第一篇：煙衛醫〔2012〕37號關于開展全市二級綜合醫院等級評審工作的通知

煙臺市衛生局文件

煙衛醫?2012?37 號

關于開展全市二級綜合醫院等級

評審工作的通知

各縣市區衛生局：

為進一步加強綜合醫院內涵建設，保證醫療安全，持續改進醫療服務，提高醫院管理水平和服務效率，根據省衛生廳?關于做好全省醫院評審工作的通知?（魯衛醫字?2012?50號）、?山東省醫院評審辦法（試行）?等相關文件規定，結合當前工作實際，現就做好全市二級綜合醫院等級評審工作提出以下要求：

一、高度重視，精心組織

醫院評審是衛生行政部門和醫療機構評價、監督、保障、改進醫療服務質量的重要手段，是醫院管理年和醫療質量萬里行活動的深化，是建立醫院管理評價制度的長效機制，是深化醫藥衛生體制改革的重要措施，也是公立醫院改革的重要內容之一。時隔10余年，國家啟動了新一輪的醫院評審，確立了“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，評審內容涉及醫院管理的各個方面，評審過程十分復雜。我市將于今年年底前完成對全市二級綜合醫院的評審任務，時間緊，任務重。市衛生局成立了醫院評審領導小組，下設辦公室，具體負責全市醫院評審工作的組織領導。各縣市區衛生局、各有關醫療機構要提高思想認識，加強組織領導，周密部署安排，認真組織實施。

二、嚴格標準，嚴密程序

年初，市衛生局下發了?關于轉發衛生部關于印發?二級綜合醫院評審標準（2012年版）?的通知的通知?（煙衛醫函?2012?19號），并要求各有關單位對照標準自查、自評，做好評審準備工作。各縣市區衛生局要認真指導并督促轄區相關醫院在開展自查自評基礎上，認真做好審核上報工作，通過本次醫院創評工作，促進醫院各項工作再上新臺階。

（一）申報對象 全市所有二級綜合醫院。

（二）申報時間

本次評審周期時限為2009-2012年，評審申報受理截止時間2012年9月20日，各醫療機構提交材料時，以此時限為準。逾期視為自動放棄評審申報。

（三）申報程序

醫院提交書面申請報告，與申請材料一并報所在地衛生行政

-部門審核，簽署審核意見；符合要求的，由所在地衛生行政部門行文上報市醫院評審領導小組辦公室。

申請材料一式15份，A4紙打印，裝訂成冊。

（四）醫療機構需提交的申請材料 1.?山東省醫院評審申請書?； 2.?山東省醫院評審自評報告?；

3.評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

4.評審周期內各年度出院患者病案首頁信息；

5.評審周期內各年度反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

6.其他需要特殊說明的材料。

（五）評審內容

本次評審內容以衛生部?二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則?（以下簡稱?細則?）為主，并將在?細則?的基礎上增加和細化部分內容，包括：城鄉對口支援工作開展情況（?細則?1-3-1）；社會公益活動情況（?細則?1-3-3）；突發公共衛生事件醫療救治情況（?細則?1-4）；抗菌藥物專項整治情況（?細則?4-14-5）；醫院信息化建設情況（?細則?6-5）等。新增內容的評審標準將另行下發。

（六）評審時間

我市二級綜合醫院等級評審時間擬安排在2012年9月下旬至11月上旬進行。

三、嚴肅紀律，規范評審。

各申報醫院要以嚴肅認真的態度提出申請和接受醫院等級評審，不得提供虛假資料或以其他不正當手段干擾評審工作。各級衛生行政部門和評審專家組要嚴格遵守國家法律法規和廉潔自律規定，堅持公開、公平、公正原則。評審期間，各縣市區要設置舉報箱和舉報電話，接受媒體和社會監督，發現有違法違紀違規行為，按照有關規定給予嚴肅處理。

四、其他事項

（一）一級醫院評審由各縣市區衛生行政部門按照有關規定結合本轄區實際組織實施，并報市衛生局備案。

（二）?山東省醫院評審申請書?和?山東省醫院評審自評報告?的格式和內容將另行下發。

（三）工作過程中如有問題或建議，請及時與市醫院評審領導小組辦公室聯系（聯系人：姜俊杰，鄒明超，聯系電話：6247776,6012352，電子郵箱：ytwsjyzk@126.com）。

附件： 煙臺市醫院評審領導小組及辦公室成員名單

二〇一二年八月三日

附件

煙臺市醫院評審領導小組 及辦公室成員名單

組 長：李翠玲 市衛生局局長 副組長：李樹文 市衛生局副局長

劉聚福 市紀委衛生工委書記

欒材富 市衛生局副局長

鄒志強 市衛生局副局長

孫新河 市衛生局副局長 成 員：韋魯民 市衛生局副調研員

于晨光 市衛生局規劃財務科科長

王淑華 市衛生局婦社科科長

王培良 市衛生局中醫藥管理科科長

楊 玲 市衛生局農村衛生科科長

張葵陽 市衛生局醫政科科長

王文卿 市紀委衛生工委副書記、監察室副主任 煙臺市醫院評審領導小組下設辦公室，其成員有： 主 任：欒材富 市衛生局副局長 副主任：張葵陽 市衛生局醫政科科長

成 員：遲新杰 市衛生局農村衛生科主任科員

曲正國 市衛生局婦社科副科長

潘 偉 市衛生局醫政科副主任科員

姜俊杰 市衛生局醫政科

主題詞：醫院

等級評審△

通知

煙臺市衛生局辦公室 2012年8月3日印發

-校對：張葵陽

第二篇：二級綜合醫院等級評審工作實施方案

二級醫院等級評審工作實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾就醫需求，根據《衛生部二級醫院等級評審標準和實施細則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫院等級評審工作，為確保創建工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織領導

（一）、成立二級甲等醫院評審領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）評審領導小組下設評審辦公室，主 任： 副主任：

成 員：各職能科室負責人

（三）、領導小組下設五個迎評小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任（3）、管理組三組（院感管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

2、臨床組（1）、臨床組一組 組 長： 副組長： 成 員：

（3）、臨床三組（護理管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

3、藥事、醫技、門診組

組 長： 成 員：

4、財務組 組 長： 成 員：

5、綜合組 組 長： 成 員：

評審工作實行主要領導掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。評審領導小組及評審辦公室全面負責評審工作的組織協調工作。

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院實方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成迎評工作。

三、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段

1、醫院召開全院職工動員大會，宣講等級評審工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協力，通力合作，扎扎實實地做好工作.2、評審辦公室根據（2012年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《二級綜合醫院評審標準》按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發動工作。

4、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段

1.各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫院統一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破，分組進行一次全院達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據模擬考評驗收得分情況，全院反饋，進一步查漏補缺。

4、評審領導小組收集、整理、審閱全套自查資料，并向衛生行政部門遞交評審申請。

（三）第三階段：持續整改提高階段。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審領導小組的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

（四）第四階段：沖刺迎評階段

1、根據自查評分情況，對扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審專家的考核評審。

等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室要圍繞等級醫院評審這個工作統一思想統一認識統一行動嚴格按照評審標準及實施方案落實具體工作。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態度，扎實的工作，從我做起，從細節做起，找出差距，用實際行動彌補差距，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

第三篇：關于二級綜合醫院等級評審工作的申請

醫字〔2014〕號

***人民醫院

關于二級綜合醫院等級評審的申請

***衛生局：

茲有***人民醫院，根據《***市二級綜合醫院評價標準與實施細則（試行）》進行了自查自評，基本符合二級甲等醫院要求，特申請評審。

附自查匯總、總結、初審意見各三份。

申請單位：***人民醫院

2014年8月8日

***衛生行政部門：

2014年8月8日

第四篇：二級醫院等級評審工作匯報材料

XXX人民醫院

二級甲等醫院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，大家冒著嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛生部2011年“醫療質量萬里行”活動方案，進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，市衛生局制定了下發了《濱州市二級綜合醫院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》后，院領導高度重視，將此事列為頭等大事進行專題研究和布置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認為，我院能夠達到二級甲等綜合醫院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫院等級評審工作為動力，認真學習、借鑒兄弟單位的好經驗、好做法，落實科學發展觀，進一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創新，為醫院健康持續發展進一步夯實基礎。為認真做好這次二級綜合醫院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。

2011年12月7日

第五篇：二級綜合醫院等級評審應急預案與其他預案

《云南省二級綜合醫院評審標準實施細則》中應急預案有如下條款：

1．4．1．1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

1．4．3．2編制各類應急預案。（★重點）

1．4．4．1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

1．4．4．2醫院有停電事件的應急對策。

2．2．3．2有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

3．5．2．1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

4．8．5．2 重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。4．9．3．1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

4．14．2．4執行“特殊管理藥品”管理的有關規定。

4．14．6．2有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。（★重點）

4．15．2．5 實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。

4．15．2．8 實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排專人進行監督。

4．15．2．9實驗室建立化學危險品的管理制度。

4．17．4．3制定放射安全事件應急預案并組織演練。

4．21．1．1介入診療技術與醫院功能、任務相適應，符合醫療機構基本要求。

4．20．2．4 有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案。

4．21．3．1 掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

4．25．6．1 加強對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應急預案及處置措施。

4．22．5．2 有明確的事故應急預案?？蛇x

4．22．6．1 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組或由專人負責，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4．23．3．1醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。5．3．5．2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

5．4．6．1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。

5．5．1．3．手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。

5．5．2．3．規章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯系制度，根據需要及時改進工作。

5．5．3．1．有新生兒病室工作制度、護理管理制度、規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程。

6．4．5．1貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

6．5．4．2 加強信息系統運行維護。

6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★重點）6．8．3．3有突發食品安全事件應急預案。6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。6．8．7．1 消防安全管理。（★重點）

6．9．6．2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★重點）

6．9．6．3建立全院保障裝備應急調配機制。

預案有如下條款：

1．4．3．1 開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（★重點）

2．3．3．1 根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

3．7．2．1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。

4．2．4．3 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。

4．3．3．1 有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。

4．3．3．2 有新技術準入與風險管理。

4．3．4．1 有臨床科研項目中使用醫療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。

4．5．2．6 腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。

4．12．3．2 制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置預案。

4．13．4．1 有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

4．15．2．9 有藥品召回管理制度。

4．19．1．3 醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。

4．19．4．5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★重點）

4．19．5．3 醫院有緊急用血預案，并能得到落實。4．20．3．3 有醫院感染暴發報告流程與處置預案。

5．2．2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

5．3．8．1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。6．8．7．3 加強危險品管理。