第一篇：醫院整改報告

20XX 報 告 匯 編 Compilation of reports

報告文檔·借鑒學習word 可編輯·實用文檔

關于 xx 醫院存在問題整改情況與下一步 發展思路匯報 尊敬的衛生局領導：

去年八月份縣衛生局組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，并作出相應的處理，對維護我縣衛生改制成果，切實保護醫院職工利益，保障患者基本權利及醫療安全具有重要意義，對 xx 醫院長遠發展具有重要的促進和鞭策作用。

為了更好發展 xx 醫院，保護職工利益，解決病人看病貴，看病難的問題，我們針對評審中存在問題進行認真梳理和整改，經過一段時間的努力，我們做出了一些成績，現在我們將 xx 醫院近期工作和下一步發展思路向領導匯報如下：

一、按要求變更醫院法人

重新調整股權結構

1、原有 xx 股東全部退出股份，化解了原有股東間矛盾。目前為 yy 一人購買原有股份，占有 xx 醫院 100%股份。

2、醫院法人將在衛生局同意下依法變更，《醫療機構執業許可證》將同時進行校驗和變更。

3、成立醫院管理和監督領導小組，這項工作將在法人變更和取得《醫療機構執業許可證》后按步驟進行。今后將按照有關要求正常召開職工大會，研究醫院重大發展決策和重要工作決定。

報告文檔·借鑒學習word 可編輯·實用文檔 二、統一醫療發展思路，強化內部管理，迅速提高公衛服務和醫護等工作質量

1、成立新的醫院管理班子，我們通過走訪當地群眾，和老職工談心，開內部職工交心會，找到醫院發展癥結，弄清楚存在問題，統一了醫院的發展方向。大家認為，醫院內部矛盾是管理上的矛盾，是可以改變的，如果不迅速改變現狀，xx 醫院不但自身發展受到極大影響，還將拖累全市、全縣醫改成果，甚至成為改制后第一個退出醫療市場的一級醫院。認清問題謀發展，決不成為改制拖累人，目前在 xx 醫院內部形成領導拿決策，想出路，職工齊心上，帶頭干，全院上下努力爭口氣，謀發展，做事業，開辟醫院工作大好局面。

2、樹立醫療安全第一思想，首抓醫護質量管理和人員引進。

我們知道，醫療工作事關百姓生命安全，與生命息息相關，事關百姓無小事，百姓小事做好成大事。

第一步引進內、外、婦、兒、中、護、藥等各科執業人才十二名，改變了過去醫院“醫院無管理，看病無醫生，注射無護士，拿藥無藥師”的四怪現象，現在基本滿足各科室需求，解決當地居民看病的實際困難。

第二步我們新聘請注冊執業護士六名，給 xx 醫院護理工作帶來新的氣象，對我們現有的護理質量保證起到至關重要的作用，同時成立管理組織對各科室病人登記、上報等存在問題進行督查和整改。

報告文檔·借鑒學習word 可編輯·實用文檔 第三步對現在工作人員進行嚴格管理，保證人員到崗在位，實行考勤機一天二次考勤，并確立考勤小組對醫院在崗人員進行不定期抽查，獎優罰懶。

三、引進人才增加設備

美化環境服務百姓

目前 cc 縣醫療衛生事業發展迅速，醫療資源總量大幅擴張，但鄉鎮醫院存在環境簡陋，醫務人員技術老化，醫療設備陳舊，醫療項目不全等問題，背離當前 cc 醫療市場發展的總體趨勢，難以滿足農村居民不斷擴大的醫療需求，也難以適應 cc經濟社會快速發展的需要。為此我們做了以下努力：

1、改善醫療環境，逐步達到一級醫院要求。

近日，我院已投資近十萬元對原病房進行改造，對內部環境進行整改，如新修、改建住院部、護理組、藥庫、化驗室、B超等科室，整理院內花草樹木，美化環境，清理下水道，修建三個水沖式廁所和二個化糞池，改造醫院原有的老化線路，確保用電安全。

2、添加基本醫療設備。正洽談購進彩超一臺，預配空調三十臺、目前已配備十臺空調并安裝到病房和有關科室，對手術室設備進行全面更新，如麻醉機、心肺監護儀等，計劃投資十五萬元。

四、著力做好公共衛生工作

1、成立公共衛生領導小組，指定專人負責，定期督查各項公共衛生工作進度情況，要求所有醫護人員積極配合公共衛生

報告文檔·借鑒學習word 可編輯·實用文檔 工作，對拒不履行公共衛生工作的醫務人員，堅決不錄用，錄用就要履行職能，不履行就走人。

2、樹立服務為主、預防為主的工作思想，宣傳工作走在前。

作為醫務工作者，我們要改變被動看病為主，以藥養醫，以利益為第一的滯后思想，要真正為病人著想，為病人服務，以預防為主，以宣傳為主導。我院將在一月份新安裝大屏幕電子顯示屏，一是用于公共衛生重點工作的宣傳；二是結合季節性傳染病防治等工作做好相關知識宣傳；三是公布醫療服務相關信息。

3、按照江蘇公共衛生服務要求，完善公共衛生服務工作。

對過去存在的資料不全，資料缺失，公共工作履行不到位情況在新的一年我們將迅速整改到位。我們計劃與 xx 衛生院聯系進行全鄉 65 歲以上老人免費體檢工作，做好瘧疾病等傳染病防治工作，主動接受 xx 衛生院各項工作監督和指導。另外，我們將重點強化全鄉居民建檔和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病兩大科室的專業人才，在衛生院安排下，對村級衛生室人員進行免費培訓，與他們一道走進社區，隨訪糖尿病和精神病人，在全縣形成第一家具有真正專業特色的防治隊伍。目前我們醫院以糖尿病和精神衛生防治為依托、為特色，并逐步涉入老年病防治和老年人托管、心腦血管病防治等多項工作，最終形成一家具有特色和影響力的一級綜合鄉鎮醫院。

五、加強 新農合工作的管理

報告文檔·借鑒學習word 可編輯·實用文檔 一是保證不套取新農合資金，加強病人管理和審核；二是對病歷等材料進行嚴格管理，做到病歷等材料由院長親自審核，不過關不放行，并對不符合要求的相關人員予以處罰；三是成立病案室與住院病人管理處，切實加強病案管理和醫院病人的規范管理；四是定期對新農合人員進行培訓和繼續教育，選定政治素質高，業務能力強，服務態度好的專職人員負責合作醫療病人住院、結報等服務工作。

六、妥善解決醫院遺留問題

保證現有職工的利益

一是上半年醫保資金迅速到位，對過去未交的醫保資金也與原有法人和股東協調迅速交納到位；二是對改制后死亡職工按照改制時協議和規定辦理；三對現有正常上班職工，積極協調有關單位，按國家規定簽定人事代理合同，能交納養老保險、醫療保險、失業保險的，一并繳納，不符合有關條件將積極聯系交納集體單位養老保險和新型農村合作醫療保險等，切實保證職工基本利益；四是一心謀醫院發展，保證職工工資和福利等待遇，穩定人心，保證不引發上訪、集訪、群訪等事件，將事情矛盾處理在醫院內部，決不給局領導增加麻煩，為局領導分憂，為 cc 的衛生發展做出自己應有的貢獻。

綜上所述，我們通過股權重組，內部調整，外聯技術，內抓管理，人員整改，設備更新，目前 xx 醫院各項工作取得了一定成績。我們現懇請縣衛生局領導在百忙之中，抽空對我院工作進行指導，并為我院協調醫保，新型農村合作醫療等相關工

報告文檔·借鑒學習word 可編輯·實用文檔 作，一是關心幫助 xx 醫院發展；二是滿足當地老百姓看病需求。我院將以一個嶄新的姿態面對考驗，用自己的實際成績為全縣醫療衛生工作爭光，為 xx 社區居民提供優質服務。

相信在縣衛生局、xx 社區政府的領導下，有 xx 醫院一幫敢想、敢干、能干、會干的領導班子的帶領，全院職工共同努力，有社會各方面的支持，我們 xx 醫院一定會迎來美好的明天。

cc 縣 xx 醫院

二○一二年一月五日

第二篇：醫院整改報告

關于xx醫院存在問題整改情況與下一步

發展思路匯報

尊敬的衛生局領導：

去年八月份縣衛生局組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，并作出相應的處理，對維護我縣衛生改制成果，切實保護醫院職工利益，保障患者基本權利及醫療安全具有重要意義，對xx醫院長遠發展具有重要的促進和鞭策作用。

為了更好發展xx醫院，保護職工利益，解決病人看病貴，看病難的問題，我們針對評審中存在問題進行認真梳理和整改，經過一段時間的努力，我們做出了一些成績，現在我們將xx醫院近期工作和下一步發展思路向領導匯報如下：

一、按要求變更醫院法人重新調整股權結構

1、原有xx股東全部退出股份，化解了原有股東間矛盾。目前為yy一人購買原有股份，占有xx醫院100%股份。

2、醫院法人將在衛生局同意下依法變更，《醫療機構執業許可證》將同時進行校驗和變更。

3、成立醫院管理和監督領導小組，這項工作將在法人變更和取得《醫療機構執業許可證》后按步驟進行。今后將按照有關要求正常召開職工大會，研究醫院重大發展決策和重要工作決定。

二、統一醫療發展思路，強化內部管理，迅速提高公衛服務和醫護等工作質量

1、成立新的醫院管理班子，我們通過走訪當地群眾，和老職工談心，開內部職工交心會，找到醫院發展癥結，弄清楚存在問題，統一了醫院的發展方向。大家認為，醫院內部矛盾是管理上的矛盾，是可以改變的，如果不迅速改變現狀，xx醫院不但自身發展受到極大影響，還將拖累全市、全縣醫改成果，甚至成為改制后第一個退出醫療市場的一級醫院。認清問題謀發展，決不成為改制拖累人，目前在xx醫院內部形成領導拿決策，想出路，職工齊心上，帶頭干，全院上下努力爭口氣，謀發展，做事業，開辟醫院工作大好局面。

2、樹立醫療安全第一思想，首抓醫護質量管理和人員引進。我們知道，醫療工作事關百姓生命安全，與生命息息相關，事關百姓無小事，百姓小事做好成大事。

第一步引進內、外、婦、兒、中、護、藥等各科執業人才十二名，改變了過去醫院“醫院無管理，看病無醫生，注射無護士，拿藥無藥師”的四怪現象，現在基本滿足各科室需求，解決當地居民看病的實際困難。

第二步我們新聘請注冊執業護士六名，給xx醫院護理工作帶來新的氣象，對我們現有的護理質量保證起到至關重要的作用，同時成立管理組織對各科室病人登記、上報等存在問題進行督查和整改。

第三步對現在工作人員進行嚴格管理，保證人員到崗在位，實行考勤機一天二次考勤，并確立考勤小組對醫院在崗人員進行不定期抽查，獎優罰懶。

三、引進人才增加設備美化環境服務百姓

目前cc縣醫療衛生事業發展迅速，醫療資源總量大幅擴張，但鄉鎮醫院存在環境簡陋，醫務人員技術老化，醫療設備陳舊，醫療項目不全等問題，背離當前cc醫療市場發展的總體趨勢，難以滿足農村居民不斷擴大的醫療需求，也難以適應cc經濟社會快速發展的需要。為此我們做了以下努力：

1、改善醫療環境，逐步達到一級醫院要求。

近日，我院已投資近十萬元對原病房進行改造，對內部環境進行整改，如新修、改建住院部、護理組、藥庫、化驗室、B超等科室，整理院內花草樹木，美化環境，清理下水道，修建三個水沖式廁所和二個化糞池，改造醫院原有的老化線路，確保用電安全。

2、添加基本醫療設備。正洽談購進彩超一臺，預配空調三十臺、目前已配備十臺空調并安裝到病房和有關科室，對手術室設備進行全面更新，如麻醉機、心肺監護儀等，計劃投資十五萬元。

四、著力做好公共衛生工作

1、成立公共衛生領導小組，指定專人負責，定期督查各項公共衛生工作進度情況，要求所有醫護人員積極配合公共衛生

工作，對拒不履行公共衛生工作的醫務人員，堅決不錄用，錄用就要履行職能，不履行就走人。

2、樹立服務為主、預防為主的工作思想，宣傳工作走在前。作為醫務工作者，我們要改變被動看病為主，以藥養醫，以利益為第一的滯后思想，要真正為病人著想，為病人服務，以預防為主，以宣傳為主導。我院將在一月份新安裝大屏幕電子顯示屏，一是用于公共衛生重點工作的宣傳；二是結合季節性傳染病防治等工作做好相關知識宣傳；三是公布醫療服務相關信息。

3、按照江蘇公共衛生服務要求，完善公共衛生服務工作。對過去存在的資料不全，資料缺失，公共工作履行不到位情況在新的一年我們將迅速整改到位。我們計劃與xx衛生院聯系進行全鄉65歲以上老人免費體檢工作，做好瘧疾病等傳染病防治工作，主動接受xx衛生院各項工作監督和指導。另外，我們將重點強化全鄉居民建檔和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病兩大科室的專業人才，在衛生院安排下，對村級衛生室人員進行免費培訓，與他們一道走進社區，隨訪糖尿病和精神病人，在全縣形成第一家具有真正專業特色的防治隊伍。目前我們醫院以糖尿病和精神衛生防治為依托、為特色，并逐步涉入老年病防治和老年人托管、心腦血管病防治等多項工作，最終形成一家具有特色和影響力的一級綜合鄉鎮醫院。

五、加強新農合工作的管理

一是保證不套取新農合資金，加強病人管理和審核；二是對病歷等材料進行嚴格管理，做到病歷等材料由院長親自審核，不過關不放行，并對不符合要求的相關人員予以處罰；三是成立病案室與住院病人管理處，切實加強病案管理和醫院病人的規范管理；四是定期對新農合人員進行培訓和繼續教育，選定政治素質高，業務能力強，服務態度好的專職人員負責合作醫療病人住院、結報等服務工作。

六、妥善解決醫院遺留問題 保證現有職工的利益

一是上半年醫保資金迅速到位，對過去未交的醫保資金也與原有法人和股東協調迅速交納到位；二是對改制后死亡職工按照改制時協議和規定辦理；三對現有正常上班職工，積極協調有關單位，按國家規定簽定人事代理合同，能交納養老保險、醫療保險、失業保險的，一并繳納，不符合有關條件將積極聯系交納集體單位養老保險和新型農村合作醫療保險等，切實保證職工基本利益；四是一心謀醫院發展，保證職工工資和福利等待遇，穩定人心，保證不引發上訪、集訪、群訪等事件，將事情矛盾處理在醫院內部，決不給局領導增加麻煩，為局領導分憂，為cc的衛生發展做出自己應有的貢獻。

綜上所述，我們通過股權重組，內部調整，外聯技術，內抓管理，人員整改，設備更新，目前xx醫院各項工作取得了一定成績。我們現懇請縣衛生局領導在百忙之中，抽空對我院工作進行指導，并為我院協調醫保，新型農村合作醫療等相關工

作，一是關心幫助xx醫院發展；二是滿足當地老百姓看病需求。我院將以一個嶄新的姿態面對考驗，用自己的實際成績為全縣醫療衛生工作爭光，為xx社區居民提供優質服務。

相信在縣衛生局、xx社區政府的領導下，有xx醫院一幫敢想、敢干、能干、會干的領導班子的帶領，全院職工共同努力，有社會各方面的支持，我們xx醫院一定會迎來美好的明天。

cc縣xx醫院

二○一二年一月五日

第三篇：醫院評審整改報告

篇一：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室：

2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴?、醫務科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點?？迫瞬排囵B本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》《、山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表篇二：廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局：

2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位?，F將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；（3）已按制度要求進行審批；

（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題 整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題 整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題 整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；

（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題 整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題 整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇三：山陽縣中醫醫院二甲評審管理組存在問題整改方案

山陽縣中醫醫院二甲評審管理組 存在問題整改方案 院務會：

在院領導及市醫院管理專家的指導下，我們通過學標準，讀細則，查閱專家手冊，按照細則和專家手冊不斷落實資料，經過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過2013年7月29至30日省二級中醫醫院評審組專家檢查驗收，但同時發現我們在管理中存在不少的漏洞和問題，根據專家反饋和接受檢查時的記錄整理出存在的主要問題19條，針對存在問題提出整改方案。如有不妥，請批評指正。

一、存在的主要問題：

1、人事管理信息落后，人事檔案和專業技術檔案管理不規范；檔案中要求有考核、醫師定期考核、獎懲、進修學習等資料。建議成立人事科，強化檔案管理工作。

2、醫師定期考核不規范，培訓內容中中醫內容太少，缺乏中醫基本技術方面的培訓資料和證明材料，沒有培訓成績單；

3、師承資料不足，沒有體現帶教老師在繼承人學習筆記上的批語等。

4、繼續教育管理不善，資料不完整。進修管理不規范，表現在外出進修人員的申請表、進修結束后的心得體會、結業證書或進修合格證沒有在技術檔案中保存，進修登記不全。

5、醫師規范化培訓資料不完善。

6、床單元設施管理不規范，沒有床單元設施配備的清單，如床單等各多少應列出清單。

7、衛生間沒有提供殘疾人使用的扶手。

8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應對傳染病管理進行總結分析，對存在問題提出整改意見，并進行獎懲兌現。

9、突發事件記錄不完整。

10、中醫文化培訓記錄不完整，應有參加人員的簽到冊，培訓內容，圖片。

11、應急演練資料不全，應有演練的方案、培訓內容、演練后的分析點評、處理和通報，12、中醫科研管理落后。對于當地常見病、多發病的調研應有調研報告，同時體現醫院對于開展科研活動的資金、設備和人力支持資料。

13、門診大廳中醫氣氛不濃，進入醫院后沒法讓人感受到中醫藥文化的影響，無法讓人感到是中醫醫院，各類標牌標識和宣傳中沒有出現中醫的內容。宣傳欄中的傳染病防治知識純屬西醫的內容，沒有中醫元素。

14、告知制度不完善。醫院雖有入院、出院和術前告知制度，但醫生對各種告知的內容掌握并不太清楚，缺乏有創檢查的告知和病情變化的告知制度。醫生不知道替代方案。

15、缺乏投訴須知，應在門診大廳中公示，以便病員投訴時知道流程。

16、放射科人員資質不符合規定要求，發現沒有資質人員上崗和書寫檢查報告問題。

17、缺少視頻會議的硬件設施。因為可以通過視頻平臺接受中醫名家的遠程教育，也可取得學分，參加國家中醫局的各種會議和培訓。醫院雖然簽了協議，但落實才能發揮它的作用。

18、醫療業務管理存在醫療安全隱患，如在病歷管理方面沒有實行整頁打印，首次病程無法體現，留下了醫療糾紛隱患。

19、院務公開資料記錄不規范，存在無法證明過去曾經公示過什么內容，應提供圖片性的資料做為佐證資料。

二、專家建議：一是加強中醫文化建設，充分體現中醫文化的內容，使中醫醫院更中醫，讓社會更加的認識中醫這一國粹。二是提高中藥使用率，三是加強職能科長的培訓，促進管理上水平，要將業務人員和管理人員培訓放在同樣的高度給予重視。

三、整改意見：經過歸類匯總，以上19個問題中屬于硬件的有4條，屬于軟件的有15條，根據各科室職能和二甲資料的責任分工，各責任科室要在力所能及情況下加快落實。除了人員資質一時完成不了外，其他可以完善的要不斷的進行補充和完善。第1條是院辦室和醫務科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18條屬于醫務科管理的內容，由醫務科負責落實；

6、7屬于總務科落實的內容，9、10、13、15和19條屬于院辦室落實的內容，11和17條屬于設備科落實的內容。限改時間為一個月，即2013年9月底前完成任務。

院辦室 2013年7月30日

第四篇：醫院放射科整改報告

關于放射科整改的報告

張家界市環境保護局：

貴局于2014年4月25日，對我院放射科有關輻射安全與防護等工作進行了實地考察和驗收，參與考察和驗收的有關領導和專家認真仔細地檢查了我院放射科輻射安全與防護的各項工作，對其中存在的問題，給予了中肯的評價和整改指導意見，現就我院的整改工作向貴局做一個匯報：

一、放射科工作場所整改：

1、修理了開裂的門縫；

2、清除了工作場所的雜物，并要求放射科工作人員注意工作場所的整潔；

3、建立放射設備運行臺賬，關注放射設備的使用安全和輻射安全；

4、改造原來ct、dr室的通風措施，將原來封閉式的通風窗變為鉛板防護的百葉窗。

二、完善和執行有關規章制度和工作流程：

1、制定和完善放射科放射設備操作規程、操作注意事項、輻射安全防護、個人劑量管理、患者輻射安全等有關制度和工作流程；

2、要求放射科工作人員嚴格執行操作規程及相關管理制度，尤其注意設備安全、輻射安全、工作人員自身安全、患者安全。

三、積極參與主管部門舉辦的有關輻射安全防護、個人劑量管理、患者輻射安全等相關知識的培訓。

四、重點加強個人劑量管理、醫患輻射安全防護：

（一）查找兩名工作人員個人劑量超標的原因，并制定相關整改措施：

1、超標原因：

（1）個人劑量計量儀管理不當，當事工作人員休息時間把別有計量儀的工作服遺忘在放射設備室；

（2）給患者擺放體位時，工作人員不注意個人輻射安全，沒有及時離開放射設備室。

2、整改措施：

（1）加大個人劑量計量儀的管理力度，要求工作人員不得把工作服遺忘在放射設備室；（2）嚴格執行放射設備的操作規程，遵守操作注意事項，工作人員不得暴露在無防護的工作現場。

3、整改后的成效：

經過嚴格整改，個人劑量超標人員已符合個人劑量的限額。

（二）加強醫患輻射安全防護：醫院在現金流較緊張的情況下，已于近期投入4萬余元，對有輻射安全防護隱患的工作場所進行整改，在原有基礎上再購置防護服5套，確保工作人員和患者輻射安全。

我院放射科有關輻射安全防護以及管理工作的整改情況匯報如上，如有不足之處，請貴局予以指導，以便我院及時整改到位。

張家界宏仁風濕病?？漆t院 二0一四年五月六日篇二：放射整改報告

南寧市紅十字會醫院

d-vision plus 50型500ma醫用診斷x射線機

建設項目整改報告

根據廣西壯族自治區疾病預防控制中心出示的“南寧市紅十字會醫院d-vision plus 50型500ma醫用診斷x射線機建設項目職業病危害控制效果放射防護評價報告表”的建議，我院放射科針對d-vision plus 50型500ma醫用診斷x射線機建設項目做出以下整改：

一、根據評價報告表建議第一項：切實加強電離輻射防護自主管理，確保各項規章制度的實施和落實并增加放射工作人員健康管理制度。我科已根據我國有關放射防護規定分別制定以下制度

（一）放射診療工作場所輻射防護安全管理制度

（二）放射安全防護設施管理制度

（三）放射科設備報廢管理制度

（四）放射診療射線裝置管理制度

（五）放射工作人員資質管理制度

（六）放射科管理及人員職責

（七）放射工作人員健康管理規定

（八）放射工作人員個人劑量檢測管理規定

（九）放射工作人員培訓制度

（十）輻射安全應急程序

（十一）群體體檢正當性規定。

（十二）受檢者防護規定。

以上各項規章制度由放射科科主任組織實施何落實，放射科

全體工作人員組織學習并嚴格遵守各項電離輻射防護規定。其中放射診療工作場所輻射防護安全管理制度、輻射安全應急程序及

受檢者防護規定已上墻，其余規定加蓋公章歸檔。

二、根據評價報告表建議第二項：為患者配備防護用品，以減少受檢者非檢查部位的輻射劑量。我科于d-vision plus 50型500ma醫用診斷x射線機建設項目場所配備放射防護用品：

（一）標準lp-x800鉛圍脖一件

（二）lead equivalent 輕便連體鉛衣一件

（三）鉛圍裙一件

（四）方形鉛防護件一件

（五）鉛防護帽一頂。以上防護用品均用于受檢者個人防護。

以上整改措施已于2011年1月前完成，各項電離輻射防護規定落實實施完善，受檢者防護用品配備齊全。

南寧市紅十字會醫院

二〇一二年七月十七日篇三：近四年放射科醫療質量管理與持續改進措施記錄

醫療質量持續改進記錄表填寫要求

1、放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每放射科要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。

4、放射科根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。

5、日常放射科醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對放射科質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。

7、每年底對本放射科醫療質量控制情況進行總結。放射科醫療質量管理小組

組長：

成員：

放射科質量管理與持續改進記錄

放射科質量管理與持續改進記錄 篇四：暑期醫院放射科實踐報告

暑期社會實踐報告

專業：醫學影像學 班級：2009級2班 姓名：李慧 學號：095060219 實踐時間：2010年7月19日至2010年8月1日

實踐地點：鄒平縣好生鎮衛生院放射科

實踐目的：作為一名醫學院的在讀生，我在學校的所見所學，讓我深刻的體會到理論與實踐不能有機結合，而實踐的缺乏則導致理論知識在認知上的偏差。所以趁此假期應到醫院認真學習一番，努力做到將理論與實踐結合，從而更好的學習。

因為我還是一名學生，所以去醫院主要以學習流程，學習簡單病癥的辨識，同時了解些人們看病的真實情況。實踐過程： 第一天，剛進醫院穿上隔離服便有了一種與在學校不同的感受。在學校只是覺得這件衣服賦予我使命，讓我不斷的鞭策自己要努力學習，要在將來做一名合格的醫生，為病患排憂解難。然而在這里，穿上了隔離服，就成為了病患信任的醫生，不論你的醫術如何，病患對你都是無條件的信任，他們愿意把自己的健康交給你，愿意把至親的痛苦交給你換成幸福，這種感受真的使我受到感動，從未有過的一種情感就這樣被激發出來。當看到他們用渴望的眼神看著自己時，就覺得自己很沒用，幫不到他們，只能用些語言安慰他們，這時候嘴里說出的每一句話對他們來說都是那么重要，都是一顆定心丸！

進了醫院的第一天就讓我覺得醫生不只是一個職業，更是一種使命！為了這個使命就要學習好，實踐好，總結好，才能在將來真正做一名有助于病患的好醫生！

隨著病患的到來，我也隨著老師進入到科室的不同部分熟悉流程。主要是以拍攝x光片為主，不同部位的拍攝需要的片子的大小，以及拍攝時的電壓、頻率，每一點都是以病人的患處為依據，要盡量減少x光線對病人的輻射，同時還要保證患者拍攝的部位能清晰顯影，同時醫護人員也要對自己做好防護措施，減少不必要的射線輻射，醫護人員每天都要接觸多次射線，每一次的照射都會在體內積累，不易排出，所以造成的傷害短時間看不出，但時間積累就是難以治愈的職業 病，厚厚的鉛版就成了必不可少的防護。第一天見到的病患以骨折為多，傷處多在四肢，以前臂，腕關節，踝關節為主。

拍攝這些部位都要拍攝正側位，以前臂為例，正位時手背向上，前臂緊貼x光片，側位時手握拳立起，從而使拍攝的兩張片子相輔相成，清晰的看出骨折部位。

在第一天學習了x光片的拍攝及不同部位的易發病的形式后，第二天跟隨老師學習了透視與鋇餐的有關內容。

通過透視，醫生可以很清楚的看到病患的患處，與病患痛苦的原因。鋇餐則能看到消化道的傷處，這使得醫生能清楚的把握病人的病情，從而做出最有利患者的診斷。

以一個十二指腸潰瘍的患者為例，據病人自己敘述，不能吃刺激性食物，飽食后胃脹，1.5小時后胃痛。他的鋇餐現象為，賁門處筋膜不顯影，十二指腸球潰瘍處不顯影。

之后幾天都是在放射科跟隨老師見不同的患者，見識不同的病癥。

此次在醫院我見到幾個很特殊的患者，他們的病癥讓我覺得很無奈。

有一個50歲的木匠，他的手傷痕累累，這次來醫院拍x光片是被電鋸割傷了右手的中指和無名指。但是拍出來的片子確給我帶來很大震撼。電鋸割傷的部位是兩處骨折，養2至3個月即可自然長成。但他的掌骨確是粗細的差距很大，第二和第四掌骨非常細，比起普通人的要細3mm左右，這應是先天畸形，但是他的第三掌骨確異常粗短。經老師講解我才明白，這位病人前幾年第三掌骨曾骨折，但是沒有經過任何檢查就去推拿正骨的門診接上了，把骨折當做脫臼來醫治的，導致他的第三掌骨骨折處插在了一起，長成了一體，從而導致了他的第三掌骨比起其他的掌骨還要短，同時因為是兩塊骨頭不正常的拼接，骨頭也相對粗很多。而他的小指上還有明顯的骨質增生。

在我看來，這只遍布傷痕的手也許有些傷痛是不可避免的，但是受傷后的養

傷確是可以好好對待的。比如他的第三掌骨，如果當時能先拍張片子，就不會把骨折當脫臼來處理，致使手骨粗短，雖然并沒有影響工作，但隨著人的衰老，這節掌骨將來的疼痛不會輕！

同時這也反映出另外一個問題，很多的推拿正骨的門診并沒有認真的對待病人的傷痛，不經過任何必要的檢查，就直接憑個人經驗武斷的以為病人就是這樣傷了，就是這樣醫治才會好的快，同時再配合按摩幾次就完全治愈了，其實不然，就像剛才的病例，如果能夠讓病人做個簡單的檢查，知道是骨折，固定好了，任其自然愈合便好，但這種門診只為了賺昧良心的錢，就簡簡單單的處理了“脫臼”，致使病人的手沒有恢復。還有一個5歲的小男孩也是這種情況，他是與小伙伴玩耍時摔倒，致使肱骨骨折，但門診說他是拉傷，按摩幾次就好，結果導致小男孩的肱骨骨折處錯位，最后經過手術復位固定后出院繼續休息。

這其中病人們遭受的痛苦自不必說，而那因為誤診，延遲治療導致的后果將會陪伴病人一生，特別是小孩，在身體快速發育前就傷成這樣，難免會落下終生的遺憾！

每當想到這里，我總覺得作為一名醫護人員，不能就這樣大意的，草率的治療病患，這是極端的不負責任。在過去沒有先進的設備來輔助醫生作出診斷，作出上述誤診還有情可原，但是在科技如此進步的今天仍然發生這樣的事實在是讓人痛心。

這又讓我想到了自己所學的專業，就是通過設備來輔助醫生達到檢測病人身體狀況的，我們也許不為病人重視，但我自己明白，我們是不可缺少的，我們在自己的崗位上也是不能馬虎的，我們的職業，我們的使命讓我們必須謹慎，必須小心，這讓我自豪，因為一個小小的我，不受人注意的我，也是可以用自己的力量幫人排憂解難，消除痛苦的！篇五：輻射安全整改報告

敘永縣中醫醫院

輻射安全整改報告

醫院完善了安全責任落實情況，放射人員佩戴了個人劑量監測計，完善了對患者的防護，成立了由醫院院長組成的放射事故應急處理預案和應急小組，明確了小組及成員的職責，在今后的工作中將做好以下工作。

1、加強科室管理，將放射安全納入醫院重點管理內容?？剖也粩嗤晟茦藴驶牟僮饕幊蹋w人員嚴格按標準化操作，并有嚴格的獎懲制度。

科室各種資料管理有條有序，資料完整。各項設備儀器均有專人負責保養并定期檢查。由醫務科對放射科工作進行直接監管，尤其是對放射科現有設備定期進行檢查，并有檢查記錄，確保安全。

2、努力鉆研業務，加強放射安全教育。

科室全體員工積極參加院內、外的業務學習，努力提高自己的業務素質和業務水平。強化安全意識，不斷更新知識，提高技術水平。

堅持每天早讀片的制度，著重討論疑難片的診斷，不斷提高全科人員的診斷水平。由醫院組織在崗放射從業人員進行兩次以上的防輻射安全講座培訓。

3、樹立良好的醫德醫風。

工作中加強對受檢患者的輻射防護，樹立良好的醫德醫風，大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。全科人員努力文明禮貌服務，時刻為病人著想千方百計為病人解除病痛，不與病人爭吵，做到耐心解釋，盡量提前治病人發診斷報告，滿足病人的需求。全科人員嚴格醫院各項規章制度，不遲到，不早退，工作認真負責，積極主動，互學互尊，團結協作，全年無一人收紅包，無放射安全事故。

4、把好質量關，提高社會和經濟效益。

面對繁重的工作量，我們沒有絲毫放松把好質量關，照片質量和診斷報告達到教學醫院標準。這表明放射科是一支技術精湛，作風頑強的隊伍，在醫院的大力支持和鼓勵下，我們取得了一定的成績。全年無一例醫療責任事故。

第五篇：醫院環境衛生整改報告

篇一：醫院環境衛生工作總結

劍河縣紅十字醫院2013年環境衛生工作總結今年來，我院緊緊圍繞“抓整治、強管理、重實效、促發展”的工作思路。扎實深入開展醫院環境衛生管理，堅持標本兼治，長效管理，徹底治理醫院環境衛生的臟、亂、差，有力地促進了環境衛生工作向縱深發展，加強了醫院發展進程。全院環境衛生工作取得了明顯成效，現將主要工作總結如下：

一、加強領導，健全組織

院領導班子高度重視衛生整治工作，把環境衛生整治工作納入重要議事日程，作為為員工及患者服務的實事辦理，切實加強對醫院環境衛生整治工作的領導。一是調整和充實了環境衛生領導小組，主要領導親自抓。二是成立了由院長兼任的環境衛生管理辦公室，配備了2名工作扎實、任勞任怨、責任心強的同志為專職人員，負責抓好日常具體工作。三是建立了以分管院長為組長，各科護士長、主任為成員的環境衛生整治工作領導小組，負責全院范圍內的環境衛生綜合整治工作，同時成立了衛生整治督查組，定期不定期進行檢查，發現問題督促整改。形成了層層有領導主管，干部主抓醫院環境衛生整治工作格局。

二、廣泛宣傳，營造環境衛生人人管的濃厚氛圍

2013工作總結范文工作總結格式周工作總結范文月工作總結范文季度工作總結.我院提出“醫院是我家，衛生靠大家”的口號。通過利用廣播召開大會，辦專欄，書寫標語發放宣傳資料等形式，進行了深入而廣泛的宣傳動員工作，進一步增加了員工及患者文明衛生意識，統一了思想。形成了人人參與，個個動手，大家出力做貢獻的新局面。用環境衛生集中整治工作，加大力度對醫院環境衛生大排查，大清查，徹底改變臟、亂、差同時建立保持衛生的長效機制，提高文明言行，衛生習慣的形成率，掀起“講文明樹新風“的濃厚氛圍，促進了文明之風和衛生觀念的形成。

三、建立健全各項規章制度，增強衛生工作可操作的持續性

我院在醫院環境衛生整治的過程中，制定《衛生檢查評比制度》規章制度，增強了行政約束力和具有很強的可操作性，使全體員工及患者養成講衛生、遵守衛生公約的良好現象。一是衛生考核經?；?。把全院環境衛生區塊分片包干，把責任落實到科室到個人，簽定目標責任書，對號入座，不留死角，并實行百分考核。二是衛生檢查經?；ＵJ真組織好集中衛生大掃除，督查組人員定時進行檢查，并當場打分，對衛生好、并保持良好的科室給予獎勵。對清理不徹底，留有死角的給予通報批評。使環境衛生工作進入了規范化，制度化軌道。

四、整治環境，強化基礎設施建設，確保衛生工作內外達標

五、清除“四害”，一步加強環境衛生工作

在醫院愛衛生會的統一布置下，根據有關文件要求，認真貫徹《除四害管理辦法》。精心組織，科學地開展以滅鼠，滅蠅為中心的除“四害”活動，清理衛生死角，我院有計劃，有要求、有部署，有專人負責，認真有效地開展全院滅鼠活動。在除“四害”工作中，堅持做到統一時間，統一標準，統一藥物，統一行動，同時認真做好檢查，及時掌握情況，保證不無害的工作效果，便鼠、蟑、蠅密度一直控制在上級規定要求之內。

六、幾點體會

環境衛生工作是一項長期性、經常性、持久性的系統工作。我們一是堅持“兩手抓、兩手硬”的工作方針，重視抓好建設花園式醫院，計劃落實，措施到位；二是思想認識到位，創優爭先的意識強烈，做到層層有人抓、事事有人管；三是舍得投入，在人、財、物上大力支持；四是把愛衛工作與醫院全面發展相結合。我院的環境衛生工作雖取得了一定的成績，但離上級的要求還有一定的差距，在今后工作中，按照上級領導的統一 部署，理清思路，統一認識，堅定信心，繼續發展知難而進，拼搏進取的精神和干勁，為爭創市級衛生先進醫院而努力 劍河縣紅十字醫院 2013年6月30日篇二：醫院環境衛生綜合整治實施方案 ***醫院環境衛生綜合整治實施方案 按照縣直單位環境綜合整治工作考核方案要求，為做好我院 的環境衛生綜合整治工作，營造干凈、整潔、優美文明的就醫環 境，提高我院環境衛生管理水平，結合我院的實際情況，制定本 方案。

一、整治目標

1、治理臟、亂、差，美化院內環境。

2、徹底清除醫院轄區內的生活垃圾以及各類雜物，著力避

免出現痰跡、煙頭、紙屑、瓜果皮核及其他垃圾、污水等，住院 樓及宿舍樓基本做到無鼠、無蟑螂、無蛛網、無塵、無污物、無 異味、無“牛皮癬”等。

3、做到整齊規范。院內杜絕車輛亂停、物品亂放、廣告亂 貼、墻壁亂涂、線網亂拉等現象，病房物品擺放整齊。

4、做好門前“三包”，門內達標工作。

5、做好日常各科室醫療垃圾的收集、貯存、運輸，防止院 內感染。

6、達到優美宜人。因院制宜，制定綠化美化計劃，積極綠

化、美化院區，營造自然優美、體現中醫院特色、彰顯中醫文化 環境的醫院。

二、整治范圍

醫院轄區內的環境衛生

三、責任分工

醫院各科室部門要高度重視，重點解決院區內的環境衛生治 職能科室部門目標任務：

（1）保衛科：院內各出租門面商戶配合，醫院門面出租清

潔衛生、外單位在我院購房業主簽環境衛生門前“三包”責任書 以及院內車輛的管理停放。

（2）醫務科：對各治療區域、醫技檢查區域進行全面檢查，發現衛生死角及時清理或整改。

（3）護理部：對科室病房、治療室利用每天查房時進行環 境衛生檢查。

（4）總務科：對院內生活垃圾的清理及家屬區環境衛生的 清理整治。

（5）辦公室：院內環境整治宣傳，利用宣傳欄、櫥窗等宣

傳陣地開辟環境綜合治理專欄、專題；在院內設置宣傳牌和懸掛 活動標語口號等。

醫院環境綜合整治領導小組將與各職能部門和科室簽定目 標管理責任書，將工作任務具體到每一個人。

四、督查考核

（一）成立督查考核小組，定期督查各責任科室整治完成情 況，并進行考核，將各責任科室整治完成情況匯報醫院環境綜合 整治領導小組辦公室審定后，向全院進行通報。

（二）督查考核小組組成科室：辦公室、總務科、醫務科、總護理部、防?？?、感染科、保衛科。

（三）督查考核小組召集人：

五、考核辦法 由督查考核小組對各責任科室的衛生責任區進行考核。每月 巡視評出5個最差的科室報醫院相關領導，并進行全院通報；連 續兩次評比倒數第一名的，對科室責任人進行談話；連續三次倒 數第一名的，免去科室主要責任人職務。

六、活動要求

（一）各科室要據醫院環境衛生綜合整治實施方案，結合本

科室實際情況，安排制定好整治工作計劃，從2013年12月份起，每月底向院環境衛生整治工作領導小組辦公室上報當月整治情 況，便于掌握工作進度，做好指導工作。

（二）各科室要在每個節日（元旦、春節、三月三、五一勞

動節、國慶節）期間動員組織本科室人員開展環境衛生整治活動。

（三）各科室要對這次整治工作高度重視，不搞形式主義，防止走過場。

附件：1.大城縣中醫醫院環境衛生綜合整治工作領導小組 2.大城縣中醫醫院督查小組成員及督查對象表

3.大城縣中醫醫院環境衛生綜合整治工作評分標準附件1： ***醫院衛生綜合整治工作領導小組

領導小組下設辦公室，地點設在辦公室，主任由 擔任。

1.辦公室職責：負責環境衛生綜合整治工作領導小組日常工作。

2.負責起草擬定醫院環境衛生綜合整治相關文件。定期或不定期組織召開環境衛生綜合整治工作領導小組聯席會議，及時研究解決整治工作中存在問題，安排部署下一步工作。

3.收集督查考評小組每月的督查考評情況，匯總后將結果上報分管院長，并根據督查考核結果進行評比通報。附件2：

督查小組成員及督查對象表

篇三：醫院衛生監督檢查整改報告

祿豐縣第二人民醫院衛生監督檢查整改報告 祿豐縣衛生局衛生監督所：

2014年5月14日，由州縣兩級衛生監督部門成立的檢查組重點對我院在醫療執業、醫院感染管理、醫療廢物管理、消毒供應室管理、母嬰保健服務工作、依法執業和醫療風險防范方面進行了現場檢查，并提出了監督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業務副院長為組長的工作小組，對照監督意見書，對我院存在的問題進行了督促整改?，F將醫院整改情況報告如下：

一、衛生技術人員管理整改措施

（一）全院醫務人員開展醫療衛生法律 法規學習，把《執業醫師法》《母嬰保健法》,《醫療機構管理條例》《護士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規范》等規范和學習列入工作的年終考核。

（二）堅持依法執業，規范執業范圍。

1、嚴禁無證行醫 《醫療機構執業許可》按時效驗。

2、各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，嚴禁超診療科目行醫。

3、現有執業醫師、執業助理醫師32人。其他未取得資格證的人員都在執師、助師的指導下工作，有執業護50人，護理人員都在執業護士指導下工作。嚴禁無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

4、外出急診及會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。5、2014年調整了未取得資質的護理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。

6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時準確完整規范。病歷處方護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《處方管理辦法》等進行規范書寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目內容，不得延誤完成時間。

二、加強醫院感染管理整改措施

1、加強組織領導，健全醫院與科室感染管理的組織機構，成立了醫院感染管理小組，由分管業務的院長擔任組長，并增設專職工作人員，負責全院的醫院感染管理工作，每周定時或不定時下科室督促、檢查和監測，加強對科室醫院感染的管理力度。

2、感染管理小組的職責體現。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。

3、加強在職培訓，提高全員認識，積極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。認真組織了《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》和《醫院感染管理辦法》等法律法規的培訓，做到了有記錄有考核。我院把醫院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實可行的在職培訓計劃，對不同職業人員進行針對性的感染管理知識教育。

4、嚴格監督考評，促進制度落實。制度落實的好壞，是評價工作的標尺，醫院感染監控人員應以《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范》為依據，經常性地進行實地檢查考評。對檢查中出現的不合理現象給予正確指導，并做好記錄，為下次檢查重點奠定基礎。

5、全院各環節全程監督。醫療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環節均要求感染科的參與。

三、醫療廢物管理整改措施

1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。成立醫院醫療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫務部門、護理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設置感染管理科為醫療廢物管理監控部門，對醫療廢物管理的各個環節定期進行監督、檢查，并把監督、檢查的結果及時向有關人員反饋，根據需要在不同范圍內進行公示。同時通過監督、檢查以評價各項規章制度、各部門職責的落實、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫療廢物管理措施的效果等。

2、完善醫療廢物處置工作流程。根據《醫療廢物管理條例》相關法律法規的要求，結合我院實際情況，制定了《祿豐縣第二人民醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類目錄》的要求，對醫療廢物進行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障工作措施落實到位。購進醫療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫療廢物進行分類收集處理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業衛生安全。

4、設置醫療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規模較小，醫療廢物產生量小的實際情況，利用現有地點，設置了一間專用的小型醫療廢物暫存間。其外張貼醫療廢物警示標識，其內放置專用的醫療廢物周轉桶，嚴格醫療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作《醫院醫療廢物處置交接登記表》，對醫療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫療廢物產生科室和監管部門保管，保存三年以上備查。

6、醫療廢物處置。極積聯系相關資質部門，簽訂醫療廢物處理合同，將醫療廢物處置交由該部門集中處理。

四、規范消毒供應室整改措施 1、2014年醫院投入近佰萬元的資金通過政府招標改造了供應室，現即將投入使用，改造后周圍環境清潔、無污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運送，光線充足、通風良好，墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒，無菌間內不得有下水道，污染區、清潔區、無菌區劃分明確，并有實際的屏障，標志明顯。人、物分流，工作區與生活輔助區分開，有無菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強制通過，沒有交叉逆行。

2、嚴格分級規范管理，明確職責以及完善工作規劃、目標，相關資料分類。

3、我院根據《醫院消毒供應室操作技術規范》及相關制度標準打包滅菌，定期加強督查。

4、協調委托相關單位：對滅菌器、消毒液、純水、空氣進行生物學監測。

五、母嬰保健技術服務管理整改措施

1、加強培訓，先后兩次組織產科醫務人員到州婦幼保