第一篇：picc導(dǎo)管在血液系統(tǒng)中的臨床應(yīng)用及護(hù)理

PICC 在血液系統(tǒng)中的臨床應(yīng)用及護(hù)理

【摘要】目的:探討PICC 在血液系統(tǒng)中的臨床應(yīng)用及護(hù)理。方法:回顧性分析我院于2005年6 月—2010 年12 月對(duì)200例血液系疾病患者實(shí)施PICC 技術(shù)的資料。結(jié)果:本組200例患者，171 例病人PICC 治療過程滿意。結(jié)論: PICC 在血液系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用具有優(yōu)越性,值得推廣,應(yīng)注意治療中的護(hù)理。【關(guān)鍵詞】PICC

臨床應(yīng)用

護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)為血液系統(tǒng)疾病患者，特別是化療的惡性患者提供了一條無痛性治療途徑，因其操作簡單、安全，留置時(shí)間長，而被廣泛使用。本院血液科于2005年6月至2010年12月對(duì)200例惡性血液系統(tǒng)疾病患者實(shí)施PICC技術(shù)，進(jìn)行化療，其效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法 1.1、一般資料

隨機(jī)選取我院2005年6 月—2010 年12 月期間200例實(shí)施過PICC的血液系疾病患者,其中男97 例,女103例,年齡27—73 歲,平均47.4歲。其PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間30—305 天,平均104天。1.2 方法

選用美國巴德公司提供的4Fr型號(hào)的PICC包，及常規(guī)靜脈穿刺用物。具體操作:確定靜脈和插管穿刺點(diǎn) ,患者上臂與身體呈90°角,患者頭部偏向同側(cè)貼近肩部,測(cè)量穿刺點(diǎn)至第3 肋間的長度,所得長度為PICC 管導(dǎo)入血管的長度；消毒,范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm ,兩側(cè)至臂緣,常規(guī)鋪無菌洞巾；打開PICC 管包裝,用生理鹽水10mL 預(yù)沖導(dǎo)管；靜脈穿刺后觀察回血,保持針的位置；向前推進(jìn)插管鞘進(jìn)入血管,保持插管鞘的位置,輕壓穿刺點(diǎn)上方止血,從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針；將導(dǎo)管推入插管鞘,緩慢推進(jìn)至所量長度,從靜脈內(nèi)撤出插管鞘,再緩慢將支撐導(dǎo)絲撤出；安裝減壓套筒及連接器,將機(jī)翼狀卡子卡在距PICC 穿刺點(diǎn)1cm 處,碘仿酒精棉球放置穿刺點(diǎn)處,用貼膜及膠布固定導(dǎo)管；最后經(jīng)X 線透視確定導(dǎo)管達(dá)到理想的上腔靜脈預(yù)定位置,并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整[ 1 ]。

2、結(jié)果

該200患者中，171 例1 次穿刺成功,穿刺成功率85.5%，治療過程滿意。PICC置管后并發(fā)癥和發(fā)生率情況如下表：

項(xiàng)目

靜脈炎

導(dǎo)管堵塞

肢體腫脹

部位滲血

部位感染

導(dǎo)管異位

導(dǎo)管脫出 病例數(shù)（200）

發(fā)生率（％）

8.5

2.5

42.5

1.5

1.5

3、護(hù)理 3.1、一般護(hù)理

（1）置管前護(hù)理，向患者其目的、優(yōu)點(diǎn)、過程、操作步驟及配合要點(diǎn)，可讓已做過PICC 導(dǎo)管的病人與之交流,解除病人的心理負(fù)擔(dān),以積極主動(dòng)配合工作。（2）置管后護(hù)理，第一日換藥1 次,以后每周換藥2 次,每周換正壓接頭1 次,換藥時(shí)應(yīng)觀察穿刺局部有無紅腫、滲血、滲液,記錄導(dǎo)管的刻度,保持體外導(dǎo)管部分呈“S”型彎曲[2]。沖管時(shí)用注射器抽生理鹽水20mL 以脈沖動(dòng)作推注,在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流,清潔管壁，封管時(shí)用注射器抽生理鹽水20mL 以脈沖方式封管。（3）拔除導(dǎo)管時(shí)護(hù)理,備止血帶1 根,拔出后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否完整,導(dǎo)管末端一定要完整，將穿刺針眼按壓6min ,再用無菌紗布覆蓋24h。（4）出院帶管的護(hù)理，出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。3.2 常見并發(fā)癥護(hù)理

(1)部位感染，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;消毒皮膚時(shí)待消毒劑干后再穿;加強(qiáng)置管后的護(hù)理,導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管;穿刺局部有紅腫、滲血、滲液應(yīng)增加換藥次數(shù),敷料潮濕或松脫應(yīng)隨時(shí)更換；必要時(shí)局部涂抗生素藥膏或口服抗生素。(2)部位滲血，應(yīng)立即換藥,穿刺針眼上方放置一塊無菌小紗布并加壓包扎,囑病人避免穿刺側(cè)肢體劇烈活動(dòng),3 天內(nèi)癥狀可消失。（3）導(dǎo)管堵塞，可分為血栓性堵塞和非血栓堵塞，應(yīng)將10mL 的注射器抽注肝素水推注后再通，如為脂肪乳劑堵管時(shí),可選擇70 %酒精進(jìn)行再通[3]。（4）導(dǎo)管斷裂，包括體外和體內(nèi)導(dǎo)管部分?jǐn)嗔眩w外的應(yīng)剪除斷裂部分,更換連接器,修復(fù)導(dǎo)管；體內(nèi)的應(yīng)加壓固定導(dǎo)管以防導(dǎo)管漂移,在上臂近腋窩處扎止血帶,明確導(dǎo)管位置,將靜脈切開取出導(dǎo)管。（5）導(dǎo)管異位和脫出，當(dāng)穿刺導(dǎo)管頭部到達(dá)肩部時(shí),應(yīng)囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜盡量貼近肩部,可避免導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，,囑病人避免劇烈活動(dòng)和穿刺側(cè)肢體負(fù)重,每次換藥后妥善固定導(dǎo)管。（6）靜脈炎，盡量選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管的管徑相適宜，穿刺動(dòng)作要輕柔，可減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。輸入刺激性較強(qiáng)的化療藥物時(shí)，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。如發(fā)生靜脈炎，應(yīng)抬高患肢，局部濕熱敷，每日3次，每次30 min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。

4、討論

PICC因其穿刺創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長、感染率低，長期使用符合惡性血液系統(tǒng)疾病化療患者的需要，可以提高療效，目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。健康教育是PICC置管護(hù)理的重要內(nèi)容，應(yīng)貫穿于護(hù)理的全過程。保持血管是化療護(hù)理中非常重要的護(hù)理措施之一，PICC 置管導(dǎo)管感染的病死率為3 % [4]，本組病例僅有3例發(fā)生感染。PICC 置管方法簡單、安全,有效減輕了病人的痛苦,解除了病人的后顧之憂。并且大大減少了并發(fā)癥,避免了多次穿刺,也使病人的整體治療費(fèi)用下降,節(jié)約了成本。非常值得在惡性血液系統(tǒng)疾病化療中推廣應(yīng)用。在PICC護(hù)理過程中要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)護(hù)理和宣教，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者滿意率提高，提高生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[ 1 ] 于健春,王秀榮.X 線輔助外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對(duì)比研究[J ].中華放射學(xué),1999 ,33(6):378233.[ 4 ] Loughran SC ,Borzatta M.Peripherally inserted cent ral cat he2ters :areport of 2506 cat herdays [ J ].J PEN ,1995 ,19(2): 133-

第二篇：PICC在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

PICC在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是由外周靜脈穿刺插管,其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。根據(jù)導(dǎo)管質(zhì)量的不同可以在體內(nèi)留置3個(gè)月~1年，操作快捷，無嚴(yán)重并發(fā)癥。為患者開辟了一條方便,安全有效的靜脈通路。能將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，能迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對(duì)血管的損傷。該項(xiàng)護(hù)理技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。PICC的臨床應(yīng)用

1.1危重患者的搶救與鎖骨下靜脈置管相比，PICC組導(dǎo)管留置時(shí)間長、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并且PICC操作簡單，可由護(hù)士單獨(dú)執(zhí)行操作，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行其他搶救時(shí)，為病情重的患者的搶救贏得了時(shí)間[1]。

1.2用于燒傷患者大面積燒傷患者由于皮膚受損面積大,體液丟失多，休克期需補(bǔ)充大量液體,加之感染、修復(fù)期用藥時(shí)間長，故靜脈輸液是治療的重要途徑之一。PICC為患者短時(shí)快速補(bǔ)液開辟了一條方便、安全的通路，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦[2]。

1.3胃腸外營養(yǎng)治療及腫瘤患者化療胃腸外營養(yǎng)對(duì)于危重患者的治療具有的重要意義，是腸瘺，重癥胰腺炎，短腸綜合征等疾病的主要治療手段的其中一種。而建立起一條有效的靜脈通道是臨床開展腸外營養(yǎng)的必要條件。PICC輸注腸外營養(yǎng)是一種并發(fā)癥少、有效、成功率高、安全的營養(yǎng)支持方法。PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于鎖骨下靜脈置管和外周靜脈穿刺[3]。

腫瘤患者經(jīng)常需要長期靜脈輸注化療藥物及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)，臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，這種方法不可避免地造成患者痛苦，化療藥物特殊的不良反應(yīng)及對(duì)血管的破壞。由于PICC直達(dá)上腔靜脈，藥物注入后迅速被稀釋，從而解除了藥物對(duì)周圍血管的損害，保護(hù)了上肢血管網(wǎng)，為腫瘤患者提供了一種無痛性的治療通路[4]。

1.4 用于胸腹腔積液引流與化學(xué)治療胸腹腔穿刺屬于一種創(chuàng)傷性的治療措施，適用于胸腔里面有大量的積液、大量腹水的患者，若一次性放水量過多、過快,會(huì)因胸、腹腔內(nèi)壓突然的降低,使血管擴(kuò)張了，以及回心血量的減少，從而導(dǎo)致血壓的下降,患者會(huì)發(fā)現(xiàn)有明顯的不適，因此需要多次的進(jìn)行胸腹腔穿刺放液才可以達(dá)到療效。進(jìn)行PICC置管引流胸腹腔積液,其優(yōu)勢(shì)就在于穿刺得危險(xiǎn)性較小而且并發(fā)癥少、并可多次的進(jìn)行放液。劉杰等[5]在62例的惡性胸腔積液治療過程中，應(yīng)用PICC管進(jìn)行胸腔留置引流化療，除了其中1例出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)紅腫,胸腔內(nèi)積液沿PICC管外滲外，其余的患者都沒有發(fā)生并發(fā)癥。廖少萍等[6]對(duì)其中43例頑固性腹水患者行PICC管長期留置引流，平均置管的時(shí)間達(dá)到20~30 d，沒有1例出現(xiàn)過腹腔感染、低血壓等的不良反應(yīng)。PICC管在引流的過程中若有患者出現(xiàn)了不適的癥狀，可隨時(shí)的調(diào)節(jié)速度或關(guān)閉其引流系統(tǒng)，不需要進(jìn)行拔管，還可以隨時(shí)的行腔內(nèi)注射藥物治療，可以達(dá)到控制胸、腹腔積液的目的[7]。選擇應(yīng)用PICC管做胸腹腔引流,不僅可以有效的減少患者進(jìn)行反復(fù)穿刺的痛苦,從而還避免了有發(fā)生交叉感染的癥狀[8]。

2PICC的置管方法

2.1靜脈選擇首選貴要靜脈，因它管徑粗，靜脈瓣少，且在置管體位下為導(dǎo)管頭端到中心靜脈最短、最直的途徑。其次選肘正中靜脈、頭靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。與頭靜脈相比較，貴要靜脈置管成功率高、留管時(shí)間長[9]。

2.2置管要領(lǐng)送管中動(dòng)作輕柔,送管遇到阻力不可強(qiáng)行置，可向后撤導(dǎo)管，輕微旋轉(zhuǎn)或調(diào)整方向。穿刺了以后從回血帽觀察回血狀況，保持住穿刺針的位置，隔無菌巾松止血帶，輕壓穿刺點(diǎn)上方止血，撤出穿刺針、固定，用肝素鹽水抽吸至見到有回血，然后連接好肝素帽以及密閉輸液器。穿刺部位放小方紗，將覆蓋無菌的透氣膜固定好，以穿刺點(diǎn)為中心用彈力繃帶加壓包扎24h，穿刺第2d再換膜1次，以后每2~3d換膜1次。導(dǎo)管的護(hù)理

3.1 封管液的選擇封管液的選擇是保證PICC管道通暢比較關(guān)鍵的一環(huán)，除使用正壓封管方法外，高濃度肝素封管液(25u/ml)較低濃度(12.5u/ml)堵管率低。對(duì)于不能使用肝素的疾病如血友病、血小板減少癥、以及化療的患者，都可以使用生理鹽水進(jìn)行封管，在封管之前需要用20ml的生理鹽水進(jìn)行沖管，然后再進(jìn)行生理鹽水的正壓封管[10]。

3.2 帶管回家的護(hù)理 PICC留管的時(shí)間長，許多化療的患者在化療期間歇期需要帶管回家。患者帶管出院后要注意①穿刺側(cè)肢體后不可進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，不可提重物品。②衣袖要穿寬松的。②每次洗澡之前用清潔塑料薄膜包裹好穿刺部位上下至少到10cm，以防止浸濕了局部。不能進(jìn)行盆浴。洗完澡后要盡快用干毛巾把局部擦干。③平時(shí)的時(shí)候要每星期去醫(yī)院進(jìn)行封管兩次。④如果發(fā)現(xiàn)敷料有污染或者是局部有紅、腫、痛、滲出等異常的情況及時(shí)到醫(yī)院去處理。

3.3 拔管的護(hù)理拔出導(dǎo)管時(shí)的動(dòng)作要輕，幫助患者擺好體位，仔細(xì)的清掉敷料，皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，在插管的地方抓住導(dǎo)管，與之皮膚至平行慢慢的拔出。拔完后把無菌紗布放置于針孔處，輕輕按壓直到不出血為止，然后固定好膠布。觀察拔出來的導(dǎo)管尖端是不是完整的、測(cè)量管長、并且比較插管時(shí)的長度。常見并發(fā)癥的原因及處理

4.1機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎常出現(xiàn)在穿刺后48~72 h。主要因選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜、導(dǎo)管材料過硬、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度等所致，還包括患者缺乏維護(hù)導(dǎo)管的基本知識(shí)[11]。女性患者常見。對(duì)已發(fā)生機(jī)械性靜脈炎患者，應(yīng)抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀，腫脹部位給以隔濕熱敷或使用如意金黃散加綠茶茶水調(diào)制糊狀外敷并配合紫蘇葉代茶飲效果較好。半導(dǎo)體激光治療儀(紅外線)照射患處也可以預(yù)防性使用[12]。

4.2導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管堵塞原因分血凝性導(dǎo)管堵塞和非血凝性導(dǎo)管堵塞。前者是由于血管壁受損或炎癥、封管時(shí)機(jī)、方法不正確導(dǎo)致血液返流、在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致；后者是導(dǎo)管管徑選擇不當(dāng),導(dǎo)管扭曲、打折、血流速度減慢、血液粘度異常者、藥物沉淀所致。

為預(yù)防導(dǎo)管阻塞，根據(jù)血管粗細(xì)選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管尤為必要。穿刺過程中減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷、選擇20ml注射器正壓脈沖式封管、輸注粘稠度較高的液體時(shí)必須每6h用生理鹽水沖管一次、對(duì)易于發(fā)生血栓的患者應(yīng)用抗凝劑、置入后行胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象亦是常采取的措施。如發(fā)生液體輸入不暢，考慮末端孔頂?shù)窖鼙冢匮椴怀觯藭r(shí)將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁。如血栓堵塞時(shí)，注入溶栓藥物(尿激酶濃度5000IU/m1)保留20min[13]。

4.3感染感染的發(fā)生與無菌技術(shù)、不及時(shí)換藥或免疫力低下有關(guān)。臨床操作中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù);及時(shí)更換無菌貼膜,第一個(gè)24h內(nèi)更換貼膜1次,以后更換貼膜1次/w。遵醫(yī)囑給予抗生素治療及營養(yǎng)支持治療,提高患者抵抗力[14]。

4.4 導(dǎo)管脫出其常見原因有：護(hù)士未能向患者及家屬說明導(dǎo)管留置中的注意事項(xiàng)，患者隨意活動(dòng)過度造成脫管，護(hù)理巡視不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)或有汗液、血液滲出使貼膜脫落而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。因此，置管后應(yīng)向患者及家屬說明導(dǎo)管留置中的注意事項(xiàng)，活動(dòng)時(shí)采取保護(hù)性措施。及時(shí)觀察貼膜情況，如有松動(dòng)或有汗液、血液滲出需及時(shí)更換。導(dǎo)管一旦脫出不可再用。

4.5穿刺點(diǎn)滲血滲液發(fā)生原因常見于：滲血凝血機(jī)制異常、導(dǎo)管固定不當(dāng)自由出入穿刺點(diǎn)頻繁、穿刺位置選擇不當(dāng)、滲液纖維蛋白鞘生成、患者低蛋白血癥期、輸液管路不暢等。對(duì)前者應(yīng)彈力繃帶加壓包扎，后者給予紫外線治療儀照射，在15cm的距離使用，第1d5s，第2d 10s，第3d 15s，癥狀未完全緩解可重復(fù)照射，合并使用抗生素[15]。

第三篇：PICC 導(dǎo)管護(hù)理

PICC導(dǎo)管護(hù)理

一．更換敷料

1.透明的半透明的敷料7天更換一次。2.紗布敷料每2天更換一次。

3.敷料松動(dòng)或潮濕，或穿刺點(diǎn)出血等應(yīng)隨時(shí)更換敷料。

a.查看置管日期，觀察置換側(cè)肢體有無腫脹，必要時(shí)測(cè)量上臂圍。b.拆除敷料時(shí)，一手輕壓穿刺點(diǎn)導(dǎo)管處，自下向上自外向內(nèi)以零角度拆除原有敷料，防止導(dǎo)管脫落

c.查看穿刺點(diǎn)有無紅腫，滲出，導(dǎo)管刻度，檢查導(dǎo)管有無脫出，移入體內(nèi)等。二．注意事項(xiàng)

1.必須帶無菌手套，嚴(yán)格無菌操作。

2.酒精對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)有損，用酒精消毒時(shí)不可碰導(dǎo)管。3.無菌貼膜必須用10x12cm大貼膜。

4.不要將膠布直接貼在導(dǎo)管體上，使用白色保護(hù)翼加強(qiáng)固定 5.禁止將體外導(dǎo)管移入體內(nèi)，經(jīng)常查看局部有無紅腫，硬結(jié)，滲出及時(shí)處理。

6.貼貼膜時(shí)一定要做到無張力粘貼，避免壓傷。

7.導(dǎo)管盤繞要流暢，避免出現(xiàn)打折現(xiàn)象，導(dǎo)管，皮膚，貼膜三者合一，粘貼牢固避免導(dǎo)管進(jìn)出。三．更換正壓接頭

常規(guī)每周更換一次，任何原因?qū)е碌慕宇^脫落，或有血液及殘留物，抽取血標(biāo)本都必須更換正壓接頭 四．沖洗導(dǎo)管、封管

1.每次輸液前需沖管，相互反應(yīng)的兩種藥物需沖管，輸注血制品及脂肪乳完畢必須沖管，輸注過程每四個(gè)小時(shí)沖一次，輸液完畢后需沖管。2.生理鹽水—輸注藥物—生理鹽水—肝素鹽水 3.生理鹽水—輸注藥物—生理鹽水 四．注意事項(xiàng)

1.必須使用10ml以上注射器，禁止高壓注射，沖管時(shí)如遇阻力，不可暴力沖管，查明原因。

2.不可使用含有血液藥液的鹽水沖管，如經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血、輸血、輸注粘滯性液體，必須手動(dòng)脈沖式封管后在輸注其他藥液。

3.如遇藥物與生理鹽水不相溶時(shí)，必須用5%GS沖管，在用生理鹽水或肝素鹽水封管。

第四篇：PIcc導(dǎo)管在腫瘤大劑量化療中的應(yīng)用及護(hù)理

ＰＩｃｃ導(dǎo)管在腫瘤大劑量化療中的應(yīng)用及護(hù)理

窄要】 目的 腫瘤化療病人中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的臨床應(yīng)用及護(hù)理措施。方法 68例患者,男27例,女41例,年齡 32~80歲。乳腺癌41例,肺癌20例,食管癌2例,直腸癌3例,鼻咽癌2例。確定外周血管(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭頸脈)和插管穿刺點(diǎn),消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm,置入PICC。結(jié)果 穿刺成功率為100%。置管30~241d。1例導(dǎo)管阻塞。2例 治療當(dāng)中導(dǎo)管脫出,因脫出過長而拔除。6例出現(xiàn)靜脈炎。結(jié)論 建立良好的靜脈通道,采取有效的護(hù)理措防止靜脈炎發(fā)生, 避免化療藥物的不良反應(yīng),可減少患者的痛苦.關(guān)鍵詞：PICC;腫瘤化療;護(hù)理

我院腫瘤科于2008-04~2009-06開展PICC術(shù)共68例, 取得良好的臨床及護(hù)理療效.1 資料及方法 1·1 一般資料 68例患者,男27例,女41例,年齡32~80 歲。乳腺癌21例,肺癌20例,食管癌12例,直腸癌13例,鼻咽 癌2例。根據(jù)病情均需化療,置管時(shí)間30~24 d ,完成治療 后拔管.1·2 方法 1·2·1 材料:選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜單腔式 PICC導(dǎo)管,型號(hào)4Fr,導(dǎo)管全長60cm,管腔容積0·33ml.1·2·2 無菌物品準(zhǔn)備:無菌手套兩副,肝素帽/正壓接頭, 稀釋肝素液,生理鹽水,10、20ml注射器各一個(gè),皮膚消毒 劑,無菌紗布數(shù)塊,無菌方巾兩塊,無菌洞巾一塊,10cm× 12cm無菌透明貼一個(gè),一次性剪刀及鑷子,PICC導(dǎo)管。其 他必需品:皮尺、止血帶.1·2·3 方法:協(xié)助患者擺好穿刺體位,病人平臥,穿刺側(cè)手 臂外展90°,首選貴要靜脈,次選正中靜脈和頭靜脈。確定穿 刺點(diǎn):肘窩下兩橫指處。測(cè)量長度,從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向 到右胸鎖關(guān)節(jié)反折再向下至第三肋間隙,測(cè)量上臂中間周 長。戴手套,鋪巾于手臂下,消毒穿刺點(diǎn)酒精棉棒3次,范圍 10cm×10cm,再以絡(luò)合碘棉棒3次消毒范圍,更換手套,用 生理鹽水沖洗手套滑石粉,鋪洞巾,用20ml注射器抽取稀釋 肝素鹽水,預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、肝素帽和穿刺針,用10ml注射 器抽取生理鹽水連接穿刺針,助手在消毒區(qū)外扎止血帶,操 作者以15°~30°進(jìn)針,見回血后即減小穿刺角度再進(jìn)針 0·5cm固定鋼針針芯,單獨(dú)向前推進(jìn)外插管鞘,松止血帶,左 手拇指固定插管鞘,食指和中指按壓導(dǎo)管鞘末端處靜脈,防 止出血,右手撤出針芯,右手將PICC導(dǎo)管自插管鞘中緩慢勻 速地推進(jìn)至腋靜脈時(shí),讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)耳朵緊貼肩部以 防止導(dǎo)管誤入頸靜脈,插管至預(yù)定長度后,在鞘的末端處壓 迫止血并固定導(dǎo)管,撤出導(dǎo)管鞘及導(dǎo)絲,修剪導(dǎo)管長度,保留 體外5cm,安裝連接器,然后用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管, 正壓封管,連接肝素帽,在距穿刺點(diǎn)1cm導(dǎo)管上安裝固定翼, 無菌紗布覆蓋,用透明敷貼固定。置管后作好記錄,穿刺導(dǎo) 管的名稱、批號(hào)、型號(hào)及長度,臂圍,導(dǎo)管留在體外的長度,穿 刺是否順利,穿刺局部出血情況,置管日期,并跟蹤記錄導(dǎo)管 尖端X線所示位置,標(biāo)準(zhǔn)位置是上腔靜脈中下1/3處及置管 以后的不良反應(yīng)和拔管時(shí)間.2 結(jié)果 68例患者穿刺為100%,置管30~241d,平均146d。主 要并發(fā)癥為置管部位外周靜脈炎6例,靜脈炎是PICC最常 見并發(fā)癥,發(fā)病率2·6%~9·7%[1]。經(jīng)熱敷治愈完成治療, 導(dǎo)管堵塞1例,用肝素水疏通成功。導(dǎo)管異位3例,經(jīng)調(diào)整 后達(dá)到預(yù)定位置。治療當(dāng)中導(dǎo)管脫出2例,因脫出過長而拔 除。無1例發(fā)生化療藥物外滲及血栓形成.3 護(hù)理體會(huì) 3·1 操作前護(hù)理 充分評(píng)估患者靜脈條件,心理承受能力, 操作前向患者及家屬講解操作的方法、注意事項(xiàng)及置管的優(yōu) 缺點(diǎn),嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。簽署知情同意書,同時(shí)對(duì)患 者進(jìn)行心理護(hù)理,消除緊張、恐懼心理,積極配合。心理緊張 可引起血管痙攣和血管收縮[2],造成穿刺失敗。嚴(yán)格執(zhí)行無 菌技術(shù)操作規(guī)程,由于患者為腫瘤化療患者,機(jī)體抵抗力極 低,如操作不規(guī)范造成感染,給患者造成痛苦,因此,嚴(yán)格無 菌操作,采用專用操作間進(jìn)行,專人操作,專人護(hù)理,減少并 發(fā)癥.3·2 置管后的護(hù)理 穿刺成功后,24h更換敷貼,檢查穿刺 點(diǎn)有無滲血腫脹,一般情況下,每周換敷貼及肝素帽一次,如 被污染、潮濕隨時(shí)更換,攜帶此導(dǎo)管可淋浴,但應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用保鮮膜在肘彎處纏繞兩三圈,上下邊緣用膠 布貼緊。隨時(shí)觀察穿刺周圍皮膚,如有異常,及時(shí)處理。補(bǔ) 液結(jié)束后用10ml生理鹽水[3]正壓封管.3·3 導(dǎo)管的護(hù)理 換藥時(shí)觀察并記錄導(dǎo)管刻度,請(qǐng)勿將導(dǎo) 管體外部分移入體內(nèi),換藥過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,禁止將 膠布貼于導(dǎo)管上,導(dǎo)管體外部分應(yīng)“S”型放置以利活動(dòng),最好 使用透明敷貼。帶管出院患者交代注意事項(xiàng),每周回科室進(jìn) 行換藥及封管.3·4 拔管護(hù)理 本組68例,2例因?qū)Ч苊摮鎏L未完成治 療而拔管,其余均完成治療計(jì)劃后給予拔管,拔管時(shí)常規(guī)消 毒穿刺部位,然后從穿刺處緩慢輕柔地拔出。拔管患者無拔 管困難、斷裂等現(xiàn)象,均順利拔出。拔除后穿刺處用無菌紗 布?jí)浩戎寡?0~20min,無菌敷料覆蓋24~48h,觀察有無出 血.4 討論 惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病,化學(xué) 治療是治療惡性腫瘤的主要治療手段之一,化療藥物的化學(xué) 性、酸堿性及高濃度的刺激使靜脈發(fā)紅、疼痛、硬化成條索 狀,導(dǎo)致靜脈穿刺困難、化療藥物外滲,臨床發(fā)生率可達(dá) 48%,給患者帶來不必要的傷害,甚至延誤治療。新的醫(yī)療 事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)規(guī)定注射造成組織壞死,成人大于體表 面積2%,兒童大于體表面積5%,屬于4級(jí)醫(yī)療事故[4]。采 用PICC置管術(shù)后,化療藥物通過PICC管道注入大靜脈迅 速被稀釋,解除了藥物對(duì)血管、組織的損傷。而且留置時(shí)間 長,據(jù)國內(nèi)報(bào)道留置時(shí)間為253d[5]。與傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨 下靜脈、股靜脈穿刺比較不是盲穿而是直視,故穿刺成功率 高,無需局部麻醉、縫針,創(chuàng)傷小,避免了以往深靜脈穿刺引 起的氣胸、血胸等并發(fā)癥。而且有操作資格的護(hù)理人員獨(dú)立 完成,大大降低了護(hù)理人員因反復(fù)穿刺產(chǎn)生無效工作,提高 了工作效率,減輕了護(hù)理人員的工作量以及心理壓力,提高 了腫瘤病人的生存質(zhì)量,延長了病人的生命,提高了整體護(hù) 理質(zhì)量.參考文獻(xiàn)

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第五篇：應(yīng)用 PICC 導(dǎo)管異常情況原因分析及護(hù)理

應(yīng)用 PICC 導(dǎo)管異常情況原因分析及護(hù)理

鄒俊榮

湖北省云夢(mèng)縣人民醫(yī)院護(hù)理部 湖北 云夢(mèng) 432500

【關(guān)鍵詞】PICC導(dǎo)管異常情況 護(hù)理

PICC（peripherally inserted central catheter，PICC。由外周靜脈：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療）是近年來發(fā)展的一種由外周至中心靜脈置管術(shù)。因其創(chuàng)傷少，并發(fā)癥少，可長期使用，安全性能高[1]，靜脈穿刺成功率高等特點(diǎn)越來越廣泛應(yīng)用于臨床。但是，在PICC導(dǎo)管植入過程中和植入后也易出現(xiàn)一些異常情況，本研究對(duì)PICC導(dǎo)管植入異常情況的原因進(jìn)行分析，提出了有效的護(hù)理措施，總結(jié)如下。

一、臨床資料

1.1本院2009年3月至2010年8月應(yīng)用 PICC導(dǎo)管置管18例，其中男10例，女8例；年齡40～69歲；消化道癌癥術(shù)后8例，乳腺癌術(shù)后7例，肺癌3例。置管時(shí)間3～168d。在置管過程中發(fā)生異常情況者5例，其中送管困難2例，導(dǎo)管異位2例，導(dǎo)絲拔除困難1例。植入后出現(xiàn)局部滲血3例，穿刺點(diǎn)感染2例，靜脈炎1例，導(dǎo)管脫出1例，心動(dòng)過速1例，導(dǎo)管堵塞3例。

1.2PICC導(dǎo)管為B·D單腔尖端開口式導(dǎo)管，規(guī)格型號(hào)18GC(4Fr)×65cm 8例；16G(5Fr)×65cm10例

二、討論

2.1置管過程中異常原因分析及對(duì)策

2.1.1送管困難：主要表現(xiàn)在送管過程中有阻力，導(dǎo)管彎曲。常見原因?yàn)樾睦硪蛩亍⒀芤蛩亍⒋┐腆w位和穿刺技術(shù)[2]。預(yù)防與處理措施：①出現(xiàn)送管困難時(shí)，可暫停片刻再送管。②適當(dāng)調(diào)整體位，送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減輕對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷。③一邊送管一邊向?qū)Ч軆?nèi)推注0.9%氯化鈉溶液，潤滑導(dǎo)管和導(dǎo)絲，必要時(shí)輔助熱敷，以消除痙攣引起的送管困難。④選擇置管時(shí)機(jī)，新發(fā)血液病患者血管彈性好，而經(jīng)化療多次后，再行置管，血管硬化易造成送管困難。⑤通過重新評(píng)估患者的心理反應(yīng)，說明置管的方法、必要性及好處，囑咐患者如何配合，以消除或減輕患者的緊張情緒[3]。⑥穿刺時(shí)應(yīng)選擇粗、直、彈性好、不易滑動(dòng)的靜脈，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈及頭靜脈，因貴要靜脈管徑大、路徑直、靜脈瓣少。且到達(dá)上腔靜脈的路徑最短[4]。不宜選擇局部畸或有傷疤、血管太細(xì)或不明顯、穿刺局部有靜脈瓣、硬化、易滑動(dòng)、或已接受過多次穿刺的靜脈[5]。本組2例送管異常的病例中，2 例是在頭靜脈穿刺時(shí)出現(xiàn)，考慮是由于血管偏細(xì)，靜脈瓣多，血管硬化，痙攣等原因引起。

2.1.2導(dǎo)管異位：主要與血管變異，患者體位不當(dāng)，經(jīng)頭靜脈穿刺及有縱隔腫塊有關(guān)。在置管過程中，本組2例患者有不適感，經(jīng) X 線顯示，導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈1例；回折至腋靜脈1例，其原因主要是患者體位不當(dāng)引起。預(yù)防和處理導(dǎo)管異位主要從以下幾個(gè)方面入手：①穿刺時(shí)盡可能選擇貴要靜脈，當(dāng)導(dǎo)管達(dá)肩部，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩。②置管過程中若患者出現(xiàn)不適，可停留片刻，觀察幾分鐘，有時(shí)導(dǎo)管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者將導(dǎo)管向外拔出少許。必要時(shí) X 線定位確定，重新調(diào)整位置。

2.1.3導(dǎo)絲拔出困難：主要表現(xiàn)為拔管時(shí)有阻力感，導(dǎo)絲不易拔出。本組1例可能因?yàn)樗凸軙r(shí)力量太猛而致導(dǎo)管扭曲，或者導(dǎo)管可能在生理角度處，如導(dǎo)管在匯入腋靜脈處。處理措施：①出現(xiàn)導(dǎo)絲拔出困難時(shí)不能強(qiáng)行拔管，如有阻力暫停1～2 min后再輕輕拔出。②適當(dāng)調(diào)整患者體位。③穿刺前用肝素+0.9%氯化鈉溶液沖管，保持導(dǎo)管潤滑。

2.2置管后并發(fā)癥的預(yù)防與處置

2.2.1穿刺點(diǎn)出血：置管成功后，術(shù)后24 h常規(guī)加壓包扎。次日必須更換透明敷貼。本組3例穿刺點(diǎn)滲血3d，主要與血小板低，凝血功能差有關(guān)，繼續(xù)加壓包扎后滲血停止。預(yù)防與處理措施：評(píng)估凝血功能，必要時(shí)延長加壓包扎時(shí)間。

2.2.2穿刺點(diǎn)感染：穿刺局部紅腫、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染[6]。本組2例出現(xiàn)置管局部感染，其主要原因是患者全身營養(yǎng)狀況差，抵抗力低下，導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或放置時(shí)間過長。預(yù)防與處理措施：①嚴(yán)格無菌操作，重視導(dǎo)管穿刺過程中的無菌環(huán)境。②重視患者健康教育，隨時(shí)保持局部的清潔、干燥，洗浴時(shí)避免局部貼膜浸水，若有浸水，應(yīng)及時(shí)更換。③定時(shí)更換輸液管道系統(tǒng)，輸液器需24 h更換1次，各連接處常規(guī)消毒。④密切觀察穿刺點(diǎn)及全身癥狀，本組有2 例出現(xiàn)局部皮膚紅腫，予以加強(qiáng)局部護(hù)理，每日換藥局部涂百多邦，經(jīng)4～5 d換藥，局部紅腫消退，未發(fā)生全身感染癥狀，導(dǎo)管可繼續(xù)使用⑼

2.2.3靜脈炎：本組發(fā)生靜脈炎1例，其主要原因是行PICC置管后，由于血流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張，導(dǎo)致血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛[7]。預(yù)防與處理措施：①PICC標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序是預(yù)防感染的關(guān)鍵，從感染發(fā)生的原因上進(jìn)行控制[8]。標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序內(nèi)容包括：置管前評(píng)估患者的穿刺部位有無感染；置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，做好操作者的手消毒和患者穿刺局部的皮膚消毒；置管后做好導(dǎo)管護(hù)理，更換導(dǎo)管敷料3次／周、更換肝素帽1次／周，輸液前用生理鹽水20“沖管、輸液后用肝素鈉鹽水10ml進(jìn)行脈沖式正壓封管。②選擇合適的導(dǎo)管，在滿足靜脈輸液的情況下，選擇的導(dǎo)管越小越好。③穿刺時(shí)避免在同一血管反復(fù)穿刺，以免引起機(jī)械性血管損傷。④送管時(shí)即便很順利也應(yīng)緩慢勻速放置導(dǎo)管，以免損傷血管內(nèi)膜。⑤輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)容易引起化學(xué)性靜脈炎，輸液前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在中心靜脈內(nèi)。本例靜脈炎的處理：抬高患肢，局部濕熱敷每天 4 次，每次20 min，喜療妥局部涂抹3 d后癥狀未能緩解，予拔管。若患者同時(shí)伴有發(fā)熱，應(yīng)抽取血樣做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.4導(dǎo)管脫出：本組病例中有1例煩躁患者于置管后3 d自行拔管。預(yù)防措施：①置管成功后應(yīng)固定好導(dǎo)管，先用無菌膠布固定圓盤部分，再用膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定，后以膠布橫向貼牢固定。固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處。②做好患者及家屬的宣教工作，煩躁及不配合的患者使用約束帶，防止導(dǎo)管自行拔出。③更換透明敷貼時(shí)，從下往上撕揭貼膜，消毒待干后再貼膜，保證貼膜緊貼皮膚，牢牢固定住導(dǎo)管。④加強(qiáng)患者健康教育，提高患者自護(hù)能力[9]。教會(huì)患者觀察留置導(dǎo)管肢體的異常情況，指導(dǎo)患者正確帶管洗澡，不能按摩置管肢體，避免導(dǎo)管脫出。

2.2.5導(dǎo)管堵塞：本組3例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，其發(fā)生原因可分為兩大類：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本組3例為血栓性堵塞，均采取尿激酶進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療，3例均成功，導(dǎo)管繼續(xù)使用。導(dǎo)管堵塞預(yù)防：①每次輸液后采取正確封管（肝素鹽水正壓封管），使用正壓輸液接頭，可預(yù)防堵管。②輸注粘稠液體如脂肪乳、血制品等，輸注完畢后，至少用20 ml 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管。③為預(yù)防導(dǎo)管堵塞，應(yīng)采用輸液泵輸注液體，防止血液倒流。④在連續(xù)輸液情況下，至少每12小時(shí)進(jìn)行1次0.9%氯化鈉溶液沖管。

2.2.6心動(dòng)過速: 本組1例乳癌術(shù)后患者發(fā)生心動(dòng)過速，置管一月后，患者訴心慌，報(bào)告頻發(fā)室性早搏，透視導(dǎo)管尖端位于第三四前肋間，立即退管2cm（穿刺時(shí)導(dǎo)管置入體內(nèi)43cm，外露1cm，X線定位尖端位于第三前肋水平），考慮導(dǎo)管隨上肢活動(dòng)自動(dòng)進(jìn)入2cm，含圓盤至0刻度點(diǎn)；但不能排除化療藥物表阿霉素的心臟毒性所致。預(yù)防與處理措施：①穿刺前體表測(cè)量長度要準(zhǔn)確②每次維護(hù)需觀察并記錄導(dǎo)管外露長度，判斷導(dǎo)管有無脫出或回縮③留置期間不定期X線透視檢查導(dǎo)管尖端位置，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理④心動(dòng)過速患者配合醫(yī)生藥物治療，并注意觀察用藥效果，且耐心聽取病人主訴。

2.2.7 拔管困難：本組1例拔管困難，考慮與情緒緊張，血管痙攣有關(guān)。處理措施：當(dāng)遇到阻力時(shí)，立即停止，不可強(qiáng)行拔管，予以局部進(jìn)行15~~20min的熱敷，可將導(dǎo)管拔出。【參考文獻(xiàn)】

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