第一篇：炎癥性腸病的內(nèi)鏡檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)解析1

炎癥性腸病的內(nèi)鏡檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)解析１

http://www.tmdps.cn 2005-8-1 22:49:38 華西醫(yī)院消化內(nèi)科

炎癥性腸病（IBD）診斷是在排除有因可查的各種腸道炎癥的基礎(chǔ)上按照診斷條件進(jìn)行診斷。其中內(nèi)鏡檢查具有重要作用，內(nèi)鏡診斷是診斷的關(guān)鍵，但是內(nèi)鏡表現(xiàn)只有相對(duì)的特異性。各種改變的組合在UC與CD診斷價(jià)值不同，值得深入探討。此外，2000年在成都召開的炎癥性腸病診治規(guī)范

炎癥性腸病（IBD）診斷是在排除有因可查的各種腸道炎癥的基礎(chǔ)上按照診斷條件進(jìn)行診斷。其中內(nèi)鏡檢查具有重要作用，內(nèi)鏡診斷是診斷的關(guān)鍵，但是內(nèi)鏡表現(xiàn)只有相對(duì)的特異性。各種改變的組合在UC與CD診斷價(jià)值不同，值得深入探討。此外，2000年在成都召開的炎癥性腸病診治規(guī)范的建議已公布4年，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用推廣還有待時(shí)日，因此有必要對(duì)此予以解析，以利廣泛正確使用。

一 IBD的內(nèi)鏡表現(xiàn)：

正常粉紅，“三文魚”樣紅色（salmon pink in color）。

１.一般特征：

ＵＣ：親和性，連續(xù)性，上升性，淺表性，區(qū)域性

ＣＤ：節(jié)段性，跳躍性，穿壁性，非對(duì)稱性，直腸較少受累

２.ＵＣ特征描述：

彌漫性紅斑，充血，水腫，血管紋模糊，接觸出血。

Wet sandpeper, map-like, bear-claw ulcer

糜爛或潰瘍２４６／４６８（５０.６％）

３.ＣＤ的特殊描述：

Pouched-out ulcer, skip lession, FAE, Aphthoid ulcer

縱行潰瘍，裂溝，卵石征，腸腔狹窄，肛門病變。

４.內(nèi)鏡診斷的重要征象：

ＵＣ：連續(xù)性病變：顆粒改變，血管網(wǎng)紋消失，特殊的潰瘍，糜爛，直腸受累，敏感性高而特異性低。

ＣＤ：非連續(xù)性病變：鋪路石征，散在不規(guī)則潰瘍；直腸正常，肛門病變，特異性高而敏感性低。

５.炎癥分級(jí)：

Truelove 分級(jí)

級(jí)別

內(nèi)鏡表現(xiàn)

Ｉ

接觸性出血，水腫，有時(shí)粘液或膿液附著

Ⅱ

粘膜易脆，點(diǎn)狀出血，黃或綠色膿液，拭去見潰瘍

Ⅲ

黏膜水腫明顯，膿血性滲出，潰瘍大而深

Baron分級(jí)

級(jí)別

內(nèi)鏡表現(xiàn)

Ⅰ

血管紋理清晰可見

Ⅱ

粘膜粗糙，不正常

Ⅲ

粘膜接觸性出血

Ⅳ

自發(fā)性或接觸性出血嚴(yán)重

Ⅴ

自發(fā)性出血伴明顯潰瘍形成 緩解期：粘膜萎縮，瘢痕，假息肉，黏膜橋加上活動(dòng)期改變較具特征性

二 IBD內(nèi)鏡診斷的價(jià)值：較Ｘ線直觀，敏感，特異。

１.診斷與鑒別：７３％－９０％ＣＤ，ＵＣ通過內(nèi)鏡、組織學(xué)可作出診斷。

鑒別的內(nèi)容：感染性結(jié)腸炎：ＵＣ待診有１／３實(shí)為感染。尚應(yīng)與腫瘤：惡淋，癌腫；缺血性結(jié)腸炎；膠原性、淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎鑒別。

表１ 內(nèi)鏡檢查的正確性(pera)

內(nèi)鏡診斷

最后診斷

Crohn病

潰結(jié)

其他

總例數(shù)

正確診斷

１３６

２５８

－

３９４（８９）

未診斷

１３

１７

－

３０（７）

內(nèi)鏡誤診

７

５

６

１８（４）

表２ 內(nèi)鏡檢查對(duì)ＩＢＤ診斷的敏感性和特異性

內(nèi)鏡特征

敏感性（％）

特異性（％）

ＣＤ

非連續(xù)性病變

５５

９９

卵石癥

３４

９６

潰瘍：口瘡樣、匐行狀、裂狀

６５

８４

潰瘍深、大

４８

８８

肛周病變

１５

１００

ＵＣ

連續(xù)性病變

９９

５５

顆粒狀

８８

７２

血管模糊

９１

５１

潰瘍：糜爛或微小潰瘍

６７

８７

直腸病變

９２

４３

２．確定病變部位和范圍：結(jié)合組織學(xué)更準(zhǔn)確，較X線定范圍更準(zhǔn)確。

３．判斷疾病的活動(dòng)性（DAI）和嚴(yán)重度（GELS或EIS）。

４．評(píng)價(jià)藥物療效。

５．監(jiān)視癌變：

UC * 年輕患者<20歲、病程10年以上、廣泛或全結(jié)腸受累。

* 伴粘膜ATP，重度ATP屬癌前病變。

* 間隔3 – 12月不等。

6．應(yīng)用基礎(chǔ)科研及新技術(shù)：色素內(nèi)鏡、粘膜特殊染色、酶學(xué)檢查、TB的PCR及其他分子診斷等。新技術(shù)：放大內(nèi)鏡：使用調(diào)焦裝置，放大70 – 100倍，起到顯微內(nèi)鏡作用。

色素內(nèi)鏡：美藍(lán)染色，剛果紅、靛胭脂染色等使病變對(duì)比更清晰，腫瘤與異型增生一般不著色。

激光激發(fā)的熒光分光鏡（Laser-induced fluorescence spectroscopy）。

共聚焦光學(xué)掃描（optical coherence tomography）對(duì)粘膜組織功能和斷面研究有利。

自體熒光內(nèi)鏡：顯示異型增生或癌變。

三 UC診斷標(biāo)準(zhǔn)解析：

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

1978年、1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后兩次制定了UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2000年10月成都召開的全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)標(biāo)準(zhǔn)多年實(shí)施情況進(jìn)行認(rèn)真討論，并結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展進(jìn)行了修改，作為一種診斷規(guī)范的建議于2001年發(fā)表。

（1）臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。血性腹瀉是UC標(biāo)志性癥狀，起病方式各不相同，大約只5%為急性起病，多偏重型，余多為慢性反復(fù)或持續(xù)發(fā)作。可為自發(fā)性，亦可因感染、飲食不節(jié)復(fù)發(fā)，呈發(fā)作緩解交替過程。患者一般無明顯發(fā)熱或寒戰(zhàn)；腹痛不顯或僅有左下腹疼痛不適；全身癥狀不重，這些都與感染性結(jié)腸炎不同。重癥病例可有高熱、貧血、頻繁血性腹瀉及嚴(yán)重消耗性癥狀。此外陽性家族史對(duì)診斷有利。

（2）結(jié)腸鏡檢查：受累腸段最初表現(xiàn)為粘膜血管的改變，繼有紅斑、充血、水腫、易倦、出血及潰瘍。病變從直腸開始，呈連續(xù)性、淺表性、彌漫性分布，表現(xiàn)為不同程度的黏膜炎癥，病變明顯處可見彌漫性多發(fā)性糜爛或潰瘍；慢性階段黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；還可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。病變程度可按Baron分度。

（3）鋇灌腸檢查常見黏膜粗亂及（或）顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；亦可見腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

（4）黏膜病理學(xué)檢查至關(guān)重要。1）活動(dòng)期固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫；隱窩上皮增生，同時(shí)杯狀細(xì)胞減少；黏膜表層糜爛，潰瘍形成。2）緩解期中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；隱窩不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增大，常見潘氏細(xì)胞化生。手術(shù)切除標(biāo)本更可發(fā)現(xiàn)上述特點(diǎn)。

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克羅恩病性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上，可根據(jù)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查及（或）黏膜活檢診斷本病；臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可以臨床擬診為本病，并觀察發(fā)作情況；臨床表現(xiàn)典型而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪；初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。

（5）一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。

2.反映疾病活動(dòng)性與嚴(yán)重度指標(biāo)：

血沉增快為活動(dòng)期較敏感的指標(biāo)，但受貧血、血漿白蛋白下降的影響，亦不能區(qū)別疾病的輕重。Ｃ－反應(yīng)蛋白（CRP）可能由于炎癥時(shí)1L－1刺激肝細(xì)胞合成和分泌增加，可更及時(shí)而敏感地反映炎癥活動(dòng)或急性狀態(tài)，與另一急性時(shí)相蛋白血清α1 －酸性糖蛋白（α1 AG）為目前最為推崇的敏感指標(biāo)。它們與抗胰蛋白酶（α1－AT）、1L－1等均有良好的相關(guān)性。此外，Hb、紅細(xì)胞壓積、血漿白蛋白水平可以反映疾病嚴(yán)重度。111In和99Tc 標(biāo)記白細(xì)胞靜脈注射后利用顯像技術(shù)顯示結(jié)腸炎癥部位和范圍，理論上可確定疾病范圍，如結(jié)合結(jié)腸鏡檢查自然更能準(zhǔn)確定位。但實(shí)際應(yīng)用中一致性不佳，有待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。最近，我們將臨床上重度病例根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱程度，結(jié)合上述指標(biāo)分出重中之重，即危重型UC，有利于及時(shí)布署搶救方案，作出手術(shù)決策。

3.診斷步驟：根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：

（1）大便常規(guī)與大便培養(yǎng)不少于3次,根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應(yīng)作相關(guān)的檢查。

（2）結(jié)腸鏡檢查，兼做活檢。暴發(fā)型患者宜暫緩檢查或病情允許者，作乙狀結(jié)腸鏡檢查以取得診斷證據(jù)。

（3）鋇劑灌腸檢查可酌情使用。重癥病例以不用為妥。

（4）常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等有助于確定疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)度。

強(qiáng)調(diào)這一診斷步驟是為了循序漸進(jìn)的確定有否結(jié)腸炎癥存在、排除其他原因的結(jié)腸炎癥特別是感染性結(jié)腸炎，對(duì)疾病進(jìn)行分型、分度、定范圍，以便對(duì)潰結(jié)作出全面的診斷。

4.診斷舉例：

潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、直乙結(jié)腸受累、活動(dòng)期。

5.鑒別診斷：

本病應(yīng)特別注意與感染性結(jié)腸炎區(qū)別，諸如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病性結(jié)腸炎以及腸結(jié)核。亦可與空腸彎曲菌、致病性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌性結(jié)腸炎區(qū)別。此外，尚應(yīng)注意與結(jié)腸惡性淋巴瘤及結(jié)腸癌區(qū)別。輕癥病例應(yīng)與腸易激綜合征、膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞結(jié)腸炎等相鑒別。此外，在國外十分強(qiáng)調(diào)與結(jié)腸克隆病鑒別，在國內(nèi)少有困難。血清抗體ANCA和ASCA分別指向UC和CD，有助于二者鑒別。

臨床工作中，我們接受不少外院甚至外地會(huì)診病人，感到對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠嚴(yán)格，排除診斷不力、不認(rèn)真，使UC診斷過寬。有的見潰瘍就診斷UC，實(shí)際上各種病因?qū)е碌慕Y(jié)腸粘膜病變有相似之處，不能見潰瘍就診斷UC，而疾病不同程期表現(xiàn)不同，無潰瘍又不一定不是UC，因此強(qiáng)調(diào)的排除診斷主要是各種感染和腫瘤，暫時(shí)不能診斷者密切的隨訪觀察，也顯得特別重要。

第二篇：內(nèi)鏡室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

內(nèi)鏡室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

一、標(biāo)準(zhǔn)

1、診療操作按照相關(guān)消化內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

二、措施

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史把握檢查的適應(yīng)癥、相對(duì)禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備：如心理、胃腸道等。

2、每天工作結(jié)束后必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、臺(tái)面及地面進(jìn)行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應(yīng)為一次性一人一用。每天監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄。

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

第三篇：《血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(修訂版)》解析

《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(修訂版)》解析

發(fā)布時(shí)間2007年9月11日14時(shí)16分

北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所所長(zhǎng) 黃曉軍教授

近些年,血液病治療中出現(xiàn)越來越多的真菌感染,尤其是接受非親緣性異體造血干細(xì)胞移植(HSCT)或大劑量化療的患者,并發(fā)侵襲性真菌感染(IFI)日益成為導(dǎo)致血液病/惡性腫瘤患者死亡的重要病因之一,同時(shí)大多數(shù)臨床醫(yī)生在處理真菌感染方面經(jīng)常會(huì)遇到很多棘手的問題,如真菌感染的診斷、治療時(shí)機(jī)及療程等問題。為此中國侵襲性感染工作組在王愛霞教授和翁心華教授的領(lǐng)導(dǎo)下,于2005年編寫了《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》,2007年專家組對(duì)該草案作了進(jìn)一步修訂,從而形成了目前的指南性文件——《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(修訂版)》,以幫助該領(lǐng)域的臨床工作者能夠更好地解決臨床問題。該指南是國內(nèi)第一個(gè)關(guān)于IFI診治的系統(tǒng)性描述文件,統(tǒng)一了國內(nèi)IFI命名,對(duì)IFI認(rèn)識(shí)的普及起到標(biāo)志性的作用,并為進(jìn)一步深入研究IFI的診治奠定了基礎(chǔ)。

與國際上發(fā)表的其他有關(guān)IFI診治指南比較,新版指南同時(shí)結(jié)合了中國臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀和體會(huì),在細(xì)節(jié)上進(jìn)行了變動(dòng),例如具體易感因素的確定。歐洲腫瘤治療與研究協(xié)作組(EORTC)制定的《侵襲性真菌感染診斷指南》中,將發(fā)熱(體溫在38℃以上)作為IFI宿主的易感因素,但在該指南中,此點(diǎn)并未列入宿主易感因素,而被列為侵襲性真菌感染的臨床表現(xiàn)。美國血液學(xué)會(huì)則將血液系統(tǒng)患者群分為高、中、低危人群。對(duì)具有不同危險(xiǎn)因素人群的診斷傾向不同,但診斷方式與治療內(nèi)容無本質(zhì)區(qū)別。由于我國目前尚缺乏大型、前瞻性的調(diào)查資料,因此確定宿主的易感因素更多的是參照國外資料及專家經(jīng)驗(yàn)。

IFI的分層診斷和定義

IFI的分層診斷和定義要考慮三方面因素:宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)和微生物標(biāo)準(zhǔn)。該新版指南中,臨床診斷依然分為主要臨床標(biāo)準(zhǔn)和次要臨床標(biāo)準(zhǔn),盡管近來國外專家組在其指南中取消了所謂的主要和次要臨床標(biāo)準(zhǔn),但中國專家一致認(rèn)為,考慮到國內(nèi)醫(yī)生對(duì)真菌還需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的認(rèn)知過程,區(qū)分主要與次要標(biāo)準(zhǔn)有助于辨識(shí)真菌感染,從而進(jìn)行相應(yīng)的積極治療,因此指南中仍保留了主要和次要臨床標(biāo)準(zhǔn)。

微生物標(biāo)準(zhǔn):①痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)、直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)霉菌或新型隱球菌,鼻竇抽取液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)呈霉菌陽性;②血液真菌培養(yǎng)陽性,無菌體液經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌,未留置尿管的情況下,連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型;③支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉抗原陽性或肺部異常,與下呼吸道感染的相關(guān)標(biāo)本中(血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等)卻無法培養(yǎng)出任何致病菌。

因此,IFI診斷依然分為:確診IFI(組織學(xué)證據(jù))、臨床診斷IFI(符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)或2項(xiàng)次要臨床表現(xiàn)及1項(xiàng)微生物學(xué)證據(jù))和擬診IFI(1項(xiàng)宿主因素及1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)次要臨床標(biāo)準(zhǔn))。

盡管IFI的定義明確,但其診斷仍存在巨大挑戰(zhàn):肺部CT對(duì)于診斷IFI的價(jià)值有限,且診斷較延遲,纖維支氣管鏡及灌洗對(duì)于診斷肺部IFI只能起到輔助作用,病理檢查需要進(jìn)行有創(chuàng)操作,因此對(duì)于極度粒細(xì)胞缺乏患者具有很大的感染風(fēng)險(xiǎn),有局限性。為此,早期診斷的新方法呼之欲出,如GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)和實(shí)時(shí)定量PCR。

抗真菌治療策略

基于IFI的分級(jí)診斷,對(duì)其治療也應(yīng)采取相應(yīng)的策略(圖1)。對(duì)于感染幾率超過10%的患者群,預(yù)防性抗真菌治療依然是重要的防治手段。新版指南對(duì)適合接受預(yù)防治療的人群也有明確的描述:接受高強(qiáng)度免疫抑制治療的骨髓移植患者,急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)階段和粒細(xì)胞缺乏同時(shí)接受大劑量皮質(zhì)激素的患者,接受利妥昔單抗或嘌呤類似物聯(lián)合化療的淋巴瘤患者,出現(xiàn)粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞雙重減少的患者,重癥再生障礙性貧血患者等。預(yù)防治療應(yīng)選擇毒性小、安全性好、性價(jià)比高的藥物。兩性霉素B因毒性大而不適合在預(yù)防階段應(yīng)用,指南推薦選用伊曲康唑和氟康唑,特別是伊曲康唑抗菌譜廣、價(jià)格便宜、安全性好,是比較理想的預(yù)防性用藥。

2007年歐洲臨床微生物學(xué)與感染病大會(huì)(ECCMID)報(bào)告了一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的薈萃分析結(jié)果,這一包含了25項(xiàng)臨床試驗(yàn)、5803例隨機(jī)入組患者的研究表明,經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療可顯著降低IFI的發(fā)生率(RR:0.21,95% CI:0.07~0.61),但總死亡率并未下降(RR:0.98,95% CI:0.53~1.81)。與兩性霉素B組相比,接受唑類藥物治療患者的IFI發(fā)生率和死亡率均無顯著差異。根據(jù)前面提到的IFI診斷手段的局限性及血液病或惡性腫瘤患者的疾病進(jìn)展特點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療依然是主流,且預(yù)計(jì)在今后5年內(nèi)將依然如此。

近幾年曲霉菌和非白念珠菌感染的發(fā)生率明顯上升,白念珠菌感染則有所下降,曲霉菌對(duì)伊曲康唑敏感而氟康唑?qū)ζ錈o效,基于此,本版指南不再將氟康唑推薦做為經(jīng)驗(yàn)性治療用藥。由于伊曲康唑的抗菌譜廣、安全性良好、性價(jià)比較高,使其成為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。

2002年Walsh等 在N Eng J Med上發(fā)表的一項(xiàng)比較伏立康唑和脂質(zhì)體兩性霉素B用于經(jīng)驗(yàn)性治療的研究結(jié)果顯示,伏立康唑在治療成功率上低于兩性霉素B,因此FDA未批準(zhǔn)伏立康唑用于經(jīng)驗(yàn)性治療,但依據(jù)我國目前的實(shí)際情況,在本版指南中未完全按照美國指南,而是將伏立康唑與卡泊芬凈也列為經(jīng)驗(yàn)性治療的可能選擇。

既往的研究表明,搶先治療與經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)IFI的發(fā)生率無顯著影響,但均可明顯降低相關(guān)的治療費(fèi)用,根據(jù)臨床推斷的致病菌種,可選擇伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈。與之相似,確診治療也需要根據(jù)病原菌的檢出結(jié)果進(jìn)行合理的藥物選擇(圖2)。

雖然近年來新型抗真菌藥物不斷涌現(xiàn),但真菌感染所致的死亡率依然居高不下,歸納缺乏有效治療的原因主要是診斷延遲和治療量不足或療程不夠,同時(shí)還受到有限診斷方法和昂貴治療費(fèi)用的限制,此外接受藥物治療所帶來的毒副作用也是限制因素之一。為提高療效所開展的抗真菌聯(lián)合治療還需要更多大規(guī)模臨床試驗(yàn)來證實(shí)其有效性和安全性。

2003年多位知名學(xué)者包括Steinbach WJ、Stevens DA和Denning DW在Clin Infect Dis上發(fā)表綜述,認(rèn)為多烯類與棘白菌素類、唑類與棘白菌素類間聯(lián)用可產(chǎn)生更強(qiáng)的抗曲霉菌活性,可能是嚴(yán)重曲霉菌感染的有效治療手段,但目前對(duì)聯(lián)合用藥價(jià)值的認(rèn)識(shí)僅僅源于體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn),系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)太少,并且缺乏藥代動(dòng)力學(xué)資料,此外目前的聯(lián)合治療僅限于病例報(bào)告的臨床療效經(jīng)驗(yàn),因此尚無足夠證據(jù)證明聯(lián)合治療可用于一線治療。但在下列情況下可考慮聯(lián)合治療:標(biāo)準(zhǔn)治療失敗,標(biāo)準(zhǔn)治療不能耐受,因多株耐藥菌感染而單藥不能控制和廣泛感染。

總之,臨床實(shí)踐中如何更好地應(yīng)用指南需要醫(yī)生的智慧和靈活把握。指南往往代表專業(yè)學(xué)會(huì)的觀點(diǎn),僅供臨床醫(yī)師臨床決策時(shí)參考。此外,指南或共識(shí)也都有時(shí)效性,即使是最新的指南,也只能反映定稿時(shí)的學(xué)術(shù)發(fā)展水平。在許多情況下,臨床醫(yī)師只能根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合患者的具體情況和當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)厮艿玫降尼t(yī)療資源作出決策。因此,應(yīng)用指南時(shí)應(yīng)遵循基本原則,以期更好地發(fā)揮指南的指導(dǎo)作用,達(dá)到理論與實(shí)踐的完美結(jié)合。

中國侵襲性真菌感染工作組名單:

上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科 翁心華

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)

北京協(xié)和醫(yī)院感染科 王愛霞 檢驗(yàn)科 徐英春

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥

北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 黃曉軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院天津血液病醫(yī)院 韓明哲

哈爾濱血液病腫瘤研究所 馬軍

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科 吳德沛

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科 孟凡義

北京醫(yī)院檢驗(yàn)科 張秀珍

四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科 劉霆

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨髓移植中心 黃河

摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》

第四篇：2015年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)附錄C考試技巧與口訣

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)依法采取的措施是 B

A.立即搶救

B.及時(shí)轉(zhuǎn)診

C.繼續(xù)觀察

D.提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院派人會(huì)診

2、一男性農(nóng)民，4天前突然發(fā)熱，頭痛，面頸部潮紅，全身酸痛，伴惡心、嘔吐及腹瀉，每日2～3次，按“感冒”治療未見好轉(zhuǎn)來診。體溫

3、主管全**嬰保健工作的部門是 D

A.各級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門

B.國家計(jì)劃生育主管部門

C.各級(jí)人民政府母嬰保健部門

D.國務(wù)院衛(wèi)生行政部門

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制制劑，應(yīng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地下列部門批準(zhǔn)后方可配制 D

A.省級(jí)衛(wèi)生行政部門

B.省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門

C.地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門

D.省級(jí)工商行政管理部門

5、口腔頜面部感染途徑最常見的是

A.血源性 B.損傷性 C.腺源性 D.牙源性 E.藥源性

6、A.腹腔注射

B.灌胃

C.皮內(nèi)注射

D.涂皮

E.靜脈注射

(1).通常使化學(xué)毒物表現(xiàn)出最大毒性的染毒途徑是

【正確答案】 E

【答案解析】在毒理學(xué)試驗(yàn)中常用的染毒途徑有經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚和注射途徑，在這四種途徑中，經(jīng)過消化道和皮膚染毒由于機(jī)體的屏障系統(tǒng)和肝臟首過效應(yīng)，實(shí)際進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)靶器官的物質(zhì)相對(duì)減少。而在注射途徑中，腹腔注射和經(jīng)皮內(nèi)注射的物質(zhì)依然要通過組織液、血管內(nèi)皮層才能達(dá)到血液循環(huán)，這個(gè)過程會(huì)減少物質(zhì)進(jìn)人血液循環(huán)的量，只有靜脈注射，所有的受試物都是全部進(jìn)入血液循環(huán)，達(dá)到靶器官，因此作用于靶器官的到達(dá)劑量水平最高。所以應(yīng)該引起的毒性最大。

(2).在毒理學(xué)試驗(yàn)中較少使用的染毒途徑是

【正確答案】 C

【答案解析】較少使用的染毒途徑是皮內(nèi)注射，主要是由于試驗(yàn)的暴露途徑是要代表人可能的暴露方式，在日常生活中，人很少通過該途徑暴露于外界物質(zhì)。

7、某孕婦經(jīng)產(chǎn)前檢查，診斷出胎兒有嚴(yán)重缺陷。做出這一診斷的行為屬于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供的孕產(chǎn)期保健服務(wù)活動(dòng)中的 B

A.母嬰保健指導(dǎo)

B.孕婦、產(chǎn)婦保健

C.胎兒保健

D.母嬰健康檢查

8、用人單位應(yīng)采取下列職業(yè)病防治管理措施，除了 D

A.制定職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案

B.建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程

C.建立、健全工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)制度

D.只聘請(qǐng)臨時(shí)工

9、有關(guān)食品錯(cuò)誤的是 C

A.一些藥食同源的物品屬于食品

B.食品也包括半成品

C.食品原料不屬于食品

D.食品不包括以治療為目的的物品

10、某男青年婚前醫(yī)學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患有梅毒。該青年對(duì)這一診斷結(jié)論有異議時(shí)，可以 D

A.要求婚姻登記部門裁定

B.要求婚姻登記部門重新檢查

C.申請(qǐng)行政復(fù)議

D.申請(qǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定

11、A.阻斷D1、D2受體

B.使突觸間隙的NA濃度下降

C.阻斷中樞膽堿受體

D.對(duì)心肌β1受體有興奮作用

E.使突觸間隙的5-HT濃度升高

(1).苯海索

【正確答案】 C

【答案解析】苯海索為中樞膽堿能受體阻斷藥，是最早治療帕金森病和帕金森綜合征的藥物。作用機(jī)制在于中樞抗膽堿作用，通過阻斷紋狀體膽堿受體，使相對(duì)增高的膽堿受體功能降低而起治療作用。

(2).丙咪嗪

【正確答案】 E

【答案解析】丙咪嗪為三環(huán)類抗抑郁藥，抗抑郁的作用機(jī)制為抑制中樞NA和5-HT的再攝取，增加突觸間隙遞質(zhì)濃度，增加NA和5-HT能神經(jīng)作用。碳酸鋰用于抗躁狂癥的治療，其作用機(jī)制為抑制腦內(nèi)NA和DA的釋放，并增加其再攝取，使突觸間隙遞質(zhì)濃度降低。

12、A.有機(jī)氯農(nóng)藥

B.懸浮性顆粒物

C.揮發(fā)性有機(jī)化合物

D.人類致癌物

E.人類致畸物

(1).有機(jī)汞是

【正確答案】 E

(2).氡及其子體是

【正確答案】 D

(3).具有蓄積作用的是

【正確答案】 A

13、下列哪項(xiàng)疾病手術(shù)時(shí)，局麻藥應(yīng)用時(shí)慎加腎上腺素

A.慢性肝炎.血友病.結(jié)核 B.嚴(yán)重心臟病.甲亢.高血壓

C.過敏.外傷 D.精神病.神經(jīng)衰弱.癲癇 E.腫痛

14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制制劑，應(yīng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地下列部門批準(zhǔn)后方可配制 D

A.省級(jí)衛(wèi)生行政部門

B.省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門

C.地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門

D.省級(jí)工商行政管理部門

15、某縣婦幼保健站組織醫(yī)療隊(duì)下鄉(xiāng)為孕婦、產(chǎn)婦做健康方面檢查。檢查的以下主要內(nèi)容中屬于孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的是 C

A.為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供咨詢和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)

B.為新生兒生長(zhǎng)發(fā)育提供咨詢和醫(yī)學(xué)指導(dǎo)

C.為產(chǎn)婦提供心理方面的咨詢和指導(dǎo)

D.對(duì)嚴(yán)重遺傳性疾病的發(fā)病原因、治療和預(yù)防方法提供醫(yī)學(xué)意見

16、《國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定，國境衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)檢疫傳染病或者“疑似檢疫傳染病”時(shí)，必須迅速報(bào)告國務(wù)院衛(wèi)生行政部門。其時(shí)間規(guī)定為 D

A.最遲不得超過4小時(shí)

B.最遲不得超過8小時(shí)

C.最遲不得超過16小時(shí)

D.最遲不得超過24小時(shí) 17、5km處

【正確答案】 A

【答案解析】根據(jù)地表水水源衛(wèi)生防護(hù)的規(guī)定取水點(diǎn)上游1000m至下游100m的水域?yàn)樗幢Ｗo(hù)區(qū)，不得排人工業(yè)廢水和生活污水。根據(jù)提供的材料，第5題應(yīng)選擇A。

(3).生活飲用水水質(zhì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中砷的最高容許濃度(mg/L)是

A.10

B.5

C.O.01

D.18、對(duì)傳染病人的控制，正確的是 C

A.對(duì)乙、丙類傳染病病人予以隔離治療

B.對(duì)艾滋病病人密切接觸者應(yīng)在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察

C.淋病、梅毒病人未治愈前不準(zhǔn)去公共浴室、理發(fā)店等公共場(chǎng)所

D.對(duì)甲類傳染病病原攜帶者限制活動(dòng)范圍 19、5mm D.距創(chuàng)緣2mm，針距3mm

E.距創(chuàng)緣2-3mm，針距3-5mm 20、放牙鉗鉗喙與病牙長(zhǎng)軸方向一致在搖動(dòng)時(shí)可導(dǎo)致

A.牙槽骨骨折 B.牙齦損傷 C.鄰牙損傷

D.頰組織損傷 E.舌側(cè)粘膜損傷

21、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制制劑，應(yīng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地下列部門批準(zhǔn)后方可配制 D

A.省級(jí)衛(wèi)生行政部門

B.省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門

C.地市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門

D.省級(jí)工商行政管理部門 22、01mg/L。第6題應(yīng)選擇C。