第一篇：2013外科質(zhì)量與安全管理記錄

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 臨床技術(shù)操作規(guī)范及診療指南專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-01-05 存在 臨床醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療主要 指南》 問題 科室開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式過于單一，培訓(xùn)材料中缺定期評價(jià) 抽查醫(yī)師對操作規(guī)范及診療指南不熟練 改善前： 實(shí)施： 臨床醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)加強(qiáng)臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作范》及《臨床診療指南》 規(guī)范》及《臨床診療指南》 科室開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式過于單一，培訓(xùn)科室開展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)采取多種形式，注材料中缺定期評價(jià) 意考核后的分析內(nèi)容 抽查醫(yī)師對操作規(guī)范及診療指南不熟加強(qiáng)醫(yī)生對操作規(guī)范及診療指南的學(xué)習(xí)練 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 要求全科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對全科醫(yī)師的培訓(xùn)，并完善操作規(guī)范》及《臨床診療指南》 培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)資料。科室開展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)采取多種形式，注意考核后的分析內(nèi)容并記錄在案 嚴(yán)把開展高風(fēng)險(xiǎn)操作醫(yī)師資格評價(jià)關(guān)，做到熟練掌握操作規(guī)范和診療指南

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 危急值相關(guān)專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-01-05 存在 有1例病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)告人中只登記工號，無姓名。主要 問題 改善前： 實(shí)施： 危急值管理制度已執(zhí)行基本到位，但有加強(qiáng)危急值報(bào)告制度學(xué)習(xí)，報(bào)告人要求1例病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)告人中只登記工記錄姓名 號，無姓名。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 要求全科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行科室應(yīng)加強(qiáng)對全科醫(yī)師的培訓(xùn)，《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨并完善培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)資料。床診療指南》 科室開展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)采取多種形式，注意考核后的分析內(nèi)容并記錄在案 嚴(yán)把開展高風(fēng)險(xiǎn)操作醫(yī)師資格評價(jià)關(guān)，做到熟練掌握操作規(guī)范和診療指南

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 合理用血，保障輸血過程治療安全專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-01-19 存在 ① 輸血指征放大 主要 ② 缺緊急輸血預(yù)案 問題 ③ 輸血記錄不詳細(xì) 改善前： 實(shí)施： 科室輸血管理混亂，輸血指征① 建立健全輸血制度 不規(guī)范，無相應(yīng)管理制度。② 加強(qiáng)輸血記錄學(xué)習(xí)③ 嚴(yán)格控制輸血指征 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 輸血管理有了顯著整改落實(shí)后，① 學(xué)習(xí)輸血指征及輸血前后評提高。價(jià)。② 建立及學(xué)習(xí)緊急用血預(yù)案 ③ 規(guī)范輸血記錄

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 手術(shù)病人管理 檢查反饋時(shí)間 2013-03-19 存在 ①缺術(shù)前討論（320886）主要 ②Ⅱ類手術(shù)切口預(yù)防使用抗生素時(shí)機(jī)不合適，術(shù)前未用問題（320886）改善前： 實(shí)施： 對術(shù)前討論缺乏相關(guān)制度。圍組織學(xué)習(xí)《術(shù)前討論制度》，學(xué)手術(shù)期抗生素管理不恰當(dāng)。習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 加強(qiáng)圍手術(shù)期病人管理，按照已組織學(xué)習(xí)，并按照整改措施進(jìn)《病歷書寫規(guī)范》完成手術(shù)相行整改。關(guān)各種記錄，杜絕此類現(xiàn)象再次發(fā)生。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 核心制度執(zhí)行情況 檢查反饋時(shí)間 2013-03-30 存在

1、危重討論記錄過簡、不規(guī)范。主要

2、交接班記錄不規(guī)范，有漏交班。問題 改善前： 實(shí)施： 危重討論記錄過簡、不規(guī)范。組織學(xué)習(xí)《危重病人討論制度》、交接班記錄不規(guī)范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑難討論、手術(shù)討論制度要求組織討論。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 根據(jù)值班表追查漏交接記錄醫(yī)已按整改意見組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，生及時(shí)補(bǔ)上；以后交接班記錄并按整改措施進(jìn)行整改。及危重死亡疑難病例討論按制度執(zhí)行。

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療指南專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-04-22 存在 ① 科室規(guī)范與指南內(nèi)容部分與本科室現(xiàn)開展項(xiàng)目不符 主要 ② 科室有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料，但無考試材料。問題 ③ 抽查5名醫(yī)師，對操作規(guī)范掌握不全面 改善前： 實(shí)施： 科室規(guī)范與指南內(nèi)容部分與本科室現(xiàn)根據(jù)本科室情況，結(jié)合本科室業(yè)務(wù)現(xiàn)實(shí)，開展項(xiàng)目不符 落實(shí)規(guī)范與指南內(nèi)容。科室有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料，但無增加業(yè)務(wù)培訓(xùn)考試內(nèi)容 考試材料。加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對操作規(guī)范的教育工

抽查5名醫(yī)師，對操作規(guī)范掌握不全面作。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 完善臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床指南 對科室操作規(guī)范及診療指南欠缺更新。定期開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核工作 樹立良好的醫(yī)療程序，更好的為病人服務(wù) Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 患者的合法權(quán)益專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-4-25 存在 ① 檢查醫(yī)患溝通表，有患者簽名，但無溝通時(shí)間及溝通主要 內(nèi)容。問題 ② 手術(shù)簽字中，未有明顯提示出替代治療方案。③ 對患者的隱私及民族習(xí)慣的知曉率較低。改善前： 實(shí)施： 檢查醫(yī)患溝通表，有患者簽名，但無溝僅有患者簽名，但無溝通時(shí)間及溝通內(nèi)通時(shí)間及溝通內(nèi)容。容的溝通記錄，被視為無效溝通。手術(shù)簽字中，未有明顯提示出替代治療明確手術(shù)告知前要向患者說明替代治療方案。方案 對患者的隱私及民族習(xí)慣的知曉率較加強(qiáng)對患者合法權(quán)益的內(nèi)容學(xué)習(xí)工作 低。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 早會(huì)期間，加強(qiáng)對保護(hù)患者合法權(quán)益的科室在簽字及有效溝通方面，有了很大學(xué)習(xí)提高。加強(qiáng)替代治療的方案執(zhí)行 杜絕無效溝通事件，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，全科批

評。

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 臨床路徑的單病種專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-04-25 存在 患者出單病種路徑率高，住院天數(shù)超過國家臨床路徑天主要 數(shù)，高耗材和自費(fèi)費(fèi)用控制合理，抗生素嚴(yán)格按照國家有問題 關(guān)制度執(zhí)行。改善前： 實(shí)施： 單病種出徑率較高 提高科室醫(yī)療服務(wù)水平，減少患者自動(dòng)出院及轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。嚴(yán)格按照病人的準(zhǔn)入制度。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 提高科室醫(yī)療服務(wù)水平，減少長效整改，需長時(shí)間觀察方可總患者自動(dòng)出院及轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治結(jié)。療。嚴(yán)格按照病人的準(zhǔn)入制度。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn)

項(xiàng)目名稱 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-04-25 存在 ① 科室有完善的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診制度 主要 ② 對轉(zhuǎn)診病人記錄不詳細(xì) 問題 ③ 轉(zhuǎn)診病人缺乏與被轉(zhuǎn)醫(yī)院的聯(lián)系 改善前： 實(shí)施： 科室有完善的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診制度 加強(qiáng)及完善科室的轉(zhuǎn)診相關(guān)制度 對轉(zhuǎn)診病人記錄不詳細(xì) 轉(zhuǎn)診病人缺乏與被轉(zhuǎn)醫(yī)院的聯(lián)系

預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 建立、健全科室的轉(zhuǎn)診患者記錄工作。已按整改措施整改。與上級醫(yī)院及時(shí)溝通，做好轉(zhuǎn)診患者隨

訪工作。

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項(xiàng)目名稱 抗生素合理使用情況 檢查反饋時(shí)間 2013-06-02 存在 抗生素分線管理不到位，限制性抗生素使用率達(dá)100%，主要 超過醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防感染抗生素使用檔次高（18床 趙金問題 才 25床 韋成立）預(yù)防感染抗生素使用時(shí)間長（48床 劉永勤25床 韋成立）改善前： 實(shí)施： 抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加強(qiáng)抗生素使用方面培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)法率過高，抗生素使用時(shí)間較長。規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，規(guī)范診療行為。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 科室認(rèn)真做自查工作，及時(shí)糾正，對經(jīng)已按整改措施進(jìn)行整改。管醫(yī)師進(jìn)行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 臨床技術(shù)操作規(guī)范與診療指南專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-07-22 存在 科室需根據(jù)本學(xué)科發(fā)展情況，做出該學(xué)科臨床技術(shù)操作規(guī)主要 范的更新內(nèi)容 問題 手術(shù)醫(yī)師有未規(guī)范手術(shù)級別限制現(xiàn)象 抽查5名醫(yī)師，對臨床操作與操作規(guī)范有出入 改善前： 實(shí)施： 科室需根據(jù)本學(xué)科發(fā)展情況，做出該學(xué)科室根據(jù)該科室情況，做出更新內(nèi)容 科臨床技術(shù)操作規(guī)范的更新內(nèi)容 規(guī)范手術(shù)級別限制，不得越級手術(shù) 手術(shù)醫(yī)師有未規(guī)范手術(shù)級別限制現(xiàn)象 根據(jù)實(shí)際情況，修改操作規(guī)范，使其具抽查5名醫(yī)師，對臨床操作與操作規(guī)范有科學(xué)性、實(shí)用性、方便性、安全性 有出入 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 科室根據(jù)醫(yī)師掌握情況，在有合適病人整改措施已落實(shí)。情況下，逐一考試，要求人人掌握 根據(jù)科室開展新業(yè)務(wù)情況，制定新的相應(yīng)的操作規(guī)范和診斷指南 規(guī)范科室手術(shù)類別 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 危急值相關(guān)專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-07-25 存在 醫(yī)師在處理危急值后，未有復(fù)查 主要 科室缺乏對危急值管理的總結(jié)性分析 問題 科室無更新危急值數(shù)據(jù) 改善前： 實(shí)施： 醫(yī)師在處理危急值后，未有復(fù)查 加強(qiáng)對危急值制度的管理 科室缺乏對危急值管理的總結(jié)性分析 對危急值管理加強(qiáng)分析，深化提高醫(yī)療 質(zhì)量 科室無更新危急值數(shù)據(jù)時(shí)時(shí)關(guān)注危急值數(shù)據(jù)變更 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 加強(qiáng)對危急值制度的管理 整改措施已落實(shí) 對危急值實(shí)行階段性分析、總結(jié)、找出共性 對危急值數(shù)據(jù)更新，以醫(yī)院下發(fā)文件為

主，暫無更新

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項(xiàng)目名稱 醫(yī)囑相關(guān)制度專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-07-25 存在 各級醫(yī)師對醫(yī)囑制度的知曉度不高，對具體要求不詳細(xì)，主要 對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程掌握不清晰 問題 處方核對缺少規(guī)范性的復(fù)核、監(jiān)察材料易出現(xiàn)有問題處方，超劑量處方 改善前： 實(shí)施： 各級醫(yī)師對醫(yī)囑制度的知曉度不高，對護(hù)理人員，醫(yī)生加強(qiáng)對醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí)具體要求不詳細(xì)，對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流和培訓(xùn) 對處方書寫和用藥指南開展相關(guān)的培訓(xùn)程掌握不清晰 和考核，對于考核不及格的醫(yī)生，科室處方核對缺少規(guī)范性的復(fù)核、監(jiān)察材料 給予提醒和重新考核易出現(xiàn)有問題處方，超劑量處方 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 預(yù)計(jì)醫(yī)囑相關(guān)制度的落實(shí)情況將有大整改措施已落實(shí) 幅度提高，提高醫(yī)療質(zhì)量。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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項(xiàng)目名稱 關(guān)于患者安全的專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-07-25 患者在送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，科室都已標(biāo)記手術(shù)部位，但在標(biāo)記存在 方法，標(biāo)記顏色，標(biāo)記實(shí)施上有不規(guī)范的地方。主要 患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性，動(dòng)靜脈路，患者去向方面核查問題 不規(guī)范。改善前： 實(shí)施： 患者在送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，科加強(qiáng)科室對標(biāo)記方法，標(biāo)記顏色，標(biāo)記室都已標(biāo)記手術(shù)部位，但在標(biāo)記方法，相關(guān)知識的學(xué)習(xí)標(biāo)記顏色，標(biāo)記實(shí)施上有不規(guī)范的地加強(qiáng)對離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整方。性，動(dòng)靜脈通路，患者去向的核查 患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性，動(dòng)靜脈路，患者去向方面核查不規(guī) 范。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 加強(qiáng)科室對標(biāo)記方法，標(biāo)記顏色，標(biāo)記整改措施已完善落實(shí) 相關(guān)知識的學(xué)習(xí)我科規(guī)定，術(shù)后必須有手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房、ICU等其他場所

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項(xiàng)目名稱 核心制度的執(zhí)行情況 檢查反饋時(shí)間 2013-07-01 存在 交接班記錄過于簡單有漏交班現(xiàn)象 主要 問題 改善前： 實(shí)施： 交接班制度執(zhí)行不完善 組織學(xué)習(xí)阜陽市人民醫(yī)院《交接班制度》等核心制度 按《交接班制度》要求做好交接班工作，并寫好交接班記錄。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 組織學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度，按要整改措施已落實(shí) 求做好交接班工作并做好記錄工作，內(nèi)容全面詳實(shí)，突出重點(diǎn)。

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項(xiàng)目名稱 運(yùn)行病歷的質(zhì)量 檢查反饋時(shí)間 2013-09-22 存在 上級醫(yī)師查房不能及時(shí)完成（1096422）主要 入院診斷不能及時(shí)完成（1094410）問題 無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（1096422）改善前： 實(shí)施： 上級醫(yī)師查房不能及時(shí)完成（1096422）組織學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師入院診斷不能及時(shí)完成（1094410）查房制度》、《術(shù)前討論制度》等核心制 度，要求各級醫(yī)師及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地?zé)o手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（1096422）完成病歷和各種記錄。加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，向各級醫(yī)師強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性 科室加強(qiáng)自查工作。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 組織學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師已按增改意見組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，并根據(jù)查房制度》、《術(shù)前討論制度》等核心制增改措施進(jìn)行整改 度，要求各級醫(yī)師及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地完成病歷和各種記錄。加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，向各級醫(yī)師強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性 科室加強(qiáng)自查工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 病歷質(zhì)量檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-09-30 首頁有空格（319382）存在 現(xiàn)病史記錄啰嗦不簡潔（319153）主要 體檢腹部無包塊后面模板未刪除（319382）問題 首程中診斷依據(jù)內(nèi)容過多無重點(diǎn)（319153）輔助檢查異常病程無記錄（319382 319153）調(diào)整醫(yī)囑病程中無記錄（319382）改善前： 實(shí)施： 首頁有空格（319382）現(xiàn)病史記錄啰嗦組織學(xué)習(xí)強(qiáng)化培訓(xùn)《病歷書寫規(guī)范》 不簡潔（319153）體檢腹部無包塊后面向各級醫(yī)師強(qiáng)調(diào)病歷書寫重要性，反復(fù)模板未刪除（319382）首程中診斷依據(jù)告知醫(yī)療文書的法律效應(yīng)，增強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)內(nèi)容過多無重點(diǎn)（319153）輔助檢查異患意識，避免重要醫(yī)療活動(dòng)病程無反應(yīng) 常病程無記錄（319382 319153）調(diào)整加強(qiáng)病歷質(zhì)量的自查活動(dòng) 醫(yī)囑病程中無記錄（319382）預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 由于我科現(xiàn)狀，一線醫(yī)師均為近2年分已按整改措施落實(shí) 配到崗，對病歷書寫的重要性及法律效應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員免責(zé)，減少醫(yī)療糾紛重要性意識不夠，科室在每天交班時(shí)間反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 核心制度執(zhí)行情況，輸血病人管理，合理用藥 檢查反饋時(shí)間 2013-10-06 交接班記錄不規(guī)范 存在 三級查房制度執(zhí)行不到位 主要 輸血指征掌握不嚴(yán)（319382）問題 未記錄輸血指征(319153)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌素劑量大（319382 319153），時(shí)間長（319382）抗感染治療聯(lián)合使用抗菌素?zé)o病原學(xué)檢查（319153）改善前： 實(shí)施： 交接班記錄不規(guī)范 組織學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度，組織學(xué)習(xí)《臨三級查房制度執(zhí)行不到位 床輸血技術(shù)規(guī)范》《臨床用血申請制度》輸血指征掌握不嚴(yán)（319382）等法規(guī)制度 未記錄輸血指征(319153)科主任加強(qiáng)監(jiān)管強(qiáng)化培訓(xùn)，把各項(xiàng)制度圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌素劑量大落實(shí)到日常工作中（319382 319153），時(shí)間長（319382）科主任查房中重點(diǎn)監(jiān)督抗菌素使用，監(jiān)抗感染治療聯(lián)合使用抗菌素?zé)o病原學(xué)管到位 檢查（319153）預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 我科無主治醫(yī)生，故僅有科主任和住院已根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行學(xué)習(xí)，培訓(xùn)及改進(jìn)。醫(yī)師查房，故三級查房制度受限。輸血患者為顱腦復(fù)合傷患者，在骨科時(shí)下達(dá)輸血醫(yī)囑。

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 緊急替代程序與履職考核 檢查反饋時(shí)間 2013-10-24 存在 科室有緊急替代程序，但人員知曉率不高 主要 缺乏科室記錄與評價(jià) 問題 缺乏職業(yè)安全防護(hù)的應(yīng)急預(yù)案處理程序等 改善前： 實(shí)施： 科室有緊急替代程序，但人員知曉率不加強(qiáng)學(xué)習(xí)緊急替代程序制度 高 建立科室考核記錄與評價(jià)及其他相關(guān)文缺乏科室記錄與評價(jià) 件，同時(shí)安排學(xué)習(xí)缺乏職業(yè)安全防護(hù)的應(yīng)急預(yù)案處理程

序等預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 加強(qiáng)學(xué)習(xí)緊急替代程序制度 已按整改措施加以整改。建立科室考核記錄與評價(jià)及其他相關(guān)文件，同時(shí)安排學(xué)習(xí)

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 醫(yī)療安全（不良）事件專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-10-24 存在 對醫(yī)療安全隱患事件，未有及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事主要 件上報(bào)卡 問題 對醫(yī)療安全（不良）事件無分析及總結(jié) 改善前： 實(shí)施： 對醫(yī)療安全隱患事件，未有及時(shí)上報(bào)醫(yī)對醫(yī)療安全（不良）事件需加強(qiáng)上報(bào)管療安全（不良）事件上報(bào)卡 理工作，重抓時(shí)效性。對醫(yī)療安全（不良）事件無分析及總結(jié) 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 預(yù)計(jì)通過整改，醫(yī)療安全（不良）事件增改已落實(shí) 上報(bào)制度得以完善及標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行，對醫(yī)療安全加以鞏固。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-10-24 麻醉實(shí)施前，對靜脈通路建立情況，皮膚是否完整，體內(nèi)植入物，影像存在 學(xué)檢查治療核查不規(guī)范 主要 手術(shù)開始前，對確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容核查不規(guī)范 問題 患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性，動(dòng)靜脈通路，患者去向核查不規(guī)范 改善前： 實(shí)施： 麻醉實(shí)施前，對靜脈通路建立情況，皮要求加強(qiáng)三步安全核查實(shí)施情況，若無膚是否完整，體內(nèi)植入物，影像學(xué)檢查改善，給予停止手術(shù)。治療核查不規(guī)范 對多次出現(xiàn)問題的醫(yī)師，給予降低手術(shù)手術(shù)開始前，對確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容核級別處理。查不規(guī)范 患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整

性，動(dòng)靜脈通路，患者去向核查不規(guī)范預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 加強(qiáng)三步安全核查工作 整改后，手術(shù)核查工作有了明顯提高。提高對手術(shù)安全核查的認(rèn)識 要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴(yán)格執(zhí)行安全核查工作

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-10-24 存在 交班醫(yī)師缺少簽名 主要 各種核心制度登記表均存在代簽情況 問題 交班記錄過于簡單 手術(shù)分級登記本登記不全 改善前： 實(shí)施： 交班醫(yī)師缺少簽名 加強(qiáng)對核心制度的全科學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 各種核心制度登記表均存在代簽情況 科室建立普通交班，疑難危重病人交班交班記錄過于簡單 兩套交班，提高交班質(zhì)量，規(guī)范科室交 接班 手術(shù)分級登記本登記不全運(yùn)行病歷中對知情同意書等缺少簽名的，要求立刻補(bǔ)簽，杜絕以后類似事件發(fā)生。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 早會(huì)期間，加強(qiáng)及貫徹院核心制度的學(xué)已按整改措施落實(shí)。習(xí)規(guī)范交接班制度 運(yùn)行病歷徹底檢查簽名情況 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 臨床技術(shù)操作規(guī)范及診療指南專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-10-13 存在 臨床醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療主要 指南》 問題 科室開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式過于單一，培訓(xùn)材料中缺定期評價(jià) 抽查醫(yī)師對操作規(guī)范及診療指南不熟練 改善前： 實(shí)施： 臨床醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)加強(qiáng)臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作范》及《臨床診療指南》 規(guī)范》及《臨床診療指南》 科室開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式過于單一，培訓(xùn)科室開展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)采取多種形式，注材料中缺定期評價(jià) 意考核后的分析內(nèi)容 抽查醫(yī)師對操作規(guī)范及診療指南不熟加強(qiáng)醫(yī)生對操作規(guī)范及診療指南的學(xué)習(xí)練 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 要求全科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對全科醫(yī)師的培訓(xùn)，并完善操作規(guī)范》及《臨床診療指南》 培訓(xùn)記錄和培訓(xùn)資料。科室開展的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)采取多種形式，注意考核后的分析內(nèi)容并記錄在案 嚴(yán)把開展高風(fēng)險(xiǎn)操作醫(yī)師資格評價(jià)關(guān)，做到熟練掌握操作規(guī)范和診療指南

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外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 危急值相關(guān)專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-11-22 存在 有1例病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)告人中只登記工號，無姓名。主要 問題 改善前： 實(shí)施： 危急值管理制度已執(zhí)行基本到位，但有加強(qiáng)危急值報(bào)告制度學(xué)習(xí)，報(bào)告人要求1例病人檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)告人中只登記工記錄姓名 號，無姓名。預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 組織全科人員再學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度，整改措施已規(guī)范。報(bào)告接收人要主動(dòng)詢問報(bào)告人的工號，姓名，并詳細(xì)登記。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理

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持續(xù)性改進(jìn) 項(xiàng)目名稱 醫(yī)療質(zhì)量檢查機(jī)住院診療專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-12-19 存在 ① 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)管理知曉率低 主要 ② 醫(yī)療技術(shù)分級分類有制度，無授權(quán) 問題 ③ 腸外營養(yǎng)使用過長 ④ 缺腫瘤化療規(guī)范 改善前： 實(shí)施： ① 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)管理知曉率低 ① 加大對醫(yī)療技術(shù)管理的學(xué)習(xí)任務(wù) ② 醫(yī)療技術(shù)分級分類有制度，無授權(quán) ② 規(guī)范醫(yī)療技術(shù)分級分類管理里制度 ③ 腸外營養(yǎng)使用過長 ③ 規(guī)范腸外營養(yǎng)使用 ④ 增加化療規(guī)范，并安排學(xué)習(xí)④ 缺腫瘤化療規(guī)范 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 整改措施落實(shí)完善。① 加大對醫(yī)療技術(shù)管理的學(xué)習(xí)任務(wù) ② 規(guī)范醫(yī)療技術(shù)分級分類管理里制度 ③ 規(guī)范腸外營養(yǎng)使用 ④ 增加化療規(guī)范，并安排學(xué)習(xí) 外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院 持續(xù)

項(xiàng)目名稱 病歷病案專項(xiàng)檢查 檢查反饋時(shí)間 2013-12-19 存性改進(jìn) 在 ① 住院病案首頁缺乏（電子病案，未及時(shí)打印）。主要 ② 三級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞 問題 ③ 陽性輔助檢查未寫在病程中 ④ 住院超過30天病人，病歷中無評價(jià)及分析 改善前： 實(shí)施： 加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行科一① 住院病案首頁缺乏（電子病案，未級對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，規(guī)范完成病及時(shí)打印）。歷書寫，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷認(rèn)真② 三級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞 審核。③ 陽性輔助檢查未寫在病程中 ④住院超過30天病人，病歷中無評價(jià)及分析 預(yù)期效果與改進(jìn)： 檢查： 加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)督，規(guī)范及貫徹病歷整改后，病歷質(zhì)量有明顯提高。書寫規(guī)范。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

第二篇：質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2012-08-20地點(diǎn)：普外科辦公室，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，會(huì)診質(zhì)量差，質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，交接班質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋，科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2012-08-20地點(diǎn)：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-08-20 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。

主要檢查內(nèi)容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。

醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 病歷：

【病歷缺手寫簽名】 不合理用藥

1.無菌手術(shù)使用抗生素；部分病例血、尿常規(guī)正常，無發(fā)熱，長時(shí)間使用抗生素；輔助類藥物使用指證不嚴(yán)。

核心制度

1.會(huì)診存在不及時(shí)情況；2.會(huì)診填寫過于簡單，會(huì)診質(zhì)量差；3.交接班本登記過于簡單。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對核心制 度的學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對科室病歷的一級 質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量

3、加強(qiáng)對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生 素使用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質(zhì)量

5、運(yùn)行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。

質(zhì)控員簽字 2013年8月20 日 科主任簽字 2013年8月20 日 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。

二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象

三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象

四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力

三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理

四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。科主任簽字： 2013年8 月30 日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-06-20地點(diǎn)：普外科辦公室，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，務(wù)必做到人人知曉對病程記錄中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評估，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量建立科室住院超30天患者病情登記本，時(shí)間：2013-07-16地點(diǎn)：普外科辦公室，主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，班質(zhì)量，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-0質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-06-20 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病情評估檢查）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時(shí)便能得到客觀、科學(xué)的評價(jià)，醫(yī)師能做出詳細(xì)、科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化時(shí)，能及時(shí)調(diào)整治療方案，有利于病人恢復(fù)。所以，病情評估在臨床治療，相當(dāng)重要。

主要檢查內(nèi)容：

檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、2、醫(yī)生對相關(guān)制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺乏了解 病情評估在病歷中無法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天 的評估內(nèi)容不全，評估不詳細(xì)，病情評估流于形式。

3、論 改進(jìn)措施：

1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強(qiáng)對病情評估制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉 對病程記錄中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評估，科室可以制訂專科模板，對病情評估做到詳細(xì)，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進(jìn)行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：1、2、3、科室開展對病情評估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn) 加強(qiáng)對科室運(yùn)行病歷的一級質(zhì)控，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個(gè)住院超

30天患者都有階段性的分析和總結(jié)

4、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處整改意見執(zhí)行 質(zhì)控員簽字 2013年6月20 日 科主任簽字 2013年6月20 日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 時(shí)間：2013-07-16 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）

通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。

主要檢查內(nèi)容： 總體醫(yī)療質(zhì)量檢查 醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 【胃、腸鏡無知情同意書】

【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】 【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】 核心制度

1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況；3.交接班記錄過簡。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對核心制度的 學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對科室病歷的一級質(zhì)控 提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量

3、加強(qiáng)對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生素使 用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質(zhì)量

5、運(yùn)行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字 2013年7月16日 科主任簽字 2013年7月16日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-04-30地點(diǎn)：普外科辦公室，執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的精神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-04-30 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，認(rèn)真貫

徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的精神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，認(rèn)真開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時(shí)要及時(shí)反應(yīng)，更改抗生素。

3、普外胃腸手術(shù)的特殊性，術(shù)中時(shí)間較長，出血較多、對血細(xì)胞 的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，維 持有效的濃度，減少感染機(jī)會(huì)。主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。

2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。

3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。

2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字 2013年4月30 日 科主任簽字 2013年4月30 日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-05-21 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（對查對制度的教育及檢查情況）

查對制度是保障護(hù)理工作安全的一個(gè)護(hù)理核心制度,做好手

術(shù)中的查對制度是非常重要的.據(jù)研究表明,有近一半的護(hù)理差錯(cuò)事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行這一制度造成的.嚴(yán)格執(zhí)行各種查對制度,是保證手術(shù)室護(hù)理工作安全進(jìn)行的重要措施.包括手術(shù)患者的接送及入室查對、術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對、手術(shù)物品的清點(diǎn)查對及手術(shù)標(biāo)本的查對.提高護(hù)士的查對意識,較好地防范了因查對制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致接錯(cuò)患者,開錯(cuò)手術(shù)部位,物品遺留體腔等嚴(yán)重差錯(cuò)或事故.主要檢查內(nèi)容：

醫(yī)務(wù)人員對查對制度的知曉度及實(shí)際工作中的重視程度。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實(shí)際操作中 對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、3、4、護(hù)理人員對查對制度掌握相對良好。手術(shù)安全核對表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。

5、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生 的核對記錄。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對 手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

2、要求各級臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行下一步診療行為。

3、護(hù)理人員要對住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，皮試前詢 問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對未能執(zhí)行查對制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果，科室對其個(gè)性化獎(jiǎng) 懲。

質(zhì)控員簽字 2013年5月21 日 科主任簽字 2013年5月21 日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-02-28地點(diǎn)：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術(shù)中，輸血記錄要完整及時(shí)，主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，時(shí)間：2013-03-30地點(diǎn)：普外科辦公室，3、普外科的急診手術(shù)的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）：，質(zhì)量與安全管理小組

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-02-28 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：

1、體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。

2、在普外科大手術(shù)中，防止輸血后合并癥，術(shù)前及時(shí)申報(bào)用血 輸血記錄要完整及時(shí)，做到嚴(yán)查嚴(yán)對。主要檢查內(nèi)容：臨床輸血 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、輸血申請表填寫不規(guī)范

2、輸血不良反映未及時(shí)上報(bào)

3、用血不符合標(biāo)準(zhǔn)

4、輸血前未及時(shí)檢查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手術(shù)用血未報(bào)醫(yī)務(wù)科

改進(jìn)措施：改進(jìn)申請輸血流程，及時(shí)上報(bào)輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床用血規(guī)范，建立科室輸血質(zhì)控員。

質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年2月28 年2月28 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-03-30 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（手術(shù)時(shí)間的控制；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間與傷口愈合的時(shí)間是成正比的，縮短手術(shù)時(shí)間不僅有利于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術(shù)后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時(shí)間長的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切 口裂開病例增加；

3、普外科的急診手術(shù)的特殊性。主要檢查內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間的控制

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）：

1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握不及時(shí)

2、手術(shù)方式的選擇不恰當(dāng)

3、新技術(shù)、新手術(shù)的開展時(shí)機(jī)，理論準(zhǔn)備欠充分

4、術(shù)中意外的處理，根據(jù)術(shù)中復(fù)雜的難以預(yù)料的情況及時(shí)調(diào)整

手術(shù)方案應(yīng)急預(yù)案不完備

改進(jìn)措施：術(shù)前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平和硬件，開展新技術(shù)。質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年3月30 年3月30 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-01-30 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（病歷書學(xué)規(guī)范；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)中的全面記錄，應(yīng)遵循病歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī)則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個(gè)過渡期，所以上個(gè)月存在的問題：

1、以前感染報(bào)表是手寫的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面，有些 科室數(shù)據(jù)缺失。

2、電子病例的模板設(shè)計(jì)尚有不完善；

3、專業(yè)知識編輯補(bǔ)充不及時(shí)，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全面。主要檢查內(nèi)容：病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、病歷不及時(shí)完成

2、首頁漏項(xiàng)目

3、醫(yī)囑用商品名

4、表格病歷有空項(xiàng)

5、病歷書寫簡單欠分析

6、上級醫(yī)生查房記錄過簡

7、輔助檢查不完善

改進(jìn)措施：加強(qiáng)病例書寫規(guī)范花學(xué)習(xí)，定時(shí)定期檢查病史，自查達(dá)到甲級病史。質(zhì)控員簽字 2013 科主任簽字 2013

第三篇：2016年外科護(hù)理質(zhì)量與安全管理會(huì)議

8月30日下午4時(shí)，在結(jié)束了一天的護(hù)理工作之后，神經(jīng)外科的護(hù)理部成員在本科示教室舉行了了一次別開生面的靜脈留置針競賽活動(dòng)，參賽的10名護(hù)士是經(jīng)過本科第一輪的初賽優(yōu)勝而出從而進(jìn)入最后決賽的。由于本科急危重病人多，護(hù)理工作繁重，加之近年來年輕護(hù)士增多的，而留置針穿刺技術(shù)又是護(hù)理技術(shù)性最強(qiáng)，無菌技術(shù)要求最嚴(yán)格的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，所以，科室的屈建強(qiáng)主任和呂健副主任非常贊賞并支持護(hù)理部的競賽活動(dòng)。

這次活動(dòng)由科室主任呂健親自主持，徐歲云護(hù)長、劉沖霄副教授、王青文主管護(hù)師擔(dān)當(dāng)評委，比賽過程嚴(yán)格按技術(shù)規(guī)范流程打分，賽前每一位護(hù)士都做了認(rèn)真充分的準(zhǔn)備，比賽的氣氛緊張而激烈，于晚上8點(diǎn)鐘結(jié)束。六人獲獎(jiǎng)，王金娟護(hù)士獲得一等獎(jiǎng)，徐曉霞護(hù)士和付海燕護(hù)士獲得二等獎(jiǎng)，高烊、屈滿利、張歡瑞三人獲得三等獎(jiǎng)。

這次競賽大大調(diào)動(dòng)了科室年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高了留置針的穿刺技術(shù)，也增進(jìn)了護(hù)士之間的技術(shù)交流，也將會(huì)增加病人對本科護(hù)士技術(shù)操作上的滿意度。這也是神經(jīng)外科繼去年之后開展的第二次護(hù)理技術(shù)競賽活動(dòng)，科室也相應(yīng)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，更增加了護(hù)士的自信

外科護(hù)理質(zhì)量與安全管理會(huì)議

時(shí)間：2016、9、28 地點(diǎn)：3樓醫(yī)護(hù)辦公室 主持：

參加人員：全科護(hù)士

內(nèi)容：外科護(hù)理質(zhì)量與安全管理會(huì)議

2016年9月28日上午，我科質(zhì)控小組在護(hù)士長的帶領(lǐng)下，對科內(nèi)進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量安全檢查及安全隱患排查，并于16點(diǎn)組織了全科護(hù)士召開了安全隱患排查改進(jìn)專題會(huì)議，將發(fā)現(xiàn)的護(hù)理隱患及整改措施記錄發(fā)到每個(gè)責(zé)任人手中，希望各責(zé)任人高度重視，針對自己存在的不安全因素，積極整改，并將此項(xiàng)工作作為10月的工作重點(diǎn)。工作要求：

醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前必須進(jìn)行核查，有疑問時(shí)必須核對清楚后執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)有漏下醫(yī)囑時(shí)必須立即告知醫(yī)生，特別是手術(shù)、皮試醫(yī)囑，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作。

治療時(shí)對患者的核查不到位，沒有查對腕帶的意識。要求各位護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者的身份。

通過持續(xù)改進(jìn)，我們的工作要得到完善，對存在的護(hù)理安全隱患，要及時(shí)改正，要求各位護(hù)士要不斷提高護(hù)理質(zhì)量意識，承擔(dān)起質(zhì)量管理的職責(zé)，更好發(fā)揮科室二級質(zhì)控作用，使工作中的不安全因素及早發(fā)現(xiàn)，及早處理及時(shí)改進(jìn)，把護(hù)理安全管理落實(shí)到位。2016、9、28

護(hù)士長：

第四篇：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（月）

活動(dòng)時(shí)間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動(dòng)內(nèi)容

上次存在問題整改結(jié)果

本次活動(dòng)存在問題

整改措施 召集人簽字：

第五篇：7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

內(nèi)容一：上月科室質(zhì)量指標(biāo)工作及整改措施

根據(jù)六月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)，上個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，本月的工作重點(diǎn)仍應(yīng)該在醫(yī)療質(zhì)量管理和科室內(nèi)的安全管理上，尤其是對我科危重病人以及疑難病歷要及時(shí)組織會(huì)診，下級醫(yī)生一時(shí)不能診斷的病人，立即請示上級醫(yī)生會(huì)診，上級醫(yī)生責(zé)無旁貸應(yīng)立即去會(huì)診，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，同時(shí)我科危重病人較多。各位醫(yī)師應(yīng)在危重病人管理上多加以重視，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)的規(guī)章制度和神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)。另外，我科的平均住院日在院內(nèi)一直處于較高水平，通過此次的質(zhì)量小組會(huì)議來制定以下措施來降低我科的平均住院日。

結(jié)合我科實(shí)際情況，控制平均住院日措施如下： 1：規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑治療模式。

2：嚴(yán)格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

3：在住院診療過程中，實(shí)施不同階段的病情評估制度，保證診療的及時(shí)性。4：提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉和推責(zé)和以大量輔助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象。

5：提高床位有效利用率，出院前有計(jì)劃進(jìn)行，避免盲目性。

6：我科與本院信息科及時(shí)溝通，提高我院信息化建設(shè)水平，要求各位醫(yī)師以及門診醫(yī)師熟練電子病歷及電子處方等信息管理系統(tǒng)。在診療過程中盡量通過網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，確保臨床工作更加科學(xué)、高效、準(zhǔn)確、智能，確保臨床日常診療工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應(yīng)敏捷、處理到位。內(nèi)容二：運(yùn)行病歷書寫規(guī)范檢查

由于我科醫(yī)生嚴(yán)重不足和我科病員相對較多，導(dǎo)致我科病歷質(zhì)量不高，病案是對患者疾病進(jìn)行診斷、治療及護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)的記錄，病案作為醫(yī)療活動(dòng)的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是綜合評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，病案又是醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。因此病歷書寫的好壞直接影響到醫(yī)患雙方利益，因此，系統(tǒng)學(xué)習(xí)新版病案書寫規(guī)范，減少和避免醫(yī)患糾紛十分重要。也是我們可是質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容。也是質(zhì)控小組需要長期完善的重要任務(wù)。應(yīng)把病歷質(zhì)量管理作為一長效機(jī)制。讓每一位醫(yī)師尤其住

院醫(yī)師認(rèn)識到醫(yī)療文書的重要性。就此進(jìn)行本次檢查，本次檢查的重點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)大家共性問題，不公布責(zé)任人名單，要求全科醫(yī)師進(jìn)行整改，并以后每次檢查責(zé)任到人。

本次在科室內(nèi)抽查病歷共10份，發(fā)現(xiàn)如下問題： 1；主訴不規(guī)范。

2：現(xiàn)病史錯(cuò)誤：現(xiàn)病史中未描述主訴癥狀，現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單。3：入院前重要治療藥物記錄不詳。質(zhì)量對策：

加強(qiáng)培訓(xùn)，并定于科室內(nèi)進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)。科主任監(jiān)督。