，甚至采取“行賄”的方式。這些做法都嚴重妨礙了醫院作為治病救人場所所改承擔的責任，也嚴重扭曲了醫院的性質。

3、引起新農合資金管理機構人員參與職務犯罪

新農合資金屢遭侵蝕，一個很大的原因是監督機制乏力。醫療機構人員同時又和新農合自己管理機構人員有著千絲萬縷的聯系，這個必然造成在報銷新農合意料基金方面，很多時候都是 “自己在管自己”。比如，廣南縣衛生局原副局長兼廣南縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室主任陸旭，與鄉鎮新農合機構和多家醫院聯手，采取虛造病歷、虛列支出、重復報銷等手段套取新農合資金，按一定比例“分成”。其中一家醫院不到一年就套取農合資金２６０萬多元。在這種情況下，勢必會引起新農合資金管理機構人員在金錢面前管不住自己，參與職務犯罪，這是一個非常嚴重且令人十分擔憂的問題。比如說，從２００９年１２月到２０１０年６月，僅半年時間，文山苗族壯族自治州檢察機關就查辦２１件涉嫌新農合領域職務犯罪案件，內容涉及貪污、賄賂、瀆職等，涉案金額５００多萬元。這么巨額的一筆貪污金額，對新農合這樣一個既牽涉民生、又涉及巨額資金往來來說，是一個危害國計民生的問題。

三、遏制基層醫院套取新農合資金的建議及對策

為了有效遏制新農合資金運行中的漏洞，可采取相應的對策：

1、注重宣傳教育，加大宣傳力度。

鄉鎮衛生院和縣級服務中心擔負著“新農合”制度推行的重要職責。要加強對這些機構負責人和醫務人員的思想道德教育、醫德醫風教育、廉潔自律教育、紀律法律教育，提高自身的免疫能力。進一步加大宣傳力度，使廣大農民真正認識到“新農合”的涵義和好處，提高廣大農民自覺參合積極性。要深入宣傳“新農合”制度的具體規定，提高廣大農民對其的認知度和信任度。對定點醫療機構

和醫務人員要加強職業道德教育，牢固樹立新農合資金“高壓線”意識，對資金管理部門要強化責任意識，杜絕報人情關系帳。

政府應該加大投入，增加醫療設備，提高職工待遇，使基層衛生組織做到經濟效益與社會效益并重，增強反腐倡廉的自覺性，為實施“新農合”制度創造良好的運行環境。信息化、網絡化管理是解決新農合管理不規范、提高資金運作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等問題的必由之路。應加大這方面資金投入，盡快建立起共享信息平臺。

2、完善政策體系，建立健全制度。

隨著“新農合”對農村、農民的全面覆蓋，它已經成為中國農村的一項基本制度。目前“新農合”的運行主要依靠黨委、政府的文件來規范，其法律權威性明顯不足。全國人大應該考慮出臺“新型農村合作醫療管理法”。如果條件暫時還不成熟，可以由國務院出臺相關的行政法規，規范新農合的運行。規范鄉鎮衛生院的醫務行為和縣級服務中心的管理行為，應針對容易產生不正之風的重點崗位、關鍵環節，建立和完善一套防范以權謀私的規章制度，把權力真正置于制度的約束之下。

嚴格規范服務和管理機構的工作流程，按醫療常規建立門診、住院病人登記簿;縣級服務中心要確定專門人員、建立專門賬務和專門檔案。設立報銷費用打卡直發制度。對“新農合”定點醫療機構實行動態管理，建立準入和退出機制。實行“報銷款由定點醫療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。嚴格執行新農合基金管理制度。要求各地嚴格執行新農合基金財務和會計制度，新農合基金實行收支兩條線管理，專款專用，不得用于參合農民醫藥費用補償以外的任何支出。逐步建立基金風險預警制度，規范票據管理、現金管理和資金劃撥流程，基金實現封閉運行。財政、衛生部門和新農合經辦機構定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。重視發揮審計作用，建立新農合基金的內部審計制度，并定期邀請審計部門或會計師事務所開展新農合審計，強化外部監管。

3、強化監督檢查，嚴肅查處預防。

衛生行政部門要進一步強化對定點醫療機構服務行為的監管。建立新農合經辦機構與定點醫療機構的談判機制，將服務范圍、出入院標準，診療規范、費用控制，就診信息協查等納入協議范圍，明確違約責任及處理辦法，嚴格執行定點醫療機構準入和退出機制。新農合辦及衛生局紀檢監察部門要加強對新農合資金的監管，規范新農合資金的運行，杜絕違規及腐敗行為。一是嚴禁以各種名義和理由，在新農合補償結算工作中，收取手續費等費用：二是嚴禁偽造診療項目及用藥處方，虛增醫療費用，騙取新農合補償基金：三是嚴禁隨意放寬入院指征，無故或虛假延長住院時間：四是嚴禁編造虛假醫療文書，虛開醫藥費發票，套取新農合補償基金：五是嚴禁違規掛床，借證冒名住院，與病人合謀騙取新農合補償基金：六是嚴禁搭車開藥和串換藥品，診療項目，將不屬于新農合補償的費用變更為屬于補償的費用：七是嚴禁開大處方、濫用抗生素、亂檢查或擅自擴大治療范圍，增加患者負擔，增大新農合補償費用：八是嚴禁為他人或親友提供虛假證明或知情不報，將未參加新農合人員的醫療費用列入新農合基金支付范圍。

針對當前新型農村合作醫療保險中的突出問題，要加大查處力度，對犯罪行為發現一起及時查處一起;對違規行為要及時懲戒。以查處作為最直接的預防，推動醫德醫風持續好轉和震懾犯罪。同時，要搞好犯罪預防工作。這方面，檢察機關、公安機關應該有更大作為。

第二篇：醫院醫保資金增加申請

**********醫院關于增加城鎮居民

醫療保險報補資金的申請

**縣人社局城鎮居民醫保中心：

****醫院于201*年*月經市衛生局驗收批準開業，屬于集醫療、預防、保健、老年人養老、護理為一體的綜合護理院。在開業的兩年時間里，充分發揮民營醫療、護理機構的作用，為當地留守孤寡老人提供養老、護理、醫療、保健服務。在取得一定經濟效益的前提下也為社會做出了應有的貢獻！醫院現開放床位70張，醫技人員35人，設有螺旋CT、彩超、全自動生化分析儀、進口多普勒、心電監護儀、數字化心電圖儀等先進醫療設備。

隨著醫院的進一步發展，門診、住院患者逐漸增多，原來的醫保報補資金滿足不了當前患者的需求！2017年1-5月累計報補資金缺口75萬余元。為構建和諧醫患關系，促進醫療護理事業及城鎮居民醫療保險工作健康有序的雙向發展;特向領導申請每月醫保報補資金在原來的基礎上增加至50萬元整。

當否，請批示！

*********醫院 201*年*月*日

第三篇：醫院醫保專項治理自查報告

射洪九安精神病醫院醫保專項治理自查報告

射洪市醫療保障局：

根據《遂寧市醫療保障局關于印發〈2020年遂寧市醫療保障基金專項治理工作方案〉的通知》文件精神，我院領導高度重視，嚴格要求，立即組織人員對科室醫保基金專項治理活動進行了自查自糾，對照標準，認真排查，積極整改，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫保基礎管理

1、我院成立有分管領導和相關人員組成的醫保管理領導小組，具體負責醫保管理日常工作。

2、醫保管理領導小組不定期組織相關人員對全院藥品、耗材及各種醫療費用進行檢查，發現問題及時給予解決并立即改正。

二、醫療保險服務管理

1、提倡優質服務，優化就醫流程，方便參保人員就醫。

2、對藥品、耗材及診療項目和醫療服務設施明碼標價，并提供費用清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥及串換診療項目等違法行為發生。

3、對參保就診人員嚴格審核身份，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。

4、嚴格醫院藥品、耗材進銷存管理，做到賬、物相符。

三、加強住院管理，規范住院程序及收費結算

1、為加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。

2、強化病歷質量管理。嚴格執行首診負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確實需要《藥品目錄》外的自費藥品，經治醫師要向參保患者講明理由，并填寫“自費藥品耗材知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后歸入住院病歷。

3、嚴格把控病人入院指征，能在門診上診治的疾病堅決不入院治療。

在此次自查工作中，醫院還存在一些問題，比如個別醫務人員思想上對醫保工作不夠重視，業務上對醫保政策學習不透徹，認識不夠充分，醫務人員病歷書寫不夠及時全面，簽字也不夠及時等。經過此次的自查整改工作，我院醫保管理工作有了很大提高。醫保經辦人員及全院醫務人員自身業務素質也得到了提高，加深了醫保政策的了解，增強了責任心。我們堅信在醫保局上級領導的關心和指導下，我院的醫保管理工作會更上一層樓。

射洪九安精神病醫院

2021年1月6日

第四篇：多措并舉破解民營醫院套取醫保基金難題

多措并舉破解民營醫院套取醫保基金難題

近日，安徽省蚌埠市五河縣紀委監察局對群眾來信反映縣醫保中心主任王某工作失職致使民營醫院違規報銷醫保金的問題進行了調查。調查中發現，五河縣民營醫院之一的康復醫院在2013以虛假住院、偽造病歷、虛增藥品及診療項目數量等方式違規套取國家醫保基金26萬元。據悉，這是五河縣首例套取醫保金的案件，目前本案正在進一步審理中。

案件背景

醫療保險基金是指國家為保障職工基本醫療,由醫療保險經辦機構按國家有關規定,向單位和個人籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。其設立目的是為了讓職工享受到醫療保障的福利,它主要是解決百姓看病難、看病貴的問題。

對于醫保患者來說，住院要通過一系列規范的程序：持醫保卡辦理入院手續、交納門檻費及押金、出院結賬等等。然而，有的民營醫院卻存在借用親戚朋友醫保卡、身份證編造虛假住院資料騙取醫保基金的現象。醫院虛構病人住院病歷，同時產生大量虛假的醫療費用，以此套取國家醫保基金。據虛假病歷顯示，“病人”每天都在接受住院治療，就診清單和病情檢查報告等手續一應俱全。盡管是虛構的病人和虛假的用藥治療，但在錄入醫保結算系統后，真金白銀的醫保基金就源源不斷地流入醫院賬戶。僅去年一年，康復醫院就涉嫌偽造虛假住院55人次，騙取醫保基金26.2萬元。騙取的醫保基金部分成為了醫院的“純利潤”。而這一切若僅從住院報賬的清單上看，合規合矩，毫無破綻。

民營醫院作為對公立醫院的有效補充，大大緩解了公共醫療衛生資源不足的壓力。鼓勵和引導社會資本興建民營醫院是大勢所趨，但是，當醫療市場向民營醫院敞開大門的時候，有些民營醫院卻對醫保基金這塊“肥肉”虎視眈眈。如何確保醫保基金落到實處，不讓百姓的“救命錢”被個別不法醫保定點機構套用，已成為紀檢、審計、衛生、人社、市場監管等部門的工作重點之一。

準入環節嚴核查

五河縣醫保中心作為縣人社局下屬事業單位，沒有經過全面嚴格的審查就與康復醫院等八家醫院簽訂了《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，致使康復醫院獲得了套用國家醫保基金的機會和空間。人社部門要嚴格執行醫保定點準入審批標準，對申請醫院的資質進行全面、細致、嚴格審核，并將核查結果向全社會公開，同時設立舉報網站及電話，接受群眾監督，對群眾舉報并核實確有違法亂紀行為的醫院施行一票否決制，取消并不得再申請醫保定點。

就醫環節勤督查

紀檢、衛生、人社等部門應嚴格落實《城鎮職工基本醫療保險就醫結算管理實施細則》有關規定，組織成立巡查組，建立健全督查機制，形成監管監督日常化。要對民營醫院進行定點監督，跟蹤核查住院醫保病人情況。對于醫保結算系統顯示住院病人不在院的情況，要嚴查深究，一旦發現有作假騙取醫保金的現象，立即取消其醫保定點資格，并追究其法律責任。

審計環節巧抽查

醫院借用親戚朋友的醫保卡辦理虛假診療套取國家醫保基金，手段隱蔽，串供容易，致使案件進展艱難。如何能從千絲萬縷的線索中找到“突破之匙”，曾困擾了辦案人員很久。通過借鑒審計同行的專業辦法，案件頓時豁然開朗。

辦案人員以藥品為突破口，對比藥品進貨量與醫保結算量的差異，可以初步判定醫院虛假用藥、串換藥品騙取醫保基金的規模。虛假診療由于沒有實物證據難以查實取證，而藥品則不然。虛假用藥形成的醫保結算藥品數量與醫院進貨的實物量之間必然存在不平衡關系。審計部門可以從藥品采購的原始單據入手，對比醫保結算藥品數據，抽取鎖定幾種藥品深入追查。同時，衛生、人社、市場監管等部門應形成合力，嚴查藥品制造方、藥店及醫院的藥品出入情況，拒絕采購和回收不明來歷的藥品，使得藥品流通公開透明，堵住醫院銷毀套取醫保金證據的后門。

制度環節多審查

破解民營醫院套取醫保基金難題，制度是保障。政府應加快社會保障領域誠信體系建設，既要建立參保人誠信監控體系，也要健全定點醫療機構污點檔案，只要發現套取和騙取醫保基金的行為，立刻列入黑名單，作為一生的誠信污點。對涉嫌作假騙取醫保金的定點醫院，一經發現即取消其醫保定點機構資格，并處以罰金，以增加套取和騙取醫保金的違法成本；對涉案醫生，吊銷其醫師執業資格證，構成犯罪的，移交司法機關追究其刑事責任。促進醫藥分開、營利性和非營利性分開，使得醫院無法與患者聯手騙保牟利，從根本環節杜絕套取醫保基金的現象。

第五篇：基層醫院工會工作主要問題及對策

基層醫院工會工作主要問題及對策

目前，基層醫院基本上是地方財政差額撥款的事業單位，具有事業、企業的兩種性質，由于在體制上的特殊性，對基層醫院的工會工作，特別是維權工作提出了新課題。在國家加大對基層衛生的投入，進一步深化衛生體制改革，同時職工維權意識不斷提高的情況下，只有主動適應人民群眾對衛生資源的需求，才能確保衛生事業又好又快的發展。

通過調研，發現普遍存在以下問題。

一、組織機構不健全，工會干部素質和責任心不強。

二、工會組織吸引力和凝聚力不強，工作方法不科學，作用發揮的不明顯。

三、法律意識淡薄，沒有形成有效的維權機制，職工的合法利益得不到有效維護。

為使基層醫院堅持以人為本，促進醫療衛生事業科學發展，筆者認為應該從以下幾方面入手。

一、健全組織體系，加強工會干部管理。工會的組織體系是工會開展各項工作和履行職能的組織基礎。健全基層工會委員會，成立經審委員會、女工委員會、安全生產、勞動仲裁委員會，配齊經審主任、女工主任、安全生產、勞動仲裁主任，以便于開展工會活動為前提合理劃分工會小組，從組織機構到人員配備形成完善的組織體系。要加強工會干部管理，發揮工會協管干部的職責，積極與各級黨組織協商，按照精干高效、德才兼備和“四化”的標準，大力選拔年輕有為、熱心工會工作、富有開拓創新精神的復合型人才充實到工會干部隊伍中來。工會要堅持雙重領導、各有側重、便于發揮作用的原則，以形成任務明確、各司其責、自主高效、協調運轉的科學組織領導體系。

二、創新工作載體，增強工會活力。醫療單位屬知識密集型群體，要充分發揮職工組織優勢，樹立品牌意識，打造品牌形象。要成立女職工學校，以此吸引廣大女職工參加活動，要以“創建巾幗文明標兵”、“工會模范職工之家”、“文明單位”、“五型班組”等爭創活動為平臺，廣泛開展爭做知識型、技能型、文明型職工，爭當學習型科室和崗位練兵、技術競賽等活動。

堅持以人為本的科學發展觀，通過開展“遵守職業道德，爭做愛崗敬業標兵”主題活動，加強對醫療衛生人員愛崗敬業的思想教育，提高其工作責任心和思想素質水平。進一步弘揚正氣、樹立形象，引導和發揚全系統干部職工的積極性和創造性，努力建設一支識大局顧整體、業務過硬、作風扎實、愛崗敬業、無私奉獻的醫療衛生隊伍。

三、強化依法維權，切實履行基本職責。一是要加強源頭參與，健全完善工會表達和維護職工權益的長效機制。要健全黨政工聯席會議制度，積極參與涉及職工切身利益的政策的研究制訂，充分反映和表達職工群眾的意愿。二是要加強民主管理與監督，組織職工參與本單位的民主決策、民主管理、民主監督。做好《工會法》、《勞動法》、《勞動合同法》等法律的宣傳工作，使廣大職工群眾懂法、守法、用法，增強自我保護與依法維權的意識。三是要建立和諧勞動關系，切實維護職工合法權益。醫務人員社會責任性強、工作壓力大、醫患糾紛日益增多、行業風險增大，工會要從和諧勞動關系、維護職工正當權益、降低從業風險、保護工作安全等方面發揮應有作用。要健全完善工會法律監督組織和勞動爭議調解機制，提高調解工作質量和水平。要掌握職工思想動態，積極反映職工的呼聲，將勞動爭議等不穩定因素化解在萌芽狀態之中。

四、創新工作方法，提高工會工作的實效性。一是工會工作要靈活，在配合中心工作的前提下，要注重工作內容、活動方式，體現出針對性、特色性、靈活性和實效性。二是工會工作要有職業，要加快工會干部隊伍專業化進程，更好地把握工作的主動性，履行好自己的職責。三是工會工作要依法，工會要承擔起維護客觀上處于弱勢地位的職工群眾的合法權益，必須堅持依法建會、依法治會、依法維權。四是工會工作要實干，工會工作必須突出重點、務求實效，全力以赴做好重點工作，以達到用重點帶動一般的良好效果。要明實情、講實話、鼓實勁、辦實事，要干黨政所想、職工所求、工會所能的實事。

五、加強工會自身建設，提高工會干部素質。一要解放思想、更新觀念，用市場經濟的競爭觀念、效益觀念、法制觀念、信息觀念、人才觀念和權利義務觀念取代不合事宜的舊觀念。二要勤于思考，用創新的思維去解決問題。三要熟悉法律，科學維權，只有用科學的理論來指導工會維權工作，用科學的態度來協調工會維權工作，用科學的方法來推進工會維權工作，用科學的標準來衡量工會維權工作，才能切實提高工會的維權實效，不斷提高維權工作的質量和水平。

二〇一一年八月二十日