第一篇：醫院分院效驗整改報告

醫院分院效驗整改報告

市衛生局：

市衛生局****年**月**日對我院進行了效驗，對我院從上到下從里到外進行了細致而詳盡的檢查。為了我院可持續性發展、為了能更好的服務于基層老百姓，確保醫療安全, 對我院提出了中肯的批評并給與諄諄教誨。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐條檢查，逐條落實，嚴格按照衛生部對醫療機構的標準要求和各項規章制度進行整改。現將效驗存在的問題及整改措施報告如下：

一、存在的問題：

1.醫護人員配備不到位，只有n名執業護士。

2.科室標識不全。

3.診室及治療室洗手池設置不規范。

4.醫療垃圾和生活垃圾管理不規范。

5.藥劑科藥品柜不到位，藥品未分類管理。

6.婦科門診設置不合理。

二、整改措施

1．加強醫院管理，特聘請市***院老院長***為分院院長。

1)進一步對全院職工進行制度、職責、法律法規的學習與考核，并要求能善于利用，并做好記錄。

2)進一步加強各項專題的學習，特別法律法規專題學習。全年要有計劃，學習后要有總結、討論以及考核，并形成專門歸檔的資料。

3)加強各職能、管理小組的日常工作，完善活動內容，充實記錄。對存在的問題要有處理及意見反饋，防止類似情況再次發生。

4）在停業整改期間派醫護管理人員到總院進修提高專業技術。2加強醫院硬件建設

1）醫護人員配備到位，嚴禁非執業醫師上崗。配備了執業護士n名，內科執業醫師n名，外科執業醫師n名，口腔科執業醫師n名，婦科執業醫師n名，兒科執業醫師n名，康復科執業醫師n名，藥劑科執業藥師n名，特檢科執業醫師n名，檢驗科執業醫師n名。

2醫院科室重新進行合理化分布,治療室診斷室安置洗手池，墻壁重新粉刷。

3每個科室均安裝了標識。

4手術室又增加了一個無影燈。

5購置了煎藥機。

三、加強醫療廢物管理。

通過認真學習了《醫療廢物管理條例》《醫療衛、生機構廢物管理條例》以及《醫療廢物分類目錄》，對照有關管理規范和標準進行了整改活動。

1)加強管理，專人負責。成立醫療廢物管理小組，相關科室指定專人（兼職）人員負責收集和處理在醫療、預防、保健以及其他活動中

產生的具有直接或間接感染性、損傷性以及其他危害性的廢物。

2)根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。醫療垃圾全部使用專用包裝物和容器，有明顯的警示標志和警示說明。運送人員每天從醫療廢物產生地點將分類包裝的醫療廢物 按照規定的時間和路線運送至內部指定的暫時貯存地點。暫時貯存地點專人負責管理，及時進行清潔和消毒。

3)相關科室建立醫療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數量、交接時間、以及經辦人簽名等項目。運送人員 將醫療廢物交于指定的醫療垃圾處理公司時進行交接點數，詳細 記錄重量、袋數、時間并雙方簽名。登記資料保存齊全。

4）從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理 人員，均采取有效的職業衛生防護措施，配備必要的防護用品。工作人員在工作中發生被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，采取相 應的保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理，必要時進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，并上報院感負責人存檔跟蹤。

5)定期對相關人員進行醫療廢物管理的學習及培訓，提高了全體工作人員對醫療廢物治理工作的熟悉，并對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存、處置等工作的人員和治理人員進行了相 關法律和專業技術、設備操作、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。

四、加強藥房管理。

藥品的儲存管理 嚴格按照中國藥典規定的藥品儲存條件進行儲

存，藥房及藥庫配備冰箱、空調、溫濕度表、保險柜、鐵皮藥柜、貨架等。藥品按藥理作用分類固定位置存放，藥柜編號，以便藥師在調配處方時快速準確取藥，減少錯誤發乍。需在２℃一８℃冷藏保存及在冷暗處保存的藥品入庫登記后立即放入冰箱冷藏保存，為了符合涼暗處保存藥品的要求，每天兩次對庫房和藥房的溫濕度進行檢查并記錄，溫度控制在２０℃以下，濕度控制在４５％一７５％之間，不符合標準時通過空調調節。藥品必須放在離地面１５ｃｍ以上 的藥架或藥柜內。對病房護士進行藥品儲存知識的宣傳，以確保領到病房的藥品因保存不當而藥效降低或失效。

五、加強婦科門診建設

1）設立獨立婦女保健門診診斷室，配置有：辦公桌、椅子、資料櫥、血壓計、聽診器、體溫計。

2）設立獨立婦科治療室，配置有：婦科檢查床、器械臺、吸引器、氧氣筒、立燈、紫外線消毒燈、空調；婦檢用品：一次性臀墊、手套、窺陰器、長鑷子及沖洗、消毒用品、污物桶等；陰道分泌物檢查用品：生理鹽水、載玻片、棉簽、宮頸刮片及試劑等；宮頸活檢用品：宮頸活檢鉗、10%福爾馬林及送病理器材。

以上是我院整改措施，還望各位領導多提寶貴意見。

醫院分院

****年*月*日

第二篇：XXX醫院一級醫院資質效驗整改報告

中南廠職工醫院一級醫院資質效驗整改報

告

六月十三日，由衛計委率組來我院進行了一級醫院資質校驗，并對我院存在的問題進行了反饋。我院領導班子對檢查中存在的問題和要求高度重視，并于近兩日連續展開各科室負責人和相關人員通報會。針對問題，要求各職能科室認真研究及時整改。

一、定期組織全院專業技術人員認真學習《醫療機構管理條例》、《醫師執業法》、《護理條例》、《河南省醫療機構管理辦法》及《處方管理辦法》等法律法規。學習完畢，醫院組織抽考，檢查學習情況。

二、針對醫院床位數與職工人數的差距，護士人員數與床位比及衛生技人員比例不匹配，醫院領導層一致同意，積極招收培養相關人員，提高相關人員待遇，留得住人才。

三、加強醫院設施配備和科室配置，努力提升信息化建設質量，完善科室設置和建設，改善醫療廢物暫存點的簡陋現狀。

四、關于院內感染：加強醫院感染管理制度的完善，并依國家有關法律法規、規章和規范，常規要求開展工作。制訂全院各類人員預防、控制醫院感染管理知識與技能培訓、考核計劃，并在工作中組織實施，有考核，有記錄。進一步完善有關預防和控制院感規章制度，并對其落實情況進行檢查和指導。同時根據抗菌藥物分級管理，定期對抗生素使用情況進行檢查，嚴格規范抗生素的使用。

五、提高醫護質量：認真學習和落實醫療護理核心制度，執行好國家、省《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《臨床護理實踐指南》等相關技術操作規程，結合我院實際，組織相關人員制訂好醫療質量監督體系，護理工作計劃及目標管理責任。認真做好“三基”培訓，定期進行考試、考核，有內容，有記錄。各科室業務學習中，認真學習醫療文書書寫規范，科室主任、護士、長藥房主任每周查病例、護理記錄、處方書寫，醫院組織相關人員不定期檢查，以求各項文書規范化，同時對病例加強管理，制訂病案管理制度體系。

六、重視醫療安全，化解醫療糾紛，成立醫療安全防控體系，成立領導小組，注重與病患的溝通隨訪，注重投訴，發放問卷，注重反饋，留存檔案及記錄，且寫出問題和整改落實措施。

以上方面是我院針對醫療機構校驗提出的問題所采取整改措施及方案，盡管不很完善，但我們有決心通過此次行動，認真落實衛計委的指導精神，狠抓各項制度的建立和落實，進一步讓我院工作得到提升。

中南昌職工醫院

2016年7月6日

第三篇：醫院效驗 執業情況總結

XXXX醫院

執業情況總結

XXXX醫院，全院占地面積73174.63平方米（109.763畝）；醫院建筑面積35886平方米。床位597張。是集醫療、科研、教學、體檢、預防保健為一體的綜合性二級甲等醫院，肩負著六縣兩區及鄰近轄區近80余萬人的醫療重任及基層的轉診任務。

我院現有職工803人，副主任醫師以上人員75人，中級職稱350人。設有26個病區：內一病區、內二病區、內三病區、內四病區、內五病區、內六病區、內七病區、內八病區、內九病區、內十病區、外一病區、外二病區、外三病區、外四病區、外五病區、兒科一病區、兒科二病區、婦產科病區、五官科病區、手術室、ICU病區、透析病區、康復病區、兒科康復病區、急診病區、疼痛科病區。門診醫技科室有：64排CT室、雙排CT室、1.5T核磁室、放射科、大C臂、高壓氧室、碎石科、檢驗科、針灸理療科、病理科、內鏡室、心電科、腦電圖室、心臟彩超室、腹部彩超室、肌電圖室、皮膚科、門診婦科、神經內科、心血管內科、腎病科、風濕科、呼吸內科、消化內科、血液科、腫瘤科、內分泌科、中醫內科、普外科、腦外科、胸外科、泌尿外科、骨科、燒傷科、中醫外科、顯微外科、婦產科、兒科、傳染科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、疼痛科、發熱門診、理療科、皮膚科、注射室等。

醫院經過近幾年的快速發展，先后投資購置的大型醫療設備有飛利浦64排螺旋CT和平板胃腸機、DR拍片機、血管造影介入治療系統（大C臂）、飛利浦1.5T核磁共振、日本柯達公司產CR計算機X線攝影系統、美國產GE雙排螺旋CT、四維彩超、日本產電子胃鏡、美國雅培16000-全自動生化儀、日本東芝580A彩色B超、德國產經顱彩色多普勒診斷儀、腦電地形圖診斷儀、美國百特血液透析機、多參數心電監護系統、美國產歐米達麻醉機等。

我院目前開展的高、難、精業務有二尖瓣分離、肺葉切除、食道癌治療、前列腺汽化電切、肛腸治療儀、腹腔鏡、腫瘤介入、球囊擴張術布卡氏綜合征的治療、睡眠呼吸監測、鼻竇手術內窺鏡下的副鼻竇微創手術、先天性小兒髖關節發育不良的髖成形術等。

我院連續多年被評為省勞動競賽先進單位，省醫院管理先進單位，省、市衛生和文明先進單位，獲市“五一”勞動獎狀。我院是XX市新型農村合作醫療市、區兩級定點直補單位，是XX市城鎮居民、職工及鐵路職工基本醫療保險定點醫院；是XX大學、XX醫學院教學實習基地。

2014年醫院經濟收入達1億元。門診量達20萬人次，入院18000人次。

近年來，我院根據《二級綜合醫院評審標準》要求，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵和外延相結合的發展道路，全方位地開展醫院各項工作。現將醫院執業情況匯報如下：

一、健全各項制度，完善考核標準，進一步提高工作效率。

我院針對自身發展情況，擬制了中長期發展規劃，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，規范了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

二、認真落實“十大指標”要求，確保醫療安全。

按照省廳下發的對全省二級以上醫院“十大指標”宏觀監管和考核評價工作的通知要求，我院黨委非常重視，成立了活動領導組，院班子成員進行認真分工，制定了活動實施方案及評價考核制度。

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，近年來，我院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1、加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。

為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年組織學術講座10余次，各科室每月開展業務學習1--2次。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房。

規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定。每月定期抽查病歷、處方并通報、公示，對較差的病歷及不合格處方給予通報批評、經濟處罰，特別是對麻醉處方嚴格要求，使甲級病歷達到了90%以上，處方合格率達到了95%以上，麻醉處方合格率達到了100%，手術麻醉、輸血、特殊檢查等告知率100%.2、加強醫療技術管理，做到依法執業。

我院經常組織開展醫務人員法律法規培訓，能按核準的診療科目開展診療活動，醫務人員資質都符合要求。能夠做到依法執業、依法行醫。

3、積極推進臨床路徑管理工作。

根據《省廳關于進一步推進臨床路徑管理工作》的文件精神，我院成立了臨床路徑管理工作領導組和專家組。結合我院實際情況，確定將闌尾炎、腦出血、膽總管結石等44種疾病定為臨床路徑管理的病種，并制定了實施細則。

4、加強臨床合理用藥，嚴格控制藥品在醫療業務收入中的比例。為增加醫院可持續發展能力，減輕群眾就醫負擔。醫院成立了臨床合理用藥監督小組和臨床合理用藥技術指導小組，每月對門、急診處方和病區醫囑單點評并全院通報點評結果。

5、加強抗菌藥物臨床應用管理，實行抗菌藥物臨床應用準入。

合理用藥的重點是抗菌藥物的合理應用。我院成立了抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導組，院長為第一責任人。建立抗菌藥物應用情況通報和誡勉談話制度，落實分級應用管理和處方點評制度，對越級用藥情況進行全院通報并處罰。

6、加強重點科室的監督與管理，規范重點科室建設。

成立了急診病區，急診醫師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫師和護士，制定了規范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。

7、加強輸血管理，規范臨床用血。

我院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規范》進行操作，無臨床輸血差錯事故的發生。

8、夯實護理基礎，強化優質護理服務。

改善護理服務是公立醫院改革的切入點。我院成立了“優質護理服務工作”領導組，制定了“優質護理服務工作計劃及工作方案”等有關規定及措施：（1）保證一線護士配備，合理調配護士力量，切實以患者為中心，滿足了工作需要。（2）公示護理分級標準，結合病區實際，細化并落實分級護理標準，服務內涵及服務項目，并在病區醒目位置公示，做到護理級別與患者病情和自理能力相符。（3）為充分調動護士的積極性，提高了責任護士的待遇，完善了各部門保障機制，切實落實護理職責，改善護理服務。（4）按照“十大指標”的管理要求，結合實際，在全院個病區中確立了12個病區開展優質護理服務，認真落實各項貼心服務措施。目前，我院優質服務示范病房達到全院病房總數70%以上。

9、注重臨床科研及科技創新：

我院十分重視人才培養和新技術創新工作，制定有學科發展中長期計劃（3--5年）和近期計劃等重點學科管理計劃和激勵科研進步的相關的改革措施和績效、評先、晉級的考核制度。近年取得的成績有：科研成果5項、新技術34項，撰寫國家級、省級論文30篇。

三、積極開展“三好一滿意”活動。

1、加強醫德醫風教育，努力做到“醫德好”

我院大力推行“合理用藥、合理檢查、合理治療”工作規范，轉變醫療服務理念，做到少花錢、看好病，使群眾真正感受到新醫改帶來的實惠。規范開展醫患溝通工作。努力提高醫務人員的醫患溝通能力。

2、改善服務態度，提升服務水平。

“服務好”是醫療衛生工作宗旨和作風的體現。醫療服務要堅持以人為本，牢固樹立“病人第一、質量第一、服務第一”的理念，切實增強服務意識，改善服務態度，改進服務模式，提升服務水平。

一是改進服務態度，繼續堅持“以病人為中心”的服務理念。要求廣大醫務人員對待每一位患者都要細心、耐心和真心，在提高服務質量的同時，加強了護患溝通，醫護溝通，提升了護理人員整體素質。

二是優化服務流程，方便群眾看病就醫。進一步優化服務流程，改善服務設施，美化服務環境，方便病人就醫，縮短病人等候時間。努力為患者提供全程優質溫馨的服務。

三是實行公開透明服務，保障群眾看病就醫知情權。定期公開醫藥費用信息，提高收費公開透明度，實行每日清單制，開展單病種費用管理，為群眾和患者提供了方便、價廉、優質服務，使群眾看病就醫明明白白消費。

3、加強質量管理，規范診療行為，努力做到“質量好” 醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂。“三好一滿意”活動中提出“質量好”，是對醫院管理年、醫療質量萬里行等活動的延續和提升。

四、做好下鄉義診和對口幫扶工作。

為了更好地為患者服務，2014共下鄉義診76次，診療患者萬余人。醫院加大對口幫扶力度，臨床各病區與各鄉鎮衛生院、社區服務中心結為幫扶對子，由我院選派思想好、責任心強、技術高的醫務人員幫扶各鄉鎮衛生院。全年醫療專家為鄉鎮基層衛生院醫生講課80余次，在鄉鎮醫院坐診人數達400人次。

五、履行公共衛生職責：

1、我院對各種傳染病報告工作設有專門機構，專人負責。落實《傳染病防治法》等相關規定，落實傳染病予控分診制度、登記報告制度、患者轉診制度，全面實現了網絡直報，無漏報、遲報現象發生，傳染病報告率100%。

2、完成了突發事件醫療救治及政府指令性工作。積極應對，科學防治傳染性疾病，在去年防治防控的良好基礎上，醫院要求醫務人員要繼續高度重視手足口病人診療工作，嚴格規范診療程序。強化了醫務人員的業務培訓，加大了防控知識宣傳和監督檢查力度，嚴格醫療程序和工作流程，認真落實門診予檢分診、登記、首診、會診、轉診和疫情報告制度，相關科室人員分工明確，各負其責，嚴格落實了責任制和責任追究制。

六、推進院務公開，加強綜合治理，注重行風建設。

根據《XX省醫院院務公開制度》的要求，推進和規范院務公開工作，建立和諧醫患關系，不斷滿足群眾的就醫需求。始終堅持“標本兼治，綜合治理，糾建并舉，注意預防”的工作方針。按照“誰主管，誰負責”，認真落實糾風工作責任制，成立了行風建設領導組并制定了行風建設工施方案，院務公開等相關工作制度。

1、向社會和患者公開：通過設立專欄、電子顯示屏、網站、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫院基本信息，醫療服務信息，行業作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫務人員上墻、醫院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2、向內部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發放各類資料等形式，向院內部職工公開醫院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3、加強醫院綜合治理工作，與醫院周邊社區建立聯防關系，共建保安隊伍，堅持24小時值班，加強院內巡邏守護，使院內盜竊活動減少、車輛亂停亂放規范、醫鬧等現象遏制，保障了正常的醫療秩序。

4、完善醫療糾紛協調處理機制。醫患糾紛處置組織體系完整，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經常性開展放射科、消防、氧氣供應、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

6、患者對醫院滿意度調查。通過患者滿意度調查，增加了醫患之間的溝通和理解，和諧了醫患關系。經過對患者滿意度調查相關材料顯示：出院患者滿意度、住院患者滿意度、門診患者滿意度均在95%以上。

XXXX醫院

XXXX年X月X日

第四篇：醫院整改報告

中心醫院整改方案

縣農合辦會同衛生局、財政局、物價局、和醫保中心近期對我院進行了醫藥購銷和醫療服務行為執行情況等方面的檢查，找出了存在的問題，針對這些問題醫院進行了研究，制定了整改措施，現匯報如下：

一、醫療服務行為及收費方面

醫院要求全體醫務人員本著“以病人為中心守信利民服務”的原則做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費”讓病人在我院診療的過程中真正感受到“公開透明、取信于民”。

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準嚴禁在國家規定之外擅自設立新的收費項目、超標收費、分解項目、比照項目收費和重復收費等不規范收費現象。

2、進一步完善我院向社會公開的醫療服務收費項目和標準進一步完善醫療服務價格公示制、查詢制、費用清單制提高醫療服務收費透明度。我院已分別在門診大廳的led大屏幕和醫保科門口對每一位醫保病人的總費用及報賬情況進行了公示，另外還設置醫療服務收費和藥品價格的公示牌，對各科室住院病人醫療服務收費實行“一日一清單”、門急診病人醫療收費實行“一人一清單”制。

3、醫院將成立檢查督導小組對全院醫療收費行為（包括：門診處方、在架病歷檢查情況及歸檔病歷）進行全面的定期或不定期檢查和督導，嚴格把握用藥及檢查指征，對于貴重藥品、超過100元的特殊檢查和自費項目必須對病人或者家屬進行告知并簽字。同時要主動

接受社會和病人對我院醫療服務收費的監督減少醫療服務收費投訴要積極處理人民群眾對醫療服務收費的投訴對發現的違規醫療服務收費要進行原因分析、及時整改、堅決糾正相關責任堅決落實到科室和個人。

4、取消原定的套餐收費、組合檢查，真正做到收費透明化。

5、應物價局要求對x線等檢查項目進行合理的降價。

6、按照政府要求定期報送并公開發布有關醫療服務費用信息如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術前平均住院日等。

二、執行醫改政策方面

1、各科室及門診醫師進行醫改政策學習，更進一步宣傳三保合一“600元報賬模式”，嚴格把握報賬指征。

2、為了減少患者的負擔同時降低醫療風險、避免醫療事故的發生，要求各病種進行專科專治。對于有必要或者要求轉上級醫院進行進一步治療的住院患者，必須由科室主任會同醫務科主任和相關的業務院長進行會診確定后方可辦理轉院手續，同時到醫務科進行登記。

3、醫院將組織開展向衛生行業先進典型人物的學習，大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨。全體醫務人員要做到儀表端莊、衣著整潔、語言和藹、主動溝通、關愛病人，仔細周到為廣大病友提供優質的醫療服務。

4、進一步完善各項規章制度，堅決執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購合理

使用。

5、全體員工要做到不私自收取病人或家屬的現金，不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的開單提成，不非法執業，不出具假證明，不能亂收費，不推諉任何病人，不使用假劣藥品，不設立小金庫，由紀檢小組進行督查。

6、開展全院性行風建設自查自糾和行風建設滿意度民意測定調查工作，行風辦公室每季度開展一次門急診病人、住院病人對醫療服務滿意度測評確保服務滿意度≥90。考核辦公室每季度開展病人、臨床科室對職能科室、管理科室、醫技、后勤部門服務滿意度的調查確保服務滿意度≥90。今后我們積極主動做好各項服務工作，加強相關法律法規的學習，認真做好院內自查，及時發現問題，及時解決問題。嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展，以上內容，敬請領導提出寶貴指導意見。篇二：醫療機構執業整改匯報

井岡山市第二人民醫院

關于《醫療機構執業許可證》校驗現場審查的整改報告 2011年11月24日，吉安市衛生局檢查組對我院申請的《醫療機構執業許可證》校驗進行現場審查。針對存在的問題，2011年11月28日，我院召開科室負責人會議，對存在問題進行討論，并提出整改措施。現將整改情況報告如下：

一、按照《縣級醫院建設標準》的要求，合理設置科室，配備必要的人員和設備。在門診大廳醒目位置懸掛《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務許可證》，設公示欄公示醫院簡介、人員信息及收費標準和基本藥品價格。

二、規范人事管理，完善專業技術人員檔案。按照《執業醫師法》、《執業護士法》等法規的要求，醫、護、藥、技人員持證上崗，執業醫師證書、注冊護士證書、麻醉藥品培訓證書、母嬰保健技術服務證書等相關資質、資格證書復印存檔備查。

三、加強醫院內部管理，建立健全各項管理規章制度。

1、醫療投訴及處理制度，2、落實醫療核心制度，3、傳染病防控工作制度，4、院內感染工作制度，5、處方點評及病歷評審工作制度，6、消毒、隔離制度，7、藥品管理制度，8、質量控制制度，9、人員培訓、工作自查、重點科室

監測工作制度，10、人員崗位職責等。

四、預防交叉感染，做好醫療廢物處置工作。購置專用垃圾箱、垃圾袋、利器盒分類儲存垃圾，該毀形的毀形，該消毒的消毒，如實做好記錄；醫療廢物暫存點配備防鼠、防蠅、防盜設施，經常保持清潔衛生，與優藝環保公司簽訂合同，要求 48小時內轉運醫療廢物。

井岡山市第二人民醫院

2011年11月28日篇三：xx醫院整改報告 xx醫院

整改報告 xxx合醫辦：

您辦于xx年xx月xx日對我院新農村合作醫療工作的場審，對我院合作醫療工作提出寶貴意見，我院萬分感謝。針對存在的問題，我院立即召開了全院干部職工大會，通報全院組織學習xx年新農合實施方案及法律法規，并制定整改措施。針對存在的問題，逐項落實整改，現將整改情況匯報如下： 存在的問題

1、醫療機構執業許可證過期

整改措施

根據我院執業許可證執業日期在x個月前已對我院執業許可證進行校驗，但因在校驗過程中xx政務中心打印機損壞，因此我院執業許可證遲遲未能打印，現已全部校驗結束。

2、未提供從業人員資質

整改措施

由于我院執業許可證在校驗過程中需要提供從業人員資質，我院人員資質當時在xxx衛監所校驗，因此未能提供人員資質，現已校驗結束。

3、無服務價格公示欄

整改措施

我院有服務價格公示欄，無需整改。

4、使用表格式病歷

整改措施

組織醫護人員進行業務培訓，規范病歷文書書寫，嚴格，住院病歷一律純手工書寫，如發現一次表格式病歷，罰款五十元。通過這次整改工作，使我院在醫院管理上有了新的進步和提高，在今后的工作中，我們將嚴格執行新農合法律法規，提高醫療服務質量，更好地為我鎮廣大患者服務。xxx醫院 xxx年xxx月xx日篇四：醫院衛生監督檢查整改報告

××醫院衛生監督檢查整改報告

××衛生局衛生監督所：

×年×月×日，由市縣兩級衛生監督部門成立的檢查組重點對我院在醫療廢物和放射執業管理方面進行了現場檢查，并提出了監督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業務副院長為組長的工作小組，對照監督意見書，對我院在醫療廢物管理和放射執業管理方面存在的問題進行了督促整改。現將醫院整改情況報告如下：

一、醫療廢物管理整改措施

1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。成立醫院醫療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫務部門、護理部門、感染管理科、總務后勤及各臨床、醫技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設置感染管理科為醫療廢物管理監控部門，對醫療廢物管理的各個環節定期進行監督、檢查，并把監督、檢查的結果及時向有關人員反饋，根據需要在不同范圍內進行公示。同時通過監督、檢查以評價各項規章制度、各部門職責的落實、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫療廢物管理的各個環節和細節，進一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領導工作。

2、完善醫療廢物處置工作流程。

根據《醫療廢物管理條例》相關法律法規的要求，結合我院實際情況，制定了《××醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類目錄》的要求，對醫療廢物進行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障工作措施落實到位。

購進醫療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫療廢物進行分類收集處理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業衛生安全。

4、設置醫療廢物暫存間，嚴格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規模較小，醫療廢物產生量小的實際情況，利用現有地點，設置了一間專用的小型醫療廢物

暫存間。其外張貼醫療廢物警示標識，其內放置專用的醫療廢物周轉桶，嚴格醫療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴格檔案管理。

制作《××醫院醫療廢物處置交接登記表》，對醫療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫療廢物產生科室和監管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施

1、加強領導，完善管理組織及管理制度。成立了輻射安全與防護領導小組，由院長全面負責輻射安全防護領導工作，進一步加強領導、落實責任；制定輻射安全保衛制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制；制定并及時修訂輻射安全管理規定、x射線機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定并落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監測、職業健康體檢等項目信息及時記錄并管理。

2、強化防護措施，保障診療安全。

我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，并按規定使用。放射診療設備和放射診療工作場所每年由市級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態檢測和放射防護檢測，以保證影像質量和防護安全。放射工作人員上崗前進行放射防護和有關法律知識培訓，經崗前職業健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進行放射防護和有關法律知識培訓，定期進行職業健康檢查，建立培訓檔案和健康監護檔案。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，并按期進行個人劑量監測，建立并終生保存個人劑量監測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。

××醫院

×年×月×日篇五：醫院檢查整改報告3 尊敬的衛生局領導：

感謝2012年7月20日太原市晉源區醫政處領導和各位專家組老師對我院申請的《醫療機構執業許可證》檢驗進行現場審查，針對存在的問題，2012年7月27日我院召開科室負責人會議，對存在的問題進行討論，并提出整改措施。現將整改情況報告如下：

一、存在的問題：

1、處方書寫不規范，抗生素使用欠規范，交接班記錄欠規范。

2、檢驗科未開展室間質評。

3、高危藥品標識不清，護理制度及操作規程熟悉度欠佳。

4、診療室設置欠合理，無洗手設施。手術器械包內器械清洗不

潔，有銹跡。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理規范》的要求書寫處方；

2、對急、危、重病患者要嚴格按照《十五項醫療核心制度》中的醫生交接班制度進行交接班。交接的醫師雙方必須進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關規定使用抗

菌素。積極投資建設細菌培養室，開展臨床微生物檢測與細菌的耐藥監測工作，以達到進一步合理使用抗菌素。

4、治療室藥品擺放要合理、規范，高危藥品要有紅色標識。

5、加強學習護理制度及護理操作規程，使每個護士都熟知。

6、治療室盡快安裝洗手池。

7、手術器械嚴格按照《消毒技術規范》規定進行清洗、消毒。

打開手術包若發現器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。

8、送檢驗科人員外出培訓，學習有關質量控制等方面的內容。今后我們積極主動做好各項服務工作，加強相關法律法規的學習，認真做好院內自查，及時發現問題，及時解決問題。嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展，以上內容，敬請領導提出寶貴指導意見。

第五篇：醫院整改報告

篇一：醫院整改方案 中心醫院整改方案

縣農合辦會同衛生局、財政局、物價局、和醫保中心近期對我院進行了醫藥購銷和醫療服務行為執行情況等方面的檢查，找出了存在的問題，針對這些問題醫院進行了研究，制定了整改措施，現匯報如下：

一、醫療服務行為及收費方面

醫院要求全體醫務人員本著“以病人為中心守信利民服務”的原則做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費”讓病人在我院診療的過程中真正感受到“公開透明、取信于民”。

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準嚴禁在國家規定之外擅自設立新的收費項目、超標收費、分解項目、比照項目收費和重復收費等不規范收費現象。

2、進一步完善我院向社會公開的醫療服務收費項目和標準進一步完善醫療服務價格公示制、查詢制、費用清單制提高醫療服務收費透明度。我院已分別在門診大廳的led大屏幕和醫保科門口對每一位醫保病人的總費用及報賬情況進行了公示，另外還設置醫療服務收費和藥品價格的公示牌，對各科室住院病人醫療服務收費實行“一日一清單”、門急診病人醫療收費實行“一人一清單”制。

3、醫院將成立檢查督導小組對全院醫療收費行為（包括：門診處方、在架病歷檢查情況及歸檔病歷）進行全面的定期或不定期檢查和督導，嚴格把握用藥及檢查指征，對于貴重藥品、超過100元的特殊檢查和自費項目必須對病人或者家屬進行告知并簽字。同時要主動接受社會和病人對我院醫療服務收費的監督減少醫療服務收費投訴要積極處理人民群眾對醫療服務收費的投訴對發現的違規醫療服務收費要進行原因分析、及時整改、堅決糾正相關責任堅決落實到科室和個人。

4、取消原定的套餐收費、組合檢查，真正做到收費透明化。

5、應物價局要求對x線等檢查項目進行合理的降價。

6、按照政府要求定期報送并公開發布有關醫療服務費用信息如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術前平均住院日等。

二、執行醫改政策方面

1、各科室及門診醫師進行醫改政策學習，更進一步宣傳三保合一“600元報賬模式”，嚴格把握報賬指征。

2、為了減少患者的負擔同時降低醫療風險、避免醫療事故的發生，要求各病種進行專科專治。對于有必要或者要求轉上級醫院進行進一步治療的住院患者，必須由科室主任會同醫務科主任和相關的業務院長進行會診確定后方可辦理轉院手續，同時到醫務科進行登記。

3、醫院將組織開展向衛生行業先進典型人物的學習，大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立全心全意為人民服務的宗旨。全體醫務人員要做到儀表端莊、衣著整潔、語言和藹、主動溝通、關愛病人，仔細周到為廣大病友提供優質的醫療服務。

4、進一步完善各項規章制度，堅決執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購合理使用。

5、全體員工要做到不私自收取病人或家屬的現金，不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的開單提成，不非法執業，不出具假證明，不能亂收費，不推諉任何病人，不使用假劣藥品，不設立小金庫，由紀檢小組進行督查。

今后我們積極主動做好各項服務工作，加強相關法律法規的學習，認真做好院內自查，及時發現問題，及時解決問題。嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展，以上內容，敬請領導提出寶貴指導意見。篇二：xx醫院整改報告 xx醫院 整改報告 xxx合醫辦：

您辦于xx年xx月xx日對我院新農村合作醫療工作的場審，對我院合作醫療工作提出寶貴意見，我院萬分感謝。針對存在的問題，我院立即召開了全院干部職工大會，通報全院組織學習xx年新農合實施方案及法律法規，并制定整改措施。針對存在的問題，逐項落實整改，現將整改情況匯報如下： 存在的問題

1、醫療機構執業許可證過期 整改措施

根據我院執業許可證執業日期在x個月前已對我院執業許可證進行校驗，但因在校驗過程中xx政務中心打印機損壞，因此我院執業許可證遲遲未能打印，現已全部校驗結束。

2、未提供從業人員資質 整改措施

由于我院執業許可證在校驗過程中需要提供從業人員資質，我院人員資質當時在xxx衛監所校驗，因此未能提供人員資質，現已校驗結束。

3、無服務價格公示欄 整改措施

我院有服務價格公示欄，無需整改。

4、使用表格式病歷 整改措施

組織醫護人員進行業務培訓，規范病歷文書書寫，嚴格，住院病歷一律純手工書寫，如發現一次表格式病歷，罰款五十元。通過這次整改工作，使我院在醫院管理上有了新的進步和提高，在今后的工作中，我們將嚴格執行新農合法律法規，提高醫療服務質量，更好地為我鎮廣大患者服務。

xxx醫院xxx年xxx月xx日篇三：醫療機構執業整改匯報 井岡山市第二人民醫院

關于《醫療機構執業許可證》校驗現場審查 的整改報告

2011年11月24日，吉安市衛生局檢查組對我院申請的《醫療機構執業許可證》校驗進行現場審查。針對存在的問題，2011年11月28日，我院召開科室負責人會議，對存在問題進行討論，并提出整改措施。現將整改情況報告如下：

一、按照《縣級醫院建設標準》的要求，合理設置科室，配備必要的人員和設備。在門診大廳醒目位置懸掛《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務許可證》，設公示欄公示醫院簡介、人員信息及收費標準和基本藥品價格。

二、規范人事管理，完善專業技術人員檔案。按照《執業醫師法》、《執業護士法》等法規的要求，醫、護、藥、技人員持證上崗，執業醫師證書、注冊護士證書、麻醉藥品培訓證書、母嬰保健技術服務證書等相關資質、資格證書復印存檔備查。

三、加強醫院內部管理，建立健全各項管理規章制度。

1、醫療投訴及處理制度，2、落實醫療核心制度，3、傳染病防控工作制度，4、院內感染工作制度，5、處方點評及病歷評審工作制度，6、消毒、隔離制度，7、藥品管理制度，8、質量控制制度，9、人員培訓、工作自查、重點科室監測工作制度，10、人員崗位職責等。

四、預防交叉感染，做好醫療廢物處置工作。購置專用垃圾箱、垃圾袋、利器盒分類儲存垃圾，該毀形的毀形，該消毒的消毒，如實做好記錄；醫療廢物暫存點配備防鼠、防蠅、防盜設施，經常保持清潔衛生，與優藝環保公司簽訂合同，要求 48小時內轉運醫療廢物。井岡山市第二人民醫院 2011年11月28日