第一篇：中華醫學會腸外腸內營養學分會

腸道外營養療法的指南

中華醫學會腸外腸內營養學分會

2009年

一、背景

一般認為,臨床營養支持包括經口、經腸道或經腸外途徑為患者提供較全面的營養素。目前臨床上包括腸內營養(enteralnutrition,EN)和腸外營養(parenteralnutrition,PN)。EN是指經消化道管飼較全面的營養素;PN即經靜脈輸注氨 基酸、脂肪和糖等營養素,又稱全腸外營養(totalparenteral nutrition,TPN)。在評價PN臨床有效性的隨機對照研究的 文獻中,常用糖電解質輸液(5%GNS)與全腸外營養兩種方法相對比。當患者由于各種原因導致無法或不愿正常進食,有營養不良(malnutrition)或有營養風險(nutritionrisk)的患者經口方式提供營養素不足時,應給予PN支持。營養支持絕非急診處理措施,應該在患者生命體征穩定后才按適應證規范和使用規范進行。

二、證據

國際上已有多項隨機對照研究和系統評價發現,對于多數無營養不良風險的患者,常在圍手術接受單純的糖電解質輸液治療。對于這類患者使用PN可能會導致感染和代謝并發癥的增加,并且增加不必要的醫療費用。本起草小組檢索了國內文獻,尚未發現有對比糖電解質輸液與PN對患者臨床結局影響的隨機對照研究的報道。顯然,決定患者是否使用PN的一個決定性因素是有無營養風險,這就需要用到營養評定的方法。營養評定方法自20世紀70年代以來在國際上得到了充分的發展,在發達國家中得到應用的營養

評定工具有10余種之多。其中體質指數(bodymassindex, BMI)是評價營養狀況的眾多單一指標中被公認為較有價值 的一種,尤其是在評價肥胖癥方面,它被認為是一個比較可靠的指標。2002年中國肥胖問題工作組根據1990年以來中國13項流行病學調查數據得出中國人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。除單一指標外,近20年中還發展出為數種復合營養評定工具,如“主觀全面評定”(SGA)、“微型營養評估”(MNA)等。但直到2002年為止,對于在住院患者中應該使用何種評價工具,一直缺乏共識。原因在于,沒有一種 工具能夠在篩查出營養不良的同時,對營養不良與住院患者疾病結局的相關性做出提示,也沒有提到患者是否可從營養支持中獲益的證據,當然也缺乏基于循證醫學原則的系統評價的依據。例如,BMI可反映身高2體重關系。但單純使用 BMI難以反映機體功能損失的關系。BMI是一個“斷面”指 標,無法反映體重和營養攝入的歷史變化趨勢,更不能提示是否給營養支持與結局的關系。此外,對于有明顯水腫和胸、腹水的患者,BMI并不能代表真實的身高2體重關系。2002年,歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)發表一種新 的營養評定工具———“營養風險篩查”(nutritionrisk screening,NRS2002)。NRS2002的特點是結合了四方面的 內容:人體測量(使用BMI)、疾病結局與營養支持的關系、近期體重變化以及近期營養攝入變化。NRS2002采用評分的方法來對營養風險加以量度。NRS2002所選取的用以反映營養風險的核心指標來源于128個臨床隨機對照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)。通過對這些RCT進行系 統評價發現,采用這些指標達到營養風險標準的患者,其使用營養支

持后的臨床結局好于那些未達到營養風險標準的患者。NRS2002采用評分法度量風險,以評分≥3作為是否存在營養風險的標準。將RCT按照其患者是否達到營養風險的標準分類,多元回歸分析發現,NRS2002評分≥3的患者,其良性臨床結局與營養支持的相關性也更高。此外,PN亦比EN有更高的與良性臨床結局的相關性。2002年以后發表的一個多中心臨床研究(有212個中心參加)表明,NRS 2002在預測營養不良風險和患者對營養治療的反應方面, 具有其他工具所不可比擬的優勢。NRS2002被推薦為住院患者營養不良風險評定的首選工具。世界各地對于住院患者存在營養不良和(或)營養風險發生率研究的結果是在9%～60%之間。2005年,中華醫學會腸外腸內營養學分會主持開展了中國首項大規模住院患者營養風險調查。這項調查使用NRS2002對全國10個中心城市11家三級甲等醫院的住院患者進行調查和研究,計劃進行12000例患者的調查研究。該項研究中期對5303例患者的營養風險評估進行了初步總結,患者類型涉及6個臨床專科,其中包括來自普胸外科和普通外科的1947例患者。研究發現,普通外科患者的營養不良發生率為1214%,存在營養風險的患者占2912%,而使用規范或不規范的營養支持的患者占被調查者總數的3916%,營養支持的方式多為 PN。而另一方面,許多存在營養不良風險的非外科患者尚 沒有得到應有的臨床營養支持,如在調查中消化內科、呼吸內科、神經內科的患者得到營養支持的比例僅占需要營養支持者的1/2左右。現代醫學的發展使我們擁有了各種營養支持技術,用于不同疾病狀態下的患者。針對患者的疾病與營養狀況,選擇合適的營養治療方案,明確不同營養支持方法的適用范圍,不僅能

夠為患者提供良好的營養支持,還能夠減少不必要的醫療費用支出。PN在歐洲屬于“侵襲性治療”,如不合理應用會有一定的風險。PN的目的在于為消化道功能障礙的患者提供必需的營養素。對有部分消化道功能障礙的患者究竟應該選擇PN還是EN支持,至今仍有爭議。普遍認同的觀點是,長期禁食可導致腸道菌群移位,內毒素移位,可能引起體內一系列炎性反應。大量研究報告顯示經腸道提供營養素有助于維持腸道黏膜結構和功能。重癥患者應激期內的代謝反應可導致瘦體組織的急劇消耗、內臟功能受損、修復功能與免疫功能顯著下降。常見的重癥疾病包括大手術后、胰腺炎、重度創傷等。目前歐洲應用的NRS2002有較好的循證基礎,可以測定有無營養風險,已經開始在國內部分大醫院應用。NRS 2002調查顯示,某些營養狀況正常的患者及大手術患者仍 然存在營養風險。2001年發表的比較TPN與糖電解質輸液對外科手術患者影響的系統評價結論為:TPN支持對患者病死率無影響。原來存在營養不良的患者,接受TPN支持有減少手術并發癥發生的趨勢;而對于營養狀況良好的患者而言,TPN無明顯的有效作用。PN和EN對比的Meta分析顯示,EN有相似的功能而費用降低。推薦意見1:目前應當使用NRS2002(ESPEN明確推薦)作為篩查是否存在營養風險的工具(A級)。推薦意見2:有營養風險的住院患者才有臨床營養(PN或EN)支持的適應證。住院患者按照NRS2002(ESPEN)評分≥3者即有營養風險,需要進行營養支持(A級)。推薦意見3:連續5～10d無法從經口攝食達到營養需要量的重癥患者,應當給予營養支持(A級)。推薦意見4:有營養風險的有部分腸功能的腹部創傷/手術患者考慮首選EN支持(A級)。

三、胰腺炎問題

大多數急性胰腺炎病程是輕度和有自限性的,需要一般的糖電解質輸液支持。這些患者一般很少出現營養不良,病程5～7d后已可進食。沒有RCT證據表明對輕、中度急性胰腺炎患者進行PN或EN支持可以改善臨床結局。輕癥患者一般7d左右就可進行腸道再喂養,不必早期常規給以 EN或PN支持。比較輕癥的胰腺炎患者EN與PN支持安全性的RCT研究顯示,EN費用低,并可能有益于減輕胰腺炎毒性作用和應激反應。而對于需要特殊營養支持的重癥患者,與PN比較,EN支持有減少并發癥趨勢,但差異沒有統計學意義;兩種支持方式對死亡率并無影響。最近發表的系統評價表明,對重癥胰腺炎患者,EN費用低,且能夠降低感染率,可能有利于保護腸道完整性,維持腸道屏障與免疫功能。如果消化道有部分功能,能夠耐受EN,應首選EN支持。但如果患者無法耐受EN支持,出現腹痛加劇,造瘺口引流量增多等臨床表現時,應停用EN治療,改為PN支持。2005年英國胃腸病學會、英國外科醫師協會、英國胰腺病學 會和英國上消化道外科醫師協會聯合工作組發表最新版《急性胰腺炎診療指南》。其中強調輕癥胰腺炎患者不需要任何營養支持。這個急性胰腺炎診療指南認為輕癥患者亦不需要特別禁食。這與2002年ESPEN急性胰腺炎營養指南有關輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推薦意見有所不同。檢索發現,目前沒有比較輕癥胰腺炎患者在發病早期禁食和不禁食兩種療法對臨床結局的影響的RCT文獻。生理條件下,攝入固體餐后很快引起胰酶分泌的高峰。鑒于胰腺炎發病中胰酶的作用,在發病初期禁食仍然可能是較安全的策略。因此,我們推薦在輕癥急性胰腺炎發病的

最初2～ 5d給以禁食。此時,應對患者進行營養篩查,若患者沒有營 養風險,只需要給以糖電解質輸液治療以維持水2電解質平衡。關于重癥急性胰腺炎EN的方式:生理研究表明,經腸道給以脂肪、蛋白質或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養物進入消化道的位置。經胃、十二指腸投給的 EN可刺激胰腺并引發大量胰酶分泌,而經空腸投給則否。臨床研究也證實了上述結論。此外,無論是經口、十二指腸還是空腸給予,要素膳都比整蛋白型EN更少刺激胰腺分泌。因此,經空腸的要素營養顯然是急性重癥胰腺炎EN的較佳方式。反復發作的慢性胰腺炎患者可能出現營養不良。約5%～15%的胰腺炎可發展至壞死性胰腺炎,出現各種并發癥,病死率約5%～20%。此時患者出現與敗血癥和急性創傷類似的分解代謝,導致體重迅速下降,并發癥發生率與死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌,但并不是說PN是胰腺炎的必須治療。推薦意見5:輕至中度胰腺炎患者不常規推薦使用臨床營養支持(不常規使用EN與PN支持),在發病后第2～5d應禁食并給以糖電解質輸液治療以維持水電解質平衡,第 3～7天起嘗試給以含碳水化合物不含脂肪的膳食,并給以一 定量蛋白質。但對于患病前已經存在營養不良的患者,則上述意見尚缺乏足夠的證據支持(A級)。推薦意見6:急性重癥胰腺炎患者,應予以臨床營養支持。應先考慮經空腸置管EN,在患者無法耐受EN支持時,應給予PN支持(A級)。

四、重度創傷患者

比較PN支持與EN支持對重度創傷患者作用的RCT研究結果顯示,EN組患者的感染性并發癥發生率低于PN組,兩組差異有統計學意義。Cochrane協作網2002年發表的系統評價發現,對

于頭頸部創傷患者,早期營養支持可能

有益于提高患者生存率,減少致殘率。推薦意見7:頭部創傷患者應及時開始臨床營養支持, PN與EN支持方式均可(A級)。

五、短腸綜合征

大多短腸綜合征患者需要1個月以上的PN支持。剩余小腸<100cm且結腸大部切除患者所需PN支持時間更長,通常無法預計。相反,保留結腸的患者,即使剩余小腸< 50cm,通常仍能夠完全脫離特殊營養支持,恢復正常飲食。2001年AGA指南指出,對如短腸綜合征的不可逆腸功能衰 竭患者,PN支持屬于“挽救生命”治療,不需要RCT評價。因此,應常規在早期為短腸綜合征患者提供靜脈補液和營養支持,并且需要對剩余腸道功能無法代償的患者提供家庭 PN支持。

六、胃腸道瘺

胃腸道瘺是一類需要營養支持的疾病。多數術后胃腸道瘺可能在6～8周后逐步自愈,無需手術。迄今沒有比較 用臨床營養支持與不用臨床營養支持對腸瘺患者作用的 RCT研究。前瞻性非隨機對照研究結果顯示PN有益于腸 瘺患者的疾病轉歸。腸瘺患者最主要的死因是感染。感染和瘺口大量消化液丟失可加重對患者的負面影響。因此,禁食的腸瘺患者應在病程的7～14d內開始較全面的營養支持,腸瘺急性階段常需PN支持。推薦意見8:急性期腸瘺及短腸綜合征患者(經口或經 EN支持無法達到營養需要量時),應予PN支持(B級)。推薦意見9:按照AGA2001年指南的意見:有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應該用家庭PN,屬于“挽救生命”治療,不需要RCT臨床研究來評價(A級)。

腸道外營養療法的指南

一、適應證

（一）腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴重小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；

（二）重癥胰腺炎；

（三）高代謝狀態危重患者：如大手術圍手術期、大面積燒傷、多發性創傷等；

（四）嚴重營養不足腫瘤患者；

（五）重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；

（六）大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。

二、禁忌證

（一）胃腸功能正常，能獲得足量營養者；

（二）需急診手術者，術前不宜強求腸外營養；

（三）臨終或不可逆昏迷患者。

三、并發癥

（一）導管相關并發癥

1、機械性并發癥：均與放置中心靜脈導管有關。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經損傷、胸導管損傷、空氣或導管栓塞、靜脈血栓形成等。發生后需拔除導管，治療并發癥，從其他靜脈另行置管。

2、感染性并發癥：主要是導管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴重的并發癥。可因穿刺時未嚴格執行無菌技術、導管護理不當、營養液細菌污染、導管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發生后應立即拔除導管，作血培養和導管頭培養，改用周圍靜脈營養。若血培養陽性，則應根據藥敏試驗選用抗生素。預防的措施為嚴格執行無菌穿刺插管技術、穿刺導管經 15cm 的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內配制營養液、使用 3L 袋以組成全封閉式輸液系統、保持導管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導管周圍皮膚、避免導管采血或輸血、注意更換輸液系統時的無菌操作等。

3、中心靜脈導管拔除意外綜合征：該并發癥主要累及心、肺及中樞神經系統，出現難以解釋的嚴重臨床癥狀。預防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當患者有脫水癥時應避免拔管，導管拔出時囑患者屏住呼吸，同時注意夾閉導管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥 30 分鐘。

（二）代謝性并發癥

1、糖代謝紊亂：

1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預防措施是在輸注 4h 后密切監測血糖水平。如發生高滲性昏迷，應立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950ml／h 的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規胰島素以1O～20U／h經靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導致腦細胞水腫。

2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發生低血糖，故 PN 液輸入突然中止應視為禁忌。不應利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止 PN。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN。

2、氨基酸代謝紊亂：

以水解蛋白為主要氮源時，易發生高血氨癥或氮質血癥。目前普遍使用結晶氨基酸液作為氮源，已很少發生；

3、脂肪代謝紊亂 ：

接受PN治療3～6周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發生必需脂肪酸缺乏癥。預防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；

4、電解質及微量元素缺乏：

實施PN時，電解質需要量增加，不注意及時補充時極易發生電解質缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應每天補充微量元素。

（三）肝膽系統并發癥

PN 時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內長期沒有含脂肪食物通過是重要原因。可通過調整營養液用量和配方使其糾正。

（四）胃腸并發癥

長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導致腸細菌易位，引起腸源性感染。在PN營養液中加入谷氨酰胺能有明顯保護腸道粘膜屏障的作用。

四、注意事項

（一）營養液配制

1、在專門無菌配液室內進行，配液前配液室的臺、面應紫外線照射60min ；

2、配液體過程中應嚴格按照無菌技術操作；

3、嚴格執行 “三查七對”制度，加藥時要注意各種藥物加入順序，設計最佳操作程序；

4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內、外，切斷電源。

（二）營養液輸注

1、導管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導管體外段的長度，以早期發現有無導管脫出；

2、營養輸液時應勤作巡視，及時調節好輸液速度，使營養液能恒速輸入；

3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導管，防止空氣進入管內；

4、輸注營養液的中心靜脈導管不應作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；

5、經周圍靜脈作腸外營養治療時，宜選用較粗血管，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發生。

五、質量監控

對接受腸外營養治療患者進行系統、全面、持續的質量監控，及時發現有關并發癥，盡早處理，防止產生嚴重后果。通過質量監控可了解腸外營養治療效果，并可及時調整腸外營養配方，進一步提高腸外營養治療效果。

（一）常規監測指標

1、記錄出入量：準確記錄每天液體的出入量；

2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；

3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2 ～4次。血糖在開始使用腸外營養治療前3d，應每天測1次，待測定值穩定后可改為1周1～2次；

4、血清電解質濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養治療前3d，應每天測1次，待測定值穩定后可改為1周1～2次；

5、血液常規檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時，應隨時急查血細胞計數和分類；

6、肝、腎功能和血清蛋白質濃度：每周查1～2次；

7、血脂濃度：每周或每2周查1次。

（二）特殊監測指標

1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應及時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[ 血清鈉(mmol／L)+ 血清鉀(mmol／L)]+ 血糖(mmol／L)+ 血清尿素氮(mmol／L)； 2、24 h 尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定 1 次 24 h 尿鈉和尿鉀的排出總量。應注意留尿樣是將24 h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；

3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每1～2周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結合肝功能檢查結果綜合評定肝膽系統是否受損和有無淤膽的情況。

（三）營養監測指標

1、體重：體重改變可直接反映成人的營養狀況，可每周測量1～2次；

2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；

3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續時間內累積氮平衡量；

4、肌酐／身高指數：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數值。如小于0.8提示有營養不良。可每2周測定1次；

5、血清氨基酸譜分析：可每周測定1次，以指導調整腸外營養配方；

6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時可作測定；

7、尿3-甲基組氨酸含量： 尿中3 一甲基組氨酸含量能反映肌肉蛋白質的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代謝加重的可靠指標。可動態觀察患者尿中甲基組氨酸含量的變化。

第二篇：中華醫學會腸外腸內營養學分會等：維生素制劑臨床應用專家共識(2015)

中華醫學會腸外腸內營養學分會等：維生素制劑臨床應用專

家共識（2015）

維生素制劑臨床應用專家共識

中華醫學會腸外腸內營養學分會、北京醫學會腸外腸內營養學分會 自2006年以來，中華醫學會腸外腸內營養學分會先后制定和更新了《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》、《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》、《中國新生兒營養支持臨床應用指南》、《老年患者腸外腸內營養支持中國專家共識》等，為臨床營養診療提供了指導性意見。為了指導臨床營養中維生素制劑的合理使用，推廣國際上臨床營養支持的新觀念，提高臨床醫師對患者維生素代謝狀況評估的認識及加強對防治維生素缺乏的了解，進一步推動我國維生素研究的開展，現由中華醫學會腸外腸內營養學分會及北京醫學會腸外腸內營養學分會部分專家討論制定本共識，共識內容尚待完善，請同道批評指正。背景

一、定義 維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類低分子有機化合物，在體內不能合成或合成量極微，必須由食物供給。維生素既不構成機體的組成成分，也非供能物質，然而在孕育生命及生長發育、調節人體物質代謝、維持正常生理功能、防治疾病等方面卻發揮著極其重要的作用。維生素是結構上互不相關的一組有機化合物，按其溶解性質不同，可分為脂溶性維生素和水溶性維生素兩大類。脂溶性維生素包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K共4種；水溶性維生素包括維生素C、維生素B1、維生素B2、煙酸、維生素B6、泛酸、葉酸、維生素B12和生物素共9種。

二、維生素缺乏危險人群 一般來說，維生素缺乏危險包括偏食、快速減重、生長發育、妊娠、高齡等因攝食減少或機體生理狀況改變，導致的維生素攝入減少或需要量增加，各種臨床疾病導致的攝入量減少、吸收功能下降，嘔吐、腹瀉、腸瘺等造成的排出增加，應激、炎癥反應、自由基生成增加等導致的消耗及需求增加。多數水溶性維生素在近端空腸中吸收，脂溶性維生素則多在回腸中段和末端吸收。因此，消化道潰瘍、短腸綜合征、炎性腸病、消化系統腫瘤、放射性腸炎、消化道瘺等患者常容易缺乏水溶性維生素。胰腺功能不全和膽汁丟失時脂肪吸收障礙，患者易發生脂溶性維生素缺乏。接受大手術的患者圍手術期較長時間禁食（>5 d）或攝入不足，易發生水溶性維生素缺乏。危重癥患者的代謝變化使體內兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等內分泌激素大量合成和分泌，導致參與激素合成的維生素B2、泛酸和維生素C大量消耗；氧化自由基會大量消耗抗氧化維生素，包括維生素E、維生素C、維生素A、煙酸、維生素B2等。有研究結果表明，ICU患者普遍缺乏B族維生素和維生素D；同時凝血-纖溶系統的激發使合成凝血因子所需的維生素K大量消耗。燒傷患者由于皮膚屏障功能被破壞，產生大量滲出液，急性應激、感染等高代謝狀態可導致維生素的消耗大大增加。肝病患者因攝食減少、腸道吸收不良、肝臟貯備功能下降、合成分泌、代謝障礙和需要量增加等因素容易發生維生素缺乏。酒精性肝病患者常缺乏葉酸、維生素B1、維生素B6和維生素A。另外，肝病患者常伴有腹水或因使用利尿劑、合并糖尿病等原因導致排尿量增加，水溶性維生素嚴重丟失。老年或慢性病住院患者常因合并高血壓、糖尿病等原因導致維生素消耗增加，或因合并用藥等減少維生素吸收等原因導致維生素缺乏。

三、維生素缺乏的臨床表現 明確維生素和微量元素缺乏或風險是進行營養評價所必需的一部分。在出現典型的維生素缺乏癥所引起的臨床表現之前，維生素攝入不足或吸收障礙已經造成機體一系列不同程度的細胞代謝障礙及功能受損或疾病。首先是機體維生素儲備耗竭，隨之出現細胞生化功能紊亂，然后出現非特異性的功能損傷。短期的功能損傷包括認知能力下降，免疫功能下降；長期損傷包括自由基損傷，最后發生器質性病變，而表現出特征性并發癥；如果仍然無法糾正甚至導致過早死亡。維生素缺乏引起的臨床表現見表1。

四、維生素的推薦攝入量 膳食營養素參考攝入量（dietary reference intake，DRI）是為保證人體合理攝入營養素而設定的每日膳食營養素攝入量的一組參考值，主要包括四個指標：平均需要量（estimated average requirement，EAR）、推薦攝入量（recommended nutrients intake，RNI）、適宜攝入量（adequate intake，AI）、可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）。EAR是根據人群研究的結果制定的，達到該劑量能夠滿足某一特定性別、年齡、生理狀況群體50%個體需要量的攝入水平，是制定RNI的基礎。RNI是個體營養素需要量的攝入水平，是在EAR的基礎上產生的，長期達到RNI水平可滿足機體對該營養素的需要，保持健康和維持組織中有適當的儲備。UL是每日平均攝入營養素的最高限量，對一般人群幾乎不引起不利于健康的作用，但攝入量超過UL時，損害健康的危險性隨之加大[具體可參見《中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊（2013版）》]。

五、維生素與營養支持 目前，營養支持的觀念已由滿足患者蛋白質、能量需求發展到滿足微量營養素（包括維生素和微量元素）在內的全方位人體需求。瑞典危重癥專家Berger和Shenkin甚至指出，不添加微量營養素的營養支持不能稱之為營養支持治療。體內維生素的耗竭狀態（尤其是維生素B1的缺乏）可引起再喂養綜合征、乳酸酸中毒、Wernicke腦病和Korsakoff綜合征等；維生素A、維生素C、維生素E等抗氧化維生素的補充可以改善患者的氧化應激狀態，改善患者預后；給予腹部手術后患者靜脈滴注多種維生素后，相比于對照組，可增加術后患者的總抗氧化應激能力，減輕全身炎癥反應，促進傷口愈合。全營養腸內營養制劑中通常包含符合RNI的多種維生素和微量元素，每日攝入2 000 ml可滿足每日營養素需要量。如果只能達到需要量的50%或更少，電解質、礦物質或微量營養素的攝入量相應減少因而不足。當胃腸道處于應激缺血狀態時對維生素等微營養素的吸收率很難保證，靜脈補充是可靠的方式。維生素是臨床營養支持方案的重要組成部分，是機體有效利用葡萄糖、脂肪酸進行供能及蛋白質合成的基礎，腸外營養支持方案中應常規添加靜脈用多種維生素制劑。美國食品藥品監督管理局（food and drug administration，FDA）分別于1979年和2003年發表了關于成人腸外營養多種維生素日需要量推薦建議（表2）。腸外營養液中多種維生素的規范化配制指導原則見附錄。

證據

一、長期家庭腸外營養 1997年N Engl J Med報道1例短腸綜合征女性因其家庭腸外營養支持方案中未添加靜脈用多種維生素發生Wernicke腦病，在恢復添加多種維生素并給予維生素B1治療后神經功能恢復正常，精神狀態改善；2012年Perko等也報道5例因家庭腸外營養支持方案未添加靜脈用多種維生素而發生Wernicke腦病的病例。維生素缺乏還可導致其他代謝紊亂。1997年JAMA報道3例長期全腸外營養的患者因B族維生素缺乏出現乳酸酸中毒。1999年，Mayo Clinic報道1例腸外營養出現代謝性酸中毒的患者資料。因此，長期腸外營養必須添加多種維生素制劑，防止出現代謝障礙。

二、圍手術期腸外營養 圍手術期有營養風險或存在營養不良的患者，以及由于各種原因導致連續5～10 d以上無法經口攝食達到營養需要量的患者，應給予腸外營養支持。對于中、重度營養不良患者術前應給予7～10 d營養支持。臨床推薦使用'全合一'（All-In-One，AIO）腸外營養模式，維生素和微量元素是'全合一'腸外營養處方的必需組成部分。圍手術期腸外營養支持方案應添加常規劑量的靜脈用多種維生素。對術后不能恢復EN，使用全部或部分PN的患者，需要每日補充各種維生素和微量元素。尤其應注意老年圍手術期患者的維生素和微量元素的補充。并非所有市售的維生素產品均適用于腸外營養。目前，我國用于腸外營養溶液的維生素制劑的各成分含量參照FDA（表2）。對于有酗酒史、長期攝入不足、嚴重嘔吐、重度營養不良的圍手術期患者制定的營養方案中維生素應按照2倍于常規劑量補充，并給予靜脈或口服維生素B1，以預防Wernicke腦病和再喂養綜合征的發生（見后文）。

三、危重癥 嚴重營養不良、燒傷、外科手術及膿毒血癥或嚴重創傷均會導致維生素需求增加。隨著嘔吐、腹瀉、消化道瘺、胃腸減壓丟失和傷口滲出，維生素會大量流失。重度炎性反應時，各種維生素的血清水平也呈下降趨勢，術后患者的血清維生素A、C和E水平下降。腸內營養或腸外營養支持一旦開始實施，危重癥患者均應補充微量營養素。通過研究表明，額外補充適當劑量的維生素A（1 000 U/d）、維生素E（50～60 U/d）、維生素C（500 mg/d），將使危重癥患者受益，但尚需多中心、大規模臨床研究證實。一項納入了21項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究的薈萃分析結果顯示，抗氧化微營養素（抗氧化維生素和微量元素）明顯降低重癥患者總死亡率和感染并發癥發生率，有降低機械通氣時間的趨勢，對ICU時間、住院時間無明顯影響。適當補充微量營養素可能會提高危重患者的臨床療效。2009年，JPEN發表成人營養療法中微營養素的補充實踐參考，對危重癥患者的維生素建議見表3。

第三篇：腸內營養的注意事項

腸內營養的注意事項

1、防止管道阻塞：管道使用后用溫水沖洗干凈。添加的米湯、菜汁要經過過濾，不可太稠。營養液中不可加入藥物。

2、防止管道脫落：每日更換固定管道膠布，發現膠布松動及時更換，加熱器固定好，防止加熱器將管道帶出，及時告知患者及家屬營養管重要性，防止脫出。

3、遵醫囑進行鼻飼，鼻飼絕對禁止靜脈使用。

4、注意輸注速度和溫度：根據患者耐受情況開始每分鐘30滴，逐漸增加滴速到每分鐘60—70滴，速度過快容易引起腹脹、腹瀉，溫度過高容易燙傷消化道粘膜，根據患者耐受力合理調整速度和溫度。

5、輸注營養液要現配現用，每次輸注的營養液懸掛時間不得超過8小時，冬季輸注要加溫。輸注裝置每日更換一次。糖尿病患者用專用的營養液。

6、輸注過程中患者取半臥位（頭高位30—45度），防止食物反流。

7、整個操作過程要避免食物污染。

8、心理護理：腸內營養前，應提前告知患者腸內營養的作用及注意事項，以取得患者的配合。

第四篇：腸內營養試卷2018.02

1、EN是指（B）

A 完全腸內營養

B 腸內營養

C 腸外營養

D 完全腸外營養腸內營養的2、最常見并發癥是（D）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

3、腸內營養最嚴重并發癥（E）

A惡心

B嘔吐

C腹脹

D腹瀉

E 吸入性肺炎

4、腸內營養小于6周，有高度肺吸入風險應選擇哪種管喂途徑（B）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術

D空腸造口術

5、腸內營養大于6周，有高度肺吸入風險應選擇哪種管喂途徑（C）

A鼻胃管

B鼻腸管

C胃造口術

D空腸造口術

6、腸內營養無菌配置后在4℃冰箱內可存放（D）

A 4h

B 8h

C 12h

D 24h

7、鼻飼前抽取胃殘余量，大于（D）應減量或暫停鼻飼

A 50ML

B 100ML

C 150ML

D 200ML

8、腸內營養液在常溫下可以保存（C）

A 12h

B 4h

C 8h

D 24h

9、腸內營養時應將床頭搖高（D）灌完后（）h可放平

A 15°，1/2

B 20°,1/2

C 30°,1/2

D 30°,1

10、下面哪項可判斷不能開展腸內營養治療（D）

A 胃殘余量<200ml

B 美藍吸收實驗陰性

C 無腸鳴音 D 嚴重腹脹

多選題

1、腸內營養的正確投給方法（ABC）

A、用注射器緩慢注入6-8次/日，200ml/次

B、用輸注管緩慢注入4-6次/日，250-400ml/次，30ml/分鐘持續30-60分鐘

C、用輸注泵連續12-24小時輸注，總量、濃度和速率從低值遞增

D用輸注管緩慢注入6-8次/日，200ml/次

2、腸內營養的重要作用有（ABCDE）

A、維持和改善腸粘膜屏障功能

B、促進腸蠕動功能的恢復

C、加速門靜脈系統的血液循環，保護肝臟功能

D、促進免疫球蛋白及胃腸道激素的分泌

E、降低應激狀態下的高分解代謝，促進體內蛋白質的合成3、腸內營養的禁忌癥（ABCD）

A腸梗阻

B消化道活動性出血

C腹腔或腸道感染

D休克

E短腸綜合征

4、腸內營養代謝并發癥（ABE）

A高血糖

B低血糖

C高血脂

D高氮血癥

E高碳酸血癥

5、早期腸內營養的益處（ABCDE）

A降低死亡率

B降低感染率

C改善營養攝取

D減少住院費用

E保持腸道功能及完整性

第五篇：腸外營養的護理

護理

1.常見護理診斷

（1）潛在并發癥：氣胸、血管或胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎。

（2）不舒適。

（3）有體液失衡的危險。

2．護理措施

（1）觀察和預防并發癥

①靜脈穿刺置管時的并發癥

1)氣胸：當病人于靜脈穿刺時或置管后出現胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱時，應疑及氣胸的發生；應立即通知醫師并協助處理。包括作胸部X線檢查，視氣胸的嚴重程度予以觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流及護理。對依靠機械通氣的病人，須加強觀察，因此類病人即使胸膜損傷很小，也可能引起張力性氣胸。

2)血管損傷：在同一部位反復穿刺易損傷血管，表現為局部出血或血腫形成等，應立即退針并壓迫局部。

3)胸導管損傷：多發生于左側鎖骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清亮的淋巴液滲出，應立即退針或拔除導管；偶可發生乳糜瘺，多數病人可自愈，少數需作引流或手術處理。4)空氣栓塞：可發生于靜脈穿刺置管過程中或因導管塞脫落或連接處脫離所致。大量空氣進入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時連接輸液管道；牢固連接；輸液結束應旋緊導管塞。一旦疑及空氣進入，立即置病人于左側臥位，以防空氣栓塞。

②靜脈置管后輸液期間的并發癥

1)導管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因導管固定不妥而移位。臨床表現為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可明確導管位置。導管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導致呼吸困難，甚至并發感染等。因此，靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導管。一旦發生導管移位，應立即停止輸液、拔管和作局部處理。

2)感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導管性和腸源性感染，須加強觀察和預防。

a．導管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。若用3M透明膠布貼封導管穿刺處者，膠布表面應標明更換日期并按時予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若病人發生不明原因的發熱、寒戰、反應淡漠或煩躁不安，應疑為導管性感染。一旦發生上述現象，應及時通知醫師，協助拔除導管并作微生物培養和藥物敏感試驗。避免經導管抽血或輸血；輸液結束時，可用肝素稀釋液封管，以防導管內血栓形成和保持導管通暢。

b．營養液的配置和管理：營養液應在層流環境、按無菌操作技術配置；保證配置的營養液在24小時內輸完；TNA液輸注系統和輸注過程應保持連續性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質。

C．盡早經口飲食或腸內營養：TPN病人可因長期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結構和屏障功能受損、通透性增加，導致腸內細菌和內毒素易位，并發腸源性的全身性感染。故當病人胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵病人經口飲食。3)代謝紊亂：

a．糖代謝紊亂：當單位時問內輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力和胰島素相對不足時，病人可出現高血糖，甚至非酮性高滲性高血糖性昏迷；但亦可因突然停輸高滲葡萄糖溶液而出現反應性低血糖。前者主要表現為血糖異常升高，嚴重者可出現滲透性利尿、脫水、電解質紊亂、神志改變，甚至昏迷。對此，護士應立即報告醫師并協助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內加胰島素，使血糖逐漸下降；但應注意避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性腦水腫。后者則主要表現為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克；應立即協助醫師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養支持時，應加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應小于5mg／(kg·min)，當發現病人出現糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據結果予以相應處理。

b．脂肪代謝紊亂：脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多并超過人體代謝能力時，病人可發生高脂血癥或脂肪超載綜合征；后者表現為發熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發現類似癥狀，應立即停輸脂肪乳劑。對長期應用脂肪乳劑的病人，應定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常，20％的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。

4)血栓性淺靜脈炎：多發生于經外周靜脈輸注營養液時。主要因：①輸液的靜脈管徑細小，高滲營養液不能得到有效稀釋，血管內皮受到化學性損傷；②置有導管的靜脈跨越關節時導管與靜脈壁的碰觸致靜脈受到機械性損傷。可見輸注部位的靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發熱現象。一般經局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。

(2)促進病人舒適感腸外營養液輸注速度過快并超過機體代謝營養物質的速度時，病人可因發熱和嘔心等而不耐受，但若慢速輸注時，病人又可因長時間臥床而感不適。須采取有效措施促進其舒適感。

①體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導管的前提下，協助病人選擇舒適體位。

②控制輸液速度：根據提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制輸液速度，以免快速輸注時導致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。

③高熱病人的護理：營養液輸注過程中出現的發熱，多因輸液過快引起；在輸液結束牧小時、不經特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據醫囑予以物理降溫或服用退熱

④注意TNA液的輸注溫度和保存時間

1)TNA液配制后若暫時不輸注，應以4℃保存于冰箱內；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0．5～1小時取出、置室溫下復溫后再輸。

2)由于TNA液中所含成分達幾十種，在常溫下、長時間擱置后可使其內某些成分降解、失穩定或產生顆粒沉淀，輸入體內后可致病人不舒適。因此，TNA液應在配置后24小時內輸完。

（3）合理輸液，維持病人體液平衡

①合理安排輸液種類和順序：為適應人體代謝能力和使所輸入的營養物質被充分利用，應慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養液導致的體液不足，應先補充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液；已有電解質紊亂者，先予以糾正，再輸注TNA液。

②加強觀察和記錄：觀察病人有無發生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄。根據病人的出入水量，合理補液和控制輸液速度。

3.健康教育

（1）長期攝入不足或因慢性消耗性疾病致營養不良的病人應及時到醫院檢查和治療，以防嚴重營養不良和免疫防御能力下降。

（2）病人出院時，若營養不良尚未完全糾正，應繼續增加飲食攝入，并定期到醫院復診。