企業員工健康情況申報卡
您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期的健康狀況，非常感謝！
姓名性別年齡聯系電話
現居住地址：
區
（市）
縣
街道
（鄉鎮）
社區
（具體門牌號）
1.過去14天到現在，您是否有以下癥狀，請在相應的“□”中劃“√”。
□發熱（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸悶
□呼吸困難□惡心嘔吐□腹瀉□其他癥狀
□無上述癥狀
2.是否是湖北、浙江、廣州人員？
□是
省
□否
3.過去14天內是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？
□是
□否
4.過去14天內是否有過湖北、溫州、廣州、深圳、重慶或其他有本地病例持續傳播地區的旅居史?
□是
□否
若選擇“是”，返蓉時間：
月
日
5.過去14天內是否與湖北等地區人員有接觸史？
□是
□否
若選擇“是”，最后接觸時間：
月
日
我已閱讀本申報卡所列事項，并確認以上申報內容準確真實。
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文檔為doc格式
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