第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)

為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，特制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

一 質(zhì)控指標(biāo)；

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施，計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。

（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評實(shí)行丙級病歷一票否決。

（三）開展‘三基’‘三基’‘三嚴(yán)’訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核，要求參考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比例控制在20%之內(nèi)。

（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品，有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測，合格率大于90%，開展抗生素合理使用，合理用藥，合理檢查，每月予以通報(bào)。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防，處理和治療。

（七）院感組織健全，有院感控制方案，管理制度和考評辦法，并定期通報(bào)。

（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷衛(wèi)生救災(zāi)，衛(wèi)生下鄉(xiāng)，扶貧，義診等。二 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。(二）嚴(yán)格執(zhí)行門診‘首診負(fù)責(zé)制’，嚴(yán)禁推諉病人，對疑難病人應(yīng)及時(shí)請求上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，對初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

（三）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生，清潔，建立嚴(yán)格的消毒，隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。

（四）急救通道24小時(shí)開放，急診室人員，床位，設(shè)置，藥品，器械，通訊機(jī)車輛配備等保證醫(yī)療，搶救，和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（五）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理，實(shí)施緊急搶救時(shí)，若專科醫(yī)師不在現(xiàn)場，其它醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉，拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。

（六）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書寫病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。

（七）新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院48小時(shí)內(nèi)書寫入院診斷。在診療過程中，所有檢查，治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)囑制度 凡住院期間進(jìn)行任何檢查，會(huì)診，換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開醫(yī)囑并記入病歷。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行‘三級查房’制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危，急，重，新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對疑難，危重病人能及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時(shí)修改，不超過72小時(shí)。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)?？浦魅沃饕秦?fù)責(zé)全科三級查房的組織，督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評價(jià)。實(shí)行百分制對查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人8小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病歷討論或者院外會(huì)診?？墒且⒁呻y病歷記錄本，對討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病歷討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過48小時(shí)。一般急診會(huì)診在接到會(huì)診通知單后進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。請?jiān)和鈺?huì)診必須填寫院外會(huì)診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行值班，交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅離崗位，若遇到特殊情況，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真做好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確，詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管，以備查驗(yàn)。

（十二）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照‘技術(shù)操作規(guī)程’進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來院實(shí)習(xí)，進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師，護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師，護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。

（十三）加強(qiáng)對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案，措施，目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒，隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

（十四）病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

（十五）放射科要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。

（十六）超聲科室要做好資料登記，保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人，小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。三 終末質(zhì)量管理

1，入院診斷與出院診斷符合率≥95% 2，急診危重病人搶救成功率≥90% 3，病房危重病人搶救成功率≥84% 4，門診處方合格率≥95% 5，門診病歷書寫合格率≥90% 6，甲級病案率90% 7，醫(yī)護(hù)人員‘三基’考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100% 8 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0 9一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 10 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20% 11 一次性注射器，輸液器用后毀形率100% 12 醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 13 病床使用率適宜范圍85-90% 14 單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用，治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定 護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 16 基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 17 護(hù)理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90% 18 急救藥品完好率100% 19 年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 20 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% 21 法定傳染病報(bào)告率100% 22 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率≥90%，23 臨床主要診斷，病理診斷符合率60% 24 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10% 25 藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50% 26 住院患者抗菌藥物使用率≤60% 27 門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 28 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)

1、實(shí)施層級監(jiān)督，確保質(zhì)控要求落到實(shí)處

（1）抓好醫(yī)療質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，構(gòu)筑了一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)二級醫(yī)療質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)，即院級質(zhì)控、科室質(zhì)控。醫(yī)院制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，形成了分片、分點(diǎn)自控和互控的閉環(huán)監(jiān)督體系。

（2）抓好臨床科室質(zhì)控小組監(jiān)督。各科室設(shè)立兼職質(zhì)控員，嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，及時(shí)報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。同時(shí)，科室成員亦行使自控和互控職責(zé)，使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。

（3）抓好職能部門質(zhì)控監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科每季度組織各科室質(zhì)控小組進(jìn)行一次全面檢查，收集反饋各層面質(zhì)控信息，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室和具體醫(yī)務(wù)人員，召開醫(yī)療安全工作會(huì)議開展醫(yī)療調(diào)研工作，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，推進(jìn)醫(yī)療安全工作管理。

（4）抓好醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控監(jiān)督。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)以定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理重要問題的方式進(jìn)行監(jiān)督

管理，對發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況和典型案例分析情況，及時(shí)通報(bào)臨床科室，引起高度重視，預(yù)防各類醫(yī)療事故發(fā)生。

（5）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任追究制度。對違反醫(yī)療規(guī)章制度的科室與個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對未及時(shí)匯報(bào)醫(yī)療安全隱患的科室與個(gè)人加重處罰，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室和個(gè)人，承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

（6）建立激勵(lì)與約束制度。醫(yī)院充分運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量考評分?jǐn)?shù)納入科室目標(biāo)管理，并作為科室的績效評價(jià)指標(biāo)。

2、加強(qiáng)質(zhì)控管理可以增強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)察的效能

醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)工作息息相關(guān)，不斷加強(qiáng)質(zhì)控管理，可以及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，將預(yù)防“關(guān)口”前移，確保醫(yī)院安全無事故。

3、深化質(zhì)控管理可以促進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)的長足進(jìn)步

依靠層級監(jiān)督抓落實(shí)，從而最大限度地調(diào)動(dòng)科室負(fù)責(zé)人以及醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的積極性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感與使命感，增強(qiáng)依法行醫(yī)、廉潔行醫(yī)的自覺性和主動(dòng)性，對提高人員整體素質(zhì)、促進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)的長足進(jìn)步起到長效持久的作用

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量_安全_目標(biāo)_責(zé)任書

**市第二人民醫(yī)院

2013醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書

進(jìn)一步貫徹落實(shí)“加強(qiáng)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量”和“院科兩級負(fù)責(zé)制”的醫(yī)療安全工作制度，明確醫(yī)院科室主任及員工對醫(yī)療安全工作應(yīng)負(fù)的職責(zé)和目標(biāo)，有效強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，防范杜絕醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院的部署，結(jié)合我院實(shí)際情況，特簽定醫(yī)療安全工作目標(biāo)責(zé)任書：

一、醫(yī)療質(zhì)量、安全目標(biāo)

（1）“三基三嚴(yán)”考核合格率100%；

（2）入出院診斷符合率≥95%；

（3）門、急診病歷書寫合格率≥98%；

（4）處方書寫合格率≥98%；

（5）住院病歷甲級率≥90%；

（6）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

（7）醫(yī)療事故發(fā)生率0，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；

（8）醫(yī)療廢物集中處置合格率100%;

（9）門診登記及門診病歷書寫率100%

（10）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（11）清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％，清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

二、醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任

1、科主任、護(hù)士長為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和落實(shí)措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實(shí)行質(zhì)量責(zé)任追究制。

2、科室醫(yī)務(wù)人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，堅(jiān)守工作崗位，在崗時(shí)間不干私活，不從事醫(yī)療活動(dòng)以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯(cuò)、糾紛發(fā)生者，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。

3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實(shí)到位，有核心制度落實(shí)保證措施，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵流程（主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度落實(shí)好。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范，無違規(guī)操作現(xiàn)象。

4、科室制定醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、考核計(jì)劃及實(shí)施方案，相關(guān)檔案完備、真實(shí)，記錄規(guī)范、詳細(xì)。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率100％。定期開展科室全員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，原始資料齊全，培訓(xùn)率達(dá)到100%。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《浙江省醫(yī)療護(hù)理文書書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療護(hù)理文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。科主任要嚴(yán)格把關(guān)，對病歷質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控、評價(jià)和反饋，有病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。甲級病案率≥90%，有科室病歷保管制度和責(zé)任追究制度，無丟失、損壞病歷現(xiàn)象發(fā)生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達(dá)到100%；落實(shí)醫(yī)療糾紛三級預(yù)警機(jī)制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過失行為及醫(yī)療缺陷報(bào)告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范。

7、施行醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與管理，檔案完備率及制度執(zhí)行率達(dá)到100%。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》，科室或個(gè)人不得隨意簡化或更改。對危重病員或在重要器官更改治療方案或進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)傷性的診療技術(shù)操作前，應(yīng)對患者或家屬說明必要性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，同意診療簽字為憑。對違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時(shí)上述情況引發(fā)的事故、差錯(cuò)、糾紛，應(yīng)追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。

8、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實(shí)措施；抗菌藥物應(yīng)用符合指導(dǎo)原則，用藥記錄能在病程記錄中體現(xiàn)。門診工作安排合理，人員配備充足，準(zhǔn)時(shí)出診，服務(wù)規(guī)范，無投訴。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病上報(bào)制度，傳染病漏報(bào)率為零。

9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責(zé)明確，能切實(shí)有效開展工作；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范；落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報(bào)告制度；醫(yī)療廢物管理處置規(guī)范；杜絕重大醫(yī)院感染責(zé)任事故的發(fā)生。

10、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、溫馨、安全的護(hù)理服務(wù)；基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理落實(shí)到位，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理安全目標(biāo)。

11、對危重病人的搶救必須及時(shí)，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會(huì)診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時(shí)向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒?yīng)定期檢查，組織實(shí)施。否則，因此而致事故、差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，除追究當(dāng)事人的直接責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

12、對一些特種檢查（包括CT）、特殊治療（包括應(yīng)用貴重自費(fèi)藥品等）、一次性耗材等醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)較高時(shí)，應(yīng)及時(shí)向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

13、科室必須加強(qiáng)對進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的管理，進(jìn)修實(shí)習(xí)生書寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認(rèn)真審查修改簽名認(rèn)可或作補(bǔ)充記錄，其參加手術(shù)或進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；帶教老師不得隨意讓進(jìn)修實(shí)習(xí)人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯(cuò)、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責(zé)任人首先予以追究。

14、科室工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助，相互拆臺(tái)引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

15、認(rèn)真落實(shí)值班制度。值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對病員的搶救、治療，對重大災(zāi)害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時(shí)逐級上報(bào)，否則引起事故、糾紛應(yīng)追究當(dāng)班人員的責(zé)任。

16、醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各類報(bào)告等均按要求認(rèn)真查對，以達(dá)到準(zhǔn)確無誤，確保病人安全。護(hù)理人員要作好三查七對，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認(rèn)真觀察病情，書寫護(hù)理記錄。及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對病員認(rèn)真負(fù)責(zé)，否則引起事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

17、糾紛一經(jīng)發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷妥善保管任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失。當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員、首席醫(yī)生、科主任、護(hù)士長積極參與醫(yī)療糾紛化解，嚴(yán)禁推諉。

18、科室定期檢查各種醫(yī)療搶救設(shè)備、儀器、器械，確保設(shè)施完好無損，以便應(yīng)急搶救使用，同時(shí)做好維護(hù)登記記錄；搶救物資、藥品準(zhǔn)備充分，能有效應(yīng)對突發(fā)事件的發(fā)生。

三、考核與獎(jiǎng)懲

1、考核將由醫(yī)院統(tǒng)一組織相關(guān)科室和部門分頭考核，采用平日抽查和年終全面考核結(jié)果得分為評價(jià)依據(jù)。

2、凡考核不足90分或科室出現(xiàn)醫(yī)療事故或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛造成不良后果的實(shí)行一票否決，視為考核不合格，科室主任不能參加評優(yōu)，并對主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉。

上述責(zé)任目標(biāo)，各科室要認(rèn)真討論執(zhí)行，科主任與院長簽字以示負(fù)責(zé)。責(zé)任書一式兩份，院科各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。有效期為一年。

院方：（蓋章）科室：

簽字（代表簽字）：負(fù)責(zé)人簽字：

年月日年月日

第四篇：第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議紀(jì)要

第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議紀(jì)要

6月26日下午***院長主持召開醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)療安全工作管理委員會(huì)成員參加會(huì)議。會(huì)議匯總了第一季度工作情況，對存在的問題提出了改進(jìn)措施，并提出了第二季度工作計(jì)劃。

1、對第一季度急診科兩起醫(yī)療差錯(cuò)引發(fā)的糾紛做了處理，要求各臨床醫(yī)技科從中吸取教訓(xùn)。要嚴(yán)格按照診療常規(guī)操作，要加強(qiáng)對未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)帶教，不得讓其獨(dú)立操作。同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)急（門）診病歷書寫的重要性。

2、上半年的合理用藥工作做得較好，臨床藥師做了大量的工作?？股氐氖褂?、一類切口預(yù)防使用抗生素，比以往更規(guī)范，輔助性用藥濫用現(xiàn)象也大量減少。但門診部抗生素使用率仍然居高不下，今后要加強(qiáng)門診部合理用藥的管理工作。

3、要認(rèn)真貫徹醫(yī)改工作相關(guān)規(guī)定精神，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)章制度，但一切都必須以保證醫(yī)療質(zhì)量安全為前提。HS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)還存在較多問題，在臨床工作中帶來一些不便，應(yīng)加強(qiáng)同信息科溝通聯(lián)系，解決問題。對患者要耐心解釋，請予諒解。

4、質(zhì)控科要繼續(xù)加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度的督查，可做單項(xiàng)重點(diǎn)督查，特別是溝通告知簽字工作必須做細(xì)，不能因?yàn)楣ぷ髅Χ尚?。要通過科主任傳達(dá)到每一位醫(yī)務(wù)人員。

5、病歷質(zhì)量存在較大問題，不能及時(shí)完成病歷，不能及時(shí)歸檔病歷，已成為普遍現(xiàn)象，存在很大的安全隱患?？陀^上有因?yàn)椴∪硕喙ぷ髅Γ饔^上也有因?yàn)橐恍┽t(yī)生思想松懈工作作風(fēng)渙散。要求各科主任應(yīng)引起重視，加強(qiáng)病歷質(zhì)量安全教育，對每天入住院病人適當(dāng)調(diào)配給各住院醫(yī)師，工作量合理分?jǐn)偂?/p>

6、急診科管理是第三季度的重要工作，新建急診科是根據(jù)我院特殊情況設(shè)置，不妥當(dāng)之處在所難免，相關(guān)管理人員要密切觀察工作運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋，解決問題。1）、要建立完善的醫(yī)療管理規(guī)章制度；2）、要嚴(yán)格執(zhí)行院部規(guī)定的一、二線值班制度；3）、要在近期舉辦一期醫(yī)療搶救技能、接診技巧培訓(xùn)班。切實(shí)保障醫(yī)療安全，防范不良安全事件發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)療安全管理委員會(huì) 2015年6月27日

第五篇：2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)培訓(xùn)計(jì)劃

2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)培訓(xùn)計(jì)劃

我院要堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為目的。特制定以下培訓(xùn)計(jì)劃：

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價(jià)執(zhí)行。

2、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。認(rèn)真落實(shí)患者十項(xiàng)安全目標(biāo)?？剖曳?wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化醫(yī)療流程，方便患者就醫(yī)。增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，努力為患者提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育。加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和醫(yī)療安全工作，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質(zhì)量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為。建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院院長為第一責(zé)任人、副院長、醫(yī)務(wù)部和各臨床科室為成員的質(zhì)量安全管理，質(zhì)量安全控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量安全管理工作。使醫(yī)院形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時(shí)時(shí)抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”、落實(shí)“三級醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。

通過開展以上醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進(jìn)一步減少醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生。最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全管理的總體目標(biāo)。