第一篇：人身高墜事故案例分析與預防

二、人身高墜事故案例分析與預防

距地面3 m以上的作業稱高空作業。人員高墜事故是高空作業中的多發性事故。其原因有以下四個方面：

(1)高空作業不系安全帶釀成事故。

(2)安全帶質量不良(如鎖扣損壞)釀成事故。

(3)安全帶在接觸網、變電所設備上所系位置錯誤釀成高墜事故。(4)其他原因引起的高墜事故。

30．不系安全帶造成1名接觸網工高墜身亡 時間：1961年8月12日。

地點：×××－××間85號支柱處。

事故經過：某段二隊三組在×××－××間清掃絕緣子，做開通送電前的準備工作。由于工程搶進度，幾個月職工都沒有放假。這次清掃絕緣子后，接觸網一送上電，就標志著我國第一條電氣化鐵路的勝利開通，大家也可以放假回家探親，所以都拼命工作。

接觸網工甲是負責接地線的。上午9時多，甲掛好接地線后，登上85號支柱，在沒有系安全帶的情況下清掃承力索下錨絕緣子。甲腳踏下錨導線拉桿，手抓承力索下錨拉桿，走到承力索下錨絕緣子處，用左手抓住拉桿，右手開始清掃絕緣子。清掃到第4片時，因為右手夠不著，就開始換手。右手抓住第3片絕緣子，左手松開拉桿往前移的瞬間，右手所抓的絕緣子一轉動，手隨即滑脫從高空墜下，頭碰在鋼軌上當場死亡。

傷亡情況：1人死亡。原因及措施：

(1)高空作業不系安全帶是甲高墜死亡的主要原因。

(2)甲想多擦幾片絕緣子，出發點是好的，但當效率與安全發生矛盾時，應以安全為主。如果甲系上安全帶，由支柱走向接觸線下錨拉桿之前，將安全帶系在承力索下錨拉桿上，人向前走并不斷地移動安全帶，就不會發生高墜事故。

(3)這次高墜事故發生在我國第一條電氣化鐵路即將開通的前三天，當時規章制度很不完善。時隔幾十年后用鐵道部頒發的《接觸網安全工作規程》來對這次典型事故進行分析，目的是引以為戒。高空作業必須系安全帶并設專人監護。停電作業時，每個監護人的監護范圍不得超過兩個跨距；在同一組軟橫跨上作業時不超過4股道；成批清掃絕緣子時，可視具體情況設置足夠的監護人進行監護。

31．安全帶鉤別開導致操作人高墜受傷 時間：1980年4月5日。地點：××車站。

事故經過：某接觸網工區在××車站清掃絕緣子。甲為工作領導人，接觸網工乙清掃絕緣子。當乙清掃至24號支柱下部定位繩絕緣子時，安全帶鉤別開，乙從高空墜落受傷。

傷亡情況：1人受傷。原因及措施：

(1)安全帶鉤不好。使用前，即乙上桿時，該工區一位實習生發現并向乙指出安全帶鉤不好，弄不好要出問題。乙看了看說沒有事，沒有聽實習生的話，導致自己從高空墜落受傷。

(2)安全帶是生命帶，這是大家公認的，也是血淋淋的事實證明的。安全帶除定期(12個月)必須做強度試驗(施以225 kgf，5 min無破損，1 kgf=9．8 N，后同)外，每次使用前，都要對安全帶及帶鉤進行檢查。使用中，特別要注意鎖好安全帶鉤，以防脫開。高空作業不僅要系好安全帶，還要戴好安全帽。

32．棒式絕緣子折斷導致操作人摔下重傷 時間：1986年7月10日。

地點：×××車站北四跨2號支柱處。

事故經過：某接觸網工區在×××車站北四跨2號支柱處更換絕緣子。工作結束時，操作人甲站在腕臂棒式絕緣子上，摘下安全帶欲下支柱時，棒式絕緣子突然折斷，甲猝不及防，從接觸網上墜落于路肩上，腰椎摔傷。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)棒式絕緣子折斷是這次高墜事故的原因。

(2)棒式絕緣子內部材質不好。這次事故提醒我們，對上網的零部件要進行把好“四關”，即把好材料進貨關、入庫關、出庫關、上網關。雖然棒式絕緣子從外觀很難發現內部質量問題，但可以抽樣做受力試驗。對不合格率嚴重超標的，應拒絕有關廠家生產的該種型號產品；若是物資部門統一定貨，應向物資部門通報，杜絕不合格產品上網。

33．安全帶所系位置錯誤導致2名操作人高墜受傷 時間：1980年10月21日。

地點：××－××區間91號支柱處。事故經過：某接觸網工區工作領導人甲帶領14人處理××－××區間91號支柱腕臂偏移問題。

處理前，甲對操作人乙說，你去把腕臂鞍子的U形螺栓松開，用腳將腕臂蹬正，再將螺栓緊好。

乙是新工人，技術不熟練，很長時間沒有松開銹蝕嚴重的螺母。甲又派丙上去，幫助乙卸螺母。丙上去后站在接觸線上，手夠不到承力索鞍子螺母，就將安全帶系在斜拉線上，腳踏在接觸線上，左手拉住吊弦，右手卸螺母。仍卸不動，丙便上到承力索上，雙手同時用勁。此時安全帶吃上了力，就在丙兩手同時用力的剎那間，斜拉線繃斷，丙從空中掉下。地面人員丁反應較快，在丙快要落地時，用雙手托了一下丙。丙、丁兩人同時倒于地上，丙左眼被道碴劃破失明，丁小拇指被丙的扳手砸成粉碎性骨折。

傷亡情況：1人重傷、1人輕傷。原因及措施：

(1)斜拉線是用φ4．0鐵線制成，回圈處已磨掉1／4截面，再加上銹蝕，用力到一定程度后斷掉，致丙摔下。丁為救丙，遭丙扳手打擊。

(2)高空作業安全帶一定要系在可靠的設備上。一般說來2股φ4．0鐵線承受一個人的重量沒有任何問題。但應檢查鐵線的腐蝕和回圈處鐵線的磨損情況。

這次作業應將安全帶系在承力索上，因腕臂偏斜較大，斜拉線的高度低于承力索，操作人可以用手抓到。臨時將安全帶系在斜拉線也是可行的，但人上去后應及時把安全帶倒換在承力索或腕臂上，這樣比較可靠。

(3)人在接觸網上作業，對要承受人體重量或其他更大力的部件，應先用手用力搖幾下，或用腳猛踩幾下，檢查是否牢固。這時，即使有問題，由于人是有備為之，不會出現人身安全問題。現場實際中曾有一次，操作人爬上腕臂之前，將安全帶系在支柱上，用腳使勁一踩絕緣腕臂，結果棒式絕緣子折斷，由于人有準備，并有安全帶保護，所以沒有發生人員高墜事故。

(4)工作領導人應對高空作業人員加強監護，特別是安全帶所系的位置，若發現不對，應立即對操作人進行糾正。

34．操作人作業超出車梯框架范圍未系安全帶高墜受傷 時間：1981年6月30日。

地點：×××編組場112號支柱處。事故經過：某接觸網工區由工作領導人甲帶領1個作業組在×××編組場綜合檢修，操作人為乙。當檢修至112支柱時，發現112號支柱拉出值偏大。工作領導人甲讓操作人乙調整112號支柱拉出值。

乙接令后，即開始調整，由于該處為曲線，乙在做軟尾巴曲線回彎時，人出了車梯框架，此時鐵線突然折斷，乙高墜受傷。

傷亡情況：1人受傷。原因及措施：

(1)操作人乙工作范圍超出了車梯框架以外，未使用安全帶，工作領導人甲也未提醒。乙嚴重違章導致高墜受傷。甲負監護不當責任。

(2)調整曲線拉出值，特別是小半徑曲線處，由于張力大，調整時應使用滑輪組。(3)工作領導人要對作業時所采取的安全措施正確而完備負責；要時刻在場監督作業組成員是否安全作業。當有違章或操作方法不當時，工作領導人應及時制止并糾正。

35．車梯底座不平傾倒導致操作人高墜重傷 時間：1977年4月5日。地點：×××車站。

事故經過：某接觸網工區利用車梯在×××車站進行停電作業。推行中車梯掉道傾倒，操作人從車梯上掉下，大腿骨折，門牙掉了4顆，構成人身重傷事故。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)車梯底座不平，4個輪子不在一個平面內。加之推行時速度較高，約每小時5 km多，是車梯傾倒人掉下的原因。

(2)車梯是接觸網工檢修接觸網設備最常用的工具之一，應按規定定期對車梯的各部螺栓、焊接部分、框架、輪子、底座等進行檢查試驗。試驗周期為12個月，對每一級梯蹬施以200 kgf，5 min后，梯蹬無裂損和永久變形方為合格。除此之外，應堅持每次使用前，對車梯各部進行日常檢查，發現隱患及時處理，或換用狀態良好的車梯。

(3)使用車梯時，應指定車梯負責人。推動車梯人員應聽從工作臺上人的指揮。車梯負責人與工作臺上操作人員呼喚應答。工作臺上有人時，推動車梯的速度不得超過每小時5 km，并不得急劇起車、停車，不得發生沖擊。

36．車梯輪子不良，作業時傾倒導致2人受傷 時間：1988年4月13日。地點：××車間51號支柱處。

事故經過：某接觸網工區工作領導人甲帶領作業組成員12人在××車站車梯巡視接觸網設備。

作業前，作業組成員乙提醒工作領導人甲，該臺車梯有一個輪子與鋼軌不密貼。甲說，沒關系，這臺車梯一直用著，并沒有發生問題。甲指揮丙用腳踩著那個輪子支架。

車梯上的操作人為丁、戊。1 h后，作業即將結束時，車梯推行到了51號支柱處。丁說，停車，51號定位象有偏磨。車梯于是向回推。推回到道岔處時翻倒，丁、戊高墜。丁頭部撞到枕木上，由于戴著安全帽沒事，左手掌擦傷。戊面部左側擦傷，左小腿骨折。

傷亡情況：1人重傷，1人輕傷。原因及措施：

(1)車梯輪子狀況不良于線岔處傾倒操作人員受傷。

事前，作業組成員已經發現了這臺車梯一只輪子與鋼軌不密貼，有翹起問題，工作領導人執意使用，最終釀成了這起事故。

(2)對車梯的技術狀態有嚴格的要求。車梯應結實、輕便、牢固。特別是對四個輪子的要求更為嚴格。要求車梯四個輪子均應處于同一平面內，與鋼軌密貼。聯結車梯的零部件應緊固不松動，車軸無裂紋并定期做強度試驗等。

37．推行速度過快車梯掉道導致操作人高墜受傷 時間：1988年4月27日。地點：×××－××區間。事故經過：某接觸網工區工作領導人甲帶領1個作業組配合工務部門抬道變超高，調整拉出值。由于在曲線處推行車梯速度過快，車梯掉道，操作人乙、丙高墜受傷。

傷亡情況：2人受傷。原因及措施：

(1)工作領導人在部署安全措施時未對車梯推行速度進行強調，未指定車梯負責人。推車梯人員也沒有時刻注意保持車梯的穩定，推行速度又過快(大約在每小時7 km左右)，在曲線處車梯掉道，操作人乙、丙高墜受傷。

(2)利用車梯作業時，工作領導人應指定車梯負責人，應強調推車梯時的注意事項。當車梯上有人時，推車梯速度不得超過每小時5 km，并不得發生沖突和急劇起車、停車。工作臺上操作人要與車梯負責人呼喚應答配合默契。推動車梯時應聽從工作臺上人員指揮。在曲線時，應對車梯采取防止傾倒、掉道措施。

(3)教育職工推車梯雖然并不需要十分高深的技術，但只要不遵章守紀，掉以輕心，往往會將車梯推翻，發生人身事故。

38．硅合成絕緣子鋼帽脫落導致操作人高墜受傷 時間：1990年9月23日。地點：××－××區間。事故經過：某接觸網工區在××－××區間更換上行跨線橋承力索隔斷絕緣子。原隔斷絕緣子是瓷絕緣子，常有小孩在跨線橋上扔石子、磚頭塊等多次砸傷絕緣子，還曾發生過事故。所更換的新型絕緣子為硅合成高壓絕緣子，型號為 HL-35型。換好后操作人將安全帶扎在硅絕緣子一端鋼帽處，鋼帽突然抽脫，安全帶從鋼帽處滑出失去作用，操作人高墜摔傷。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)HL-35型硅合成絕緣子屬試用產品，質量不好，一端鋼帽抽脫釀成事故。

(2)新產品上網試用前，研制部門應提供該產品拉力、耐壓等技術參數，產品適用條件及試用中的注意事項。有條件的運行單位，應對試用產品做耐壓、抗拉等項試驗，必須有規程規定的上級部門所發的新產品上網試用、試掛電報。

39．車梯框架變形重心偏移傾倒導致操作人高墜受傷 時間：1990年10月27日。地點：××車站Ⅱ道。事故經過：某接觸網工區在××車站Ⅱ道停電進行車梯巡檢作業。作業時車梯突然傾倒，操作人甲、乙從高空墜落，甲輕傷，乙腰骨骨裂。

傷亡情況：2人輕傷。原因及措施：

(1)車梯使用時間較長，又不維修，框架嚴重變形，操作人作業時重心偏移，推車梯人員又不夠，導致車翻人傷。

(2)工作領導人在安排布置這次作業時，沒有指定車梯負責人，安排的推車梯人員僅有2人。當車梯框架變形重心偏移后，2人無法保持車梯穩定狀態。工作領導人也沒有安排人員或親自對車梯狀態在作業前進行檢查。

事故后據分析了解，該臺車梯框架變形已非一日兩日，多次作業均使用該車梯；多個工作領導人看到車梯框架變形都沒有當一回事，沒有對框架進行整修并繼續使用，出事故后大家悔之晚矣。

(3)車梯是接觸網作業的主要、常用工具之一。對車梯狀況應經常進行日常外觀檢查和周期試驗。日常外觀檢查就是檢查、觀察其各部連接是否緊固，四個輪子是否在同一水平面內等，車梯框架良好與否。周期試驗就是每年對車梯做一次梯蹬承受負載試驗。

(4)應指派車梯負責人并按規定配置推車梯人員。40．受力工具不良導致操作人高墜受傷 時間：1990年7月19日。地點：××車站東西跨處。事故經過：某接觸網工區在××車站東四跨處更換塌方砸傷的接觸線。甲為工作領導人，乙為操作人。在安裝羊角緊線器時，接觸線立面放置，受力后接觸線突然抽脫，將正在車梯上作業的操作人乙帶下摔傷。

傷亡情況：1人受傷。原因及措施：

(1)羊角緊線器狀態嚴重不良。羊角緊線器共4根螺栓，只裝了3根，其中還有1根滑扣不起作用，相當于羊角緊線器只有2根螺栓，緊線受力時，接觸線從羊角緊線器中抽脫。

(2)接觸線放置錯誤。在用羊角緊線器對接接觸線時，接觸線立面放置，螺栓將接觸線固定不緊。

(3)作業前，工作領導人沒有對羊角緊線器派員進行檢查；更換中，工作領導人對操作中的一些關鍵步驟，如接觸線在羊角緊線器里如何放置，沒有監護到位，對接觸線立面放置沒有發現，更談不上制止和糾正了。

(4)操作人業務不熟，對羊角緊線器狀態嚴重不良熟視無睹。作業中接觸線放置錯誤卻認為無關緊要。

(5)作業前，應認真對羊角緊線器、雙鉤緊線器等受力工具進行檢查。特別是對受力工具的螺栓滑絲與否、螺母缺少與否進行檢查。不允許使用狀態不良的受力工具，并對受力工具按周期做好機械強度試驗。

41．接地線作業未系安全帶導致1人高墜重傷 時間：1992年8月23日。

地點：××車間下行19號支柱處。

事故經過：某接觸網工區在××車站下行停電處理缺陷。要令人要好停電作業命令后，通知作業組兩端驗電接地。東端接地線為甲、乙2人。甲擔任監護，乙接地線。乙驗明無電后，即攀登19號支柱，當登至5 m高時，乙準備將地線掛于接觸線上，誰知手未抓好，乙從高空墜落，左腿、右胳膊骨折，構成重傷。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)乙在高空掛地線時，未系安全帶，失手從高空墜落。

(2)監護人甲未履行監護責任。當乙攀桿掛地線時，甲卻在做其他事情。乙未扎安全帶，監護人甲卻未看見，甲作為乙掛地線的監護人，未起到監護責任。

(3)驗電和裝設、拆除接地線必須由兩人進行，一人監護，一人操作。監護中不得做其他無關事情，而中斷對操作人驗電和裝設、拆除接地線的監護。操作人攀桿裝設或拆除接地線時，應扎好安全帶，防止失手墜落。

(4)攀登支柱掛地線屬于高空作業，對操作人員安全威脅大，現場曾發生過同樣高墜事故。現場應淘汰掉短地線桿，而采用長地線桿在地面掛地線。

42．杉木桿傾倒導致操作人受傷 時間：1994年5月7日。地點：××－××區間。事故經過：某接觸網工區在××－××區間配合××線路工程段轉線施工。甲是工作領導人，乙是操作人。作業內容是在臨時便線上立一杉木桿，桿號4號。10點多，4號杉木桿立好，安裝支持裝置后開始放接觸線。此時甲發現4號杉木桿腕臂低頭，隨即指揮乙進行處理。處理過程中，接觸線從滑輪中脫出，將接觸線下方的4號杉木桿晃繩砸斷，杉木桿傾倒，操作人乙與杉木桿幾乎同時落地，乙摔傷。

傷亡情況：1人輕傷。原因及措施：

(1)放線滑輪沒有封口措施，導致放接觸線時線從滑輪脫出，砸斷4號杉木桿晃繩，杉木桿倒地，操作人乙摔下受傷。

(2)放線時放線滑輪應采取封口措施，防止接觸線從滑輪脫出。在放線過程中，放線速度不宜太快，也不宜突然停住，應慢慢勻速放線。放線時，工作領導人應加強對放線過程的監護控制，統一指揮，按部就班作業。與作業無關人員應遠離作業地點，以防發生意外線索傷人。

43．未確認道岔方向將車梯推翻導致操作人摔下受傷 時間：1982年12月21日。地點：××車站。

事故經過：某接觸網工區在××車站用車梯進行停電綜合檢修作業。作業約20 min后，座臺人員用車站廣播通知有蒸汽調機開來。工作領導人甲隨之指揮作業組成員將車梯推至鄰線避讓。由于工作領導人甲及推車梯人員均未確認道岔開通方向，在將車梯經過道岔推向鄰線時，車梯掉道，將車梯上操作人員乙摔下，乙受傷。

傷亡情況：1人輕傷。原因及措施：

(1)工作領導人甲遇事不沉著，不冷靜，當接到來調機通知后，急忙指揮作業組成員將車梯推向鄰線。甲作為工作領導人，沒有確認道岔開通方向，以致將車梯推翻。僥幸的是，乙從5 m多高處掉下只是受了輕傷，而多次事故證明，從5 m多處高墜，往往有更嚴重的后果。

(2)推車梯人員接到有調機通過，車梯向鄰線轉移的指令后，只顧埋頭快推，沒有人注意道岔開通方向，從而將車梯推掉道。

(3)工作領導人應在緊急情況下沉著冷靜，指揮作業組成員正確避讓列車或處理一些突發變故。在向鄰線轉移車梯時，工作領導人，尤其是車梯負責人應對道岔開通方向進行確認，這樣才能避免類似事故的發生。

44．推車梯方法錯誤導致車梯掉道操作人高墜受傷 時間：1997年10月3日。地點：××－××區間。

事故經過：某接觸網工區在××－××區間停電作業打偏移。作業組12人，甲為工作領導人；乙、丙為操作人；推車梯為丁、戊2人。14時09分接觸網停電。14時25分，作業到42－43號支柱跨中時，由于推車梯人丁、戊均站于車梯前進后方推動車梯，導致車梯前輪懸起掉道，將操作人乙從車梯框架內閃下摔傷。

傷亡情況：1人重傷。原因與措施：

(1)丁、戊均站于車梯前進方向后側推動車梯，受力點不好，加之推車梯人員不足，致車梯前邊2個輪子懸起掉道，操作人高墜受傷。(2)推車梯是個簡單工作，但也有嚴格要求。首先推車梯時得由工作領導人指定車梯負責人，推時要平衡勻速，不得急推急停，發生沖突；車梯上有人時，速度需控制在5 km／h以內。這次事故中，工作領導人也看見了丁、戊推車梯時的位置，但沒有及時進行制止糾正。

(3)推車梯一般應為4人，前后左右各1人。

45．事故搶修人員從車梯向機車頂部跨越時高墜重傷 時間：1975年11月20日凌晨。地點：××車站4道。事故經過：××車站4道接觸網發生斷線事故，因接觸線斷頭正好處在停留機車正上方，需登上電力機車頂部進行搶修作業。電力機車司機不在，接觸網工甲在未經搶修事故負責人同意，更沒有讓作業組成員扶穩放在3道與4道之間車梯的情況下，搶修事故心切，自己登上車梯頂部，從車梯頂部向電力機車頂部跨越。當甲用腳剛踏上機車頂部的剎那間，腳下一滑，從車頂墜落，送醫院后高位截肢癱瘓。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)甲違章作業。甲登機車頂部時，既沒有得到搶修負責人的同意，又在搶修作業組沒有進行分工，更在沒有作業組成員扶車梯的情況下，擅自從2個股道間不穩定的車梯上向機車頂部跨越，而時值初冬凌晨，機車頂部落下了一層厚霜，甲腳下一滑，釀成人身重傷事故。

到事故現場后，甲看到事故破壞范圍較大，主動上車頂處理設備殘骸，出發點是好的，但卻建立在違章作業基礎上，不僅沒有加快事故的處理速度，反而因自己高墜，作業組成員搶救自己而延誤了事故處理時間，教訓是慘痛的。

(2)事故搶修過程中因作業人員急于開通，出現違章作業釀成人身事故的情況曾經發生過。故在事故處理中，作業組成員應聽從事故搶修負責人的統一指揮調遣，不得私自行動。要做到既有分工，又有配合，忙而不亂，遵章守紀快速進行事故處理。

(3)登機車車頂、罐車、棚車車頂處理事故，在電氣化鐵路事故處理實踐中已有過多次。特別是事故地點停留有客車、貨車、機車時，而這些車輛又無法排走，搶修人員只有登上這些車輛、機車頂部處理事故。在車頂處理事故，已屬高空作業，但往往又無法系安全帶。因此在車頂處理事故時要對車頂人員加強監護。登車頂時手要抓牢，腳要踩穩。在車頂搶修作業中，特別是在雨、霧、雪、大風的情況下，因車頂呈弧形，作業人員腳下容易打滑，人也容易被大風吹倒，更應加倍小心，防止人身事故發生。

46．帶病登高除銹涂漆導致操作人高墜身亡 時間：1973年8月6日。

地點：××車站51號支柱處。

事故經過：某接觸網工區在××車站給鐵塔除銹涂漆。甲、乙上51號鐵塔除銹涂漆，丙為監護人。

甲和乙上桿前，丙提醒說，天氣熱，上桿時手要抓牢，腳踏實，不要從接觸網有電部分上，上去后，扎好安全帶再涂漆。

甲和乙表示明白后兩人開始爬鐵塔。爬上大約10 m高時，甲突然掉下，腰不偏不倚地碰到了扳道岔的把柄上。把柄將甲的胸腔穿透，甲當場死亡。

傷亡情況：1人死亡。原因及措施：

(1)甲患感冒發燒，身體不好。在烈日下攀登支柱，體力不支高墜死亡。甲沒有給工作領導人講自己有病，工作領導人也不知道。甲高墜后，同宿舍人員才說甲患感冒發熱已數日時間。

(2)工長、工作領導人要關心接觸網工身體狀況，尤其對那些平時工作責任心強，經常帶病工作的同志，更要注意他們的身體健康，有病及時關心醫治。

(3)高空作業是一種危險性較大的作業。作業中要求精力充沛，不提倡作業組成員帶病參加高空作業。否則，作業者自己和作業組成員的安全不能保證。

47．跳下支柱摔斷腿骨1人重傷 時間：1989年6月10日。地點：××車站45號支柱處。

事故經過：甲是工作領導人，帶領15人在××車站進行停電作業。內容為處理45號支柱下錨補償繩與下錨拉線摩擦問題；更換30號支柱隔離開關。

工作票中的安全措施為：(1)要令后驗電接地，兩根地線分別接在28號、50號支柱處。(2)高空作業系好安全帶，防止高空掉物。(3)做好行車防護。(4)檢查工具材料是否足夠和合格。

停電作業前甲宣讀了工作票，人員安排為自己帶領1個作業組8人拆裝開關；乙帶領5人處理斜拉線摩擦問題。

甲作業組12時10分換好隔離開關消完令后向回走。乙帶領人裝限磨器。但乙組作業時，因限制器螺栓部分銹蝕不能使用，又返回工區取來一根，耽誤了時間。甲消完令走到乙組跟前說已消令，接觸網已送電，操作人丙聽之害怕，猛然由支柱上跳下，摔傷小腿骨。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)宣讀完工作票，甲實際將15人分成2組。分成2組后，正確的做法是，2個作業組分別向電調申請命令。或者甲乙說清楚，只有甲乙兩組均結束作業后才能向電調消令送電，或者讓乙組按帶電附近作業，提前另開工作票，并告知乙組，接觸網有隨時來電的可能。這樣，作業組人員有思想準備，不會驚慌。

(2)工作票開的不正確。該作業實際是兩個不關聯的作業，切作業地點又不同，應開2張工作票，1張為停電作業工作票，1張為帶電附近作業工作票。

(3)對螺栓問題沒有認真考慮，材料準備不夠。雖然工作票中也寫了這么一條，但實際只是寫寫念念而已。如果作業前能預想到限制器螺栓長期不動，風吹日曬，有可能銹死，帶上鋼鋸和幾根新螺栓，乙作業組就會在甲作業組結束前完成自己的工作，就會避免這起事故。

48．休息不好登高作業操作人高墜重傷 時間：1984年4月21日。地點：××車站。

事故經過：某接觸網工區在××車站進行停電作業。接觸網工甲為操作人之一。甲是前一天凌晨2點多坐火車返回工區的。當日甲登桿作業時體力不支，從5 m多高處失手墜落，造成左腳踝骨骨折，腰椎骨2、3節壓縮性骨折。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)甲未休息好，登桿作業時因睡眠不足，體力不支從桿上墜下受傷。

(2)接觸網工進行作業一般都為高空作業。休息不好是個大忌。甲前一天凌晨2點多返回工區，工長是知道的。返回工區后甲洗漱，睡眠時間大約在3點以后。因為此前沒有發生過因睡眠不足釀成的事故，所以工長在甲要求作業時也沒有多加考慮，同意其作業，甲登高后發生高墜。

(3)工長是兵頭將尾，要帶好一個工區，除必須具備道德、管理、技術、組織上的才能外，還要掌握工人的生活、情感，如工人休息、婚喪、失戀及家在農村的職工收種莊稼等狀況。在職工沒有休息好或思想有包袱的情況下，應拒絕職工登高作業，可安排一些地面工作，避免發生意外。49．違章斷線操作人高墜重傷 時間：1992年9月8日。地點：××車站。事故經過：某接觸網工區在××車站由工作領導人甲帶領更換Ⅲ道接觸線，由于時間僅有80 min。前一天該作業組利用“天窗”時間，將新接觸線放好并掛于網上。當日作業內容是將舊線懸掛定位拆除，將新線懸掛定位給上，再將舊線從接觸網上取下。此次作業組人員共16人。

由于作業量大，作業人員少，要令人向電調申請延點20 min。電調同意，并要求抓緊干，不然的話××次旅客快車就要在×××車站等點。延點時間快要到時，操作人乙、丙在車梯上用鋼鋸斷接觸線，當斷至2／3截面時，舊線張力導致舊線突然拉斷，慣性作用將乙從車梯上帶下摔成重傷。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)在接觸線有張力情況下，用鋼鋸斷線，是造成操作人重傷的原因。

(2)工作領導人甲監護不力，沒有對乙、丙這種違章操作加以制止，反而默許。工作領導人甲腦子里只想著延點時間到了，再晚就會影響客車，沒有多想操作安全問題。效率與安全發生矛盾的情況下，工作領導人要的是效率，安全肯定出問題。出問題后忙著救人，反而影響了效率。

(3)操作應嚴格按規定進行，斷線時，在無張力狀況下斷線雖然會浪費時間，但卻不會發生事故。

(4)在安排工作特別是大型施工時，應保證足夠人員和工具。即工作量與人員工具匹配。否則，作業中可能會發生急于消令，違章作業問題。

50．事故搶修時操作人車頂扔腕臂將己帶下受傷 時間：1989年7月9日。

地點：×××－×××區間199號支柱處。

事故經過：291次旅客列車在×××－×××區間199號支柱處與拖拉機相撞。拖拉機被撞飛，砸斷199號支柱。

某接觸網工區到達事故現場后，工作領導人甲安排事故搶修工作如下，乙負責在車頂將199號支柱被撞壞的水平拉桿、腕臂、定位器等殘物清理下來；6人清理地面；其余8人做立鐵塔準備。乙接令后登上291次客車頂部，將撞拉壞的腕臂向地面扔時，被腕臂上的定位器線頭帶下受傷。

傷亡情況：1人輕傷。原因及措施：

(1)違反規定在車頂拋擲腕臂是操作人高墜受傷的原因。

(2)登上車頂處理事故常有發生。車頂呈圓弧形，作業時應特別小心。特別是有霧、雪、雨、霜或刮大風時，工作領導人或工作領導人指派的監護人應加強對車頂作業人員的監護。作業人員應注意滑倒高墜和被損壞置留于車頂的設備絆倒高墜。需將接觸網損壞零部件或工具材料從車頂取下時，操作人應使用專門的用具傳遞，不得拋擲，防止將自己從車頂帶下或砸傷地面人員。

51．技術比武鐵塔傾倒導致操作人受傷 時間：1990年8月15日。

地點：××車站工務段專用線。

事故經過：某供電領工區在××車站工務段專用線進行技術比武立鐵塔演練。此前，分局有通知，在全分局開展一次接觸網立鐵塔演練，要求領工區進行演練選出優秀選手上段，段再選拔上分局。演練內容有2個，一是接觸網理論、安全知識考試；二是立鐵塔演練。目的是提高斷桿事故的處理速度。

××工區在工作領導人甲的指揮下，于10時10分將鐵塔立起，操作人乙登上鐵塔安裝設備時鐵塔突然傾倒，乙隨鐵塔倒地墜落，左腿膝蓋骨骨折。

傷亡情況：1人重傷。原因及措施：

(1)某供電領工區立鐵塔演練所準備的岔枕是工務淘汰掉的舊枕木，內部腐朽嚴重。工作領導人在使用前也沒有進行檢查。鐵塔立起后，為搶時間，未打拉線乙即登塔進行設備安裝，導致鐵塔傾倒操作人高墜。

(2)接觸網斷桿事故常有發生，立鐵塔演練是積累和處理斷桿事故經驗的途徑之一。但在演練前，應認真對所用鐵塔、岔枕、棕繩、螺栓等設備及受力工具材料進行檢查，狀態不良不得使用。

(3)無論是實踐還是演練，必須養成遵章守紀習慣。鐵塔立起后，應先上好鐵塔固定螺栓，打好拉線，將鐵塔穩固好后操作人方準上去作業。

第二篇：預防高墜事故方案

預防高墜事故措施

襄垣縣廣源建筑安裝工程有限責任公司

二00八年一月一日

為預防高空墜落、物體打擊事故發生，確保安全生產順利進行。我公司特制定本措施：

1、高空墜落、物體打擊事故常發生在腳手架作業、各類登高作業、塔吊作業、外用電梯安裝作業及空口臨邊作業等。五臨邊是指深度超過2m的槽、坑、溝的周邊；無外腳手架的屋面和框架結構樓層的周邊；樓梯口的梯段邊；尚未安裝的欄板、欄桿的陽臺、料臺、挑平臺的周邊；臨邊的不安全因素很多，是施工中防止人、物墜落傷人的重要部位。

2、施工隊組負責人對本工程的安全生產全面負責，施工隊組在編制施工組織設計時，應制定預防高空墜落、物體打擊事故的安全技術措施。根據建筑工程特點編制預防高處墜落、物體打擊事故的專項事故方案，并監督實施。

3、施工隊組做好高處作業人員的安全教育及安全預防工作。

（1）所有高處作業人員必須接受高處作業安全知識的教育，特種高處作業人員必須持證上崗，上崗前必須依據有關規定能夠進行專門的安全技術交底，接受交底人必須履行簽字手續。對采用新工藝、新技術、新材料和新設備的，必須按規定對作業人員進行相關的安全技術交底，同時受教育人必須履行簽字手續。

（2）從事高處作業人員應經過體驗，合格后方可上崗。施工隊組必須為施工作業人員提供合格的安全帽、安全帶等必備的安全防護用具。并提供安全可靠的作業環境，作業人員必須按規定正確佩帶和使用。

4、施工現場必須在相應部位、按類別，有針對性地將各類安全警示標志張掛，夜間設紅燈示警。

5、在高處施工作業前，項目主管負責人組織有關人員對安全設施進行驗收，經驗收合格簽字后，方可作業。安全防護設施應做到定型化、工具化、防護欄桿應用黃黑或紅白相間的條紋表示，蓋建等以主管負責人審批簽字，并派監護人監護，方可實施。施工完后按原防護歸位，報項目主管負責人驗收簽字，方可離開。

6、物料提升機、施工外用電梯、塔吊在安裝前必須編制安、拆施工方案，設備主管負責人、項目主管負責人、安全管理人員、技術人員對施工方案進行審閱簽字后，上報公司主管部門有關人員審核，再報公司總工程師審批簽字，方可實施。物料提升機、施工外用電梯、塔吊安裝完畢后，在使用前施工隊組必須進行驗收，驗收合格簽字后，方可作業。

物料提升機應有完好的停層裝置，各樓層要有明確信號和樓層標記。物料提升機上料口要裝設有聯鎖裝置的安全門，同時必須有斷繩保險裝置和安全停靠裝置。各層上料通道口走道板要滿鋪并固定牢靠，兩側用鋼管設置防護欄桿，要求離地高1.2m、0.6m兩道防護欄桿和擋腳板，并用密目式安全網封閉兩側及底部空隙。物料提升機嚴禁乘人。

塔吊力矩限位器、超高、變幅、行走限位器必須靈敏可靠，不缺項。釣鉤、卷揚機滾筒、上人護圈等保險裝置必須齊全。必須按說明書要求安裝服槍裝置，塔吊按拆隊伍必須有資格證書，司機、指揮人員必須持證上崗，指揮必須采用旗語或對講機形式指揮。軌道保證路基堅固、平整、有排水設施，枕木、道釘與螺栓、軌距偏差必須符合規定要求，軌道設置極限位阻擋器。行走塔吊卷線器必須安全、可靠、靈活，保障接地、接零。塔吊與架空線路必須保證安全距離，小于安全距離必須有安全防護設施，高塔基礎必須符合設計要求，有隱蔽記錄。兩臺以上塔吊作業必須有防碰撞措施，措施可靠。

7、移動式操作平臺、卸料平臺及各類作業平臺應依據有關規定編制施工方案，（施工方案審批手續及驗收同第六條）移動式操作平臺立桿應保持垂直，上部適當向內收緊，平臺作業面不得超出底腳。立桿底部和平臺立面應分別設置掃地桿、剪刀撐或斜撐，平臺應用堅實模板滿鋪，并設防護欄桿和登高扶梯。架體應保持穩固，卸料平臺及各類作業平臺，不得與施工腳手架連接。作業平臺上嚴禁超載。

8、腳手架、模板、吊藍必須按有關規定編制施工方案，作業層腳手架的腳手板應鋪設嚴密，下部應用安全平網兜底，懸掛式腳手架應用密目式安全網兜底。腳手架外側應采用密目式安全網做全封閉，不留有空隙。密目式安全網應可靠固定在架體上。作業層腳手板與建筑物之間的空隙大于15cm時做全封閉，防止人員和物料墜落。作業人員上下應走專用通道，不得攀爬架體。

（1）附著式升降腳手架和其他外掛式腳手架每提升一次，必須由項目主管負責人組織有關人員驗收，經驗收合格簽字后，方可作業。附著式升降腳手架和其他外掛式腳手架應設置安全可靠的防傾覆、防墜落裝置，每一作業層架體外側應設置上下兩道防護欄桿和擋腳板。附著式升降腳手架和其他外掛式腳手架升降時，必須設專人對腳手架作業區進行監護。

（2）模板工程在綁扎鋼筋、粉刷模板、支拆模板時應保證作業人員有可靠的立足點，作業面應按規定設置安全防護設施，作業人員必須佩帶安全帶。模板及其支撐系統的施工荷載應均勻堆置，不得超出設計計算要求。

（3）吊藍懸掛機構的結構件應選用鋼材或其他合適的金屬結構材料制作，結構應具有足夠的強度和剛度。作業人員應按規定佩帶安全帶，安全帶必須掛在單獨設置的安全繩上，嚴禁安全繩與吊藍連接。

9、其他防護措施：如電梯井口、樓梯口、預留洞口、通道口及各種臨邊防護，必須制定專門的安全防護措施。防護設施應形成定型化、工具化，封閉必須嚴密。

其他安全防護設施必須按規定設置安全防護欄桿，欄桿設置要求離地高1.2m、0.6m兩道防護欄桿必要的洞口應設擋腳板。窗口低于1.2m設一道防護欄桿或系掛紅色線繩示警。通道口防護棚及其他防護棚必須牢固，材質必須符合要求。危險地段防護棚必須設雙層棚頂，其棚頂上下間距不小于200mm，板厚5cm。

進行屋面防水及其他施工時，屋面必須設防護欄桿。屋面上的空洞必須加蓋封閉，孔洞短邊大于1.5m時，按規定設置防護欄桿底部加設安全平網。坡度較大的屋面作業時，必須采取專門的安全措施，作業人員必須佩帶安全帶。

第三篇：高空墜物事故分析

四川省第一建筑工程公司

同行業事故原因初步分析

一、高空墜物打擊事故 直接原因：

（1）施工班組違規將鋼管墜落，打擊樓下粉刷人員導致死亡。

（2）在拆除、搭設腳手架的周圍未設置隔離區，無明顯警示標識，無專人看守。

（3）上下班組交叉作業施工，造成的安全隱患未引起重視。間接原因：

（1）施工企業安全管理體系不健全，安全管理混亂。

（2）項目部未對工人進行班前教育，為實施有效地安全檢查，對違章和違規的行為未能及時發現和制止。

（3）腳手架專項施工方案內容空泛，沒有針對的安全技術措施，在施工中組織措施不力，安全防護措施不夠。

（4）監理公司對腳手架專項施工方案未進行認真審核，沒有督促施工企業嚴格按照規范進行施工，安全監理不到位。

二、高空墜樓事件 直接原因：

（1）工人高處作業未系安全帶。

（2）施工人員操作過程注意力不集中，踩空墜落。

（3）安全網防護缺陷。間接原因

（1）施工人員未按外架搭設專項方案實施

（2）制度不嚴，管理不善，無章可循，生產管理混亂；

（3）工人未做嚴格的崗前培訓和安全教育培訓，工人操作不熟練，事故應變能差。

四川省第一建筑工程公司

一、施工單位就安全事故發生的過程、原因、處理結果及目前現場的整改情況作簡要的匯報。

二、監理單位針對安全事故發生的原因進行分析并對下階段安全工作的監督開展進行規劃及細化。

三、業主單位針對本次事件作必要的表態，主要針對事故原因及相關責任認定，從中吸取經驗教訓，更好的指導下階段安全工作的開展。

1、施工管理人員責任到人，明確做好工作分配。

2、現場施工人員已進場的做好復工前的安全交底培訓及心理疏導；下階段新進場的施工人員做好安全教育，重點對進場班組現場負責人進行交底，加強項目部工作安排的實施力度。

3、施工項目部針對工地現場易發的各種突發事件定切實可行的應急預案，形成操作實施性較強的內部資料，對事件發生時項目部的人員安排、事件處理流程、事件掃尾等工作進行明確指導。

4、下階段開始外立面幕墻施工及室內裝飾施工，現場人員密集，交叉作業頻繁，項目部要制定有針對性安全專項方案，明確各工種的施工范圍及內容，加強各工種之間施工的協調安排。

5、要求項目部簽訂安全承諾書的，并建議項目部與施工班組也簽訂相關安全承諾書，對安全工作進行細化交底，并明確各自承擔的責任。

6、項目部安全管理人員要對現場安全工作進行深入系統的分析，查找深層次的問題，避免就事論事，而忽視了其它的原因的探討分析。避免形成強調客觀因素的錯誤思想，在事故、異常信號等原因尚未全面查清前，不要急于下結論，定事故的性質，使小事故、小問題所暴露出的其它隱患和問題不能及時解決；

7、項目部在隱患消除工作上要真正遵守“小隱患不過班、大隱患不過天”的隱患處理原則，對隱患的處理態度要積極主動；現場安全

四川省第一建筑工程公司

事故后，要加大整改處理力度，及時落實措施，避免事故反復出現，從而助長了施工班組對事故無所謂的思想。

8、項目部要加強超前防范的安全意識，及時發現存在的安全隱患，切實地解決安全施工中存在的問題，做好現場施工人員的安全教育和安全交底，避免流于形式。在工作中，對于發現的一些似乎無關緊要的不正常情況時，杜絕存在僥幸和“等等看”的錯誤思想認識。項目部要以最快的速度在事態惡化前做好整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態。

9、監理單位要安排專業的安全監理對工程進行定期檢查，從現場工作和安全資料等多方面進行交底，及時發現問題、解決問題。

10、要求監理單位整理前期的監理工程師通知單及整改聯系單，落實相關內容的整改情況，加強監理工作中發現問題后最終的整改復查工作。

第四篇：建筑工程事故案例與分析

建筑工程事故案例與分析

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[編輯日期:2009-6-5 ] [文章編號：024081] [頁面瀏覽

案例一：某建筑坍塌事故

一、事故經過

某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學建筑設計院設計，某建設監理公司對工程進行監理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標，該市某建筑公司于1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經理部，史某任項目經理，成某任項目副經理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南方各地。

市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000m2，采用現澆框架剪力墻結構體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8． 70m，地上29.30m)，面積為624 m2。7月份開始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日16：00完成混凝土澆筑。

在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部在沒有施工方案的情況下，按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，先后完成了三個演播廳、門廳觀眾廳的搭設模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結構施工組織設計”，并于當月30日經項目副經理成某和分公司副主任工程師趙某批準實施。

月22日開始搭設施工后時斷時續。搭設時設有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術交底。由項目副經理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設尺寸按常規(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁某在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，分公司副主

1166 次] 任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項目副經理成某作了匯報，成答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統支架由該建筑公司的勞務公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(朱某是市標牌廠職工，以個人名義掛靠在該建筑公司勞務公司事故發生時朱某工程隊共17名民工6月份進入施工工地從事腳手架搭設，其中5人無特種作業人員操作證)，地上25~29 m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624m2，高度38m。搭設支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續，搭設完畢后未按規定進行整體驗收。

10月17日開始進行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續加固支架。

月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項目部資料質量員姜×才補填混凝土澆搗令，并送監理公司總監韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40 m、泵管長度約60 m×2)。澆筑時，現場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發生止，輸送至屋面混凝土約139 m3，重約342 t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。

10：10，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交叉點區域時，模板支架立桿失穩，引起支撐系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

事故發生后，該建筑項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導，指揮公安民警、武警戰士和現場工人實施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫院進行救治。最后，造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經濟損失70.78萬元。

二、事故原因 分析

(1)支撐體系搭設不合理。在主次梁交叉點區域的每平方米鋼管支撐的立桿數應為6根，實際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達4 t多；有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達2.6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響，使節點區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動相鄰立桿失穩；

(2)模板支撐與周圍結構連結點不足，在澆筑混凝土時造成了頂部晃動，加快了支撐失穩的速度。

(3)未按《建筑法》的要求，對專業性較強的分項工程——現澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進行搭設。(4)沒有按照規范的要求，對扣件或鋼管支撐進行設計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設計方案過于簡單，且無計算書，缺乏必要的細部構造大樣圈和相關的詳細說明。即使按照施工方案施工，現場搭設時也是無規范可循。

(5)監理公司駐工地總監理工程師無監理資質，工程監理組沒有對支架搭設過程嚴格把關，在沒有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下同意施工，沒有監督對模板支撐系統的驗收，就簽發了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

(6)在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。(7)該建筑公司領導安全生產意識淡薄，個別領導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點部位的施工技術管理不嚴，有法有規不依。施工現場用工管理混亂，部分特種作業人員無證上崗作業，對民工未進行三級安全教育。

(8)施工現場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質量管理把關不嚴，部分鋼管和扣件不符合質量標準。

(9)建筑安全管理部門對該建筑工程執法監督和檢查指導不力；對監理公司的監督管理不到位。

三、事故責任劃分及處理

(1)該建筑公司項目部副經理成某，具體負責大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架，在知道支撐系統的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時，不與工程技術人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發生應負主要責任，送交司法機關追究其刑事責任。

(2)監理公司駐工地總監韓某，違反“市項目監理實施程序”中的規定沒有對施工方案進行審查認可，沒有監督對模板支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒有下達停工令，無監理工程師資格證書上崗，對事故的發生應負主要責任，送交司法機關追究其刑事責任。(3)該建筑公司項目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發生應負重要責任，送交司法機關追究其刑事責任。

(4)朱某，違反國家關于特種作業人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設支架，對事故的發生應負直接責任，送交司法機關追究其刑事責任。(5)該建筑分公司兼項目部經理史某，負責電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產負總責，對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關工程技術人員對施工方案進行認真的審查，對施工現場用工混亂等管理不力．對這起事故的發生應負直接領導責任，給予史某行政撤職處分。

(6)監理公司總經理張某，違反建設部“監理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規定，嚴重不負責任，委任沒有監理工程師資格證書的韓某擔任電視臺演播中心工程的總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領導責任。有關部門按行業管理規定對該監理公司給予在某市停止承接任務1年的處罰和相應的經濟處罰。

(7)該建筑公司總工程師郎某，負責公司的技術質量全面工作，并在公司領導內部分工負責電視臺演播中心工程，深人工地解決具體的施工和技術問題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術管理，監督管理不力，對事故的發生應負主要領導責任，給予行政記大過處分。

(8)該建筑公司安技處處長李某，負責公司的安全生產具體工作，對施工現場安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發生應負安全管理上的直接責任，給予行政記大過處分。

(9)該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負責分公司技術和質量工作，對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，缺少計算說明書、構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進行交接，對事故的發生應負技術上的直接領導責任，給予行政記過處分。(10)項目經理部項目工程師茅某，負責工程項目的具體技術工作，未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發生應負技術上重要責任，給予行政記過處分。

(11)該建筑公司副總經理萬某，負責該建筑公司的施工生產和安全工作，深入基層不夠，對現場施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發生應負領導責任，給予行政記過處分。(12)該建筑公司總經理劉某，負責公司的全面工作，對公司安全生產負總責，對施工管理和技術管理力度不夠，對事故的發生應負領導責任，給予行政警告處分。

四、事故整改措施與對策 1.組織措施

(1)決定召開全市大會，通報事故情況，公布對責任者的處理意見，對全市建筑行業下一步安全生產工作提出具體明確的要求。

(2)市建工局、市建委認真吸取事故教訓，舉一反三，按國家行業管理的各項法律法規的要求，強化行業管理，采取有力措施，加強技術管理工作，針對薄弱環節和存在的問題，完善各項規章制度和責任制。

(3)加強對施工企業的管理力度，規范企業的施工現場管理、技術管理、用工管理，堅決制止私招亂雇現象；新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育；特別是對特種作業人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續，如審查備案證書的原件；對農民工應加強對施工現場危險危害因素和緊急救援、逃生方面知識的教育。

(4)加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場，嚴禁無證監理；禁止將監理業務轉包或分包；監理人員必須持證上崗；監理公司應充實安全技術專業監理人員，對施工過程中的每個環節，特別是對技術性強、工藝復雜、危險性較大的項目一定要監理工作到位。2．技術措施

(1)按照《建筑法》的規定，對專業性較強的分部分項工程，必須編制 專項施工方案，在施工中遵照執行。

(2)專項施工方案必須具有按規范規定的計算方法的設計計算書，具有符合實際的、有可操作性的構造圖及保證安全的實施措施。

(3)對特殊、復雜、技術含量高的工程，技術部門要嚴格審查、把關；健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力。(4)嚴格履行現場施工技術管理程序，認真執行簽字、驗收責任制度，依法追究責任。(5)在購買和使用建筑用材料、設備時，必須有產品合格證、檢測報告書、生產許可證(若需要時)等，簽訂購置、租賃合同時要明確產品質量責任。必要時委托有資質的單位進行檢驗。

案例二：熱電廠發電機組甩負荷事故 1． 事故經過

2002-04-26夜，某熱電廠2臺35 t/h爐、2臺抽凝機組運行，其中，1號機純凝帶3.5 MW電負荷，2號機抽凝帶4.5 MW電負荷、16 t/h汽負荷運行。約03:00，天氣惡劣，風雨雷鳴。電氣控制室“35 kV母線接地”信號繼電器掉牌，警鈴響，運行人員手動復歸該信號繼電器，未成。20 s后，2臺機組甩負荷至帶廠用電(約1 000 kW)運行，汽輪機轉速迅速上升至3 160 r/min，發電機出口過電壓(電壓表滿偏)、374線路保護過流Ⅲ段“定時方向過流3XJ”信號繼電器掉牌，374開關未動作。而對側374開關方向速切保護(整定時間0 s)動作，開關跳閘，約50 s后，檢無壓，重合成功。

事故處理如下：

(1)機組甩負荷后電氣運行人員分別用磁場變阻器降1，2號發電機電壓，電壓不下降。甩負荷約50 s后，運行人員拉開374開關，同時發現

1，2號主變高壓側開關301，302跳閘，備用廠變自投成功，1，2號主變低周、低壓二級解列保護信號繼電器掉牌，1，2號發電機出口電壓迅速下降至8～9 kV，調整磁場變阻器升電壓至額定值。運行人員發現1，2號機“主汽門關閉”光字牌亮，拉開1號發電機開關101。又發現2號發電機開關102紅綠燈無指示，滅磁開關MK綠燈亮，“MK聯跳”(汽機保護聯跳發電機開關)信號繼電器掉牌。

(2)汽機運行人員分別手搖同步器降汽輪機轉速，但轉速仍然上升，當轉速升至3 260 r/min時，2臺機危急保安器相繼動作。機組全部解列。(3)機組重新定速，并網發電，投減溫減壓供汽。2.事故分析

雷雨大風引起374線路單項接地，20 s后轉為兩相接地短路或兩相不接地短路(見圖1)，對側374開關速切保護動作跳閘，電廠側374線路保護應有過流Ⅰ、Ⅱ段保護動作，但未動作，過流Ⅲ段保護動作后，374開關應跳閘，但未跳閘。當電廠側374開關拉開，對側374線路保護重合閘檢無壓，重合成功。2號機甩負荷后，沒有自動裝置自動切除調壓器，運行人員也未能及時切除調壓器而手搖同步器降轉速，由于汽機調速系統的特性：當甩負荷后機組轉速升高，脈沖油壓升高，調節汽閥、旋轉隔板迅速關小，導致抽汽口壓力迅速下降，二次脈沖油壓下降，調節汽閥開大，轉速又上升。所以，運行人員手搖同步器并不能降轉速，反而發現在操作過程中轉速繼續上升，直至危急保安器動作。

汽輪機危急保安器動作后，其主汽門關閉，汽輪機失去動力源，發電機開關未跳閘，繼續帶廠用電負荷運行，在沒有動力源又有較大阻力的情況下，機組轉速迅速下降。同時，機 組甩負荷后，兩臺機組通過101，301，300，302，102開關并列運行，2號機組轉速上升，拉動1號機組轉速上升。由于2臺機組不可能同時人為控制轉速升降，運行人員幾乎不可能將機組轉速穩定在額定值。

機組甩負荷過電壓后，電氣運行人員未用調速開關降轉速，僅用磁場變阻器降電壓。用磁場變阻器可以降電壓，但不能降轉速，過電壓是由超速引起的。而發電機出口電壓隨轉速同時升高，在轉速超過額定值較多時，用磁場變阻器降電壓并不明顯，只有通過降轉速才能可靠地降電壓。

由于運行人員已用磁場變阻器降低了電壓，當轉速下降至額定值時，未及時調高電壓，導致低電壓保護動作，跳主變高壓側開關301，302。后經查，2號機重新定速過程中，熱工保護動作跳102開關，其聲光信號均正常。3.防范措施

(1)電廠側線路保護、374開關動作有異常，需檢查。

(2)電氣運行人員在機組甩負荷后，應按規程先拉開主變高壓側開關，使2臺機組分列運行，以便于控制轉速。為減少事故狀態下運行操作，可以設計保護當374開關事故跳閘時聯跳301或302開關，自動分列2臺機組。

(3)為 克服汽機事故狀態下的調速特性，運行人員在機組甩負荷后應先切除調壓器。當機組甩負荷時，在保護上，由電氣信號啟動汽機油系統電磁閥切除調壓器。

(4)在運行規程上明確當機組超速時電氣、汽機運行人員要分別操作調速開關、同步器降轉速。在電氣控制室增裝轉速表，以方便電氣運行人員準確掌握汽機轉速。正常運行時同步器插銷未拉出，由電氣調速，拔出插銷可手搖同步器操作，此時電氣運行人員仍可操作調速開關，但不改變轉速，所以電氣運行人員通過調速開關操作同步器與汽機運行人員直接手動操作同步器沒有矛盾。只有當過電壓影響安全時(具體明確轉速超過多少且仍不下降和主汽門關閉時)，電氣運行人員才可以用磁場變阻器降電壓。

(5)為避免事故狀態下人的思維因緊張而不清晰，可以編制詳細的事故處理規程公布在主控室，事故時運行人員按規程處理。

案例三： “11.2”寧夏伊斯蘭教協會綜合樓工程模板支撐體系垮塌事故

2007年11月2日凌晨2時許，寧夏伊斯蘭教協會綜合樓工程，在澆筑第八層現澆混凝土空心樓蓋混凝土即將結束時，現澆混凝土空心樓蓋突然發生整體垮塌，造成1人死亡。事故發生后，建設廳在積極組織搶險救援的同時，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規定，成立了“11.2”寧夏伊斯蘭教協會綜合樓工程模板支撐體系垮塌事故調查組，并邀請有關專家協助事故調查中的事故原因技術分析工作。調查組通過現場勘查、驗算，對有關人員進行調查詢問，對有關資料核查，查明了事故發生的原因，提出了整改措施。為了使各級建設行政主管部門、建設工程質量安全監督機構，施工、監理和勞務分包企業從中吸取深刻教訓，現將有關情況通報如下：

一、工程概況

該工程建設單位為寧夏回族自治區伊斯蘭教協會，由西安工程地質勘測公司勘察，銀川市規劃建筑設計院有限公司設計，寧夏建工集團公司原寧夏第一建筑工程公司第六分公司施工，德寶勞務公司承擔勞務作業，寧夏現代建設監理有限公司監理。該工程地下一層，地上八層，建筑面積10345平方米，為現澆框架剪力墻結構，2007年5月2日開工，合同竣工日期為2008的6月10日。

二、事故發生的原因

（一）施工技術原因

通過現場勘查，該工程第八層現澆混凝土空心樓蓋模板支撐系統實際采用φ48×3鋼管，立桿間距橫向約為0.8米，個別達1.1米；縱向間距約 1米，個別達1.3米；個別部位設單向間斷掃地桿，水平桿縱、橫向間斷設置，個別部位水平桿與立桿未連接；桿與桿連接采用鑄鐵扣件，板底模用高密度竹膠合板，肋采用方木及方鋼管混合使用。

經專家驗算，該工程第八層現澆混凝土空心樓蓋模板支撐體系中的部分支撐立桿間距偏大，使支撐立桿承受的壓力超過其承受能力;多數立桿接長在距地1.7～3米處采用一個扣件偏心搭接，增加了立桿的偏心彎矩，缺少側向可靠約束，導致立桿失穩;立桿偏心搭接處扣件抗滑承載力不滿足要求;部分立桿支撐在橫桿上，橫桿承載力不足，變形過大，該部位立桿及橫桿在較大荷載作用下先發生屈服、失去承載力;立桿縱、橫向水平桿連接偏少，不能使支撐系統成為一個整體，穩定性嚴重不足。以上是導致模板支撐體系整體垮塌的直接原因。該工程第八層現澆混凝土空心樓蓋模板支撐體系不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2001）構造要求：大部分立桿未設掃地桿，僅在暗梁下立桿處設置了橫向掃地桿，立桿根部整體性差，易造成立桿根部滑移；縱、橫向水平桿設置數量嚴重不足，僅在板下及層高中部設置縱、橫向水平桿，部分縱、橫向水平橫桿沒有直接與立桿連接，不能給立桿提供可靠的側向約束；架體無剪刀撐，橫桿與框架柱無可靠連接，只與外腳手架連接，不能將支撐系統產生的水平力可靠傳至框架柱及下層樓板；部分立桿垂直度偏差較大，造成立桿偏心受力；現場發現有較多扣件滑動、松動現象；部分扣件存在舊有裂縫和缺損現象，影響了扣件承載力；個別鋼管存在彎曲、管壁較薄、銹蝕嚴重現象，材料自檢制度把關不嚴；多數立桿下部無墊塊，部分立桿沒有緊密接觸地面。以上違規做法也是導致模板支撐體系整體垮塌的重要原因。

（二）施工管理原因

施工單位在第八層現澆混凝土空心樓蓋施工前，沒有編制該樓層模板專項施工方案，施工中也沒有依據規范對班組及作業人員進行詳細的技術交底和安全交底，又使用了沒有特種作業上崗證的人員進行架體搭設，操作人員僅憑以往經驗進行架體搭設；施工單位對關鍵環節的施工質量和安全生產管理失控，八層4-9/A-D軸現澆混凝土空心樓蓋的模板支架搭設不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》的要求。模板安裝檢驗批、鋼筋安裝檢驗批只有專業工長簽字，專職質檢員和監理工程師未簽字驗收。模板安裝和鋼筋安裝報驗申請表中施工、監理均未簽字驗收，沒有鋼筋隱蔽驗收記錄。現澆混凝土空心樓蓋預埋芯筒作業時，芯筒抗浮措施不可靠，未按設計要求將芯筒用10＃鉛絲固定在模板支架上，而是直接固定在現澆板的底筋上。在混凝土澆筑過程中有部分芯筒出現上浮，現場管理人員未采取處置措施，操作人員將芯筒打爛后繼續澆筑混凝土，使混凝土流入芯筒，增加了現澆混凝土空心樓蓋的荷載；施工單位在該工程施工中的工序交接檢驗基本流于形式，交接內容不全面、質量狀況不清楚、責任劃分不明確，特別是對八層現澆混凝土空心樓蓋的施工，其模板安裝、鋼筋安裝及混凝土澆筑各工序之間，均未進行工序交接檢驗；施工單位對該項目的《施工組織設計》沒有按規定審批，項目經理沒有認真落實質量安全生產責任制度、質量安全生產規章制度和質量安全生產操作規程，沒有根據工程特點組織制定質量安全施工措施。項目技術負責人沒有對有關質量安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員做出詳細說明。專職安全員沒有對現場安全生產進行嚴格的監督檢查，對施工中的違規操作未加制止；勞務分包單位沒有依據分包合同內容，對所承攬分包工程認真履行質量安全生產責任；施工單位對項目全過程質量控制存在漏洞。經對施工技術資料全面審核，施工單位對主要建筑材料未認真履行進場質量檢驗制度，在個別受力構件同條件混凝土強度試驗報告達不到設計要求的情況下未采取整改措施，分部、分項、檢驗批及重要部位的隱蔽驗收中未嚴格執行國家驗收規范的規定，質量控制資料中多項記錄內容不完整、簽字確認不及時、驗收結論不明確，在進行材料控制、工藝控制和施工操作控制等方面存在諸多漏洞。

（三）監理監控與管理原因

監理單位沒有按規定組建項目監理機構。總監理工程師未書面授權總監代表職責，且委托的總監代表無國家注冊監理工程師證書，年齡偏大，不具備監理工程師資格。該項目《監理規劃》配備的監理機構中，土建監理工程師從未進駐施工現場，土建監理工程師職責由總監代表代為行使，土建監理員無監理上崗資格，監理單位委派現場的監理人員滿足不了工程監理的需要。總監理工程師未認真履行其職責，對施工單位報送的《施工組織設計》中沒有第八層模板專項施工方案未提出整改要求，對施工單位編制的沒有針對大跨度現澆混凝土空心樓蓋施工的《安全施工方案》以及根本就不是針對本工程而編制的無效的《模板施工方案》審批通過，對施工組織設計以及專項施工方案中存在的缺陷和明顯錯誤失察；監理單位項目監理機構，對結構安全性重要的檢驗批及隱蔽工程未嚴格執行驗收程序和質量標準。在第八層4-9/A-D軸梁板無鋼筋隱蔽驗收記錄、模板和鋼筋安裝檢驗批及模板和鋼筋安裝報驗申請均未簽字認可的情況下，沒有及時有效的制止施工單位對下道工序的施工。雖在巡查中發現一些問題，但沒有書面下發《監理工程師通知》或《工程暫停令》，只是口頭要求整改，更沒有跟蹤落實；監理單位項目監理機構，對關鍵工序旁站監理不到位。對施工單位未按設計文件要求進行現澆混凝土空心樓板芯筒安裝的錯誤行為沒有糾正和制止，而且在澆筑混凝土施工中沒有認真旁站監理，當部分芯筒出現上浮現象后，沒有及時發現并采取有效措施要求整改，監理單位項目監理機構對該項目沒有認真履行監理職責。

綜上所述，這起事故是由于項目管理混亂、施工違規操作、監理失職，致使該工程第八層模板支架施工中立桿間距偏大、接長錯誤、側向穩定無可靠約束，模板支撐體系承載力不足、整體失穩，從而導致了現澆混凝土空心樓蓋整體垮塌，是一起生產安全責任事故。

三、整改措施與要求

這起事故在我區近十幾年來沒有發生過，教訓極其深刻，暴露出我區建筑施工過程中質量安全生產方面的諸多問題。為認真吸取這起生產安全責任事故的深刻教訓，確保我區工程建設的質量和生產安全，堅決遏制模板坍塌等生產安全事故發生，現就質量安全工作提出如下要求：

（一）組織專項檢查，消除質量安全生產事故隱患。各市、縣要按照建設廳《關于立即開展全區在建工程模板與支撐體系安全質量專項檢查的緊急通知》（寧建（建）字[2007]135號）的要求，認真開展建筑安全隱患排查治理專項行動“回頭看”工作，立即組織開展模板支撐系統安全生產的專項排查。對危險性較大工程，尤其是高度超過4.5米或跨度超過9米的高大模板支撐系統要編制專項施工方案并組織專家進行審查論證，嚴格按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2001）構造要求進行模板支架搭設，施工單位要對危險性較大工程的施工作業人員認真進行了安全教育和安全技術交底，現場使用的鋼管、扣件要具有生產許可證、產品合格證明和檢測合格證明。監理單位要嚴格審查施工單位編制的安全技術措施和專項施工方案，定期巡視檢查施工過程中的危險性較大工程作業情況。通過全面排查，切實消除建設工程質量安全生產隱患。

（二）汲取事故教訓，進一步加強施工管理工作。各施工企業特別是寧夏建工集團公司要進一步規范項目管理工作，建立健全質量安全保證體系，認真落實質量安全責任制，定崗定位，履行各自職責，確保質保體系有效運轉；立即對所管轄范圍內的施工現場進行全面徹底的質量安全檢查，嚴格執行操作規范和國家強制性標準，嚴格施工程序，認真進行施工組織方案交底和技術安全交底，認真落實自檢、交接檢、專職檢的三檢制度；對施工現場的管理人員、技術人員和作業人員進行全面質量安全教育，特別是新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育，對特種作業人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續，對農民工應加強對施工現場危險危害因素和緊急救援、逃生方面知識的教育。

（三）突出工作重點，加大質量安全管理行政執法力度。各市、縣建設行政主管部門要認真貫徹落實《建筑法》、《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，認清當前的質量安全生產形勢，進一步整頓規范建筑市場，明確建設、設計、施工、監理等各方責任，堅決打擊工程違法分包、轉包和資質掛靠等行為，監督施工總承包單位對專業承包和勞務分包單位加強管理，切實消除以包代管和包而不管現象。對不履行法定質量安全責任的行為，尤其是取得安全生產許可證后施工企業降低安全生產條件的行為，要按照有關法律法規予以嚴肅處罰；要加大對施工單位的監管力度，規范企業的施工現場管理、技術管理、用工管理；要加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場，嚴禁無證監理，禁止將監理業務轉包掛靠，要充實安全技術專業監理人員，監理人員必須持證上崗。對施工過程中的每個環節，特別是對技術性強、工藝復雜、危險性較大的項目，一定要制定切實可行的監理規劃和細則，按照有關法律、法規、規程實施監理。針對事故高發類型和管理薄弱環節，制定有效措施，要嚴密監控重點地區、重點企業、重點部位和重點環節，進一步加大監督執法力度。

（四）強化監督管理，全面落實質量安全監管責任。各市、縣建設（專業）工程安全質量監督機構，要從監管的角度深刻汲取此次事故的教訓，結合本地區實際，認真總結經驗，認真進行案例分析，從事故發生原因、事故發生過程、事故預防措施等方面入手，總結和提煉出防止事故發生的技術性和管理性的規律，制定相應辦法并有效落實。要督促和指導施工企業健全完善各項工作制度，特別是危險性較大工程安全專項施工方案編制及專家論證制度、對作業人員的安全培訓教育和安全技術交底制度以及對鋼管、扣件質量的檢測和驗收制度。要切實加強對深基坑、高大模板、超高腳手架、起重機械設備、市政道路下水井等重大危險源的監控，落實監管責任，突出監管重點，加大檢查頻次，有效遏制建筑施工安全事故的發生。

（五）嚴格事故責任追究制度，嚴厲查處質量安全違法違規行為。各市、縣要認真貫徹落實《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第 493號令），對于發生的事故，要嚴格按照有關要求及時上報有關部門，依法查處生產安全事故，嚴肅追究事故單位和責任人，尤其是企業主要負責人和項目負責人的責任，根據情節輕重依法對其實施行政處罰；對失職瀆職的國家工作人員，依法對其進行行政處分；構成犯罪的，移交司法機關處理。

（六）采取有效措施，加強冬季施工質量安全管理。各地要堅決制止為搶進度、趕工期而忽視安全生產管理的現象，督促各方責任主體認真履行建設程序，嚴厲查處因盲目趕搶工期而發生事故的建設單位和施工單位。同時，要指導和督促施工單位根據冬季施工特點，組織編制有針對性的冬季施工方案，采取有效的保暖、防凍、防滑措施，合理安排工期，遇有惡劣天氣，立即停止室外作業；加強對電氣焊接等動火作業管理，嚴禁工程冬季保溫使用明火，嚴格管理各類易燃、易爆物品，合理有效配置消防器材，嚴防發生火災、爆炸等事故。

（七）完善法規標準，建立健全安全生產長效機制。建設廳將適時編制出臺寧夏《模板支撐體系施工技術規程》，作為指導、監管施工企業進行模板支撐體系搭設的地方技術標準，加強大跨度模板支撐體系的專項管理；按照《建筑工程項目管理規范》的要求，印發寧夏《關于建筑工程項目管理技術文檔審簽要點》，明確建筑工程項目開工管理條件，明確建筑工程項目管理責任人的審簽責任。

第五篇：事故案例分析

1.青島港務局搬運工氰酸氣中毒

1954年6月29日16時39分，青島港務局第二碼頭第七堆棧熏蒸糧食發生搬運工51人集體氰酸氣中毒事故。

1.1 事故經過

中國糧油進出口公司青島分公司，接到總公司指示，夏季正值蟲類繁殖時期，為了保證出口貨物的質量，以及國際信譽起見，決定凡在夏季出口容易發蟲的貨物一律進行熏蒸。由于出口花生米的任務較大，且船期迫近，為了節省往返搬運費用，爭取不誤裝船及減少滯留費的損失，經青島商品檢驗局提議，借用青島港務局第二碼頭第七堆棧進行大批熏蒸汽。因技術條件所限，糧油出口公司請青島商品檢驗局作技術指導，協助完成這一任務。

經過三天兩夜的時間將生米運輸入庫，同時將倉庫透氣的空隙完全用紙糊補。于6月22日24時施放氰化鈉1037kg，硫酸1560kg與水混合為氰酸氣藥品，一并進行約5000t生米的熏蒸。此次熏蒸經過72h的密閉，于25日24時打開倉庫門，敲碎倉庫天窗的部分玻璃進行通風放毒。經過56h的通風，感到倉庫兩端避風處消有毒素反映，當時根據理論推測，在倉庫中心區進行工作不致傷人。因此，28日8時糧油進出口公司根據青島商品檢驗局的試驗情況，向港務局申請調撥工人進行作業。但是，港務局恐怕中毒，要糧油出口公司出具無毒保證書方同意調撥工人作業。

1.2 事故原因分析

糧油出口公司只是考慮單純的任務，就出具保證書要港務局調撥工人，港務局根據保證書于10時派搬運工人60名在庫內進行“公證過磅”，工作中每隔1h輪班休息，并帶有紗布口罩。下午繼續工作至16時，有2名工人感到頭暈，因當天氣候陰沉，恐怕發生意外。即停止了工作。糧油進出口公司為了趕裝船只，29日邊過磅，邊裝船，港務局派出60名工人在庫內拆架，近100名工人往返搬運裝船，繼續工作至14時30分。到16時左右倉庫內工作的60名搬運工人中有15名感到頭暈，胸部悶漲，口苦發麻，白眼球發赤等癥狀，當即送入醫院急救。30日上午，原在二碼頭第七堆棧庫內作業的60名搬運工人中又有36名先后也頭暈胸漲，前后共計有51名搬運工人氰酸氣中毒，均歇工治療。因為搶救及時，才幸免于難。

這次數十人集體中毒的原因。是青島糧油進出口公司單純追求數量的任務觀點，忽視倉庫通風條件，以及熏蒸后的庫內通風。只為了趕裝船只，未研究投放殺蟲藥后的安全措施，造成倉庫內余毒不能很快全部消散，在沒有了解確切的毒性條件下，盲目的派調工人投入搬運工作。結果造成眾多搬運工人中毒。同時，中國糧油進出口公司青島分公司，錯誤地認為搬運不會中毒，并且出具無毒保證書，這是極其不負責任的嚴重失職行為，對事故的發生應負有重大責任。