第一篇：醫院檢查整改報告3

尊敬的衛生局領導：

感謝2012年7月20日太原市晉源區醫政處領導和各位專家組老師對我院申請的《醫療機構執業許可證》年度檢驗進行現場審查，針對存在的問題，2012年7月27日我院召開科室負責人會議，對存在的問題進行討論，并提出整改措施。現將整改情況報告如下：

一、存在的問題：

1、處方書寫不規范，抗生素使用欠規范，交接班記錄欠規范。

2、檢驗科未開展室間質評。

3、高危藥品標識不清，護理制度及操作規程熟悉度欠佳。

4、診療室設置欠合理，無洗手設施。手術器械包內器械清洗不

潔，有銹跡。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理規范》的要求書寫處方；

2、對急、危、重病患者要嚴格按照《十五項醫療核心制度》中的醫生交接班制度進行交接班。交接的醫師雙方必須進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關規定使用抗

菌素。積極投資建設細菌培養室，開展臨床微生物檢測與細菌的耐藥監測工作，以達到進一步合理使用抗菌素。

4、治療室藥品擺放要合理、規范，高危藥品要有紅色標識。

5、加強學習護理制度及護理操作規程，使每個護士都熟知。

6、治療室盡快安裝洗手池。

7、手術器械嚴格按照《消毒技術規范》規定進行清洗、消毒。

打開手術包若發現器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。

8、送檢驗科人員外出培訓，學習有關質量控制等方面的內容。今后我們積極主動做好各項服務工作，加強相關法律法規的學習，認真做好院內自查，及時發現問題，及時解決問題。嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展，以上內容，敬請領導提出寶貴指導意見。

*****醫院

2012年7月28日

第二篇：醫院檢查整改報告

關于衛生監督所4月20檢查的整改報告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫療廢物分類收集桶無標識。2.紫外線消毒記錄無累計時間。3.門診治療室無醫療廢物處置記錄本。4.門診治療室未設置醫療廢物轉送桶。5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。6.住院部病房內患者輸液無輸液卡。7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取 生產廠家同批次檢驗報告單。8.未公開醫德醫風監督途徑。9.未公開將需服務的項目，內容和服務對象。10.執業人員張文杰執業地址未及時變更 11.未擬定醫療事故月分析制度，中醫師查房制度，中醫會診制度。12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。13.未建立放射工作人員職業健康檔案。14.未擬定投訴接待“首訴負責制”。15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結。

二、原因剖析

1.對醫內感染的預防規范化缺乏認識和學習。2.缺乏醫療法律、法規的學習。3.對醫療設備工作原理認識不夠全面。4.未加強醫德、醫風的學習與教育。

三．整改措施 1.加強預防醫學普及與學習。在醫務人員中全面強加預防醫學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的每一個環節，規范每個醫護人員在醫療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發生，針對上級衛生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不污染環境。2.認真學習醫療法律法規。醫護人員做到持證上崗，上崗前接受醫療發律法規的學習，積極開展醫療事故的事例學習及醫療事故處理辦法管理的相關內容，建立醫療事故月分析制度，中醫師查房制度、中醫會診制度。根據本院實際情況，門診與住院部協調操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）3.合理、規范使用醫療設備。對本院的醫療設備進行規范化的管理，設備使用每次的運行情況、設備維護情況登記在冊，了解醫療設備工作原理，做到醫務人員與設備“知已知彼”，工作人員要有防護，設備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關于佩戴個人計量設備情況，已提交主管領導協調解決。完善了一次性用品的使用管理（生產廠家檢驗報告單）。4.加強醫德、醫風建設，增強全心全意為人民服務的觀念。良好的醫德醫風是一種動力，它能引導每一位醫務人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業務。在大力加強醫德、醫風建設的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監督，公開我們的服務項目，建立完整的監督途徑，設立醫德、醫風監督小組，由院長擔認醫德醫風監督組長，副院長和相關負責同志為成員，認真落實醫德醫風監督工作。今后，我們將改變以往不良習氣，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展。以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。

附件一：

天堂鎮衛生院醫療事故月分析制度

為了確保醫院各科室醫療服務過程能夠安全有序的進行，由院長、業務副院長及各科室負責同志成立醫療事故分析小組。1.每月進行醫院醫療服務過程中所存在的問題進行分析、即時解

決問題。

2.各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸

納總結。

3.組織醫務人員學習醫療法律、法規，醫療事故處理條理。4.對在醫療服務過程中違反操作的人員進行批評與教育。5.不定時檢查醫療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活

動的醫患溝通情況、談化記錄、操作規范、操作記錄等方面進行隨機檢查。6.遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協調解決。7.重點對每月醫療質量、醫療服務、病歷書寫規范、臨床合理用

藥等進行分析評議。

8.每月由院長主持召開一次全院醫療質量和安全分析評議會。

附件二

中醫師會診制度

1.凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。

２．重危或急診會診，必須隨請隨到。

３．會診發生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

４．科內會診由經治醫生或主治醫師提出，主任醫師主持并召集有關 醫務人員參加，經治醫師做好詳細會診記錄。

５．科室間會診由經治醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，被邀 科室應指派主治醫師以上人員前往，會診要在兩天內完成。

６．院內會診由主任醫師提出并主持，重大會診需經醫務科同意，邀 請有關人員參加。會診時，醫務科要有人參加。

８．無論院內、院外、科室間或科內會診，會診前經治醫生及主治醫 師，應準備好四診摘要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結。篇二：醫院檢查整改報告3 尊敬的衛生局領導：

感謝2012年7月20日太原市晉源區醫政處領導和各位專家組老師對我院申請的《醫療機構執業許可證》檢驗進行現場審查，針對存在的問題，2012年7月27日我院召開科室負責人會議，對存在的問題進行討論，并提出整改措施。現將整改情況報告如下：

一、存在的問題：

1、處方書寫不規范，抗生素使用欠規范，交接班記錄欠規范。

2、檢驗科未開展室間質評。

3、高危藥品標識不清，護理制度及操作規程熟悉度欠佳。

4、診療室設置欠合理，無洗手設施。手術器械包內器械清洗不

潔，有銹跡。

二、整改措施：

1、嚴格按照《處方管理規范》的要求書寫處方；

2、對急、危、重病患者要嚴格按照《十五項醫療核心制度》中的醫生交接班制度進行交接班。交接的醫師雙方必須進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關規定使用抗

菌素。積極投資建設細菌培養室，開展臨床微生物檢測與細菌的耐藥監測工作，以達到進一步合理使用抗菌素。

4、治療室藥品擺放要合理、規范，高危藥品要有紅色標識。

5、加強學習護理制度及護理操作規程，使每個護士都熟知。

6、治療室盡快安裝洗手池。

7、手術器械嚴格按照《消毒技術規范》規定進行清洗、消毒。

打開手術包若發現器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。

8、送檢驗科人員外出培訓，學習有關質量控制等方面的內容。今后我們積極主動做好各項服務工作，加強相關法律法規的學習，認真做好院內自查，及時發現問題，及時解決問題。嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展，以上內容，敬請領導提出寶貴指導意見。*****醫院 2012年7月28日篇三：醫院整改報告

關于xx醫院存在問題整改情況與下一步

發展思路匯報

尊敬的衛生局領導：

去年八月份縣衛生局組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，并作出相應的處理，對維護我縣衛生改制成果，切實保護醫院職工利益，保障患者基本權利及醫療安全具有重要意義，對xx醫院長遠發展具有重要的促進和鞭策作用。

為了更好發展xx醫院，保護職工利益，解決病人看病貴，看病難的問題，我們針對評審中存在問題進行認真梳理和整改，經過一段時間的努力，我們做出了一些成績，現在我們將xx醫院近期工作和下一步發展思路向領導匯報如下：

一、按要求變更醫院法人 重新調整股權結構

1、原有xx股東全部退出股份，化解了原有股東間矛盾。目前為yy一人購買原有股份，占有xx醫院100%股份。

2、醫院法人將在衛生局同意下依法變更，《醫療機構執業許可證》將同時進行校驗和變更。

3、成立醫院管理和監督領導小組，這項工作將在法人變更和取得《醫療機構執業許可證》后按步驟進行。今后將按照有關要求正常召開職工大會，研究醫院重大發展決策和重要工作決定。

二、統一醫療發展思路，強化內部管理，迅速提高公衛服務和醫護等工作質量

1、成立新的醫院管理班子，我們通過走訪當地群眾，和老職工談心，開內部職工交心會，找到醫院發展癥結，弄清楚存在問題，統一了醫院的發展方向。大家認為，醫院內部矛盾是管理上的矛盾，是可以改變的，如果不迅速改變現狀，xx醫院不但自身發展受到極大影響，還將拖累全市、全縣醫改成果，甚至成為改制后第一個退出醫療市場的一級醫院。認清問題謀發展，決不成為改制拖累人，目前在xx醫院內部形成領導拿決策，想出路，職工齊心上，帶頭干，全院上下努力爭口氣，謀發展，做事業，開辟醫院工作大好局面。

2、樹立醫療安全第一思想，首抓醫護質量管理和人員引進。我們知道，醫療工作事關百姓生命安全，與生命息息相關，事關百姓無小事，百姓小事做好成大事。

第一步引進內、外、婦、兒、中、護、藥等各科執業人才十二名，改變了過去醫院“醫院無管理，看病無醫生，注射無護士，拿藥無藥師”的四怪現象，現在基本滿足各科室需求，解決當地居民看病的實際困難。

第二步我們新聘請注冊執業護士六名，給xx醫院護理工作帶來新的氣象，對我們現有的護理質量保證起到至關重要的作用，同時成立管理組織對各科室病人登記、上報等存在問題進行督查和整改。

第三步對現在工作人員進行嚴格管理，保證人員到崗在位，實行考勤機一天二次考勤，并確立考勤小組對醫院在崗人員進行不定期抽查，獎優罰懶。

三、引進人才增加設備 美化環境服務百姓

目前cc縣醫療衛生事業發展迅速，醫療資源總量大幅擴張，但鄉鎮醫院存在環境簡陋，醫務人員技術老化，醫療設備陳舊，醫療項目不全等問題，背離當前cc醫療市場發展的總體趨勢，難以滿足農村居民不斷擴大的醫療需求，也難以適應cc經濟社會快速發展的需要。為此我們做了以下努力：

1、改善醫療環境，逐步達到一級醫院要求。

近日，我院已投資近十萬元對原病房進行改造，對內部環境進行整改，如新修、改建住院部、護理組、藥庫、化驗室、b超等科室，整理院內花草樹木，美化環境，清理下水道，修建三個水沖式廁所和二個化糞池，改造醫院原有的老化線路，確保用電安全。

2、添加基本醫療設備。正洽談購進彩超一臺，預配空調三十臺、目前已配備十臺空調并安裝到病房和有關科室，對手術室設備進行全面更新，如麻醉機、心肺監護儀等，計劃投資十五萬元。

四、著力做好公共衛生工作

1、成立公共衛生領導小組，指定專人負責，定期督查各項公共衛生工作進度情況，要求所有醫護人員積極配合公共衛生

工作，對拒不履行公共衛生工作的醫務人員，堅決不錄用，錄用就要履行職能，不履行就走人。

2、樹立服務為主、預防為主的工作思想，宣傳工作走在前。作為醫務工作者，我們要改變被動看病為主，以藥養醫，以利益為第一的滯后思想，要真正為病人著想，為病人服務，以預防為主，以宣傳為主導。我院將在一月份新安裝大屏幕電子顯示屏，一是用于公共衛生重點工作的宣傳；二是結合季節性傳染病防治等工作做好相關知識宣傳；三是公布醫療服務相關信息。

3、按照江蘇公共衛生服務要求，完善公共衛生服務工作。對過去存在的資料不全，資料缺失，公共工作履行不到位情況在新的一年我們將迅速整改到位。我們計劃與xx衛生院聯系進行全鄉65歲以上老人免費體檢工作，做好瘧疾病等傳染病防治工作，主動接受xx衛生院各項工作監督和指導。另外，我們將重點強化全鄉居民建檔和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病兩大科室的專業人才，在衛生院安排下，對村級衛生室人員進行免費培訓，與他們一道走進社區，隨訪糖尿病和精神病人，在全縣形成第一家具有真正專業特色的防治隊伍。目前我們醫院以糖尿病和精神衛生防治為依托、為特色，并逐步涉入老年病防治和老年人托管、心腦血管病防治等多項工作，最終形成一家具有特色和影響力的一級綜合鄉鎮醫院。

五、加強新農合工作的管理 一是保證不套取新農合資金，加強病人管理和審核；二是對病歷等材料進行嚴格管理，做到病歷等材料由院長親自審核，不過關不放行，并對不符合要求的相關人員予以處罰；三是成立病案室與住院病人管理處，切實加強病案管理和醫院病人的規范管理；四是定期對新農合人員進行培訓和繼續教育，選定政治素質高，業務能力強，服務態度好的專職人員負責合作醫療病人住院、結報等服務工作。

六、妥善解決醫院遺留問題 保證現有職工的利益 一是上半年醫保資金迅速到位，對過去未交的醫保資金也與原有法人和股東協調迅速交納到位；二是對改制后死亡職工按照改制時協議和規定辦理；三對現有正常上班職工，積極協調有關單位，按國家規定簽定人事代理合同，能交納養老保險、醫療保險、失業保險的，一并繳納，不符合有關條件將積極聯系交納集體單位養老保險和新型農村合作醫療保險等，切實保證職工基本利益；四是一心謀醫院發展，保證職工工資和福利等待遇，穩定人心，保證不引發上訪、集訪、群訪等事件，將事情矛盾處理在醫院內部，決不給局領導增加麻煩，為局領導分憂，為cc的衛生發展做出自己應有的貢獻。

綜上所述，我們通過股權重組，內部調整，外聯技術，內抓管理，人員整改，設備更新，目前xx醫院各項工作取得了一定成績。我們現懇請縣衛生局領導在百忙之中，抽空對我院工作進行指導，并為我院協調醫保，新型農村合作醫療等相關工篇四：醫院消防自查整改工作匯報 xx醫院

消防自查、整改工作匯報

消防工作是單位一項重要的日常工作，關系到財產安全、人身安全、社會穩定和經濟發展。當前是火災高發期，各類不安全因素增多，極易誘發火災事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓指示，本著對單位負責、對醫務人員負責、對患者負責和對社會負責的態度，醫院于5月20日對全院消防設施進行了全面的檢查。現將本次檢查和整改情況匯報如下。

一、自查情況

（一）醫院各樓層和各病區、辦公區安全通道指示標示完整、清楚。應急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。

（二）全院共備有干粉滅火器14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經檢查均可正常使用。

（三）全院的電線線路去年進行整體改造，電線、開關、插座、電閘均是重新購買按照相關標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現電線線路狀良好。

（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。

（五）醫院消防工作防范制度尚不健全。

二、當前消防態勢評估

通過這次檢查發現，醫院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的是滅火器數量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做為一項重要工作來抓，主要領導親自布署，業務院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內外科和放射科負責；住院部由住院部醫生負責；辦公區和職工食堂由院事務長負責。

（二）醫院建立火災巡查、處置制度，發現火災隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災時要全員動手，通力合作，共同進行救災。

（三）配備14個干粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4 個，職工食堂2 個。現有能夠使用滅火器12個，準備購買2個。

（四）不定期在全院進行消防安全檢查活動，發現安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。

（五）在全院開展以消防法律法規和消防安全常識為主要內容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。篇五：醫院衛生監督檢查整改報告

××醫院衛生監督檢查整改報告

××衛生局衛生監督所：

×年×月×日，由市縣兩級衛生監督部門成立的檢查組重點對我院在醫療廢物和放射執業管理方面進行了現場檢查，并提出了監督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業務副院長為組長的工作小組，對照監督意見書，對我院在醫療廢物管理和放射執業管理方面存在的問題進行了督促整改。現將醫院整改情況報告如下：

一、醫療廢物管理整改措施

1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。成立醫院醫療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫務部門、護理部門、感染管理科、總務后勤及各臨床、醫技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設置感染管理科為醫療廢物管理監控部門，對醫療廢物管理的各個環節定期進行監督、檢查，并把監督、檢查的結果及時向有關人員反饋，根據需要在不同范圍內進行公示。同時通過監督、檢查以評價各項規章制度、各部門職責的落實、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫療廢物管理的各個環節和細節，進一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領導工作。

2、完善醫療廢物處置工作流程。

根據《醫療廢物管理條例》相關法律法規的要求，結合我院實際情況，制定了《××醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類目錄》的要求，對醫療廢物進行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障工作措施落實到位。

購進醫療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫療廢物進行分類收集處理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業衛生安全。

4、設置醫療廢物暫存間，嚴格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規模較小，醫療廢物產生量小的實際情況，利用現有地點，設置了一間專用的小型醫療廢物

暫存間。其外張貼醫療廢物警示標識，其內放置專用的醫療廢物周轉桶，嚴格醫療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴格檔案管理。

制作《××醫院醫療廢物處置交接登記表》，對醫療廢物的產生科室、來源、種類、數量、最終去向以及經辦人、監督人等信息進行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫療廢物產生科室和監管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施

1、加強領導，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護領導小組，由院長全面負責輻射安全防護領導工作，進一步加強領導、落實責任；制定輻射安全保衛制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制；制定并及時修訂輻射安全管理規定、x射線機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定并落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監測、職業健康體檢等項目信息及時記錄并管理。

2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，并按規定使用。放射診療設備和放射診療工作場所每年由市級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態檢測和放射防護檢測，以保證影像質量和防護安全。放射工作人員上崗前進行放射防護和有關法律知識培訓，經崗前職業健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進行放射防護和有關法律知識培訓，定期進行職業健康檢查，建立培訓檔案和健康監護檔案。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，并按期進行個人劑量監測，建立并終生保存個人劑量監測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。

第三篇：醫院檢查整改報告

關于衛生監督所4月20檢查的整改報告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫療廢物分類收集桶無標識。

2.紫外線消毒記錄無累計時間。

3.門診治療室無醫療廢物處置記錄本。

4.門診治療室未設置醫療廢物轉送桶。

5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。

6.住院部病房內患者輸液無輸液卡。

7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取

生產廠家同批次檢驗報告單。

8.未公開醫德醫風監督途徑。

9.未公開將需服務的項目，內容和服務對象。

10.執業人員張文杰執業地址未及時變更

11.未擬定醫療事故月分析制度，中醫師查房制度，中醫會診制度。

12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。

13.未建立放射工作人員職業健康檔案。

14.未擬定投訴接待“首訴負責制”。

15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。

16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結。

二、原因剖析

1.對醫內感染的預防規范化缺乏認識和學習。

2.缺乏醫療法律、法規的學習。

3.對醫療設備工作原理認識不夠全面。

4.未加強醫德、醫風的學習與教育。

三．整改措施

1.加強預防醫學普及與學習。在醫務人員中全面強加預防醫學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的每一個環節，規范每個醫護人員在醫療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發生，針對上級衛生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不污染環境。

2.認真學習醫療法律法規。醫護人員做到持證上崗，上崗前接受醫療發律法規的學習，積極開展醫療事故的事例學習及醫療事故處理辦法管理的相關內容，建立醫療事故月分析制度，中醫師查房制度、中醫會診制度。根據本院實際情況，門診與住院部協調操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）

3.合理、規范使用醫療設備。對本院的醫療設備進行規范化的管理，設備使用每次的運行情況、設備維護情況登記在冊，了解醫療設備工作原理，做到醫務人員與設備“知已知彼”，工作人員要有防護，設備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關于佩戴個人計量設備情況，已提交主管領導協調解決。完善了一次性用品的使用管理（生產廠家檢驗報告單）。

4.加強醫德、醫風建設，增強全心全意為人民服務的觀念。良好的醫德醫風是一種動力，它能引導每一位醫務人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業務。在大力加強醫德、醫風建設的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監督，公開我們的服務項目，建立完整的監督途徑，設立醫德、醫風監督小組，由院長擔認醫德醫風監督組長，副院長和相關負責同志為成員，認真落實醫德醫風監督工作。今后，我們將改變以往不良習氣，規范我們的服務工作，加強

相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展。以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。

附件一：

天堂鎮衛生院醫療事故月分析制度

為了確保醫院各科室醫療服務過程能夠安全有序的進行，由院長、業務副院長及各科室負責同志成立醫療事故分析小組。

1.每月進行醫院醫療服務過程中所存在的問題進行分析、即時解

決問題。

2.各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸

納總結。

3.組織醫務人員學習醫療法律、法規，醫療事故處理條理。

4.對在醫療服務過程中違反操作的人員進行批評與教育。

5.不定時檢查醫療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活

動的醫患溝通情況、談化記錄、操作規范、操作記錄等方面進

行隨機檢查。

6.遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協調解決。

7.重點對每月醫療質量、醫療服務、病歷書寫規范、臨床合理用

藥等進行分析評議。

8.每月由院長主持召開一次全院醫療質量和安全分析評議會。

中醫師會診制度

1.凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。

２．重危或急診會診，必須隨請隨到。

３．會診發生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

４．科內會診由經治醫生或主治醫師提出，主任醫師主持并召集有關 醫務人員參加，經治醫師做好詳細會診記錄。

５．科室間會診由經治醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，被邀 科室應指派主治醫師以上人員前往，會診要在兩天內完成。

６．院內會診由主任醫師提出并主持，重大會診需經醫務科同意，邀 請有關人員參加。會診時，醫務科要有人參加。

７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫師提出，經醫務科同意，并與 有關醫院聯系，應邀醫院指派主治醫師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫師主持。

８．無論院內、院外、科室間或科內會診，會診前經治醫生及主治醫 師，應準備好四診摘要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結。

中醫師查房制度

１．中醫主任、副主任醫師查房，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有 關人員參加。中醫主任醫師每周查房１－２次，中醫主治醫師每周查房２次，對每個病人至少查１次。住院醫師每日至少查房２次。

２．對危重病員，住院醫師隨時觀察病員的神色形態及生命體征的變 化，發現異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫師。

３．中醫醫師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。

4．查房內容

（１）主任醫師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計劃，審查醫囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫師、護士對診 療、護理的意見。

（２）主治醫師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫囑 執行情況及治療效果，決定出、轉院問題。

（３）住院醫師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天 醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑，了解病 員的飲食愛好與疾病的關系，主動征求病員對醫療、護理、生活起居等方 面的意見。對上級醫師的指示要認真執行，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時向主任醫師報告。

第四篇：醫院病例檢查整改報告

徐州民政醫院關于對2014年病歷處方質量、三合理規范執行情況和抗菌藥物臨床應用

情況檢查整改及落實情況的匯報

市衛生局醫政處：

貴處于2014年7月2日組織專家組對我院病歷處方質量及“三合理”規范執行情況和抗菌藥物臨床應用情況進行檢查指導，檢查組在檢查結束后向我院現場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質量方面存在問題較多，處方質量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院長楊永密主持召開全院中層干部會議，通報了市專家組檢查結果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫務科每天下到各個病區進行督查。7、8月份，沈青副院長利用二個月時間，每天親自帶領醫務科及院質控小組相關人員下病區，針對專家組反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區進行有針對性的指導和檢查，同時醫務科在9月份舉行了一次全院病歷質量書寫比賽，對病歷質量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經濟獎勵。

醫務處分別于8、9月份每個月下發一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評、限期整并予以一定的經濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質量有了明顯的提高，達到持續改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫務科會同藥劑科對全院的處方質量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發現不合理使用抗生素，處方質量不合要求的予以經濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到二級醫院評審的質量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質量及“三合理”工作，進一步完善相關制度，加大檢查考核力度，以二級醫院評審為契機，很抓醫療質量管理，全面提升醫院的醫療技術水平。

徐州民政醫院

2014年8月10日篇二：醫院檢查整改報告 關于衛生監督所4月20檢查的整改報告

一、存在的問題

1.門診治療室和住院部治療室的醫療廢物分類收集桶無標識。2.紫外線消毒記錄無累計時間。3.門診治療室無醫療廢物處置記錄本。4.門診治療室未設置醫療廢物轉送桶。5.住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。6.住院部病房內患者輸液無輸液卡。7.一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取

生產廠家同批次檢驗報告單。8.未公開醫德醫風監督途徑。9.未公開將需服務的項目，內容和服務對象。10.執業人員張文杰執業地址未及時變更 11.未擬定醫療事故月分析制度，中醫師查房制度，中醫會診制度。12.放射工作人員未佩戴個人劑量計。13.未建立放射工作人員職業健康檔案。14.未擬定投訴接待“首訴負責制”。15.未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。16.未建立不明原因疾病的病歷分析及總結。

二、原因剖析

1.對醫內感染的預防規范化缺乏認識和學習。2.缺乏醫療法律、法規的學習。3.對醫療設備工作原理認識不夠全面。4.未加強醫德、醫風的學習與教育。

三．整改措施 1.加強預防醫學普及與學習。在醫務人員中全面強加預防醫學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的每一個環節，規范每個醫護人員在醫療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發生，針對上級衛生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不污染環境。2.認真學習醫療法律法規。醫護人員做到持證上崗，上崗前接受醫療發律法規的學習，積極開展醫療事故的事例學習及醫療事故處理辦法管理的相關內容，建立醫療事故月分析制度，中醫師查房制度、中醫會診制度。根據本院實際情況，門診與住院部協調操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三）3.合理、規范使用醫療設備。對本院的醫療設備進行規范化的管理，設備使用每次的運行情況、設備維護情況登記在冊，了解醫療設備工作原理，做到醫務人員與設備“知已知彼”，工作人員要有防護，設備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關于佩戴個人計量設備情況，已提交主管領導協調解決。完善了一次性用品的使用管理（生產廠家檢驗報告單）。4.加強醫德、醫風建設，增強全心全意為人民服務的觀念。良好的醫德醫風是一種動力，它能引導每一位醫務人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業務。在大力加強醫德、醫風建設的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監督，公開我們的服務項目，建立完整的監督途徑，設立醫德、醫風監督小組，由院長擔認醫德醫風監督組長，副院長和相關負責同志為成員，認真落實醫德醫風監督工作。今后，我們將改變以往不良習氣，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作的發展。以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。

附件一：

天堂鎮衛生院醫療事故月分析制度

為了確保醫院各科室醫療服務過程能夠安全有序的進行，由院長、業務副院長及各科室負責同志成立醫療事故分析小組。1.每月進行醫院醫療服務過程中所存在的問題進行分析、即時解

決問題。

2.各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸

納總結。

3.組織醫務人員學習醫療法律、法規，醫療事故處理條理。4.對在醫療服務過程中違反操作的人員進行批評與教育。5.不定時檢查醫療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活 動的醫患溝通情況、談化記錄、操作規范、操作記錄等方面進行隨機檢查。6.遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協調解決。7.重點對每月醫療質量、醫療服務、病歷書寫規范、臨床合理用

藥等進行分析評議。

8.每月由院長主持召開一次全院醫療質量和安全分析評議會。

附件二

中醫師會診制度

1.凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。

２．重危或急診會診，必須隨請隨到。

３．會診發生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。

４．科內會診由經治醫生或主治醫師提出，主任醫師主持并召集有關 醫務人員參加，經治醫師做好詳細會診記錄。

５．科室間會診由經治醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，被邀 科室應指派主治醫師以上人員前往，會診要在兩天內完成。

６．院內會診由主任醫師提出并主持，重大會診需經醫務科同意，邀 請有關人員參加。會診時，醫務科要有人參加。

７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫師提出，經醫務科同意，并與 有關醫院聯系，應邀醫院指派主治醫師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫師主持。８．無論院內、院外、科室間或科內會診，會診前經治醫生及主治醫 師，應準備好四診摘要及有關材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結。篇三：省廳病歷處方質量及三合理檢查整改報告

沭陽縣人民醫院

2014年省衛計委病歷處方質量及三合理規范

執行情況檢查整改報告 2014年4月25日至28日，省衛計委組織專家組對我院病歷處方質量及“三合理”規范執行情況進行檢查指導，檢查組在檢查結束后向我院現場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質量方面存在問題較多，處方質量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院長朱寶林主持召開全院科主任會議，通報了省專家組檢查結果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫務處每天下到各個病區進行督查。

6月份，朱寶林副院長利用一個月時間，每天親自帶領醫務處相關人員下病區，針對專家反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區進行有針對性的指導和檢查，同時醫務處在6月份舉行了一次全院病歷質量書寫比賽，對病歷質量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經濟獎勵。

醫務處分別于5、6、7月份每個月下發一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評限期整并予以一定的經濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質量有了明顯的提高，達到持續改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫務處會同藥材科對全院的處方質量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發現不合理使用抗生

素，處方質量不合要求的予以經濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到三級醫院評審的質量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質量及“三合理”工作，進一步完善相關制度，加大檢查考核力度，以三級醫院評審為契機，很抓醫療質量管理，全面提升醫院的醫療技術水平。附件：2014年5、6、7月份病歷質量檢查通報 2014年8月10日篇四：2013年二醫院病歷處方質量評比活動總結及整改措施 2013年老河口市第二醫院病歷處方質量評

比活動總結及整改措施

為了進一步提高醫療工作質量，發現醫療工作中存在的不足，改進我院的臨床工作質量，2013年8月15日至8月31日，在院領導的支持下，醫務科開展了全院病歷處方質量評比活動，對我院2013年的病歷處方質量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當取得很大進步的同時，也發現了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發現的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點，把工作作得更好，取得更大的進步。

一、住院病歷

存在問題 ：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產時記錄、胎心監護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。

2、現病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產史（宮外孕，剖宮產）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫囑與臨時醫囑書寫不規范。

5、醫生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫囑更改及輔助檢查結果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫患溝通記錄、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書。一些小手術無手術同意書及簽名。

10、醫務人員簽名存在代簽、冒簽現象。

二、門診病歷

存在問題：

1、前記缺項。

2、現病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規范，現病史、既往史、專科體查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現象。有些診斷依據不足。主要還是對病歷書寫規范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現的臨床思路，邏輯性不夠。醫務人員對醫療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現的醫患糾份準備不充分。

三、處方

存在問題：

1、處方規格錯誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。

2、藥品規格錯誤，如劑型劑量錯誤。

3、藥品無用量，如洗液。

4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項或書寫不規范（如年齡）。整改措施

1、加強《湖北省病歷書寫規范》及《湖北省處方書寫規范》的學習，要組織全院醫生進行學習和考試。每月抽查每個醫師的各10份病歷及處方。定期針對出現的問題進行集中討論，分析出現的原因和找到避免出現的方法。對發現的問題要認真進行落到實處，要督促科室對醫務科反饋的信息進行整改。

2、增強醫務人員法律維權意識，依法規范病歷處方書寫。組織全體醫師學習《執業醫師法》，加強醫務人員尤其是年輕醫務人員法律意識，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強業務學習，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業用語應用準確，運用科學的觀點，對收集的有關疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合。結合實踐，反復訓練，多問、多寫，多觀摩質量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫師進行講座，傳 授寫作經驗。建立良好的病歷處方書寫習慣，改進工作作風，及時完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫師現象，在需上級醫師簽名的時候可請院領導簽名。

5、醫務人員及時簽名，避免代簽冒簽現象。2013 老河口市第二醫院 年 9月25日篇五：合療檢查整改報告 市級合療審查整改報告

尊敬的領導：

市級合療組織評審組對我院工作進行檢查評審，指出諸多存在問題，對保障患者基本權利及醫療安全具有重要意義，對我院長遠發展具有重要的促進和鞭策作用。新農合在我院存在的突出問題：

1.部分病例文書書寫不完整，病案首頁不完整，新入病人上級醫師查房記錄不完整。2.病案字跡不清晰，有涂改現象。新入患者體溫、血壓存在空白現象。3.患者入院主訴不規范，輔助檢查不及時且有缺失現象，行為觀察治療無記錄單。

經過近期培訓和學習我院做出以下整改措施： 1.實行病歷三級審核責任制

病歷是醫療質量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現出醫生的診療技術水平，也反映出醫院的經營管理水平。新農合正是通過病歷的審核發現存在的問題，發現存在問題的苗頭，從而有針對性地開展監督，督促醫院規范管理，規范執業，提高服務水平。因此，不論從事實上，還是方法上，病歷審核都是新農合監管的重點方式。必要也更需要。在合療管理上，我們實行“三級審核責任制”，即臨床醫生自審規范、醫院復審完善、縣合療終審報銷，三級把關，三方合作，共同提高診療質量，促進運行工作規范。2.切實規范診療行為，提高醫療服務質量。

（1)、處方、病歷書寫規范：嚴格要求醫生按規范書寫處方、病歷，保證清晰、準確、完整；醫院每月對全院醫療質量進行檢查，規范病歷記錄，確保治療與疾病診斷及病程記錄相符；為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全。執行最新的病歷書寫規范、加強業務學習，切實做到病案首頁無空項，完善三級醫師查房記錄，重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。加強輔助檢查的及時性及完整性。

認真執行物價政策．嚴格醫療費用管理。（1)、嚴格執行物價標準：對外公布檢查、治療、藥品各個項目的收費標準，定期對全院收費進行檢查，并予以通報；目前醫院各科室都能嚴格執行物價部門規定的收費標準，無私立項目或提高標準收費現象。（2)、費用管理：新農合每月將所有農合患者的費用進行統計，及時通知各臨床科室，加強科室管理，將平均住院 日、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日費用、次均住院費用增長率等控制在合理范圍。

在今后工作中，我們要明確發展和完善合作醫療的方向。堅持“以人為本、便民利民”的服務理念，牢固建立和全面落實“三合理”工作精神和要求，保障參合患者權益，規范就醫管理、嚴格醫療費用制度、落實便民利民服務，不斷改進、不斷完善，讓黨和國家新農合這一惠民利民的好政策落實到實處，讓更多的農民享受到新農合政策帶來的健康和實惠。

第五篇：醫院感染檢查整改報告

××醫院

關于××市縣級醫療機構和基層醫療機構醫院感染管理專項督導檢查的整改報告

根據××市衛生和計劃生育委員會關于開展××市縣級醫療機構和基層醫療機構醫院感染管理專項督導工作的實施方案，2016年4月19日，由市醫院感染管理質量控制中心督導組，在縣衛生計生局××副局長，醫政股××的陪同下對我院醫院感染管理工作進行了督導檢查。督導組一行通過聽取匯報和現場查看，就我院醫院感染管理工作中的法律法規落實，醫院感染管理體系建設，重點環節和重點部門醫院感染管理等進行了檢查，并對醫院感染管理工作提出了要求。通過檢查，發現我院醫院感染管理存在以下問題：

1、醫院污水處理記錄欠規范，無日常監測;

2、檢驗室布局流程不合理；

3、一次性醫療器械采購資質不齊；4醫院感染管理工作計劃與本院開展業務不一致；

5、院內醫院感染管理檢查無改進情況反映；

6、治療室物品放置欠規范；

7、環境衛生學未按照要求進行監測；

8、一線科室防護用品配置不齊；

9、醫療廢物暫存點無“六防”標示；

10、供應室布局流程不合理，無生物監測，無重要設備保修記錄，一次性物品放置欠規范，醫療廢物桶未加蓋。我院就督導組提出的問題高度重視，并討論和制定了整改措施，現將存在的問題的整改措施匯報如下：

一、醫院污水處理記錄欠規范，無日常監測

我院按照《醫療機構水污染排放標準》要求，立即安排人員采購日常監測試劑，并規范填寫各項記錄本。

二、檢驗室布局流程不合理

因檢驗室業務用房面積不夠，現只能設置為臨檢室、生化室、庫房、更衣室，但科室各項操作嚴格按照規程進行。三、一次性醫療器械采購資質不齊

我院就一次性醫療器械采購資質不齊問題，安排采購人員在購進前向銷售企業索要相關資質，由院感科對產品的相關資質進行審驗，合格后出具一次性醫療器械、器具、消毒產品證件審核登記表，采購人員方可進行采購，并要求嚴禁采購無相關資質和資質不齊的醫療器械和消毒產品。

四、醫院感染管理工作計劃與本院開展業務不一致 院感科對醫院感染管理工作計劃進行從新安排，確保各項計劃與我院開展業務一致，并且有很高的執行率。

五、院內醫院感染管理檢查無改進情況反映

針對醫院感染管理檢查無改進情況，院感科對檢查表進行從新設計增加了改進情況，并對存在問題進行整改追蹤確保此項工作落實到位。

六、治療室物品放置欠規范

對治療室物品的擺放按照督導組專家要求進行了整改，物品柜內上層放置一次性無菌物品，下層放置清潔物品。

七、環境衛生學監測未按照要求進行監測

因我院無微生物實驗室，環境衛生學監測暫由縣疾控中心每年進行1次監測，按照《醫院感染管理辦法》要求環境衛生學采樣監測頻率為重點科室每月一次，非重點科室一季度一次的要求，我院將與縣疾控中心協商并委托對我院環境衛生學進行監測。八、一線科室防護用品配置不齊

協調我院采購部門統一采購防護用品，包括：口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等并按要求用專用箱注明品種、數量配置到一線科室。

九、醫療廢物暫存點無“六防”標示

立即安排人員制作“六防”標示并粘貼于醫療廢物暫存點。

十、供應室布局流程不合理，無生物監測，無重要設備保修記錄，一次性物品放置欠規范，醫療廢物桶未加蓋

1、布局不合理問題，因供應室很多墻面為承重墻，不能對房屋進行改造，此項工作暫不能進行。

2、無生物監測問題，已聯系銷售企業，待相關資質提供齊全后立即采購。

3、無重要設備保修記錄，通知負責供應室管理人員建立相關記錄。

4、一次性物品放置欠規范，協調一次性耗材管理人員將消毒產品，醫用耗材（1類、2類、3類）分開放置并在醒目處標明品名并做好出入庫登記工作。

5、醫療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進行加蓋。

6、因供應室管理人員無相關資質，對供應室醫院感染管理知識欠缺，我院以安排2人近期到成都參加××省人民醫院舉辦的供應室醫院感染管理培訓會，待培訓后將對我院供應室進行軟件的全面規范。

××醫院

××年××月××日