第一篇：質量與安全管理小組活動記錄

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2012-08-20地點：普外科辦公室，醫療質量存在問題：，會診質量差，質控提高運行病歷的質量，交接班質量，醫務科、質控科醫療質量檢查反饋，科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施，質量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內容：通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-08-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

醫療質量存在問題： 病歷：

【病歷缺手寫簽名】 不合理用藥

1.無菌手術使用抗生素；部分病例血、尿常規正常，無發熱，長時間使用抗生素；輔助類藥物使用指證不嚴。

核心制度

1.會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質量差；3.交接班本登記過于簡單。改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制 度的學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級 質控提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生 素使用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫療隱患。

質控員簽字 2013年8月20 日 科主任簽字 2013年8月20 日 醫務科、質控科醫療質量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現象。

二、存在傳染病漏報現象

三、存在醫院感染病例漏報現象

四、用抗菌素送標本查藥敏率低

科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

一、加強教育、提高認識

二、加強業務培訓，提高業務能力

三、加強監督檢查，及時發現問題，及時處理

四、明確責任，加強責任追究。科主任簽字： 2013年8 月30 日

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-06-20地點：普外科辦公室，為了保證醫療質量，保障患者生命安全，醫療質量存在問題：，務必做到人人知曉對病程記錄中節點時間的評估，提高運行病歷質量建立科室住院超30天患者病情登記本，時間：2013-07-16地點：普外科辦公室，主要內容：（總體醫療質量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運行病歷的質量，班質量，質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-0質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-06-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（病情評估檢查）為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、科學的評價，醫師能做出詳細、科學的治療計劃，當病情變化時，能及時調整治療方案，有利于病人恢復。所以，病情評估在臨床治療，相當重要。

主要檢查內容：

檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫療質量存在問題：

1、2、醫生對相關制度知曉度不高，對制度內容缺乏了解 病情評估在病歷中無法體現，術前、術后，住院超30天 的評估內容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。

3、論 改進措施：

1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強對病情評估制度的培訓及學習，務必做到人人知曉 對病程記錄中節點時間的評估，科室可以制訂專科模板，對病情評估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：1、2、3、科室開展對病情評估制度的學習，做到全科人員培訓 加強對科室運行病歷的一級質控，提高運行病歷質量 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超

30天患者都有階段性的分析和總結

4、嚴格按照醫務處整改意見執行 質控員簽字 2013年6月20 日 科主任簽字 2013年6月20 日 質量與安全管理小組活動記錄 時間：2013-07-16 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（總體醫療質量檢查）

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容： 總體醫療質量檢查 醫療質量存在問題： 【胃、腸鏡無知情同意書】

【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】 【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】 核心制度

1.交接班醫生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況；3.交接班記錄過簡。改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制度的 學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級質控 提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使 用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫療隱患。質控員簽字 2013年7月16日 科主任簽字 2013年7月16日 質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-04-30地點：普外科辦公室，執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術抗生素的預防性應用，質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-04-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，認真貫

徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規范化管理，提高抗菌藥物合理應用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基層醫院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創面，一般用一線、二線抗生素，聯合用藥，效果不佳時要及時反應，更改抗生素。

3、普外胃腸手術的特殊性，術中時間較長，出血較多、對血細胞 的破壞，增加了易感因素，術前、術中、術后應用抗生素，維 持有效的濃度，減少感染機會。主要檢查內容：合理使用抗生素 醫療質量存在問題：

1、應用抗菌藥物的目的性不強。

2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。

3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。改進措施：

1、加強相關法律法規的學習，提高認識。

2、加強相關知識的學習。質控員簽字 2013年4月30 日 科主任簽字 2013年4月30 日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-05-21 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（對查對制度的教育及檢查情況）

查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度,做好手

術中的查對制度是非常重要的.據研究表明,有近一半的護理差錯事故是由于不嚴格執行這一制度造成的.嚴格執行各種查對制度,是保證手術室護理工作安全進行的重要措施.包括手術患者的接送及入室查對、術中輸血、輸液及用藥的查對、手術物品的清點查對及手術標本的查對.提高護士的查對意識,較好地防范了因查對制度執行不到位,導致接錯患者,開錯手術部位,物品遺留體腔等嚴重差錯或事故.主要檢查內容：

醫務人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫療質量存在問題：

1、醫生對查對制度知曉度普遍不高，手術醫生在實際操作中 對術前查對，術中查對等未能很好的規范執行。2、3、4、護理人員對查對制度掌握相對良好。手術安全核對表填寫未能嚴格按照規范執行。輸血核查記錄在病程中未能體現。

5、術前、術后患者轉運核對信息，缺少麻醉醫生與主管醫生 的核對記錄。改進措施：

1、加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術科室應加強對 手術相關準備程序的學習及培訓。

2、要求各級臨床醫生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。

3、護理人員要對住院患者嚴格執行“三查七對”，皮試前詢 問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對未能執行查對制度導致嚴重后果，科室對其個性化獎 懲。

質控員簽字 2013年5月21 日 科主任簽字 2013年5月21 日

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-02-28地點：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術中，輸血記錄要完整及時，主要檢查內容：臨床輸血醫療質量存在問題：，時間：2013-03-30地點：普外科辦公室，3、普外科的急診手術的特殊性，醫療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：，質量與安全管理小組

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-02-28 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫學發展史上的重要里程碑，是現代醫學的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術的死亡率、輸血并發癥的發生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么,嚴格掌握輸血適應癥，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：

1、體液循環回收術中失血，但是有限。

2、在普外科大手術中，防止輸血后合并癥，術前及時申報用血 輸血記錄要完整及時，做到嚴查嚴對。主要檢查內容：臨床輸血 醫療質量存在問題：

1、輸血申請表填寫不規范

2、輸血不良反映未及時上報

3、用血不符合標準

4、輸血前未及時檢查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手術用血未報醫務科

改進措施：改進申請輸血流程，及時上報輸血不良反應處理預案，認真學習臨床用血規范，建立科室輸血質控員。

質控員簽字 2013科主任簽字 2013 年2月28 年2月28 日日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-03-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（手術時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

根據經驗，手術時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術時間不僅有利于創面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現了切口感染病例，二次切口清創，增加患者痛苦與經濟負擔。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術時間長的患者，創面預合差，切 口裂開病例增加；

3、普外科的急診手術的特殊性。主要檢查內容：手術時間的控制

醫療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：

1、手術適應癥的把握不及時

2、手術方式的選擇不恰當

3、新技術、新手術的開展時機，理論準備欠充分

4、術中意外的處理，根據術中復雜的難以預料的情況及時調整

手術方案應急預案不完備

改進措施：術前討論充分，制定備選方案；根據現有的技術水平和硬件，開展新技術。質控員簽字 2013科主任簽字 2013 年3月30 年3月30 日日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-01-30 地點：普外科辦公室 主持人 參加人員（簽名）

主要內容：（病歷書學規范；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫務人員在診治活動中的全面記錄，應遵循病歷書寫規范，有其基本規則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個過渡期，所以上個月存在的問題：

1、以前感染報表是手寫的，所以醫院電腦統計數據不全面，有些 科室數據缺失。

2、電子病例的模板設計尚有不完善；

3、專業知識編輯補充不及時，有關心外科的操作規范不全面。主要檢查內容：病歷書寫 醫療質量存在問題：

1、病歷不及時完成

2、首頁漏項目

3、醫囑用商品名

4、表格病歷有空項

5、病歷書寫簡單欠分析

6、上級醫生查房記錄過簡

7、輔助檢查不完善

改進措施：加強病例書寫規范花學習，定時定期檢查病史，自查達到甲級病史。質控員簽字 2013 科主任簽字 2013

第二篇：科室質量與安全管理小組活動記錄

科室質量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動內容

上次存在問題整改結果

本次活動存在問題

整改措施 召集人簽字：

第三篇：7月份科室質量與安全管理小組活動記錄

7月份科室質量與安全管理小組活動記錄

內容一：上月科室質量指標工作及整改措施

根據六月份醫療質量考核通報，上個月醫療質量指標均達標，本月的工作重點仍應該在醫療質量管理和科室內的安全管理上，尤其是對我科危重病人以及疑難病歷要及時組織會診，下級醫生一時不能診斷的病人，立即請示上級醫生會診，上級醫生責無旁貸應立即去會診，嚴格執行三級查房制度，同時我科危重病人較多。各位醫師應在危重病人管理上多加以重視，嚴格執行醫院內的規章制度和神經內科診療常規。另外，我科的平均住院日在院內一直處于較高水平，通過此次的質量小組會議來制定以下措施來降低我科的平均住院日。

結合我科實際情況，控制平均住院日措施如下： 1：規范診療行為，積極開展臨床路徑治療模式。

2：嚴格無菌操作，控制醫院感染的發生，縮短住院時間。

3：在住院診療過程中，實施不同階段的病情評估制度，保證診療的及時性。4：提高科間會診質量及效率，嚴禁出現推諉和推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現象。

5：提高床位有效利用率，出院前有計劃進行，避免盲目性。

6：我科與本院信息科及時溝通，提高我院信息化建設水平，要求各位醫師以及門診醫師熟練電子病歷及電子處方等信息管理系統。在診療過程中盡量通過網絡傳遞信息，確保臨床工作更加科學、高效、準確、智能，確保臨床日常診療工作高效運轉，出現突發事件能反應敏捷、處理到位。內容二：運行病歷書寫規范檢查

由于我科醫生嚴重不足和我科病員相對較多，導致我科病歷質量不高，病案是對患者疾病進行診斷、治療及護理等醫療活動的記錄，病案作為醫療活動的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據。在涉及醫療糾紛時，病案是判定法律責任的重要依據。在實施基本醫療保險制度中，病案又是醫療付費的依據。因此病歷書寫的好壞直接影響到醫患雙方利益，因此，系統學習新版病案書寫規范，減少和避免醫患糾紛十分重要。也是我們可是質量管理和持續改進的重要內容。也是質控小組需要長期完善的重要任務。應把病歷質量管理作為一長效機制。讓每一位醫師尤其住

院醫師認識到醫療文書的重要性。就此進行本次檢查，本次檢查的重點為發現大家共性問題，不公布責任人名單，要求全科醫師進行整改，并以后每次檢查責任到人。

本次在科室內抽查病歷共10份，發現如下問題： 1；主訴不規范。

2：現病史錯誤：現病史中未描述主訴癥狀，現病史中病情發展、診治經過簡單。3：入院前重要治療藥物記錄不詳。質量對策：

加強培訓，并定于科室內進行病歷書寫培訓。科主任監督。

第四篇：質量與安全管理小組活動記錄(填寫樣板)

附表2

質量與安全管理小組活動記錄

編碼：ZLGL-ZD-001-02/02 時間：2016年4月4日 地點：ICU醫師辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內容：重點檢查xx年x月份運行病歷質量。檢查依據及方式：

根據《河南省病歷書寫規范》（年版）進行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫療組運行病歷各1-X份（或每分管醫生一份，抽取的病歷根據患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術者等），抽取病歷：

第1份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷： 分管三級醫師：xxx主任醫師 xxx主治醫師 xxx住院醫師

第2份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷：分管三級醫師：xxx主任醫師 xxx主治醫師 xxx住院醫師

………………… 檢查結果： 一．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫師、×××醫師）2.入院記錄中現病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫師）4.血氣分析無復核者簽名（×××醫師）

5.有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（×××醫師）

7.病例討論時護理發言少。

二．原因分析：

1.電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。2.上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

3.病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫師未與護理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。三．改進措施： 1.重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。

2.上級醫師應及時檢查所分管的醫療組病歷，以便及時發現問題。

3.加強醫護溝通。

4.病例討論時要求護理人員積極發表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。整改效果評價： 時間：2016年5月4日

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛生是發現的問題，本月進行了復查，抽查4名醫務人員，現場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：2011年×月×日醫院督導檢查問題整改效果評價：………………

第五篇：8月份內二科質量與安全管理小組活動記錄

8月份內二科質量與安全管理小組活動記錄

內容一：上月科室質量指標工作及整改措施

根據七月份醫療質量考核通報，上個月醫療質量指標基本達標。危急值記錄14次，腦梗死臨床入徑數為11人，較上月有所增加。同時7月份出現死亡病歷1例。因我科危重病人較院內其他科室要多，此次會議主要是學習如何提高危重病人搶救成功率，并作出以下措施。

一、狠抓一線醫師的“三基”知識，要求各位醫護對待病人如親人，對危重病人更應該如此，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，一旦發現病人情況有變化，及時進行搶救。

二、搶救工作應由臨床醫生、護士、上級醫生、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科，如在夜間遇到搶救病人時，立即通知主任進行告知，對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、住址、無經濟來源者）應立即報告醫務科、總值班及分管院長。

三、每個醫護人員應以高度的責任心對待危重病人，詳細檢查，迅速判斷病情，爭分奪秒、嚴謹敏銳的進行搶救。內容二：臨床路徑的實施

為提高醫療質量，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人的滿意度，貫徹落實衛生主管部門關于開展臨床路徑管理工作。臨床路徑作用

1、保證醫療質量

（1）采用醫院專家共同研究制定的最佳處理方式，減少患者住院管理時的各種變異情況，避免醫療處置失當，增加患者醫療的一致性。

（2）臨床路徑能夠快速識別預期結果和實際結果的差異，它有益于及時修訂醫療護理計劃和識別系統中所存在的問題，為醫療護理工作提供持續質量改進的機會。

（3）減少住院天數。通過制定合理的標準住院天數，引導醫務人員根據標準的臨床治療或處理的順序開展工作，努力達到預定住院日目標。

（4）促進醫院內各專業人員的合作關系，有助于醫院內外的溝通。在臨床及醫技人員之間建立合作，促進所有服務得到持續的，協調的，有效的使用。（5）明確職責，使每個人清楚各自在醫療過程中所扮演的角色。（6）個案管理功能得到完善。

（7）可以作為醫療質量，醫療水平評價的工具，有助于醫療質量的持續改進。（8）通過病人版臨床路徑，可以使病人知道要對他進行哪些

處理，讓患者真正參與到醫療中來，進而讓患者監督醫生行為，幫助醫院進行管理。

2、控制醫療成本

（1）規范醫師行為，減少浪費，降低醫療成本。醫務人員依據預先制定的最佳方式開展診治工作，減少醫療行為的隨意性，進而減少浪費。

（2）通過減少變異以及醫療衛生供應方提供改進質量和成本效益所必需的關鍵信息，來幫助改善資源利用。

（3）明確醫療職責，減少環節間的瓶頸，順暢醫療過程，提高工作效率。

3、提高醫院管理水平

（1）通過臨床路徑識別和清除過度或無效的醫療行為，引導醫師依據合理的過程開展醫療工作，促進醫務人員醫療行為的規范化，提高管理水平。

（2）通過對臨床路徑的使用，以及對變異信息的分析與反饋，引導全部人員積極參與，增加工作的主動性。

（3）通過設計，臨床路徑也可以彌補個人知識的不足，提高醫務人員的整體技術水平。

（4）臨床路徑還可以在職工培訓中扮演教育角色，成為教育各級醫師的有力工具。

（5）患者可以通過臨床路徑對醫療過程有一定的了解，主動配合醫療工作，促進醫療工作的順利進行。

4、提高患者滿意度

（1）通過臨床路徑可以減少醫療成本，而不影響到治療效果，使患者少花錢，看好病。

（2）醫院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫師水平如何，都可以盡量為患者提供醫院目前最佳的治療方案。（3）一定程度滿足患者的知情權，使其對自己從入院到出院的全過程都有一定的了解。

臨床路徑試行工作實施情況分析和改進措施

現將我院臨床路徑試行工作實施情況總結如下：

一、臨床路徑實施初見成效

1、醫療服務效率提高，平均住院天數下降，減少院內等候時間，平均住院日縮短；

2、不必要的檢查和用藥減少，醫療費用有所下降；

3、通過與臨床路徑標準的比較，及時分析實際運行情況與臨床路徑標準的差異，分析原因，及時查找存在的問題，促進了醫療質量和服務效率的提高。

二、臨床路徑管理試行工作中存在的問題及原因分析

1、臨床路徑實施過程中存在的主要問題表現為臨床一線醫務人員積極性不高，分析主要有以下原因：

（1）理念問題。部分醫務人員認為每個病人病情有各自特點，不贊同標準化管理；（2）實施臨床路徑，醫護人員除本身工作外還需和醫技、后勤等部門不斷溝通協調才能按時完成路徑內容，增加了工作量；

（3）各種記錄表單及登記增加了額外工作量；

（4）醫院尚缺乏與臨床路徑管理相配套的考核激勵機制。

2、目前病案管理模式，不利于相關數據統計及變異信息分析和臨床路徑實施效果考核，給診治工作增加了額外工作量，必須開發基于臨床路徑的病案管理信息系統，以保障此項工作更好的開展。

3、醫療費用控制不理想，實施效果無法有效評價。

4、在實施臨床路徑過程中患者不愿意按照路徑要求配合治療。如部分患者未完全恢復而不愿意按照路徑要求。

5、臨床路徑實施中可能引起相關的醫療糾紛及其法律問題。如果醫生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發癥，醫生面對醫療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導致醫療糾紛。

三、改進措施

l、廣泛宣傳，使每一位醫護人員都熟悉臨床路徑的流程，明確職責，相互配合，保證臨床路徑工作有序開展。

2、進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度。

3、不斷總結分析變異原因，提議討論需要改良服務的項目。

4、重視醫院專家委員會的作用，加強各部門的協調配合，逐步建立與醫院實際相適應的管理流程。

5、醫護人員應加強對患者的宣教，說明路徑僅作為參考，還需結合患者實際情況做出治療的最終方案。另外，醫生也應該在發生偏離路徑時做好詳細記錄，及時討論，做好自身保護，有利于日后臨床管理委員會進行評價和修正路徑。通過臨床路徑的運用，積極引導病人及其家屬參與整個醫療過程，加強醫患溝通，充分體現“以病人為中心”的服務理念。

5、嚴格獎懲，做到指標到人、責任到人，強化激勵考核措施，將臨床路徑考評結果納入醫院績效考核，同勞務分配直接掛鉤。