第一篇：關于中國醫療保障制度

（原創）中國需要什么樣的醫療保障制度

中國需要什么樣的醫療保障制度

作者：醒思

醫療保障制度改革(以下簡稱醫改)，事關每一個國民的健康、生活，因此，它必然牽動著全國人民的心。非常遺憾的是，改革開放20多年來，雖然我國的經濟建設取得了巨大的進步，但是，醫改卻非常失敗，而且至今仍看不到有什么實質性的起色。據最新資料顯示，在醫療資源分配的公平性方面，我國位居全球191個國家的倒數第四位。現在，這個問題已經引起了占總人口大多數的中、低收入人群的強烈不滿，成為社會不和諧的最強音！上層在作急，精英們在狡辯，老百姓在期盼，但迄今為止，堂堂十三億之眾，還沒有人提出一套完整的、完全適合中國的醫改方案。也許醫改確實太難，正如咸郎平教授所言，世界上還沒有一個國家醫改是完全成功的(包括美國)。也許中國的國情太特殊，不但人口最多，單是農村人口就有近八億。所以，即使國外比較成功的經驗拿到中國來也行不通，甚至適得其反。

咸郎平教授的話使我吃驚不小，原來，當今世界最發達的美國醫改也是不成功的，那么醫改成功的標準是什么呢？據我分析，醫改不但涉及全民，涉及政府，而且還涉及醫療機構、保險公司和市場，任何一方不滿意都不能算是完全成功。美國實行政府和個人共同出資購買醫療保險，2003年,美國投入的國民醫療費用一共16790億美圓，占當年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我國為16%)，保險公司投入占36%，個人投入僅占16%(我國為55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆蓋25%的人口，占總人口15%(約3800萬人)的窮人無任何保障。北歐國家實行高福利，全民免費醫療，老百姓很滿意，但政府不堪重負，難以維計。俄羅斯人均GDP3000美圓左右，政治上已實行民主，但醫療保障(以下簡稱醫保)仍實行前蘇聯的社會主義福利制度，政府負擔沉重，醫療機構無活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好維持。日本根據個人收入狀況決定政府和個人承擔醫藥費的比例，假如在中國，一定會變得無法操作。如果說以上都是發達國家或較發達國家，中國不能比，那么，和我們國情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我國的50%左右，政府每年只投入幾十億美圓就做到了全民免費醫療，至于醫療設施、技術、服務質量如何則另當別論，但僅此一面就令我們既羨慕而又汗顏。

縱觀各國的醫保制度，盡管千差萬別，各具特色，但有一條是共同的，那就是沒有哪一個國家把醫療完全推向市場，政府基本不管。客觀地說，醫療市場化并非有百害而無一利，最大的好處當然是政府的負擔大大減輕；其二是醫療機構和設施大大增加甚至過剩，醫療技術及服務質量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成為不爭的事實。于是，社會出現了不和諧，醫療資源向城市傾斜，占去了資源總量的80%，占人口70%的農村醫療被邊緣化；醫患矛盾加劇，醫商勾結、醫療腐敗事件層出不窮；藥品價格高居不下，暴漲的醫療費用擊倒了多少低收入無保障的弱勢人群，演繹了多少悲慘的故事；老百姓怕生病，有錢也不敢用，只能存在銀行以備萬一。接下來就是消費持續低迷，無論國家怎樣刺激消費，銀行存款就是下不來，市場消費就是起不來。這些社會普遍存在的現象，已經不是老百姓滿不滿意的問題，而是直接影響到了國家的政治、經濟和發展。在一個<憲法> 中寫著社會主義的國度里，這不能不說是一件天大的事情！

改革開放前，我國城市企、事業實行的是蘇聯式醫保制度，國家負擔重，醫療機構少，服務質量差，資源浪費嚴重。文化大革命中，農村推行合作醫療(赤腳醫生)，隨著文化大革命的結束也隨之夭折。改革開放后，醫保從一個極端走向另一個極端---市場化，結果失敗得更慘。國外的制度不能用，國內的無法用，中國到底需要什么樣的醫保制度呢？筆者根據國外的一些先進、合理的制度，結合我國特殊的國情，經過較長時間的研究和思考，提出以下醫改方案，以供網友探討和有關國家決策機關參考。

方案總體框架：國家主導，個人參與，城鄉統籌，分層覆蓋，全民受益。

一、城鄉統籌,以全民合作醫療為基礎，城市以五萬人為基本單元，建立社區公立（非盈利牲）合作醫院(以下簡稱社區醫院)。所謂公立，就是醫院的基礎設施及前期醫療設備由國家投資，所有權歸國家所有。社區醫院由政府考核指定或采取招投標的方式決定。社區內每一個居民(包括有臨時居所的居民和戶口不在當地的大、中專在校學生、軍人等)，每年繳納100-150元(根據不同地區而定)醫保費，辦理城市合作醫療卡，實行電腦管理。個人年收入高于3000元低于4000元的，由政府給于40%的補貼；個人年收入低于3000元高于2000元的，由政府補貼60%--80%；個人年收入低于2000元者，由政府全額補貼(這部份人約占15%-20%)。有條件的地方，可對所在地的在校大、中專學生、軍人實行全額補貼。居民每次看病只需交5元錢掛號費，其余的費用全免，包括診斷、治療、藥物、住院等費用。未辦理城市合作醫療卡的所在地居民及臨時流動人員就診，應全額收費。每個醫院配醫護人員20-30人，人均月工資2000-3000元(保證醫療質量所必須)，掛號收入主要用于醫護人員獎金(根據醫療技術、工作量、服務質量而定)，以調動醫護人員的積極性，保證資源的合理利用(如小病大治之類)。照此收費標準，每個社區醫院的年收入約500-750萬元，包括掛號收入(以人均一年就診一次計)約525-775萬元，除開醫護人員的工資、獎金、辦公費、設備添置、維護等費用，約有82%-85%的收入可直接用于患者，足以維持其正常運轉。

農村以鄉為單位(每個鄉大約2-3萬人)，以現有鄉級衛生院為基礎，設立農村鄉立合作（非盈利牲）醫院(以下簡稱鄉立醫院)。所謂鄉立，就是醫院的基礎設施及前期醫療設備由政府投資，所有權歸政府所有。所在鄉居民每人每年繳納60-100元(根據不同地區而定)醫保費，辦理農村合作醫療卡，實行電腦管理。以村或個人為單位，凡人均年收入高于5000元的，此項費用由個人全額承擔；年人均收入低于5000元高于3000元的,國家給予20%-40%的補貼；年人均收入低于3000元高于1000元的,由國家補貼50%-80%；年人均收入低于1000元的,由國家全額補貼。居民每次看病除需交5元錢的掛號費(特困戶可免交)外，其余費用全免(免費內容和城市社區醫院同)。照最低人數收費標準，每個鄉立醫院年收入約130-165萬元(包括掛號費)，每個醫院配備20-25名醫護人員，每人月平均工資1500-2000元，掛號收入主要用于醫護人員獎金(分配同城市社區醫院)。城鄉合作醫療醫院所收醫保費實行年終決算、審計，醫護人員工資只能在核定范圍內，未用完的資金由政府監管部門凍結，移入下一年度。不足部份，在調整下一年度收費標準的基礎上由政府補貼。

按照上述標準，以全國人均100元計算，每年可投入資金1300億元，比2005年國家對醫療衛生的總投入還多100億元，其中個人投入(按80%計算)約1040億元，國家投入約260億元。

合作醫療具有保險和互助的雙重功能，本來是很適合中國國情的，但過去曾兩度在農村推行都歸于失敗。最近正在試行的農村新合作醫療制度在原有基礎上增加了大病統籌，盡管國家加大了投入，但仍然暴露出不少問題，前景并不樂觀。比如，農村每年都有上億人外出打工，這一部份人的醫保怎么解決？還有不少貧困人口，即使國家給予一定的補貼仍看不起病，更不用說有些疾病縣級以下醫院根本就無法解決。筆者以為，出現上述問題的根本原因并不在于合作醫療本身，主要原因在于：

1、投入太少(包括國家和個人的投入)，不足以維持醫療機構的正常運轉，由此導致農村醫護人員收入低，工作條件差，對相關人才缺乏吸引力；另一方面，由于農村醫院設備及技術條件差，對患者同樣沒有吸引力。

2、城鄉分割，不符合市場經濟的發展和要求，動態適應功能差。

3、和合作醫療相關的操作規范、管理及監管制度、措施缺失或執行不力。

4、缺乏創新，特別是缺乏戰略性創新，不能適應新的形勢。這些問題在本方案中都給予了充分地考慮。

城鄉統籌的合作醫療的最大特點是覆蓋面廣，可全面覆蓋全國城鄉人口(包括流動人口)，在個人和國家都花錢不多的條件下，能為全體國民提供基本的醫療保障；大部份患者可以就近、即時就醫，方便、節約；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之病；而且能使醫療衛生資源配置傾于優化和合理。它的主要功能是解決占疾病總量約80%的常見病、多發病、慢性病，還可兼做社區(鄉)的疾病預防，健康知識的宣傳、普及工作，為醫改的進一步深化打下了堅實的基礎。由于在政府主導下，全民參與，不但可以兼顧國家和個人兩方面的合理負擔，形成強大合力，而且還能把建國以來積累起來的醫療衛生資源充分利用起來。國家在各個時期不斷投入建設的各級國有、集體醫療機構遍布全國城鄉，連最貧困的邊遠山區也有鄉級衛生院，近年來，這些機構又得到大力更新和擴建，這些就是城鄉公立合作醫療的基礎。但要使這套制度有效實施、運轉，還需要注重和解決好以下幾個關鍵問題。

1、個人投入合作醫療的資金交給誰，由誰來監督、管理？第一個選擇是政府的有關執能部門，由政府統一收取、分配和管理醫保資金。這樣做的好處是，資金整體比較安全，老百姓比較放心，也便于政府投入和區域劃分的調控。其可能出現的弊端是，資金可能被腐敗份子貪污或挪用。為了得到更多的資金，掌握資金分配權的機構和個人可能成為合作醫院公關、行賄、討好的對象。還可能出現犯罪份子相互勾結，合謀騙取資金，然后進行分贓等情況。第二個選擇是將醫保費直接交所在地合作醫院，國家投入部份也直接對醫院，政府負責監管。其好處是沒有任何中間環節，醫院可以直接把資金投入醫療，資金的利用效率較高。其弊端是資金的總體安全性較差，假設有人卷席而逃，醫院就可能倒閉，整個社區居民只能是望洋興嘆。此外，社區(鄉)合作醫院之間可能不按劃定區域收費，造成相互爭奪病源，從而打亂合作醫療的正常秩序。第三個選擇是將醫保費按政府劃分的區域交指定銀行，由銀行制發合作醫療卡并控制資金支取。社區(鄉)合作醫院可分期到銀行支取應得資金，每月支取額不得超過全年資金總額的8.3%，特殊情況下需要超支的，須經政府監管部門批準，批準人及直接責任人對批準資金的安全承擔連帶責任。這種方式的最大好處是，資金的整體及部份安全都比較有保障，居民交費方便。弊端是醫院不能直接獲得收入信息。

2、社區(鄉)合作醫院的院長只能選舉絕不能委任。原因很簡單，大量來自社會的現象說明，委任必然產生腐敗，因為被委任者可以只對委任人負責而不對其他人負責，其他人無權對其進行監督。對于被委任者來說，由于利益的驅使，最重要的事情是如何討好上司，而不是其他。試想，老百姓把錢集中交給一個可以對自己不負責的人來支配和使用，將可能出現什么樣的后果呢？假設他(她)不顧醫療質量，在醫院中安插親信，重用庸才，增大不合理開支，老百姓一點辦法也沒有。假設他(她)和藥商勾結，抬高藥價，從中受賄，實則為變相貪污老百姓的救命錢，老百姓同樣無可奈何。假設他(她)用醫保費討好上司，吃、喝、玩、樂，甚至向上司行賄，導致費用超支，嚴重影響醫院的正常運轉，等于置老百姓的生死于不顧，老百姓也只能干登眼。如果出現此類現象，老百姓還有興趣和熱情參加這樣的合作醫療嗎？所以，社區(鄉)合作醫院的院長只能由本醫院的醫護人員和社區居民代表進行民主選舉，從本醫院產生，兼職而非專職，而且最好是一年一選，連選連任。總而言之，必須把社區(鄉)醫院置于政府和社區居民的雙重監督之下，才能確保城鄉合作醫療制度的正常運轉和健康發展。

3、社區(鄉)醫院不能是壟斷性的，必須有競爭和淘汰機制，包括醫院之間，醫護人員之間的競爭與淘汰，否則，醫院的質量將會越來越差。具體辦法是：(1)政府監管部門在每個社區(鄉)合作醫院設立投訴箱、電話及電子郵箱，收集社區居民對社區醫院的反應信息，在此基礎上每年對醫院進行一次考核、評定，可邀請社區居民代表參加。對社區居民普遍意見較大，負面反應強烈，多次違反或嚴重違反監管規定的醫院，應取消其社區(鄉)醫院的資格或實行重組；對工作嚴重不負責任、違反醫療道德，不作為，索賄、受賄，對患者態度惡劣或服務質量低劣的醫護人員，應不定期地作出警告、解除聘用合同、暫停、直至吊銷其執業資質等處分。

4、對個人而言，是否參加合作醫療不能憑自愿，只能是強制。因為，參加合作醫療，不僅是對每一個社會成員負責，同時也是每一個公民對社會的義務。所以，所有社會成員都必須參加，否則社區(鄉)醫院無法正常運轉。一是法律強制，二是制度強制。國家應明確規定，凡不參加城鄉合作醫療者，不得享受其他醫療衛生公共福利--包括單位的相關福利；符合政府補助條件的，不予補助；保險公司不于承保。

5、個人參與合作醫療的收費標準，應根據不同地區、不同的經濟發展水平而制定，切忌全國一刀切，同時還要根據宏觀經濟的發展情況逐年適時進行調整。總的原則就是要保證合作醫療制度的正常運轉和老百姓的合理負擔。以上收費標準只是筆者根據現實情況提出的大至范圍。

6、政府應適時制定相關的操作規范、管理及監管制度，落實專門的監管機關，還需制定嚴格的個人收入審查程序，以防止有人鉆空子。整套新制度可先在一個較小范圍內(如一個縣或地、市、州范圍內)試點，取得成功和實踐經驗后再擴大范圍，逐步全面推開。

如果做到了以上幾條，不但城鄉合作醫療可以順利推進，而且市場藥價也可能大幅下降，藥品市場的混亂將得到有效扼制。因為合作醫療醫院遍布全國城鄉，成為藥品最大的用戶，這種體制已經決定，合作醫療醫院只能選擇質量可靠，價格相對較低的藥品，通過不正當手段牟取暴利的藥品中間商的市場空間將被大大壓縮，藥價豈有不降之理。此外，從醫院自身利益出發，開大處方的現象也將隨之消失。

二、區域公立醫院(以下簡稱區域醫院)。占疾病總量約80%的常見病、多發病、慢性病可以就近在社區(鄉)合作醫院得到治療，剩余約20%的重、大病、疑難病社區(鄉)合作醫院不能解決怎么辦呢？這就還需要另一個層次---區域醫院。所謂區域醫院就是按縣級以上行政區劃組建的國有醫院。主要包括縣級、市(地、州)級、省(直轄市、自治區)級、國家級的國有醫院。這類醫院的主要特點是，較社區(鄉)合作醫院容量更大，設施更齊備，醫療技術相對較高，可以承擔社區(鄉)合作醫院不能解決的疾病。這部份醫院是目前費用最昂貴、收費最高、醫療腐敗最集中、老百姓負擔最重、意見最大的對象，如果這一部份醫療費用全部由患者承擔，無論是城市還是農村，對于大部份低收入無醫保的人群來說，只能是望而怯步。另一方面，由于費用高且極不規范，保險公司也不敢大規模涉足醫療保險，即使有，大部人也買不起。根據俄羅斯的經驗，如果這類醫院只收藥品費(無地域及戶口限制)，其余費用由國家承擔(不包括器官移植費)，情況又會怎樣呢？

第一，醫療費將大大降低，無論城市、農村，大部份中等收入或加入醫保的人群都能承擔。

第二，保險公司只對區域醫院的藥品費承保(針對加入合作醫療者)，保險的風險大大降低，可大規模開展醫療保險；保險費也可隨之降低；保險面必然擴大。另一方面，保險公司還可以開展多品種人壽醫療保險，如意外傷害險，普通醫療保險，特殊醫療保險(癌癥、器官移植等)，私立醫療保險等，老百姓可根據自身經濟能力和需要購買。按照現有制度，機關、企業、事業單位的職工，必須購買醫保，由所在單位和個人按比例共同出資，這一部份不但可以保留，而且還應當強制性擴大到私營、合資、股份制、合伙等企業的招聘制員工(包括農民工)。在這種條件下，假設全國有50%的人(美國為70%)購買醫療保險，每年人均1000元，單是此筆投入一年就可達6500億元。

第三，政府投入不增加。由于有了社區(鄉)合作醫院，需要國家投資的區域醫院范圍大大縮小，全國此類醫院約2800余家。另一方面，醫療費用中最大一筆藥品費已由患者或保險公司承擔，國家承擔的僅有醫院的基本建設(大部份原來已投入)，醫療設備設施添置、更新、維護，非藥品原材料，員工工資(不包括獎金，獎金來源后述)，辦公費等。即使按平均每年每個區域醫院投入1000-1500萬元，全國每年投入不過300-420億元，包括社區(鄉)合作醫療投入的約260億元，國家一年投入的資金共560-680億元，遠遠低于2005年投入的1200億元，但實際效果很可能要大得多。

區域醫院需要解決的幾個關鍵問題：

1、為了保障醫療資源的合理配置和利用，避免浪費，為了不斷提高區域醫院的醫療技術、服務質量，使收入和醫院的科技含量及個人貢獻相適應，以充分調動醫護人員的積極性、創造性，區域醫院應當設置適當的門坎，可分級按不同準標收取門診掛號費。即縣級區域醫院門珍一次收取掛號費10元，市(地、州)醫院20元，省(直轄市、自治區)醫院30元，國家級醫院50元，此筆費用全額由個人承擔。掛號收入主要用于醫護人員獎金，應根據醫護人員的技術水平、工作量、服務質量等指標進行分配。

為了保證區域醫院的質量，保留和吸引高技術人才，區域醫院醫護人員的工資標準至少應高于同級公務員平均工資的50%-100%。

2、政府應加強對區域醫院藥品價格的監管，明確規定，區域醫院的藥品不能盈利，禁止向中間商購藥，只能直接向生產廠商訂購，違反者應實行重處。同時應在醫院設投訴箱、電話等，受理患者投訴；還應定期在醫院和網上公布藥品出廠價及國家控制藥品價格。

3、隨著社區(鄉)合作醫院的正常運行，區域醫院的病源將大大減少，因此醫院的醫護人員、行政后勤人員也應相應壓縮，醫療腐敗，醫商勾結，索賄、受賄等丑惡現象應當得到徹底清理。在此類醫院的現有體制下，這些問題是很難解決的，唯一的辦法是對醫院的當權者實行民主選舉，舍此沒有第二條路可走，否則，就只能默認上述丑惡現象的存在。

4、為了配合社區(鄉)合作醫療須全民參與的強制性規定，凡到區域醫院治病者，必須出示城鄉合作醫療卡，否則，不得享受區域醫院的公共福利，應全額收費。

三、私立醫院。即由個人投資或實行股份制，不受國家資助和扶持，完全按市場機制運作的醫院。在市場經濟條件下，不能沒有私立醫院。因為，在激烈競爭的市場條件下，私立醫院必須不斷提高醫療技術水平，引進新技術，并不斷提高服務質量，否則就難以生存。因此，它比公共福利性醫院更能夠吸引高技術人才，更有活力，它往往代表一個國家的最高醫療水平。這類醫院的服務對象主要是占人口少數的高收入人群。印度的經驗說明，在全民普及醫療保障的市場條件下，私立醫院的表現更顯突出，不但醫療技術、服務水平得到迅速提高，而且收費也不高。否則歐美等發達國家的公民就不會不遠萬里，專門到印度的私立醫院治病。因此我國不但不應限制私立醫院的發展，而且還應當大力發展。除了城鄉合作醫院和公立區域醫院外，其他醫院應一律推向市場，成為自食其力的私立醫院。這對提高我國的整體醫療水平將具有重要作用。

四、社會救助。據前面所述，通過城鄉合作醫院，可提供全民基本醫療保障。通過區域醫院又可覆蓋約20%的重、大疾病及疑難病，但即使區域醫院只收取藥品費，最多也只能有60%--80%的人可以承擔，余下的這部份人如果得了社區醫院不能解決的疾病又怎么辦呢？這個問題往往是各國醫改中遇到的最大難題。如果這個問題不解決，就不能算是完整、理想的醫改方案。筆者認為，解決這一難題的最好辦法就是設立醫療保障救助基金(以下商簡稱醫保基金)。資金來源：

1、國家可對月收入6000元以上者，按月收入總額征收0.5%的醫療保障稅，有這種收入的人以占總人口10%、人均一年納稅額500元計算，每年可增加稅收650億元。其中拿出50%注入醫保基金(其余50%注入教育)，國家再注入一定比例資金，交由地、市、州以上紅十字會掌控，制定出嚴格的監督、審批程序制度，確有需要又符合申請條件者，可向當地紅十字會提出申請。對虛報冒領者，應以詐騙罪論處。

2、接受社會、國內、外個人或團體捐贈。

五、設立國家遠程醫療指導中心，指導全國公共醫療機構。2005年，我國個人電腦及寬帶網絡消費量已超過日本，達1.2億戶，居全球第二位。據預測，2010年，我國將超過美國，居全球第一。2004年底，我國首個IPV6主干網開通，規模全球之最，此項新技術可把現有互聯網網速提高1000倍，2010年前將投入大規模商用。遠程醫療，是一項全新的高科技信息技術，其顯著特點是，信息傳輸快，容量大，覆蓋面廣，效率高，投資少，見效快，特別適合發展中國家。我國地廣人多，各地信息不對稱，發展極不平衡，特別是廣大農村及邊遠地區，醫療技術普遍比較落后。國家集中設立遠程醫療指導中心，指導全國公共醫療機構，能以最低的成本，最快的速度，提高全國及農村公共醫療機構的醫療技術水平，對促進全民醫療保障的實施和發展將起到不可估量的重大作用！

六、為了便于對本方案的理解，舉以下實例說明：

例

1、某市在校大學生，家住外地農村，持有所在地城市合作醫療卡。在校學習期間突患急性肺炎，進入學校所在地社區醫院住院治療，七天后全愈。個人只支付5元掛號費，其余費用全免。

例

2、某男，家住四川農村，臨時到外地出差，突然中風，經當地區域醫院搶救脫險，住院治療一個月后康復。因本人在所在地參加了社區醫療，持有農村合作醫療卡，故醫院只收掛號費和藥品費。

例

3、某女，個體工商戶，戶籍農村，住陜西某縣城(臨時居所)，持有居所地城市合作醫療卡，并購買了普通醫療保險和特殊醫療保險。因患嚴重腎小球腎炎，經居所地社區醫院確診，建議到北京全國有名的某區域醫院做腎移植，患者依社區醫院的建議前往，經三個月住院治療后康復，個人共支付掛號費50元，其余費用(藥品費及器官移植費)由保險公司全額支付。

4、某女，家住湖北農村，到外地打工，臨產到打工地社區醫院做剖腹產，因未參加合作醫療，打工所在單位不予購買醫療保險，社區醫院全額收費，某女共支付醫療費3000元。

5、某男，河南鄭州某企業下崗工人，年收入3000元，持有所在地城市合作醫療卡，無力購買醫療保險。因患肺癌在當地區域醫院住院進行手術及放、化療治療，三個月共需支付藥品費1.5萬元，因本人無力支付，即向當地紅十字會提出醫療保障救濟申請，經紅十字會調查屬實，決定從醫保基金中向某男提供醫保救濟金1.5萬元。

6、某貧困山區鄉立醫院一少見病例，醫生無法確診，經全國遠程醫療指導中心專家網上指導，很快將患者治愈。

7、某私營企業老板，持有所在地合作醫療卡，并購買了私立醫療保險。因患罕見疾病，社區醫院及區域醫院均無法治愈。經醫生建議，到全國著名的某私立醫院治療，兩個月后全愈，其費用由保險公司按保險合同約定支付。

第二篇：中國流動人口醫療保障制度

中國流動人口醫療保障制度

班級：公共衛生系預防醫學101班

姓名：周姣姣 學號：111101501442

中國流動人口醫療保障制度

內容摘要：文章從我國對流動人口醫療保障制度的建立和發展談起，闡述了不同時期我國對流動人口不同的醫療保障制度，也分別從陜西，西安等地方對流動人口醫療保障的實施和處理方案，及我國對流動人口醫療保障制度的不足和自己對中國流動人口醫療保障制度的建議和意見！

關鍵詞：流動人口

醫療保障

醫療保障制度

社會保障

戶籍制度

人力資源

社會福利

在說明中國流動人口醫療保障制度之前，先為你們解釋什么是流動人口？什么是醫療保障制度？流動人口是流動人口 recurrent population，是指離開戶籍所在地的縣、市或者市轄區，以工作、生活為目的異地居住的成年育齡人員。醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。

改革開放以來，特別是十四屆三中全會以來，黨中央、國務院陸續做出一系列重大決策，積極推進基本醫療保險制度改革：1998年底開始在全國推行城鎮職工基本醫療保險制度改革，實現由公費勞保醫療的單位福利制度向社會保險制度的轉軌；2003年，開展新型農村合作醫療制度試點，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別建立農村和城市醫療救助制度，對低保等困難群眾進行救助；2007年，開展城鎮居民基本醫療保險試點，把學生、兒童、老人等城鎮非從業人員納入保障范圍，2009年城鎮居民醫保制度在全國全面推開。

經過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，分別覆蓋城鎮就業人員、城鎮未就業居民和農村居民，是基本醫療保障體系的主體部分。“三橫”即主體層、保底層和補充層。3項基本醫療保險制度構成了主體層；城鄉醫療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔給予幫助，構成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫療需求，通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足。

雖然我國對居民居民醫療保健事業的有效籌資，但是對于流動人口的醫療保障仍存在很大問題！對于流動人口來說，也沒有真正的社會福利，幾乎也沒有社會救助，因為社會救助一般需要戶籍為前提，社會保險最多，慈善事業處于社會救助和社會保險之間，也就是說，慈善事業對于流動人口的覆蓋面要廣于社會救助，因為慈善事業不需要以戶籍為前提。

據國家人口計生委發布的《中國流動人口發展報告2012》，2011年我國流動人口總量已達2.3億，占全國人口17%。國家計生委發布的《中國流動人口發展報告2011》提供了流動人口參加社會保障的最新現狀。報告指出；52%的就業流動人口未參加任何社會保險，特別是在工傷風險較高的采掘、制造、建筑業中，參加工傷保險的比例分別為58.4%、48.9%和25.1%，遠未達到《工傷保險條例》規定的全部參保要求。新生代農民工參加醫療保險和養老保險的比例更低，僅為10%左右，而參加新農合和新型養老保險的比例尚不到10%。《報告》顯示，流動人口養老保險轉移比例低，異地接續仍然困難，在參加了城鎮基本養老保險的流動人口被訪者中，74.7%沒有將養老保險轉移到現工作城市。這將造成前期繳費的失效，不能為流動人口未來生活帶來真正保障。不了解養老保險接續政策以及接續手續復雜是流動人口未能進行養老保險接續的主要原因。流動人口家庭抗風險能力弱，低收入階層人不敷出問題嚴重，4.5%的流動人口家庭人均收入低于500元，27.0%的家庭人均收入低于1000元，20%的最低收入家庭收入與消費支出比為1：1.12。社會保障是全社會特別是貧困人群的安全網，顯然在覆蓋流動人口方面制度效能存在嚴重的缺失。

由于我國流動人口多而雜，所以實現全民醫保,也對流動人口實行醫療保障是十分困難的。原因是流動人口醫療保障主要存在三個問題:沒有參保、間斷參保和重復參保。首先,部分流動人口沒有參保。在非正規部門就業的流動人口,從來都是世界各國推行社會醫療保險難以覆蓋的對象。其次,流動人口間斷參保。在新就業地,流動人口以前的參保年限自動“清零”,不能連續參保,影響了流動人口享受醫保退休待遇。第三,流動人口重復參保。三大基本醫療保險在實際運作過程中實行強制或半強制參保,加之城鎮居民醫療保險有意吸收中小學生來降低基金風險,出現不少重復參保現象。這三大問題源于社會醫療保險體制的缺點和中國特有的體制缺陷,對實現全民醫保形成三大挑戰。

就目前而言，根據人力資源和社會保障部，衛生部，財政部2009年12月31日頒布的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》，這也是目前我國對流動人口醫療保障的暫行辦法。自2010年7月1日起，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）人員流動就業時，將能夠連續參保，基本醫療保障關系將能夠順暢接續。《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》共有13條，其中最重要的三條是下：

第三條，農村戶籍人員在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的，由用人單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記手續，參加就業地城鎮職工基本醫療保險。其他流動就業的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農村合作醫療或就業地城鎮基本醫療保險，并按照有關規定到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構或就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續。

第六條，城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業，新就業地有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記手續，參加新就業地城鎮職工基本醫療保險；無接收單位的，個人應在中止原基本醫療保險關系后的3個月內到新就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續，按當地規定參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。

第七條，城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業并參加新就業地城鎮基本醫療保險的，由新就業地社會（醫療）保險經辦機構通知原就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理轉移手續，不再享受原就業地城鎮基本醫療保險待遇。建立個人賬戶的，個人賬戶原則上隨其醫療保險關系轉移劃轉，個人賬戶余額（包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分）通過社會（醫療）保險經辦機構轉移。

除此之外，許多地方規定，入戶分離居民，在異地居住一定年限后可以在當地辦理城鎮居民基本醫療保險。一些地方規定，農村戶籍人員（含子女）在城鎮長期定居的，有合法的房產證明、工商稅務注冊依據，且不回原籍參加新型合作醫療的，需要出具縣級新農合經辦機構參保證明，經社保部門同意后在定居地登記機構登記參保城鎮居民基本醫療保險。因此，農村戶籍流動人口只能在限定條件下參加城鎮居民基本醫療保險。

就我們陜西而言，2009年5月26日，陜西省人力資源和社會保障廳廳長鬲向前在記者發布會上表示：今后3年，我們要重點做好居民醫療保障工作其中最重要的是以流動人員為重點，探索醫療保險制度銜接和關系轉移接續工作。各地要積極探索制定醫療保險關系轉移接續和城鎮職工醫保、居民醫保及新農合繳費年限互認辦法；探索建立區域協作機制，實現異地就醫管理服務由參保地向就醫地轉移。有條件的地區，可先行探索城鄉一體化的基本醫療保障管理體制。除此，2012年09月26日，省法制辦、省公安廳召開《陜西省流動人口服務管理辦法》新聞發布會，該《辦法》已經省政府2012年第13次常務會議通過，自10月1日起執行。《辦法》規定，流動人口應當在到達居住地之日起5個工作日內，持居民身份證或者其他有效身份證明，向居住地公安派出所申報居住登記。流動人口持有效期為1年的居住證，可按規定享受政府保障性住房；依法參加社會保險。也就是說，陜西流動人口享受市民待遇。對于西安，除此之外，還規定將流動人口中的孕產婦納入居住地醫療衛生保健服務體系。逐步實現城鄉婦女生育基本醫療保健（包括產前檢查、住院分娩等）費用社會承擔。

雖然中國及政府對流動人口的醫療保障制度不斷完善，不斷為人們著想，但是仍存在很多問題。比如財政投入相對不足，越來越軟。還有社會醫療保險欠公平、低效率。處在不同地域和保險系統的居民只有區域內和系統內的小范圍公平，難以保障人人享有公平的醫療待遇。我相信為了使全民更好地享有基本的醫療衛生服務，在今后的一個時期內，中國將重點建設包括覆蓋城鄉居民的基本衛生保健，多層次的醫療保障體系。

參考文獻：

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第三篇：中國醫療保障制度的改革

中國醫療保障制度的發展、現狀及改革

學院：勞動經濟學院專業：勞動關系

姓名：鄧盼盼

學號：2007053126

摘要

醫療保障，是社會保障工作的重中之重。我國的醫療保障事業隨著我國經濟水平和社會的發展也歷經了幾個時期：新中國成立初期，城鎮建立了面向企業職工和國家工作人員的勞保醫療和公費醫療制度，農村建立了面向全體農民的合作醫療制度。改革開放以后，1998年建立了城鎮職工基本醫療保險制度，2003年和2007年分別試點建立了新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。醫療保障制度的發展與改革，對于保障和改善民生、維護社會和諧穩定發揮了重要作用。但是，現階段由于缺乏完善的醫療保險制度，看病難、看病貴已經成了億萬民眾的心病，醫療服務自然成為老百姓最為關注的社會問題，加快并深化醫療保險制度的改革刻不容緩。

我國醫療保障制度形成的主要階段

我國的醫療保障制度主要經歷以下的三個時期 Ⅰ醫療保障的初期

初期醫保制度的形態

建國初期，也是我國醫療保險制度形成的初步時期。這一時期的醫保制度主要系現在兩大結構和三大制度。兩個結構即城鎮和農村兩個分支。三大制度即勞保醫療制度、公費醫療制度及農村合作醫療制度。勞保醫療制度主要適用于企業，享受勞保醫療的職工患病到指定醫院就醫，基本上醫療費用個人不用負擔。公費醫療制度主要適用于機關、團體和事業單位,符合政策的醫療費用可以報銷，報銷比例有所不同。農村合作醫療，不用多說適用于我國的廣大農民，是一種互助互濟的醫療保障制度，保障水平很低。

初期醫保制度的優劣

醫療保障初期的醫保制度充分調動了廣大勞動者的生產積極性，有效的保障了廣大勞動者的身體健康。這個新制度的優越性在于它把勞動者看病就醫由個人行為，轉變為個人、企業、社會和國家的共同責任。在醫療方面，確實地為廣大勞動者提供了保障。

與此同時，這一制度也存在著一些弊端。首先，就是缺乏穩定的醫療基金來源，在制度運行中很大一部分的醫療費用由國家擔負，導致對財政的壓力過大；同時也會造成一定程度的醫療資源浪費。其次，醫療保障的管理和社會化的程度低，缺乏風險的互助共濟功能。Ⅱ醫療保障的探索時期

改革探索時期的醫保制度

任何一個制度的確立和運行都要有與其適應的經濟基礎和社會基礎。那么，隨著我國經濟的發展，經濟制度不斷改革，所有制結構、企業結構都發生了很大的轉變。從單一的公有制經濟發展到公有經濟，集體所有制經濟共同運行等這些變

化，勞保醫療制度、公費醫療已不適應改革發展的需要，這就需要醫療保險制度進行完善與改革。

現有制度的完善主要體現在兩方面：針對勞保醫療制度，探索退離休人員醫療費用以及職工大病醫療費用的社會統籌；本著以支定籌的原則，醫療費用由國家、企業、個人三方負擔，增強了醫療基金互助共濟和抗風險能力。針對公費醫療制度，實行經費與享受者個人掛鉤的辦法，享受者個人就醫時自負一定比例的醫療費；增強公費醫療享受者的節約意識，減少醫療資源的浪費。

醫療保險制度的改革體現在三方面：首先是職工基本醫療保險的改革試點，明確職工醫療保險費用的籌集方法，建立社會統籌醫療基金和職工個人醫療賬戶相結合的制度，建立了

管理和監督制度，加強對醫療機構的制約。其次是新型農村合作醫療試點，本著多方籌資、農民自愿參加的原則，在全國進行新農合試點。此外就是城鎮居民醫療保險改革，把不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大、中、小學生、少年兒童和其他非從業的城鎮居民。

改革探索時期醫保制度的優劣

改革探索時期改革了原有的公費、勞保醫療制度；建立以社會統籌和個人賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，在鞏固城鎮職工醫保的基礎上，建立了城鎮居民醫保、新農村合作醫療、城鄉社會醫療救助制度，有中國特色的醫療保障體系框架初步形成。在保障對象上實現從城鎮職工到城鎮居民的延伸；在籌資機制上實現從單一籌資到多元籌資的延伸；在保障方式上實現從單一保障到多種保障的延伸。

與此同時，在探索的道路上我們也看到了一些問題，例如職工醫保費用統籌基金超支問題、繳費基數問題以及新農村合作醫療的保障水平依然不高，登記、理賠程序繁雜等等，還需要更好的解決。Ⅲ醫療保障的建設與完善時期

建設、完善時期的醫保制度

完善現行的醫療保障制度，加快發展步伐是這一時期的主要目標。政府進一步加大了對醫療保障事業的財政投入；規劃統籌醫療保障體系建設，促進協調發展；強化對醫療服務的調控和制約，建立有效的監督管理機制；堅持三改并舉，推進我國醫藥衛生事業的改革。

我國醫療保障制度的現狀及問題

Ⅰ我國現行的醫療保障體系

我國的醫療保障體系主要有三個層次，第一層也就是最底層，由社會慈善救助和城鄉醫療救助組成；第二層也就是主干層主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療；第三層即補充層，主要由補充醫療保險和商業保險組成。2004-2008全國城鎮基本醫療保險參保人數從1.09億人，增加到3.18億，截至2010年底，已達到約4億人；2009年6月底，參加新型農村合作醫療的人數為8.3億人。由此可見，我國的醫療保障覆蓋范圍廣泛，參保人數近年來增長快速。

Ⅱ我國醫療保障制度的一些問題

首先，城鄉居民保障人群還沒有做到全覆蓋。現行制度中參保提倡是“政府引導、自愿參加”，實際工作中存在保障遺漏人群，大致分為三種類型：無繳費能力的貧困人群、未感受到疾病之憂的健康人群、無醫療費用支付之憂的富裕人群。其次，是不穩定就業人群其身份在職工與居民之間轉變，所屬不同類型的基本醫療保險卻不能隨之轉換，影響參保積極性。

另一方面是數量龐大的流動人口在全國范圍流動而其社保關系卻無法隨其自由轉移，醫療保險管理與服務感到不便。此外，城鄉人口身份隨著市場經濟發展正在變得模糊，截然分開的城鄉醫療保險制度、管理與服務難以適應城鄉居民實際需要。

我國醫療保障制度的改革

基于我國的現階段的國情，針對我國的醫保現狀及問題，我國的醫療保障制度改革可以在以下幾個方面進行進一步的改革。

Ⅰ提高國家保障能力，在廣覆蓋的基礎上實行國民基本醫療保險全覆蓋，擴大覆蓋面和受益面。建議將“職工應當參加”、“居民自愿參加”、“政府補貼支持”的政策導向調整為“國家統籌保障、國民依法參保”，在“十二五”期間實施基本醫療保險人群全覆蓋。建議將“職工應當參加”、“居民自愿參加”、“政府補貼支持”的政策導向調整為“國家統籌保障、國民依法參保”，在“十二五”期間實施基本醫療保險人群全覆蓋。

Ⅱ提升新型農村合作醫療的管理能力和保障水平。縮小保障水平差距，實現各項制度兼容和轉換，提高統籌層次，合理調節各個水平下的醫保能力。

Ⅲ化繁為簡，集約高效管理基本醫療保險服務。目前，職工、居民、農民三類人群基本醫療保險分屬兩部門管理，雙軌制運行，存在個人保險關系流轉不暢、接續不便等弊端。優化管理辦法，提高服務效率，降低管理成本，便捷服務群眾，應該刻不容緩地擺上重要議事桌面上來。建議加強基本醫療保險信息網絡建設和服務能力建設，建立政府一個部門管理、集中一個窗口服務、一張保險卡全國通用、城鄉一體化運行的基本醫療保險服務管理機制。

Ⅳ實行醫保、醫療、醫藥聯動改革。采取綜合措施治理“過度醫療”、“過度用藥”、“過高藥價”這三大侵蝕基本醫療保險基金的頑癥，杜絕浪費，保障有限的保險資金發揮更大的保障效益。

學院：勞動經濟學院專業：勞動關系姓名：鄧盼盼學號：2007053126

第四篇：香港醫療保障制度

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香港醫療保障制度

香港醫療保障制度基本上沿襲了英國的全民健康服務制度，由政府直接主辦一體化的醫療健康護理服務，為市民提供高品質、全方位的醫療健康服務。市民也可以自行購買商業健康保險，享受商業健康保險有關待遇。由於香港公立醫院提供的服務品質高、收費低，市民一般都選擇公立醫院提供住院和專科門診服務。在目前的醫療保障制度下，香港的私立醫院和商業健康保險的還沒有充分發展。

由於受亞洲金融危機和經濟調整影響，香港經濟發展趨緩，對醫療保障制度產生了深刻的影響。

一、香港現行的醫療保障制度的主要政策(—)保障對象

香港醫療保障制度覆蓋所有持有香港身份證的市民。確定這樣的覆蓋范圍，是因為香港醫療保障制度的出發點是面向全體市民提供整體醫療體系，保證沒有任何市民會因為經濟能力不足而無法獲得應有的醫療服務。(二)籌資方式

香港公立醫院的經費主要來源於稅收，由政府通過財政預算提供。政府採取預算撥款的形式給公立醫療機構提供經費。醫生和有關人員均享受公務員待遇，接受政府統一規定的工資待遇；所有香港市民看病只需交付 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 少量的費用。(三)管理體制

香港公立醫院由醫院管理局(HOSPITALAUTHORITY，簡稱HA)管理，目前，HA轄下有超過40間的公立醫院、50間專科診所和15間普通科診所。另有在基層的65家公立的普通科診所由衛生署管理。(四)個人付費

香港市民去公立醫院和診所看病只需支付少許費用。公立醫院和診所的收費標準是，普通病房每日收費68元(2002年11月29日上調為100元)，一切膳食、住院、化驗、藥物及手術費用均包括在內。公立普通科門診診所每次診癥收費37元，專科診所每次診癥收費44元。香港的公立醫院和診所收費水準遠低於成本，據測算，公立醫院普通病房的成本是每天3100元，而收費標準連零頭都不到。

另外，經濟困難的市民還可以申請看病時減收或豁免個人支付的這部分費用。而政府則要對申請者進行家計調查(調查內容主要包括家庭儲蓄、個人工作、勞動能力、年齡等)，以確定申請者是否可以減收或豁免看病時的個人支付費用。(五)服務的提供

除公立醫院外，香港也有私人診所和醫院，這些私人診所和醫院採取市場化運作，依據醫療服務成本自主確定價格。由於香港公立醫院提供的住院和專科門診服務品質高、收費低，目前，全港94％的醫院服務是由公立醫院提供的，另外6％由私人醫院提供。普通科門診則主要由私營的普遍科醫生提供，主要原因有：一是病人向私營的診所看病，可以自主選擇 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 醫生，診療時間也更有彈性(公立診所等待期長)；二是私營的普通科醫生每次診癥收費約 150元，大部分市民都能負擔得起，并認為“物有所值”。(六)藥品管理

在目前的醫療體制下，香港衛生署負責全港藥物的登記和註冊、社區藥房和本地藥廠的監管及有關藥劑法規的執行。各醫院、診所的藥劑管理則根據管理機構或性質的不同分為三個體系：HA負責統籌公立醫院及其門診的藥劑服務；衛生署則負責維持普通科門診的藥劑服務；私立醫院和私人醫生的藥劑管理由他們自行負責。

HA管理的公立醫院的藥品支出占全港藥品支出的大部分，因此，香港藥品管理的關鍵在於HA所負責的藥品管理。HA總部的總藥劑師辦事處(總藥辦)是負責公立醫院藥品管理的具體執行單位。HA對藥品管理主要通過建立“兩個委員會”、確定“兩種制度”來進行。

“兩個委員會”指中央藥物建議委員會和藥物評選委員會。其中，中央藥物建議委員會負責管理新藥的引進，由醫院“藥事委員會”向中央藥品建議委員會提交引進新藥的申請書，委員會成員就新藥的效用、安全性和成本效益，對各醫院的申請作出評核和建議，并提出適當的用藥方針。藥物評選委員會負責非專利藥的審評，香港為確保公立醫院藥物的素質，所有需使用的非專利藥品，必須由藥物評先委員會審核通過。

“兩種制度”指醫院協定處方制度和中央採購制度。醫院協定處方制度的內容包括藥品目錄、新藥評估、用藥范圍等，未納入協定處方的藥品需市民自付。藥品能否納入協定處方即取決於醫院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採購制度指總藥辦把總開支較大及用量穩定的藥品列 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 為中央採購，通過競價投標簽訂購買合約。

二、香港醫療保障制度的主要特點(一)政府直接提供醫療服務為主

香港的公立醫院所需資金完全由政府供給，醫生享受公務員待遇，因此，香港的公立醫院不是一個獨立的利益單位而是附屬於政府的，沒有營利的動機。這與其他實行社會醫療保險、存在第三方付費的制度是有本質區別的。香港這種政府直接提供醫療服務的方式，不存在醫院利用醫療服務的專業性謀取利益的問題。因此，政府的政策方針也易於在醫院中貫徹執行，對醫院的管理成本也較低。但同時，醫院依附於政府，HA一方面通過對所屬公立醫院撥付經費，就服務的種類和范圍代表公眾與各醫院談判，另一方面又負責管理各醫院，以確保醫院能平穩運行，并為其職工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服務需求的代言人，又是醫院和醫生的利益的代言人，當醫院利益與公眾利益不一致時，由於醫學界的社會政治經濟地位優越，HA就有可能為／醫院的利益而損傷公眾的利益。(二)強調可及性與公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量醫療保障制度的宏觀指標。香港的醫療制度特別強調公平性和可及性。關於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆蓋在醫療制度中，二是地域上可及，不論市民身在何處，大都能在30分鐘內抵

達醫療服務的地點，并備有救護車以保證市民的緊急醫療需求及時得到滿足。關於公平性，從籌資方面看，經費來源於稅收，收入高的人對稅收的 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 貢獻也大，因此，香港醫療制度的籌資從社會角度來看是比較公平的；從待遇水準看，全港市民不論貧富，在公立醫院看病支付同樣的費用，能得到同樣的醫療服務。但就微觀來看，也不儘然，如果考慮同樣的支出對不同收入的家庭的負擔是不一樣的，香港醫療制度的待遇也有不公平性的一面。在服務效率方面，儘管政府對提高效率有所關注，但公立醫院仍存在專科就診排隊等候的情況，目前市民首次預約專科門診的等待期約為四個星期。

(三)以醫院為中心提供服務

儘管衛生署和HA對健康教育和基層醫療服務的重要性有深刻認識，香港的健康促進和健康教育工作也頗有起色，但香港的基層醫療服務的發展現狀并不令人滿意。一方面是基層醫護人員特別是家庭醫學專科醫生人數偏少，目前，全港符合資格的家庭醫學專科醫生大約只有120名。另一方面，公眾對家庭醫學的優點認識不足，仍希望到醫院接受醫療服務。香港的健康促進和健康教育等諸多社區衛生服務的內容都是依託醫院進行的。1999年設立的健康資訊天地(主要是健康教育和健康促進的場所)就設在HA大樓，與九龍醫院緊臨。而社區衛生服務的主力軍也多是社會自愿者。同時，在制訂醫療服務的發展計畫和分配資源時，都先考慮醫院的需要。香港的這種以醫院為中心的服務提供方式，促進了醫院的發展，近年來病人住院人次數、門急診人次數均出現兩位元數的速度上升。但也增加了醫護人員的工作壓力，導致醫療服務品質難以提高，醫療經費的使用也未達到最大效益。

三、香港醫療保障制度面臨的挑戰和採取的改革措施 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 就目前而言，香港醫療保障制度的效果還是比較好的。2001年，全港醫療衛生總支出占GDP的5．2％，當中政府支出占GDP的2．7％，低於美國的14％和英國的近7％的比例。而香港的人均預期壽命男性為77歲，女性為82歲，高於美國人均預期壽命(男性為74歲，女性為80歲)，也高於英國人均預期壽命(男性為74．3歲，女性為79．5歲)。但隨著社會、經濟等因素的變化，全民衛生服務的醫療制度也正面臨著越來越多的挑戰。(—)經濟不景氣

目前，香港經濟已持續通縮幾十個月，物價下降幅度累積達13％，部分市民收入水準持續下降，財富萎縮，失業率不斷攀升，同時，政府收入大幅度減少，公共開支繼續增加，財政連續數年出現赤字，政府對醫療衛生預算呈遞減趨勢。再加上醫學技術的進步、醫療消費水準的提高，醫療保障的供需矛盾將進一步突出。香港的經濟和財力支持現有醫療保障制度的能力令人懷疑。(二)人口老齡化

目前，全港670多萬人口中約有11％為65歲或以上的老人，預計到2019年，這個比率將增到15％。老年人口的增加，必然導致全社會醫療費用負擔增加。因此，即使保持香港市民的現有醫療服務享受水準不變，由於人口老齡化的影響也將要求政府不斷增加在醫療衛生方面的投入，政府財政將面臨巨大壓力。(三)疾病譜變化

香港市民所患疾病以慢性病居多。與以往相比，傳染病的發病率已下降不少。現在造成醫療費用負擔的疾病和殘疾多是由慢性病引起，這類疾 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 病需要長期護理，加上涉及大量人力和高新醫療技術，費用十分高昂。這也給財政和醫院帶來巨大壓力。

香港政府和醫療管理局目前已針對上述挑戰，提出了一些應對措施，主要有：

(一)增加個人收費，抑制不合理的醫療需求。

—是從2002年11月29日起，將公立專科診所每次診癥收費由44元調整為100元；二是從2003年4月1日起，將公立醫院住院收費由每天68元增加到每天100元，并對藥單中的每一類藥物收費10元。(二)整合基層醫療服務體系。

從明年起，將現由衛生署管轄的68所公立普通診所劃歸HA管理，以加強普通門診與專科門診、住院之間的協調和合作。同時，香港HA正在組織有關專家編寫專科轉診指引，為住院或專科病人轉入普通科或私立醫院提供據。

(三)建立資訊管理系統，提高醫療服務效率。

香港擬在各公立醫院之間建立共同的資訊平臺，以期資訊共用，這樣一方面可以杜絕重復掛號，另一方面也可為市民提供各醫院的就診人員情況，引導市民合理選擇醫院，從而縮短病人的等待期。(四)提出了建立頤康帳戶的設想，以應對人口老齡化的趨勢。

所謂頤康帳戶，指每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1至2％的收入存在個人帳戶，用以支付本人和配偶將來的醫療開支。除非供款人患上殘疾，他們必須年滿65歲，才可開始提取供款，用以支付公立或私立醫療和牙科服務的費用，或向私營保險公司購買醫療和牙科保險。建立這 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 一帳戶，旨在鼓勵公眾在年輕時進行儲蓄，以提高自身年老時抵抗疾病風險的能力。

提出并嘗試實施以上措施，說明香港的醫療保障制度到了非改不可的地步，但是這些措施能否推行并奏效還難斷定。應該看到就香港的醫療保障體系來看，這些措施還是圍繞著原有制度進行的改良性調整，并沒有觸及基本的醫療保障模式，也沒有採取切實措施促進私人醫療機構、商業補充醫療保險的發展，因此，醫療保障體系的結構性調整還沒有提上日程。

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第五篇：農村醫療保障制度

1.現狀

農村醫療保險體系還得不到廣大農民的認同。據調查中農民反映,每人每年交納30元,這個資金農民都能接受,但在門診看病1年僅能報銷200元醫藥費,且報銷標準為超過30元按比例報銷,很多醫療費用都不在報銷范圍之列。我國現行的新型農村醫療制度以“大病”統籌為主,忽視了大多數人的基本醫療需求,而真正影響農村居民健康的是常見病、多發病和慢性病。這樣看來,參合農民受益面小。

問題

1部分農民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對合作醫療政策缺乏了解、認識。一是對參加合作醫療表現積極的一般都是經常有人生病的家庭和今年享受了醫療補償的家庭及其鄰居。二是農民思想上依然存有僥幸的心理，壯年群體參合費收繳將會是一大難題，如一村民說他只交老人孩子的參合費，而不交自己的，究其原因是他本人身強力壯不生病，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。三是對具體的報銷程序和報銷比例了解很少，存在模糊認識。只知道交納了合作醫療基金，但不知道具體內容和報銷程序，在不是定點的醫院看了病卻無法報銷；四是部分農戶的醫療保險意識不強，主要是低收入家庭醫療消費觀念尚未建立，部分農戶對政策不理解，仍處于等待觀望狀態。

2.參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費收繳后出生的嬰兒因沒有交今年的參合費就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫療保障，而新生兒患病的概率是比較高的，有的孩子生病住院就沒有無法報賬。

3.醫療機構服務質量不高，自費藥用得過多。有農戶反映，醫生在開處方前首先就問是否參加了“新農合”，得到肯定的答案后，一個處方將會多5至10元，他們認為醫院是在做生意，不愿再交明年的參合費了。有的醫院不按規定正確使用自費藥品，而使用大量“新農合”范圍外的藥。

4.門診報銷范圍窄、比例低，定點單位過少，住院報銷門檻太高。

5.市外就醫報銷手續繁雜。臺州市外就醫報銷手續繁雜，不方便外出務工農民及時就近就醫，給重病、大病患者造成困難。

建議與對策

1.進一步加大宣傳力度。目前在新農合政策宣傳方面還存在宣傳形式單一，宣傳內容不全，宣傳效果不佳，政策解釋不到位等問題，應采取行之有效的措施，首先要抓住宣傳對象做到有的放矢。我們必須采取農民喜聞樂見的形式進行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫務人員進村給農民檢查身體、舉辦“新農合”知識競賽等，讓農民真正吃透理解上級政策。

2.完善參合基金籌資渠道與專項管理制度。通過行政命令由駐村干部逐年逐戶上門收繳資金，可能在基層出現梗阻現象，使新型農村合作醫療失去生命力。為了在規定時間內完成工作目標，一些地方對部分籌資困難戶往往采取先墊資后籌資的辦法，許多村組干部對此苦不堪言，他們表示，如果再沒有妥善的籌資方法，又必須去完成相應的指標，他們也會由抵觸到反對，使新型合作醫療工作無法開展。應相對降低農民籌資標準，增加省、市政府的補助標準，才有利于提高農民參保的積極性。新型農村合作醫療基金是農民的“救命錢”，且數額巨大，一旦出現問題，不僅砸了合作醫療的牌子，更會傷了群眾感情，毀了政府形象。為此，要建立合作醫療基金收、管、存分離和封閉運行的管理體制，做到專戶儲存、專賬管理、專款專用，保證了合作醫療基金安全運行。

3.推行科學合理的農民參合補償機制，更大限度讓利于民。合作醫療基金的支付，建議將基金分為門診補助基金、住院補助基金、大病二次補助基金、風險基金四個部分。制定了補大又補小、穩妥又積極的“個人家庭門診賬戶+大病統籌+二次補償”運行模式。即將農民繳納的“小錢”建立家庭賬戶，用于門診費用報銷，增加參合農民受益機會，擴大受益面；將各級財政補助的“大錢”列入大病統籌基金，用于報銷參合農民的住院費用，年終根據基金結余情況，在留足風險金和健康體檢金的前提下，對花費醫藥費超過一定數額的重大疾病患者，再給予一次補償。

4.改善農村衛生基礎條件，進一步深化醫療衛生體制改革。一要加強農村衛生設施設備建設，強化村級衛生機構的基本醫療、預防保健、健康教育等公共衛生職能；二要建立農村衛生專業技術人才培養計劃，培養和建設一支與農村衛生發展需要相適應的“用得上、留得住”的農村衛生人才隊伍。三要切實落實經辦機構人員編制和經費，加強信息化和網絡化建設，全面提高服務的能力和水平。四要加大農村醫療衛生投入，加強農村醫藥市場整頓力度，規范醫療服務行為，切實降低醫療服務和藥品價格是農村群眾的迫切要求，合作醫療制度的建立和完善離不開農村醫療衛生發展的現實。

問題與解決方案

農村醫療保險存在的問題

2.1農村醫療保險中個人所承擔費用較高

農民是十分重視既得利益的群體,期望最少的付出獲得盡可能多的回報。調查顯示,農民期待能夠報銷70%~100%,然而,農民到荊州市市中心醫院就醫報銷比例是30%~35%,到鄉村醫療單位就醫報銷比例是70%~80%。由于鄉村衛生基礎設施條件差,醫務人員短缺,且整體素質不高,長期得不到培訓,業務骨干流失嚴重,很難滿足農民就醫需要。實際情況是農民一看病就往大醫院跑,大醫院就醫條件好,但報銷比例低,這種比例與期望的差距使農民心理產生一種失落感,直接影響農民參合的積極性。

2.2“供方誘導需求”現象突出

在目前醫患存在嚴重信息不對稱的情況下,相當一部分定點機構在給病人診治時并不按對病人最有利的方式治療,普遍存在開大處方,即多開藥、開貴藥,過度消費醫療服務的現象嚴重,這加重了農民的就醫負擔,導致農民對醫保不滿[1]。

2.3繳費方式不夠靈活

參加新型農村合作醫療的農民個人繳費實行集中繳費的方式,部分外出打工的農民因錯過繳費期而無法享受翌年的合作醫療待遇。同時,還有一些外地的農民不能及時在遷入地交醫保,這樣在就醫時引起一些麻煩。

2.4報銷手續繁瑣

從票據上報、審批到取款需要很長時間,農民往往需要在指定醫院看病后,返回到用戶所在鄉鎮地審批,審批通過后再返回指定醫院報銷,加大了農民的交通費用開支,尤其是對偏遠地區的農民更是存在諸多不便。

3完善農村醫療保險的對策

醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果,反過來,醫療保險制度的建立和完善又進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面,醫療保險解除了勞動者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率、促進生產發展;另一方面,也保證了勞動者的身心健康。為了調動農民參保的積極性,解決農民看病難、報銷難的現狀,應進一步完善農村醫療保險的基本措施。

3.1加大對鄉鎮衛生醫療機構的資金投入

一是政府應提高對農村醫療衛生事業的重視程度,進一步建立健全對農村公共衛生經費的投入機制,保證農村公共衛生費用不斷增加。政府每年增加的衛生投入要重點支持鄉鎮及村級衛生機構,配備必要的醫療設備,鞏固和完善農村三級預防保健醫療網絡建設。二是政府應積極鼓勵各鄉鎮醫院運用市場調節手段,注意吸引民間資本,采取合資入股、設備租賃等多種方式,改變醫療機構單一公有制的產權機構,進一步提高醫療機構的服務效率和經濟收益[2]。

3.2提高鄉村醫療水平

一是加強對村衛生室的扶植和管理。強化鄉鎮衛生院對村衛生院的行政聯系,在村衛生所人員的資格確認、管理及專業能力培訓等方面給予鄉鎮衛生院一定權力,這樣既增加了村衛生室對鄉鎮衛生院的向心力,又提高了村衛生室從業人員的專業素質。二是在業務及藥品采購方面應推動村醫療衛生所與鄉鎮衛生院之間的互利合作,以提高農村應對突發事件的能力。三是應加強農村衛生人才隊伍建設。一方面對現有衛生技術人員定期進行業務培訓和交流學習。另一方面有關部門應制定相關政策,積極改善農村醫療衛生條件,吸引大學畢業生或退休專家坐診或尋找對口扶持單位進行交流,從整體上提高農村醫療水平。四是為鄉鎮衛生室配備必要的醫療設備,并邀請專業人員教授村醫正確使用和維修設備的方法,改變農村衛生所治病缺乏醫療設備的局面。

3.3大力普及各項衛生保健知識

一是在醫保進行初期,開展城鎮居民醫療保險宣傳活動,通過印制“醫保政策管理解答”等宣傳資料,并組織人員將宣傳資料發放到各鄉鎮每家每戶,同時通過在各鄉鎮、集市、交通要道等重要位置懸掛宣傳條幅,力爭居民醫保政策知曉率達到100%。二是在城鄉居民醫療保險宣傳活動期間和活動后期,工作人員向居民講解參加城鄉居民基本醫療保險的新政策和報銷流程,并耐心、細致地就社區居民提出的相關問題做出解答,讓居民近距離了解城鄉居民醫保新政策,提高大家參保意識。三是定期組織市醫療機構的醫務工作者到鄉鎮衛生院及預防保健站進行宣傳和知識講座,現場解答農民關心的醫療熱點和難點問題,加深廣大農民對衛生常識和保健知識的了解。

3.4進一步完善農村合作醫療制度

應進一步簡化補償手續,提高補償比例,降低起保線,提高封頂線,使農民獲得最大的實惠。同時,要降低起付門檻,擴大補償范圍,應將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例,實行二次補償[3]。積極探索大額為主,兼顧小額的醫療費用補償方式,盡可能做到,大病大補,小病小補,提高農民參合的積極性。

問題

1.新型農村合作醫療實施中存在的問題

.1政策上的自愿原則與實際做法上的半強制在一定程度上影響了干群關系 政府政策引導，農民自愿參加”，這是新農合的基本政策要求，但在動員、組織農民參加新型合作醫療時，各地各級政府官員將其作為政績來體現，一些地方政府將農民“參合率”作為考核的目標之一，農民“參合率”指標級級下達，使得一部分基層從事這一工作的干部在實際工作中不得不采取各種方式和方法動員、甚至強制農民參加。有的鄉鎮為了達到完成“參合率”目標，甚至硬性規定，哪一個村完不成任務，就從哪個村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發一些社會矛盾

2.2 管理成本太高

這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫療機構的監管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農民自籌參合經費是在上年的10月到次年的2月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點，現在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農戶一時也交不起這些錢。在調查中鄉鎮干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。

這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫療機構的監管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農民自籌參合經費是在上年的10月到次年的2月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點，現在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農戶一時也交不起這些錢。在調查中鄉鎮干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。

1.3 管理機構無編制，人員臨時抽調，經費緊張，管理積極性受到嚴重影響

據調查了解到目前為止，江西省所有縣級新型農村合作醫療管理機構——新農醫中心，都是掛靠在縣衛生行政管理部門之下，由衛生局副職任主任，臨時從各單位抽調人員組成管理機構。有的縣連辦公用房也是臨時租借的。新農合制度已經由過去的試點到現在全面實施，試點縣已經有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個臨時性機構，沒有機構編制，沒有干部職數。這種狀況與其工作職責極不相稱。我們知道，新型農村合作醫療是一項民生工程，社會關注度高，管理機構職責重大，其工作性質：政策性極強，專業性要求很高，事務性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫、藥、財會、審計等方面的專業知識，還要做大量如審核、審查、監管、與定點醫療機構結算等事務性的工作。但現在由于屬于臨時機構，人員也屬臨時抽調，這顯然不利于監督、管理工作的開展。加之經費緊張，管理人員的積極性勢必會受到影響。

1.4 實施范圍窄，覆蓋面小

我國農村醫保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數地區單兵突進初步建立了覆蓋面較廣的新型農村醫療保障體系，其它大多數縣區不同程度實施了醫療救助制度，但一般農民都沒有受益。據初步測算，我國農民患病后應就診而未就診和應住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧 5 保障功能差，保障水平低

目前，我國農村醫療保障僅在小范圍內實行，保障基金調劑范圍小，合作醫療在一定程度上雖然減輕了部分農民的醫療負擔，解決了部分農民“病有所醫”的問題，但因為投入財力有限，住院醫藥費起付點相對較高，最高報銷額相對較低，對大多數農民來說，患小病時得不到補償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經濟損失時，又很難得到強有力的醫療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫療保障制度對患病農民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農村社會醫療保障事業的發展進程。

1.6 籌資模式有待完善

目前，農村醫療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉鎮四級財政共擔的方式，從短期看，這一做法對提高農民參保積極性，逐步引導農民增強參保意識，擴大農村醫保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長遠看，這種福利模式的做法，往往容易使農民產生依賴思想，不利于建立適合農村經濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。

2.針對我國農村醫療保險存在問題的建議

2.1 積極穩妥，逐步提高覆蓋率

目前，我國經濟發展不平衡，不同地區農村集體經濟和農民個人的經濟能力以及保障意識有較大差距，同一地區的經濟發展水平也不盡相同，短期內讓全體農民普遍參加進來是不可能的。所以在實際工作中，應該以富裕地區農村社會保障制度的建設作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農村醫療保障制度，通過如此試點實踐，找到有關農村醫療社會保障制度建設的一般共性原則和規律性，總結經驗教訓，然后結合各個地區、不同類型農村的具體情況由點及面，逐步推廣。

2.2 因地制宜提高保障水平，增強保障功能

從目前情況看，雖然部分地區農村開展了醫療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標準較低，沒有做到應保盡保。今后應該根據各地區的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫療保障問題。如合作醫療、醫療保險、村里或企業發展醫療補貼、大病統籌等形式。另外，要抓好農村衛生服務體系建設，加強對基層衛生機構的監管，規范醫療行為，讓務實的農民從中得到實實在在的服務

.3 規范運作，確保基金保值增值

在農村搞社會醫療保險，必須堅持“實帳戶”，不能搞個人空帳。要不斷強化醫保基金內部管理和外部監督機制。真正做到科學管理，民主監督，專戶儲存，專款專用，堅決杜絕擠占、挪用現象發生，使農民真正受益。要切實完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時可以在目前存銀行和購買國債的基礎上，適當放寬投資領域，進一步提高盈利率。

2.4 進一步明確政策導向，強化政府的主導作用

在農村醫保體系建設中，政府應發揮主導作用。政府的主導行為包括：①輿論引導。利用下發文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農民廣泛宣傳參加醫保的好處，提高農民自我保健意識、互助共濟意識和健康風險意識，讓農民自覺自愿參保。②健全網絡。健全各級醫保隊伍，尤其是穩定縣、鄉、村三級業務經辦機構及人員，提高人員專業素質是開展農村醫保工作的基礎。③規范政策。已經實施醫療保障的地區要明確各級財政負擔的比例，其目的除強化政府責任外，更重要的是希望借此調動農民參與的積極性。但能否取得預期效果，關鍵在于中央和地方各級財政資助能否及時足額到位。

2.5 建立多層次的社會保障體系

我國經濟發展不平衡，即使同一鄉鎮村莊之間，同一村莊相鄰農戶之間的收入水平、消費水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應根據各地的實際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會醫療保障為主體，鄉村集體保障和家庭儲蓄保障等并存的多層次的農村醫療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進經驗。

搞好合作醫療，有利于保障農民獲得基本醫療服務，不斷完善社會保障體系；有利于減輕農民負擔，緩解農村因病致貧，因病返貧現象；有利于促進農村衛生事業的全面發展，是實現小康和現代化目標的重要組成部分。在實施的初級階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對合作醫療的認識，正確對待存在的問題，不斷完善和發展新型農村合作醫療制度，用事實來打消農民心中的疑惑與困惑，相信這項為農民服務的政策必將深入民心，從而推動社會主義事業全面向前發展。