第一篇：二級醫(yī)院巡查整改報告

大型醫(yī)院巡查整改報告

2017年9月25日區(qū)衛(wèi)計局進行對我院進行巡查考核工作。檢查中，醫(yī)院還存在許多不足之處。針對存在的問題，召開專題會議，逐步落實，以促進醫(yī)療護理服務質(zhì)量的持續(xù)改進及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項工作順利進行，現(xiàn)將整改措施報告如下：

一、存在的問題

1、反腐倡廉建設

1)雖設立紀檢監(jiān)察組織機構(gòu)，但是職責不細化。

2）醫(yī)德醫(yī)風檔案不完善。

3）對典型人物的先進事跡宣傳力度不夠。

2、貫徹落實“九不準”情況

1）醫(yī)務人員不能熟記“九不準”內(nèi)容。

3、醫(yī)院管理方面

1）不具備信息化查詢服務。2）床護比低于0.4:1.3）臨床路徑制度都已制定，但還需要進一步落實。4）未開展信息化醫(yī)療質(zhì)控模式，建立信息系統(tǒng)。5）無專職臨床藥師

二、整改措施

1、反腐倡廉建設 1）將紀檢監(jiān)察組織機構(gòu)職責更加細化。2）完善醫(yī)德醫(yī)風檔案，讓其更加細致。3）加強對典型人物的先進事跡宣傳力度。

2、貫徹落實“九不準”情況

1）加強醫(yī)務人員培訓，熟記“九不準”內(nèi)容。

3、醫(yī)院管理方面

1）積極籌措資金為信息化做準備。

2）按照實際占用床，隨時調(diào)配護士，達到0.4:1.3）加強臨床路徑培訓，加快落實。4）爭取資金，建立信息系統(tǒng)。

5）盡快培養(yǎng)專業(yè)強、懂臨床、懂電腦、事業(yè)心強、的醫(yī)院臨床藥師，更快的提高醫(yī)院合理用藥水平。讓臨床藥師及時與臨床溝通。

通過考核，使醫(yī)院更明確了前進的方向，管理更加規(guī)范。醫(yī)院虛心接受批評，糾正不足，以便更好服務患者，同時讓醫(yī)院未來有突飛猛進的發(fā)展。

**醫(yī)院

2017年9月26日

第二篇：二級醫(yī)院巡查細目

急診科護理感控組檢查細目：

1、綠色通道

先診療后結(jié)算（急診先靜點、手術(shù)、處置后結(jié)算）等

1、首診負責制：不得拒絕急診患者，院前、院內(nèi)急診醫(yī)療信息共享，與醫(yī)療服務無縫連接。

2、優(yōu)質(zhì)護理（方便患者、態(tài)度和藹、簡化流程）

3、預檢分診：

急診科分診能力，能短時間內(nèi)將患者分類處理。

4、看病本

（合理診斷、用藥、合理收費）收費是否與公示板相符

5、傳染病

一經(jīng)診斷按規(guī)定保卡、轉(zhuǎn)診，杜絕治療傳染病。傳染病、食物中毒登記完整。

6、合理安排門診服務

縮短患者就診等候，亮點：急診患者有急診掛號機制。

器械科

1、《醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會》組成、職能（資料）

2、制定《醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度》包括人、才、物體系（資料）

3、《醫(yī)療器械日常管理制度》《監(jiān)測制度》《應急預案》

4、向衛(wèi)生行政部門和藥品食品監(jiān)督部門上報《醫(yī)療器械使用安全事件監(jiān)測信息》

5、全院醫(yī)療器械養(yǎng)護、安全使用評價考核資料及存檔（資料）

6、有ICU、放射線、骨科、介入、移植科、輸血科產(chǎn)房的器械監(jiān)護材料（資料）

醫(yī)務科

1、投訴制度：人、地、器材、信箱、途徑、流程

2、首訴負責制：a制度、執(zhí)行、改進 b專人負責、專部門處理 c反饋（重大問題處理記錄）

3、投訴是否納入醫(yī)療體系：a制度、成員

b是否有質(zhì)控指標

C留檔備查（資料）d投訴信息上報（電話、口頭、書面、及時性）

4、內(nèi)部投訴：本院職工對管理、服務各項工作有無內(nèi)部投訴的正常渠道、制度、反饋機制。

5、醫(yī)療安全不良事件上報

a制度、流程、制度、改進

b上報信息平臺

病房管理

1、住院患者分時段預約檢查≥100%

2、出入院辦理 出入院管理制度、流程，尤其出院辦理要分時，減少患者等候

3、出院告知情況：（詢問醫(yī)生或護士：出院告知為床邊、出院告知單、還是門診告知）

4、首診負責制：轉(zhuǎn)診、會診、負責醫(yī)療咨信傳遞，無縫連接

5、探視和陪護制度：實地考察

6、住院服務中心建立：陪檢服務

7、營養(yǎng)科：（例如泌內(nèi)科）保證飲食科學，問患者是否有特殊飲食指導

8、出院后隨訪：隨訪率：一周內(nèi)二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院95%（包括滿意度、健康教育、指導）

9、醫(yī)患溝通：a各種溝通單（病歷中如術(shù)前溝通）

b宣教單：包括心理疏導

C培訓資料

10、醫(yī)療器械（植入、介入）身份識別記錄病歷中的體現(xiàn)

11、知情同意書簽訂情況

12、醫(yī)療器械養(yǎng)護登記資料：尤其ICU、產(chǎn)房、介入科、骨外科、大型醫(yī)療器械養(yǎng)護

門診部、導診

1、掛號：a預檢分診（制度、流程）、b提前掛號（提前30分鐘掛號）

2、志愿者服務（有標志）

3、預約診療：（三級以上醫(yī)院開展100%；預約診療率≥50%；復診應預約≥80%；口腔產(chǎn)前檢查預約≥90%；分時段分類預約應占預約總數(shù)≥50%）

a手段：電話、網(wǎng)絡、等方便患者

b預約掛號門診是否收費

C預約診療占門診和專家號的比例（）

4、公益性：便民箱、健康咨詢、義診資料

5、方便患者查詢結(jié)果（沒帶輔助檢查、沒帶卡。。是否可以查詢檢查結(jié)果、是否排隊等候檢查結(jié)果）

6、彈性分診：（意外情況，患者的分診處理：大夫突然狀況不能工作，門診部的調(diào)配）

7、專家特診時間不超過總體的10%

8、專家門診（積極推行專家門診全日制）

9、合理安排節(jié)假日服務和專家門診

10、門診收款處：減少患者排隊時間：分窗口收款，能否互相收款，11、有無執(zhí)行制度，現(xiàn)場考察

12、門診全年開放：夜診、節(jié)日門診、13、是否建立會診中心：（多學科、多專業(yè)）

14、門診檢查同級互認

15、優(yōu)質(zhì)護理：提供方便、簡化流程（提供輪椅、退藥過程簡化）

輸血科

1、冰箱養(yǎng)護

2、輸血不良反應監(jiān)測與報告系統(tǒng)建設

輔助科室

1、住院患者分時預約檢查達到100%

2、提高醫(yī)技效率：方便患者查詢結(jié)果（沒帶輔助檢查、沒帶卡。。是否可以查詢檢查結(jié)果、是否排隊等候檢查結(jié)果）

各職能科室

各職能科室是否職能分開，醫(yī)務科、質(zhì)控、病案、護理、院感、保健科

一、經(jīng)改辦

1、特需服務（特需號、高間、急診檢查收入占醫(yī)院收入的比例）

2、特需服務項目

二、工會

1、職代會組織結(jié)構(gòu)。定期開、會議記錄資料（職工獻計獻策）

2、院務公開制度（院領導分工）a公示形式b具體地點

3、本院職工對醫(yī)院管理、服務各項工作有無內(nèi)部投訴渠道、機制、反饋。投訴記錄反饋看資料

三、院辦

1、醫(yī)院管理規(guī)章制度，職責分工明確看資料

四、宣傳科

1、是否公示、報紙、廣播宣傳節(jié)假日門診開放時間

病案室

縮短平均住院日：a日間手術(shù)實行情況、提高周轉(zhuǎn)率縮短住院時間。

第三篇：公立醫(yī)院巡查整改報告

人民醫(yī)院二級公立醫(yī)院巡查

整改報告

縣衛(wèi)生計生局：

市衛(wèi)計委第一巡查組于7月4日對我院進行了現(xiàn)場巡查，根據(jù)反饋意見，現(xiàn)針對我院存在的問題進行整改。

一、領導重視

我院把巡查整改工作納入重點工作，認真整改。召開全院職工大會，布置下一步工作任務，定期檢查工作進展情況，對在檢查中出現(xiàn)的問題及時整改，啟動獎懲機制，增強職工的積極性、自律性。各科室負責人帶領本科室人員積極糾錯，認真整改。縣衛(wèi)計委經(jīng)常組織有關領導多次深入我院檢查督導，指導推進整改工作。

二、綜合施策

1、宣傳指導 通過張貼標語、院報通報、微信群發(fā)等多種宣傳方式來引導大家，更多的了解這項工作，便于大家互相學習、互相借鑒，推動整改工作的進程。加強法制教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培育良好的醫(yī)德醫(yī)風。

2、預防腐敗 按著醫(yī)院院務公開有關規(guī)定，對上新樓后所增加的設備、物品采購集體議價，公開招標，并向職工代表大會報告。

3、改善醫(yī)療環(huán)境 在原址新建的門診病房大樓尚未投入使用的情況下，為給患者提供舒適溫馨的就醫(yī)環(huán)境，我院投入資金，對老樓進行了粉刷維護、庭院綠化、院內(nèi)路面拓寬、增加了停車位；面對老樓無法改變的現(xiàn)狀，局領導、院領導都在努力推進新樓建設，爭取早日使用，為患者創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境。

4加強信息化管理 針對老樓布局不合理，無法實現(xiàn)分層分科掛號、收費等問題，我院投入資金加強了信息化系統(tǒng)建設，從10月份開始使用運行信息化系統(tǒng)，為加強醫(yī)院科學化管理奠定了基礎。

5、有效啟動獎懲機制 各科室按制度流程進行日常診療工作。把醫(yī)德醫(yī)風考評結(jié)果納入科室目標管理，與個人評優(yōu)、考核、晉升職稱、年終獎金發(fā)放緊密掛鉤，發(fā)揮考評制度，嚴格執(zhí)行獎懲制度。

三、初見成效

1、加強醫(yī)德醫(yī)風建設 護理部每月進行“健康宣教、護患溝通”，在護患溝通中患者及家屬提出了許多寶貴意見，其中對醫(yī)院沒有熱水供應感到很不方便，院領導及時對患者意見進行反饋，并在急診科、病房安裝了電水壺，投資三萬元，保證24小時供應熱水，在滿意度調(diào)查中，患者對醫(yī)院及醫(yī)護人員的服務表示非常滿意；定期對全院醫(yī)護人員進行道德教育、禮儀培訓，做到著裝整潔、舉止文明、態(tài)度和藹、微笑服務；為了患者得到一個安靜、舒適的休息及治療環(huán)境，我院特制訂了患者探視和陪護制度；

2、加強醫(yī)療管理 建立并完善了醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)，成立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥、院感、輸血管理、病案管理、護理質(zhì)量管理等七大核心組織，并充分發(fā)揮了作用。醫(yī)生、護士在執(zhí)業(yè)過程中嚴格執(zhí)行18項核心制度，各科室在臨床工作中都能按照規(guī)范開展診療活動；制定突發(fā)公共衛(wèi)生、公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援預案，重大傳染病暴發(fā)流行、醫(yī)院感染暴發(fā)流行預案等各種預案，并組織演練；特別是急診急救演練，使全體醫(yī)護人員都掌握急救知識，做到人人學急救，急救為人人；實行了剖宮產(chǎn)、白內(nèi)障等10種單病種付費，例如白內(nèi)障手術(shù)比沒有實行單病中時可節(jié)省1000元費用；我院啟用了HIS系統(tǒng)實現(xiàn)了分科掛號、收費，住院實行了押金制，這樣大大方便了患者，不用患者排隊取藥、交費了；新樓門診已建完完全符合標準，保證一醫(yī)一患。

2、嚴格院感控制 感染科及院領導每周定期對手術(shù)室、供應室、口腔科等重點科室進行檢查指導，并新建了廢物暫存間，投資約20余萬元，保證醫(yī)療廢物的合理儲存；定期檢查督導各個臨床科室消毒隔離制度的落實，并組織院感培訓，全院職工手衛(wèi)生知曉率達到100%。

3、重視人才引進培養(yǎng) 我院每年選派專業(yè)骨干到省、市級醫(yī)院進修學習，提高專業(yè)技能。定期邀請上級醫(yī)院專家來院帶教、授課。近幾年，通過縣人才辦，新招錄醫(yī)生12名，其中研究生學歷2人，緩解了我院醫(yī)務人員少的現(xiàn)狀；我院和市第四人民醫(yī)院、市第三醫(yī)院簽訂了上級醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議及縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等8所下級醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，上級醫(yī)院每季度帶領專家組來我院指導、帶教、講課，方便患者不出縣就享受到了專家級的待遇，我院醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為患者義診、會診及查房，方便患者就醫(yī)。

4、優(yōu)化環(huán)境衛(wèi)生 為了讓患者有一個溫馨舒適的環(huán)境、我院對舊樓進行了整體粉刷、維護，新修建了一座涼亭，便于患者散步、休息，有利于疾病的康復；新增加了庭院綠化、規(guī)范并增加了停車位，大大緩解了車輛擁擠的現(xiàn)狀，并且更換了全部病號服及行李，大大改善了患者的就醫(yī)環(huán)境。

第四篇：巡查整改報告

省衛(wèi)生廳大型醫(yī)院巡查反饋意見整改

報

告

2012年2月24日省衛(wèi)生廳組織專家組對我院進行了巡查，在醫(yī)學影像組的巡查中，發(fā)現(xiàn)了我科存在的一些問題和不足之處，科室及時召開科委會對專家反饋的意見進行逐條梳理，認真總結(jié)，制定整改措施，并在科室工作會議上對全科工作人員進行傳達，再次動員、激勵全科創(chuàng)建工作積極性，打好創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院最后攻堅戰(zhàn)。

根據(jù)巡查組專家反饋的意見，我科針對科室存在的問題和不足，及時制定整改措施，對正在整改和有待整改的問題及不足進行認真、細致、有效的整改。具體措施如下：

1.進一步規(guī)范閱片登記本，對每次閱片均有詳細、規(guī)范、完善的記錄，有記錄、審核者簽名。

2.強調(diào)診斷報告的規(guī)范書寫，詳細描述影像特征，每份報告均有診斷意見。加大診斷報告審核力度，確保診斷報告的準確性。診斷質(zhì)量控制員定期對診斷報告進行抽查，每月在科室質(zhì)控會議上將存在問題進行通報，質(zhì)控組作出整改和處罰決定。

3.詳細記錄疑難病例追蹤隨訪資料，住院病人有病例號，手術(shù)病人有主要術(shù)中所見，病理結(jié)果有病理號。

4.完善疑難病例討論規(guī)范，病例檢查涉及放射、CT、MRI、B超的，應聯(lián)合讀片，必要時請臨床科室參加閱片討論，并統(tǒng)一診斷意見，并指定專人作好規(guī)范記錄。

5.進一步完善、健全科室檢查技術(shù)規(guī)范，查缺補漏，修正誤差，并要求科室全體人員準確掌握，嚴格遵守。

6.盡可能使用好科室DR檢查室X線防護架，作好受檢病人防護。

7.科室立即制作標語、橫幅等宣傳品，營造氣氛，配合“三甲”創(chuàng)建的再次動員工作。

上述整改措施，科室將立即進行落實，責任到人，全員參與，一定在整改時限內(nèi)完成整改任務，并將整改任務完成情況及時書面上報醫(yī)院創(chuàng)建辦。

放射科

2012年2月29日

第五篇：巡查情況整改的報告

關于對2013年12月份宿州市一級公路建設巡查情況整改的回復

2013年12月宿州市一級公路總監(jiān)辦與宿州交通投資有限責任公司對S303泗永路靈璧至宿城段改建工程進行巡查，針對這次巡查提出的若干問題，現(xiàn)將我部整改措施匯報一下：

一、合同管理及履約情況

存在問題：項目總工未按合同要求進場，施工技術(shù)力量薄弱。整改措施：公司已安排總工人選，計劃二月底到崗；同時公司已增派有經(jīng)驗的技術(shù)人員8名，現(xiàn)已到位3人，其他人員2月底前全部到位，增加S303靈璧項目施工技術(shù)力量。

二、內(nèi)業(yè)資料

存在問題：試驗檢測資料填寫不規(guī)范，存在錯誤現(xiàn)象；投標文件、合同文件未上報。

整改措施：對于試驗檢測資料填寫不規(guī)范，存在錯誤現(xiàn)象。已按要求及規(guī)范對試驗檢測資料進行重新填寫，并積極組織項目部有關人員進行業(yè)務水平、工作技能等培訓學習；我部已上報投標文件、合同文件。

三、安全、環(huán)保工作開展情況

存在問題：安全巡查、檢查、自檢不到位，施工現(xiàn)場安全防護未設置，安全生產(chǎn)警示牌、危險源發(fā)布牌、單元預警牌未設置，標志牌設置不規(guī)范，專職安全員不足，未簽署安全生產(chǎn)責任書。

整改措施：我部已加強全線安全管理工作，同時新增安全員2名；

加大安全巡查、檢查、自檢頻率，杜絕安全問題的發(fā)生；并嚴格按照檢查要求在項目部、勝利溝大橋處設置了安全生產(chǎn)警示牌、危險源發(fā)布牌、單元預警牌（后附照片）；現(xiàn)已簽署安全生產(chǎn)責任書。

特此回復

附：整改照片

S303靈璧段一級公路改建工程項目經(jīng)理部2014年1月10日