第一篇：醫療保障制度的變遷

醫療保障制度的變遷：市場化改革(原文)

鳳凰網專訪

何亮亮：1992年9月，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，在“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神下，一系列能夠創造效益的新事物，像點名手術、特殊護理、特殊病房等等，像雨后春筍般在全醫療系統全面開花。同時出現的還有以上提到的各種社會問題，社會各界對此高度關注，衛生系統內部也引發了大爭論，爭論的焦點是“醫院是不是掉到了錢眼里”，“醫療應該是由政府主導還是市場化”。但是市場化的大方向沒有變，數年間醫療衛生事業在政府投入不足的情況下仍然高度發展。1980年中國衛生機構數量是18萬家，到公元2000年呢已經有32萬家了。但是看病難的問題仍然沒有根本解決，首先是醫療費用飛漲，因病致貧、無錢看病的事例從時有發生變成了普遍現象。從1980年到2000年的20年間，城鄉居民個人衛生支出占衛生總費用的比重，從過去的23%升至60.6%，醫療費用的增長速度幾乎是城市居民人均收入增長速度的一倍，是農村居民人均收入增長速度的兩倍。其次是按城鄉所有制、就業狀況來分別組織實施的中國醫療衛生體系和醫療保障的覆蓋面過小，難以體現一個社會應該遵循的公正原則。據測算，公元2000年占全國2/3人口的農村居民，只享有不到1/4的衛生總費用，而占有人口1/3的城鎮居民享有了3/4以上。公元2000年6月，世界衛生組織對全球191個成員國家的衛生系統的業績，作了一個量化的評估，得出了一個令人極為震驚的結論，中國的排名倒數第四，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起是排在最后的，是衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。對于醫改的爭論，2004年主張搞全面市場化的意見是占了上風，公立醫院推行拍賣為主的產權改革已經開始行動。這在一直摩拳擦掌準備進入醫療領域的內外資本集團當中引起了“狂歡”，被他們解讀為“吹響了醫療體制產權改革的號角”。一位受雇于美國醫療投資集團的專家聲稱，至少60億美元的資本在等著收購中國的醫院，中國醫療投資機構融資論壇也在2004年底向媒體透露，有近百億元的民營和外資準備介入中國的近百家醫院的改革制度工作。

第二篇：香港社會保障制度變遷

香港社會保障制度變遷

社會保障，意指社會成員因年老、體弱、疾病、傷殘或失業等原因無法維持基本生活時，可以從國家和社會獲得基本生活的保障。一般而言，社會保障包括社會保險、社會互助、社會救濟、社會福利、優撫安置等幾個方面的內容，它是國家和社會向社會弱勢群體提供的物質幫助，以此達到老有所養、病有所醫、困有所濟、死有所恤的目的。

百余年來，香港的社會保障從無到有、層次由低而高，并且明顯地劃分為1950年代以前、五、六十代和70年代以后三個發展階段，本文擬對各個階段香港社會保障的狀況做一個概括性的分析和總結。

（一）在傳統社會中，普通平民百姓的生、老、病、死等生活問題都是依靠家庭或宗族成員之間的相互扶持而得到解決的，因而家庭或宗族便為個人生活提供了某種程度的保障。而香港的情況則有所不同。香港開埠后，陸續吸引了大批華人前來謀生，由于前景不甚明朗，許多人將父母妻兒留在家鄉，只身赴港，因此，來港的內地居民，多數為單身男性，只有一些經濟條件較好的居民才攜眷在香港居住。根據1882年的統計，當時華人男性人數為68，000人，女性為19，000人，而家庭僅有9，724戶，數量非常之少。[i] 20世紀以后，這種情況有了某種程度的改變，但相對于內地的大家庭而言，仍然顯得人單勢孤。這些海外漂流的華人失去了家庭的屏障，失去了原有的社會關系紐帶，當他們遭遇到失業、疾病、傷殘等天災人禍時，便會陷入求助無門的悲慘境地。因此，香港自開埠伊始，便是一個社會保障需求十分強烈的社會，當地華人在陷入困境時迫切需要政府和社會伸出援手。

然而，在1950年代以前，港英當局以人口流動性太大，大部分華人無意久居香港為借口，拒絕為本地居民提供任何社會服務。在這一時期，社會保障主要以民間自救與互濟的形式出現，具體而言，有兩類民間組織承擔了社會保障的主要責任，其一是華人社團，其二是宗教團體。

在形形色色的華人社會組織中，面向全體民眾的慈善團體首推東華三院和保良局。在華人思想觀念中，老有所終、壯有所用、幼有所長、鰥寡孤獨皆有所養的觀念可謂深入人心，所以，當香港“發展為一個繁盛的商埠后，對類似的集體慈善制度的需求與時俱增，這需求便由地方上的社會賢達設立慈善團體來解決。”[ii] 1869年的太平山義祠事件直接促成了首家華人慈善團體的問世。其時，香港設有義祠，用以安奉亡故貧苦華人的牌位，以待其親屬來港時迎回故里，葉落歸根。然而，久而久之，義祠變成了病人等死的場所。1869年4月，太平山附近的一所義祠尸體橫陳，臭氣熏天，引起周圍居民騷動，聞訊前去采訪的西報記者將義祠描繪為人間地獄。當年，來自不同行業的華人杰出人物便籌劃建立一所華人醫院，1872年，醫院落成。東華醫院的主要工作包括醫療、救濟、教育、接生、喪葬五大類。它救貧治病、辦義學、設產房、施棺木、置墳場，在發生災害時組織救濟，如1906年的臺風風災、1918年的馬場大火、1934年石塘咀煤氣爆炸等災變發生后，救濟工作都是由該院主持的，[iii] 東華醫院由此成為惠及全體市民的慈善組織。1878年，以“防范誘拐、保障婦孺”為宗旨的華人慈善機構－保良局成立。東華醫院和保良局在為香港華人解危濟困方面做出了很大的貢獻。

除東華醫院和保良局外，同鄉會、宗親會也是提供社會服務的機構。在香港社會，血緣團體和地緣團體為數眾多，這一方面是由于華人文化傳統中家族觀念與鄉土觀念深厚，另一方面也是出于漂泊異鄉的現實需要。同鄉會等社團組織多以救助同鄉為宗旨，如旅港福建商會和福建同鄉會均以“謀同鄉福利”為主要會務，旅港潮州同鄉會則明確指出：“本會為吾潮僑港同鄉之集團，即同鄉之家庭也；故所負使命為贊襄社會公益，拱護桑梓安寧，輔助同鄉事業，排解同鄉糾紛，聯絡同鄉情誼，救濟同鄉疾苦……”。[iv] 這些團體所提供的實際服務包括排難解紛、職業介紹、金錢接濟等。有些組織完善的同鄉會還舉辦贈醫施藥，開辦義學、遣送棺柩骨骸回籍等。如旅港福建商會的主要工作為創辦義學、為同鄉貧苦無法殯殮者施棺、救濟來港難民、為本港及內地慈善事業捐款等等。[v] 宗親社團是傳統的社會保障形式在城市環境中的延續，雖然其救助的對象往往局限于同鄉、同宗，但由于20世紀以后此類社團大量涌現，其保障服務亦可以覆蓋很多的人口。

另一類提供社會救助的組織是教會所屬的各種機構。教會在香港創辦有醫院、診所、孤兒院、老人院，為居民提供醫療服務，收容被遺棄的人。教會還向窮人提供形式不同的救濟，在一定程度上幫助了貧窮無依者渡過困境。

（二）50年代以后，香港開始了工業化，經過十數年的奮斗，香港成為一個工業化社會。在此期間，隨著經濟的發展，香港的社會保障事業也有所進步。

50年代，香港社會所面對的主要困難是人口爆炸所引發的生存危機，據統計，1946年香港人口恢復到二戰以前的水平，為160萬人，其后，由于國內戰爭的影響，大量難民蜂涌而至，1950年春估計達到236萬人。當時香港經濟發展水平有限，而且又處于從貿易港轉向工業化城市的起步階段，一下子消化吸收如此眾多的人口十分困難，所以，許多人的生活陷入困頓，連最起碼的衣食住都難以得到保障。而且，屋漏偏逢連陰雨，五、六十年代香港各種災害頻頻發生，火災、水災、風災，不一而足，動輒便使數萬人無處棲身，衣食無著。因而，解決人的基本生存問題便成為社會救助的主題。在這一非常時期，民眾能夠得到的社會救助主要來自于三個方面：

首先是華人社會組織。原有的東華三院、保良局、宗親會、同鄉會等組織寶刀不老，繼續發揮作用。此外，街坊福利會在社會救助方面顯現出日益重要的作用。二戰以后，香港政府大力支持民間組織街坊福利會的發展。到1960年，香港共有60個街坊福利會，中心工作是辦理義學以救濟失學、贈醫施藥以濟貧病，派送棉衣、派發糧食以救饑寒。每當有天災發生時，街坊會都會挺身而出，到場協助救援。[vi]

其次是國際救援組織，國際志愿團體活躍是香港社會五、六十年代所特有的現象。大批難民涌入香港，引起了國際社會的關注。香港原有一些國際性的救濟機構，此時有更多類似機構出現。它們得到海外的財政支持，可以在本地舉辦救濟活動。如紅十字會、救世軍等團體從總部分配到了更多的物資。60年代以后，許多國際團體認為香港已經擺脫了困境，便陸陸續續撤走了。

最后是香港政府。50年代，在社會救助任務空前繁劇的情況下，各志愿機構頗感力不從心。當時的香港總督葛量洪（1947－1957年）承認，“社會福利事業已不是華民科和志愿團體的服務所能應付的了。”[vii] 有鑒于此，香港政府終于改變了過去袖手旁觀的態度，開始有限度地介入社會服務。這是社會保障方面一個最明顯的變化。

香港政府的工作包括以下幾個方面：

第一、修建公共房屋。1953年圣誕節，九龍石峽尾木屋區發生大火，區內木屋毀于一旦，5萬人無家可歸。事件發生后，香港政府一方面意識到此次來港難民不再是匆匆過客，一方面迫于災民的強烈要求以及社會輿論的壓力，決定實行大規模公共工程，以解決居民住房問題。此后，在港府改善社會福利的各項計劃中，房屋計劃一直居于首位。政府修建了大量公共房屋，用以安置居住條件特別惡劣的居民。到1964年3月，共建成徙置大廈247座，新區居民達到60多萬人。到1965年底，徙置居民將近80萬人，這意味著每5位居民中就有1人住在徙置樓宇中。到1968年，港府總計動用6億港元，開辟了21個新區，建成了449座徙置大廈。[viii] 獲準入住新區的居民主要包括災民、貧苦家庭、危樓居民、木屋居民。新區樓宇的租金只等于私人樓宇租金的四分之一或五分之一，大批低收入居民改善了居住條件，而經濟上并沒有增加負擔。

第二、參與社會救濟。二戰后，香港政府成立了社會局，1958年改為社會福利署。該機構以救助受災人口和貧困人口為主要任務，實施應急式的社會救濟。“當一場木屋大火或其他天災發生，社會福利署便會立即派發食物、衣服及其他物品給災民”。[ix] 如1956年九龍暴動發生后，**所及地區貧苦居民日常生活受到嚴重影響，社會局曾展開大規模救濟，受益達2.6萬人。[x] 1960年，在港九兩地，社會福利署下設了6個社會服務處，每天為1萬多人供應救濟膳食，救濟對象為因失業、疾病，年老無依、殘廢、或施手術而一時無法生活者。[xi]

1963年社會福利署救助了天災、火警、危樓倒塌、覆舟等不測災禍的受害者。是年12月，堅尼地城發生爆炸事件，福利署在事發翌日即以公款購買干糧給予亟需救濟的死傷者家屬。[xii] 除應付突發性的各種災變外，政府對社會特殊人群的救助也開始施行。社會福利署下設公共援助部，負責經常性的援助工作，主要是向赤貧者提供物質資助。但這種援助規模小，水平低，如根據1970年的規定，在港居住5年以上，其收入扣除房租和學費后不足33元的人方可領取援助，據此只有7300個家庭與個人得到資助，而資助的主要形式是發放干糧和熟食，當時港府每年用于公共援助的資金僅為500萬港元。由于資助標準極為可憐，此項公援僅僅是聊勝于無。

第三、推行公醫制度。沿襲英國的公醫制度，香港政府在各地區設立收費低廉的公立診所和公立醫院，保證市民病有所醫。五、六十年代中，各種各樣的社會救助措施幫助香港民眾度過了那段艱難的歲月，尤其是香港政府積極推進公共房屋建設，惠及了大批普通百姓，因而許多人認為政府的公屋政策是一種最大的社會福利政策。[xiii] 但是，從總體上看，這一時期的社會保障仍然是一種“救火隊”式的緊急援助，并不能為民眾提供制度性的保障。香港政府的理想做法仍是要借用民間團體的力量，解決種種社會問題。港府社會福利署雖然參預了多項福利工作，但正如港督葛量洪所說，“它謹慎地避免取代或控制志愿機構的工作。這個部門主要是提供指導及統籌工作”。香港政府因襲戰前的觀念，將社會服務視為一種施惠，而不是政府責無旁貸的責任。慈善團體的救濟再加上政府的援助，香港的社會服務充滿著悲天憫人的慈善味道。曾經有學者對此大加抨擊，認為：“一個正常的社會不需要慈善機關，需要的是一種合理的社會福利制度；一個正常的社會的公民不需要他人的憐憫，需要的是就業的機會，與疾病、意外、失業時的生活保障”，[xiv] 這一分析可以說是切中要害的。

社會保障理論認為，大工業瓦解了以家庭為生產單位的社會結構，同時也破壞了家庭的保障職能，從而產生了建立社會保障制度以維持社會穩定的客觀要求。在香港轉變為一個工業化社會以后，這種以社會互助和社會救濟為基調的社會保障愈益顯得落后陳舊，不能適應經濟的發展狀況。然而，變革現有的社會保障模式則意味著政府要大幅度增加對社會服務事業的投入，而當時的港府關心財富的創造甚于關心財富的分配，無意在社會保障方面作更大的投資。60年代末期，香港爆發了大規模的社會沖突。1966年，天星輪渡加價引發騷亂，1967年，幾樁工潮又引發了范圍廣泛的社會動蕩。對于這兩次事件的起因，香港政府分別解釋為官民溝通不利和受內地文革影響，這個結論是有欠公允的。它無視廣大民眾的生活疾苦，回避了普通民眾的生活水平未能隨經濟成長而同時提高的現實。這一結論清楚地反映出了港府對于改善民生的消極態度，因而，香港的社會保障狀況也不可能有太大的改善。1968年，一個官方調查委員會指出，“盡管香港在其他方面有了顯著進展，在社會保障領域內卻以幾乎停滯不前而引人注意”。[xv]

（三）步入70年代以后，香港社會保障制度建設進入一個全新的時代。1971年底，第25任港督麥理浩到任。麥督主政下的香港政府從維持香港社會穩定的角度出發，提出了改善民生的多項舉措，社會保障作為改善民生的基本措施之一，得到了政府的高度重視，正是從此時起，現代的社會保障體系開始浮出水面。

70年代以后，香港政府終于將社會保障視為政府理應擔當的責任，開始了社會保障的制度化建設。香港社會保障的范圍逐漸擴大，赤貧、年老、失業、傷殘等多種需要幫助的情況逐步被納入社會保障的范疇。

香港政府構筑的保障體系主要包括：

1、公共援助。

1971年，香港政府改進公共援助，開始實行入息審查的公援計劃。此前，只有某些志愿機構向貧困者發放少量現金，而政府公援助概以實物形式派發。改革后，公共援助改以現金形式發放，其金額隨物價變動而調整，以保證受援者的生活不致因通貨膨脹而下降。此后，公共援助真正成為保障經濟困難人士基本生活的一項措施。[xvi] 1978年，政府進一步完善公援計劃，一方面，實行入息豁免制度，使一些收入微薄的公援人士能夠保留少量的收入；另一方面，設立長期補助金，發放給領取公援超過1年的人士。[xvii] 1971年到1983年間，公援總額由1200萬港元上升到3億港元，其間8次提高援助標準，從1971年4月的每人70元提高到1982年6月的450元，受資助人數從也1.8萬人增加到6.9萬人。

2、傷殘老弱津貼。

1972年4月，香港政府開始發放傷殘老弱津貼。到1974年，有5萬余人領取殘疾津貼和老年津貼，津貼數額也比剛開始發放時增加了62％，用以抵銷生活費用上漲的影響。1978年，領取老年津貼的年齡標準從75歲降至70歲，惠及更多的老人。另外，增設老人補助金，發放給60－70歲之間接受公共援助的老人。[xviii] 到1982年初，領取傷殘老弱津貼的人數超過了20萬人。

3、失業救助。

1973－1974年，世界石油危機引發了香港的經濟衰退，通貨膨脹嚴重，工人大量失業。工會等團體發起行動，要求政府放寬公共援助領取資格，容許失業人士領取公援或設立失業金。1977年，香港政府準許15歲至55歲的健康失業者領取公共援助。[xix]

4、意外傷害。

1979年，港府發表“進入80年代的社會福利”白皮書，設立交通意外無辜受害者計劃，以緩解受害者的財政困難。70年代末期，香港工傷問題嚴重，1980年在數十個工會宗教組織及勞工團體的要求下，工傷賠償金額得以提高。1982年政府還規定，強制雇主為雇員購買勞工賠償保險。[xx]

與此同時，香港政府加速推進公屋建設計劃。到1978年，居住在政府公屋中的居民已經達到200余萬人，占全港人口總數的46％。1978年香港實行9年義務教育，減輕了百姓教育費用的負擔。

另外值得一提的是，香港的志愿團體并未退出歷史舞臺，它們仍然為香港市民提供服務，只是不少團體每年由政府給與補助。1978－1979，政府給予志愿團體的補助金額達1億港元。[xxi] 志愿團體成為政府社會保障體系中的輔助成份，其工作與政府提供的社會服務相得益彰。

經過多年建設，香港政府成功地建立起社會保障的基本架構，社會保障的規模和水平有了長足的進步。1967－68，港府投入社會福利的資金僅為3，500萬港元，1970－1971，為4，300萬港元，1978－1979為5.3億港元，1982－1983達到了13億港元，比1970－1971增長了30倍。與發達國家比較，香港的社會保障體系中缺少社會保險，這是由于強制供款性的社會保險一直遭到資方的反對而未能實行。今天，香港的每一個市民，無論貧富，都不能與政府提供的五大類社會服務，即房屋、醫療、福利、教育和勞工服務完全脫離關系。盡管香港的社會保障體系仍存在著不足之處，但從整體上看，為社會成員提供生活安全網的目標已經達到，它保證了市民的基本生活，在維護社會穩定方面發揮著重要的作用。

------------------注釋：

[i] 1882年查德威克關于香港衛生狀況的報告(Mr Chadwick’Report on the Sanitary

Condition of Hong Kong, November 1882)，引自科大衛編：《香港歷史資料：社會》

(David Faure: A Documentary History of Hong Kong:Society)，第30頁。[ii] 《香港年報》1974年，1975年香港出版。“社會的任務”第2頁。

[iii] 金應熙主編：《香港史話》，1988年廣州出版，第135頁。

[iv] 《旅港潮州同鄉會會刊》，1934年香港出版，第119頁。[v] 吳在橋編：《香港閩僑商號人名錄》，1947年香港出版，“旅港福建商會大事記”。

[vi] 葛量洪：《葛量洪回憶錄》，1984年香港出版，第155頁。

[vii] 《葛量洪回憶錄》第155頁。

[viii] 范育雯編：《歡送戴麟趾爵士紀念冊》，1971年香港出版。

[ix] 《葛量洪回憶錄》第155頁。

[x] 華僑日報社編：《香港年鑒》第10回，1957年香港出版，第111頁。

[xi] 華僑日報社編：《香港年鑒》第14回，1961年香港出版，“香港全貌”第49頁。

[xii] 華僑日報社編：《香港年鑒》第17回，1964年香港出版，“香港全貌”第108頁。

[xiii] 甘長球：《香港經濟教程》，1989年廣州出版，第364頁。

[xiv] 馬森所作《香港億萬富翁列傳》序言，轉自王敬義、齊以正等著：《香港傳奇人物列

傳》，1985年香港出版，第192頁。

[xv] 壽進文等譯：《香港的勞資關系與法律》(Joe England、John rear:Industrial

Relations and Law in Hong Kong, Oxford University Press,1981)，1984年上海出版，第23頁。

[xvi] 周永新：《富裕城市中的貧窮》，1982年香港出版，第35頁。

[xvii]《香港年報》1978年，第90頁。[xviii]《香港年報》1978年，第90頁。

[xix] 莫泰基：《香港貧窮與社會保障》，1993年香港出版，第68頁。

[xx] 莫泰基：《香港貧窮與社會保障》，第68－69頁。[xxi]《香港年報》1978年，第91頁。

第三篇：國內外醫療保障制度比較

國內外醫療保障制度比較

1、發達國家醫療保障制度

（1）英國的醫療制度

英國的國民健康服務制度（National Health Service，簡稱NHS）為具有社會福利性質的醫療制度，屬典型的全民醫療制度，是在1942年著名的貝弗里奇報告基礎上、移居英國“國家健康服務法”于1948年建立起來的。由英國政府所設立且資助的國民健保制度，包括兩個層級的醫療體系，即是以社區為主的第一線醫療網，第二層則為NHS的醫院服務，由各科的專科醫師督責并接手。

英國衛生服務完全是計劃調節的模式，雖有利于社區衛生服務的公平性及功能的實現，但有可能缺乏競爭和活力，出現低效率等問題。英國醫療制度所需的經費投入，主要來源是政府的公共財政撥款，其比重占整個城市醫療經費的85%，另外15%分別來自于醫院開設的特殊高級病房和提供的特殊護理。因此，雖然英國作為老牌的市場經濟國家，有著強大的財力作支撐，仍無法面對日益劇增的醫療經費支出的公共財政壓力。現有的財政投入難以滿足市民不斷增長的醫療需求，難以有效改善市民的醫療條件，醫療的服務質量開始明顯下降。

（2）德國的醫療制度

德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發達和完善的保險體系。就醫療保險而言，目前德國醫療保險由法定醫療保險和私人保險兩大運行系統構成。公民就業后可視其經濟收入多少，在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇。

由此可見，德國法定醫療保險投保人繳納的保險費主要取決于經濟收入，而享受的醫療保險服務則不以繳納費用的多少而有所不同。這也是他們引以為豪的“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會共濟、體現公平”的社會醫療保險宗旨。

（3）美國的醫療制度

美國的醫療保障與其他西方國家不同，它的保險體系以民間的商業醫療保險為主體，對老人、殘疾人、低收入者輔以政府的公共醫療保險與補助。民間商業保險覆蓋了美國總人口的70%，而且大部分由企業為職工購買，是美國企業福利的主要組成部分，個體經營者與農民則自我負擔加入民間商業醫療保險。

美國是所有西方工業國家之中唯一沒有全民健保的國家，其醫療保障制度是一種典型的私人健康保險制度，它主要通過私人籌資、私立醫療機構提供醫療服務，其資金籌集和醫療服務的提供都以市場為準則。而以市場為導向的商業醫療保險的突出優點是能夠提供多樣的險種，以滿足不同人群的不同需要；同樣私人醫療服務機構在激烈的市場競爭壓力下和自身利潤最大化動機的驅使下，必然會努力提高服務水平和服務效率，以滿足患者多層次的需求。但由于醫療保險是第三方付款制度，因此容易出現投保者過度的醫療需求，以及醫生和醫院為了增加收入而又到病人，過度提供醫療服務的問題。

2、發展中國家醫療保障制度

（1）墨西哥的農村醫療保障制度

墨西哥的醫療保險制度的特點是各級政府參與，醫療保險組織開辦醫院，醫療保險的覆蓋人數約占總人口的65%，在城市達90%以上。涉及農村人口的醫療保障，除了針對企業工業和農業工人的“全國職工社會保險協會”，還有專門為城市和偏僻地區的窮人設立的免費醫療救濟。而農村貧困居民的醫療服務由全國職工社會保險協會的農村事務部總協調負責管理，由政府和協會簽訂協議，利用協會的人力和物力為沒有能力支付醫療費用的貧困農民提供免費醫療救濟，費用全部由政府承擔。

（2）巴西的農村醫療保障制度

巴西實現城鄉居民全民保險制度，全國公民無論貧富都享有醫療保障的權力，醫療保險覆蓋面廣，發展速度快，待遇水平較高，處于發展中國家的前列。巴西農村醫療保健計劃的特點：1）政府重視農村衛生服務體系建設，設立專項經費資助農村醫療保健計劃。2）在制度設計上，注重對醫療服務者的激勵。在位從事農村衛生保健服務者提供啟動資金及生活補助的同時，還按服務量進行獎勵，這在相當程度上激發了他們在農村開展醫療服務的積極性。

（3）印度的農村醫療保障制度

長期以來，由于收入低下、醫療資源城鄉間分配失衡等原因，印度農村的醫療保障很不理想。許多農村在生大病時，只能聽天由命，自生自滅。近年來，為保障廣大農村人口的健康安全，印度一些地區的行業聯合組織和非政府組織開始行動起來，積極介入農村醫保，牽頭幫助農民投保醫療，在解決農民的大病醫治方面發揮了重要作用。

當地專家指出，以往大型保險公司不接納農戶的一個重要原因，是農戶居住分散，獲得收入的時間和金額都極不確定，而且投保數額較小，導致公司成本較高。而由行業組織出面，帶領農民集體投保，可有效避免上述風險，降低保險公司的交易成本，確保農戶能獲得正規的醫保服務，有利于農民這個弱勢群體的健康安全。

（4）馬來西亞的農村醫療保障制度

馬來西亞實行國家衛生服務計劃，衛生事業由國家預算安排，衛生防疫、幼婦事業等公共衛生開支由國家負擔，醫療保健實行低收費。政府在農村地區提供的醫療服務全部免費，住院病人只需交很少的費用（就餐費），貧困地區和醫療條件差的地區還可以減免，但醫療服務技術一般，藥品種類較少。

（5）塞內加爾的農村醫療保障制度

非洲的塞內加爾一些社區建立成為“微型保險”的鄉村醫療保障組織，并以該組織為單位購買正規保險公司的醫療保險，這樣既能把健康服務和保險服務引入基層，又能客服社區人口規模微小難以分擔風險的缺陷。這種醫療保障方式受到國際勞工組織的高度評價并廣泛推薦。

3、國外醫療保障制度的啟示

（1）政府的重視和支持是建立農村醫療保障制度的重要保證。

墨西哥、巴西、泰國農村醫療保障制度的一個共同特定是政府參與，既參與管理，又給予一定的財政補貼，尤其是泰國，政府的財政收入成為農村醫療保險基金的主要來源。而在巴西，在實行全民統一的醫療保險制度的同時，還針對農村專門設立“家庭健康計劃”，并由聯邦和州政府統一實施與監督，足見政府對農村醫療保障問題的重視。由此可見，目前我國農村醫療保障制度建設非常薄弱的一個重要原因就是缺乏政府的支持尤其是政府資金的支持。而造成政府支持不足的根源，可能在于對農村醫療保障的意義認識不足。

借鑒墨西哥、巴西、泰國等國的經驗，我國政府對農村醫療保障制度建設的支持應主要體現在三個方面：一是政策支持；二是資金支持；三是管理監督。

（2）逐步建立城鄉一體的醫療保障制度。

醫療保障制度既是一種準公共產品，又具有社會福利的屬性。高質量的醫療保健應當作為一種全體國民可以獲得的權利，農民同樣應該享受，而不管他們的生活狀況或經濟地位如何。墨西哥和巴西的醫療保險制度并無城鄉差別，農民和城市居民參加同一個保險組織，而且都是在上世紀中葉在企業工人醫療保險制度的基礎上逐步建立和完善的，同時也是在經濟和社會發展水平比較低的情況下建立起來的。

從巴西、墨西哥等國的經驗來看，經濟發展水平的高低并不是決定城鄉社會保障制度差異性的原因，而可能只是一個借口而已。現在，無論從促進農村經濟社會發展的角度考慮還是從建立和諧社會、統籌城鄉發展以及全面建設小康社會的角度考慮，都應當把改變城鄉醫療資源分配嚴重不公，建立城鄉一體化的、無差異的醫療保障制度作為一項重要內容。

（3）建立多層次、多種形式的醫療保障制度和農村貧困人口的醫療救助制度。

巴西除實行全民統一的醫療保險制度的同時，還針對農村專門設立“健康計劃”；墨西哥主要針對農業工人及其家屬實施職工醫療保險，而對于農村貧困人口則由政府提供免費醫療；馬來西亞、泰國為農民提供近于免費的醫療服務；而印度、塞內加爾等國則通過非正式機制解決了部分農村人口的醫療保障問題。這表明農村醫療保障制度可以是多種形式和多種層次的，并非只有一種模式。不同國家的具體國情決定了選擇什么樣的模式。

借鑒這些國家的經驗，基于我國農村的新型農村合作醫療的保障水平過低的現實，在加快推進農村新型合作醫療制度、提高其保障水平的同時，應當鼓勵農民通過多種方式解決醫療保障問題，如通過農村專業合作組織、專業協會等為會員集體投保以其提高醫療保障水平，建立農村貧困人口的醫療救助制度等。

第四篇：美國醫療保障制度的變遷及啟示

美國醫療保障制度的變遷及啟示公文易文秘資源網 佚名 2008-10-16 8:06:05 我要投稿 添加到百度搜藏

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摘 要：現代意義上的醫療保障是工業社會轉型的產物，它是由政府為社會成員的疾病醫療、健康關懷提供必要的保障，使民眾能夠積極應對疾病風險，防止因病致貧和因病返貧，促進社會和諧發展摘 要：現代意義上的醫療保障是工業社會轉型的產物，它是由政府為社會成員的疾病醫療、健康關懷提供必要的保障，使民眾能夠積極應對疾病風險，防止因病致貧和因病返貧，促進社會和諧發展。因此，它在國家社會保障體系中始終占據極其重要的地位。作為世界上經濟最為發達的國家，美國實行了以醫療保險為核心、具有自身獨特性的醫療保障制度，這種制度在50多年的變遷過程中也產生了許多問題引起了美國歷屆政府持續而艱難的改革。他們的改革理念及改革措施也許能夠對當前中國城鄉醫療保障制度的建立健全提供一些有益的借鑒。

關鍵詞：美國／醫療保障／醫療保險/制度變遷

20世紀30年代中期以來，作為世界上經濟最為發達的國家，美國一直實行著與其他國家不同的、以醫療保險為核心的醫療保障制度。這種醫療保障制度在其50多年的變遷過程中出現了許多問題，引發了美國歷屆政府進行的、以提高醫療保險覆蓋面、減少醫療衛生負擔不公平性、努力降低醫療保險費用支出等為導向的持續改革。當前中國城鎮職工醫療保障制度在結合各個試點模式基礎上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”為原則的社會醫療保障制度，而農村合作醫療制度經過文革期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個極端后也于2004年開始在全國304個縣的鄉村進行合作醫療制度的改革試點工作。這就要求我們學習與反思包括美國在內的西方國家醫療保障制度的實施背景、運行狀況、存在問題以及解決措施等，從中獲取經驗與教訓，以便更好地服務于中國城鄉醫療保障制度的改革實踐。

一、美國醫療保障制度的變遷

20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫療保險為主的社會醫療保障制度，其法律依據是1935年8月 14日羅斯福總統簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內容就是公共衛生工作。可是，當時的公共衛生只覆蓋城市居民，廣大農民排除在這個保障制度之外。“二戰”結束以后的1945年11月，杜魯門總統向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫療保障應當解決“醫生和醫院的數目及分配”、“鄉村缺醫缺藥”、“個人醫療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應當爭取建立全國醫療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫療保障服務。

艾森豪威爾擔任總統后，他一方面反對建立全民醫療保障制度，認為那是“社會主義”的醫療制度，另一方面他堅持擴大私人商業醫療保險的覆蓋面，認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫療保險，使他們在自身無法控制的災難面前有相應的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當選總統后美國醫療保障制度繼續得到發展，從1961年起，他相繼向國會提交了關于醫療衛生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調醫療保障中的國家責

任，約翰遜總統在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫療照顧及援助法》，也就是現在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務”以及“100天的院外服務”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫療救助。1970年尼克松總統先后頒布了《職業安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫療保障法規及制度體系。

總體上看，美國醫療保障制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。私人商業醫療保險成為美國整個醫療保險的主體，它由企業與職工共同出資組成，向醫療保險公司集體購買，政府免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費用基本上由財政承擔。由此我們可以發現，整個美國醫療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔。

事實上，也正因為如此，自20世紀70年代起，美國醫療費用上漲問題已經日益凸顯出來，1973年美國衛生財政預算占整個預算第一位，1975年衛生費用占GNP的8.6%，“自1973年— 1977年美國醫療費用年均增長10.2%，而其他消費指數僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫療服務水平基礎上如何控制醫療保險費用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫療在內的整個社會保障所具有的剛性性質，卡特總統當時提出的控制醫療費用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫療保險修正案》，規定凡住院者每次需自負180美元，60天后自負額減少到45美元，其目的就是為了適當減少聯邦政府的開支。

20世紀80年代，里根總統在位期間繼續奉行醫療保障“不作為”政策，認為更多的醫療健康費用投入并不一定給民眾帶來更好的衛生健康服務，正是這種醫療保障領域“無為而治”的思想使得聯邦政府衛生健康支出持續有增無減。按照世界銀行的統計，美國醫療衛生支出占聯邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達到13.5%。”這種醫療費用的增加必然會增加雇主及政府的負擔，從而直接增加民眾的醫療費用負擔，最終使得很多人游離于醫療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫療保險，占美國總人口的14.6%左右。

當然，聯邦政府醫療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團體忽視醫療保險存在的問題，它們結合自身實際進行醫療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據患者的年齡、性別、手術內容、并發癥、住院時間等制定出各種病例醫療費用標準，以規范醫生的醫療行為，節約醫療費用。1982年加州成立了“優先提供者”組織(Preferred Provider Organization)，該組織與保險機構簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔，當然作為回報，患者交納比較低的保險費。

二、美國醫療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革

如前所述，以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或

稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任。因此，這種醫療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫療費用上漲以及醫療服務濫用等問題，從而制約著美國醫療保險制度的可持續發展。

第一，美國醫療保險“第三方付費”制度導致美國醫療保險費用的上漲。眾所周知，醫療市場是一個非常特殊的市場，醫患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態之中，醫院及醫生如果想多收費用，就很容易利用這個原理實現自身的目的，這是包括美國在內的所有國家都面臨的現實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費”制度，醫院及醫生很清楚患者自己不需要支付醫療費用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設備先進、服務優良的醫院，傾向于選擇知名的醫生，由于不是患者本人自己直接付費，這種情況往往就會轉化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費)這樣看來，似乎直接付費的企業尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫療費用的增長可以通過增加保險費的方法得以彌補，對于公司企業來說，由于政府規定公司企業用于其雇員醫療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業實際上交納的醫療保險費用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業的民眾而言，適當提高個人交費比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫院、醫生、患者、保險公司以及公司企業各得其所、各取所需，結果只能導致民眾醫療費用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負擔的增加，給國家財政背上沉重的負擔。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫療費用上升的原因；第三方保險尤其如此”。

第二，醫療服務的濫用加劇了醫療費用的持續增長，增加了政府以及納稅人的負擔，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫學會發起的調查表明，“大約有40%的醫生承認，他們所開出的不恰當處方可能導致醫療費用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫療費上升50%左右。”據統計，美國有10%的外科手術從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫治好疾病”心理，患者也就內在地認同醫療服務的適度濫用，而“第三方付費”制度無疑又強化了這種認同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫療服務的濫用導致自20世紀 80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右。1992年美國醫療費用支出總額為8385億美元，占 GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫療費方面，1990年為2476美元，1992年上升到 3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一。田根據美國國會推算，照此下去，僅醫療費用這一項，21世紀前葉就將達GNP的30%之多。

第三，醫療衛生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫療保險制度，民眾和公司企業交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫療保險給予關懷或援助，以此來試圖擴大醫療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫療保險，從而引起這部分群體的嚴重不滿。同時，由于商業醫療保險制度占據主導地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫療保險保障標準偏低、享受標準比較嚴格，無法解決困難群體的醫療救助問題。此外，即便參加了商業醫療保險也常常難以應付日益高漲的醫療費用。

根據蘭德公司的一項調查，美國20%的家庭付不起醫療費，其中3／4竟是投保者。

美國醫療衛生資源分布存在著城鄉差別。盡管美國政府為了鼓勵醫生到邊遠地區為鄉村民眾提高醫療服務，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫學院校畢業生到邊遠地區工作一段時間以后可以免除上學期間的學費等。但是，醫療衛生資源的城鄉差別仍然普遍存在，生活在邊遠地區的民眾不僅無法享受精湛的醫療水平以及良好的醫療設施服務，而且他們中很少有人參加醫療保險。

另外，美國醫療衛生資源還存在著階層差別。15%的私人醫院所擁有的醫療設備、條件和醫療技術明顯好于35%的公立醫院，它們為有錢人提供高質量的醫療服務，經濟社會效益顯著，而公立醫院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費的、相對低質量的醫療服務，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運轉，仍然保持著較高的收費標準。所有這些，導致民眾對醫療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀90年代以來美國政府深化了醫療保險制度的改革。

克林頓入主白宮以后，在醫療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續上漲的高額醫療費用支出問題。1992年美國年醫療費用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫療費用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫療保險覆蓋率問題。與醫療費用支出列各發達國家第一相比，美國并沒有能夠實行全民醫療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發達國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫療保險。克林頓擔任總統初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫療保障。

為此，克林頓上臺后，于當年的11月份向美國國會提交了長達1300頁的《健康照顧改革法案》，強調“要以能控制費用上漲和促進可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護所有美國人的健康權。”首先，要求雇主必須承擔雇員80%的醫療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的 8%。其次，引入市場機制，促使商業保險公司之間的競爭，以此來降低醫療保險費。再次，實行醫療衛生機構和人員精簡政策，將節省下的費用投入到衛生事業中。最后，設立農民醫療保險基金，解決農民醫療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫療保險等。但是，當時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫療改革方案的修正案。修正案強調應當提高醫療保險覆蓋面，到1998年的目標不是100%而是95%，不強求雇主必須承擔雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優惠等。

克林頓之后，布什總統關于醫療保險改革的主張集中體現在他所發表的國情咨文中。2003年 1月29日，布什在國會發表國情咨文，提出要在未來10年內增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質量的、可負擔的醫療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護律師和保健組織靠邊站，讓醫生、護士和患者重新負責美國的藥品”。

2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫療保健成本，擴大醫療福利受益面”，“通過實行稅收優惠和建立私營企業健康保險體系來降低美國人的健康保險費負擔。”2005年，布什再次發表國情咨文，把醫療保障作為整個社會福利制度一個有機組成部分加以關注，布什特別指出美國現行的社會福利制度有可能走向“破產”，必須進行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉入特設的個人賬戶進行投資，以減輕社會保障支出負擔”等，布什政府的改革目前還在努力進行之中。

三、美國醫療保障制度改革的啟示

回顧美國醫療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點有益的啟示，以便更好地服務于當前中國正在進行的城鄉醫療保障制度改革。

第一，包括醫療保險在內的整個醫療保障制度涉及到千家萬戶，關乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關于醫療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強后盾，從而使醫療保障有法可依、有法必依，使醫療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫療保障制度的準繩。也正是注重法制建設、堅持依法行政這樣一個傳統，美國自羅斯福、杜魯門一直到現在的克林頓以及布什總統對醫療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進行改革，這對于建立健全中國城鄉醫療保障制度具有重要借鑒價值。

第二，降低醫療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內的各個國家普遍面臨的現實問題，也是西方各個國家近年來進行醫療保障制度改革的重要目標。就美國而言，事實上，自20世紀 70年代“石油危機”所導致的“經濟滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫療費用支出仍然高居西方發達國家之首。醫療費用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫療保障本身所特有的剛性性質內在地決定了降低醫療費用、減少醫療保險待遇的困難性，同時，科學技術的發展、醫療設施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發醫療費用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠對“第三方付費”制度下的各個行為主體進行有效地規范、制約與管理，加劇了醫療費用支出的上漲、醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉醫療保障制度一定要與中國經濟社會發展水平相適應，制定合理而可持續的給付標準。我們一定要充分意識到醫療保障制度設計的不科學、給付標準的不合理尤其是監管的不嚴格將有可能導致醫療費用支出呈兩位數的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經濟基礎。

第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫療保障制度的效率性，防止醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用是美國醫療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫療保障公平性、擴大醫療保障覆蓋面是美國醫療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現。實際上，也正因為如此，使得美國衛生負擔公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠遠落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫療衛生負擔不公平也就成為美國在野黨攻擊執政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內容，醫療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關社會階層的嚴重不滿，成為美國社會不穩定的誘因并引發政府的信任危機。當前，中國正面臨著深刻的經濟社會轉型，經濟社會結構的調整加劇了社會群體的分化，醫療保障的城鄉二元性成為中國經濟社會和諧發展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉居民醫療保障問題，抵御他們面臨的疾病風險，促進社會公正，真正實現經濟社會的和諧發展。

參考文獻：

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第五篇：香港醫療保障制度

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香港醫療保障制度

香港醫療保障制度基本上沿襲了英國的全民健康服務制度，由政府直接主辦一體化的醫療健康護理服務，為市民提供高品質、全方位的醫療健康服務。市民也可以自行購買商業健康保險，享受商業健康保險有關待遇。由於香港公立醫院提供的服務品質高、收費低，市民一般都選擇公立醫院提供住院和專科門診服務。在目前的醫療保障制度下，香港的私立醫院和商業健康保險的還沒有充分發展。

由於受亞洲金融危機和經濟調整影響，香港經濟發展趨緩，對醫療保障制度產生了深刻的影響。

一、香港現行的醫療保障制度的主要政策(—)保障對象

香港醫療保障制度覆蓋所有持有香港身份證的市民。確定這樣的覆蓋范圍，是因為香港醫療保障制度的出發點是面向全體市民提供整體醫療體系，保證沒有任何市民會因為經濟能力不足而無法獲得應有的醫療服務。(二)籌資方式

香港公立醫院的經費主要來源於稅收，由政府通過財政預算提供。政府採取預算撥款的形式給公立醫療機構提供經費。醫生和有關人員均享受公務員待遇，接受政府統一規定的工資待遇；所有香港市民看病只需交付 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 少量的費用。(三)管理體制

香港公立醫院由醫院管理局(HOSPITALAUTHORITY，簡稱HA)管理，目前，HA轄下有超過40間的公立醫院、50間專科診所和15間普通科診所。另有在基層的65家公立的普通科診所由衛生署管理。(四)個人付費

香港市民去公立醫院和診所看病只需支付少許費用。公立醫院和診所的收費標準是，普通病房每日收費68元(2002年11月29日上調為100元)，一切膳食、住院、化驗、藥物及手術費用均包括在內。公立普通科門診診所每次診癥收費37元，專科診所每次診癥收費44元。香港的公立醫院和診所收費水準遠低於成本，據測算，公立醫院普通病房的成本是每天3100元，而收費標準連零頭都不到。

另外，經濟困難的市民還可以申請看病時減收或豁免個人支付的這部分費用。而政府則要對申請者進行家計調查(調查內容主要包括家庭儲蓄、個人工作、勞動能力、年齡等)，以確定申請者是否可以減收或豁免看病時的個人支付費用。(五)服務的提供

除公立醫院外，香港也有私人診所和醫院，這些私人診所和醫院採取市場化運作，依據醫療服務成本自主確定價格。由於香港公立醫院提供的住院和專科門診服務品質高、收費低，目前，全港94％的醫院服務是由公立醫院提供的，另外6％由私人醫院提供。普通科門診則主要由私營的普遍科醫生提供，主要原因有：一是病人向私營的診所看病，可以自主選擇 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 醫生，診療時間也更有彈性(公立診所等待期長)；二是私營的普通科醫生每次診癥收費約 150元，大部分市民都能負擔得起，并認為“物有所值”。(六)藥品管理

在目前的醫療體制下，香港衛生署負責全港藥物的登記和註冊、社區藥房和本地藥廠的監管及有關藥劑法規的執行。各醫院、診所的藥劑管理則根據管理機構或性質的不同分為三個體系：HA負責統籌公立醫院及其門診的藥劑服務；衛生署則負責維持普通科門診的藥劑服務；私立醫院和私人醫生的藥劑管理由他們自行負責。

HA管理的公立醫院的藥品支出占全港藥品支出的大部分，因此，香港藥品管理的關鍵在於HA所負責的藥品管理。HA總部的總藥劑師辦事處(總藥辦)是負責公立醫院藥品管理的具體執行單位。HA對藥品管理主要通過建立“兩個委員會”、確定“兩種制度”來進行。

“兩個委員會”指中央藥物建議委員會和藥物評選委員會。其中，中央藥物建議委員會負責管理新藥的引進，由醫院“藥事委員會”向中央藥品建議委員會提交引進新藥的申請書，委員會成員就新藥的效用、安全性和成本效益，對各醫院的申請作出評核和建議，并提出適當的用藥方針。藥物評選委員會負責非專利藥的審評，香港為確保公立醫院藥物的素質，所有需使用的非專利藥品，必須由藥物評先委員會審核通過。

“兩種制度”指醫院協定處方制度和中央採購制度。醫院協定處方制度的內容包括藥品目錄、新藥評估、用藥范圍等，未納入協定處方的藥品需市民自付。藥品能否納入協定處方即取決於醫院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採購制度指總藥辦把總開支較大及用量穩定的藥品列 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 為中央採購，通過競價投標簽訂購買合約。

二、香港醫療保障制度的主要特點(一)政府直接提供醫療服務為主

香港的公立醫院所需資金完全由政府供給，醫生享受公務員待遇，因此，香港的公立醫院不是一個獨立的利益單位而是附屬於政府的，沒有營利的動機。這與其他實行社會醫療保險、存在第三方付費的制度是有本質區別的。香港這種政府直接提供醫療服務的方式，不存在醫院利用醫療服務的專業性謀取利益的問題。因此，政府的政策方針也易於在醫院中貫徹執行，對醫院的管理成本也較低。但同時，醫院依附於政府，HA一方面通過對所屬公立醫院撥付經費，就服務的種類和范圍代表公眾與各醫院談判，另一方面又負責管理各醫院，以確保醫院能平穩運行，并為其職工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服務需求的代言人，又是醫院和醫生的利益的代言人，當醫院利益與公眾利益不一致時，由於醫學界的社會政治經濟地位優越，HA就有可能為／醫院的利益而損傷公眾的利益。(二)強調可及性與公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量醫療保障制度的宏觀指標。香港的醫療制度特別強調公平性和可及性。關於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆蓋在醫療制度中，二是地域上可及，不論市民身在何處，大都能在30分鐘內抵

達醫療服務的地點，并備有救護車以保證市民的緊急醫療需求及時得到滿足。關於公平性，從籌資方面看，經費來源於稅收，收入高的人對稅收的 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 貢獻也大，因此，香港醫療制度的籌資從社會角度來看是比較公平的；從待遇水準看，全港市民不論貧富，在公立醫院看病支付同樣的費用，能得到同樣的醫療服務。但就微觀來看，也不儘然，如果考慮同樣的支出對不同收入的家庭的負擔是不一樣的，香港醫療制度的待遇也有不公平性的一面。在服務效率方面，儘管政府對提高效率有所關注，但公立醫院仍存在專科就診排隊等候的情況，目前市民首次預約專科門診的等待期約為四個星期。

(三)以醫院為中心提供服務

儘管衛生署和HA對健康教育和基層醫療服務的重要性有深刻認識，香港的健康促進和健康教育工作也頗有起色，但香港的基層醫療服務的發展現狀并不令人滿意。一方面是基層醫護人員特別是家庭醫學專科醫生人數偏少，目前，全港符合資格的家庭醫學專科醫生大約只有120名。另一方面，公眾對家庭醫學的優點認識不足，仍希望到醫院接受醫療服務。香港的健康促進和健康教育等諸多社區衛生服務的內容都是依託醫院進行的。1999年設立的健康資訊天地(主要是健康教育和健康促進的場所)就設在HA大樓，與九龍醫院緊臨。而社區衛生服務的主力軍也多是社會自愿者。同時，在制訂醫療服務的發展計畫和分配資源時，都先考慮醫院的需要。香港的這種以醫院為中心的服務提供方式，促進了醫院的發展，近年來病人住院人次數、門急診人次數均出現兩位元數的速度上升。但也增加了醫護人員的工作壓力，導致醫療服務品質難以提高，醫療經費的使用也未達到最大效益。

三、香港醫療保障制度面臨的挑戰和採取的改革措施 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 就目前而言，香港醫療保障制度的效果還是比較好的。2001年，全港醫療衛生總支出占GDP的5．2％，當中政府支出占GDP的2．7％，低於美國的14％和英國的近7％的比例。而香港的人均預期壽命男性為77歲，女性為82歲，高於美國人均預期壽命(男性為74歲，女性為80歲)，也高於英國人均預期壽命(男性為74．3歲，女性為79．5歲)。但隨著社會、經濟等因素的變化，全民衛生服務的醫療制度也正面臨著越來越多的挑戰。(—)經濟不景氣

目前，香港經濟已持續通縮幾十個月，物價下降幅度累積達13％，部分市民收入水準持續下降，財富萎縮，失業率不斷攀升，同時，政府收入大幅度減少，公共開支繼續增加，財政連續數年出現赤字，政府對醫療衛生預算呈遞減趨勢。再加上醫學技術的進步、醫療消費水準的提高，醫療保障的供需矛盾將進一步突出。香港的經濟和財力支持現有醫療保障制度的能力令人懷疑。(二)人口老齡化

目前，全港670多萬人口中約有11％為65歲或以上的老人，預計到2019年，這個比率將增到15％。老年人口的增加，必然導致全社會醫療費用負擔增加。因此，即使保持香港市民的現有醫療服務享受水準不變，由於人口老齡化的影響也將要求政府不斷增加在醫療衛生方面的投入，政府財政將面臨巨大壓力。(三)疾病譜變化

香港市民所患疾病以慢性病居多。與以往相比，傳染病的發病率已下降不少。現在造成醫療費用負擔的疾病和殘疾多是由慢性病引起，這類疾 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 病需要長期護理，加上涉及大量人力和高新醫療技術，費用十分高昂。這也給財政和醫院帶來巨大壓力。

香港政府和醫療管理局目前已針對上述挑戰，提出了一些應對措施，主要有：

(一)增加個人收費，抑制不合理的醫療需求。

—是從2002年11月29日起，將公立專科診所每次診癥收費由44元調整為100元；二是從2003年4月1日起，將公立醫院住院收費由每天68元增加到每天100元，并對藥單中的每一類藥物收費10元。(二)整合基層醫療服務體系。

從明年起，將現由衛生署管轄的68所公立普通診所劃歸HA管理，以加強普通門診與專科門診、住院之間的協調和合作。同時，香港HA正在組織有關專家編寫專科轉診指引，為住院或專科病人轉入普通科或私立醫院提供據。

(三)建立資訊管理系統，提高醫療服務效率。

香港擬在各公立醫院之間建立共同的資訊平臺，以期資訊共用，這樣一方面可以杜絕重復掛號，另一方面也可為市民提供各醫院的就診人員情況，引導市民合理選擇醫院，從而縮短病人的等待期。(四)提出了建立頤康帳戶的設想，以應對人口老齡化的趨勢。

所謂頤康帳戶，指每名市民從40歲開始，直至64歲，必須把大約1至2％的收入存在個人帳戶，用以支付本人和配偶將來的醫療開支。除非供款人患上殘疾，他們必須年滿65歲，才可開始提取供款，用以支付公立或私立醫療和牙科服務的費用，或向私營保險公司購買醫療和牙科保險。建立這 港通國際

版權來自www.tmdps.cn 一帳戶，旨在鼓勵公眾在年輕時進行儲蓄，以提高自身年老時抵抗疾病風險的能力。

提出并嘗試實施以上措施，說明香港的醫療保障制度到了非改不可的地步，但是這些措施能否推行并奏效還難斷定。應該看到就香港的醫療保障體系來看，這些措施還是圍繞著原有制度進行的改良性調整，并沒有觸及基本的醫療保障模式，也沒有採取切實措施促進私人醫療機構、商業補充醫療保險的發展，因此，醫療保障體系的結構性調整還沒有提上日程。

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