第一篇：市衛生局關于對2011年二級綜合醫院等級評審情況的通報

市衛生局關于對2011年二級綜合醫院等級評審

情況的通報

按照省衛生廳的統一部署，根據《湖北省醫院等級評審管理辦法》和《省衛生廳關于做好2011年度綜合醫院等級評審工作的通知》的規定，對照《湖北省二級綜合醫院評審標準（2011版）》，經各醫院申報，我局組織專家組于2011年10月24日至11月5日，采取聽取匯報、查閱資料、現場查看、考試考核、模擬演練、抽查病歷及患者滿意度測評等方式，對黃石市二醫院等13家醫療機構進行了全面的評審，評審情況報請市衛生局二級綜合醫院等級評審管理委員會審定通過，現將有關情況通報如下：

一、主要成效

各級政府、衛生行政部門、各醫療機構高度重視此次等級評審工作，進一步加強了組織領導，制定工作方案，細化評審標準，分解任務目標，強化工作責任，積極自查自評，有力地推進了醫院規范化、專業化、標準化、精細化、信息化建設進程，達到了“以評促改，以評促建，評建結合，持續改進”的目的。

（一）促進了醫院建設和發展。

一是基礎設施進一步完善和加強。醫療機構根據二級綜合醫院的功能任務，服務需求，加大了基礎設施建設投資力度，就醫環境和流程得到進一步改善。市二醫院精神中心大樓，主體工程已完工，該中心建成后，將填補我市疑難危重精神病患者收治的空白；陽新人民醫院國家級項目新門診住院綜合樓投入使用，有效緩解了該院住院床位緊張的狀況；大冶市人民醫院新住院大樓

項目，已列入當地十件實事，正在建設中；華中?？滇t院投資3000萬元對新醫院（原冶鋼大廈）進行整體裝修，給患者帶來了更舒適的就醫環境。

二是科室設置和管理進一步健全和規范。醫療機構進一步優化急診、重癥醫學、手術室、消毒供應室、新生兒室、血液透析室等重點科室和部門布局和流程，完善病理、康復、營養等科室設置，配備必要的人員和設備設施，達到了衛生部相關科室管理規范與建設指南要求。大冶鐵礦醫院加強急癥醫學建設，重新設置急診科，健全了急診“綠色通道”，強化了急救演練，搶救成功率大幅提高。

三是推進了醫院信息化建設進程。按照衛生部醫院信息化建設規范和功能要求，醫療機構加大了信息化建設投入力度，HIS系統、LIS系統、醫療管理系統、運營管理系統逐步建立和完善。市二醫院通過以電子病歷為核心的醫院信息平臺建設，實現了各系統之間的互聯互通和數據共享，建立了便捷、高效、一體化的醫療服務信息系統，為醫療行為監管、決策支持等奠定了基礎。市一醫院與北京等地著名醫院建立“遠程會診”系統，已成功地為50名患者提供相關服務，不僅提高了疑難重癥的搶救成功率，而且為患者節約了會診費用。

（二）提高了醫院整體管理水平。

一是促進了依法執業。醫療機構進一步加強醫務人員的法律法規、規章制度等知識培訓，建立了普法培訓機制，樹立了依法執業、規范執業的理念，提高了遵法、守法意識，科室設置、人員資質和醫療設備設施配備以及診療技術管理進一步規范。市四

醫院對全院制度和職責進行了重新修訂，編制了35萬字的《市四醫院管理指南》和7.2萬字的《市四醫院醫療工作制度與職責》，使醫院管理不斷規范。

二是加強了醫院決策和人力資源管理。建立了“三重一大”的科學決策機制，實行了院、科兩級管理責任制和院長負責制。制定了人力資源配置規劃和方案，明確了崗位標準，建立了衛生專業技術人員的資質認定、聘用、考核、評價管理體系，強化了崗前培訓、繼續醫學教育和人才梯隊建設，加強重點專科人才培養，形成了較健全的醫院組織和人力資源管理體系。市五醫院堅持“人才立院”的宗旨，采用“請進來，送出去”、“內培養，外引進”的方法，創建兩個省級重點學科，培養了一批學科骨干。

三是提高了突發事件處置能力。明確了醫療機構主要應對的突發事件，建立了應急指揮系統，制定和完善了相關處置預案，加強了培訓和演練，突發事件處置能力得到提高。大冶市人民醫院進一步加強了急診急救能力建設，新的急救指揮大樓正在規劃建設之中。

四是加強了財務價格管理。財務實行集中統一管理，設立了單獨內部審計機構，建立了財務價格管理程序和經濟決策運行機制，規范了醫務人員收入分配，提高了財務價格管理水平。華新醫院在門診大廳將常用藥品和檢查項目費用上墻，并開設專門的窗口，方便患者費用查詢。

（三）強化了醫療質量管理。

一是強化全程質量控制。進一步健全了院、科兩級醫療質量管理組織和控制體系，建立了醫療技術和人員資質準入、分級分

類、監督評價和檔案管理制度，完善了醫療技術風險預警機制和處置預案，加強了全程醫療質量控制，及時發現和消除醫療質量安全隱患，醫療質量和醫療安全核心制度得到有效落實。市二醫院每月對全院醫療質量進行督查，印發了醫療質量督查簡報，獎優罰劣，獎懲兌現，落實到人。大冶鐵礦醫院建立“醫療網絡質控管理”系統，開創了一個全新的醫療質控管理模式，為“臨床路徑”管理打下了扎實基礎。

二是強化臨床用藥管理。制定了處方集、藥品采購目錄和藥事質量管理規范，建立了藥品質量監控體系和臨床用藥監督、指導、評價制度，實行了處方點評制度，規范了處方行為，臨床合理用藥水平逐步提高。大冶市二醫院按照新醫改中的基本藥物制度，全部藥品實行零差率銷售，每年讓利患者500余萬元。

三是強化臨床檢驗、醫學影像質量管理。臨床實驗室和醫學影像科實行集中設置、統一管理，進一步健全工作制度和安全管理制度，完善質量控制體系，技術操作得到規范，檢驗檢查結果報告及時、準確。華中?？滇t院、普仁醫院借助民營醫院資本運作機制靈活的優勢，先后引進了MRI、CT、DR、CR、全自動生化儀等高科技診療設備，醫院整體實力大幅上升。

四是強化醫院感染管理。建立了醫院感染控制目標管理制度，定期開展目標監測，落實重點部門感染控制要求，有效控制了醫院感染事件的發生。醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理進一步規范。

（四）進一步保障了醫院安全。

一是保障了醫院建筑設施、儀器設備安全。加強醫院建筑設

施的改造，優化門急診、住院、醫技科室布局流程，完善供電、供水、供氣設備系統，建立和完善了儀器設備設施維修、保養制度和操作規程，落實安全生產隱患排查制度，保障了建筑、設備、設施的安全。

二是保障了危險物品和要害部門安全。完善了危險品和放射科、檢驗科、供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器等要害部門安全管理制度和措施，定期開展安全督導檢查，及時發現和消除安全隱患，保障了危險物品和要害部門安全。

三是保障了患者就醫安全。落實患者安全目標，建立了全員醫療服務安全教育制度，制定了重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，采用腕帶、條形碼等患者身份識別技術，嚴格執行查對制度、危急值報告制度和手術安全核查制度，患者就醫安全得到保障。陽新縣人民醫院建立了“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系，強化了手術安全管理。市一醫院邀請中國人民大學王勇教授對全院醫務人員開展溝通要素與技巧專題培訓活動，成效明顯。

（五）醫院服務得以持續改進。

一是群眾合法權益得到維護。充分尊重和維護患者知情權、隱私權、選擇權，嚴格履行診療活動告知義務，建立并落實醫患溝通制度，實行門診“一醫一患”就診模式，為患者提供隱私保護設施和措施。成立了醫院投訴接待辦公室，公開患者投訴渠道和流程，主動收集患者意見，定期分析和研究投訴情況，不斷改進醫院服務。

二是患者就醫體驗得到改善。大力推行了便民惠民服務50

條、檢驗結果和影像資料同級互認制度和“一免三減”等政策。市四醫院向社會公開了十項惠民便民服務承諾，采取六項硬措施提高患者滿意度。市二醫院在病區開展“為您服務”，細化優質護理要求，既為病人提供了幫助，同時也展示了醫務人員的良好形象。市五醫院開展了“假如我是患者”模擬就醫體驗活動，真實地了解就醫各環節需改進的問題，通過落實整改措施進一步改善就醫環境。

三是服務流程得到優化。制定和完善了急診與病房、入出院、臨床與醫技、手術與非手術治療和轉院、轉科等服務程序，進一步優化和改善了門診、急診、入出院、圍手術期等各部門、各環節服務流程，保證了醫療服務的可及性和連貫性。華新醫院對住院患者發放免費的營養餐劵，解決了住院患者的就餐難問題。

（六）同步推進了醫院其他重點工作。一是優質護理工作。根據“優質護理服務示范工程”要求，醫療機構建立了較為完善的護理管理組織體系，制定了健全的護理工作制度、崗位職責、工作標準、護理常規和操作規程，實行了目標管理責任制。以病人為中心，正確實施各項治療和操作規程，提高了護理質量。大冶有色職工總醫院將“5S”管理工作與護理服務相結合，在護理人員中積極推行“一請一落實七主動、四勤四輕七有聲”的護理“5S”服務，進一步提高了護理服務水平。

二是臨床路徑管理工作。大部分醫院按照臨床路徑試點方案和單病種質量控制工作要求，選擇了部分專業和病種開展了試點工作，成立了臨床路徑管理工作領導小組、技術指導組，加強臨床路徑管理工作的領導和指導，加大了工作推行的力度。大冶人

民醫院引入臨床路徑管理信息系統，極大方便了醫務人員使用；市二醫院將路徑管理納入醫院日常質量監控考核體系，實行獎懲，有效推動了臨床路徑管理工作。市四醫院對臨床路徑工作進行了改進，增加了入徑知情同意書等內容，取得了良好效果。

三是城鄉醫院對口支援工作。認真落實國家和省城鄉醫院對口支援工作要求，與受援醫院簽訂協議，按照省廳要求，派駐醫務人員對鄉鎮衛生院進行傳、幫、帶，提高了鄉鎮衛生院服務能力和水平。市一醫院結合“萬名干部進萬村入萬戶”活動，多次組織知名專家赴駐點村陽新洋港鎮田畔村開展送醫送藥下鄉、健康宣教和知識講座等活動，并發揮醫療技術優勢，支持田畔村醫療項目建設，提高了基層醫療衛生機構的診治水平

四是院務公開工作。按照國家、省、市院務公開要求，建立了醫院院務公開領導體制和工作機制，制定了院務公開制度和程序，采取互聯網、局域網、公示欄、電子屏等多種形式，向醫院職工和患者公開相關內容，推動了院務公開的有效落實。十五冶醫院積極向十五冶集團公司爭取政策，由集團公司出臺了《關于促進職工醫院加強管理加快發展的指導意見》，并通過職代會通過，為醫院發展注入了強大后勁。

二、存在問題

通過開展二級綜合醫院等級評審，推動了醫院各項工作的開展，并取得了一定成效，但仍存在一些薄弱環節和問題，需進一步加以改進。

一是醫院管理規章制度需要進一步完善和深入落實。二是“三基”訓練需要進一步強化。

三是醫院信息系統建設仍需要加大力度。四是醫療質量控制指標還需要進一步細化。五是醫院文件、醫療文書需要進一步規范。

各醫療機構存在的問題具體見等級評審整改通知書（另發）。

三、下一步整改要求

（一）提高認識，加強管理。各醫療機構要進一步提高對醫院等級評審必要性、重要性的認識。要堅持以病人為中心,以質量為核心,持續質量改進,轉變服務理念,加強醫院內涵建設,從醫務人員素質、技術能力、服務水平、設施環境條件、醫療費用高低、管理水平等各個方面全面加強醫院的管理,打造品牌醫院。

（二）突出重點，注重環節。各醫療機構要不斷推進醫院管理的科學化、規范化、標準化建設和重點環節的質量控制,要規范醫療服務行為,在診療活動中要切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，嚴格落實職業道德、職業規范、職業紀律,樹立醫療行業良好形象。

（三）強化整改，舉一反三。各醫療機構要認真總結等級評審中的好做法、好經驗，建立長效機制，促進醫院加快建設，推動醫院健康發展。要結合“三好一滿意”、醫療質量荊楚行活動、平安醫院創建活動、優質護理示范醫院等活動，認真對待存在的問題，舉一反三，查找不足，認真整改。

各參評醫院將整改落實情況，于2011年12月30日前以書面形式報送市衛生局醫政科。我局將對整改情況進行抽查，促進醫院保持和鞏固等級評審成果，促使各項工作持續改進和提高。

附件：

黃石市2011 年度二級綜合醫院等級評審結果 一、二級甲等綜合醫院（8家）

黃石市二醫院 大冶市人民醫院 陽新縣人民醫院 黃石市一醫院 黃石市五醫院 大冶有色職工總醫院 黃石市四醫院 大冶鐵礦醫院 二、二級乙等綜合醫院（2家）

普仁醫院 十五冶職工醫院 三、二級合格綜合醫院（3家）

大冶市二醫院 華新醫院 華中?？滇t院

第二篇：二級綜合醫院等級評審工作實施方案

二級醫院等級評審工作實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾就醫需求，根據《衛生部二級醫院等級評審標準和實施細則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫院等級評審工作，為確保創建工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織領導

（一）、成立二級甲等醫院評審領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）評審領導小組下設評審辦公室，主 任： 副主任：

成 員：各職能科室負責人

（三）、領導小組下設五個迎評小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任（3）、管理組三組（院感管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

2、臨床組（1）、臨床組一組 組 長： 副組長： 成 員：

（3）、臨床三組（護理管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

3、藥事、醫技、門診組

組 長： 成 員：

4、財務組 組 長： 成 員：

5、綜合組 組 長： 成 員：

評審工作實行主要領導掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。評審領導小組及評審辦公室全面負責評審工作的組織協調工作。

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院實方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成迎評工作。

三、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段

1、醫院召開全院職工動員大會，宣講等級評審工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協力，通力合作，扎扎實實地做好工作.2、評審辦公室根據（2012年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《二級綜合醫院評審標準》按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發動工作。

4、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段

1.各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫院統一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破，分組進行一次全院達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據模擬考評驗收得分情況，全院反饋，進一步查漏補缺。

4、評審領導小組收集、整理、審閱全套自查資料，并向衛生行政部門遞交評審申請。

（三）第三階段：持續整改提高階段。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審領導小組的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

（四）第四階段：沖刺迎評階段

1、根據自查評分情況，對扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審專家的考核評審。

等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室要圍繞等級醫院評審這個工作統一思想統一認識統一行動嚴格按照評審標準及實施方案落實具體工作。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態度，扎實的工作，從我做起，從細節做起，找出差距，用實際行動彌補差距，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

第三篇：二級醫院等級評審工作匯報材料

XXX人民醫院

二級甲等醫院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

今天，大家冒著嚴寒蒞臨我院檢查指導工作，我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎，并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛生部2011年“醫療質量萬里行”活動方案，進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，市衛生局制定了下發了《濱州市二級綜合醫院等級評審標準》（試行）方案。我院接到《試行標準》后，院領導高度重視，將此事列為頭等大事進行專題研究和布置。多次召開各層次負責人會議對照標準逐條進行梳理，嚴格按標準要求落實到人，并利用行政查房、開調度會等方式進行了摸底排查，寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看，我們認為，我院能夠達到二級甲等綜合醫院評審標準，但是，仍有許多地方需要進一步改進、完善和加強。在此，懇請各位領導、各位專家對我們的工作提出批評和建議，我們將以這次二級醫院等級評審工作為動力，認真學習、借鑒兄弟單位的好經驗、好做法，落實科學發展觀，進一步將各項活動引向深入，勇于開拓、大膽創新，為醫院健康持續發展進一步夯實基礎。為認真做好這次二級綜合醫院等級評審工作，我院精心做了各項準備工作，將由各院長、科室主任等全力配合各位領導、各位專家做好審核工作，真誠懇請各位領導、各位專家直言不諱，多對我們的工作提出批評和建議，以促進我院各項工作再上一個新臺階，下面，請分組對我院工作進行檢查。

2011年12月7日

第四篇：關于二級綜合醫院等級評審工作的申請

醫字〔2014〕號

***人民醫院

關于二級綜合醫院等級評審的申請

***衛生局：

茲有***人民醫院，根據《***市二級綜合醫院評價標準與實施細則（試行）》進行了自查自評，基本符合二級甲等醫院要求，特申請評審。

附自查匯總、總結、初審意見各三份。

申請單位：***人民醫院

2014年8月8日

***衛生行政部門：

2014年8月8日

第五篇：二級綜合醫院等級評審應急預案與其他預案

《云南省二級綜合醫院評審標準實施細則》中應急預案有如下條款：

1．4．1．1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

1．4．3．2編制各類應急預案。（★重點）

1．4．4．1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

1．4．4．2醫院有停電事件的應急對策。

2．2．3．2有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

3．5．2．1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

4．8．5．2 重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。4．9．3．1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

4．14．2．4執行“特殊管理藥品”管理的有關規定。

4．14．6．2有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。（★重點）

4．15．2．5 實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。

4．15．2．8 實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排專人進行監督。

4．15．2．9實驗室建立化學危險品的管理制度。

4．17．4．3制定放射安全事件應急預案并組織演練。

4．21．1．1介入診療技術與醫院功能、任務相適應，符合醫療機構基本要求。

4．20．2．4 有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案。

4．21．3．1 掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

4．25．6．1 加強對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應急預案及處置措施。

4．22．5．2 有明確的事故應急預案?？蛇x

4．22．6．1 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組或由專人負責，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4．23．3．1醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。5．3．5．2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

5．4．6．1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。

5．5．1．3．手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。

5．5．2．3．規章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯系制度，根據需要及時改進工作。

5．5．3．1．有新生兒病室工作制度、護理管理制度、規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程。

6．4．5．1貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

6．5．4．2 加強信息系統運行維護。

6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★重點）6．8．3．3有突發食品安全事件應急預案。6．8．5．2 有應急預案，定期組織演練。6．8．7．1 消防安全管理。（★重點）

6．9．6．2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★重點）

6．9．6．3建立全院保障裝備應急調配機制。

預案有如下條款：

1．4．3．1 開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（★重點）

2．3．3．1 根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。

3．7．2．1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。

4．2．4．3 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。

4．3．3．1 有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。

4．3．3．2 有新技術準入與風險管理。

4．3．4．1 有臨床科研項目中使用醫療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。

4．5．2．6 腫瘤化學治療等特殊藥物的規范使用。

4．12．3．2 制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置預案。

4．13．4．1 有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

4．15．2．9 有藥品召回管理制度。

4．19．1．3 醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。

4．19．4．5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★重點）

4．19．5．3 醫院有緊急用血預案，并能得到落實。4．20．3．3 有醫院感染暴發報告流程與處置預案。

5．2．2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

5．3．8．1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。6．8．7．3 加強危險品管理。