第一篇：德國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度

德國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度具有如下特點：

1.全民參保。按照德國社會保險法律，醫(yī)院都是非營利性的，政府投入和保險費是其主要經(jīng)費來源。約90%的國民參加法定醫(yī)療保險，10%參加私人醫(yī)療保險。法定醫(yī)保參保人每月向醫(yī)保基金繳納約占工資額14%（由雇主和雇員各承擔(dān)一半）的醫(yī)保費用，參保人家庭成員（無工作的配偶和子女）不需繳納保險費，享受與參保人相同的各種醫(yī)療保險待遇。

2.就醫(yī)雙軌制。在德國，患者就診一般先與社區(qū)醫(yī)療部門的專職醫(yī)生（或稱家庭醫(yī)生）預(yù)約，社區(qū)醫(yī)生依病情決定是否轉(zhuǎn)至專業(yè)醫(yī)院或上級醫(yī)院（危重病人急診例外）。患者住院需門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)。

3“醫(yī)藥分業(yè)”經(jīng)營。德國早在 12 世紀(jì)就開始實行“醫(yī)藥分業(yè)”。醫(yī)生開出處方后，病人憑處方可以選擇到任何藥店買藥。德國大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房，少數(shù)醫(yī)院擁有專為住院患者使用的藥房，但不得對外銷售藥品。患者和醫(yī)生、藥店不發(fā)生直接的經(jīng)濟往來，醫(yī)藥費用由醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算。

4.全國統(tǒng)一的按病種分類收費制度(AR－DRG)。在德國，根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等不同情況，將患者分成若干組，每組根據(jù)病情的輕重分為若干級別，然后對每一組不同級別制定相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)。

5.實行藥品參考價格。醫(yī)療保險機構(gòu)按每種藥品的參考價格給患者支付藥費。如果病人使用的藥品價格高于參考價格，超出部分由患者自行支付；如果患者用藥價格低于參考價，節(jié)省下來的費用可以在患者、醫(yī)院和支付方之間按比例分配。只有被認(rèn)為代表了顯著療效進(jìn)步的藥品才能獲準(zhǔn)不受參考價格的限制。

從上述中看出，中德醫(yī)療服務(wù)和藥品價格在制度設(shè)計上存在一定差異，主要表現(xiàn)在： 1.醫(yī)保保障力度不同。德國已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋，并且實現(xiàn)了均等化服務(wù)，國民看病可以到醫(yī)療保險機構(gòu)報銷，個人只負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)藥費用；我國全民醫(yī)保雖然正在不斷推進(jìn)中，但我國大部分醫(yī)保還處于“低保”狀態(tài)，保障范圍小、水平低，同時未實現(xiàn)均等化服務(wù)，公務(wù)員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村“新農(nóng)合”醫(yī)保之間差距巨大。

2.資金來源和經(jīng)營模式不同。德國醫(yī)療機構(gòu)的收入主要來自保險公司支付的費用，醫(yī)院與病人沒有直接的資金往來關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)。我國的醫(yī)療機構(gòu)以公立為主，屬于差額撥款的事業(yè)單位，但醫(yī)務(wù)人員除基本工資由財政撥付之外，其獎金福利主要靠醫(yī)院創(chuàng)收，為此，創(chuàng)收能力成為醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。

3.就診程序不同。德國看病實行預(yù)約、逐級分診制度，患者處于有序流動。患者通過家庭醫(yī)生先預(yù)約登記再就診，大大減少了候診時間。而我國看病難很大程度上是由于缺乏疏導(dǎo)分流制度設(shè)計造成的。

4.醫(yī)療資源配置不同。德國實行門診和住院雙軌制，其醫(yī)療資源與病情相對應(yīng)；我國醫(yī)療機構(gòu)眾多，但醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距不斷擴大，醫(yī)療資源分布與患者、病情嚴(yán)重脫節(jié)。

5.藥品價格管理方式不同。德國藥品實行全國統(tǒng)一的“藥品參考價格”，并作為醫(yī)保的報銷依據(jù)。新藥（主要是專利期內(nèi)的藥品）由企業(yè)定價，醫(yī)保全額報銷。我國藥品價格有企業(yè)定價、政府指導(dǎo)價和政府定價三種形式，不同廠家甚至同一廠家生產(chǎn)成份基本相同或療效基本一致的藥品，零售價格常常高于出廠價幾倍，藥價虛高現(xiàn)象層出不窮。

德國醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗，對完善我國醫(yī)療保障制度有重要啟示：

(一)以維護(hù)社會公平為目標(biāo)

我國人口眾多，不可能完全照搬德國的醫(yī)保模式，但公平應(yīng)是我國醫(yī)療保險制度改革的基本目標(biāo)。因此，我國醫(yī)療保險制度要以給全體社會成員提供一定程度的基本醫(yī)療保障為起點，通過制定非歧視醫(yī)療改革政策，使符合法律規(guī)定的醫(yī)療保障對象都可享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，使每個醫(yī)療保險參保人員都能平等享受醫(yī)療保障。

(二)逐步引入競爭機制

德國在醫(yī)療保險制度方面體現(xiàn)了充分競爭的原則。如，在公共醫(yī)療保險機構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險機構(gòu)的競爭，使醫(yī)療保險制度發(fā)揮更大、更有效的作用。目前，我國醫(yī)療保險行業(yè)僅依靠定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險，已不能適應(yīng)民眾對醫(yī)療保險的需求。因此，醫(yī)療保險制度的改革也應(yīng)涉及和調(diào)整不合理的準(zhǔn)入審批制度、基本醫(yī)療保險定點制度及收費和稅收政策，積極鼓勵民間資本參與國有醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組，或自由進(jìn)入各級醫(yī)療服務(wù)體系，提供各種營利性和非營利性的醫(yī)療服務(wù)，從而發(fā)揮市場調(diào)節(jié)醫(yī)療資源有效配置的作用。此外，我國三大公立醫(yī)療保險即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療也應(yīng)引入競爭機制，不再限制參保人員自由的流動，各參保人員可根據(jù)自己的實際收入水平，在各醫(yī)療保險體系中進(jìn)行自由的選擇，以改變目前醫(yī)保機構(gòu)壟斷地位而帶來低效率的問題。

(三)找準(zhǔn)政府的定位

德國的醫(yī)療保障既不是傳統(tǒng)的官辦慈善事業(yè)，也不是以契約為基礎(chǔ)的商業(yè)保險，而是建立在社會發(fā)展和社會公平的基礎(chǔ)之上，基于人們對平等、幸福、和諧生活的追求和保證全體國民共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果的舉措。德國政府以法律法規(guī)為依據(jù)，在醫(yī)療保險制度方面放棄直接干預(yù)，主要以立法的手段不斷補充、支持和監(jiān)督醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展。每次醫(yī)療保險制度的變革，德國政府都是通過立法來實現(xiàn)，使醫(yī)療保險制度真正成為德國社會保障制度的重要組成部分，成為強制實施的制度，從而達(dá)到醫(yī)療保險制度穩(wěn)定發(fā)展的目的。我國應(yīng)針對醫(yī)療保險制度存在的弊端制定改革方向，并針對市場化醫(yī)療保險制度不能提供的大眾醫(yī)療保障部分給予充分的補充，將醫(yī)療保險制度的最終目的提高到滿足全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的層次。這就意味著政府將要加大投入，不能以犧牲民眾的正當(dāng)醫(yī)療需求和衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡為代價來解決醫(yī)療成本問題，因為這是毫無效率的。此外，政府應(yīng)適時改革財政與公立醫(yī)院的償付機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的營利性質(zhì)，從而改變壟斷現(xiàn)象，引入競爭機制。同時，可通過立法對公共醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行界定，并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)管辦分開、政事分開，從而完善政府對醫(yī)療保險機構(gòu)的管理和監(jiān)督作用。

第二篇：中德國多層次醫(yī)療保障制度對比分析及啟示

中德國多層次醫(yī)療保障制度對比分析及啟示

摘要：德國作為世界上第一個建立社會醫(yī)療制度的國家，形成了較為完善的醫(yī)療保障制度。德國醫(yī)療保障的經(jīng)驗為我國正在進(jìn)行的醫(yī)療改革提供了借鑒。本文分析了德國醫(yī)療保障制度的特點，并對中德多層次醫(yī)療保障制度進(jìn)行比較，最后提出了幾點啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) 藥品價格 德國醫(yī)療保障制度

德國是醫(yī)療保障制度最為完善的國家之一，其全民參保、預(yù)約就診、逐級轉(zhuǎn)診、醫(yī)藥分營、實行“藥品參考價格”、按病種分類收費等做法，有效解決了國民的就醫(yī)問題。本文通過中德兩國醫(yī)療服務(wù)和藥品價格對比，分析我國醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理的制度缺陷，找尋破解“看病貴”、“看病難”的有效路徑。

一、德國醫(yī)療保障制度的主要特點

德國經(jīng)過一百多年的發(fā)展，構(gòu)建了比較完善的醫(yī)療保障體系，其醫(yī)療保障水平居于世界領(lǐng)先地位。德國多層次的醫(yī)療保障體系包括：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)醫(yī)療福利、商業(yè)醫(yī)療保險以及互助醫(yī)療等。

1．法定醫(yī)療保險的法律制度

法定醫(yī)療保險的法律基礎(chǔ)是《社會保險法典》第5卷中的《醫(yī)療衛(wèi)生改革法》。該法規(guī)定了有保險義務(wù)的人員范圍、結(jié)構(gòu)原則、繳費義務(wù)、待遇和組織形式。除此之外，還頒布了《降低醫(yī)療保險費負(fù)擔(dān)法》、《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》、《法定醫(yī)療保險第二調(diào)整法》等。通過一系列法律法規(guī)調(diào)整醫(yī)療保險三方主體之間的社會關(guān)系，規(guī)范各主體的行為。法定醫(yī)療保險的主要原則為：實物原則、團結(jié)互助原則、自我管理原則、分門別類的醫(yī)療保險原則。

2．法定醫(yī)療保險的費用控制制度

從1977年以來，德國的醫(yī)療衛(wèi)生政策致力于法定醫(yī)療保險中的費用控制工作，取得了明顯效果。1970年至1976年，平均費率從8.2 增長到11.2，1977年到1998年從11.2增長到1 3.6，漲幅已明顯放慢。但是20年控制費用的結(jié)果同時又表明：沒有理想的方法來控制醫(yī)療保險的費用增長，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。病人自費。德國法定醫(yī)療保險中有的醫(yī)療項目一直都規(guī)定很高的自費比例。自費比例較高可以促使被保險人對享受待遇有成本意識和責(zé)任心。對藥品價格的控制。德國的醫(yī)療保險在確定藥品標(biāo)準(zhǔn)方面有很成功的經(jīng)驗，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)現(xiàn)行市場價格情況確定某一種藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)后，所有的藥品制造廠商都把價格降至等于或低于這個標(biāo)準(zhǔn)。

3、對醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制

對醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)量的限制。從2003年開始只有在不超過需求的情況下醫(yī)生才能為法定醫(yī)療保險工作。此外，允許醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參與醫(yī)院規(guī)劃的決策。對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制。這是調(diào)控醫(yī)療支出方面最困難的任務(wù)之一，因為醫(yī)療服務(wù)提供者不斷地開發(fā)和實施新的策略以逃避對總量的調(diào)控。德國要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)生將單項服務(wù)綜合成服務(wù)整體，以此來減少對盡量多提供單項服務(wù)的刺激。

4．疾病預(yù)防控制制度

疾病預(yù)防是指所有應(yīng)該采取的以防止疾病發(fā)生的措施。在德國，疾病預(yù)防主要體現(xiàn)在兩個方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過廣泛的齲齒預(yù)防工作，在牙科治療上節(jié)約了大量的費用。

5．對醫(yī)療質(zhì)量的控制

在德國，加強對醫(yī)療經(jīng)濟性的審查并進(jìn)一步保證醫(yī)療質(zhì)量，是法定醫(yī)療保險的重要內(nèi)容。所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都有義務(wù)經(jīng)濟地提供服務(wù)和開處方。德國通過加強對結(jié)算數(shù)據(jù)的管理，進(jìn)行更多的抽檢和治療檢查，努力達(dá)到這一目標(biāo)。

6．法定醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)及管理方式

法定醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)療保險所，它們是公法的團體，以自治方式管理。德國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度并非如英國的全國統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障，它從設(shè)立之初就為貼近百姓而分散管理。立法者沒有將其具體實施交國家管理，而是由熟悉自己事情的雇主和被保險人來管理。因此，他們也就可以直接參與醫(yī)療保障的構(gòu)架。這種雙方平等參與的自我管理模式促進(jìn)了社會福利雙方的理解，并進(jìn)而增進(jìn)了社會的穩(wěn)定。

二、德國醫(yī)療保險對我國的啟示

1．構(gòu)建醫(yī)療保險法律體系，調(diào)整規(guī)范各行為主體

在醫(yī)療保險中涉及的主體很多，不同的主體有不同的利益行為，如何協(xié)調(diào)和規(guī)范各行為主體是醫(yī)療保險健康發(fā)展的關(guān)鍵。德國除了最基本的《醫(yī)療衛(wèi)生改革法》之外，1992年頒布了《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》，該法將合同醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的提供者主要分為兩類：家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生。規(guī)定家庭醫(yī)生有義務(wù)向投保人提供有關(guān)健康咨詢，協(xié)調(diào)并記錄投保人接受的有關(guān)醫(yī)療措施，同時還包含了有關(guān)門診手術(shù)的特別規(guī)定。制定這些規(guī)定的目的在于：只要門診手術(shù)能保證同等的質(zhì)量并符合經(jīng)濟節(jié)約的條件，就應(yīng)進(jìn)行門診手術(shù)而避免住院式的手術(shù)治療。德國比較完善的法律體系，不僅使各行為主體的責(zé)任和權(quán)利得以明確，同時根據(jù)新出現(xiàn)的情況，出臺新的法規(guī)，以此調(diào)整和協(xié)調(diào)各行為主體，保證醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展，這就為保障投保人的健康提供了有力保證。在我國，由于立法滯后，醫(yī)療保險各行為主體在很多方面極不規(guī)范，致使該繳的保費不能及時到位，同時醫(yī)療費支出得

不到有效控制，衛(wèi)生資源得不到合理利用。因此，我們必須重視醫(yī)療保險立法，做到依法行事。

2．費用的控制重點應(yīng)放在醫(yī)療服務(wù)的供方，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展

在醫(yī)療保險中，需方和供方的信息嚴(yán)重不對稱，且信息偏向供方，因此，費用的控制重點應(yīng)放在供方。在這方面，德國的一些經(jīng)驗值得我們借鑒。德國醫(yī)療保險所聯(lián)合會和合同醫(yī)生協(xié)會簽訂總醫(yī)療報酬合同，這種合同對于某一合同區(qū)域所有合同醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了一個總的報酬額度。通過此種方式，形成一種自我約束機制。至于住院治療，采取了與效率掛鉤的包干費用標(biāo)準(zhǔn)。德國對藥品采取固定價格的規(guī)定，減輕了醫(yī)療保險所提供藥品的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)生和投保人使用價廉療效好的藥品，改善了藥品制造商的價格競爭狀況。我國目前的基本醫(yī)療保險，主要通過需方承擔(dān)全部或部分醫(yī)療費用約束醫(yī)療服務(wù)提供方，達(dá)到控制費用、避免浪費的目的。但患者在整個醫(yī)療過程中，始終處于被動的地位，根本無法有效地約束供方一些不規(guī)范的行為。醫(yī)療費用的控制是一個世界性的難題，控制不好將會危及到醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)從多方面人手，遵循經(jīng)濟、節(jié)約、合理的原則，對一切不經(jīng)濟行為進(jìn)行控制。不僅應(yīng)從需方人手，更主要的是從供方人手，建立起有效的供方自我約束機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

3．加強疾病預(yù)防，促進(jìn)身體健康

疾病的預(yù)防有利于費用的節(jié)約和人們生命的延長，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質(zhì)量。德國對疾病預(yù)防工作非常重視，在法定醫(yī)療保險中，明確規(guī)定保險待遇中包含三級疾病預(yù)防措施，并有具體的實施方法。在對兒童疾病預(yù)防上，規(guī)定兒童從出生到年滿6周歲之間一共要進(jìn)行9次醫(yī)生檢查，從1997年起，又增加為10次體檢。還規(guī)定婦女年滿20周歲，男子年滿45周歲后有權(quán)每年接受一次癌癥預(yù)知體檢，體檢范圍以其年齡段為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。投保人在年滿45周歲之后，每隔兩年就有權(quán)接受一次醫(yī)生體檢以預(yù)知疾病，特別是心血管病、腎病和糖尿病。實踐證明，這一手段很有成效。我國城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，不論是社會統(tǒng)籌還是個人賬戶資金，基本上都用于疾病治療，重治療輕預(yù)防。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，主要醫(yī)治對象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通過有針對性的健康檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些可能引發(fā)慢性病的危險因素，或在慢性病癥出現(xiàn)之前即能發(fā)現(xiàn)其早期的活動情況。比如很多癌癥在早期發(fā)現(xiàn)是完全可以治愈的，但到了晚期，不僅治療費用昂貴、病人痛苦，而且療效甚微。因此，醫(yī)療保險要重視疾病預(yù)防，尤其是積極主動的一、二級疾病預(yù)防，其投入少收效大，不僅節(jié)約了費用，而且促進(jìn)了人們身體健康，可謂一箭雙雕。

4． 醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用

德國醫(yī)療保險所通過將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項目納入到報銷范疇，并建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系，使病人首先利用價格低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是成本較高的醫(yī)院服務(wù)，不僅減少了醫(yī)療費用的支出，同時也使衛(wèi)生資源得到合理的利用。我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要在資源有限的情況下，保證職工的基本衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入職工基本醫(yī)療保險的報銷范圍，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，保證職工基本醫(yī)療保險資金的合理、高效利用是非常有必要的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，進(jìn)行有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，對職工基本醫(yī)療保險有著積極的作用。研究表明，目前在二級或三級醫(yī)院就診的常見病、多發(fā)病、慢性病中，80的疾病可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中解決。當(dāng)前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率不高的一個主要原因是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有納入基本醫(yī)療保險報銷范疇。因此，我們要加強醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。

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第三篇：香港醫(yī)療保障制度

港通國際

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香港醫(yī)療保障制度

香港醫(yī)療保障制度基本上沿襲了英國的全民健康服務(wù)制度，由政府直接主辦一體化的醫(yī)療健康護(hù)理服務(wù)，為市民提供高品質(zhì)、全方位的醫(yī)療健康服務(wù)。市民也可以自行購買商業(yè)健康保險，享受商業(yè)健康保險有關(guān)待遇。由於香港公立醫(yī)院提供的服務(wù)品質(zhì)高、收費低，市民一般都選擇公立醫(yī)院提供住院和專科門診服務(wù)。在目前的醫(yī)療保障制度下，香港的私立醫(yī)院和商業(yè)健康保險的還沒有充分發(fā)展。

由於受亞洲金融危機和經(jīng)濟調(diào)整影響，香港經(jīng)濟發(fā)展趨緩，對醫(yī)療保障制度產(chǎn)生了深刻的影響。

一、香港現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度的主要政策(—)保障對象

香港醫(yī)療保障制度覆蓋所有持有香港身份證的市民。確定這樣的覆蓋范圍，是因為香港醫(yī)療保障制度的出發(fā)點是面向全體市民提供整體醫(yī)療體系，保證沒有任何市民會因為經(jīng)濟能力不足而無法獲得應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。(二)籌資方式

香港公立醫(yī)院的經(jīng)費主要來源於稅收，由政府通過財政預(yù)算提供。政府採取預(yù)算撥款的形式給公立醫(yī)療機構(gòu)提供經(jīng)費。醫(yī)生和有關(guān)人員均享受公務(wù)員待遇，接受政府統(tǒng)一規(guī)定的工資待遇；所有香港市民看病只需交付 港通國際

版權(quán)來自www.tmdps.cn 少量的費用。(三)管理體制

香港公立醫(yī)院由醫(yī)院管理局(HOSPITALAUTHORITY，簡稱HA)管理，目前，HA轄下有超過40間的公立醫(yī)院、50間專科診所和15間普通科診所。另有在基層的65家公立的普通科診所由衛(wèi)生署管理。(四)個人付費

香港市民去公立醫(yī)院和診所看病只需支付少許費用。公立醫(yī)院和診所的收費標(biāo)準(zhǔn)是，普通病房每日收費68元(2002年11月29日上調(diào)為100元)，一切膳食、住院、化驗、藥物及手術(shù)費用均包括在內(nèi)。公立普通科門診診所每次診癥收費37元，專科診所每次診癥收費44元。香港的公立醫(yī)院和診所收費水準(zhǔn)遠(yuǎn)低於成本，據(jù)測算，公立醫(yī)院普通病房的成本是每天3100元，而收費標(biāo)準(zhǔn)連零頭都不到。

另外，經(jīng)濟困難的市民還可以申請看病時減收或豁免個人支付的這部分費用。而政府則要對申請者進(jìn)行家計調(diào)查(調(diào)查內(nèi)容主要包括家庭儲蓄、個人工作、勞動能力、年齡等)，以確定申請者是否可以減收或豁免看病時的個人支付費用。(五)服務(wù)的提供

除公立醫(yī)院外，香港也有私人診所和醫(yī)院，這些私人診所和醫(yī)院採取市場化運作，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本自主確定價格。由於香港公立醫(yī)院提供的住院和專科門診服務(wù)品質(zhì)高、收費低，目前，全港94％的醫(yī)院服務(wù)是由公立醫(yī)院提供的，另外6％由私人醫(yī)院提供。普通科門診則主要由私營的普遍科醫(yī)生提供，主要原因有：一是病人向私營的診所看病，可以自主選擇 港通國際

版權(quán)來自www.tmdps.cn 醫(yī)生，診療時間也更有彈性(公立診所等待期長)；二是私營的普通科醫(yī)生每次診癥收費約 150元，大部分市民都能負(fù)擔(dān)得起，并認(rèn)為“物有所值”。(六)藥品管理

在目前的醫(yī)療體制下，香港衛(wèi)生署負(fù)責(zé)全港藥物的登記和註冊、社區(qū)藥房和本地藥廠的監(jiān)管及有關(guān)藥劑法規(guī)的執(zhí)行。各醫(yī)院、診所的藥劑管理則根據(jù)管理機構(gòu)或性質(zhì)的不同分為三個體系：HA負(fù)責(zé)統(tǒng)籌公立醫(yī)院及其門診的藥劑服務(wù)；衛(wèi)生署則負(fù)責(zé)維持普通科門診的藥劑服務(wù)；私立醫(yī)院和私人醫(yī)生的藥劑管理由他們自行負(fù)責(zé)。

HA管理的公立醫(yī)院的藥品支出占全港藥品支出的大部分，因此，香港藥品管理的關(guān)鍵在於HA所負(fù)責(zé)的藥品管理。HA總部的總藥劑師辦事處(總藥辦)是負(fù)責(zé)公立醫(yī)院藥品管理的具體執(zhí)行單位。HA對藥品管理主要通過建立“兩個委員會”、確定“兩種制度”來進(jìn)行。

“兩個委員會”指中央藥物建議委員會和藥物評選委員會。其中，中央藥物建議委員會負(fù)責(zé)管理新藥的引進(jìn)，由醫(yī)院“藥事委員會”向中央藥品建議委員會提交引進(jìn)新藥的申請書，委員會成員就新藥的效用、安全性和成本效益，對各醫(yī)院的申請作出評核和建議，并提出適當(dāng)?shù)挠盟幏结槨Ｋ幬镌u選委員會負(fù)責(zé)非專利藥的審評，香港為確保公立醫(yī)院藥物的素質(zhì)，所有需使用的非專利藥品，必須由藥物評先委員會審核通過。

“兩種制度”指醫(yī)院協(xié)定處方制度和中央採購制度。醫(yī)院協(xié)定處方制度的內(nèi)容包括藥品目錄、新藥評估、用藥范圍等，未納入?yún)f(xié)定處方的藥品需市民自付。藥品能否納入?yún)f(xié)定處方即取決於醫(yī)院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採購制度指總藥辦把總開支較大及用量穩(wěn)定的藥品列 港通國際

版權(quán)來自www.tmdps.cn 為中央採購，通過競價投標(biāo)簽訂購買合約。

二、香港醫(yī)療保障制度的主要特點(一)政府直接提供醫(yī)療服務(wù)為主

香港的公立醫(yī)院所需資金完全由政府供給，醫(yī)生享受公務(wù)員待遇，因此，香港的公立醫(yī)院不是一個獨立的利益單位而是附屬於政府的，沒有營利的動機。這與其他實行社會醫(yī)療保險、存在第三方付費的制度是有本質(zhì)區(qū)別的。香港這種政府直接提供醫(yī)療服務(wù)的方式，不存在醫(yī)院利用醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性謀取利益的問題。因此，政府的政策方針也易於在醫(yī)院中貫徹執(zhí)行，對醫(yī)院的管理成本也較低。但同時，醫(yī)院依附於政府，HA一方面通過對所屬公立醫(yī)院撥付經(jīng)費，就服務(wù)的種類和范圍代表公眾與各醫(yī)院談判，另一方面又負(fù)責(zé)管理各醫(yī)院，以確保醫(yī)院能平穩(wěn)運行，并為其職工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服務(wù)需求的代言人，又是醫(yī)院和醫(yī)生的利益的代言人，當(dāng)醫(yī)院利益與公眾利益不一致時，由於醫(yī)學(xué)界的社會政治經(jīng)濟地位優(yōu)越，HA就有可能為／醫(yī)院的利益而損傷公眾的利益。(二)強調(diào)可及性與公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量醫(yī)療保障制度的宏觀指標(biāo)。香港的醫(yī)療制度特別強調(diào)公平性和可及性。關(guān)於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆蓋在醫(yī)療制度中，二是地域上可及，不論市民身在何處，大都能在30分鐘內(nèi)抵

達(dá)醫(yī)療服務(wù)的地點，并備有救護(hù)車以保證市民的緊急醫(yī)療需求及時得到滿足。關(guān)於公平性，從籌資方面看，經(jīng)費來源於稅收，收入高的人對稅收的 港通國際

版權(quán)來自www.tmdps.cn 貢獻(xiàn)也大，因此，香港醫(yī)療制度的籌資從社會角度來看是比較公平的；從待遇水準(zhǔn)看，全港市民不論貧富，在公立醫(yī)院看病支付同樣的費用，能得到同樣的醫(yī)療服務(wù)。但就微觀來看，也不儘然，如果考慮同樣的支出對不同收入的家庭的負(fù)擔(dān)是不一樣的，香港醫(yī)療制度的待遇也有不公平性的一面。在服務(wù)效率方面，儘管政府對提高效率有所關(guān)注，但公立醫(yī)院仍存在專科就診排隊等候的情況，目前市民首次預(yù)約專科門診的等待期約為四個星期。

(三)以醫(yī)院為中心提供服務(wù)

儘管衛(wèi)生署和HA對健康教育和基層醫(yī)療服務(wù)的重要性有深刻認(rèn)識，香港的健康促進(jìn)和健康教育工作也頗有起色，但香港的基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意。一方面是基層醫(yī)護(hù)人員特別是家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生人數(shù)偏少，目前，全港符合資格的家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生大約只有120名。另一方面，公眾對家庭醫(yī)學(xué)的優(yōu)點認(rèn)識不足，仍希望到醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)。香港的健康促進(jìn)和健康教育等諸多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容都是依託醫(yī)院進(jìn)行的。1999年設(shè)立的健康資訊天地(主要是健康教育和健康促進(jìn)的場所)就設(shè)在HA大樓，與九龍醫(yī)院緊臨。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍也多是社會自愿者。同時，在制訂醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展計畫和分配資源時，都先考慮醫(yī)院的需要。香港的這種以醫(yī)院為中心的服務(wù)提供方式，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展，近年來病人住院人次數(shù)、門急診人次數(shù)均出現(xiàn)兩位元數(shù)的速度上升。但也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)難以提高，醫(yī)療經(jīng)費的使用也未達(dá)到最大效益。

三、香港醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)和採取的改革措施 港通國際

版權(quán)來自www.tmdps.cn 就目前而言，香港醫(yī)療保障制度的效果還是比較好的。2001年，全港醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP的5．2％，當(dāng)中政府支出占GDP的2．7％，低於美國的14％和英國的近7％的比例。而香港的人均預(yù)期壽命男性為77歲，女性為82歲，高於美國人均預(yù)期壽命(男性為74歲，女性為80歲)，也高於英國人均預(yù)期壽命(男性為74．3歲，女性為79．5歲)。但隨著社會、經(jīng)濟等因素的變化，全民衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療制度也正面臨著越來越多的挑戰(zhàn)。(—)經(jīng)濟不景氣

目前，香港經(jīng)濟已持續(xù)通縮幾十個月，物價下降幅度累積達(dá)13％，部分市民收入水準(zhǔn)持續(xù)下降，財富萎縮，失業(yè)率不斷攀升，同時，政府收入大幅度減少，公共開支繼續(xù)增加，財政連續(xù)數(shù)年出現(xiàn)赤字，政府對醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算呈遞減趨勢。再加上醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療消費水準(zhǔn)的提高，醫(yī)療保障的供需矛盾將進(jìn)一步突出。香港的經(jīng)濟和財力支持現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的能力令人懷疑。(二)人口老齡化

目前，全港670多萬人口中約有11％為65歲或以上的老人，預(yù)計到2019年，這個比率將增到15％。老年人口的增加，必然導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)增加。因此，即使保持香港市民的現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)享受水準(zhǔn)不變，由於人口老齡化的影響也將要求政府不斷增加在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，政府財政將面臨巨大壓力。(三)疾病譜變化

香港市民所患疾病以慢性病居多。與以往相比，傳染病的發(fā)病率已下降不少。現(xiàn)在造成醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的疾病和殘疾多是由慢性病引起，這類疾 港通國際

版權(quán)來自www.tmdps.cn 病需要長期護(hù)理，加上涉及大量人力和高新醫(yī)療技術(shù)，費用十分高昂。這也給財政和醫(yī)院帶來巨大壓力。

香港政府和醫(yī)療管理局目前已針對上述挑戰(zhàn)，提出了一些應(yīng)對措施，主要有：

(一)增加個人收費，抑制不合理的醫(yī)療需求。

—是從2002年11月29日起，將公立專科診所每次診癥收費由44元調(diào)整為100元；二是從2003年4月1日起，將公立醫(yī)院住院收費由每天68元增加到每天100元，并對藥單中的每一類藥物收費10元。(二)整合基層醫(yī)療服務(wù)體系。

從明年起，將現(xiàn)由衛(wèi)生署管轄的68所公立普通診所劃歸HA管理，以加強普通門診與專科門診、住院之間的協(xié)調(diào)和合作。同時，香港HA正在組織有關(guān)專家編寫專科轉(zhuǎn)診指引，為住院或?qū)？撇∪宿D(zhuǎn)入普通科或私立醫(yī)院提供據(jù)。

(三)建立資訊管理系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

香港擬在各公立醫(yī)院之間建立共同的資訊平臺，以期資訊共用，這樣一方面可以杜絕重復(fù)掛號，另一方面也可為市民提供各醫(yī)院的就診人員情況，引導(dǎo)市民合理選擇醫(yī)院，從而縮短病人的等待期。(四)提出了建立頤康帳戶的設(shè)想，以應(yīng)對人口老齡化的趨勢。

所謂頤康帳戶，指每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1至2％的收入存在個人帳戶，用以支付本人和配偶將來的醫(yī)療開支。除非供款人患上殘疾，他們必須年滿65歲，才可開始提取供款，用以支付公立或私立醫(yī)療和牙科服務(wù)的費用，或向私營保險公司購買醫(yī)療和牙科保險。建立這 港通國際

版權(quán)來自www.tmdps.cn 一帳戶，旨在鼓勵公眾在年輕時進(jìn)行儲蓄，以提高自身年老時抵抗疾病風(fēng)險的能力。

提出并嘗試實施以上措施，說明香港的醫(yī)療保障制度到了非改不可的地步，但是這些措施能否推行并奏效還難斷定。應(yīng)該看到就香港的醫(yī)療保障體系來看，這些措施還是圍繞著原有制度進(jìn)行的改良性調(diào)整，并沒有觸及基本的醫(yī)療保障模式，也沒有採取切實措施促進(jìn)私人醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展，因此，醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)性調(diào)整還沒有提上日程。

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第四篇：農(nóng)村醫(yī)療保障制度

1.現(xiàn)狀

農(nóng)村醫(yī)療保險體系還得不到廣大農(nóng)民的認(rèn)同。據(jù)調(diào)查中農(nóng)民反映,每人每年交納30元,這個資金農(nóng)民都能接受,但在門診看病1年僅能報銷200元醫(yī)藥費,且報銷標(biāo)準(zhǔn)為超過30元按比例報銷,很多醫(yī)療費用都不在報銷范圍之列。我國現(xiàn)行的新型農(nóng)村醫(yī)療制度以“大病”統(tǒng)籌為主,忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求,而真正影響農(nóng)村居民健康的是常見病、多發(fā)病和慢性病。這樣看來,參合農(nóng)民受益面小。

問題

1部分農(nóng)民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對合作醫(yī)療政策缺乏了解、認(rèn)識。一是對參加合作醫(yī)療表現(xiàn)積極的一般都是經(jīng)常有人生病的家庭和今年享受了醫(yī)療補償?shù)募彝ゼ捌溧従印６寝r(nóng)民思想上依然存有僥幸的心理，壯年群體參合費收繳將會是一大難題，如一村民說他只交老人孩子的參合費，而不交自己的，究其原因是他本人身強力壯不生病，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。三是對具體的報銷程序和報銷比例了解很少，存在模糊認(rèn)識。只知道交納了合作醫(yī)療基金，但不知道具體內(nèi)容和報銷程序，在不是定點的醫(yī)院看了病卻無法報銷；四是部分農(nóng)戶的醫(yī)療保險意識不強，主要是低收入家庭醫(yī)療消費觀念尚未建立，部分農(nóng)戶對政策不理解，仍處于等待觀望狀態(tài)。

2.參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費收繳后出生的嬰兒因沒有交今年的參合費就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫(yī)療保障，而新生兒患病的概率是比較高的，有的孩子生病住院就沒有無法報賬。

3.醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不高，自費藥用得過多。有農(nóng)戶反映，醫(yī)生在開處方前首先就問是否參加了“新農(nóng)合”，得到肯定的答案后，一個處方將會多5至10元，他們認(rèn)為醫(yī)院是在做生意，不愿再交明年的參合費了。有的醫(yī)院不按規(guī)定正確使用自費藥品，而使用大量“新農(nóng)合”范圍外的藥。

4.門診報銷范圍窄、比例低，定點單位過少，住院報銷門檻太高。

5.市外就醫(yī)報銷手續(xù)繁雜。臺州市外就醫(yī)報銷手續(xù)繁雜，不方便外出務(wù)工農(nóng)民及時就近就醫(yī)，給重病、大病患者造成困難。

建議與對策

1.進(jìn)一步加大宣傳力度。目前在新農(nóng)合政策宣傳方面還存在宣傳形式單一，宣傳內(nèi)容不全，宣傳效果不佳，政策解釋不到位等問題，應(yīng)采取行之有效的措施，首先要抓住宣傳對象做到有的放矢。我們必須采取農(nóng)民喜聞樂見的形式進(jìn)行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)村給農(nóng)民檢查身體、舉辦“新農(nóng)合”知識競賽等，讓農(nóng)民真正吃透理解上級政策。

2.完善參合基金籌資渠道與專項管理制度。通過行政命令由駐村干部逐年逐戶上門收繳資金，可能在基層出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療失去生命力。為了在規(guī)定時間內(nèi)完成工作目標(biāo)，一些地方對部分籌資困難戶往往采取先墊資后籌資的辦法，許多村組干部對此苦不堪言，他們表示，如果再沒有妥善的籌資方法，又必須去完成相應(yīng)的指標(biāo)，他們也會由抵觸到反對，使新型合作醫(yī)療工作無法開展。應(yīng)相對降低農(nóng)民籌資標(biāo)準(zhǔn)，增加省、市政府的補助標(biāo)準(zhǔn)，才有利于提高農(nóng)民參保的積極性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是農(nóng)民的“救命錢”，且數(shù)額巨大，一旦出現(xiàn)問題，不僅砸了合作醫(yī)療的牌子，更會傷了群眾感情，毀了政府形象。為此，要建立合作醫(yī)療基金收、管、存分離和封閉運行的管理體制，做到專戶儲存、專賬管理、專款專用，保證了合作醫(yī)療基金安全運行。

3.推行科學(xué)合理的農(nóng)民參合補償機制，更大限度讓利于民。合作醫(yī)療基金的支付，建議將基金分為門診補助基金、住院補助基金、大病二次補助基金、風(fēng)險基金四個部分。制定了補大又補小、穩(wěn)妥又積極的“個人家庭門診賬戶+大病統(tǒng)籌+二次補償”運行模式。即將農(nóng)民繳納的“小錢”建立家庭賬戶，用于門診費用報銷，增加參合農(nóng)民受益機會，擴大受益面；將各級財政補助的“大錢”列入大病統(tǒng)籌基金，用于報銷參合農(nóng)民的住院費用，年終根據(jù)基金結(jié)余情況，在留足風(fēng)險金和健康體檢金的前提下，對花費醫(yī)藥費超過一定數(shù)額的重大疾病患者，再給予一次補償。

4.改善農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)條件，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。一要加強農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備建設(shè)，強化村級衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生職能；二要建立農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)計劃，培養(yǎng)和建設(shè)一支與農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展需要相適應(yīng)的“用得上、留得住”的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍。三要切實落實經(jīng)辦機構(gòu)人員編制和經(jīng)費，加強信息化和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，全面提高服務(wù)的能力和水平。四要加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，加強農(nóng)村醫(yī)藥市場整頓力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價格是農(nóng)村群眾的迫切要求，合作醫(yī)療制度的建立和完善離不開農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)實。

問題與解決方案

農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題

2.1農(nóng)村醫(yī)療保險中個人所承擔(dān)費用較高

農(nóng)民是十分重視既得利益的群體,期望最少的付出獲得盡可能多的回報。調(diào)查顯示,農(nóng)民期待能夠報銷70%~100%,然而,農(nóng)民到荊州市市中心醫(yī)院就醫(yī)報銷比例是30%~35%,到鄉(xiāng)村醫(yī)療單位就醫(yī)報銷比例是70%~80%。由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差,醫(yī)務(wù)人員短缺,且整體素質(zhì)不高,長期得不到培訓(xùn),業(yè)務(wù)骨干流失嚴(yán)重,很難滿足農(nóng)民就醫(yī)需要。實際情況是農(nóng)民一看病就往大醫(yī)院跑,大醫(yī)院就醫(yī)條件好,但報銷比例低,這種比例與期望的差距使農(nóng)民心理產(chǎn)生一種失落感,直接影響農(nóng)民參合的積極性。

2.2“供方誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象突出

在目前醫(yī)患存在嚴(yán)重信息不對稱的情況下,相當(dāng)一部分定點機構(gòu)在給病人診治時并不按對病人最有利的方式治療,普遍存在開大處方,即多開藥、開貴藥,過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象嚴(yán)重,這加重了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致農(nóng)民對醫(yī)保不滿[1]。

2.3繳費方式不夠靈活

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民個人繳費實行集中繳費的方式,部分外出打工的農(nóng)民因錯過繳費期而無法享受翌年的合作醫(yī)療待遇。同時,還有一些外地的農(nóng)民不能及時在遷入地交醫(yī)保,這樣在就醫(yī)時引起一些麻煩。

2.4報銷手續(xù)繁瑣

從票據(jù)上報、審批到取款需要很長時間,農(nóng)民往往需要在指定醫(yī)院看病后,返回到用戶所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地審批,審批通過后再返回指定醫(yī)院報銷,加大了農(nóng)民的交通費用開支,尤其是對偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民更是存在諸多不便。

3完善農(nóng)村醫(yī)療保險的對策

醫(yī)療保險是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果,反過來,醫(yī)療保險制度的建立和完善又進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面,醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產(chǎn)率、促進(jìn)生產(chǎn)發(fā)展;另一方面,也保證了勞動者的身心健康。為了調(diào)動農(nóng)民參保的積極性,解決農(nóng)民看病難、報銷難的現(xiàn)狀,應(yīng)進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險的基本措施。

3.1加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的資金投入

一是政府應(yīng)提高對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度,進(jìn)一步建立健全對農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費的投入機制,保證農(nóng)村公共衛(wèi)生費用不斷增加。政府每年增加的衛(wèi)生投入要重點支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級衛(wèi)生機構(gòu),配備必要的醫(yī)療設(shè)備,鞏固和完善農(nóng)村三級預(yù)防保健醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。二是政府應(yīng)積極鼓勵各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運用市場調(diào)節(jié)手段,注意吸引民間資本,采取合資入股、設(shè)備租賃等多種方式,改變醫(yī)療機構(gòu)單一公有制的產(chǎn)權(quán)機構(gòu),進(jìn)一步提高醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率和經(jīng)濟收益[2]。

3.2提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平

一是加強對村衛(wèi)生室的扶植和管理。強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生院的行政聯(lián)系,在村衛(wèi)生所人員的資格確認(rèn)、管理及專業(yè)能力培訓(xùn)等方面給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定權(quán)力,這樣既增加了村衛(wèi)生室對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的向心力,又提高了村衛(wèi)生室從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。二是在業(yè)務(wù)及藥品采購方面應(yīng)推動村醫(yī)療衛(wèi)生所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的互利合作,以提高農(nóng)村應(yīng)對突發(fā)事件的能力。三是應(yīng)加強農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。一方面對現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)。另一方面有關(guān)部門應(yīng)制定相關(guān)政策,積極改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,吸引大學(xué)畢業(yè)生或退休專家坐診或?qū)ふ覍诜龀謫挝贿M(jìn)行交流,從整體上提高農(nóng)村醫(yī)療水平。四是為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室配備必要的醫(yī)療設(shè)備,并邀請專業(yè)人員教授村醫(yī)正確使用和維修設(shè)備的方法,改變農(nóng)村衛(wèi)生所治病缺乏醫(yī)療設(shè)備的局面。

3.3大力普及各項衛(wèi)生保健知識

一是在醫(yī)保進(jìn)行初期,開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳活動,通過印制“醫(yī)保政策管理解答”等宣傳資料,并組織人員將宣傳資料發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每家每戶,同時通過在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、集市、交通要道等重要位置懸掛宣傳條幅,力爭居民醫(yī)保政策知曉率達(dá)到100%。二是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險宣傳活動期間和活動后期,工作人員向居民講解參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的新政策和報銷流程,并耐心、細(xì)致地就社區(qū)居民提出的相關(guān)問題做出解答,讓居民近距離了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策,提高大家參保意識。三是定期組織市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及預(yù)防保健站進(jìn)行宣傳和知識講座,現(xiàn)場解答農(nóng)民關(guān)心的醫(yī)療熱點和難點問題,加深廣大農(nóng)民對衛(wèi)生常識和保健知識的了解。

3.4進(jìn)一步完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度

應(yīng)進(jìn)一步簡化補償手續(xù),提高補償比例,降低起保線,提高封頂線,使農(nóng)民獲得最大的實惠。同時,要降低起付門檻,擴大補償范圍,應(yīng)將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例,實行二次補償[3]。積極探索大額為主,兼顧小額的醫(yī)療費用補償方式,盡可能做到,大病大補,小病小補,提高農(nóng)民參合的積極性。

問題

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施中存在的問題

.1政策上的自愿原則與實際做法上的半強制在一定程度上影響了干群關(guān)系 政府政策引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加”，這是新農(nóng)合的基本政策要求，但在動員、組織農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療時，各地各級政府官員將其作為政績來體現(xiàn)，一些地方政府將農(nóng)民“參合率”作為考核的目標(biāo)之一，農(nóng)民“參合率”指標(biāo)級級下達(dá)，使得一部分基層從事這一工作的干部在實際工作中不得不采取各種方式和方法動員、甚至強制農(nóng)民參加。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為了達(dá)到完成“參合率”目標(biāo)，甚至硬性規(guī)定，哪一個村完不成任務(wù)，就從哪個村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務(wù)，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發(fā)一些社會矛盾

2.2 管理成本太高

這主要體現(xiàn)在對農(nóng)民參合收費成本和對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農(nóng)民自籌參合經(jīng)費是在上年的10月到次年的2月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點，現(xiàn)在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農(nóng)戶一時也交不起這些錢。在調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農(nóng)戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。

這主要體現(xiàn)在對農(nóng)民參合收費成本和對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農(nóng)民自籌參合經(jīng)費是在上年的10月到次年的2月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點，現(xiàn)在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農(nóng)戶一時也交不起這些錢。在調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農(nóng)戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。

1.3 管理機構(gòu)無編制，人員臨時抽調(diào)，經(jīng)費緊張，管理積極性受到嚴(yán)重影響

據(jù)調(diào)查了解到目前為止，江西省所有縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)——新農(nóng)醫(yī)中心，都是掛靠在縣衛(wèi)生行政管理部門之下，由衛(wèi)生局副職任主任，臨時從各單位抽調(diào)人員組成管理機構(gòu)。有的縣連辦公用房也是臨時租借的。新農(nóng)合制度已經(jīng)由過去的試點到現(xiàn)在全面實施，試點縣已經(jīng)有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個臨時性機構(gòu)，沒有機構(gòu)編制，沒有干部職數(shù)。這種狀況與其工作職責(zé)極不相稱。我們知道，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項民生工程，社會關(guān)注度高，管理機構(gòu)職責(zé)重大，其工作性質(zhì)：政策性極強，專業(yè)性要求很高，事務(wù)性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫(yī)、藥、財會、審計等方面的專業(yè)知識，還要做大量如審核、審查、監(jiān)管、與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算等事務(wù)性的工作。但現(xiàn)在由于屬于臨時機構(gòu)，人員也屬臨時抽調(diào)，這顯然不利于監(jiān)督、管理工作的開展。加之經(jīng)費緊張，管理人員的積極性勢必會受到影響。

1.4 實施范圍窄，覆蓋面小

我國農(nóng)村醫(yī)保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數(shù)地區(qū)單兵突進(jìn)初步建立了覆蓋面較廣的新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系，其它大多數(shù)縣區(qū)不同程度實施了醫(yī)療救助制度，但一般農(nóng)民都沒有受益。據(jù)初步測算，我國農(nóng)民患病后應(yīng)就診而未就診和應(yīng)住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧 5 保障功能差，保障水平低

目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障僅在小范圍內(nèi)實行，保障基金調(diào)劑范圍小，合作醫(yī)療在一定程度上雖然減輕了部分農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決了部分農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問題，但因為投入財力有限，住院醫(yī)藥費起付點相對較高，最高報銷額相對較低，對大多數(shù)農(nóng)民來說，患小病時得不到補償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經(jīng)濟損失時，又很難得到強有力的醫(yī)療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫(yī)療保障制度對患病農(nóng)民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農(nóng)村社會醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。

1.6 籌資模式有待完善

目前，農(nóng)村醫(yī)療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級財政共擔(dān)的方式，從短期看，這一做法對提高農(nóng)民參保積極性，逐步引導(dǎo)農(nóng)民增強參保意識，擴大農(nóng)村醫(yī)保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長遠(yuǎn)看，這種福利模式的做法，往往容易使農(nóng)民產(chǎn)生依賴思想，不利于建立適合農(nóng)村經(jīng)濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經(jīng)濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。

2.針對我國農(nóng)村醫(yī)療保險存在問題的建議

2.1 積極穩(wěn)妥，逐步提高覆蓋率

目前，我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，不同地區(qū)農(nóng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人的經(jīng)濟能力以及保障意識有較大差距，同一地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平也不盡相同，短期內(nèi)讓全體農(nóng)民普遍參加進(jìn)來是不可能的。所以在實際工作中，應(yīng)該以富裕地區(qū)農(nóng)村社會保障制度的建設(shè)作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，通過如此試點實踐，找到有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療社會保障制度建設(shè)的一般共性原則和規(guī)律性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，然后結(jié)合各個地區(qū)、不同類型農(nóng)村的具體情況由點及面，逐步推廣。

2.2 因地制宜提高保障水平，增強保障功能

從目前情況看，雖然部分地區(qū)農(nóng)村開展了醫(yī)療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標(biāo)準(zhǔn)較低，沒有做到應(yīng)保盡保。今后應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫(yī)療保障問題。如合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、村里或企業(yè)發(fā)展醫(yī)療補貼、大病統(tǒng)籌等形式。另外，要抓好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強對基層衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，讓務(wù)實的農(nóng)民從中得到實實在在的服務(wù)

.3 規(guī)范運作，確保基金保值增值

在農(nóng)村搞社會醫(yī)療保險，必須堅持“實帳戶”，不能搞個人空帳。要不斷強化醫(yī)保基金內(nèi)部管理和外部監(jiān)督機制。真正做到科學(xué)管理，民主監(jiān)督，專戶儲存，專款專用，堅決杜絕擠占、挪用現(xiàn)象發(fā)生，使農(nóng)民真正受益。要切實完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時可以在目前存銀行和購買國債的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬投資領(lǐng)域，進(jìn)一步提高盈利率。

2.4 進(jìn)一步明確政策導(dǎo)向，強化政府的主導(dǎo)作用

在農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府的主導(dǎo)行為包括：①輿論引導(dǎo)。利用下發(fā)文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農(nóng)民廣泛宣傳參加醫(yī)保的好處，提高農(nóng)民自我保健意識、互助共濟意識和健康風(fēng)險意識，讓農(nóng)民自覺自愿參保。②健全網(wǎng)絡(luò)。健全各級醫(yī)保隊伍，尤其是穩(wěn)定縣、鄉(xiāng)、村三級業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)及人員，提高人員專業(yè)素質(zhì)是開展農(nóng)村醫(yī)保工作的基礎(chǔ)。③規(guī)范政策。已經(jīng)實施醫(yī)療保障的地區(qū)要明確各級財政負(fù)擔(dān)的比例，其目的除強化政府責(zé)任外，更重要的是希望借此調(diào)動農(nóng)民參與的積極性。但能否取得預(yù)期效果，關(guān)鍵在于中央和地方各級財政資助能否及時足額到位。

2.5 建立多層次的社會保障體系

我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，即使同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)村莊之間，同一村莊相鄰農(nóng)戶之間的收入水平、消費水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應(yīng)根據(jù)各地的實際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會醫(yī)療保障為主體，鄉(xiāng)村集體保障和家庭儲蓄保障等并存的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進(jìn)經(jīng)驗。

搞好合作醫(yī)療，有利于保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)，不斷完善社會保障體系；有利于減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村因病致貧，因病返貧現(xiàn)象；有利于促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展，是實現(xiàn)小康和現(xiàn)代化目標(biāo)的重要組成部分。在實施的初級階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對合作醫(yī)療的認(rèn)識，正確對待存在的問題，不斷完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，用事實來打消農(nóng)民心中的疑惑與困惑，相信這項為農(nóng)民服務(wù)的政策必將深入民心，從而推動社會主義事業(yè)全面向前發(fā)展。

第五篇：基本醫(yī)療保障制度

基本醫(yī)療保障制度

基本醫(yī)療保障是社會保障的組成部分。醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展，對保障人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟社會發(fā)展，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，實現(xiàn)全面小康的目標(biāo)，有著重大意義。黨中央、國務(wù)院對此十分重視，自十四屆三中全會以來陸續(xù)做出若干重大決策，加強組織推動，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)了各項醫(yī)療保障制度建設(shè)，取得了明顯進(jìn)展。

簡介

（圖）基本醫(yī)療保障制度

1993年，黨的十四屆三中全會確定在城鎮(zhèn)建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險制度。

國務(wù)院從1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點；后來擴大到20多個省區(qū)的近40個城市。

1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。

2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年在全國農(nóng)村基本建立起這一制度。

從2003年開始，國務(wù)院按照“財政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進(jìn)行試點。2006年，黨的十六屆六中全會《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。

2007年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，并召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，決定啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入醫(yī)療保險范圍，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。在推進(jìn)基本醫(yī)療保險制度改革的同時，積極探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，完善補充醫(yī)療保險制度，推動商業(yè)健康保險發(fā)展。總體來看，醫(yī)療保障制度改革成效顯著。

成績

總體來看，醫(yī)療保障制度改革成效顯著。主要體現(xiàn)在以下方面：

一、醫(yī)療保障體系框架基本形成

經(jīng)過十多年的改革和探索，中國特色的多層次醫(yī)療保障體系框架已基本形成，分為三個層次：一是基本醫(yī)療保險體系，是主體層次，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民。2007年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)18020萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)4291萬人。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，是最低層次，由政府財政提供資金，主要是為無力承擔(dān)進(jìn)入基本醫(yī)療保障體系的個人/家庭繳費責(zé)任以及進(jìn)入后無力承擔(dān)共付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助。2007年底，農(nóng)村醫(yī)療救助制度已經(jīng)所有涉農(nóng)的縣（市、區(qū)），90%的縣（市、區(qū)）都建立了城市醫(yī)療救助制度，2007年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助1171萬人次，救助資金支出了46.1億元。三是補充醫(yī)療保障體系，包括補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等，主要解決參保人員基本醫(yī)療保障之外多層次的醫(yī)療需求。

二、醫(yī)療保障制度初步顯現(xiàn)

醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展，從根本上解決了過去公費勞保醫(yī)療單位管理醫(yī)療費用，職工醫(yī)療待遇“苦樂不均”，部分職工醫(yī)療費用長期無法報銷的問題。為適應(yīng)人口流動和就業(yè)方式的轉(zhuǎn)變，完善政策，將農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等納入了醫(yī)療保險體系。加大財政對個人繳費參保補助力度，幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民和農(nóng)村居民參加醫(yī)療保險，解決了他們的基本醫(yī)療保障問題，促進(jìn)了社會公平。在完善制度的同時，醫(yī)療保險管理服務(wù)不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結(jié)算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管和調(diào)控機制。從改革的實踐看，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費用負(fù)擔(dān)減輕，基本醫(yī)療保險的制度效應(yīng)明顯。

三、醫(yī)療保障責(zé)任逐步清晰，公共財政作用不斷加強

隨著中國社會主義市場經(jīng)濟不斷完善，醫(yī)療保障體系中政府、單位（雇主）、個人（家庭）等的責(zé)任逐步清晰，公共財政對醫(yī)療保障的投入不斷加大。主要體現(xiàn)在：一是解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保障等歷史遺留問題。一些省市陸續(xù)出臺政策，通過加大政府投入、企業(yè)盡責(zé)等辦法，解決了相當(dāng)部分困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。2007年11月，國務(wù)院從2007年財政增收中拿出80億元專門用于解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題。目前，國務(wù)院有關(guān)部門正在研究通過多渠道籌資，加大財政投入等辦法，盡快解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保障等歷史遺留問題。二是對農(nóng)民和城鎮(zhèn)未就業(yè)居民參保繳費給予補助。政府對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民，給予每人每年不低于80元的補助，其中中央財政對中西部地區(qū)按人均40元給予補助，對東部地區(qū)適當(dāng)補助。部分省份對不同財力狀況的市（縣）給予不同標(biāo)準(zhǔn)補助。這既有利于調(diào)動城鄉(xiāng)居民參保積極性，也有利于建立穩(wěn)定、可持續(xù)的基本保障制度。三是提供醫(yī)療保險管理費用，醫(yī)療保險管理費用不從基金中提取，由財政承擔(dān)醫(yī)療保險基金全部用于支付參保人員醫(yī)療費用，減輕了基金支付壓力。四是政府對醫(yī)藥衛(wèi)生的投入，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入不斷增加，方便了參保患者，降低了醫(yī)療服務(wù)成本。

四、醫(yī)療保險促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，籌資和保障水平逐步提高，為醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提供了穩(wěn)定的資金來源。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過優(yōu)化內(nèi)部管理流程，不斷縮短與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期，對參保人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合理費用及時足額支付，改變了公費勞保醫(yī)療長期拖欠醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費問題，促進(jìn)了醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療保險通過建立定點管理制度，利用協(xié)議對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，提高了服務(wù)質(zhì)量，控制了醫(yī)療費用不合理上漲，促進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

目標(biāo)原則

（一）目標(biāo)任務(wù)。堅持以人為本，著眼于促進(jìn)社會公平，完善基本醫(yī)療保障體系，對未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進(jìn)行制度安排，基本實現(xiàn)全覆蓋。

（二）基本原則。屬地管理原則，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；大病統(tǒng)籌原則，城鎮(zhèn)居民按規(guī)定參保繳費，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則，資金籌集以個人和家庭繳費為主，實行醫(yī)療費用分擔(dān)；統(tǒng)籌安排原則，逐步做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、籌資和待遇水平及管理措施的銜接。

政策框架（圖）基本醫(yī)療保障制度

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革。

（一）覆蓋范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著原勞動保障部對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。

（三）統(tǒng)籌層次

原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌。

（四）待遇支付

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自負(fù)部分以及在定點藥店購藥費用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療和部分門診大病醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額(封頂線)一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

（五）補充醫(yī)療保障政策

目前主要有公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。公務(wù)員醫(yī)療補助：公務(wù)員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上實行醫(yī)療補助。補助經(jīng)費主要用于支付封頂線以上、個人自付和超過一定數(shù)額的門診醫(yī)療費用。

大額醫(yī)療費用補助：為解決封頂線以上的醫(yī)療費用，各地普遍采取了職工大額醫(yī)療費用補助的辦法，補助資金由單位和/或職工定額繳納，一般為60～100元/每年，資金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。補助資金對職工超出封頂線以上的醫(yī)療費用按一定比例支付。

企業(yè)補充醫(yī)療保險：國家鼓勵效益好的企業(yè)為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分稅前列支。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

為解決學(xué)生、兒童等城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，明確在79個城市開展試點，后來又增補江蘇鎮(zhèn)江、河北邯鄲、河南平頂山以及吉林全省試點，試點城市達(dá)到88個。7月中旬國務(wù)院召開全國試點工作會議進(jìn)行部署，溫家寶總理出席會議并作了重要講話。2008年2月26日，吳儀副總理主持召開國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大試點電視電話會議。2008年，試點城市擴大到229個城市。主要政策有以下幾個方面。

（一）覆蓋范圍

城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)

由各地根據(jù)低水平起步的原則和本地經(jīng)濟發(fā)展水平，并考慮居民家庭和財政負(fù)擔(dān)的能力合理確定。籌資標(biāo)準(zhǔn)：成年人一般在150～300元/年之間，未成年人一般在50～100元/年之間。

（三）政府補助

為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行了政府補助的政策。政府對所有參保居民給予不少于人均80元/年的補助，對城鎮(zhèn)特殊困難群體的參保繳費再給予不少于人均60元/年的補助。中央財政對中西部地區(qū)補助一半，對東部地區(qū)，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助辦法給予適當(dāng)補助。

（四）管理制度

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定一致，由勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。在支付政策上與職工醫(yī)保的區(qū)別：一是居民醫(yī)保只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。有條件的地方，也可以探索門診普遍疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障辦法。二是基金支付比例原則上低于職工醫(yī)保而高于新農(nóng)合，一般為50%左右。

國家決定2010年在全國范圍內(nèi)全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。屆時，將基本實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，中國的城鄉(xiāng)居民無論地域、身份、經(jīng)濟狀況有何不同，都可以享受到最基本的醫(yī)療保障。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以政府資助為主、針對農(nóng)村居民的一項基本醫(yī)療保險制度。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。政府對所有參合農(nóng)民給予適當(dāng)補助，其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民每年每人補助40元，地方財政的資助額不低于40元。中央財政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費用。各縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。新農(nóng)合一般由衛(wèi)生行政部門所屬的“農(nóng)合辦”管理資金的籌集和支付。

截至2008年4月30日，全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2729個，已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))，參加新農(nóng)合人口8.15億，參合率為91.54％，如期實現(xiàn)了今年《政府工作報告》提出的“在全國農(nóng)村全面推行新農(nóng)合制度”的目標(biāo)。2008年上半年，全國參合農(nóng)民累計受益2.35億人次，其中住院補償2039.92萬人次，門診補償1.94億人次，體驗補償1355.84萬人次，其他（住院分娩、慢性病門診、特殊疾病治療等）390.2萬人次，參合農(nóng)民的總體受益面從2007年的14.73%提高到18.13%，參合農(nóng)民實際住院補償比從2007年的31%提高到35.4%，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高的實際效果正在逐步顯現(xiàn)。

四、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度

2003年，民政部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合制定了《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，對實施農(nóng)村醫(yī)療救助做出了全面部署。2005年3月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了民政部、衛(wèi)生部、勞動保障部、財政部《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見》，提出從2005年開始，在各省進(jìn)行試點。這項制度主要采取財政資助、社會捐助、政府管理辦法。一是資助低保人群參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。二是對部分高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重的困難人群給予現(xiàn)金補助。2007年，全國城鄉(xiāng)共救助1000萬人次，支出36億元。

醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)管理制度不斷完善目前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，都建立了醫(yī)療保險行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)。全國定點醫(yī)療機構(gòu)5萬家，定點零售藥店3.5萬家。大多數(shù)地方實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。醫(yī)療服務(wù)管理政策主要是“三個目錄，兩個定點，一個結(jié)算辦法”。

（一）服務(wù)項目管理

人力資源社會保障部會同其他有關(guān)部門制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法，研究確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡稱“三個目錄”。參保人員在“三個目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。診療項目目錄采用“排除法”，列不予支付和部分支付的項目。藥品目錄采用“準(zhǔn)入法”，使用藥品通用名稱，分為甲、乙兩類，甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，使用醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付；乙類藥品由國家制定，地方可以在15%幅度內(nèi)調(diào)整，個人需要先自付一定比例。執(zhí)行《醫(yī)療工傷保險藥品目錄》（2004年版）共有西藥品種1027個，其中甲類315個，乙類712個；中成藥823個，其中甲類135個，乙類688個。

（二）就醫(yī)管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。勞動保障行政部門確定定點資格，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，可以按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。職工可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。

（三）結(jié)算管理

統(tǒng)籌基金支付的費用一般由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算，具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。目前各地實行按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、按病種付費等多種結(jié)算方式。

遠(yuǎn)景目標(biāo)

到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，切實緩解“看病難、看病貴”問題。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。