第一篇：19-腸內營養導管應用

腸內營養導管應用

作者：朱明煒 陳鄢津 劉曉紅 第一節 腸內營養導管臨床應用

腸內營養符合生理，是胃腸功能正常患者進行營養支持的首選治療手段，為患者選擇正確的管飼途徑是保證腸內營養安全有效的基本條件。經鼻插管管飼是最早應用的管飼途徑，1790年Hunter經鼻胃途徑喂養吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通過鼻胃通路進行十二指腸喂養，1918年Andersen首次通過鼻胃通路進行空腸喂養。各種消化道造口技術的發展也有近200年的歷史，1837年Egeberg最先提出將胃造口用于腸內營養，1857年首次人體胃造口術成功；1878年Surmay施行首例空腸造口，1942年Panikow首次報道空腸穿刺造口術，1979年Ponsky 和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次報道經皮內鏡下胃造口－空腸置管術，以及近年來出現的腹腔鏡下的空腸造口技術。醫療技術的不斷進步和管飼途徑的越來越多，為不同疾病患者的腸內營養治療提供了個體化的選擇。

腸內營養導管材質的也經歷了數百年的演變，1617年出現銀質喂養管，1646年發明可彎曲的皮質喂養管，1879年軟橡膠喂養管開始應用；隨著新型材料的不斷發明，也陸續被應用在腸內營養的導管上。20世紀50年代，聚乙烯和硅膠喂養管的應用，極大改進了導管的耐受性，方便了接受腸內營養治療患者的較長時間留置導管。近年來，聚氨酯喂養管的出現逐漸取代了聚乙烯及硅膠喂養管，更好的生物相容性和柔韌度，促進了腸內營養管路途徑的發展。

腸內營養管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內容：滿足腸內營養需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管。腸內營養的管飼途徑分為兩大類；一是無創置管技術，主要指經鼻胃途徑放置導管，根據病情需要，導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創置管技術，根據創傷大小，再分為微創(內鏡協助，如PEG、PEJ)和外科手術下的各類造口技術。

1.鼻胃管、鼻腸管：鼻胃管、鼻腸管喂養法適用于無法經口進食或經口進食不足、需短時間進行腸內營養支持的患者。鼻胃管是經過鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔內的導管，是最常用的腸內營養管飼途徑，具有無創、簡便、經濟等優點。鼻胃管的優點是胃容量大,因此對營養液的滲透壓不敏感,適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶等，缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入氣管等，因此對昏迷、有胃排空障礙或嚴重的食道返流病人應將喂養管放過十二指腸,即放置鼻腸管。鼻胃管有單腔和多腔兩種，其適應癥為：①經口不能進食者，如口腔疾病或口腔和頜面部手術后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要腸內營養治療；②對食管癌，賁門癌術后早期腸內營養；③胃和結直腸手術患者術后早期腸內營養；④拒絕進食或厭食者。禁忌癥包括：①胃腸道功能衰竭；②腸梗阻；③代謝性昏迷；④食道出血；⑤急腹癥等。

根據患者病情選擇適合的管飼途徑非常重要，目前觀點是，對于僅需要2～3周的腸內營養，首選經鼻胃管給予。抬高患者頭部30°～45°可以減少吸入性肺炎的發生；沒有證據顯示細的管路、連續或間斷的喂養方式、以及導管遠端位置不同(幽門以遠或空腸)可以減少肺炎發生。

鼻十二指腸管和鼻空腸管適用于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風險增高的病人，如術后早期階段的患者。可通過鼻飼且直接進入十二指腸或空腸進行腸內營養。目前有螺旋管和重力管兩種。對于合并食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等疾病，不宜留置鼻十二指腸管。鼻腸管的缺點與普通鼻胃管相同。

2.咽造口：咽造口是通過手術的方法將喂養管從口咽部置入胃內,其優點是保留了正常的食道-胃-腸的運送和消化功能,手術操作簡單,并發癥少,避免了腹部手術操作以及由此導致的腹部并發癥,也避免了長期放置鼻胃管所導致的鼻咽部及肺部并發癥。同時,咽造口可以在頭頸部手術中進行,操作方便。咽造口適用于上頜部和顏面部畸形、頸部及上頜顏面部創傷和手術、口咽部損害和部分梗阻性食道腫瘤放療過程中的支持治療；禁用于食道中下段以下梗阻、廣泛性頸部腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征病人。

3.胃造口：胃造口是將導管經過腹壁置入胃內,可以進行減壓或喂養。胃造口入路便捷，同時由于胃具有很大的儲存能力,并能調節滲透壓、延長食物通過時間,因此胃造口是不能口服患者長期給予腸內營養的首選途徑。經口攝食障礙是胃造口的適應證。胃造口可通過手術或內鏡進行。開腹行胃造口雖然并發癥很低,但由于需要進行營養支持的患者多合并有營養不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并發癥發生。而內鏡下經皮行胃造口（PEG）操作更簡單安全,無需全身麻醉和開腹手術,手術時間短,術后并發癥發生率及病死率均較低,有人甚至認為,只要在左上腹能看到內鏡光亮均可施行此手術。PEG比鼻胃管喂養更簡單，患者易耐受，腸內營養使用的連續性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發生。如果患者需要超過2～3周的腸內營養治療，在沒有禁忌證的前提下，應考慮經PEG給予腸內營養。

PEG近年來在國內發展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫師的重視。PEG的適應證包括：①神經疾病，包括吞咽反射損傷（多發性硬化，肌萎縮性脊髓側索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、意識不清（重癥監護室病人等）、癡呆等；②軀體疾病，包括耳鼻喉科腫瘤（咽、喉、口腔）、頜面部腫瘤、液體需求增加或嚴重分解代謝等；③較為嚴重的營養不良和由治療（化療、放療等）引起的惡液質；④有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)、厭食、骨髓移植后等；⑤慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病；⑥胃扭轉等。PEG的前提條件是胃腸道有功能、非短期存活和腸內營養超過30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導致的腸梗阻患者，PEG可替代鼻胃管進行胃腸減壓，較為舒適和易于護理。PEG的絕對禁忌證是胃鏡不能進入胃腔、生存時間不超過數天或數周以及各種原因導致的胃前壁與腹壁不能貼近；相對禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG并發癥的發生率為3%～6%，其中致死性并發癥發生率為0.3%～1.0%。嚴重并發癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內墊綜合征和胃癱；輕微并發癥包括切口感染、導管移位、造口旁滲漏、導管堵塞和切口血腫等。目前沒有檢索到關于PEG的RCT文獻報道，有病例報告認為，PEG比鼻胃管喂養更簡單，患者易耐受，腸內 3 營養使用的連續性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發生。因此，如果患者需要超過2～3周的腸內營養治療，在沒有禁忌證的前提下，應考慮經PEG給予腸內營養。熟練的內鏡操作技術可以減少PEG并發癥的發生。通過PEG途徑，可以在內鏡的輔助下，放置十二指腸管或空腸管，國內外已有直接進行內鏡下十二指腸造口和空腸造口的報道，但后兩者技術操作較為困難，術后并發癥也多于PEG，因此，應根據病情和操作者經驗慎重選擇。

手術胃造口技術適用于需要長期腸內營養的患者，也可用于胃減壓術。其適應癥與PEG基本相同；其禁忌癥包括：①已進行PEG或PEJ的放置；②不可進行透視檢查；③胃腫瘤；④不可能將胃壁和腹壁貼近者(胃大部切除、腹水、肝腫大等)；⑤急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并發癥包括手術并發癥、護理并發癥及導管并發癥。手術并發癥有胃與腹壁分離、傷口感染、切口裂開、出血、幽門梗阻、胃瘺、胃扭轉、胃脫出、胃排空延遲及延期性腸梗阻等。護理并發癥包括皮膚刺激、喂養管堵塞和誤吸。導管并發癥包括導管意外脫落、胃內容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃內導管遷移導致幽門梗阻、肉芽過度增生、圍繞放置不當的導管發生的腸扭轉及胰腺炎等。

3.空腸造口：空腸造口是腸內營養常使用的喂養途徑之一,其主要優點是: ①較少發生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸；②腸內營養可與胃腸減壓同時進行,對胃十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜；③喂養管可長期放置于腸道,適用于需長期營養支持的病人；④病人能同時經口進食；⑤病人無明顯不適,機體和心理負擔小,活動方便。空腸造口作為上消化道手術的輔助手術,已廣泛用于需要進行圍手術期營養支持的病人,空腸造口可單獨進行,更可在原發病手術的同時附加完成。可采用切開空腸置入導管的傳統方法,也可以采用空腸穿刺造口的方法。如病人沒有接受腹部手術,可以采用內鏡下空腸造口術。空腸造口的禁忌證包括Crohn 病、廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血、腹水、免疫功能障礙和凝血機制障礙等。其并發癥與胃造口類似,其中造口管堵塞最為常見。

手術空腸造口技術的適應癥包括：①術前合并營養不良；②重大復雜的上腹部手術，術后接受早期腸內營養和需要的長期喂養，如食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性胰腺炎和壞死性胰腺炎、需要剖腹探查的多發性損 傷等；③術后短期需要接受放化療；④食道、胃或十二指腸手術后備用性空腸管等。其禁忌癥包括：凝血功能障礙、嚴重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻、急腹癥和克羅恩病（有形成瘺的可能）等。

腹腔鏡下胃造口技術臨床較少應用，腹腔鏡下空腸造口少有報道，其適應癥與手術造口基本相同，除各種原因導致腹腔廣泛粘連不能進行腹腔鏡操作外，合并以下情況也不宜使用該技術：凝血功能障礙、嚴重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、嚴重腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻和急腹癥等。

對于接受腹部外科手術需要進行腸內營養的患者，建議在術中放置較細的空腸造口管或鼻胃管。對于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻合口的影響，有利于進行早期腸內營養。目前國內外尚無關于各類腸內營養管飼途徑對患者臨床結局影響的多中心隨機對照研究（RCT）報告。

腸內營養可采用一次性投給、間歇重力滴注或連續輸注的方式進行,采用何種方式取決于配方飲食的性質、喂養管的類型與大小,管端的位置及營養的需要量。一次性投給是將營養物用注射器緩慢地注入胃內,每次200mL 左右,間隔6～8h。由于容易引起腹部不適和惡心嘔吐,多數病人難以耐受這種方式,因此更不宜用于鼻腸管或空腸造口的病人。間歇性重力滴注是將配好的液體經莫菲滴管緩慢滴入胃腸道內,每次250～500mL ,30～60min 滴完。由于同樣采用了間歇性供給的方法,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者,但由于輸注速度明顯慢于一次性投給,因此患者的耐受性好于前者。連續輸注是通過重力或輸液泵連續12～24h 輸注,除輸注勻漿飲食外,目前多采用此種投給方式,尤其適用于危重患者及空腸造口喂養的患者。如果胃內連續輸注,應注意輸入的腸內營養制劑的容積、濃度與速度。應從低值開始,逐漸調節至患者能夠耐受的程度,速度與濃度不可同時增加。如系小腸內連續輸注,配方飲食的濃度不宜過高,速度由40～ 60mL/ h , 以后增至80mL/ h , 3 ～ 5 天后可達100 ～125mL/ h ,再逐漸增加濃度,直至達到能夠耐受并滿足營養需要的濃度、速度和總量,通常需7～10 天的時間。

中華醫學會腸外腸內營養學分會關于腸內營養導管的臨床應用有以下推薦意見：

5（1）鼻胃管適用于接受腸內營養時間少于2～3周的患者；管飼時，頭部抬高30°～45°可以減少吸入性肺炎的發生。(C)（2）接受腹部手術且術后需要較長時間腸內營養的患者，建議術中放置空腸造口管。(C)（3）當施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸營養管進行腸內營養。(B)（4）非腹部手術患者，若需要接受大于2～3周的腸內營養，如嚴重頭部外傷患者，首選PEG作為管飼途徑。(C)第二節 腸內營養導管置管技術操作規范

一、概述：

途徑及置管方式的選擇（圖20.2.1，圖20.2.2）：(一)

1.鼻飼多采用無創或微創（內鏡）置管方式，適用于短期（少于4周）的腸內營養支持。

2.食管造口術、胃造口術和空腸造口術適用于需要長期營養支持的患者，建議采用微創（內鏡）置管方式，也可采用手術方式進行。

(二)喂養管的選擇：

1.柔軟，表面光滑，頭端平滑，易通過胃腸道，對咽部及消化道組織的刺激盡量小。

2.強度可耐受胃腸道內的酸堿環境，并能承受腸內營養輸注泵的壓力。3.合理的內外徑比，管道不易折閉、打結，且滿足內徑可適應不同粘度的營養制劑的要求。

4.內壁光滑，利于導引鋼絲的插入和拔出。

5.管壁帶有刻度標記，易與確定深度；管壁最好不透X線或帶有X線標記線，以利于透視定位。6.未端具有適合的連接接口，以滿足不同規格及口徑的管道連接并易于封閉。

7.橡膠、乳膠、聚乙烯、硅膠/塑、聚硅酮、聚氨酯等材質的導管均可被應用，聚硅酮、聚氨酯材料的導管更接近理想的導管要求。

圖20.2.1 腸內營養管飼途徑的選擇

圖20.2.2 腸內營養管道位置

二、置管技術：

(一)無創腸內營養置管技術（鼻胃/空腸管）（圖20.2.3）

圖20.2.3 鼻胃管及鼻空腸管

1.鼻胃管（Naso-gastic feeding tubes，NGT）

適應證：需要腸內營養治療但因手術或其他原因不能經口進食者，如：口腔疾病或口腔，頜面部手術后、食管癌，賁門癌術后等；因神經或精神因素所致的進食不足或拒絕進食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厭食等；胃，結腸，直腸手術患者術前準備及術后早期腸內營養；由全胃腸外營養過渡到腸外加腸內營養或由腸內營養過渡到自主經口進食；燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸綜合征以及接受放化療的患者。

禁忌證：嚴重的胃腸道功能障礙，完全性腸梗阻，消化道穿孔，代謝性昏迷，消化道出血，急腹癥。

操作規范：

? 向病人解釋插管過程。

? 患者取坐位或上半身抬高30°半臥位，無法坐起者取左側臥位，頭部略前傾，下頜靠近胸部，戴無菌手套，鋪治療巾。

? 取出管道，若有導引鋼絲應裝置好并妥善固定；測量預計插入的深度，一般為從鼻尖到耳垂折向劍突再加10-15cm，多數病人為45-60cm。

? 橡膠材質的胃管用液體石蠟潤滑前端，帶有水溶性涂層的導管用無菌水潤滑導管頭端及插入部分的管壁。

? 選擇相對寬大通暢的鼻孔，輕柔地插入導管。

? 插入10-15厘米至咽部時，囑患者做吞咽動作，同時將管道輕輕插入，若發現病人出現嗆咳，高度懷疑誤入氣管，應將導管拔出至咽部重新插管。? 當胃管插入預定深度時，通過抽取內容物測定pH的方法確認導管尖端在胃內，或通過X線確認后，將導管妥善固定。并發癥及危險因素： 發生率為0.3%-15%，包括：高齡、神經系統功能受損、解剖變異、出血、誤入氣管、胃腸道穿孔等。

2．鼻腸管（Naso-enteric feeding tubes，NET）包括帶有頭端螺旋或重力頭的導管，長度一般為100-145cm。

適應證：適用于需要直接通過十二指腸或空腸進行腸內營養的病人，包括腸道功能基本正常而胃功能受損，以及/或吸入風險增高，經胃給予腸內營養可能導致病情加重，胃或十二指腸連續性不完整，如胃瘺、胃排空障礙、全胃切除術后食管空腸吻合口狹窄、遠端胃大部切除術后胃空腸吻合口狹窄、幽門不全梗阻、重型胰腺炎恢復期等。

禁忌證：同鼻胃管。

操作規范：對胃腸動力正常病人，可采用常規方式插管 ? 向病人解釋插管過程。

? 使病人處于坐位或半坐位，戴無菌手套，鋪治療巾。

? 取出管道，將導引鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測定需要插入的管道長度：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，然后在離管道頭端同樣距離處作第一標記，另外再在該標記外25厘米和50厘米處分別作第二及第三標記。

? 管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管。

? 選擇相對寬大通暢的鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入。當管道進入咽部時，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進，不應強行插入，注意避免誤插入氣管。繼續插管至第一標記處。? 通過X線透視或抽取胃液測定pH值以確定管道位置。

? 管道位置確定以后，向管道內注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水。? 將導引鋼絲撤出管道約25厘米，然后繼續插管至第二標記處，最后將導引鋼 10 絲完全取出。

? 不應將管道固定于鼻部，而應將管道懸空約40厘米，再將管道固定于近耳垂部。

? 在胃動力正常情況下，管道會在8-12小時內通過幽門，當管道第三個標記到達病人的鼻部后固定管道。

? 通過X線確認管道位置正確后即可開始應用導管輸注營養液了。

胃腸道動力較差病人可應用藥物以促進導管的盡早定位，可應用紅霉素(Erythrocin)3 mg/kg 體重，置管前1小時內靜脈注射或應用胃復安(Primperan)10-20 mg，置管前10分鐘靜脈注射。對胃腸道蠕動差的病人，可采用X線或內鏡輔助插管，亦有采用磁鐵吸引帶有金屬頭導管方式輔助插管。

X線輔助插管：

? 采用常規方法插管至第一標記處。

? 在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置，并調整管道，使其頭部朝向幽門方向。將引導鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過幽門。當管道通過幽門后，推進鋼絲使其歸于原位。

? 根據需要進一步插入鼻腸管，直至越過屈氏韌帶，管道第三個標記到達病人的鼻部。

? 鼻腸管到達理想位置后，經引導鋼絲末端向管道內注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導鋼絲。? 固定管道，開始應用。

若采用頭端開口型導管，也可采用軟頭J型導絲插入胃內，在X線監視下通過手法調整，使其進入空腸上段，再導入鼻腸管。

內鏡輔助鼻腸管插管（Endoscopic Naso-enteric feeding tubes，ENET）

? 采用常規方法插管至第一標記處。? 插入內鏡后，用內鏡的異物鉗夾住管道頭部，隨內鏡一起通過幽門進入小腸，并盡可能的深入至屈氏韌帶附近，再進一步推送管道超過屈氏韌帶，管道第三個標記到達病人的鼻部。

? 將異物鉗與鼻腸管停留在原地，內鏡盡可能的向外退出一段距離，隨后撤出異物鉗，同時保持管道位置不變；再次以異物鉗夾持管道，內鏡后退；依次操作，直至內鏡退回胃內。將異物鉗收回，內鏡小心撤出。

? 經導引鋼絲末端向管道內注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，撤出導引鋼絲，用X線透視確認鼻腸管在小腸中的位置。? 固定管道，開始應用。

并發癥及危險因素：見鼻胃管。(二)有創腸內營養技術置管

1.內鏡下消化道造口技術

經皮內鏡胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）經皮內鏡空腸置管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）適應證：適用于長期腸內營養的病人，也可用于胃減壓術。如吞咽反射損傷（多發性硬化，肌萎縮性脊髓側索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、癡呆等神經疾病，意識不清的重癥監護室病人，耳鼻喉科腫瘤、頜面部腫瘤、食道腫瘤，長期機械通氣，液體需求增加或嚴重分解代謝，由放化療引起的惡液質，囊腫性纖維化等。

禁忌證：不可進行透視檢查、食管阻塞、不可能將胃壁和腹壁貼近者(腹水．肝腫大等)、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃腫瘤、胃壁的滲透性問題、膿毒病、嚴重的門脈高壓、凝血障礙(如：血友病)等情況下放置PEG管會十分困難和危險，應慎用。預計生存期 <30天的晚期腫瘤病人不建議放置PEG；腸道吸收障礙、麻痹性腸梗阻、急腹癥等狀態下不建議放置PEJ。

操作規范：常用的是拖出法（圖20.2.4）： ? 管道的正確放置應在胃鏡或X線監控下。

? 通常在輕度鎮靜情況下放置PEG管，如果不是這種情況，可以考慮局部聲帶麻醉。將胃鏡插入胃中，并向胃內注氣。

? 將室內燈光變暗，手指點在腹壁上胃鏡透亮的最亮點即是最適當的穿刺點，這點通常于胃的左上四分之一觸診腹壁，確認結腸沒有阻擋胃的穿刺通道。? 用消毒劑消毒整個腹部，在穿刺點周圍放置消毒孔巾。用帶長針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔，用異物鉗鉗住長針。

? 用手術刀在靠近注射長針處作一個4-5mm的皮膚切口。用套管針從切口處刺入腹壁進入胃腔，用異物鉗鉗住套管針，拔除長針。

? 打開異物鉗，抽出套管針針芯，套管留在原處。經套管將拉線插入胃內，用異物鉗鉗住拉線，經口腔拉出。

? 將造口管的頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤滑材料激活后變得更潤滑。將導線的線襻穿過管道的線襻，再套過管道的胃內固定片，拉緊管道和導線的襻，使其緊密連接。

? 將留在腹壁外的導線的另一端向外拉，使管子由口腔進入胃內，利用激活的造口管頂端由胃腔內穿過胃壁及腹壁，由穿刺點切口處將管子拉出。管子的胃內固定片留在胃內，緊貼胃壁。

? 在管道35cm處剪去圓錐形部分及相連的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時。為確保盤片的固定位置，在其遠端立即放置一個固定安全夾。在造口管上放置快速釋放夾。將喂養管連接器的金屬部位浸入無菌生理鹽水或滅菌水中，將該處完全插入喂養管。在醫療護理記錄上記下管子的商品名，管徑數字和進入體內的PEG管長度。

? 若有必要，置管后6-8小時可開始經胃造口管喂養，最好在24小時后開始。? 在置PEG管后24小時，腹壁固定盤片和安全夾可以略放松。在腹壁固定盤片和皮膚之間允許有大約2mm的距離。（“安全通路法”：上述操作步驟中，先用細長針穿刺，再用內鏡異物鉗鉗夾細長針并固定，使胃壁與腹壁緊貼，以避免誤傷其他臟器，并避免消化道內容物外漏，這種保證安全穿刺的方法，又被稱為“安全通路法”。在保證胃內充氣、確認胃壁與腹壁緊貼狀態下可直接在穿刺點切皮5mm，應用拖出法。）

圖20.2.4 PEG（拖出法）

還可采用球囊導管插入法（圖20.2.5）：

? 前期步驟同拖出法。

? 當用帶長針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔。用異物鉗鉗住長針后，可采用胃壁固定器將胃壁與腹壁縫合固定。

? 檢查球囊胃造口管完整性，同時通過球囊液體注入口注入管道上標注量的無菌生理鹽水或滅菌水，旋轉球囊，檢查是否有泄漏以及胃造口管是否處于球囊中間，如是，則仍將球囊放空，關閉喂養接口的蓋帽。

? 用手術刀在靠近注射長針處作一個10-15mm的切口，切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘。

? 保持胃內充氣狀態，沿長針插入穿刺器引入導絲，再沿導絲插入帶有可裂鞘擴 張器或直接應用止血鉗擴張腹壁并穿過胃壁形成造口，并以胃鏡監視確認。? 放松異物鉗，拔除局麻用長針。

? 拔除擴張器，經可裂鞘或自造口處插入球囊胃造口管置胃內，內鏡確認球囊部已全部進入胃腔，撕裂除去可裂鞘，再次通過球囊液體注入口注入管道上標注量的無菌生理鹽水或滅菌水，將管道輕輕向上拉使球囊將胃壁與腹壁壓緊。? 按拖出法相同步驟，裝置皮膚固定盤，固定安全夾并完成后續步驟。

圖20.2.5 球囊導管胃造口

PEG基礎上的空腸喂養管的放置（PEG-J）（圖20.2.6）：

? 前期步驟同PEG。

? 放置PEG安裝完快速釋放夾后，打開PEJ獨立包裝，以生理鹽水或潤滑劑潤滑小腸喂養導管的管壁，然后經由胃造口管上將其置入胃腔。

? 在胃鏡及/X線的監護下將導管插入，用胃鏡異物鉗鉗夾導管的金屬頭端或頭端引導線環，穿過幽門，采用X線輔助鼻腸管置管或ENET方式將空腸喂養管送至預定位置。

? 依靠金屬導絲將空腸導管保留在原位，退出胃鏡，撤除導絲。

圖20.2.6 PEG基礎上的空腸喂養管的放置（PEG-J）

直接法經皮內鏡下空腸造口（Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，DPEJ）多用于食道/胃-空腸吻合術后，內鏡可直接達到上段空腸患者的長期腸內營養支持。基本步驟同PEG。進鏡定位后，須采用“安全通路法”完成置管。

其他內鏡下置管方法：

對行PEG有禁忌征的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)，有采用爆裂氣球(RFB)進行經皮經食管胃管置入的食管造口術，獲得了與PEG同樣的腸內營養和胃腸減壓作用。具體方法是:將RFB經鼻在胃鏡輔助下放入食管的頸部并將之充氣，再用針在超聲引導下在左頸部刺破RFB，然后穿入導線，用擴張器對該部位進行擴張，最后放人營養管。

并發癥及危險因素：多與內鏡操作有關，嚴重并發癥發生率為1%-4%，輕微并發癥為4%-33%，死亡率<1%。包括：造口處感染、出血，其他節段的消化道（如小腸、結腸）穿孔、腹膜炎，內墊綜合征、吸入性肺炎等。

2.X線透視下經皮胃造口術（Percutaneous Fluoroscopic/Radiologic gastrostomy，PFG/PRG Radiologically Inserted Gastrostomy，RIG）

適應證：頭頸部腫瘤或食道腫瘤導致胃鏡無法通過，而不能應用PEG的病人，且無法行食道擴張或放置食道支架。

禁忌證：同PEG。操作規范：

? 確認胃內無明顯潴留，遠端消化道通暢。

? 經已放置的鼻飼管或經口腔引入導絲、導管至胃腔內，向胃腔內注入氣體500-1000ml，并在X線透視下觀察胃形態及其與腹壁的關系，使胃壁與腹膜貼緊。

? 在肋弓下左上腹直肌鞘外側正對膨脹胃的中點附近選擇穿刺點，皮膚消毒后以細針局麻并在X線透視下按照“安全通路法”穿刺；穿刺后抽吸，順暢抽得空氣時，注入少許造影劑，如顯示胃粘膜，證實針尖在胃腔內。

? 用導絲將T形胃壁固定器（錨釘）送出穿刺針的尖端進入胃腔內，拔除導絲，將穿刺針沿固定器尾端縫線回抽到體外。依次應用2-3個將穿刺點周圍胃壁與腹壁固定。

? 在胃壁固定器中點的穿刺點做一小切口，并鈍性分離皮膚及皮下組織，插入穿刺針，置入導絲后拔除穿刺針，或應用帶有可裂式套管的穿刺擴張器擴張，拔去內芯，沿導絲或套管置入PFG管，注入造影劑證實管路在胃腔內后，拔去導絲或套管并分離除去套管。

? 先實施導管內固定（依照各品牌導管固定方式，如：抽緊拉線使導管頭端盤曲、使頭端自定型導管膨脹或將球囊型導管充水膨脹成型），再在腹壁外應用固定裝置將導管妥善固定。

? 術后第2天即可經胃造口管給予腸內營養液或流質食物。3.手術造口技術

開腹手術時胃造口術多用于開腹手術結束前完成，常見胃造口術式主要分兩類，一類是造瘺處內襯以粘膜，另一類內襯為漿膜。臨床上常用的胃造口術式主要有三種，即：荷包式（Stamm）胃造口術、隧道式（Witzel）胃造口術、胃粘膜管型胃造口術。

適應證：胃減壓，建立放置在胃的長期使用腸內營養輸注管道。

禁忌證：對放置胃造口管有禁忌的病人，如胃部感染，腹水，腹膜惡性腫瘤。操作規范（以隧道式胃造口術為例）： ? 胃造口部位應選擇在偏幽門側。

? 先在胃壁上作一層荷包縫合，在荷包縫合中心切開胃壁，插入一Fr 20-24號普通導管，頭端深入胃腔3-5cm，收縮荷包縫線。

? 再沿導管縫一排順長軸的漿肌層間斷縫合（Lembert），使胃壁漿肌層內翻，形成一長約5cm的潛行隧道，包埋導管。

? 于側腹壁另戳小孔引出導管尾端，并將導管上、下胃壁與戳孔上、下腹膜各縫一針，使胃壁固定于壁層腹膜上 ? 逐層縫合腹壁切口。

并發癥及危險因素：多發生于老年人、營養免疫功能低下的病人，如腫瘤患者。常見的并發癥有：造口處滲漏、感染，胃壁出血，導管滑脫等。

空腸造口

適應證：手術時有營養不良的患者，重大復雜的上腹部手術，用于術后早期空腸管內的長期喂養，如：食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性重型胰腺炎、多發性損傷等，術后行放/化療，食道/胃/十二指腸手術后備用性空腸置管。

禁忌證：凝血功能障礙，嚴重的傷口愈合障礙，敗血癥，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜腫瘤，腸梗阻，急腹癥，克隆氏病（有形成瘺的可能）。

操作規范：

開腹手術時在原發疾病手術結束后，選擇空腸造口位置，若采用常規造口方式，可參考胃造口操作規范進行；若采用穿刺式空腸造口則需確定穿刺位置，并在左中上腹壁選擇穿刺點，一般選在臍與肋弓連線的1/3處。? 用腹壁穿刺套管針在腹壁上斜行穿刺進入腹腔

? 置入空腸造口管后，退出套管針，保留空腸造口管于原位

? 用腸壁套管針在遠端腸系膜的腸壁上作穿刺，刺入粘膜下層，穿刺點應在屈氏韌帶之后15-20cm處，被穿刺部委的腸壁應展平，套管針尖應避開十二指腸空腸曲進行穿刺。

? 推出套管針內的鈍頭導芯針，沿粘膜下層作鈍性游離5-10cm.。? 退出鈍頭導心針并將套管針尖端刺入腸腔。

? 將腹腔內的空腸造口管道通過白尾套管針內芯插入腸腔10-20cm。? 套管針退出腸壁，并撕裂分離，脫離空腸造口管。

? 用可吸收線將腸壁的造口管入口處作荷包縫合包埋。再用同一根縫線作腹壁固定，防止小腸扭轉。

? 將導管腹壁外盤片在距離穿刺點1-2cm處縫在腹壁皮膚上固定。

腹腔鏡手術時

? 在左上腹取兩點將空腸腸壁縫合在腹膜上。

? 選擇腹壁相應位置，用套管針穿刺腹壁進入腹腔，在腹腔鏡監視下將套管針刺入腸腔。

? 將造口管通過套針內芯插入腸腔10-20cm ? 退出套管針，撕裂分離，將造口管保留在原位 ? 用可吸收線在腸壁穿刺點處作荷包縫合包埋，并將腸壁與腹壁縫合固定（直至腹腔鏡下看不到造口管）

? 將造口管腹壁外固定盤片在距穿刺點約1-2cm處縫合在腹壁皮膚上固定。

并發癥：常見的并發癥有：造口處滲漏、感染，腸出血，腸梗阻、腸壞死，導管滑脫，膿腫及瘺形成等。參考文獻

1.中華醫學會.臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊（2006版）[M] 北京 人民衛生出版社, 2007.2.Gauderer MWL，Ponsky JL，Izant RJ.Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique [J].J Pediatr Surg，1980，15(6):872-875.3.Gutt CN，Held S，Paolucci V，et al.Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Word J Surg，1996，20(8): 1006-1009.4.Foutch PG，Haynes WC，Bellapravalu S，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG).A new procedure comes of age[J].J Clin gastroenterol，1986，8(1): 10-15.5.Stellato TA，Gauderer MWL.Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastrointestinal decompression[J].Ann Surg，1987，205(2): 119-124.6.Marks JM，Ponsky JL.Access routes for enteral nutrition[J].Gastroenterologist，1995，3(2): 130-139.7.Stellato TA.Expanded applications of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Gastrointest Clin N Am，1992，2(2): 249-257.8.Larson DE，Burton DD，Schroeder KW，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications，success，complications and mortality in 314 consecutive patients[J].Gastroenterology，1987，93(1): 48-52.9.Miller RE，Gastleman B，Lacqua FJ，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy?: 20 results in 316 patients and review of literature[J].Surg Endosc，1989，3(4): 186-190.10.江志偉，黎介壽，李寧.經皮內鏡下胃造口的臨床應用[J].腸外與腸內營養，2004，11(1): 48-50.11.江志偉，汪志明，黎介壽，等.經皮內鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析[J].中華外科雜志，2005，43(1):18-20.12.江志偉，汪志明，李國立，等.經皮內鏡下胃/空腸造口術并發癥的預防與治療[J].腸外與腸內營養，2004，11(2): 77-79.13.Loser C，Aschl G，Hebuterne X，et al.ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)[J].Clin Nutr，2005，24(6): 848-861.14.Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for preventing health—care—associated pneumonia，2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recomm Rep，2004，53(3):1-36.15.Senkal M，Zumtobel V，Bauer KH，et al.Outcome and cost effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study[J].Arch Surg，1999, 134(12):1309-1316.16.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.17.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.18.Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Enteral vs.parenteral nutrition after major 21 abdominal surgery: an even match[J].Arch Surg，2001，136(8):933-936.19.Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial[J].Lancet，2001，358(9292):1487-1492.20.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.21.Kemen M，Senkal M，Homann HH，et al.Early postoperative enteral nutrition with arginine—omega—3 fatty acids and ribonucleic acid—supplemented diet versus placebo in cancer patients: an immunologic evaluation of impact[J].Crit Care Med，1995，23(4):652-659.22.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.23.P.Howard, C.Jonkers-Schuitema, L.Furniss , et al INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care [J] Clinical Nutrition，2006，25: 187–195.24.Baere T, Chapot R, Kuoch V, et al Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance: single-centerexperience in 500 consecu-tive cancer patients [J].Radiology, 1999, 210(3): 651-654.25.Dinkel HP, Beer KT, Zbaren P, et al Establishing radiological percutaneous gastrostomy with balloon-retained tubes as an alternative to endoscopic and surgical gastrostomy in patients with tumors of the head and neck or oesophagus [J] Radial 2002, 75: 371-377.26.李德春,李瑞紅.經皮X線下胃造口的臨床應用 [J].中華胃腸外科雜志 , 2007,10(4):386-387.22

第二篇：腸內營養的注意事項

腸內營養的注意事項

1、防止管道阻塞：管道使用后用溫水沖洗干凈。添加的米湯、菜汁要經過過濾，不可太稠。營養液中不可加入藥物。

2、防止管道脫落：每日更換固定管道膠布，發現膠布松動及時更換，加熱器固定好，防止加熱器將管道帶出，及時告知患者及家屬營養管重要性，防止脫出。

3、遵醫囑進行鼻飼，鼻飼絕對禁止靜脈使用。

4、注意輸注速度和溫度：根據患者耐受情況開始每分鐘30滴，逐漸增加滴速到每分鐘60—70滴，速度過快容易引起腹脹、腹瀉，溫度過高容易燙傷消化道粘膜，根據患者耐受力合理調整速度和溫度。

5、輸注營養液要現配現用，每次輸注的營養液懸掛時間不得超過8小時，冬季輸注要加溫。輸注裝置每日更換一次。糖尿病患者用專用的營養液。

6、輸注過程中患者取半臥位（頭高位30—45度），防止食物反流。

7、整個操作過程要避免食物污染。

8、心理護理：腸內營養前，應提前告知患者腸內營養的作用及注意事項，以取得患者的配合。

第三篇：腸內營養試卷2018.02

1、EN是指（B）

A 完全腸內營養

B 腸內營養

C 腸外營養

D 完全腸外營養腸內營養的2、最常見并發癥是（D）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

3、腸內營養最嚴重并發癥（E）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

4、腸內營養小于6周，有高度肺吸入風險應選擇哪種管喂途徑（B）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術

D空腸造口術

5、腸內營養大于6周，有高度肺吸入風險應選擇哪種管喂途徑（C）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術

D空腸造口術

6、腸內營養無菌配置后在4℃冰箱內可存放（D）

A 4h

B 8h

C 12h

D 24h

7、鼻飼前抽取胃殘余量，大于（D）應減量或暫停鼻飼

A 50ML

B 100ML

C 150ML

D 200ML

8、腸內營養液在常溫下可以保存（C）

A 12h

B 4h

C 8h

D 24h

9、腸內營養時應將床頭搖高（D）灌完后（）h可放平

A 15°，1/2

B 20°,1/2

C 30°,1/2

D 30°,1

10、下面哪項可判斷不能開展腸內營養治療（D）

A 胃殘余量<200ml

B 美藍吸收實驗陰性

C 無腸鳴音 D 嚴重腹脹

多選題

1、腸內營養的正確投給方法（ABC）

A、用注射器緩慢注入6-8次/日，200ml/次

B、用輸注管緩慢注入4-6次/日，250-400ml/次，30ml/分鐘持續30-60分鐘

C、用輸注泵連續12-24小時輸注，總量、濃度和速率從低值遞增

D用輸注管緩慢注入6-8次/日，200ml/次

2、腸內營養的重要作用有（ABCDE）

A、維持和改善腸粘膜屏障功能

B、促進腸蠕動功能的恢復

C、加速門靜脈系統的血液循環，保護肝臟功能

D、促進免疫球蛋白及胃腸道激素的分泌

E、降低應激狀態下的高分解代謝，促進體內蛋白質的合成3、腸內營養的禁忌癥（ABCD）

A腸梗阻

B消化道活動性出血

C腹腔或腸道感染

D休克

E短腸綜合征

4、腸內營養代謝并發癥（ABE）

A高血糖

B低血糖

C高血脂

D高氮血癥

E高碳酸血癥

5、早期腸內營養的益處（ABCDE）

A降低死亡率

B降低感染率

C改善營養攝取

D減少住院費用

E保持腸道功能及完整性

第四篇：鼻飼、腸內營養護理要求

鼻飼、腸內營養護理要求

【鼻飼管固定】

要求：牢固 美觀 舒適 清潔 通暢

方法：采用分叉交織法、蝶翼法、吊線法、固定帶法、掛耳法固定 【間斷鼻飼】

1、備齊用物至患者床邊，解釋，取得合作。

2、根據病情協助患者取半臥位、斜坡位，將治療巾鋪于患者頜下。

3、胃管外端接注射器，先回抽，見有胃液抽出，即注入少量溫開水（準備溫度38~40

oC），再注入溫度適宜的腸內營養（準備溫度38~40 oC），注入的量需根據醫囑決定，最后注入溫開水10-20ml。

4、然后將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊或膠布裹緊。有蓋子的胃管直接將蓋子蓋緊。【腸內營養輸注】

1、腸內營養配置后置冰箱保存，24h內使用，輸注前30min－1h取出恢復至室溫。

2、盡量使用腸內營養輸注泵輸注。無腸內營養輸注泵時建立輸液巡視單，根據醫囑和病人的耐受程度調節滴速。輸注前先詢問患者有無腹脹，并回抽胃液，胃液量小于 200ml，即可開始輸注腸內營養；若胃液量大于500ml，說明有胃儲留存在，應暫時停止輸注向醫生報告。

3、遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。速度由每小時25－30ml開始，根據病人情況每日增加10－20ml不等。

4、營養液輸入的溫度一般為35oC－37oC左右，寒冷季節輸注時先加溫再輸入，常用的加溫方法有：恒溫器加溫法、熱水袋加溫法。

5、每2－4h用溫開水10－20ml沖洗體內導管一次，輸注管道每日更換一次。管腔較細的經皮內鏡下造口管或鼻飼管經常沖洗以防堵塞。

6、經營養管給藥時，先將藥物碾碎溶解后注入，再用溫開水20ml沖管，以防阻塞營養管。

7、對吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空不良者要防止返流、誤吸的發生。

8、采用30-45o半臥位喂養，控制速度。一旦發生誤吸應立即停止輸注，用力咳嗽、吸引器吸引等方法清除氣管內液體或顆粒。

9、記錄24h尿量、排便次數與性狀。根據醫囑監控血糖的變化。

10、腸內營養期間嚴密觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適。出現癥狀，立即停止腸內營養。

11、高溫季節腸內營養輸注時間過長容易變質，對于輸注速度較慢的，可用250ml 輸液瓶分裝輸注。

12、可根據病人治療及活動需要，采用持續輸注法和循環輸注法。【注意事項】

1、經鼻胃管輸注腸內營養時每班檢查鼻胃管是否在胃中。其它營養管在喂養之前，必須確證管端的位置。

2、胃內喂養時，床頭抬高30-45o，氣管切開者氣囊充足可減少誤吸。

3、喂養時掌握好三度：速度、溫度、濃度。速度由慢到快，溫度30-40oC為宜（鼻飼管末端夾加溫器），濃度由稀到濃。

4、鼻飼過程中注意保持清潔，營養袋及輸注管每24小時更換，每次輸注的腸內營養懸掛于常溫中時間不得超過8小時。

5、管道的維護：為避免發生堵管并確保管道長期正常使用，每次暫停輸液時，用30~50ML生理鹽水或滅菌注射用水沖洗管道，平時每隔8小時沖洗管道一次。

6、鼻部護理：經常更換固定管道于鼻部的膠帶。每日用生理鹽水清潔鼻部皮膚和鼻腔，如有必要，使用能去除膠帶的試劑。如果膠帶下的皮膚破損了，應拔除鼻胃管并通過另一側鼻腔重置一根新管。對破損皮膚加強護理。可用0.2%碘甘油涂抹局部，如有必要，局部使用消炎劑或保護物。

7、口腔護理：即使患者不能進食，對口腔，牙齒和嘴唇的良好護理也是非常重要的。要求患者每天刷牙1~2次。如果是昏迷患者，應每天沖洗口腔數次（1/4h）。為防止嘴唇脫水及增強患者舒適度，應使用潤唇膏。

8、不要在已置入體內的管道中再插入導絲，以免鋼絲刺破管道或進入側孔引起胃腸道損傷。

9、更換時間，普通鼻胃管兩周更換一次、帶導絲鼻胃管45天更換一次。10.評估營養狀況。每天留24尿測定氮平衡，每周稱體重1-2次；測定血漿蛋白1次周，測定上臂臂圍等參數。

第五篇：腸道外營養藥物合理應用[推薦]

腸道外營養藥物合理應用

藥劑科

封春香

2012.11.12 腸外營養藥物使用管理制度

? 為加強臨床合理應用腸外營養藥物，保證醫療質量和醫療安全，制定本制度。? 1.腸外營養藥物的使用

?（1）營養支持應有適宜的適應證。

?（2）應針對患者的疾病與營養狀態，選擇合適的營養治療方案。

?（3）根據腸外營養藥物的臨床治療效果調整治療方案，同時及時發現、預防和處理可能的并發癥，根據不同的原因，采取相應的措施。? 2.腸外營養藥物的配制

? 腸外營養藥物的配制的操作規程應按照規范的操作規程配制，保障靜脈用藥安全。? 3.腸外營養藥物的管理

? 3.1定期對胃腸外營養藥物合理應用規范的培訓和學習。

? 3.2藥事管理與藥物治療學委員會會同醫務科每年1-2次對各臨床科室的胃腸外營養藥物使用情況進行專項點評，并通報檢查結果。

? 3.3定期對臨床科室上報的關于胃腸外營養藥物的不良反應進行分析，提出改進措施，并公示。腸道外營養的概念

? 腸外營養（parenteral

nutrition，PN）是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸道營養（total

parenteral nutrtion，TPN）。

? 腸外營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養。腸外營養（PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養分為完全腸外營養和部分補充腸外營養。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體重增加和創傷愈合，幼兒可以繼續生長、發育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養的必要保證

營養系統

? 1.不同系統的腸外營養（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：

①多瓶串輸：多瓶營養液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全營養混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養液無菌混合技術是將所有腸外營養日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素及微量元素）先混合在一個袋內，然后輸注。此法使腸外營養液輸入更方便，而且各種營養素的同時輸入對合成代謝更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養袋的主要原料。為保證TNA液內各成分的穩定性，配制時應按規定的順序進行。

③隔膜袋：近年來新技術、新型材質塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營養液成品袋生產。新型全營養液產品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫院內配制營養液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養需求病人經中心靜脈或經周圍靜脈的腸外營養液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。

2.腸外營養配液的成分

根據病人的營養需求及代謝能力，制定營養制劑組成。

3.腸外營養的特殊基質

現代臨床營養采用了新的措施，進一步改進營養制劑以提高病人耐受性。為適應營養治療的需求，對特殊病人提供特殊營養基質，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。整理新型特殊營養制劑有：

① 脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和牛磺酸等。

TPN處方的合理性和穩定性 1.TPN品種和劑量的選擇 2.TPN的穩定性 合理性 ? 糖脂比

? 氨基酸的種類 ? 二價離子 ? 胰島素 ? 肝素 配制程序

腸道外營養的配制要求在層流凈化工作臺上按無菌操作原則，按規定的混合順序進行①將電解質、水溶性維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②脂溶性維生素加入脂肪乳劑。③充袋完畢時盡量擠出袋中剩留空氣。

脂肪乳穩定性的兩大高危因素

? 高濃度的二價離子 ? 低濃度的氨基酸溶液

? 實例：Ca2+ Mg2+ 的量超過標準處方 注意事項

1.電解質或未經稀釋的葡萄糖液絕不可直接加入脂肪乳劑中。

2.TPN的最終pH應控制在5～6之間，在此pH范圍內TPN的穩定性最大。每種協定TPN處方均應檢測實際的pH值，若pH低于5可用碳酸氫鈉調整。

3.注意避光，配好的營養液應在24 h內使用，暫不用時置于4℃保存。

脂肪乳有關注意事項

? 脂肪乳輸注速度應盡可能的慢，成人最初30分鐘內輸注速度不應超過每分鐘10滴，在此期間若無不良反應，可將速度增至每分鐘20滴，每天脂肪乳輸注時間不應少于16小時。

? 不良反應：即發型：呼吸困難、發紺、變態反應、惡心、嘔吐、頭痛、潮紅、發熱、出汗、寒戰等。遲發型：肝脾腫大、血小板減少、白細胞減少等

等級評審中各科室協作條款

? 病區藥品管理

? 醫用耗材管理 ? 藥品不良反應管理 ? 超說明書用藥管理 ? 臨床藥師制 病區藥品管理

– 4.14.2.2[B]3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。– 3.5.1.1 特殊管理藥品管理

– 3.5.1.2 高危藥品、易混淆藥品管理

醫用耗材管理

– 6.9.7.1[C]1.有醫用耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無菌器械管理制度與程序及相關記錄(采購記錄溯源管理等)藥品不良反應管理

? 藥品不良反應藥品不良反應的報告程序

1、醫師、護士或藥師等一旦發現可疑的藥品不良反應，應當立即報告患者的主管醫師、并通告藥劑科。?

2、各臨床科室指定專人負責可疑藥品不良反應聯絡工作（科室聯絡員），負責本科室的藥品不良反應的搜集、匯總、上報，監督協調醫護人員不良反應的報告。

3、各臨床科室醫師、護士應重視藥品不良反應與藥品損害事件報告和監測工作，應密切關注并隨時收集本科室的可疑藥品不良反應，一經發現可疑藥品不良反應須及時進行詳細記錄、調查，真實、完整、準確、及時填寫《可疑藥品不良反應/事件報告表》,并按規定將填好表格上交科室聯絡員或醫院聯絡員。?

4、發現可疑嚴重的不良反應病例或在外單位使用的藥品發生可疑不良反應后，來本單位就診的病例，應先經醫護人員診治和處理，并做好藥品的留樣、保存和記錄工作。?

5、藥品不良反應監測小組安排專門的臨床藥師（醫院聯絡員）（電話：8897,***）負責向臨床科室發放藥品不良反應報告表，及時收集、整理，并按規定日期向莒南縣食品藥品監督管理局報告。?

6、藥品不良反應實行逐級、按規定報告。發現或者獲知新的、嚴重的藥品不良反應應當在24小時報告給本科不良反應聯絡員，嚴重的藥品不良反應立即報告醫院聯絡員。

7、醫院聯絡員及時將各科室報告的藥品不良反應進行調查、匯總、分析評價，對本院發現或者獲知新的、嚴重的藥品不良反應應當在15日內報告，其中死亡病例須立即報告；其他藥品不良反應應當在30日內報告。有隨訪信息的，應當及時報告

超說明書用藥管理

? 超說明書用藥管理規定 ?

一、超說明書用藥的定義

? 超說明書用藥，即“藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書之內的用法。

二、超說明書用藥應具備以下條件

? 在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品。但必須充分考慮藥品不良反應、禁忌證、注意事項，權衡患者獲得的利益大于可能出現的危險，保證該用法是最佳方案。

? 用藥目的不是試驗研究。用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究，這體現醫療人員的基本職業權利

? 有合理的醫學實踐證據。有充分的文獻報道、循證醫學研究結果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應證的研究結果等。

? 經醫院藥事管理與藥物治療學委員會批準。在超說明書用藥前，應向醫院藥事管理與藥物治療學委員會提出申請，由藥事管理與藥物治療學委員會研究批準，但緊急搶救情形下不受此條限制。

? 對患者要實行告知并簽署知情同意書。在使用藥品未注冊用法時，醫師應充分告知患者用藥方案、治療步驟、預后情況及可能出現的危險，雙方簽署知情同意書后方可使用。簽署的知情同意書一式兩份，一份給患者，一份存使用科室。

? 附件一：莒南縣人民醫院藥品未注冊用法知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

科室：

床位：

住院號：

臨床診斷： 涉及藥品未注冊用法藥品（以下簡稱被告知藥品）名稱：

規格：

劑型：為了您健康利益的最大化，我們針對您的病情，建議使用“藥品未注冊用法”。為了讓您更好的理解，我們進行如下善意告知：1．您的病情，目前臨床常規使用藥品并不理想。在充分考慮藥品不良反應、禁忌癥、注意事項，權衡患者獲得的利益大于可能出現的危險，我們認為被告知藥品的未注冊用法是您目前的最佳治療方案。2．藥品未注冊用法是醫師、藥師所享有的一種國際通行職業權利，也是一種合法的用藥行為。我們認為，根據您的情況，我們的用藥建議符合相關要求。3．藥品未注冊用法不是用于臨床試驗或科研目的，否則您有權利拒絕接受。4．您有權利要求醫師、藥師用通俗的語言對本知情同意書所載內容進行講解，在醫師、藥師講解后您有權利向其提問，并應當得到客觀、科學的回答。5．您已經被告知并理解，使用被告知藥品可能發生意外或如下不良反應，包括且不限于：

如果發生醫療意外情況或上述不良反應，醫師將按有關診治常規積極救治病人，使您盡快地康復。

我聲明：經醫師告知，我已經充分理解上述情況，同意接受被告知藥品的藥品未注冊用法,并接受此種治療可能發生的醫療風險。

患者或家屬（監護人）簽名：_______________ 與患者關系：_______________

醫師簽名：____________

日期：

****年**月**日

時

分如果患者為未成年人、患者喪失意識或各種原因導致思維障礙，由監護人或親屬代簽本知情同意書。如果患者曾明確告知同意（或近家屬要求）對其采取隱瞞病情的保護性醫療措施，由患者書面授權的自然人（或近家屬）簽署本知情同意書。? 附件二：超說明書用藥流程

? 臨床科室提出申請--醫院藥事管理與藥物治療學委員會批準-提供循證醫學證據--統一制定目錄--納入醫院藥品處方集醫師開具處方時，患者簽署知情同意書--藥師調劑時，審核超說明書用藥并存檔

臨床藥師制

臨床藥師——朱正傳，楊美，汲長瑩

? 臨床藥師職責

? 在藥劑科領導下，以病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫學原則，積極參與臨床合理用藥工作。日常主要做好如下工作: ? 1.對配備的設備、設施負責，保持其良好的工作狀態。

2.深入臨床了解藥物應用情況，經分析、綜合，結合國內外最新用藥的成功經驗，對藥物臨床應用提出改進意見。

3.參加查房、危重病人的救治和病案討論，提供用藥咨詢，宣傳合理用藥知識。有較完整的記錄。建立重點病人的藥歷，有總結分析，指導臨床用藥等。

4.向臨床提出個體化給藥方案，有臨床治療效果反饋信息，有文字方案和記錄。?

5.指導臨床護士做好藥品請領、保管和正確使用等工作。

6.協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。

7.負責藥物安全性（藥物不良反應、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物中毒、藥物濫用和不合理使用）報告的收集、整理、存檔和反饋工作，參加藥源性疾病的會診。

8.為醫師、護士和患者提供藥物咨詢服務和正確給藥、用藥知識。當前重點要為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養藥物等的合理用藥服務工作。

9.每年參加各種學習班或學術研討會。

10.及時有效地收集和評估臨床醫師、護士和患者對藥學服務的效率、質量評價、意見的反饋,并組織持續改進。

退藥管理制度

? 醫療機構藥事管理規定

? 第二十八條：為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換 ? 借藥：藥品賬務相符率100% 抗菌藥物專項整治

? 抗菌藥物品種數35種

? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% ? 門診抗菌藥物處方比例不得超過20%，急診處方不得超過40% ? 住院患者抗菌藥物使用強度不得超過40DDDS ? 一類切口抗菌藥物預防使用比例不得超過30% ? 分級管理