第一篇：醫療質量與安全工作會議

我院召開醫療質量與安全工作會議為了進一步提高全院醫務人員醫療安全意識，促進醫療質量的提高，切實防范醫療糾紛和醫療事故的發生，3月3日下午，我院召開了全院醫療質量安全管理會議。院長黃赤豆、副院長秦勝卿、劉建國，各科室負責人、護士長、科室質量控制小組成員、主治醫師以上人員等參加了會議，會議由副院長秦勝卿主持。

按照會議議程，首先，由副院長秦勝卿作“2012年醫療質量管理委員會工作總結及2013年工作計劃”報告，報告對2012年的醫療質量管理工作予以充分肯定，對2013年的質量工作提出了更高要求，要求全院醫務人員發揚成績，嚴格落實醫療質量管理制度，提升醫療質量，再創2013年醫療質量工作新成績。

其次，由醫務科長謝志剛作了“2012年醫療安全管理委員會工作總結及2013年工作計劃”的報告，結合醫院實際情況，對2012年醫療安全管理取得的成效給予了充分肯定，對存在的醫療安全隱患進行了分析，強調從以下幾方面緊抓醫療安全管理工作。一是嚴格執行醫療核心制度，嚴禁流于形式；二是各科嚴格執行交接班制度，不允許出現推諉病人現象；三是加強對病人的管理，認真及時書寫醫療文書，嚴格執行疑難

及死亡病歷討論制度等。隨后，要求逐步建立管理長效機制，切實加強醫療質量和醫療安全管理的法制、體制和機制建設，改善醫療服務，規范醫療行為，持續推動醫院全面、協調、可持續、健康發展。

再次，主要臨床醫技科室代表，就本科室醫療質量、安全管理工作經驗及亮點進行發言。

最后，院長黃赤豆作了總結發言，他說：醫療質量是醫院工作的重心，醫療安全是醫療工作的重中之重，2012年的醫療質量、安全工作成績顯著，是全院上下齊心協力的結果，我代表醫院黨政對在醫療質量、安全管理工作中的各位同志表示感謝。成績只能說明過去，希望2013年要吸取醫療糾紛的教訓，引以為戒，始終不渝的加強醫療質量管理，提高醫療安全，我特別強調以下三方面：一是提高認識，高度重視醫療質量和醫療安全工作；二是認真履行職責，積極工作，努力鉆研，嚴格執行各項診療常規和操作規程，不斷提高醫療質量和醫療安全；三是醫務人員應有的基本要求：要保護自己，這是醫生的首要任務，其主要的證據就是病史，病史的書寫直接關系到醫生的職業生涯；要注重醫生的職業特點，就是“內斂”----即：說話不說滿、高興不外溢、悲傷不展露；醫師最基本的課程就是如何安撫病人的情緒；醫學大師吳階平評價好醫生的三個條件是：

高尚的醫德、精湛的醫術、服務的藝術。希望我們全院職工團結、拼搏，創新工作，為實現2013年醫療質量、安全目標努力奮斗。

第二篇：在醫療質量和醫療安全工作會議

在醫療質量和醫療安全工作會議”上的主持詞

同志們：

伴隨著春節的喜慶，我們又開始了農歷新的一年的奮斗歷程，細細回味剛剛過去的一年，我院借“醫療質量萬里行”、“醫療窗口亮起來”和“三級綜合醫院等級復審”的東風，科學管理、規范實施、注重落實，建立全面質量管理體系、引進先進循證醫學模式、落實單病種質量控制、導入臨床路徑管理等現代管理理念，使醫院管理逐漸向規范化、科學化、標準化、程序化轉化，促進了醫療各項工作又上一個新臺階，取得了醫院歷史上的最好成績。展望今年，我們將面臨更大的挑戰，塑三甲形象，建和諧名院，實現醫院的等級復審，將是我們的核心任務，我們有信心在院黨政的正確領導下，扎實工作，實現年初制訂的總體戰略目標。

今天，是節后我們舉行的第一個隆重會議，即醫療質量和醫療安全工作會議，凸顯了醫療質量和醫療安全在醫院管理中的核心地位和這項工作的極其重要性。此次會議的目的，就是通過對上年的工作進行總結分析，找出不足，縮短差距，不斷進步。同時表彰在工傷搶救、維護集團公司安全生產和醫療工作中表現突出的先進集體和個人，以此彰顯先進，促進今年各項工作全面展開。

現在我宣布，醫療質量和醫療安全工作會議現在開始。

首先，會議進行第一項議程：請同志，宣讀受表彰人員名

1單。

（宣讀完畢）讓我們用熱烈的掌聲對獲得表彰的先進集體和個人表示祝賀！

下面，會議進行第二項議程：請院長助理、質控部部長作《2009年質量管理工作分析報告》。

（報告完畢）

會議進行第三項議程：請醫護部部長作《2009年醫療安全工作報告》。

（報告完畢）

下面，會議進行第四項議程：讓我們以熱烈的掌聲歡迎院長、黨委書記同志發表重要講話。

（講話完畢）

同志們：

剛才，院長助理、質控部部長同志和醫護部部長同志分別就醫療質量和醫療安全工作進行了工作報告，對去年的工作作了精細總結，對今年的工作作了具體安排，展現了我們今年將在醫療質量和醫療安全方面加大管理力度，以“塑三甲形象，建和諧名院”為目標，推進醫療質量和

安全工作整體水平進一步提高。

特別是院長、黨委書記同志發表了重要講話，對年醫院醫療質量和醫療安全工作給予了足夠的肯定和認可，對今年的各項工作提出了殷切希望和具體要求，并從：持續深入開展全面質量管理、抓好質量管理重點薄弱環節、健全醫療安全管理規章制度、提高衛技人員隊伍整體素質、加強醫患之間和諧良好溝通、落實醫院感染管理工作措施共六個方面，就今年如何提高醫院醫療質量，保障醫療安全，建立健全質量管理體系進行了深入淺出的講述，以此促進醫療質量和醫療安全工作再譜新篇章。會后，各科室要深入學習宣傳會議精神，深刻領會，注重落實，把思想和行動迅速統一到院黨政的部署和要求上來，奮力開創醫院科學管理的新局面。

為進一步貫徹落實好此次會議精神，做好今年醫療質量和醫療安全工作，我提四點要求如下：

第一，夯實基礎，以醫療質量的超嚴要求為目標

新世紀的醫療質量要求必定是超嚴的，這也是新世紀醫療質量管理的目標，這種超嚴將意味著醫療質量要求將向更深、更廣、更高標準的方向發展，如診斷治療質量的提高、病人滿意度的增加、醫療效率的提高、缺陷率的下降等，以此引導全院醫護人員的醫療行為，盡可能地向更高的目標挑戰。因此，首先要注重基礎質量的落實，特別是醫療質量和醫療安全核心制度的落實，關鍵環節、重要部門、要害崗位的管理，確保醫療安全；其次要樹立全員的質量理念，質量不是院長、職能部門幾個人或幾個部門的事，也不是科主任的事，要靠每一個人；第三要重視環節質量、重視內

涵質量，要特別加強對薄弱環節、對危重病人的管理、圍手術期管理，要服務到位，講規范、講質量、講全程、講理念。

第二，強化意識，以持續質量改進和管理創新為手段

持續質量改進和質量管理創新是醫院適應日益激烈的市場競爭的有利武器，是達到未來超嚴質量要求的重要手段。持續質量改進幫助我們不斷尋求過程中的不良因素，不斷關注病人的需要，通過高層的、持續的、預防性的管理和改進，持續不斷地提高醫院治療水平。質量管理創新不同于持續質量改進，要求我們突破習慣性思維，去尋求一種更新、更有效的質量管理方式，從而促進醫院質量質的飛躍。品質管理大師克勞士比認為：“質量就是符合要求，首先要知道什么是對的，如何做才能達到這個標準”，所以要強化質量意識，用我們的制度、措施、流程、方法來規范和指導臨床醫務人員的醫療行為，進一步促進臨床診斷、治療的科學化、規范化和標準化，使醫務人員的臨床醫療工作有章可循、有法可依。

第三，注重人人，以科學管理和“文化管理”的有機結合為根本 20世紀80年代興起的企業文化理論，強調科學管理和“文化管理”的有機結合，全院各級領導干部要以人為中心，通過尊重人、關心人、培養人、激勵人，開發人的潛力，充分發揮每個人的積極性和創造性，提高管理績效。要重視文化管理，通過一個良好的院、科建設文化，引導激勵醫務人員為病人提供優質、高效、低消費的服務。“人的質量將成為質量管理的核心”，醫療質量的高低，關鍵在于提高衛生技術隊伍整體素質，而提高醫療質量安全，關鍵是醫療管理者和醫務人員的執業行為必須建立在制度

化、標準化和規范化的基礎上，我們服務面對的是人，其質量直接關系到人的生命，必須要通過提高每個人的工作質量來保證醫院的全面質量。

第四，防范風險，以醫療安全的科學管控為基本著力點

近年來，有關醫療安全、醫療風險、醫療危機、醫患糾紛等的不良事件頻頻見諸于媒體和報端，院方深感困惑，患方怨聲載道，怎么辦？答案只有一個，就是：完善制度、規范行為、強化管理、落實措施、全面防范、突出重點。要在工作中樹立警惕觀念、防范風險發生、加強醫療質量、規范醫療行為、改善醫療服務、促進醫患和諧，要切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，落實醫療核心安全制度，主動地研究醫療過程中存在的風險因素，掌握醫療風險的規律和預防、處理的方法、技巧，避免風險的發生，這不僅是新形勢下提高醫療質量、確保醫療安全、防范醫療風險的重要舉措，更是保障患者生命安全的關鍵環節，也是我們化解醫療風險，消除醫療隱患，保證我們醫務工作人員自身平安的工作要求。

同志們，今年挑戰與機遇同在、創新與發展并存、奮進與開拓同行，讓我們在院黨政的正確領導下，共同努力，加強和規范醫院管理，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，增強醫院的競爭實力，為保證我院可持續的健康發展而努力奮斗！

會議到此結束，散會

第三篇：醫療質量與安全管理制度

濟寧市第一人民醫院

科室醫療質量與安全管理制度

1.醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理作為不斷完善、持續改進的過程納入醫院的各項工作。

2.醫院建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）醫院設置的質量管理與改進組織（如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門成立質量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫療質量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質量管理與分析技能。

濟寧市第一人民醫院

3.院、科二級質量管理組織根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是監督醫療、護理、醫技科室日常質量管理與質量的全面、系統的危機管理的書面計劃。（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、值班交接班制度、醫療技術管理制度及新技術新業務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理 5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

濟寧市第一人民醫院

6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成《醫療質量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫療質量管理責任追究的制度與質量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發現缺陷，糾正錯誤，實現醫療質量的持續改進。

10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

第四篇：醫療質量與醫療安全工作總結

2013年醫療質量安全管理委員會工作總結

年年初以來，根據醫院2013年醫療質量管理委員

2013會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現將2013年全年醫療質量管理委員會工作總結如下：

一、依法執業管理： 為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，今年已舉辦醫療風險防范與醫患溝通、傳染病法律法規與傳染病防治、醫療核心制度、醫療法律法規相關學習，并組織全院性考試，每次學習有記錄，加強執業準入管理，根據茂縣人民醫院執業準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格按執業準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識。全年至今發生醫療糾紛6起，較去年有所上升，和投訴有了大幅度下降，醫療服務質量和效率也得到了有效提升，二、制度建設： 繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量

1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據本科專業特點，制定并實施常見病診療方案，下發14個病種的臨床路徑和3個病種單病種指標。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，每月一次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《病歷書寫基本規范》（2013版）的實施，及時組織醫務人員進行了學習，并強調臨床醫務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執行《病歷書寫基本規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、日常病程記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定與績效掛鉤進行處罰。

2、在我院外科及成都363醫院協助下，我院及本地區首例脊柱腰1椎體骨折經側前方入路椎體次全切除減壓、鈦網植骨、釘棒系統內固定術于今年上半年實施并取得圓滿成功。同時我院還開展了多例脊柱骨折經后路椎板減壓復位、釘棒系統內固定及植骨融合術，效果良好。

3、加強三基培訓與考核制度的執行與落實 為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

三、質量管理初見成效

1、實績： 今年1-6月，門診量43423人次，急診10481人次，危重病例搶救成功率97.84%，出院病人數為4045人次，同比增長15.14%；全院上半年病床工作日為25627天、同比增長11.79%；上半年平均住院天數6.35天、同比增加0.23天；手術例數為3755（上年同期3476）例，同比增長8.03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；服務理念改善了,加強醫患溝通,促進了醫患關系的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

2、醫療質量 今年以來，全院醫療質量較上年好轉，但仍有不足，通過質量與安全檢查發現主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務（1）加強醫患溝通，構建和諧醫患關系近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度 醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）今年上半年全院醫療糾紛發生6件，無醫療事故發生。6起醫療糾紛賠償金額小于去年同期水平。

四、主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）雖病案質量甲級率>99%，但病歷檢查工作中仍發現部分科室的醫療文書內涵較差：主要表現在上級醫師查房記錄（內涵不足、術前查房對疾病診斷及手術方式選擇的依據不足、用藥分析不到位、與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規范上，打印病歷常有出錯、不及時、遺漏現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）對于基本藥物使用情況不甚滿意；（4）醫患溝通不詳盡，未能充分交代病情狀況、預后、治療方案及備選治療方案、預期花費等；（5）門診登記工作開展不佳；

3、醫技科室：（1）檢驗科有少數臨床急需開展的檢驗項目尚未開展，在一定程度上影響了醫療技術水平發展；（2）醫學影像科室對于影像學檢查結果的肯定性不足，影響了臨床科室確立診斷、選擇治療方式；（3）病理科冰凍切片、腫瘤病檢尚未開展，影響了腫瘤性疾病的診治工作；（4）內鏡室開展腸鏡較少，導致相應患者流失。

4、醫療安全：今年醫療糾紛發生6例，已多于去年全年水平，原因為：責任心不足漏診、醫療技術缺陷、溝通不暢。責任心不足、溝通不暢。

五、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續做好《 病歷書寫基本規范》（2013年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務人員業務素質和執業水平，持續改進醫療服務質量

4、加強醫療、技術的專業知識培訓，積極選送一批臨床醫技科室骨干人員到上級醫院進修、學習、交流，盡快提高醫技水平。

5、改善服務態度，提高服務質量，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故發生，構建和諧的新型醫患關系

6、做好醫院二甲復審的準備工作。

茂縣人民醫院 2013年9月30日

第五篇：醫療質量與安全管理

婦產科一病區醫療質量與安全管理控制

小組人員

組長：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長王麗鴿：全盤負責科室醫療質量與安全管理控制情況，檢查和監督質控小組的工作落實和實施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫療質量和安全的具體落實，及時聽取醫院質量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負責檢查醫療組的質量：病例質量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫生日常的醫療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內質量控制小組。

房妮：負責護理質量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內質量控制小組。

婦產科一病區科 2017年01月20日

醫療質量控制小組職責

1．醫療質量管理小組是在醫院黨政領導下的一個科室醫療質量及安全控制科內組織，負責對科室的醫療、科研、教學、醫德醫風等工作質量進行指導、檢查、咨詢和監督，組長由科主任兼任，全面負責質量工作的決定和決議。

2．根據醫院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術進步和通過引進競爭機制，逐步實現科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。3．加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，不斷提高各項工作質量。

4．科室或個人，若發生質量上的差錯、事故應主動及時地向醫療質量管理小組報告。醫療質量管理委員會應根據情況進行調查，并限期將調查、處理情況報告院質量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進行質量意識教育，提高對全面質量管理工作重要性的認識，自覺按質量標準進行工作。對質量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。

醫療質量指標

一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實施電子病歷，加強一級質控，健全病歷質量管理組織，及時檢查科室歸檔病歷質量檢查登記，督導床科室質控小組工作運行情況，將檢查結果納入評價及獎罰。完善病歷質量控制；強化培訓、檢查及獎罰，定期對的運行病歷和歸檔病歷情況進行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫生交接班記錄、科室歸檔病歷質量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執行情況進行，定期評選出表現突出者進行表揚；

三、合理用藥率目標≥95％，定期對科室臨床醫師規范用藥進行檢查和培訓、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫師進行缺陷培訓等。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門診處方合格率≥95％

所有醫師必須嚴格執行衛生部《處方管理辦法》，保證處方質量及合理用藥,終末質控；培訓與處罰相結合等。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結果，以便揚長避短。

五、門診登記率100%。要求門診醫師詳細登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實習及進修醫師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務質量；定期開展專項檢查等。

為保證方案深入落到實處，要求醫療質量管理小組對科室的執行情況進行監督，并定期進行檢查，根據方案制定的標準對實行獎罰。

醫療質量及安全管理規章制度

執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉

入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷

重點監督檢查內容

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

婦產科傳染病登記報告制度

1、承擔責任范圍內突發公共衛生事件和傳染病疫情監測信息報告任務。

2、主管醫生為首診疫情報告人。

3、遇有法定傳染病時，應及時認真填寫傳染病報告卡，并有醫囑。

4、對報告的疑似病例，及時填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報、誤報病例應及時補報和訂正；病人出院時，如果與入院診斷病名不符，主管醫生需及時填寫傳染病更正卡。

5、報告的時限、方式按照《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息、報告管理辦法》第十八條、第十九條規定執行。（即 首次診斷傳染病病人后，應立即填寫傳染病報告卡。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告）

依法執業

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法

管理及考核

（1）、質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、定期進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）科室醫療質控小組每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，每月有醫療質控辦上報業務工作和科室當月的質控工作總結。

（2）科室質控小組要及時聽取醫院質量控制小組的檢查及反饋意見，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施，并上報相關職能部門。

（3）、積極借鑒和學習其他科室先進的醫療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進，確保醫療質量，為患者提供優質的服務。（4）醫療質量管理獎懲辦法：

獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫療質量單項否決。