第一篇：腸內(nèi)營養(yǎng)泵與注射器推注法行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的比較（定稿）

腸內(nèi)營養(yǎng)泵與注射器推注法行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的比較

摘要 目的 探討腦卒中鼻飼患者鼻飼方法與并發(fā)癥之間的關(guān)系,選擇最佳鼻飼模式.方法 將40例腦卒中鼻飼患者隨機分為對照組和觀察組各20例.觀察組采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵,一次性營養(yǎng)泵管連接鼻胃管勻速滴注;對照組采用一次性50 ml注射器緩慢注入,一次注入200～250 ml,時間10～15 min,注入前后均用溫開水沖管,每天鼻飼4～5次.結(jié)果 觀察組惡心、嘔吐、胃潴留、腹瀉、食物反流誤吸發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01).結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)泵連接一次性泵管后連接鼻胃管勻速滴注營養(yǎng)液可減少鼻飼并發(fā)癥發(fā)生,且操作簡單、方便、安全.關(guān)鍵詞 腸內(nèi)營養(yǎng)泵 吞咽障礙 并發(fā)癥

神經(jīng)內(nèi)科患者多伴有意識障礙和吞咽障礙，需長期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)來實現(xiàn)營養(yǎng)的供給；但長期鼻飼的患者因其體位不當(dāng)、咳嗽、進食后吸痰、一次注入量過多或過快、輸入的溫度過低等，往往會發(fā)生腹瀉、惡心、嘔吐、反流、胃潴留和堵管等諸多并發(fā)癥，其中腹瀉為最常見并發(fā)癥，約占腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者并發(fā)癥的５％～３０％［１］。腸內(nèi)營養(yǎng)泵是一種微電腦控制輸液的裝臵，以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注［２］。具有定時定量，空管報警，堵塞報警、斷流、限制量等多種報警提示功能，為危重患者定向、定量、定時地營養(yǎng)輸注提保障。并可模仿胃的蠕動節(jié)律，間斷向腸內(nèi)或胃內(nèi)輸送營養(yǎng)液。我科采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵與注射器推注方法行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，現(xiàn)比較兩種方法的運用情況。１ 資料與方法

１．１ 一般資料：選擇2013年７月至2015年2月在我科行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者40例，胃腸功能正常或基本正常，均不能自行進食。其中男３５例，女２５例；年齡3５～82歲平均58.5歲；其中腦出血1０例，多發(fā)性腔梗10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血５例，大面積腦梗死１5例。隨機分為對照組（2０例）與觀察組（2０例），兩組性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

１．２ 方法：40例患者經(jīng)鼻腔留臵復(fù)爾凱鼻胃管，證實在胃內(nèi)后妥善固定，做好標(biāo)識。腸內(nèi)營養(yǎng)液為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞高和瑞代），每天總量500-1000mL,由胃管注入。觀察組將鼻胃管與營養(yǎng)泵管連接，泵入的速度控制在50-100ｍＬ／ｈ（開始的速度宜慢，控制在５０ｍＬ／ｈ以內(nèi)），12-24ｈ泵完。對照組采用５０ｍＬ注射器分次推注方法，將腸內(nèi)營養(yǎng)液總量按ｑ４ｈ鼻飼，胃管末端接５０ｍＬ注射器緩慢推注，每次不超過２００ｍＬ，溫度為３７～４０℃，鼻飼前后均用２０～３０ｍＬ溫開水沖洗胃管。觀察兩組患者發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、反流、胃潴留和堵管等并發(fā)癥的發(fā)生情況。２ 結(jié)果

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表１，χ２＝９．９３２，Ｐ＜０．０５）。表１ 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 組別 胃潴留 腹瀉 反流 4 3

惡心 1 3

嘔吐 0 1

堵管 3 14 觀察組 0 對照組 2 ３ 討論

３．１ 營養(yǎng)泵的使用降低并發(fā)癥的發(fā)生：１）降低腹瀉的發(fā)生：腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，它可限制腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入，并導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，導(dǎo)致患者醫(yī)療費用的增加［３］。其主要原因是營養(yǎng)液一次量注入過多或過快、營養(yǎng)液溫度不適合、滲透壓過高。而營養(yǎng)泵持續(xù)的泵入加恒定的溫度、速度、穩(wěn)定的滲透壓，減少了腹瀉的發(fā)生。使用注射器分次注入營養(yǎng)液的方法，因手工操作無法保證營養(yǎng)液恒定的溫度、速度、穩(wěn)定的滲透壓，增加了腹瀉的發(fā)生，另外營養(yǎng)液開瓶后因溫度的變化，易被細菌污染，也增加了腹瀉機會。２）預(yù)防惡心嘔吐、反流，降低吸入性肺炎的發(fā)生：進食時體位不當(dāng)、進食后吸痰不當(dāng)、或營養(yǎng)液注入過快、量過大，是造成惡心嘔吐、反流、誤吸的主因，引起腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重并發(fā)癥吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生。傳統(tǒng)注射器推注法，由于是手工分次間斷操作，一次灌注量不易掌握，注入速度、壓力不易控制易致營養(yǎng)液一次注入量過多、速度過快、壓力過大而引發(fā)惡心嘔吐、反流甚至誤吸，引起吸入性肺炎的發(fā)生［４］。而營養(yǎng)泵是一種由微電腦控制輸液的裝臵，護士可以根據(jù)患者的個體差異預(yù)先設(shè)臵流量、流速，保證營養(yǎng)液能夠均勻、緩慢地注入胃腸道中，從而減少反流、誤吸，降低吸入性肺炎的發(fā)生。３）避免堵管的發(fā)生：傳統(tǒng)的注射器推注法因分次注入、未沖洗或沖洗胃管的方法不對、間隔的時間長或因鼻胃管較細、營養(yǎng)液濃度高、黏稠度大、起始速度較慢時易堵管。而用營養(yǎng)泵輸注營養(yǎng)液，因營養(yǎng)泵能提供一定壓力，以克服阻力保證營養(yǎng)液勻速注入，避免了堵管的發(fā)生。４）減少胃潴留的發(fā)生：老年患者臥床時間長，活動減少，胃腸蠕動功能下降，胃排空延遲，易發(fā)生胃潴留［５］。而營養(yǎng)泵精確、勻速地輸注，使?fàn)I養(yǎng)液進入胃內(nèi)隨胃腸蠕動勻速流入胃腸內(nèi)，減少了胃內(nèi)容物的潴留。

３．２ 使用營養(yǎng)泵的護理要點：１）護士必須掌握營養(yǎng)泵的操作方法、報警原因和故障排除。常見的報警原因有空氣、管道堵塞、電量不足、滴管內(nèi)液面過高或過低、液體輸完等，護士應(yīng)針對具體原因及時排除故障。２）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時洗手、戴口罩，營養(yǎng)液即開即用，每瓶開啟后的營養(yǎng)液輸注不超過８ｈ，并確保輸注系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)不被污染。營養(yǎng)泵管每日更換。３）腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)遵循濃度由低到高、量由小到大、速度由慢到快勻速泵入，由開始５０ｍＬ／ｈ逐漸增加到１00ｍＬ／ｈ，使胃腸道能更好地適應(yīng)。４）每次輸注時應(yīng)確保胃管在胃內(nèi)，抬高床頭３０～４５度或取半臥位，營養(yǎng)液輸完后，不要馬上平躺，保持該體位３０ｍｉｎ～１ｈ［６］。同時避免翻身、拍背、吸痰等動作。５）每４～６ｈ給予溫開水３０～５０ｍＬ脈沖式?jīng)_管，以補充水分，并防止管道堵塞。加強基礎(chǔ)護理。6）每日口腔護理ｂｉｄ，妥善固定胃管，做好標(biāo)識。參考文獻 ［１］曹偉新，楊樂之．外科護理學(xué)［Ｍ］．第３版．北京：人民衛(wèi)生

出版社，２００２：９７．

［２］于康，陶曄璇，蔣朱明．營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 ［Ｊ］．中國臨床營養(yǎng)雜志，２００７，１５（３）：１３７－１３８．

［３］薛秀麗，于長潁．早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃大部切除術(shù)患者中的應(yīng)用 及護理［Ｊ］．中國實用護理雜志，２００７，２３（２４）：８－９．

［４］胡曉芬，吳新鳳，陳軍莉．腦卒中患者應(yīng)用輸液泵鼻飼的效果 觀察［Ｊ］．護士進修雜志，２００９，２４（２２）：２１０２－２１０３．

［５］姜安麗．新編護理學(xué)基礎(chǔ)［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００６：３００．

［６］張翔軍，梁軍銘．食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理［Ｊ］． 現(xiàn)代護理，２００６，１２（２９）：２７９９．

第二篇：鼻飼、腸內(nèi)營養(yǎng)護理要求

鼻飼、腸內(nèi)營養(yǎng)護理要求

【鼻飼管固定】

要求：牢固 美觀 舒適 清潔 通暢

方法：采用分叉交織法、蝶翼法、吊線法、固定帶法、掛耳法固定 【間斷鼻飼】

1、備齊用物至患者床邊，解釋，取得合作。

2、根據(jù)病情協(xié)助患者取半臥位、斜坡位，將治療巾鋪于患者頜下。

3、胃管外端接注射器，先回抽，見有胃液抽出，即注入少量溫開水（準(zhǔn)備溫度38~40

oC），再注入溫度適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)（準(zhǔn)備溫度38~40 oC），注入的量需根據(jù)醫(yī)囑決定，最后注入溫開水10-20ml。

4、然后將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊或膠布裹緊。有蓋子的胃管直接將蓋子蓋緊。【腸內(nèi)營養(yǎng)輸注】

1、腸內(nèi)營養(yǎng)配置后置冰箱保存，24h內(nèi)使用，輸注前30min－1h取出恢復(fù)至室溫。

2、盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵輸注。無腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵時建立輸液巡視單，根據(jù)醫(yī)囑和病人的耐受程度調(diào)節(jié)滴速。輸注前先詢問患者有無腹脹，并回抽胃液，胃液量小于 200ml，即可開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)；若胃液量大于500ml，說明有胃儲留存在，應(yīng)暫時停止輸注向醫(yī)生報告。

3、遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。速度由每小時25－30ml開始，根據(jù)病人情況每日增加10－20ml不等。

4、營養(yǎng)液輸入的溫度一般為35oC－37oC左右，寒冷季節(jié)輸注時先加溫再輸入，常用的加溫方法有：恒溫器加溫法、熱水袋加溫法。

5、每2－4h用溫開水10－20ml沖洗體內(nèi)導(dǎo)管一次，輸注管道每日更換一次。管腔較細的經(jīng)皮內(nèi)鏡下造口管或鼻飼管經(jīng)常沖洗以防堵塞。

6、經(jīng)營養(yǎng)管給藥時，先將藥物碾碎溶解后注入，再用溫開水20ml沖管，以防阻塞營養(yǎng)管。

7、對吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空不良者要防止返流、誤吸的發(fā)生。

8、采用30-45o半臥位喂養(yǎng)，控制速度。一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止輸注，用力咳嗽、吸引器吸引等方法清除氣管內(nèi)液體或顆粒。

9、記錄24h尿量、排便次數(shù)與性狀。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)控血糖的變化。

10、腸內(nèi)營養(yǎng)期間嚴密觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適。出現(xiàn)癥狀，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

11、高溫季節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時間過長容易變質(zhì)，對于輸注速度較慢的，可用250ml 輸液瓶分裝輸注。

12、可根據(jù)病人治療及活動需要，采用持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法。【注意事項】

1、經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時每班檢查鼻胃管是否在胃中。其它營養(yǎng)管在喂養(yǎng)之前，必須確證管端的位置。

2、胃內(nèi)喂養(yǎng)時，床頭抬高30-45o，氣管切開者氣囊充足可減少誤吸。

3、喂養(yǎng)時掌握好三度：速度、溫度、濃度。速度由慢到快，溫度30-40oC為宜（鼻飼管末端夾加溫器），濃度由稀到濃。

4、鼻飼過程中注意保持清潔，營養(yǎng)袋及輸注管每24小時更換，每次輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)懸掛于常溫中時間不得超過8小時。

5、管道的維護：為避免發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用，每次暫停輸液時，用30~50ML生理鹽水或滅菌注射用水沖洗管道，平時每隔8小時沖洗管道一次。

6、鼻部護理：經(jīng)常更換固定管道于鼻部的膠帶。每日用生理鹽水清潔鼻部皮膚和鼻腔，如有必要，使用能去除膠帶的試劑。如果膠帶下的皮膚破損了，應(yīng)拔除鼻胃管并通過另一側(cè)鼻腔重置一根新管。對破損皮膚加強護理。可用0.2%碘甘油涂抹局部，如有必要，局部使用消炎劑或保護物。

7、口腔護理：即使患者不能進食，對口腔，牙齒和嘴唇的良好護理也是非常重要的。要求患者每天刷牙1~2次。如果是昏迷患者，應(yīng)每天沖洗口腔數(shù)次（1/4h）。為防止嘴唇脫水及增強患者舒適度，應(yīng)使用潤唇膏。

8、不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入導(dǎo)絲，以免鋼絲刺破管道或進入側(cè)孔引起胃腸道損傷。

9、更換時間，普通鼻胃管兩周更換一次、帶導(dǎo)絲鼻胃管45天更換一次。10.評估營養(yǎng)狀況。每天留24尿測定氮平衡，每周稱體重1-2次；測定血漿蛋白1次周，測定上臂臂圍等參數(shù)。

第三篇：腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項

腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項

1、防止管道阻塞：管道使用后用溫水沖洗干凈。添加的米湯、菜汁要經(jīng)過過濾，不可太稠。營養(yǎng)液中不可加入藥物。

2、防止管道脫落：每日更換固定管道膠布，發(fā)現(xiàn)膠布松動及時更換，加熱器固定好，防止加熱器將管道帶出，及時告知患者及家屬營養(yǎng)管重要性，防止脫出。

3、遵醫(yī)囑進行鼻飼，鼻飼絕對禁止靜脈使用。

4、注意輸注速度和溫度：根據(jù)患者耐受情況開始每分鐘30滴，逐漸增加滴速到每分鐘60—70滴，速度過快容易引起腹脹、腹瀉，溫度過高容易燙傷消化道粘膜，根據(jù)患者耐受力合理調(diào)整速度和溫度。

5、輸注營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，每次輸注的營養(yǎng)液懸掛時間不得超過8小時，冬季輸注要加溫。輸注裝置每日更換一次。糖尿病患者用專用的營養(yǎng)液。

6、輸注過程中患者取半臥位（頭高位30—45度），防止食物反流。

7、整個操作過程要避免食物污染。

8、心理護理：腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)提前告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)的作用及注意事項，以取得患者的配合。

第四篇：腸內(nèi)營養(yǎng)試卷2018.02

1、EN是指（B）

A 完全腸內(nèi)營養(yǎng)

B 腸內(nèi)營養(yǎng)

C 腸外營養(yǎng)

D 完全腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的2、最常見并發(fā)癥是（D）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

3、腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重并發(fā)癥（E）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

4、腸內(nèi)營養(yǎng)小于6周，有高度肺吸入風(fēng)險應(yīng)選擇哪種管喂途徑（B）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術(shù)

D空腸造口術(shù)

5、腸內(nèi)營養(yǎng)大于6周，有高度肺吸入風(fēng)險應(yīng)選擇哪種管喂途徑（C）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術(shù)

D空腸造口術(shù)

6、腸內(nèi)營養(yǎng)無菌配置后在4℃冰箱內(nèi)可存放（D）

A 4h

B 8h

C 12h

D 24h

7、鼻飼前抽取胃殘余量，大于（D）應(yīng)減量或暫停鼻飼

A 50ML

B 100ML

C 150ML

D 200ML

8、腸內(nèi)營養(yǎng)液在常溫下可以保存（C）

A 12h

B 4h

C 8h

D 24h

9、腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)將床頭搖高（D）灌完后（）h可放平

A 15°，1/2

B 20°,1/2

C 30°,1/2

D 30°,1

10、下面哪項可判斷不能開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療（D）

A 胃殘余量<200ml

B 美藍吸收實驗陰性

C 無腸鳴音 D 嚴重腹脹

多選題

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的正確投給方法（ABC）

A、用注射器緩慢注入6-8次/日，200ml/次

B、用輸注管緩慢注入4-6次/日，250-400ml/次，30ml/分鐘持續(xù)30-60分鐘

C、用輸注泵連續(xù)12-24小時輸注，總量、濃度和速率從低值遞增

D用輸注管緩慢注入6-8次/日，200ml/次

2、腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用有（ABCDE）

A、維持和改善腸粘膜屏障功能

B、促進腸蠕動功能的恢復(fù)

C、加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，保護肝臟功能

D、促進免疫球蛋白及胃腸道激素的分泌

E、降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，促進體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成3、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥（ABCD）

A腸梗阻

B消化道活動性出血

C腹腔或腸道感染

D休克

E短腸綜合征

4、腸內(nèi)營養(yǎng)代謝并發(fā)癥（ABE）

A高血糖

B低血糖

C高血脂

D高氮血癥

E高碳酸血癥

5、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的益處（ABCDE）

A降低死亡率

B降低感染率

C改善營養(yǎng)攝取

D減少住院費用

E保持腸道功能及完整性

第五篇：19-腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管應(yīng)用

作者：朱明煒 陳鄢津 劉曉紅 第一節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管臨床應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，是胃腸功能正常患者進行營養(yǎng)支持的首選治療手段，為患者選擇正確的管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。經(jīng)鼻插管管飼是最早應(yīng)用的管飼途徑，1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通過鼻胃通路進行十二指腸喂養(yǎng)，1918年Andersen首次通過鼻胃通路進行空腸喂養(yǎng)。各種消化道造口技術(shù)的發(fā)展也有近200年的歷史，1837年Egeberg最先提出將胃造口用于腸內(nèi)營養(yǎng)，1857年首次人體胃造口術(shù)成功；1878年Surmay施行首例空腸造口，1942年P(guān)anikow首次報道空腸穿刺造口術(shù)，1979年P(guān)onsky 和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口－空腸置管術(shù)，以及近年來出現(xiàn)的腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和管飼途徑的越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供了個體化的選擇。

腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管材質(zhì)的也經(jīng)歷了數(shù)百年的演變，1617年出現(xiàn)銀質(zhì)喂養(yǎng)管，1646年發(fā)明可彎曲的皮質(zhì)喂養(yǎng)管，1879年軟橡膠喂養(yǎng)管開始應(yīng)用；隨著新型材料的不斷發(fā)明，也陸續(xù)被應(yīng)用在腸內(nèi)營養(yǎng)的導(dǎo)管上。20世紀(jì)50年代，聚乙烯和硅膠喂養(yǎng)管的應(yīng)用，極大改進了導(dǎo)管的耐受性，方便了接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者的較長時間留置導(dǎo)管。近年來，聚氨酯喂養(yǎng)管的出現(xiàn)逐漸取代了聚乙烯及硅膠喂養(yǎng)管，更好的生物相容性和柔韌度，促進了腸內(nèi)營養(yǎng)管路途徑的發(fā)展。

腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者舒適和有利于長期帶管。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類；一是無創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG、PEJ)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。

1.鼻胃管、鼻腸管：鼻胃管、鼻腸管喂養(yǎng)法適用于無法經(jīng)口進食或經(jīng)口進食不足、需短時間進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。鼻胃管是經(jīng)過鼻腔、咽喉、食道，管尖留置在胃腔內(nèi)的導(dǎo)管，是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點。鼻胃管的優(yōu)點是胃容量大,因此對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感,適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶等，缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入氣管等，因此對昏迷、有胃排空障礙或嚴重的食道返流病人應(yīng)將喂養(yǎng)管放過十二指腸,即放置鼻腸管。鼻胃管有單腔和多腔兩種，其適應(yīng)癥為：①經(jīng)口不能進食者，如口腔疾病或口腔和頜面部手術(shù)后，以及昏迷患者，咽部肌麻痹者，需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療；②對食管癌，賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；③胃和結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；④拒絕進食或厭食者。禁忌癥包括：①胃腸道功能衰竭；②腸梗阻；③代謝性昏迷；④食道出血；⑤急腹癥等。

根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑非常重要，目前觀點是，對于僅需要2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)鼻胃管給予。抬高患者頭部30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生；沒有證據(jù)顯示細的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導(dǎo)管遠端位置不同(幽門以遠或空腸)可以減少肺炎發(fā)生。

鼻十二指腸管和鼻空腸管適用于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風(fēng)險增高的病人，如術(shù)后早期階段的患者。可通過鼻飼且直接進入十二指腸或空腸進行腸內(nèi)營養(yǎng)。目前有螺旋管和重力管兩種。對于合并食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等疾病，不宜留置鼻十二指腸管。鼻腸管的缺點與普通鼻胃管相同。

2.咽造口：咽造口是通過手術(shù)的方法將喂養(yǎng)管從口咽部置入胃內(nèi),其優(yōu)點是保留了正常的食道-胃-腸的運送和消化功能,手術(shù)操作簡單,并發(fā)癥少,避免了腹部手術(shù)操作以及由此導(dǎo)致的腹部并發(fā)癥,也避免了長期放置鼻胃管所導(dǎo)致的鼻咽部及肺部并發(fā)癥。同時,咽造口可以在頭頸部手術(shù)中進行,操作方便。咽造口適用于上頜部和顏面部畸形、頸部及上頜顏面部創(chuàng)傷和手術(shù)、口咽部損害和部分梗阻性食道腫瘤放療過程中的支持治療；禁用于食道中下段以下梗阻、廣泛性頸部腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征病人。

3.胃造口：胃造口是將導(dǎo)管經(jīng)過腹壁置入胃內(nèi),可以進行減壓或喂養(yǎng)。胃造口入路便捷，同時由于胃具有很大的儲存能力,并能調(diào)節(jié)滲透壓、延長食物通過時間,因此胃造口是不能口服患者長期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑。經(jīng)口攝食障礙是胃造口的適應(yīng)證。胃造口可通過手術(shù)或內(nèi)鏡進行。開腹行胃造口雖然并發(fā)癥很低,但由于需要進行營養(yǎng)支持的患者多合并有營養(yǎng)不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。而內(nèi)鏡下經(jīng)皮行胃造口（PEG）操作更簡單安全,無需全身麻醉和開腹手術(shù),手術(shù)時間短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較低,有人甚至認為,只要在左上腹能看到內(nèi)鏡光亮均可施行此手術(shù)。PEG比鼻胃管喂養(yǎng)更簡單，患者易耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者需要超過2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)PEG給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

PEG近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應(yīng)證包括：①神經(jīng)疾病，包括吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、意識不清（重癥監(jiān)護室病人等）、癡呆等；②軀體疾病，包括耳鼻喉科腫瘤（咽、喉、口腔）、頜面部腫瘤、液體需求增加或嚴重分解代謝等；③較為嚴重的營養(yǎng)不良和由治療（化療、放療等）引起的惡液質(zhì)；④有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)、厭食、骨髓移植后等；⑤慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病；⑥胃扭轉(zhuǎn)等。PEG的前提條件是胃腸道有功能、非短期存活和腸內(nèi)營養(yǎng)超過30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻患者，PEG可替代鼻胃管進行胃腸減壓，較為舒適和易于護理。PEG的絕對禁忌證是胃鏡不能進入胃腔、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周以及各種原因?qū)е碌奈盖氨谂c腹壁不能貼近；相對禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%～1.0%。嚴重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、造口旁滲漏、導(dǎo)管堵塞和切口血腫等。目前沒有檢索到關(guān)于PEG的RCT文獻報道，有病例報告認為，PEG比鼻胃管喂養(yǎng)更簡單，患者易耐受，腸內(nèi) 3 營養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超過2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)PEG給予腸內(nèi)營養(yǎng)。熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生。通過PEG途徑，可以在內(nèi)鏡的輔助下，放置十二指腸管或空腸管，國內(nèi)外已有直接進行內(nèi)鏡下十二指腸造口和空腸造口的報道，但后兩者技術(shù)操作較為困難，術(shù)后并發(fā)癥也多于PEG，因此，應(yīng)根據(jù)病情和操作者經(jīng)驗慎重選擇。

手術(shù)胃造口技術(shù)適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，也可用于胃減壓術(shù)。其適應(yīng)癥與PEG基本相同；其禁忌癥包括：①已進行PEG或PEJ的放置；②不可進行透視檢查；③胃腫瘤；④不可能將胃壁和腹壁貼近者(胃大部切除、腹水、肝腫大等)；⑤急性胰腺炎或腹膜炎等。胃造口并發(fā)癥包括手術(shù)并發(fā)癥、護理并發(fā)癥及導(dǎo)管并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥有胃與腹壁分離、傷口感染、切口裂開、出血、幽門梗阻、胃瘺、胃扭轉(zhuǎn)、胃脫出、胃排空延遲及延期性腸梗阻等。護理并發(fā)癥包括皮膚刺激、喂養(yǎng)管堵塞和誤吸。導(dǎo)管并發(fā)癥包括導(dǎo)管意外脫落、胃內(nèi)容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃內(nèi)導(dǎo)管遷移導(dǎo)致幽門梗阻、肉芽過度增生、圍繞放置不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管發(fā)生的腸扭轉(zhuǎn)及胰腺炎等。

3.空腸造口：空腸造口是腸內(nèi)營養(yǎng)常使用的喂養(yǎng)途徑之一,其主要優(yōu)點是: ①較少發(fā)生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸；②腸內(nèi)營養(yǎng)可與胃腸減壓同時進行,對胃十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜；③喂養(yǎng)管可長期放置于腸道,適用于需長期營養(yǎng)支持的病人；④病人能同時經(jīng)口進食；⑤病人無明顯不適,機體和心理負擔(dān)小,活動方便。空腸造口作為上消化道手術(shù)的輔助手術(shù),已廣泛用于需要進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的病人,空腸造口可單獨進行,更可在原發(fā)病手術(shù)的同時附加完成。可采用切開空腸置入導(dǎo)管的傳統(tǒng)方法,也可以采用空腸穿刺造口的方法。如病人沒有接受腹部手術(shù),可以采用內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)。空腸造口的禁忌證包括Crohn 病、廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血、腹水、免疫功能障礙和凝血機制障礙等。其并發(fā)癥與胃造口類似,其中造口管堵塞最為常見。

手術(shù)空腸造口技術(shù)的適應(yīng)癥包括：①術(shù)前合并營養(yǎng)不良；②重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，術(shù)后接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)和需要的長期喂養(yǎng)，如食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性胰腺炎和壞死性胰腺炎、需要剖腹探查的多發(fā)性損 傷等；③術(shù)后短期需要接受放化療；④食道、胃或十二指腸手術(shù)后備用性空腸管等。其禁忌癥包括：凝血功能障礙、嚴重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻、急腹癥和克羅恩病（有形成瘺的可能）等。

腹腔鏡下胃造口技術(shù)臨床較少應(yīng)用，腹腔鏡下空腸造口少有報道，其適應(yīng)癥與手術(shù)造口基本相同，除各種原因?qū)е赂骨粡V泛粘連不能進行腹腔鏡操作外，合并以下情況也不宜使用該技術(shù)：凝血功能障礙、嚴重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、嚴重腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻和急腹癥等。

對于接受腹部外科手術(shù)需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議在術(shù)中放置較細的空腸造口管或鼻胃管。對于接受近端胃腸道吻合的患者，空腸造口管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻合口的影響，有利于進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。目前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑對患者臨床結(jié)局影響的多中心隨機對照研究（RCT）報告。

腸內(nèi)營養(yǎng)可采用一次性投給、間歇重力滴注或連續(xù)輸注的方式進行,采用何種方式取決于配方飲食的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型與大小,管端的位置及營養(yǎng)的需要量。一次性投給是將營養(yǎng)物用注射器緩慢地注入胃內(nèi),每次200mL 左右,間隔6～8h。由于容易引起腹部不適和惡心嘔吐,多數(shù)病人難以耐受這種方式,因此更不宜用于鼻腸管或空腸造口的病人。間歇性重力滴注是將配好的液體經(jīng)莫菲滴管緩慢滴入胃腸道內(nèi),每次250～500mL ,30～60min 滴完。由于同樣采用了間歇性供給的方法,因此也只能用于鼻胃管或胃造口患者,但由于輸注速度明顯慢于一次性投給,因此患者的耐受性好于前者。連續(xù)輸注是通過重力或輸液泵連續(xù)12～24h 輸注,除輸注勻漿飲食外,目前多采用此種投給方式,尤其適用于危重患者及空腸造口喂養(yǎng)的患者。如果胃內(nèi)連續(xù)輸注,應(yīng)注意輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的容積、濃度與速度。應(yīng)從低值開始,逐漸調(diào)節(jié)至患者能夠耐受的程度,速度與濃度不可同時增加。如系小腸內(nèi)連續(xù)輸注,配方飲食的濃度不宜過高,速度由40～ 60mL/ h , 以后增至80mL/ h , 3 ～ 5 天后可達100 ～125mL/ h ,再逐漸增加濃度,直至達到能夠耐受并滿足營養(yǎng)需要的濃度、速度和總量,通常需7～10 天的時間。

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的臨床應(yīng)用有以下推薦意見：

5（1）鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2～3周的患者；管飼時，頭部抬高30°～45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)（2）接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造口管。(C)（3）當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)（4）非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2～3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴重頭部外傷患者，首選PEG作為管飼途徑。(C)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管置管技術(shù)操作規(guī)范

一、概述：

途徑及置管方式的選擇（圖20.2.1，圖20.2.2）：(一)

1.鼻飼多采用無創(chuàng)或微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，適用于短期（少于4周）的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.食管造口術(shù)、胃造口術(shù)和空腸造口術(shù)適用于需要長期營養(yǎng)支持的患者，建議采用微創(chuàng)（內(nèi)鏡）置管方式，也可采用手術(shù)方式進行。

(二)喂養(yǎng)管的選擇：

1.柔軟，表面光滑，頭端平滑，易通過胃腸道，對咽部及消化道組織的刺激盡量小。

2.強度可耐受胃腸道內(nèi)的酸堿環(huán)境，并能承受腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的壓力。3.合理的內(nèi)外徑比，管道不易折閉、打結(jié)，且滿足內(nèi)徑可適應(yīng)不同粘度的營養(yǎng)制劑的要求。

4.內(nèi)壁光滑，利于導(dǎo)引鋼絲的插入和拔出。

5.管壁帶有刻度標(biāo)記，易與確定深度；管壁最好不透X線或帶有X線標(biāo)記線，以利于透視定位。6.未端具有適合的連接接口，以滿足不同規(guī)格及口徑的管道連接并易于封閉。

7.橡膠、乳膠、聚乙烯、硅膠/塑、聚硅酮、聚氨酯等材質(zhì)的導(dǎo)管均可被應(yīng)用，聚硅酮、聚氨酯材料的導(dǎo)管更接近理想的導(dǎo)管要求。

圖20.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇

圖20.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置

二、置管技術(shù)：

(一)無創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)（鼻胃/空腸管）（圖20.2.3）

圖20.2.3 鼻胃管及鼻空腸管

1.鼻胃管（Naso-gastic feeding tubes，NGT）

適應(yīng)證：需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療但因手術(shù)或其他原因不能經(jīng)口進食者，如：口腔疾病或口腔，頜面部手術(shù)后、食管癌，賁門癌術(shù)后等；因神經(jīng)或精神因素所致的進食不足或拒絕進食者，如：昏迷、咽部肌麻痹、厭食等；胃，結(jié)腸，直腸手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；由全胃腸外營養(yǎng)過渡到腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)或由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到自主經(jīng)口進食；燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸綜合征以及接受放化療的患者。

禁忌證：嚴重的胃腸道功能障礙，完全性腸梗阻，消化道穿孔，代謝性昏迷，消化道出血，急腹癥。

操作規(guī)范：

? 向病人解釋插管過程。

? 患者取坐位或上半身抬高30°半臥位，無法坐起者取左側(cè)臥位，頭部略前傾，下頜靠近胸部，戴無菌手套，鋪治療巾。

? 取出管道，若有導(dǎo)引鋼絲應(yīng)裝置好并妥善固定；測量預(yù)計插入的深度，一般為從鼻尖到耳垂折向劍突再加10-15cm，多數(shù)病人為45-60cm。

? 橡膠材質(zhì)的胃管用液體石蠟潤滑前端，帶有水溶性涂層的導(dǎo)管用無菌水潤滑導(dǎo)管頭端及插入部分的管壁。

? 選擇相對寬大通暢的鼻孔，輕柔地插入導(dǎo)管。

? 插入10-15厘米至咽部時，囑患者做吞咽動作，同時將管道輕輕插入，若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)嗆咳，高度懷疑誤入氣管，應(yīng)將導(dǎo)管拔出至咽部重新插管。? 當(dāng)胃管插入預(yù)定深度時，通過抽取內(nèi)容物測定pH的方法確認導(dǎo)管尖端在胃內(nèi)，或通過X線確認后，將導(dǎo)管妥善固定。并發(fā)癥及危險因素： 發(fā)生率為0.3%-15%，包括：高齡、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、解剖變異、出血、誤入氣管、胃腸道穿孔等。

2．鼻腸管（Naso-enteric feeding tubes，NET）包括帶有頭端螺旋或重力頭的導(dǎo)管，長度一般為100-145cm。

適應(yīng)證：適用于需要直接通過十二指腸或空腸進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，包括腸道功能基本正常而胃功能受損，以及/或吸入風(fēng)險增高，經(jīng)胃給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能導(dǎo)致病情加重，胃或十二指腸連續(xù)性不完整，如胃瘺、胃排空障礙、全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口狹窄、遠端胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口狹窄、幽門不全梗阻、重型胰腺炎恢復(fù)期等。

禁忌證：同鼻胃管。

操作規(guī)范：對胃腸動力正常病人，可采用常規(guī)方式插管 ? 向病人解釋插管過程。

? 使病人處于坐位或半坐位，戴無菌手套，鋪治療巾。

? 取出管道，將導(dǎo)引鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。測定需要插入的管道長度：測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，然后在離管道頭端同樣距離處作第一標(biāo)記，另外再在該標(biāo)記外25厘米和50厘米處分別作第二及第三標(biāo)記。

? 管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤，以利于插管。

? 選擇相對寬大通暢的鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入。當(dāng)管道進入咽部時，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進，不應(yīng)強行插入，注意避免誤插入氣管。繼續(xù)插管至第一標(biāo)記處。? 通過X線透視或抽取胃液測定pH值以確定管道位置。

? 管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無菌生理鹽水或滅菌水。? 將導(dǎo)引鋼絲撤出管道約25厘米，然后繼續(xù)插管至第二標(biāo)記處，最后將導(dǎo)引鋼 10 絲完全取出。

? 不應(yīng)將管道固定于鼻部，而應(yīng)將管道懸空約40厘米，再將管道固定于近耳垂部。

? 在胃動力正常情況下，管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門，當(dāng)管道第三個標(biāo)記到達病人的鼻部后固定管道。

? 通過X線確認管道位置正確后即可開始應(yīng)用導(dǎo)管輸注營養(yǎng)液了。

胃腸道動力較差病人可應(yīng)用藥物以促進導(dǎo)管的盡早定位，可應(yīng)用紅霉素(Erythrocin)3 mg/kg 體重，置管前1小時內(nèi)靜脈注射或應(yīng)用胃復(fù)安(Primperan)10-20 mg，置管前10分鐘靜脈注射。對胃腸道蠕動差的病人，可采用X線或內(nèi)鏡輔助插管，亦有采用磁鐵吸引帶有金屬頭導(dǎo)管方式輔助插管。

X線輔助插管：

? 采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。

? 在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置，并調(diào)整管道，使其頭部朝向幽門方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過幽門。當(dāng)管道通過幽門后，推進鋼絲使其歸于原位。

? 根據(jù)需要進一步插入鼻腸管，直至越過屈氏韌帶，管道第三個標(biāo)記到達病人的鼻部。

? 鼻腸管到達理想位置后，經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。? 固定管道，開始應(yīng)用。

若采用頭端開口型導(dǎo)管，也可采用軟頭J型導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，在X線監(jiān)視下通過手法調(diào)整，使其進入空腸上段，再導(dǎo)入鼻腸管。

內(nèi)鏡輔助鼻腸管插管（Endoscopic Naso-enteric feeding tubes，ENET）

? 采用常規(guī)方法插管至第一標(biāo)記處。? 插入內(nèi)鏡后，用內(nèi)鏡的異物鉗夾住管道頭部，隨內(nèi)鏡一起通過幽門進入小腸，并盡可能的深入至屈氏韌帶附近，再進一步推送管道超過屈氏韌帶，管道第三個標(biāo)記到達病人的鼻部。

? 將異物鉗與鼻腸管停留在原地，內(nèi)鏡盡可能的向外退出一段距離，隨后撤出異物鉗，同時保持管道位置不變；再次以異物鉗夾持管道，內(nèi)鏡后退；依次操作，直至內(nèi)鏡退回胃內(nèi)。將異物鉗收回，內(nèi)鏡小心撤出。

? 經(jīng)導(dǎo)引鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌生理鹽水或滅菌水，撤出導(dǎo)引鋼絲，用X線透視確認鼻腸管在小腸中的位置。? 固定管道，開始應(yīng)用。

并發(fā)癥及危險因素：見鼻胃管。(二)有創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)置管

1.內(nèi)鏡下消化道造口技術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸置管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）適應(yīng)證：適用于長期腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，也可用于胃減壓術(shù)。如吞咽反射損傷（多發(fā)性硬化，肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化，腦血管硬化等）、中樞性麻痹、癡呆等神經(jīng)疾病，意識不清的重癥監(jiān)護室病人，耳鼻喉科腫瘤、頜面部腫瘤、食道腫瘤，長期機械通氣，液體需求增加或嚴重分解代謝，由放化療引起的惡液質(zhì)，囊腫性纖維化等。

禁忌證：不可進行透視檢查、食管阻塞、不可能將胃壁和腹壁貼近者(腹水．肝腫大等)、急性胰腺炎初期、腹膜炎。胃腫瘤、胃壁的滲透性問題、膿毒病、嚴重的門脈高壓、凝血障礙(如：血友病)等情況下放置PEG管會十分困難和危險，應(yīng)慎用。預(yù)計生存期 <30天的晚期腫瘤病人不建議放置PEG；腸道吸收障礙、麻痹性腸梗阻、急腹癥等狀態(tài)下不建議放置PEJ。

操作規(guī)范：常用的是拖出法（圖20.2.4）： ? 管道的正確放置應(yīng)在胃鏡或X線監(jiān)控下。

? 通常在輕度鎮(zhèn)靜情況下放置PEG管，如果不是這種情況，可以考慮局部聲帶麻醉。將胃鏡插入胃中，并向胃內(nèi)注氣。

? 將室內(nèi)燈光變暗，手指點在腹壁上胃鏡透亮的最亮點即是最適當(dāng)?shù)拇┐厅c，這點通常于胃的左上四分之一觸診腹壁，確認結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道。? 用消毒劑消毒整個腹部，在穿刺點周圍放置消毒孔巾。用帶長針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔，用異物鉗鉗住長針。

? 用手術(shù)刀在靠近注射長針處作一個4-5mm的皮膚切口。用套管針從切口處刺入腹壁進入胃腔，用異物鉗鉗住套管針，拔除長針。

? 打開異物鉗，抽出套管針針芯，套管留在原處。經(jīng)套管將拉線插入胃內(nèi)，用異物鉗鉗住拉線，經(jīng)口腔拉出。

? 將造口管的頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤滑材料激活后變得更潤滑。將導(dǎo)線的線襻穿過管道的線襻，再套過管道的胃內(nèi)固定片，拉緊管道和導(dǎo)線的襻，使其緊密連接。

? 將留在腹壁外的導(dǎo)線的另一端向外拉，使管子由口腔進入胃內(nèi)，利用激活的造口管頂端由胃腔內(nèi)穿過胃壁及腹壁，由穿刺點切口處將管子拉出。管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。

? 在管道35cm處剪去圓錐形部分及相連的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時。為確保盤片的固定位置，在其遠端立即放置一個固定安全夾。在造口管上放置快速釋放夾。將喂養(yǎng)管連接器的金屬部位浸入無菌生理鹽水或滅菌水中，將該處完全插入喂養(yǎng)管。在醫(yī)療護理記錄上記下管子的商品名，管徑數(shù)字和進入體內(nèi)的PEG管長度。

? 若有必要，置管后6-8小時可開始經(jīng)胃造口管喂養(yǎng)，最好在24小時后開始。? 在置PEG管后24小時，腹壁固定盤片和安全夾可以略放松。在腹壁固定盤片和皮膚之間允許有大約2mm的距離。（“安全通路法”：上述操作步驟中，先用細長針穿刺，再用內(nèi)鏡異物鉗鉗夾細長針并固定，使胃壁與腹壁緊貼，以避免誤傷其他臟器，并避免消化道內(nèi)容物外漏，這種保證安全穿刺的方法，又被稱為“安全通路法”。在保證胃內(nèi)充氣、確認胃壁與腹壁緊貼狀態(tài)下可直接在穿刺點切皮5mm，應(yīng)用拖出法。）

圖20.2.4 PEG（拖出法）

還可采用球囊導(dǎo)管插入法（圖20.2.5）：

? 前期步驟同拖出法。

? 當(dāng)用帶長針針筒在腹壁各層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔。用異物鉗鉗住長針后，可采用胃壁固定器將胃壁與腹壁縫合固定。

? 檢查球囊胃造口管完整性，同時通過球囊液體注入口注入管道上標(biāo)注量的無菌生理鹽水或滅菌水，旋轉(zhuǎn)球囊，檢查是否有泄漏以及胃造口管是否處于球囊中間，如是，則仍將球囊放空，關(guān)閉喂養(yǎng)接口的蓋帽。

? 用手術(shù)刀在靠近注射長針處作一個10-15mm的切口，切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘。

? 保持胃內(nèi)充氣狀態(tài)，沿長針插入穿刺器引入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入帶有可裂鞘擴 張器或直接應(yīng)用止血鉗擴張腹壁并穿過胃壁形成造口，并以胃鏡監(jiān)視確認。? 放松異物鉗，拔除局麻用長針。

? 拔除擴張器，經(jīng)可裂鞘或自造口處插入球囊胃造口管置胃內(nèi)，內(nèi)鏡確認球囊部已全部進入胃腔，撕裂除去可裂鞘，再次通過球囊液體注入口注入管道上標(biāo)注量的無菌生理鹽水或滅菌水，將管道輕輕向上拉使球囊將胃壁與腹壁壓緊。? 按拖出法相同步驟，裝置皮膚固定盤，固定安全夾并完成后續(xù)步驟。

圖20.2.5 球囊導(dǎo)管胃造口

PEG基礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PEG-J）（圖20.2.6）：

? 前期步驟同PEG。

? 放置PEG安裝完快速釋放夾后，打開PEJ獨立包裝，以生理鹽水或潤滑劑潤滑小腸喂養(yǎng)導(dǎo)管的管壁，然后經(jīng)由胃造口管上將其置入胃腔。

? 在胃鏡及/X線的監(jiān)護下將導(dǎo)管插入，用胃鏡異物鉗鉗夾導(dǎo)管的金屬頭端或頭端引導(dǎo)線環(huán)，穿過幽門，采用X線輔助鼻腸管置管或ENET方式將空腸喂養(yǎng)管送至預(yù)定位置。

? 依靠金屬導(dǎo)絲將空腸導(dǎo)管保留在原位，退出胃鏡，撤除導(dǎo)絲。

圖20.2.6 PEG基礎(chǔ)上的空腸喂養(yǎng)管的放置（PEG-J）

直接法經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，DPEJ）多用于食道/胃-空腸吻合術(shù)后，內(nèi)鏡可直接達到上段空腸患者的長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。基本步驟同PEG。進鏡定位后，須采用“安全通路法”完成置管。

其他內(nèi)鏡下置管方法：

對行PEG有禁忌征的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)，有采用爆裂氣球(RFB)進行經(jīng)皮經(jīng)食管胃管置入的食管造口術(shù)，獲得了與PEG同樣的腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓作用。具體方法是:將RFB經(jīng)鼻在胃鏡輔助下放入食管的頸部并將之充氣，再用針在超聲引導(dǎo)下在左頸部刺破RFB，然后穿入導(dǎo)線，用擴張器對該部位進行擴張，最后放人營養(yǎng)管。

并發(fā)癥及危險因素：多與內(nèi)鏡操作有關(guān)，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1%-4%，輕微并發(fā)癥為4%-33%，死亡率<1%。包括：造口處感染、出血，其他節(jié)段的消化道（如小腸、結(jié)腸）穿孔、腹膜炎，內(nèi)墊綜合征、吸入性肺炎等。

2.X線透視下經(jīng)皮胃造口術(shù)（Percutaneous Fluoroscopic/Radiologic gastrostomy，PFG/PRG Radiologically Inserted Gastrostomy，RIG）

適應(yīng)證：頭頸部腫瘤或食道腫瘤導(dǎo)致胃鏡無法通過，而不能應(yīng)用PEG的病人，且無法行食道擴張或放置食道支架。

禁忌證：同PEG。操作規(guī)范：

? 確認胃內(nèi)無明顯潴留，遠端消化道通暢。

? 經(jīng)已放置的鼻飼管或經(jīng)口腔引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管至胃腔內(nèi)，向胃腔內(nèi)注入氣體500-1000ml，并在X線透視下觀察胃形態(tài)及其與腹壁的關(guān)系，使胃壁與腹膜貼緊。

? 在肋弓下左上腹直肌鞘外側(cè)正對膨脹胃的中點附近選擇穿刺點，皮膚消毒后以細針局麻并在X線透視下按照“安全通路法”穿刺；穿刺后抽吸，順暢抽得空氣時，注入少許造影劑，如顯示胃粘膜，證實針尖在胃腔內(nèi)。

? 用導(dǎo)絲將T形胃壁固定器（錨釘）送出穿刺針的尖端進入胃腔內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，將穿刺針沿固定器尾端縫線回抽到體外。依次應(yīng)用2-3個將穿刺點周圍胃壁與腹壁固定。

? 在胃壁固定器中點的穿刺點做一小切口，并鈍性分離皮膚及皮下組織，插入穿刺針，置入導(dǎo)絲后拔除穿刺針，或應(yīng)用帶有可裂式套管的穿刺擴張器擴張，拔去內(nèi)芯，沿導(dǎo)絲或套管置入PFG管，注入造影劑證實管路在胃腔內(nèi)后，拔去導(dǎo)絲或套管并分離除去套管。

? 先實施導(dǎo)管內(nèi)固定（依照各品牌導(dǎo)管固定方式，如：抽緊拉線使導(dǎo)管頭端盤曲、使頭端自定型導(dǎo)管膨脹或?qū)⑶蚰倚蛯?dǎo)管充水膨脹成型），再在腹壁外應(yīng)用固定裝置將導(dǎo)管妥善固定。

? 術(shù)后第2天即可經(jīng)胃造口管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液或流質(zhì)食物。3.手術(shù)造口技術(shù)

開腹手術(shù)時胃造口術(shù)多用于開腹手術(shù)結(jié)束前完成，常見胃造口術(shù)式主要分兩類，一類是造瘺處內(nèi)襯以粘膜，另一類內(nèi)襯為漿膜。臨床上常用的胃造口術(shù)式主要有三種，即：荷包式（Stamm）胃造口術(shù)、隧道式（Witzel）胃造口術(shù)、胃粘膜管型胃造口術(shù)。

適應(yīng)證：胃減壓，建立放置在胃的長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道。

禁忌證：對放置胃造口管有禁忌的病人，如胃部感染，腹水，腹膜惡性腫瘤。操作規(guī)范（以隧道式胃造口術(shù)為例）： ? 胃造口部位應(yīng)選擇在偏幽門側(cè)。

? 先在胃壁上作一層荷包縫合，在荷包縫合中心切開胃壁，插入一Fr 20-24號普通導(dǎo)管，頭端深入胃腔3-5cm，收縮荷包縫線。

? 再沿導(dǎo)管縫一排順長軸的漿肌層間斷縫合（Lembert），使胃壁漿肌層內(nèi)翻，形成一長約5cm的潛行隧道，包埋導(dǎo)管。

? 于側(cè)腹壁另戳小孔引出導(dǎo)管尾端，并將導(dǎo)管上、下胃壁與戳孔上、下腹膜各縫一針，使胃壁固定于壁層腹膜上 ? 逐層縫合腹壁切口。

并發(fā)癥及危險因素：多發(fā)生于老年人、營養(yǎng)免疫功能低下的病人，如腫瘤患者。常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，胃壁出血，導(dǎo)管滑脫等。

空腸造口

適應(yīng)證：手術(shù)時有營養(yǎng)不良的患者，重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)，用于術(shù)后早期空腸管內(nèi)的長期喂養(yǎng)，如：食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性重型胰腺炎、多發(fā)性損傷等，術(shù)后行放/化療，食道/胃/十二指腸手術(shù)后備用性空腸置管。

禁忌證：凝血功能障礙，嚴重的傷口愈合障礙，敗血癥，腹膜炎，免疫抑制，腹水，腹膜腫瘤，腸梗阻，急腹癥，克隆氏病（有形成瘺的可能）。

操作規(guī)范：

開腹手術(shù)時在原發(fā)疾病手術(shù)結(jié)束后，選擇空腸造口位置，若采用常規(guī)造口方式，可參考胃造口操作規(guī)范進行；若采用穿刺式空腸造口則需確定穿刺位置，并在左中上腹壁選擇穿刺點，一般選在臍與肋弓連線的1/3處。? 用腹壁穿刺套管針在腹壁上斜行穿刺進入腹腔

? 置入空腸造口管后，退出套管針，保留空腸造口管于原位

? 用腸壁套管針在遠端腸系膜的腸壁上作穿刺，刺入粘膜下層，穿刺點應(yīng)在屈氏韌帶之后15-20cm處，被穿刺部委的腸壁應(yīng)展平，套管針尖應(yīng)避開十二指腸空腸曲進行穿刺。

? 推出套管針內(nèi)的鈍頭導(dǎo)芯針，沿粘膜下層作鈍性游離5-10cm.。? 退出鈍頭導(dǎo)心針并將套管針尖端刺入腸腔。

? 將腹腔內(nèi)的空腸造口管道通過白尾套管針內(nèi)芯插入腸腔10-20cm。? 套管針退出腸壁，并撕裂分離，脫離空腸造口管。

? 用可吸收線將腸壁的造口管入口處作荷包縫合包埋。再用同一根縫線作腹壁固定，防止小腸扭轉(zhuǎn)。

? 將導(dǎo)管腹壁外盤片在距離穿刺點1-2cm處縫在腹壁皮膚上固定。

腹腔鏡手術(shù)時

? 在左上腹取兩點將空腸腸壁縫合在腹膜上。

? 選擇腹壁相應(yīng)位置，用套管針穿刺腹壁進入腹腔，在腹腔鏡監(jiān)視下將套管針刺入腸腔。

? 將造口管通過套針內(nèi)芯插入腸腔10-20cm ? 退出套管針，撕裂分離，將造口管保留在原位 ? 用可吸收線在腸壁穿刺點處作荷包縫合包埋，并將腸壁與腹壁縫合固定（直至腹腔鏡下看不到造口管）

? 將造口管腹壁外固定盤片在距穿刺點約1-2cm處縫合在腹壁皮膚上固定。

并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥有：造口處滲漏、感染，腸出血，腸梗阻、腸壞死，導(dǎo)管滑脫，膿腫及瘺形成等。參考文獻

1.中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2006版）[M] 北京 人民衛(wèi)生出版社, 2007.2.Gauderer MWL，Ponsky JL，Izant RJ.Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique [J].J Pediatr Surg，1980，15(6):872-875.3.Gutt CN，Held S，Paolucci V，et al.Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Word J Surg，1996，20(8): 1006-1009.4.Foutch PG，Haynes WC，Bellapravalu S，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG).A new procedure comes of age[J].J Clin gastroenterol，1986，8(1): 10-15.5.Stellato TA，Gauderer MWL.Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastrointestinal decompression[J].Ann Surg，1987，205(2): 119-124.6.Marks JM，Ponsky JL.Access routes for enteral nutrition[J].Gastroenterologist，1995，3(2): 130-139.7.Stellato TA.Expanded applications of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Gastrointest Clin N Am，1992，2(2): 249-257.8.Larson DE，Burton DD，Schroeder KW，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications，success，complications and mortality in 314 consecutive patients[J].Gastroenterology，1987，93(1): 48-52.9.Miller RE，Gastleman B，Lacqua FJ，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy?: 20 results in 316 patients and review of literature[J].Surg Endosc，1989，3(4): 186-190.10.江志偉，黎介壽，李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(1): 48-50.11.江志偉，汪志明，黎介壽，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析[J].中華外科雜志，2005，43(1):18-20.12.江志偉，汪志明，李國立，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11(2): 77-79.13.Loser C，Aschl G，Hebuterne X，et al.ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)[J].Clin Nutr，2005，24(6): 848-861.14.Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Guidelines for preventing health—care—associated pneumonia，2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recomm Rep，2004，53(3):1-36.15.Senkal M，Zumtobel V，Bauer KH，et al.Outcome and cost effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study[J].Arch Surg，1999, 134(12):1309-1316.16.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.17.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.18.Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Enteral vs.parenteral nutrition after major 21 abdominal surgery: an even match[J].Arch Surg，2001，136(8):933-936.19.Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial[J].Lancet，2001，358(9292):1487-1492.20.Daly JM，Bonau R，Stofberg P，et al.Immediate postoperative jejunostomy feeding.Clinical and metabolic results in a prospective trial[J].Am J Surg，1987，153(2):198-206.21.Kemen M，Senkal M，Homann HH，et al.Early postoperative enteral nutrition with arginine—omega—3 fatty acids and ribonucleic acid—supplemented diet versus placebo in cancer patients: an immunologic evaluation of impact[J].Crit Care Med，1995，23(4):652-659.22.Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine—year experience[J].Clin Nutr，2002，21(1):59-65.23.P.Howard, C.Jonkers-Schuitema, L.Furniss , et al INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care [J] Clinical Nutrition，2006，25: 187–195.24.Baere T, Chapot R, Kuoch V, et al Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance: single-centerexperience in 500 consecu-tive cancer patients [J].Radiology, 1999, 210(3): 651-654.25.Dinkel HP, Beer KT, Zbaren P, et al Establishing radiological percutaneous gastrostomy with balloon-retained tubes as an alternative to endoscopic and surgical gastrostomy in patients with tumors of the head and neck or oesophagus [J] Radial 2002, 75: 371-377.26.李德春,李瑞紅.經(jīng)皮X線下胃造口的臨床應(yīng)用 [J].中華胃腸外科雜志 , 2007,10(4):386-387.22