第一篇：事故案例分析與反思（定稿）

案 例

瓦斯災害

一、河南大平煤礦2004年“10.20”特別重大瓦斯爆炸事故 礦井及事故概況

大平煤礦隸屬于鄭州煤業（集團）有限責任公司，是省屬國有企業。礦井位于河南省登封市與新密市交界處（鄭州市西南60 km）。井田東西走向長5 km，南北傾斜寬2 km，面積10 km2。1982年開始建井，1986年建成投產，原礦井設計生產能力60萬噸/年。2000年、2001年分別進行了礦井通風系統、提升系統改造，2003年礦井核定生產能力130萬噸/年。礦井采用立井單水平上下山開拓方式。礦井開采煤層為二1煤，煤層厚度變化較大，厚度1.1～30 m，多為5～7 m，煤層傾角淺部大、深部小，一般7～19°。煤層直接頂為砂質泥巖，老頂為砂質泥巖或泥巖。2003年瓦斯等級鑒定結果：絕對瓦斯涌出量為26.16 m3/min，相對瓦斯涌出量為11.47 m3/t，瓦斯等級為高瓦斯礦井。煤塵具有爆炸性，爆炸指數為16.2%。煤層不易自燃（自燃等級為Ⅲ）。

礦井采用抽出式混合通風方式；有兩個回風井，其中西風井擔負13，15，11采區和21下山的回風，風量為5536立方米/分。井下建立了局部瓦斯抽放系統，對13、16兩個采區進行瓦斯抽放；礦井安裝有KJ90安全監控系統。

2004年10月20日22時09分，21巖石下山發生了煤與瓦斯突出事故，突出瓦斯逆流進入西大巷主要進風流中，導致13、15采區巷道和工作面的瓦斯濃度突然上升，并造成西大巷局部地段和13采區瓦斯濃度達到爆炸濃度。10月20日22時40分，在西大巷與11軌道石門交匯點附近的西大巷內，由架線電機車電火花引發瓦斯爆炸，傳播到13采區，波及11、15采區、西大巷、21巖石下山和西翼回風巷道。

這起特大型煤與瓦斯突出和特別重大瓦斯爆炸事故造成148人死亡，32人受傷。煤與瓦斯突出地點、時間、類型、強度

1、突出地點：21軌道下山巖石掘進工作面（標高-282m，距地表垂深612m）。

2、突出時間：2004年10月20日22時9分。

3、突出類型：特大型煤與瓦斯突出。

4、突出強度：突出煤巖量為1894 t(其中煤1300t)，突出瓦斯量約為25萬m3。瓦斯爆炸時間、爆源點、引火源的確定

1、瓦斯爆炸時間

據礦井安全監控系統運行記錄，確定引發瓦斯爆炸時間為2004年10月20日22時40分。

2、瓦斯爆（火）源點

瓦斯爆炸爆（火）源點在西大巷與11軌道石門交匯點附近的西大巷內。主要依據是： 1)爆炸力作用方向以該點為爆源點，分別指向西大巷的東、西兩個方向和11軌道石門的南向。

2)該點有引爆火源，引火源是架線電機車取電弓與架線產生的電火花。事故搶救過程

10月20日22時47分，鄭煤集團大平煤礦突然發生巖巷特大瓦斯事故。當時正在井下作業的446名礦工中，有298名安全升井（其中21人受傷），148人被困井下。至10月21日23時，已發現62人遇難（其中55人因窒息死亡），另有86人下落不明。據初步了解，此次礦難遇難及被困人員主要是河南籍職工，其中９５％的人員為農民合同工。

據礦井瓦斯監測系統顯示，在井下21巖石下山處，21回風下山巖巷掘進工作面，從22時09分53秒監測到瓦斯，至22時39分45秒13121采煤工作面回風流瓦斯濃度達6.3%，短短29分52秒時間，共突出瓦斯純量6.1萬立方米。，并迅速波及整個礦井。

事故發生后，鄭煤集團立即啟動重特大事故應急救援預案，迅速調集12個救護小隊，123名隊員全力投入井下搶險救災。迅速成立了救護領導小組，制定了工作計劃。

從２３日開始，大平礦難的搶險救援難度不斷加大，到２４日１７時，仍然沒有發現其余被困的６９名礦工。，這次事故爆炸波及的區域大，巷道嚴重垮落，基本上所有拐點處都出現冒落，通風設施、機電運輸設備全部被摧毀。礦下多處冒落，巷道被堵，通道又低又窄。救護人員都是爬行、側身擠進去偵察、搶救，組織抽放瓦斯。恢復灑水防塵系統，在瓦斯含量很高的情況下，灑水是解決煤塵、降溫、防止火花的最有效的手段，在排放的過程中，嚴格按照措施進行施工。盡快完善監測監控系統，特別是13121工作面一氧化碳、二氧化碳、溫度，這些數據搞清楚對搶險救災有利。到11月10日，累計投入救援人員19897人次，調集安裝各種大型搶險設備126臺，排放瓦斯8094立方米，清理巷道堆積物2132立方米。大平礦礦井的通風、供電、排水、運輸等生產系統已基本恢復。到11月12日遇難人員全部升井此次礦難148人死亡。

事故調查結論

10月22日，國務院“10·20”事故調查領導小組成立，國家煤礦安全監察局局長王顯政為組長。23日成立了事故調查組，國家煤礦安全監察局副局長趙鐵錘為組長、國家煤礦安全監察局、監察部、全國總工會和河南省人民政府及有關部門負責人參加，同時聘請了13名專家組成專家組，協助事故調查。最高人民檢察院有關廳局的人員也參與了事故調查工作。

根據現場勘查情況，調查組初步認定，煤與瓦斯突出的時間為2004年10月20日22時9分，屬特大型煤與瓦斯突出；突出地點在距地表深612米的21巖石下山掘進工作面。煤與瓦斯突出之后，引發瓦斯爆炸，引發爆炸時間為2004年10月20日22時40分；瓦斯爆源點在西大巷與11軌道石門交匯點附近的西大巷內；瓦斯爆炸波及礦井西翼11、13、15采區和井下爆破材料庫。

調查認為，該礦局部通風設施管理混亂，加大了煤與瓦斯突出后的瓦斯逆流，高濃度瓦斯進入西大巷新鮮氣流，達到爆炸界限，遇到架線式電機車產生的火花，發生瓦斯爆炸。

根據瓦斯監控系統測定的數據，煤與瓦斯突出距瓦斯爆炸有30分鐘時間，這期間大平煤礦應急處置措施不力。

審理查明，2004年10月20日22時9分，大平煤礦通風科監測室值班人員發現井下瓦斯探頭顯示情況異常，向通風科調度員賈江華匯報。賈江華自以為是探頭失靈，通知修理工下井維修。22時14分，大平礦總調度室值班人員通過瓦斯終端監控設備發現13抽風泵站瓦斯超限，向賈江華匯報。賈江華將情況告訴景永振，景永振沒做任何處理。

22時18分，總調度室值班人員再次發現井下先后有10余個地方瓦斯超限，又向賈江華匯報。賈江華向通風科值班員孫樹林電話匯報后，到通風科科長辦公室找彭向軍匯報。彭向軍擅離職守，讓職工于松長代其值班。賈江華便向于松長作了匯報。

22時30分，景永振接到井下安檢員的匯報，工作面進風流中瓦斯濃度達到6％，同時從瓦斯終端發現井下瓦斯超限，才到礦長值班室向正在打牌的礦長助理付相莊匯報。付相莊指示讓井下停電撤人，但未打通電話。22時39分，大平煤礦井下發生瓦斯爆炸，最終造成148名礦工遇難]。

因此安全管理存在漏洞也是導致事故擴大的重要原因。

二、對事故的反思及防范措施

對事故進行分析，目的就是找出事故原因，懲處事故責任者，警示大家防止同類事故再次發生。通過事故調查,得出科學的結論，使大家明白，造成災難的原因是什么，知道我們的教訓在哪里，今后努力改進的地方在哪里，事前應該采取那些技術措施是可以避免的。災難是可怕的，但是更可怕的是不知道造成災難的原因在哪里。如果不能從災難教訓中學習并獲得知識上的進步，那么所有礦難的死者就太莫名其妙、太悲哀了，而所有的生者，不論其身份地位，將永不能獲得“免于恐懼的自由”。

有的事故只要能爭取到二十分鐘時間，遇難者中十之八九不會死。大平煤礦瓦斯爆炸前有30多分鐘的予警時間，如果采出措施爆炸是可以避免的。

大平煤礦事故前礦井存在的隱患：

大平煤礦21下山有堆積物；通風系統不合理，回風巷有帶通風口的風墻； 11軌道2道反風門沒有起作用，加大了煤與瓦斯突出后的瓦斯逆流，高濃度的瓦斯進入西大巷新鮮風流中達到爆炸界限使事故擴大；

技術不到位，21采區沒有作為突出采區進行設計。

生產接替緊張不合理集中生產；造成調風困難，風量不能自然分配。

礦井風量不足，西風井擔負11，15，13采區3個采區通風其風量只有5530立方米/分。大平礦是高瓦斯礦井，歷史上曾發生8次瓦斯動力現象； 事前如果采取下列措施可避免事故發生：

1、編寫防突設計，早期預測預報；

2、合理通風系統，通風設施完善可靠；

3、健全的應急預案，當瓦斯超限時能夠及時采取正確的措施，停電撤人通訊暢通，并做到：風量足、斷面夠、系統順、設施牢；

4、先抽后采，監測監控，以風定產，以產供風，合理分配風量。

三、防止瓦斯事故發生的對策

1、管理制度和規程措施方面：

①井口檢身制度：防止入井人員帶火種和穿化纖服裝，入井人員必須攜帶自救器。②雨季“三防”措施：地面供電系統和井架防雷電，杜絕雷電火花引入井下。③防治自燃發火措施：對自燃發火嚴重的礦井，監察防滅火措施的落實。

④放炮管理制度：專職放炮員是否培訓持證上崗，是否熟知放炮知識和有關規定要求。⑤瓦斯管理制度：是否按規定和礦井瓦斯等級制定有關瓦斯管理措施，瓦檢員是否培訓持證上崗。

⑥排放瓦斯制度：是否由救護隊執行，并嚴格按要求排放。2防止瓦斯積聚方面：

①通風系統是否合理，通風能力[風機，網路結構抗災能力等]與生產能力是否匹配，風量是否滿足要求，特別是局部集中生產地點是否以風定產。巷道貫通是否及時調整通風系統，其措施是否準確。

②是否存在瓦斯異常區和地質變化瓦斯量增大區域。③掘進頭是否隨意停開局扇，有串聯風和循環風。④是否存在盲巷、采煤工作面上隔角、采空區瓦斯積聚。⑤采煤工作面放炮后和機組割煤后，瓦斯短時積聚報警。

3、防止產生火源方面：

①井下使用的火藥雷管，是否符合《煤礦安全規程》規定。

②是否存在放炮抵抗線不足問題，即炮眼深度不夠。處理大塊煤巖石和矸石充填取石，如何解決放糊炮問題。

③高瓦斯礦井，采掘工作面是否存在一次裝藥多次起爆問題。④電纜是否為阻燃電纜，電纜接線盒是否符合規定。⑤礦燈是否完好，放炮器及母線是否符合規定。

⑥電氣開關是否防爆，所有機電設備和材料是否有國家規定的煤安標志。

4、防瓦斯設備系統配備情況

①建立瓦斯抽放系統，分類采取不同抽放方法； ②對采空區高濃度瓦斯進行治理；

透水災害

一、王家嶺礦“3_28”透水事故

事故經過：2010年3月28日14時30分左右，中煤集團一建公司63處碟子溝項目部施工的華晉公司王家嶺礦（在山西省臨汾市鄉寧縣境內，為中煤集團與山西焦煤集團合作組建的華晉煤業公司所屬）北翼盤區101回風順槽發生透水事故，初步判斷為小窯老空水。事故造成153人被困。經全力搶險，115人獲救，另有38名礦工遇難。事故原因：

1、淺層原因：

經分析，事故原因為廢棄小窯老空水。

老窯水導致的水害事故主要有三大特點：一是突發性；第二特點就是由于老窯積水常年處于一種封閉、缺氧的環境，它是一種高度的還原環境，所以老窯水往往是呈酸性狀態，PH值都是非常低的。第三個特點，就是由于這種高度還原環境，老窯積水里面往往富含有一些硫化氫的氣體，而且硫化氫氣體的濃度非常高。

2、事故的深層原因

1）該礦施工中存在違規違章行為，勞動組織管理混亂，施工安全 措施不落實，隱患排查治理不力。發現透水征兆，卻未及時撤人。2)煤炭行業“國企壟斷”的制度，從根本上導致了王家嶺礦難的發生。3)存在因趕進度、搶進尺而忽視安全生產的問題。防范措施：

1.認真落實礦井水害防治責任制

煤礦企業法定代表人是礦井水害防治工作的第一責任人，要切實加強對水害防治工作的領導；總工程師（技術負責人）對礦井水害防治負技術責任。2.建立健全礦井水害預測預報制度

煤礦企業應建立水害預測預報制度，對礦井生產區域的地質構造情況、水害類型等進行預測預報，提出預防處理水害的措施。水文地質條件復雜的礦井每月應定期開展水害隱患排查，其它礦井每季度至少開展一次水害隱患的排查。查出的水害隱患，要落實責任，采取切實可行的防治措施。水害防治工程應編制設計、施工方案及安全措施，工程結束后及時進行驗收總結。

3.做好老空（窯）水的探放工作

老空（窯）水是煤礦的主要水害之一，必須高度重視老空（窯）水的探放工作。在探水前，分析查明老窯水的空間位置、積水量和水壓；探放水時，要撤出探放水點部位受水害威脅區域的所有人員；探放水孔必須打中老空水體，并要監視放水全過程，直到老空水放完為止；探放水時，要認真檢查瓦斯或其它有害氣體，確保探放水安全進行。搞好防治礦井水害的培訓教育。礦井有突水預兆時，應立即撤出井下所有人員。煤礦企業應配備齊全的探放水設備和專業隊伍。

4.在各類突水事故發生之前，一般均會顯示出多種突水預兆。（1）煤層變潮濕、松軟；（2）煤幫出現滴水、淋水現象，且淋水由小變大（3）有時煤幫出現鐵銹色水跡；（4）工作面氣溫降低，出現霧氣或硫化氫氣味；（5）有時可聽到水的“嘶嘶”聲；（6）礦壓增大，發生冒頂片幫及底鼓。

煤塵事故

2001年江蘇徐州市賈汪區賈汪鎮“7.22”瓦斯煤塵爆炸事故

2001年7月22日，江蘇省徐州市賈汪區崗子村五副井發生特大瓦斯煤塵爆炸事故，造成92人死亡，直接經濟損失538.22萬元。

事故發生后，國務院領導極為重視，朱榕基總理、李嵐清、吳邦國副總理和羅干同志當即做出重要批示。國家安全監管局、國家煤監局局長張寶明、副局長趙鐵錘于當晚趕赴事故現場，指導事故搶救工作。并成立了以趙鐵錘副局長為組長事故調查組。事故調查組按照法定程序進行事故調查，提交了事故調查報告，并對有關責任人進行了黨紀、政紀處理。涉及犯罪的移交司法機關處理。

（一）礦井概況

崗子村五副井于2000年2月投入生產，生產能力3萬噸/年，實際年產量約4萬噸。現有職工350人左右。

該井采用立井單水平開拓，共有12個采掘工作面。采煤方法為巷道式，人工裝煤，人力推車運煤，立井雙罐籠提升。礦井為獨眼井，在井筒內安設了硬質風筒，抽出式通風，主扇排風量178m3/min,向韓橋礦采空區漏風量180 m3/min。礦井絕對瓦斯涌出量2.95 m3/min，相對瓦斯涌出量4.84m3/td，屬低瓦斯礦井。煤塵爆炸指數為46%。

五副井在未取得地方主管部門批準擅自以建五井風井的名義按主提升井建設，從開工到投產直至事故發生，從未取得任何有效合法證件。據此可以認定，五副井是一個未取得有效合法證件并得到地方政府及有關部門默許認可的非法生產的獨眼井。

（二）事故簡要經過及搶救過程

7月22日8時許，該礦早班工人入井與夜班工人交接班，夜班工人陸續升井，早班工人進行正常作業。當時井下共有105人作業。9時10分左右，剛走出罐籠幾步的一名工人聽見了爆炸聲并看到井筒冒濃煙。此時礦長莊金才正在離井口不遠處驗收木材，當他意識到發生事故后，向當地有關部門作了匯報。徐州礦務集團公司救護大隊和權臺礦中隊于11時20分趕到事故現場進行搶救。

事故發生后，國務院領導相繼作了重要批示。國家安管局、國家煤監局局長張寶明、副局長趙鐵錘、全國總工會書記處書記紀明波、江蘇省委書記回良玉、副書記李源潮、省委副書記、常務副省長梁保華等先后趕到事故現場，組織搶救和善后處理工作。

為竭盡全力搶救井下人員，徐州礦務集團、大屯煤電公司、江蘇天能集團等單位參加的事故搶救工作。經過歷時5個晝夜的搶險，共找到88名遇難者。至今尚有4人下落不明，經分析認定已在井下遇難。

（三）事故直接原因分析

1、爆源點分析：根據事故現場勘察分析，認定這起事故發生在1701回采工作面。

2、事故類別的分析認定

根據現場勘察、樣品檢驗和技術分析，認定這起事故是一起瓦斯煤塵爆炸事故。

1）從現場的破壞狀況看，爆炸的威力很大。在巷道支架上發現有明顯的煤塵爆炸結焦物，調查組委托中國礦業大學安全技術及工程實驗室對井下結焦物的樣品進行化驗，化驗結果證實煤塵參與了爆炸。

2）該礦煤種為氣肥煤，煤塵的爆炸指數為46%，具有很強的爆炸危險性。

3、瓦斯積聚原因

該礦井為獨眼井，在井筒內安設直徑為0.7米的鐵風筒，主扇抽出式通風，風量只有178m3/min。事故發生前，主扇一直未開，因該礦井下巷道與相鄰的徐州礦務集團公司韓橋煤礦的采空區連通，礦井通風主要靠徐州礦務集團公司韓橋礦采空區漏風，據韓橋礦測定，實際漏風量為180 m3/min左右。韓橋礦韓橋井為低瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為2.95立方米/分。

發生事故的礦井井共有12個采掘工作面，井下又有多處盲巷，通風系統復雜。因此，該井采掘工作面基本處于微風甚至無風狀態。

1701工作面雖然與東巷和280回風巷相通，但由于該工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇經常停開，造成瓦斯積聚；新開采的巷道又經常與采空區貫通，造成采空區瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具備瓦斯積聚的條件。

4、爆炸火源的認定

從1701工作面現場的情況分析，工作面在放炮。且當班沒有使用放炮器放炮，采用明火放炮。這次爆炸的火源是工人違章放炮產生的火焰。

5、事故的直接原因

綜上所述，這起事故發生的直接原因是：由于該礦采用獨眼井開采，主扇未開，井下采掘工作面處于微風甚至無風狀態，造成工作面瓦斯積聚；不按規定灑水防塵，工作面和巷道煤塵很大，煤塵又具有很強的爆炸性；放炮產生的火源引起瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。

6、對有關責任人的處理

這次事故共查處相關責任人 46人,其中：死亡和自殺免于起訴2人，已逮捕8人，建議移送司法機關追究刑事責任15人，留黨察看二年1人，開除黨籍1人，取消預備黨員資格1人，雙撤2人，行政撤職14人，撤銷黨內職務1人，行政降級1人，行政記大過1人。

（九）事故的教訓和啟示

1.地方政府沒有認真貫徹執行國務院關于鄉鎮煤礦治理整頓和安全生產的一系列規定和要求，致使轄區內的采礦秩序相當混亂，將本應按國務院有關規定予以關閉的五副井納入日常管理，收取稅費，客觀上使之合法化；對有關職能部門包庇、縱容五副井非法建井、生產的行為失察，在某種程度上充當了非法小煤礦的保護傘。

2.地方政府有關職能部門存在著失職、瀆職行為。煤炭部門違規為五井變更煤炭生產許可證；地礦部門對五井超層越界、五副井非法開采行為熟視無睹，不予制止；勞動部門對五副井大量女工從事井下作業行為失察。公安部門明知五副井為非法礦井，違規允許以五井的名義購買炸藥。致使五副井能夠長期存在并非法組織生產。

3.礦主莊金才明知五副井沒有取得有效合法證件，長期冒用五井的相關證照非法組織生產，違章指揮、冒險蠻干、要錢不要命；為使五副井合法化，弄虛作假，行賄辦證；違反《勞動法》非法雇傭大量女工從事井下勞動，導致23名女工在事故中遇難。

4.五副井不具備最基本的安全生產條件，非法獨眼井開采。嚴重違反《煤礦安全規程》和《小煤礦安全規程》，無基本通風、防塵、排水系統；明火放炮；采用落后的巷道式采煤；電器設備失爆嚴重。

第二篇：建筑工程事故案例與分析

建筑工程事故案例與分析

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[編輯日期:2009-6-5 ] [文章編號：024081] [頁面瀏覽

案例一：某建筑坍塌事故

一、事故經過

某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學建筑設計院設計，某建設監理公司對工程進行監理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標，該市某建筑公司于1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經理部，史某任項目經理，成某任項目副經理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南方各地。

市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000m2，采用現澆框架剪力墻結構體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8． 70m，地上29.30m)，面積為624 m2。7月份開始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日16：00完成混凝土澆筑。

在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部在沒有施工方案的情況下，按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，先后完成了三個演播廳、門廳觀眾廳的搭設模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結構施工組織設計”，并于當月30日經項目副經理成某和分公司副主任工程師趙某批準實施。

月22日開始搭設施工后時斷時續。搭設時設有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術交底。由項目副經理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設尺寸按常規(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁某在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，分公司副主

1166 次] 任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項目副經理成某作了匯報，成答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統支架由該建筑公司的勞務公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(朱某是市標牌廠職工，以個人名義掛靠在該建筑公司勞務公司事故發生時朱某工程隊共17名民工6月份進入施工工地從事腳手架搭設，其中5人無特種作業人員操作證)，地上25~29 m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624m2，高度38m。搭設支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續，搭設完畢后未按規定進行整體驗收。

10月17日開始進行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續加固支架。

月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項目部資料質量員姜×才補填混凝土澆搗令，并送監理公司總監韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40 m、泵管長度約60 m×2)。澆筑時，現場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發生止，輸送至屋面混凝土約139 m3，重約342 t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。

10：10，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交叉點區域時，模板支架立桿失穩，引起支撐系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

事故發生后，該建筑項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導，指揮公安民警、武警戰士和現場工人實施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫院進行救治。最后，造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經濟損失70.78萬元。

二、事故原因 分析

(1)支撐體系搭設不合理。在主次梁交叉點區域的每平方米鋼管支撐的立桿數應為6根，實際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達4 t多；有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達2.6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響，使節點區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動相鄰立桿失穩；

(2)模板支撐與周圍結構連結點不足，在澆筑混凝土時造成了頂部晃動，加快了支撐失穩的速度。

(3)未按《建筑法》的要求，對專業性較強的分項工程——現澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進行搭設。(4)沒有按照規范的要求，對扣件或鋼管支撐進行設計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設計方案過于簡單，且無計算書，缺乏必要的細部構造大樣圈和相關的詳細說明。即使按照施工方案施工，現場搭設時也是無規范可循。

(5)監理公司駐工地總監理工程師無監理資質，工程監理組沒有對支架搭設過程嚴格把關，在沒有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下同意施工，沒有監督對模板支撐系統的驗收，就簽發了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

(6)在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。(7)該建筑公司領導安全生產意識淡薄，個別領導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點部位的施工技術管理不嚴，有法有規不依。施工現場用工管理混亂，部分特種作業人員無證上崗作業，對民工未進行三級安全教育。

(8)施工現場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質量管理把關不嚴，部分鋼管和扣件不符合質量標準。

(9)建筑安全管理部門對該建筑工程執法監督和檢查指導不力；對監理公司的監督管理不到位。

三、事故責任劃分及處理

(1)該建筑公司項目部副經理成某，具體負責大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架，在知道支撐系統的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時，不與工程技術人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發生應負主要責任，送交司法機關追究其刑事責任。

(2)監理公司駐工地總監韓某，違反“市項目監理實施程序”中的規定沒有對施工方案進行審查認可，沒有監督對模板支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒有下達停工令，無監理工程師資格證書上崗，對事故的發生應負主要責任，送交司法機關追究其刑事責任。(3)該建筑公司項目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發生應負重要責任，送交司法機關追究其刑事責任。

(4)朱某，違反國家關于特種作業人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設支架，對事故的發生應負直接責任，送交司法機關追究其刑事責任。(5)該建筑分公司兼項目部經理史某，負責電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產負總責，對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關工程技術人員對施工方案進行認真的審查，對施工現場用工混亂等管理不力．對這起事故的發生應負直接領導責任，給予史某行政撤職處分。

(6)監理公司總經理張某，違反建設部“監理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規定，嚴重不負責任，委任沒有監理工程師資格證書的韓某擔任電視臺演播中心工程的總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領導責任。有關部門按行業管理規定對該監理公司給予在某市停止承接任務1年的處罰和相應的經濟處罰。

(7)該建筑公司總工程師郎某，負責公司的技術質量全面工作，并在公司領導內部分工負責電視臺演播中心工程，深人工地解決具體的施工和技術問題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術管理，監督管理不力，對事故的發生應負主要領導責任，給予行政記大過處分。

(8)該建筑公司安技處處長李某，負責公司的安全生產具體工作，對施工現場安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發生應負安全管理上的直接責任，給予行政記大過處分。

(9)該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負責分公司技術和質量工作，對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，缺少計算說明書、構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進行交接，對事故的發生應負技術上的直接領導責任，給予行政記過處分。(10)項目經理部項目工程師茅某，負責工程項目的具體技術工作，未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發生應負技術上重要責任，給予行政記過處分。

(11)該建筑公司副總經理萬某，負責該建筑公司的施工生產和安全工作，深入基層不夠，對現場施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發生應負領導責任，給予行政記過處分。(12)該建筑公司總經理劉某，負責公司的全面工作，對公司安全生產負總責，對施工管理和技術管理力度不夠，對事故的發生應負領導責任，給予行政警告處分。

四、事故整改措施與對策 1.組織措施

(1)決定召開全市大會，通報事故情況，公布對責任者的處理意見，對全市建筑行業下一步安全生產工作提出具體明確的要求。

(2)市建工局、市建委認真吸取事故教訓，舉一反三，按國家行業管理的各項法律法規的要求，強化行業管理，采取有力措施，加強技術管理工作，針對薄弱環節和存在的問題，完善各項規章制度和責任制。

(3)加強對施工企業的管理力度，規范企業的施工現場管理、技術管理、用工管理，堅決制止私招亂雇現象；新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育；特別是對特種作業人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續，如審查備案證書的原件；對農民工應加強對施工現場危險危害因素和緊急救援、逃生方面知識的教育。

(4)加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場，嚴禁無證監理；禁止將監理業務轉包或分包；監理人員必須持證上崗；監理公司應充實安全技術專業監理人員，對施工過程中的每個環節，特別是對技術性強、工藝復雜、危險性較大的項目一定要監理工作到位。2．技術措施

(1)按照《建筑法》的規定，對專業性較強的分部分項工程，必須編制 專項施工方案，在施工中遵照執行。

(2)專項施工方案必須具有按規范規定的計算方法的設計計算書，具有符合實際的、有可操作性的構造圖及保證安全的實施措施。

(3)對特殊、復雜、技術含量高的工程，技術部門要嚴格審查、把關；健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力。(4)嚴格履行現場施工技術管理程序，認真執行簽字、驗收責任制度，依法追究責任。(5)在購買和使用建筑用材料、設備時，必須有產品合格證、檢測報告書、生產許可證(若需要時)等，簽訂購置、租賃合同時要明確產品質量責任。必要時委托有資質的單位進行檢驗。

案例二：熱電廠發電機組甩負荷事故 1． 事故經過

2002-04-26夜，某熱電廠2臺35 t/h爐、2臺抽凝機組運行，其中，1號機純凝帶3.5 MW電負荷，2號機抽凝帶4.5 MW電負荷、16 t/h汽負荷運行。約03:00，天氣惡劣，風雨雷鳴。電氣控制室“35 kV母線接地”信號繼電器掉牌，警鈴響，運行人員手動復歸該信號繼電器，未成。20 s后，2臺機組甩負荷至帶廠用電(約1 000 kW)運行，汽輪機轉速迅速上升至3 160 r/min，發電機出口過電壓(電壓表滿偏)、374線路保護過流Ⅲ段“定時方向過流3XJ”信號繼電器掉牌，374開關未動作。而對側374開關方向速切保護(整定時間0 s)動作，開關跳閘，約50 s后，檢無壓，重合成功。

事故處理如下：

(1)機組甩負荷后電氣運行人員分別用磁場變阻器降1，2號發電機電壓，電壓不下降。甩負荷約50 s后，運行人員拉開374開關，同時發現

1，2號主變高壓側開關301，302跳閘，備用廠變自投成功，1，2號主變低周、低壓二級解列保護信號繼電器掉牌，1，2號發電機出口電壓迅速下降至8～9 kV，調整磁場變阻器升電壓至額定值。運行人員發現1，2號機“主汽門關閉”光字牌亮，拉開1號發電機開關101。又發現2號發電機開關102紅綠燈無指示，滅磁開關MK綠燈亮，“MK聯跳”(汽機保護聯跳發電機開關)信號繼電器掉牌。

(2)汽機運行人員分別手搖同步器降汽輪機轉速，但轉速仍然上升，當轉速升至3 260 r/min時，2臺機危急保安器相繼動作。機組全部解列。(3)機組重新定速，并網發電，投減溫減壓供汽。2.事故分析

雷雨大風引起374線路單項接地，20 s后轉為兩相接地短路或兩相不接地短路(見圖1)，對側374開關速切保護動作跳閘，電廠側374線路保護應有過流Ⅰ、Ⅱ段保護動作，但未動作，過流Ⅲ段保護動作后，374開關應跳閘，但未跳閘。當電廠側374開關拉開，對側374線路保護重合閘檢無壓，重合成功。2號機甩負荷后，沒有自動裝置自動切除調壓器，運行人員也未能及時切除調壓器而手搖同步器降轉速，由于汽機調速系統的特性：當甩負荷后機組轉速升高，脈沖油壓升高，調節汽閥、旋轉隔板迅速關小，導致抽汽口壓力迅速下降，二次脈沖油壓下降，調節汽閥開大，轉速又上升。所以，運行人員手搖同步器并不能降轉速，反而發現在操作過程中轉速繼續上升，直至危急保安器動作。

汽輪機危急保安器動作后，其主汽門關閉，汽輪機失去動力源，發電機開關未跳閘，繼續帶廠用電負荷運行，在沒有動力源又有較大阻力的情況下，機組轉速迅速下降。同時，機 組甩負荷后，兩臺機組通過101，301，300，302，102開關并列運行，2號機組轉速上升，拉動1號機組轉速上升。由于2臺機組不可能同時人為控制轉速升降，運行人員幾乎不可能將機組轉速穩定在額定值。

機組甩負荷過電壓后，電氣運行人員未用調速開關降轉速，僅用磁場變阻器降電壓。用磁場變阻器可以降電壓，但不能降轉速，過電壓是由超速引起的。而發電機出口電壓隨轉速同時升高，在轉速超過額定值較多時，用磁場變阻器降電壓并不明顯，只有通過降轉速才能可靠地降電壓。

由于運行人員已用磁場變阻器降低了電壓，當轉速下降至額定值時，未及時調高電壓，導致低電壓保護動作，跳主變高壓側開關301，302。后經查，2號機重新定速過程中，熱工保護動作跳102開關，其聲光信號均正常。3.防范措施

(1)電廠側線路保護、374開關動作有異常，需檢查。

(2)電氣運行人員在機組甩負荷后，應按規程先拉開主變高壓側開關，使2臺機組分列運行，以便于控制轉速。為減少事故狀態下運行操作，可以設計保護當374開關事故跳閘時聯跳301或302開關，自動分列2臺機組。

(3)為 克服汽機事故狀態下的調速特性，運行人員在機組甩負荷后應先切除調壓器。當機組甩負荷時，在保護上，由電氣信號啟動汽機油系統電磁閥切除調壓器。

(4)在運行規程上明確當機組超速時電氣、汽機運行人員要分別操作調速開關、同步器降轉速。在電氣控制室增裝轉速表，以方便電氣運行人員準確掌握汽機轉速。正常運行時同步器插銷未拉出，由電氣調速，拔出插銷可手搖同步器操作，此時電氣運行人員仍可操作調速開關，但不改變轉速，所以電氣運行人員通過調速開關操作同步器與汽機運行人員直接手動操作同步器沒有矛盾。只有當過電壓影響安全時(具體明確轉速超過多少且仍不下降和主汽門關閉時)，電氣運行人員才可以用磁場變阻器降電壓。

(5)為避免事故狀態下人的思維因緊張而不清晰，可以編制詳細的事故處理規程公布在主控室，事故時運行人員按規程處理。

案例三： “11.2”寧夏伊斯蘭教協會綜合樓工程模板支撐體系垮塌事故

2007年11月2日凌晨2時許，寧夏伊斯蘭教協會綜合樓工程，在澆筑第八層現澆混凝土空心樓蓋混凝土即將結束時，現澆混凝土空心樓蓋突然發生整體垮塌，造成1人死亡。事故發生后，建設廳在積極組織搶險救援的同時，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規定，成立了“11.2”寧夏伊斯蘭教協會綜合樓工程模板支撐體系垮塌事故調查組，并邀請有關專家協助事故調查中的事故原因技術分析工作。調查組通過現場勘查、驗算，對有關人員進行調查詢問，對有關資料核查，查明了事故發生的原因，提出了整改措施。為了使各級建設行政主管部門、建設工程質量安全監督機構，施工、監理和勞務分包企業從中吸取深刻教訓，現將有關情況通報如下：

一、工程概況

該工程建設單位為寧夏回族自治區伊斯蘭教協會，由西安工程地質勘測公司勘察，銀川市規劃建筑設計院有限公司設計，寧夏建工集團公司原寧夏第一建筑工程公司第六分公司施工，德寶勞務公司承擔勞務作業，寧夏現代建設監理有限公司監理。該工程地下一層，地上八層，建筑面積10345平方米，為現澆框架剪力墻結構，2007年5月2日開工，合同竣工日期為2008的6月10日。

二、事故發生的原因

（一）施工技術原因

通過現場勘查，該工程第八層現澆混凝土空心樓蓋模板支撐系統實際采用φ48×3鋼管，立桿間距橫向約為0.8米，個別達1.1米；縱向間距約 1米，個別達1.3米；個別部位設單向間斷掃地桿，水平桿縱、橫向間斷設置，個別部位水平桿與立桿未連接；桿與桿連接采用鑄鐵扣件，板底模用高密度竹膠合板，肋采用方木及方鋼管混合使用。

經專家驗算，該工程第八層現澆混凝土空心樓蓋模板支撐體系中的部分支撐立桿間距偏大，使支撐立桿承受的壓力超過其承受能力;多數立桿接長在距地1.7～3米處采用一個扣件偏心搭接，增加了立桿的偏心彎矩，缺少側向可靠約束，導致立桿失穩;立桿偏心搭接處扣件抗滑承載力不滿足要求;部分立桿支撐在橫桿上，橫桿承載力不足，變形過大，該部位立桿及橫桿在較大荷載作用下先發生屈服、失去承載力;立桿縱、橫向水平桿連接偏少，不能使支撐系統成為一個整體，穩定性嚴重不足。以上是導致模板支撐體系整體垮塌的直接原因。該工程第八層現澆混凝土空心樓蓋模板支撐體系不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2001）構造要求：大部分立桿未設掃地桿，僅在暗梁下立桿處設置了橫向掃地桿，立桿根部整體性差，易造成立桿根部滑移；縱、橫向水平桿設置數量嚴重不足，僅在板下及層高中部設置縱、橫向水平桿，部分縱、橫向水平橫桿沒有直接與立桿連接，不能給立桿提供可靠的側向約束；架體無剪刀撐，橫桿與框架柱無可靠連接，只與外腳手架連接，不能將支撐系統產生的水平力可靠傳至框架柱及下層樓板；部分立桿垂直度偏差較大，造成立桿偏心受力；現場發現有較多扣件滑動、松動現象；部分扣件存在舊有裂縫和缺損現象，影響了扣件承載力；個別鋼管存在彎曲、管壁較薄、銹蝕嚴重現象，材料自檢制度把關不嚴；多數立桿下部無墊塊，部分立桿沒有緊密接觸地面。以上違規做法也是導致模板支撐體系整體垮塌的重要原因。

（二）施工管理原因

施工單位在第八層現澆混凝土空心樓蓋施工前，沒有編制該樓層模板專項施工方案，施工中也沒有依據規范對班組及作業人員進行詳細的技術交底和安全交底，又使用了沒有特種作業上崗證的人員進行架體搭設，操作人員僅憑以往經驗進行架體搭設；施工單位對關鍵環節的施工質量和安全生產管理失控，八層4-9/A-D軸現澆混凝土空心樓蓋的模板支架搭設不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》的要求。模板安裝檢驗批、鋼筋安裝檢驗批只有專業工長簽字，專職質檢員和監理工程師未簽字驗收。模板安裝和鋼筋安裝報驗申請表中施工、監理均未簽字驗收，沒有鋼筋隱蔽驗收記錄。現澆混凝土空心樓蓋預埋芯筒作業時，芯筒抗浮措施不可靠，未按設計要求將芯筒用10＃鉛絲固定在模板支架上，而是直接固定在現澆板的底筋上。在混凝土澆筑過程中有部分芯筒出現上浮，現場管理人員未采取處置措施，操作人員將芯筒打爛后繼續澆筑混凝土，使混凝土流入芯筒，增加了現澆混凝土空心樓蓋的荷載；施工單位在該工程施工中的工序交接檢驗基本流于形式，交接內容不全面、質量狀況不清楚、責任劃分不明確，特別是對八層現澆混凝土空心樓蓋的施工，其模板安裝、鋼筋安裝及混凝土澆筑各工序之間，均未進行工序交接檢驗；施工單位對該項目的《施工組織設計》沒有按規定審批，項目經理沒有認真落實質量安全生產責任制度、質量安全生產規章制度和質量安全生產操作規程，沒有根據工程特點組織制定質量安全施工措施。項目技術負責人沒有對有關質量安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員做出詳細說明。專職安全員沒有對現場安全生產進行嚴格的監督檢查，對施工中的違規操作未加制止；勞務分包單位沒有依據分包合同內容，對所承攬分包工程認真履行質量安全生產責任；施工單位對項目全過程質量控制存在漏洞。經對施工技術資料全面審核，施工單位對主要建筑材料未認真履行進場質量檢驗制度，在個別受力構件同條件混凝土強度試驗報告達不到設計要求的情況下未采取整改措施，分部、分項、檢驗批及重要部位的隱蔽驗收中未嚴格執行國家驗收規范的規定，質量控制資料中多項記錄內容不完整、簽字確認不及時、驗收結論不明確，在進行材料控制、工藝控制和施工操作控制等方面存在諸多漏洞。

（三）監理監控與管理原因

監理單位沒有按規定組建項目監理機構。總監理工程師未書面授權總監代表職責，且委托的總監代表無國家注冊監理工程師證書，年齡偏大，不具備監理工程師資格。該項目《監理規劃》配備的監理機構中，土建監理工程師從未進駐施工現場，土建監理工程師職責由總監代表代為行使，土建監理員無監理上崗資格，監理單位委派現場的監理人員滿足不了工程監理的需要。總監理工程師未認真履行其職責，對施工單位報送的《施工組織設計》中沒有第八層模板專項施工方案未提出整改要求，對施工單位編制的沒有針對大跨度現澆混凝土空心樓蓋施工的《安全施工方案》以及根本就不是針對本工程而編制的無效的《模板施工方案》審批通過，對施工組織設計以及專項施工方案中存在的缺陷和明顯錯誤失察；監理單位項目監理機構，對結構安全性重要的檢驗批及隱蔽工程未嚴格執行驗收程序和質量標準。在第八層4-9/A-D軸梁板無鋼筋隱蔽驗收記錄、模板和鋼筋安裝檢驗批及模板和鋼筋安裝報驗申請均未簽字認可的情況下，沒有及時有效的制止施工單位對下道工序的施工。雖在巡查中發現一些問題，但沒有書面下發《監理工程師通知》或《工程暫停令》，只是口頭要求整改，更沒有跟蹤落實；監理單位項目監理機構，對關鍵工序旁站監理不到位。對施工單位未按設計文件要求進行現澆混凝土空心樓板芯筒安裝的錯誤行為沒有糾正和制止，而且在澆筑混凝土施工中沒有認真旁站監理，當部分芯筒出現上浮現象后，沒有及時發現并采取有效措施要求整改，監理單位項目監理機構對該項目沒有認真履行監理職責。

綜上所述，這起事故是由于項目管理混亂、施工違規操作、監理失職，致使該工程第八層模板支架施工中立桿間距偏大、接長錯誤、側向穩定無可靠約束，模板支撐體系承載力不足、整體失穩，從而導致了現澆混凝土空心樓蓋整體垮塌，是一起生產安全責任事故。

三、整改措施與要求

這起事故在我區近十幾年來沒有發生過，教訓極其深刻，暴露出我區建筑施工過程中質量安全生產方面的諸多問題。為認真吸取這起生產安全責任事故的深刻教訓，確保我區工程建設的質量和生產安全，堅決遏制模板坍塌等生產安全事故發生，現就質量安全工作提出如下要求：

（一）組織專項檢查，消除質量安全生產事故隱患。各市、縣要按照建設廳《關于立即開展全區在建工程模板與支撐體系安全質量專項檢查的緊急通知》（寧建（建）字[2007]135號）的要求，認真開展建筑安全隱患排查治理專項行動“回頭看”工作，立即組織開展模板支撐系統安全生產的專項排查。對危險性較大工程，尤其是高度超過4.5米或跨度超過9米的高大模板支撐系統要編制專項施工方案并組織專家進行審查論證，嚴格按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2001）構造要求進行模板支架搭設，施工單位要對危險性較大工程的施工作業人員認真進行了安全教育和安全技術交底，現場使用的鋼管、扣件要具有生產許可證、產品合格證明和檢測合格證明。監理單位要嚴格審查施工單位編制的安全技術措施和專項施工方案，定期巡視檢查施工過程中的危險性較大工程作業情況。通過全面排查，切實消除建設工程質量安全生產隱患。

（二）汲取事故教訓，進一步加強施工管理工作。各施工企業特別是寧夏建工集團公司要進一步規范項目管理工作，建立健全質量安全保證體系，認真落實質量安全責任制，定崗定位，履行各自職責，確保質保體系有效運轉；立即對所管轄范圍內的施工現場進行全面徹底的質量安全檢查，嚴格執行操作規范和國家強制性標準，嚴格施工程序，認真進行施工組織方案交底和技術安全交底，認真落實自檢、交接檢、專職檢的三檢制度；對施工現場的管理人員、技術人員和作業人員進行全面質量安全教育，特別是新工人入場，必須進行嚴格的三級安全教育，對特種作業人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續，對農民工應加強對施工現場危險危害因素和緊急救援、逃生方面知識的教育。

（三）突出工作重點，加大質量安全管理行政執法力度。各市、縣建設行政主管部門要認真貫徹落實《建筑法》、《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，認清當前的質量安全生產形勢，進一步整頓規范建筑市場，明確建設、設計、施工、監理等各方責任，堅決打擊工程違法分包、轉包和資質掛靠等行為，監督施工總承包單位對專業承包和勞務分包單位加強管理，切實消除以包代管和包而不管現象。對不履行法定質量安全責任的行為，尤其是取得安全生產許可證后施工企業降低安全生產條件的行為，要按照有關法律法規予以嚴肅處罰；要加大對施工單位的監管力度，規范企業的施工現場管理、技術管理、用工管理；要加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場，嚴禁無證監理，禁止將監理業務轉包掛靠，要充實安全技術專業監理人員，監理人員必須持證上崗。對施工過程中的每個環節，特別是對技術性強、工藝復雜、危險性較大的項目，一定要制定切實可行的監理規劃和細則，按照有關法律、法規、規程實施監理。針對事故高發類型和管理薄弱環節，制定有效措施，要嚴密監控重點地區、重點企業、重點部位和重點環節，進一步加大監督執法力度。

（四）強化監督管理，全面落實質量安全監管責任。各市、縣建設（專業）工程安全質量監督機構，要從監管的角度深刻汲取此次事故的教訓，結合本地區實際，認真總結經驗，認真進行案例分析，從事故發生原因、事故發生過程、事故預防措施等方面入手，總結和提煉出防止事故發生的技術性和管理性的規律，制定相應辦法并有效落實。要督促和指導施工企業健全完善各項工作制度，特別是危險性較大工程安全專項施工方案編制及專家論證制度、對作業人員的安全培訓教育和安全技術交底制度以及對鋼管、扣件質量的檢測和驗收制度。要切實加強對深基坑、高大模板、超高腳手架、起重機械設備、市政道路下水井等重大危險源的監控，落實監管責任，突出監管重點，加大檢查頻次，有效遏制建筑施工安全事故的發生。

（五）嚴格事故責任追究制度，嚴厲查處質量安全違法違規行為。各市、縣要認真貫徹落實《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第 493號令），對于發生的事故，要嚴格按照有關要求及時上報有關部門，依法查處生產安全事故，嚴肅追究事故單位和責任人，尤其是企業主要負責人和項目負責人的責任，根據情節輕重依法對其實施行政處罰；對失職瀆職的國家工作人員，依法對其進行行政處分；構成犯罪的，移交司法機關處理。

（六）采取有效措施，加強冬季施工質量安全管理。各地要堅決制止為搶進度、趕工期而忽視安全生產管理的現象，督促各方責任主體認真履行建設程序，嚴厲查處因盲目趕搶工期而發生事故的建設單位和施工單位。同時，要指導和督促施工單位根據冬季施工特點，組織編制有針對性的冬季施工方案，采取有效的保暖、防凍、防滑措施，合理安排工期，遇有惡劣天氣，立即停止室外作業；加強對電氣焊接等動火作業管理，嚴禁工程冬季保溫使用明火，嚴格管理各類易燃、易爆物品，合理有效配置消防器材，嚴防發生火災、爆炸等事故。

（七）完善法規標準，建立健全安全生產長效機制。建設廳將適時編制出臺寧夏《模板支撐體系施工技術規程》，作為指導、監管施工企業進行模板支撐體系搭設的地方技術標準，加強大跨度模板支撐體系的專項管理；按照《建筑工程項目管理規范》的要求，印發寧夏《關于建筑工程項目管理技術文檔審簽要點》，明確建筑工程項目開工管理條件，明確建筑工程項目管理責任人的審簽責任。

第三篇：事故案例分析

1.青島港務局搬運工氰酸氣中毒

1954年6月29日16時39分，青島港務局第二碼頭第七堆棧熏蒸糧食發生搬運工51人集體氰酸氣中毒事故。

1.1 事故經過

中國糧油進出口公司青島分公司，接到總公司指示，夏季正值蟲類繁殖時期，為了保證出口貨物的質量，以及國際信譽起見，決定凡在夏季出口容易發蟲的貨物一律進行熏蒸。由于出口花生米的任務較大，且船期迫近，為了節省往返搬運費用，爭取不誤裝船及減少滯留費的損失，經青島商品檢驗局提議，借用青島港務局第二碼頭第七堆棧進行大批熏蒸汽。因技術條件所限，糧油出口公司請青島商品檢驗局作技術指導，協助完成這一任務。

經過三天兩夜的時間將生米運輸入庫，同時將倉庫透氣的空隙完全用紙糊補。于6月22日24時施放氰化鈉1037kg，硫酸1560kg與水混合為氰酸氣藥品，一并進行約5000t生米的熏蒸。此次熏蒸經過72h的密閉，于25日24時打開倉庫門，敲碎倉庫天窗的部分玻璃進行通風放毒。經過56h的通風，感到倉庫兩端避風處消有毒素反映，當時根據理論推測，在倉庫中心區進行工作不致傷人。因此，28日8時糧油進出口公司根據青島商品檢驗局的試驗情況，向港務局申請調撥工人進行作業。但是，港務局恐怕中毒，要糧油出口公司出具無毒保證書方同意調撥工人作業。

1.2 事故原因分析

糧油出口公司只是考慮單純的任務，就出具保證書要港務局調撥工人，港務局根據保證書于10時派搬運工人60名在庫內進行“公證過磅”，工作中每隔1h輪班休息，并帶有紗布口罩。下午繼續工作至16時，有2名工人感到頭暈，因當天氣候陰沉，恐怕發生意外。即停止了工作。糧油進出口公司為了趕裝船只，29日邊過磅，邊裝船，港務局派出60名工人在庫內拆架，近100名工人往返搬運裝船，繼續工作至14時30分。到16時左右倉庫內工作的60名搬運工人中有15名感到頭暈，胸部悶漲，口苦發麻，白眼球發赤等癥狀，當即送入醫院急救。30日上午，原在二碼頭第七堆棧庫內作業的60名搬運工人中又有36名先后也頭暈胸漲，前后共計有51名搬運工人氰酸氣中毒，均歇工治療。因為搶救及時，才幸免于難。

這次數十人集體中毒的原因。是青島糧油進出口公司單純追求數量的任務觀點，忽視倉庫通風條件，以及熏蒸后的庫內通風。只為了趕裝船只，未研究投放殺蟲藥后的安全措施，造成倉庫內余毒不能很快全部消散，在沒有了解確切的毒性條件下，盲目的派調工人投入搬運工作。結果造成眾多搬運工人中毒。同時，中國糧油進出口公司青島分公司，錯誤地認為搬運不會中毒，并且出具無毒保證書，這是極其不負責任的嚴重失職行為，對事故的發生應負有重大責任。

第四篇：事故案例分析

第一大題為客觀題(包括單選題和多選題)1根據以下場景，回答1-7問題(共14分，每小題2分，1～3題為單選題，4～7題為多選題)：

某儲運公司倉儲區占地面積為300m×300m，共有8個庫房，原用于存放一般貨物。3年前，該儲運公司未經任何技術改造和審批，擅自將1號、4號和6號庫房改存危險化學品。2008年3月14日12時18分，倉儲區4號庫房內首先發生爆炸，12min后，6號庫房也發生了爆炸，爆炸引發了火災，火勢越來越大，之后相繼發生了幾次小規模爆炸。消防隊到達現場后，發現消火栓不出水，消防蓄水池沒有水，隨后在1km外找到取水點，并立即展開滅火搶險救援行動。事故發生前，1號庫房存放雙氧水5t;4號庫房存放硫化鈉10t、過硫酸銨40t、高錳酸鉀1t、硝酸銨130t、洗衣粉50t;6號庫房存放硫黃15t、甲苯4t、甲酸乙酯10t。事故導致15人死亡、36人重傷、近萬人疏散，燒損、炸毀建筑物39000m2和大量化學物品等，直接經濟損失 1.2億元。

1.依據《危險貨物品名表》的規定，下列物質中，屬于氧化劑的是()。

A.硫化鈉

B.高錳酸鉀

C.甲酸乙酯

D.硫黃

E.甲苯

2依據《危險化學品重大危險源辨識》(GB l8218--2009)的規定，關于該倉儲區重大危險源的辨識結果，下列說法中，正確的是()。

A.1號庫房構成重大危險源

B.4號庫房構成重大危險源 C.6號庫房構成重大危險源

D.倉儲區構成重大危險源 E.倉儲區不構成重大危險源

3本案中，第一次爆炸最可能的直接原因是()。

A.氧化劑與還原劑混存發生反應

B.庫房之間安全距離不夠 C.硝酸銨存儲量達130t D.高錳酸鉀存儲量達10t E.庫房管理混亂

4甲苯揮發蒸氣爆炸的基本要素包括()。

A.甲苯蒸氣與空氣混合濃度達到爆炸極限B.環境相對濕度超過50%

C.開放空間

D.點火源

E.受限空間

5根據相關法律、法規和規定，下列物質中，目前在我國屬于危險化學品的有()。

A.高錳酸鉀 B.硝酸銨

C.甲苯

D.洗衣粉

E.甲酸乙酯

6該倉儲區應采取的安全技術措施包括()。

A.安裝可燃氣體監測報警裝置B.倉庫內使用防爆電器

C.安全巡檢措施 D.防爆、隔爆、泄爆措施E.違章處理措施

7根據相關法律、法規，下列應計入該起事故直接經濟損失的包括()。

A.火災爆炸中毀損的財產

B.消防搶險費用 C.傷員救治費用

D.周邊河流因事故污染治理費用 E.庫房員工因工傷歇工工資

第二大題為客觀題(包括單選題和多選題)8根據以上場景，回答8-15問題(共16分，每小題2分，1～3題為單選題，4～8題為多選題)：

某商廈2003年10月竣工投入使用。商廈共6層，其中地下2層、地上4層，耐火等級為二級，占地面積3200m2，建筑面積7900m2，高 20.4m。商廈地下2層是家具商場和貨物倉庫。家具商場主要經營紅木家具、沙發、席夢思床墊、辦公桌椅等。地下1層主要經營副食品、百貨等。地上1層主要經營小五金、小家電、文體用品、服裝、日用品等;2層主要經營服裝;3層僅有一些貨架攤位;4層東側和南側為辦公區，北側有一間會議室，西側為某歌舞廳 KTV包間，中部為某歌舞廳大廳。火災當晚歌舞廳內有400余人。

2012年12月25日20時許，員工王某在地下1層中部進行焊接操作時，電焊火花順著鋼板上的孔洞掉落到地下2層中部，引起樓梯上的沙發塑料泡沫等物品起火。王某等人發現起火后，用室內消火栓通過孔洞向1層澆水撲救，但火勢沒有得到有效控制，反而越來越大，他就同其他職工一起逃離現場。

21時35分公安消防支隊接到報警后，相繼調集31輛消防車、200多名消防人員趕赴火場，隨后又請調公安、武警等單位協同作戰。由于這次火災起火部位在該商廈的最底層，東北和西北兩個樓梯間上下貫通，著火后形成煙囪效應，在風壓的作用下，大量有毒煙霧很快擴散到整個大樓。火災發生后，該商廈有關人員盲目采取了全樓斷電措施，樓內又未設置消防急照明燈，致使全樓漆黑一片，給撲救火災和人員營救帶來了極大的困難。公安消防部隊在火災撲救中，共營救遇險人員106人。22時50分將火控制，26日0時37分將火徹底撲滅。這起火災事故造成309人死亡、7人受傷，直接財產損失275.3萬元。

根據《安全生產事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，該起事故屬于()。

A.特別重大事故 B.重大事故

C.較大事故 D.一般事故

E.輕微事故

9該起事故應由()負責組織調查。

A.公安部門 B.設區的市級人民政府 C.縣級人民政府

D.省級人民政府

E.國務院或者國務院授權有關部門

10商廈員工王某在進行焊接操作時，按規定應辦理()。

A.高處作業證

B.危險作業許可證 C.臨時用電作業證

D.動火安全作業證 E.受限空間作業證

11利用建筑物內已有的設施進行逃生的正確做法是()。

A.利用消防電梯進行疏散逃生

B.利用室內的防煙樓梯、普通樓梯、封閉樓梯進行逃生

C.利用建筑物的陽臺、通廊、避難層和室內設置的緩降器、救生袋、安全繩等進行逃生

D.利用普通電梯或觀光電梯避難逃生 E.利用墻邊落水管進行逃生

12火災逃生時的正確做法是()。

A.進入高層建筑后應注意通道、警鈴、滅火器位置，一旦火災發生，要立即按警鈴或打電話

B.低樓層發生火災后，上層的人應往下跑，以便及時得到救援

C.起火后，如果發現通道被阻，則應關好房門，打開窗戶，設法逃生

D.當被大火困在房內無法脫身時，要用濕毛巾捂住鼻子，阻擋煙氣侵襲，耐心等待救援，并想方設法報警呼救

E.不能乘普通電梯逃生。高樓起火后容易斷電，這時候乘普通電梯就有“卡殼”的可能，使逃生失敗

13下列對疏散指示標志設置要求，描述正確的有()。

A.應急照明燈和燈光疏散指示標志應在其外面加設玻璃或其他不燃燒透明材料制成的保護罩

B.疏散通道出口處的疏散指示標志應設在門框邊緣或門的上部

C.疏散通道中，疏散指示標志(包括燈光式)宜設在通道兩側及拐彎處的墻面上。標志牌的上邊緣距地面應不大于2.00m

D.如天花板的高度較小，疏散指示標志也可在疏散門的兩側墻上設置，標志的中心點距地面高度應在1.30～1.50m之間

E.懸掛在室內大廳或走道處的疏散指示標志的下邊緣距地面的高度不應小于2.00m

14針對該起事故，在火災初期階段，可以減少人員傷亡的措施有()。

A.有組織的疏散人員 B.先通知不利于疏散區域的人員

C.為人們指明各種疏散通道

D.首先通知出口附近的人員先疏散出去

E.打開所有門窗

15針對該起事故，調查組的人員應包括()人員。

A.勞動保障部門 B.人民檢察院 C.社區人民政府

D.有關專家 E.安全生產監督管理部門

第三大題為主觀題

16D煤礦采用井工開采方式，設計生產能力450萬t/年，服務年限35年，基建施工年限5年，2009年1月1日開始建設。該煤礦基建工程分別由兩家施工企業承擔，井下有5個基建工作面。礦井開采的煤層上部巖層中有2個含水層，開采煤層周邊有采空區和廢棄井巷，并已探明采空區充水。

2010年4月25日13時，當班工人在井下第3基建工作面作業時，發現巷道局部有“冒汗”、滲水等透水現象，班長甲立即向調度室報告，但當班調度員接報后未采取任何處置措施。15時10分，第3基建工作面發生重大透水事故。事發時，井下有作業人員185人，緊急升井101人。經3d奮力救援，59人獲救。事故導致21人死亡，4人失蹤。

事故發生后，D煤礦深感事故應急救援工作的重要性。D煤礦針對可能發生的事故，編制了安全生產專項應急預案，內容包括：應急處置基本原則、應急組織機構及職責、預防與預警、應急處置、應急物資與裝備保障。應急組織機構和人員的聯系方式、逃生路線、標識和圖樣以及相關文件附在預案之后。專項應急預案經企業內部評審后印發，并報當地人民政府備案。之后，D煤礦組織開展了透水事故專項應急救援演練。

1.說明D煤礦安全生產專項應急預案應補充的內容。

2.指出D煤礦專項應急預案管理中存在的問題。

3.說明調度員乙在接到甲報告后應采取的應對措施。

4.針對透水事故的一級救援演練，編制全面演練方案。

第五大題為主觀題

18E招標項目為20km管道鋪設施工項目。項目作業內容主要有：挖溝、布管和焊接;主要作業程序是：挖溝、地面管道焊接、吊管入溝、溝內對管焊接、填埋。施工期為6月1日至8月31日，屬于雨季。施工地點位于江淮丘陵地帶，施工現場地表最大坡度達22o管溝開挖尺寸為：深2.6m、上部寬 2.5m、底部寬2.1m。管道規格為：直徑1016mm、壁厚17.5mm,長12.3m，重量為5.3t。

F公司計劃參與該項目的投標。該公司主要設備有：挖掘機10臺，焊接工程車20臺，40t吊管機20臺;該公司有員工140人，其中：挖掘機駕駛員15人、焊接工程車駕駛員25人、吊管機駕駛員25人、焊工60人、管理和技術人員15人。該公司有類似工程施工經驗，曾經完成過300km類似管道工程的施工，沒有發生傷亡事故，有良好的安全、質量業績。

在制作項目投標書時，需要分析該項目施工過程中的危險有害因素并進行風險評估，依據風險評估結果制訂安全防范措施，計算安全生產投入。

1.參照《企業職工傷亡事故分類》(GB 6441--1986)，分析該項目施工過程中存在的危險有害因素類型及起因物。

2.指出F公司主要工程設備中的特種設備，并說明該類設備安全技術檔案的內容。

3.指出該項目施工過程中應采取的安全技術措施。

4.說明該項目安全生產投入應包括哪幾方面費用。

參考答案:B

參考答案:D

參考答案:A

參考答案:A,D

參考答案:A,B,C,E

參考答案:A,B,D

參考答案:A,B,C,E

參考答案:A

參考答案:E

參考答案:D

參考答案:A,B,C,E

考答案:A,C,D,E

參考答案:A,B,D,E

參考答案:A,B,C,D 參考答案:B,D,E

解析1.D煤礦安全生產專項應急預案應補充的內容：危險性分析、可能發生的事故特征、預防措施、應急策劃、現場恢復、預案管理與評審改進等內容。

2.D煤礦專項應急預案管理中存在的問題：

(1)D煤礦的專項應急預案沒有制訂明確的救援程序和具體的應急措施;

(2)D煤礦的專項預案應在綜合預案的基礎上，充分考慮透水事故的特點，對應急的形勢、組織機構、應急活動等進行更具體的闡述;

(3)專項應急預案不能經企業內部評審后印發，應當組織專家對本單位編制的應急預案進行評審，評審應當形成書面紀要并附有專家名單。應急預案經評審后，由煤礦主要負責人簽署公布;

(4)專項應急預案報當地人民政府備案不妥，應當報同級人民政府和上一級安全生產監督管理部門備案。

3.調度員乙在接到甲報告后應采取的應對措施：下達立即停止生產，撤離作業人員的調度指令，讓職工在第一時間得知信息。然后再根據規定向值班礦領導和礦長以及上級有關部門匯報，啟動相應的應急措施。

4.針對透水事故的一級救援演練，編制全面演練方案：

(1)報警。工作面發生發生透水后立即向礦調度室報告，調度員立即向主要領導匯報。

(2)應急響應。礦領導接到報警后，根據透水情況啟動相應的應急預案，成立救援指揮部。

(3)應急處置。救援指揮部指揮下井人員撤離透水工作面升井，同時通過偵測人員掌握透水情況，制訂救援方案，調集救援人員和救援設備實施救援。

(4)應急恢復。

(5)應急結束。第五題答案

解析1.該項目施工工程中存在的危險有害因素類型及起因物如下：

(1)坍塌：起因物是挖溝作業。

(2)起重傷害：起因物是吊管機。

(3)車輛傷害：起因物是挖掘機和工程車。

(4)高處墜落：起因物是大地。

2.F公司主要工程設備中的特種設備是吊管機。該類設備安全技術檔案應當包括以下內容：

(1)吊管機的設計文件、制造單位、產品質量合格證明、使用維護說明等文件以及安裝技術文件和資料。

(2)吊管機的定期檢驗和定期自行檢查的記錄。

(3)吊管機的日常使用狀況記錄。

(4)吊管機及其安全附件、安全保護裝置、測量調控裝置及有關附屬儀器儀表的日常維護保養記錄。

(5)吊管機運行故障和事故記錄。

(6)能效測試報告、能耗狀況記錄以及節能改造技術資料。

3.該項目施工過程中應采取的安全技術措施有：

(1)為防止管溝塌方，應嚴格按要求坡度放邊坡，雨期施工應有邊坡加固措施、排水措施。

(2)為防止起重傷害，應按要求對吊管機定期檢驗，吊管機司機必須有特種作業人員操作證。

(3)為防止高處墜落，施工時管溝邊上應有護欄，施工人員應戴安全帽。

4.該項目安全生產投入應包括的費用：

(1)安全活動、安全培訓教育費用。

(2)為從業人員配備符合國家標準的個體防護用品費用。

(3)安全設施費用。

(4)保證安全生產事故隱患排查、治理費用。

(5)安全檢查、安全評價和職業衛生評價所需費用。

(6)保證安全生產科技研究和安全生產先進技術推廣費用。

(7)建立應急救援隊伍、開展應急救援演練費用。

(8)為從業人員繳納工傷保險和職業病預防健康體檢費用。

(9)消防器材設施購置、維護費用。

(10)現場安全警示標志設置、維護更換費用。

(11)治安保衛費用。

(12)應急救援物資費用。

(13)其他與安全生產有關的費用。

第五篇：事故案例分析

教學內容： 違法行為綜合判斷與案例分析 教學項目： 典型事故案例 教學階段 ：第三階段

教學目標： 使駕駛員認知交通事故發生的原因，增強駕駛員遵紀守法的安全意識

教學重點和難點 ：分析交通事故案例，判斷事故發生原因，強化駕

駛員的安全意識

教學方法：講授法

教學要求：遵守課堂紀律、認真做好筆記 教學學時 ：1 學時 教學用具 ：多媒體 教學場所：理論教室

隨著我國經濟的發展,機動車、駕駛人數量急劇增長，但是人們的安全意識卻沒有增長。由于安全出行知識缺乏，法制觀念不強，交通事故頻頻發生。我們來看一組數據：2012年上半年，據公安部交通管理局副局長王金彪介紹，我國共發生道路交通事故190270起，造成41933人死亡、221838人受傷，直接財產損失7．1億元。而且，全國平均每天因為道路交通事故死亡的有232人！大家看看這些數字，多么觸目驚心！再想一想，有多少家庭因為交通事故陷入痛苦中，我們身邊也不乏活生生的例子，相信大家都能說出幾個來。我從近年來發生的重特大道路交通事故中，選擇了幾個典型事故案例，下面我們就來逐案剖析，希望通過這些事故教訓，能使我們的駕駛員以此為鑒，自覺遵守道路交通安全法律法規，安全行車，預防和減少道路交通事故。

案例

一、安全帶引發的血的教訓

1、案例

2012年8月31日8時48分，靈寶市寶通汽車客運有限責任公司駕駛人郭世平駕駛號牌為豫M15260的金龍牌大型普通客車（核載29人，實載27人），沿連霍高速公路（G30）自西向東行駛至784公

里加420米處河南三門峽境內，因遇大雨，車輛發生側滑，翻至道路右側溝中，造成大客車上8人當場死亡，2人經搶救無效死亡，15人受傷。

2、案例分析

在這起事故中，核載29人，實載27人，不存在超員，事故發生時車輛左前部先著地，所以這部分變形較為嚴重，但是車體大部分變形不嚴重，不影響內部生存空間，傷亡的大部分乘客是因為沒有系安全帶，先被甩出車外，然后被事故車輛砸壓所致。如果當時大家能夠有效使用安全帶，必然會大大減少傷亡人數。

我們看一下安全帶的防護作用：(1)防止駕、乘人員被拋出車外；(2)對抗撞車時的減速度，使駕、乘人員不致與方向盤、儀表板、檔風玻璃等物品發生第2次撞擊。

當高速行駛的汽車發生碰撞或者遇到意外緊急制動時，就會產生巨大的慣性力，這個慣性力可以超過駕駛人、乘車人自身體重的20倍（不同的行車速度及撞擊程度有所不同），使駕駛人及乘車人與車內的方向盤、玻璃、座椅靠背、車門等發生碰撞，極易造成對駕乘人員的傷害。

一次可能導致死亡的車禍中，安全帶的使用可使車內人員生還的幾率提高60%，發生正面撞車時，系了安全帶可使死亡率減少57%；側面撞車時可減少死亡率44%；翻車時可減少死亡率80%。美國每年有超過1萬名駕駛人因為使用安全帶而保住生命，歐洲也通過使用安全帶每年挽救超過5000人的生命。

有的人說，我坐在后排，不用系安全帶，錯了。如果發生事故，后排坐的人一樣可以被拋出車外，而且，最新統計表明，車禍中后排未系安全帶的乘客猛烈撞擊前排座椅，會對司機或前排的乘客形成極大的沖擊，使他們在車禍中死亡的概率增加大約5倍。我國對于駕駛人和乘車人使用安全帶有明確規定。《道路交通安全法》第51條規定，機動車行駛時，駕駛人、乘坐人員應當按規定使用安全帶。我們的《安全駕駛從這里開始》這一本教材中，首頁是交通運輸部部長給駕駛學員朋友的一封信，信中最后一句話說：最后，提醒親愛的讀者朋友，駕車和乘車時別忘了系好安全帶。祝您一生平安！所以，大家千萬別小看這小小的安全帶，也許它就是你的一根救命稻草。

案例

二、疲勞駕駛

1、案例

2012年8月26日2時31分許，內蒙古包頭市駕駛人陳強駕駛蒙AK1475號宇通牌臥鋪大客車（以下簡稱大客車），沿包茂高速公路由北向南行駛至484km+95m處，與河南省焦作市孟州市駕駛人閃文全駕駛的重型罐式半掛汽車列車發生追尾碰撞，致罐式半掛車內甲醇泄漏并起火，造成大客車內36人當場死亡，3人受傷。

2、案例分析

根據車載GPS衛星定位裝置記錄，在這起事故中，陳強連續駕駛時間長達4小時22分，中途沒有停車休息，造成駕駛時精力不集中，反應和判斷能力下降，沒有及時發現前方汽車列車從匝道違法駛入高速公路、且在高速公路上違法低速行駛的險情，沒有采取安全、有效的避讓措施，導致事故發生。根據事后實驗，大客車駕駛人有足夠的時間發現汽車列車，有足夠的時間采取有效的避險措施，完全可以避免這起事故的發生。但是很不幸，就因為駕駛員疲勞駕駛，事故發生了。

疲勞駕駛會影響到駕駛人的注意力、感覺、知覺、思維、判斷、意志、決定和運動等等方面。疲勞后繼續駕駛機動車，會感到困倦瞌睡，四肢無力，注意力不集中，判斷能力下降，甚至出現精神恍惚或者瞬間記憶消失，出現動作遲誤或者過早，操作停頓或者修正時間不當等不安全因素，極易發生道路交通事故。因此，當駕駛員感到疲勞時就應及時駛離道路，停到安全地帶休息，適時的減輕疲勞程度，恢復清醒。

《道路交通安全法實施條例》中明確規定，連續駕駛機動車超過4小時要停車休息且時間不得少于20分鐘。新頒布的公安部123號令規定：連續駕駛機動車超過4小時未停車休息或停車休息時間少于20分鐘的，一次扣6分，如果駕駛的是中型以上的載客汽車或者危險物品運輸車，一次就扣12分。交警提示：疲勞駕駛等于自殺，請

勿疲勞駕車！

案例

三、酒后駕駛

1、案例—— 一個人的婚禮 十六個人的葬禮

2010年11月11日19時許，山東省聊城市莘縣東魯街道駕駛人朱連春酒后駕駛魯P9V538號三輪汽車，違法搭載參加婚宴返回的村民21人，由莘縣莘亭駛往東魯，行至333省道271公里加100米處，因醉酒駕駛，越過道路中心線與對向行駛的魯J62755號重型自卸貨車（運載53.05噸石子，核載7.99噸）正面相撞，造成16人死亡、6人受傷。

2、案例分析

在這起事故中，三輪汽車上坐的是莘縣城關鎮黃河村村民，當天在莘縣莘亭鎮徐丁黃村參加親屬婚禮后返回途中發生事故。三輪車駕駛人朱連春血液酒精含量168毫克/100毫升，超過醉酒駕駛標準一倍以上。根據實驗論證，當喝酒的駕駛員發現前方危險情況后，當酒精濃度達到100毫克時，反應時間延遲了35%，達到150毫克時延遲了50%，做出的錯誤反應增加了70.4%。對于緊急情況不能及時處理，事故中朱連春酒精含量達到了168毫克，最終釀成慘重的悲劇。

3、酒駕帶來的危害

1）.觸覺能力降低。飲酒后駕車，由于酒精的麻醉作用，人的手、腳的觸覺比平時降低，往往無法正常控制油門、剎車及方向盤。2）.判斷能力和操作能力降低。飲酒后，對光、聲刺激反應時間延長，本能反射動作的時間也相應延長，感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發生障礙，因此，無法正確判斷距離、速度。

3）.視覺障礙。飲酒后可使視力暫時受損，視像不穩，辨色能力下降，因此不能發現和正確領會交通信號、標志和標線。同時飲酒后視野大大減小，視像模糊，眼睛只盯著前方目標，對處于視野邊緣的危險隱患難以發現，易發生事故。

4）.心理變態。在酒精的刺激下，人有時會過高地估計自己，對周圍人的勸告常不予理睬，往往干出一些力不從心的事。5）.疲勞。飲酒后易困倦，表現為行駛不規律，空間視覺差等疲

勞駕駛的行為。

科學研究發現，駕駛員在沒有飲酒的情況下行車，發現前方有危險情況，從視覺感知到踩制動器的動作中間的反應時間為0.75秒，飲酒后尚能駕車的情況下反應時間要減慢2-3倍，同速行駛下的制動距離也要相應延長，這大大增加了出事的可能性。還有資料表明，人呈微醉狀開車，其發生事故的可能性為沒有飲酒情況下開車的16倍。所以，飲酒駕車，特別是醉酒后駕車，對道路交通安全的危害是十分嚴重的。大家看一下這張小圖片，交管部門提醒了，我國認定酒后駕車的標準是駕駛人血液中每100毫升的酒精含量為20毫克。那么，喝多少就能達到呢？排除個人體質因素，一般情況下，啤酒喝2/5瓶，50度左右的白酒喝半兩，12度紅酒喝2兩左右就能達到酒駕的標準。而且，有的人前一天晚上喝了酒，以為第二天早上沒事了，那么你就錯了，很可能交警一查，你還是酒駕。

案例

四、超速駕駛

1、案例

2012年3月13日12時28分，四川省阿壩藏族羌族自治州馬爾康縣駕駛人王千駕駛川U20777號金龍大客車從成都駛往馬爾康縣，該車核載35人，實載21人，行至馬爾康縣境內317國道295公里加138米一連續下坡且轉彎處，翻墜于垂高65米的山溝下，造成15人死亡，6人受傷。

2、案例分析

在這起事故中，通過調查，事發路段設有40公里/小時的限速標志。但是，根據該車車載GPS顯示，事發時車速為83公里/小時，超速100%，超速是導致這次事故的主要原因。有專家對大量交通事故進行了統計分析后發現，與車速有關的交通事故大約占到交通事故總數的80%。所以俗語說“十次事故九次快”，是有一定道理的。

超速行駛影響駕駛人觀察、判斷的準確性；減少了駕駛人的反應時間；還能造成駕駛人的空間認知能力減退、駕駛人對空間距離的判斷產生誤差、駕駛人對速度判斷產生誤差、駕駛人容易疲勞等等。車輛超速，一旦肇事，往往還要加大交通事故損害后果。因為超速在發

生碰撞時，速度越快，撞擊力越大，交通事故的損害程度就越高。

今天，我們一共學習了四個案例，通過分析這些事故案例，我們知道，疲勞駕駛、酒后駕駛、超速駕駛、隨意違規不系安全帶都是導致車禍發生的主要原因。而這些行為說明駕駛人法律意識淡薄，安全意識低，希望大家以后對自己和他人生命尊重與珍愛，也可以說生命在你手中，平安出行每一步，關愛生命每一天，一生中都要以安全為最高準則，平安駕駛。

下節課我們仍然學習事故案例分析，請大家提前做好準備。

典型交通事故案例

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學

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洪易駕校 張艷麗