第一篇：2012論文循證護理在COPD中的應用范文

循證護理在COPD患者排痰護理中的應用

【摘要】

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是20世紀90年代受循證醫學思想影響而產生的新的護理理念，是一種新的臨床護理學方法［1］，它使護理人員認識和掌握循證護理，指導臨床護理，最終實現以循證的觀念進行護理實踐、護理教育和護理管理的目標；循證護理的產生為現代護理注入了新鮮的血液，補充和完善了整體護理，密切了醫、護、患之間的關系，從而進一步提高了護理學科水平和護理工作質量，對臨床護理提出新的挑戰，成為護理發展的新動向。

【關鍵詞】 循證護理;排痰;應用

循證護理(EBN)也稱實證護理，是護理領域中興起的新概念、新觀點和新思維，它對護理學科提出了新的挑戰。其程序是整體護理程序的深化和補充［2］，其護理模式包括四個連續的過程：循證問題（Evidence triggered）、循證支持（Evidence supported）、循證觀察（Evidence observed）和循證應用（Evidence based）。其核心就是運用現有的最新最好的科學證據為服務對象提供服務，即以有價值的、可信的科學研究結果為依據，提出問題，尋找實證，運用實證，對患者實施最佳護理 ［3］。COPD即慢性阻塞性肺病，是臨床上常見的呼吸系統疾病。COPD患者的排痰護理是臨床護理工作中的一項重要工作，及時有效的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，是改善患者通氣、防止和糾正缺氧、二氧化碳潴留的有效措施。將循證護理應用于COPD患者的排痰護理工作中，收到較好的效果，現將報告如下：

臨床資料

本組COPD患者40例，為2009年6月至2010年6月本院內科住院患者，均 符合中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD全國診斷標準。其中男20例，女20例，年齡55~85歲，病程10~40年，住院時間10~60 d。

循證方法

2.1 確定COPD患者排痰護理中需要解決的問題包括環境方面的要求，氣道氧療、濕化方面的要求，霧化方式的選擇，正確的叩背方式，有效的咳嗽技巧等。

2.2 尋找循證支持

通過查詢相關文獻數據，尋找國內外排痰護理方面的有關文獻，對資料的實用性進行分析、研究，并將所獲得的證據和護理專業技能、臨床經驗及患者個體需求相結合，制定并實施護理計劃。

評價相關實證，實施最佳護理

3.1 環境方面

保持病房環境安靜、舒適、清潔、定時開窗通風（每次30min），保持室內空氣流通，溫度在18℃~20℃、濕度在50%-60%之間。以充分發揮呼吸道的自然防御功能，地面采用濕拖，不放置花草、地毯、皮毛等物品。整理床鋪時避免塵埃飛揚，以免灰塵的刺激，同時注意保暖，避免受涼。

3.2 氣道氧療、濕化方面

COPD患者采取合理氧療，可持續予低流量吸氧（或吸氧時間每天在15小時以上）；一般氧流量為1-2L/Min，濃度為25%-29%。張洲麗、王利英［4］認為長時間吸入未經加溫的濕化氧氣，可導致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道阻塞，故定時給濕化瓶內加溫蒸餾水，使水溫保持在32℃，不但可提高氣體相對溫度，增加氧分子的彌散能力，提高氧療效果，又可保持呼吸道黏膜的濕化、濕潤，從而有利于痰液的排出。另外，如病情允許應鼓勵患者多飲溫開水1 500-2000 ml/d，以增加體內水分，稀釋痰液，利于排痰.但奶品類會引起痰液黏稠，囑家屬及患者忌用牛奶類飲料［5］。

3.3 霧化方式的選擇

林惠華等認為氧驅動霧化吸入法的化痰、排痰效果要優于超聲霧化吸入療法［6］。超聲霧化吸入由于霧量大，且霧量大小不能控制，霧中水分多、藥量相對少，吸入時供氧少，患者易出現缺氧等不適，部分患者不易接受;而氧動力霧化療法就彌補了以上不足，有充足的供氧，在霧化的同時改善COPD患者缺氧，且霧化顆粒更小，能到達更細的支氣管，藥物利用率高，達到最佳效果，患者容易接受。而且，氧動力霧化吸入器價格便宜，專人專用，有效防止了院內交叉感染，值得臨床推廣應用。我科采用浙江寧波市海曙醫療用品廠生產的寧音牌氧驅動霧化器，在藥杯內放入待用藥液后旋緊，用氧氣管連接進氣口，將面罩罩著口鼻，開動氣源即可進行治療，供氧壓力0.3 MPa,氧流量6~8 L/min，吸入時間5-10 min，2次/d。COPD患者的排痰有了很大的成效。

3.4 定時翻身，叩背

定時翻身(每兩小時為宜)可促進痰液的排出，防止肺泡萎縮和肺不張，有利于肺部炎癥的吸收好轉。翻身時宜緩慢進行，同時配合拍背、咳痰。通過叩擊震動患者背部，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落，易于咳出。叩背操作時，將五指指腹并攏，使掌側呈杯狀，掌指關節屈曲約120°，以手腕力量，均勻的由肺底自下而上，由外向內迅速而有節律地叩拍背部，震動呼吸道，每一肺葉叩擊1-3分鐘，120-180次/分，叩擊時發出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。同時囑患者深呼吸，叩擊時用力不宜過猛，防止肋骨骨折、肺泡破裂等意外發生［7］。

3.5 指導深呼吸和有效咳嗽、排痰

經過實施上述幾項措施后，最后我們要指導患者進行有效咳嗽、排痰。黃月春［8］認為咳嗽分為主動咳嗽和刺激性咳嗽，有效咳嗽是清除呼吸道分泌物的反射性防衛動作，但咳嗽并非都是有效的，有的咳嗽達不到真正排痰的目的，所以要協助患者進行有效的咳嗽訓練。方法是：患者取舒適坐位，護士用雙手按壓 胸口，囑患者深呼吸數次，在吸氣終末時進行短促有力的咳嗽，這樣呼吸時可以帶出少量肺底部的分泌物。患者有效咳嗽和深呼吸的同時，配合霧化吸入方法給予痰溶解劑、支氣管擴張劑、激素、甘草合劑等祛痰藥物效果更好。對于咳嗽無力者，可用拇指或示指在胸骨上緣處壓向氣管或用吸痰管輕輕插入氣管刺激咳嗽而咳出痰液。

3.6 心理護理

病人常對病情和疾病預后有顧慮情緒；憂慮、緊張的心理不利于痰液的排出。由于病程長，患者對治療缺乏信心，因此在采取以上措施前，我們應多關心病人的心理狀況，了解病人顧慮的因素，教會病人緩解焦慮的方法，耐心說服患者及家屬，使其明白疾病的控制，單靠抗生素治療是不夠的，及時清除痰液，可使臨床治療方案更加科學、合理、高效。從而在提高療效、縮短住院時間、減輕患者的經濟負擔、改善患者生活質量等方面都具有重要臨床意義。

討論

護理實踐表明，實施循證護理能夠更及時有效地清除COPD患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，提高氧療和藥物療效，延緩疾病的發展，提高患者生存質量和生活質量。這種以循證為基礎的護理是非常有效的，在護理實踐中，通過不斷改進，形成動態循環，不斷提高護理質量，有利于整體護理的深入開展，有利于優質護理病房的實施，更好的為患者提高優質服務。

參 考 文 獻

［1］王家良，劉鳴.21世紀的臨床醫學:循證醫學.北京:人民衛生出版社，2001.［2］宋錦平，成翼娟.循證護理學.護士進修雜志，2003，18（4）：292.［3］ 唐明霞,趙琴，朱青云等.使用鎮痛泵剖宮產術后進食時間的循證護理.實

用臨床醫藥雜志，2009，5(1):67-68.［4］張洲麗,王利英.60例慢性阻塞性肺病病人的排痰護理.全科護理，2010,8(27)：2495-2496.［5］魏錦蘭.慢性阻塞性肺病伴肺部感染的排痰護理.實用醫技雜志，2006，1 3(13)：2350.［6］林惠華，陳逸娜，占瑞珊.氧氣霧化及超聲霧化吸入對開胸術后排痰效果的對比研究.護士進修雜志，2007，22(2)：132.［7］魏偉，何露,尹美娥等.老年肺部感染排痰綜合護理.西南軍醫，2009，11(4)： 767-768.［8］黃月春.老年患者氣道排痰的護理進展.右江醫學雜志，2007,35(5)：595-597.［9］王敏，吳葉榮.循證護理在COPD患者氧氣療法中的應用.實用臨床醫藥雜志，2010，14(4):34-35 作者：黃付梅 女 主管護師 *** 地址：貴州省骨科醫院沙沖南路38號 郵政編碼：5500007

第二篇：婦產科護理學論文：循證護理在宮外孕保守療法中的應用

婦產科護理學論文：循證護理在宮外孕保守療法中的應用

【摘要】

目的探討循證護理在宮外孕化療患者中的實踐。方法對臨床18例宮外孕化療患者在化療過程中應用循征護理的方法進行護理實踐。結果使患者積極配合，避免了化療藥物毒副作用造成的并發癥。結論循證護理應用于宮外孕化療患者可有效的減少或避免并發癥，提高患者的生存質量。

【關鍵詞】

循證護理;宮外孕;化療;護理

循證護理是新的醫學模式下護理人員護理患者的一個實踐過程，是從臨床護理問題中去尋求最佳證據，科學的進行評價，然后結合患者的實際，有效地解決患者的問題，以取得最佳效果［1］的工作模式。2006年1月至2009年10月，我們將循證護理應用于18例宮外孕化療患者的護理實踐中，取得了良好的效果，現報告如下。臨床資料

本組18例患者，均為宮外孕患者。采用氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物，均為抗代謝抗腫瘤藥，對妊娠時滋養層細胞有較強抑制殺傷作用。循證護理方法 2.1 循證問題

我院婦科根據使用的化療藥物，如:甲氨喋呤(MTX)、5-氟脲嘧啶(5-FU)，找

出循證問題，包括:化療藥物引起副作用的機理，哪些護理措施有效，以及最佳的護理方法，如何護理等。

2.2 循證支持

根據循證問題檢索有關文獻。首先確定關鍵詞循證護理，宮外孕，藥物副作用，護理。從中國科技期刊數據庫、全國醫藥衛生綜合類學術期刊，CNKI數字圖書館館上檢索出相關章，將收集到的文獻應用科學的評價方法，對證據的真實性，可靠性并結合臨床實際情況做出具體的評價，最后從12篇文章中，獲得最佳研究實證，制定措施并應用于實踐。循證觀察與應用 3.1 心理護理

宮外孕化療患者因缺乏對疾病的認識，依從性差，不能配合規范治療的實施［2］易產生焦慮和恐懼的心理。我院婦科護士針對患者的年齡、性格、職業、文化程度等給予個體化指導，生活上多給以關心和幫助，與之交流時態度和藹可親，客觀的做好解釋工作，使其了解該方法的優點、預后及治療期間注意事項。同時做好家屬工作，介紹治療成功病例，消除患者的思想顧慮。治療前介紹用藥目的、方法及用藥過程中的副反應。促使其達到主動配合治療的目的。

3.2 孕囊破裂的預見性護理

絕對臥床休息，保持平臥姿勢，嚴禁一切增加腹壓的震動情況發生如劇烈搬動，無意碰撞、用力按壓，大便干燥。嚴密觀察生命體征，體溫、血壓、脈搏等生命體征及血象生化指標，做好腹腔內出血手術前的一切準備工作。

3.3 藥物毒副作用的預見性護理

3.3.1 口腔黏膜及消化道反應的預見性護理

注意觀察口腔黏膜的變化及傾聽患者主訴，及時保持口腔清潔，每日早晚用軟毛刷各刷牙1次，飯后漱口。多吃新鮮蔬菜和水果。對于骨髓抑制血小板降低的患者，動作要輕柔防止潰瘍面出血不止。給予患者靜脈輸入維生素C促進黏膜再生，加速潰瘍愈合。避免過熱或刺激性食物，防止加重潰瘍及疼痛，鼓勵患者多說話，多飲水，勤漱口減少細菌在口腔內生長繁殖的機會，防止感染發生。胃腸道反應，主要有惡心、嘔吐、腹瀉。在治療前、中、后給以小劑量的鎮靜劑，止吐劑。若嘔量較多及時按醫囑給以補充水份及電解質，準確記錄24 h出入水量。腹瀉患者嚴密觀察排便次數、性質以防發生假膜性腸炎。在飲食方面應根據患者的意愿，共同制定食譜，以營養豐富易消化，無刺激性食物為主，保證機體需要量。

3.2.2 腎臟損害的預見性護理

注意尿量、顏色及性質，在化療前及化療期間保持水化和尿液堿化，鼓勵患者多飲水，每天尿液保持在2500 ml以上。

3.2.4 脫發的預見性護理

宮外孕患者都是女患者，脫發造成了自身形象的損害易產生自卑心理，此時護士要關心理解患者，使用保護性語言給以安慰。讓患者知道一般停藥6～8周后頭發會逐漸長出，且更黑，更好，同時治療期間給以頭皮冷敷，減少頭皮血液供應。

3.2.5 局部組織損傷的預見性護理

任何化療藥物對組織都有一定的損害，由于化療藥物有強烈的刺激性，一

旦穿刺部位藥液滲漏，可造成局部組織不同程度的損害。須注意:① 提高穿刺技術，保護好靜脈。經科學實證提示:靜脈化療選擇粗大的靜脈(皮下組織豐富、血管固定、官腔大)，中心靜脈血流大［3］，可迅速降低液體的滲透壓，從而保護血管的完整性［4］。不在24 h內穿刺過的靜脈下方注射，以防滲漏［5］;② 滴速不宜過快，否則易使局部血管內壓力增高，造成滲漏;③ 靜脈給藥時，先輸入生理鹽水，確認針頭在血管內方可給藥。輸完藥液后再給以生理鹽水沖管以稀釋局部血管藥液的濃度;④ 若發現藥液外滲或患者感覺疼痛，立即停藥，及時查找原因，盡可能將滲出液吸出，用硫代硫酸鈉局部封閉，局部冷敷12 h，使局部血管收縮，減少藥液擴散。

出院指導:注意休息，加強營養，禁止性生活1個月，避孕6個月，定期門診復查。生育前做婦科檢查，行輸卵管通液術，避免再次異位妊娠。結果

18例婦科惡性腫瘤化療患者中，12例出現不同程度的口腔潰瘍，3～7 d潰瘍面愈合。3例出現不同程度的脫發。未出現心、腎及皮膚損害等并發癥發生。患者全部順利完成化療。討論

在循證護理的過程中，我院婦科護理人員慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，結合護士的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的愿望實施護理［6］，通過護理問題與循證護理有機結合［7］，制定出了一個最適合患者的護理方案，對患者實施系統有效的護理，減輕了化療給患者帶來的不適，避免了并發癥的發生，使之在護理實踐中取得了較好的效果，在提高

護理質量的同時也提高了護理人員的綜合素質［8］。

參考文獻

［1］

陳茜，成翼娟，王晉，等．循證護理在褥瘡護理中的臨床實踐．護理進修雜志，2002，17(11):846-847．

［2］

楊秀玉．必須重視妊娠滋養細胞腫瘤的規范化治療．中華婦產科雜志，2005，40(2):73-75．

［3］

王麗姿，葉文勝．腋靜脈留置管的臨床應用．中華護理雜志，1999，349(2):103.［4］

王清雪．循證護理在表阿霉素靜脈化療中的應用．中國實用護理雜志，2004，20(10):13.［5］

朱小娟．惡性腫瘤化療常見的不良反應及護理．中華實用醫藥雜志，2004，4(9):32-33．

［6］

殷磊．循證護理的引入．中華護理學會刊，2000，6(5):5-6． ［7］

仲罕婷，胡愛英，顧海云．循證護理在心臟介入術后減少血管并發癥中的應用．護理進修雜志，2005，20(8):704-705.

第三篇：循證護理的應用研究進展

循證護理的應用研究進展

近十余年來，全球多數國家的護理實踐發生了深刻的變化，一是實行了以病人為中心的整體護理；二是采用了臨床路徑這一全新的工作方式；三是實施了以實證為本的循證護理[1]。循證護理是護理研究和護理實踐的有機結合，是遵循證據的護理科學，根據現有的、最好的研究結果為臨床實踐制定出完整的護理方案，是一種科學、有效提高護理水平的方法。其指導思想是在客觀明確、最新的科學證據基礎上開展護理實踐工作。循證護理的概念、內涵及其產生的歷史背景

1.1 循證護理(evidencebased practice，EBP)是依據科學證據為基礎的臨床實踐，是指針對病人主、客觀資料與科學研究證據的最佳狀態，它既是服務對象的需求，又是護理順應時勢發展的必然產物[4]。解決病人的健康問題最好的方式是醫療、護理問題和循證實踐的結合。最好的護理研究證據不僅可以否定已被接受的臨床護理措施，也隨時可被更強、更準確、更有效和更安全的新證據取代。EBP為護士提供更加科學化、專業化、個性化的最新型護理，為護理學科發展提供了機遇，從而取得最佳的臨床護理效果。

1.3 20世紀70年代，英國內科流行病學家Cochrane認為應將醫護工作實踐基礎建立在合理的證據之上而不是主觀的經驗之上[5]。1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學(evidence-based medicine，EBM)這一術語[6]。1992年，在英國流行病學家Cochrane的努力下，英國成立了世界上第一個Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane協作網，旨在通過制作、保存和更新EBN研究中的系統評價，提高醫療保健干預措施的效率，幫助醫護人員制定遵循證據的決策。1999年我國華西醫科大學附屬第一醫院加入了國際Cochrane中心，也是亞洲唯一的循證醫學中心。目前Cochrane協作網已發展了包括中國在內的13個國家15個中心。加拿大國家健康論壇(National Forum on Health)積極倡導創建一種用實證來決策的文化。目前，循證醫學已發展為循證衛生保健(evidence-based healthcare)，不僅在醫療領域，而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念。循證醫學的產生既發揚了西方自然科學實驗與理性的傳統，又體現了現代醫學對病人個人價值觀和期待的重視。EBN是受循證醫學的啟發和影響而產生的護理觀念。循證護理的實踐程序

2.1 循證問題 從臨床護理實踐中選定特定的護理問題，如護理技術、健康教育、心理護理等，包括實踐和理論的問題，靠傳統的理論知識和實踐經驗不能解決，卻又需要搞清楚，就可作為循證問題提出。如肺水腫病人吸入氧氣時加酒精的濃度是75.0%，還是95.0%或50.0%： 冠狀A造影術后臥床時間是24h或是12h等問題都可提出并進行循證。而這些問題往往是具有前瞻性的指導實踐的理論問題。

[5][5][5][3]

2.2 循證支持 針對存在的護理問題進行相關實證的文獻檢索，得到與臨床、經濟、決策相關的證據。這些實證有：循證醫療中心和權威組織提供的文獻系統評價，一般的系統評價國家護理臨床指南，儀器制造商的建議，護理專家的意見等。其中來自嚴謹的隨機對照試驗(RCT)的可信度級別最高，而專家的經驗意見級別最低。

2.3 循證應用 結合個人臨床專業知識及病人的具體情況，驗證該證據對病人和實踐的有效性和實用性，將重要證據、個人經驗和病人的實際結合起來應用。可在臨床中、特殊人群中作試驗性的調查，評價效果。如護理新產品，可以作成本效益分析，病人或工作人員的問卷調查等。

2.4 循證評價 最終在獲得信息的基礎上，結合實際的護理效果做出評價，以便改進工作。3 循證護理的系統評價

系統評價是對特定題目的兩篇或多篇已發表文章的結果和結論進行綜合概述，系統評價是開展循證醫學和循證護理的重要工具和核心。

3.1 系統評價的分級

循證醫學通常將研究證據按其科學性和可靠程度分為以下5級。1級：強有力的證據，來自于設計嚴謹的RCT：2級：強有力的證據，來自于適當樣本量的合理設計的RCT：3級：證據來自于非隨機但設計嚴謹的試驗：4級：證據來自于多中心或研究小組設計的非試驗性研究：5級：專家意見。

3.2 系統評價的作用

系統評價能增大樣本含量，使結論更為科學可靠：可作為臨床治療護理決策的依據和實踐循證護理的重要工具：節省時間，通過綜合相關研究結果的分析產生結論，免去護士花更多時間去收集、評價原始信息。系統評價已被認為是最高級別的證據。目前，發達國家以把隨機對照試驗及其系統評價作為制定醫療技術標準的主要依據(金標準)[8]。循證護理的開展情況

目前，臨床護理界對循證護理的應用主要針對某一特定的護理問題，檢索各類文獻獲得相應資料和證據，再對獲取的資料進行分析和評價，根據病人的具體情況制定最合適的護理方案，使護理問題得以解決[9]。

4.1 EBP在產科的應用[10]運用EBP的方法對入院孕產婦進行評估，將其分為自然分娩、可能自然分娩、剖宮產3類，遵循醫護人員的能力。分娩室醫生、護士按個人技能高低和臨床經驗豐富程度分為主診和普通2類。主診醫生和護士主要負責共同做好產婦的入室評估和可能自然分娩類產婦的全程陪產或手術處理：普通醫生和護士負責剖宮產的手術和自然分娩的全程陪產護理并遵循孕婦的特殊需求和經濟能力給予持續支持。循證實踐證明持續支持可以明顯縮短孕婦產程循證分娩的優質接生率達到97.1%，剖腹產新生兒Apgar評分8-10分達98.5%，與上年相比均有顯著提高并避免了一些不必要的糾紛，提高了社會滿意率。

4.2 EBP在老年高血壓護理中的應用[11]將80例高血壓病人隨機分為循證護理組和對照組各40例通過與病人交流，查閱病歷，了解病人的生活習慣、用藥療效及用藥后出現的不適癥狀作為研究依據，根據個體差異展開循證護理。護士通過與病人溝通，了解病人對高血壓病的認知情況、血壓的監測情況、飲食、運動情況、藥物治療情況，根據老年人的認知及記憶力差的特點，確定需要解決的問題為高血壓病的基本知識、飲食指導、口服藥物的方法及注意事項。根據問題進行系統文獻檢索，尋找實證并付諸實踐開展高血壓病知識教育并進行心理指導。經過1個月的治療及護理，循證組病人24h動態血壓顯著低于對照組。通過循證護理，出院時病人及家屬對高血壓病的認識水平普遍提高，基本掌握了疾病的常識和自我保健能力。循證護理不僅能提供護理實踐的科學性，而且能發揮護理人員的主觀能動性，促進護理理論的發展，其合理性和先進性將有效地指導護理實踐，提高整體護理水平，為病人提供最[7][7]

優的服務。

4.3 EBP在糖尿病護理中的應用[12]李連歲應用循證護理對住院的73例DM中老年病人實施有效的護理干預。方法是：①確定患者存在的健康問題，即DM的基本知識、飲食治療、藥物治療、運動療法：②根據問題進行文獻查詢，尋找實證并付諸臨床實踐。如進行系統的、有計劃的健康教育：應用食物模型，配合營養師進行DM 知識教育：指導DM病人自我注射胰島素：根據病人的實際情況和個人喜好制定合理的運動計劃等。通過對DM病人實施循證護理，患者健康問題得到基本解決，患者滿意度、患者掌握糖尿病有關知識的程度明顯提高，患者住院天數明顯縮短。

4.4 EBP在護理教學管理中的應用為了適應臨床帶教工作的需要，山西省長治市人民醫院應用循證護理的實踐程序改變教學方法，取得了良好的效果。主要方法是：①建立護理臨床教學組織，做好護理教學管理體系的建立及帶教老師的資格認定和選拔：②制定實習計劃與實習量化標準：③對帶教老師和實習生進行指導、督促和檢查并做好實習總結及教學質量評比。循證教學促進了帶教老師護理服務觀念及教育理念的轉變：提高了教師的綜合素質、帶教水平及學生的綜合能力。

4.5 EBP在基礎護理中的應用[14]對留置尿管的病人，常規更換尿管是每2周1次或每周1次，不但給病人帶來痛苦，還增加尿道感染的可能。更換尿管的時間多長為宜，經文獻查詢結果證明：應盡量減少更換尿管的次數以免尿路感染，尿管只是在發生堵塞時更換。同時還提示，尿管發生堵塞的時間有較大的個體差異，其中尿液的pH值是直接影響細菌繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者可2周更換1次尿管，pH值小于6.7者可4周更換1次或更長。EBP 需要護士很好地應用護理研究，為病人提供最佳的護理方案。

4.6 EBP在其他方面的應用據報道，一些病例應用循證護理后均取得了滿意的效果。如對急救洗胃的護理[15]，對長期臥床患者并發骨質疏松癥“量身訂制”護理措施[16]。對骨科患者心理的護理[17][6][13]，預防褥瘡的護理，李晶等[18][19]通過對47例頸椎手術患者進行手術期護理收到良好效果：吳愛清等[20]對32例病人采用循證護理的方法，取得了滿意的效果，病人全部治愈，康復出院。美國的護士用循證護理實踐的模式探索了胸痛的最佳管理辦法[21]。Klassen等指出《循證技能手冊》(Research-based SkillsM anuals，RBSMs)能更好地指導學生學習。該手冊的使用能培養學生批判性思維，增加護理知識及對實踐標準變革方式的了解[22]。5 小結

循證護理為護理學的發展提供了新機遇，同時也向護理學科提出了新挑戰[23]。在未來社會，每個護士都應掌握循證護理的基本方法，以適應醫學科學的發展。循證護理勢在必行，而護理教育應走在學科發展的前列，及時調整護理專業教學計劃。循證護理必須從學校教育入手，同時加強統計學、計算機應用、英文閱讀等基礎課程的教育[24]。與此同時，在職護士也應加強自我學習，而管理者應提供必要的條件給予幫助。

循證護理的開展使我們的護理活動由被動變為主動，當我們在實際工作中遇到問題時會主動查閱資料，經過大家的討論，制定出一個最合適患者的護理方案。然后深入細致地開展護理活動，在護理活動中不斷發現問題，解決問題，提高護理服務質量的同時也提高了我們護理人員的綜合素質。

隨著科學技術的進步，大量高科技儀器設備和先進技術被應用到醫療的各個領域，它的開展使護理操作技術范圍日益擴展：再加上社會對高品質化和多元化護理服務的需求，作為護理人員的我們需要終身學習，掌握并科學的應用新的護理知識與技術為患者提供周到的醫療服務。

參 考 文 獻

1姬淑蕓.我國循證護理發展現狀分析及其思考[J].護理研究，2009，23(2)：377-3792王斌全，李潔.循證護理的發展[J].護理研究，2007，21(5)：1221

3馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護理：護理發展新動態[J].實用護理雜志，2001，17(6)：

1-2

4胡雁，楊英華.關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐[J].中華護理雜志，2001，36(4)：

245

5劉雅輝.循證護理-21世紀護理領域發展新趨勢[J].實用心腦肺血管病雜志，2006，14(3)： 247-248

6周思.循證護理臨床應用[J].現代護理，2004，10(6)：569-570

7石敏.循證護理的發展與應用[J].西南國防醫藥，2004，14(1)：62-64

8梁傳余.從經驗醫學到循證醫學[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(5)：325-326

9王衛紅，蔣冬梅.循證護理在我國臨床實踐中應用的現狀與展望[J].中國全科醫學，2004，7(19)：1420-1421何衛權.循證分娩護理體會[J].實用護理雜志，2002，18(12)：33-34倪霞萍，李凌霄，鄭彩娥.循證護理在老年高血壓病人中的應用[J].護理研究，2007，21(2)： 410-411李連歲.循證護理在糖尿病護理中的應用[J].現代護理，2005，11(15)：1232-1233武艷，楊麗娜.循證護理在護理教學管理中的應用[J].護理研究，2004，18(9)：1685-1686 14 高欣欣.運用”循證”新概念指導臨床護理[J].護理管理雜志，2002，2(3)：28-29 15 安國平.循證護理在急救洗胃中的應用[J].青海醫藥雜志，2009，39(6)：45-46 16 王鳳英.循證護理在長期臥床患者并發骨質疏松癥的臨床應用[J].461-462裘香敏，陳曉萍.循證護理在骨科患者心理護理中的應用[J].586-587楊錦霞.循證醫學在骨科護理領域中的應用[J].240-242李晶，石紹，王麗.循證護理在47例頸椎手術中的應用體會[J].中國醫藥指南, 2009，7(12)：259-260吳愛清，邱曉君。循證護理在宮外孕病人護理中的應用[J].青海醫藥雜志，2009，39(8)：

73李紅.循證護理的發展與展望[J].國外醫學護理學分冊，2001，20(11)：495-497李亞潔，張立穎.循證護理在護理教育中的應用[J].國外醫學護理學分冊，2002，21(8)：

384-385蔡紅.循證護理對臨床護理的挑戰及進展[J].護理研究，2004，18(6A)：954-955 24 萬曉燕.循證護理教育要先行[J].護理研究，2007，21(2B)：461-462

第四篇：循證護理專題

1.循證護理與循證實踐定義

1.1循證護理(Evidence．Based Nursing，EBN)定義：即遵循證據的護理，是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、科學地應用最佳科研結論和證據，并與其臨床經驗及患者愿望相結合，轉化為臨床證據，以在某一特定領域作出符合患者需求的臨床護理決策的過程。循證護理是在循證醫學背景下產生的一種指導護理實踐的科學工作方法，近年來被廣泛的用于護理實踐的各個領域，對提高護理服務質量起到了非常重要的作用。它強調以臨床護理工作中特定的、具體化的問題為出發點，不盲目接受已經發表的科研文章的結論，將最佳科學研究的結論與其臨床專業知識和豐富的經驗、患者需求三者緊密結合起來，促進直接和間接經驗在臨床護理工作中的綜合應用。1.2循證實踐(evidence．basedpractice，EBP)的定義：是應用循證護理理論指導臨床決策的過程，在這個過程中應該要著重考慮：①所有可獲得的來自研究的最佳證據；②護理人員的專業判斷；③患者的需求；④應用證據的情境。循證護理實踐是一個系統地過程，涉及所有的護理人員，其包括3個階段：證據綜合——證據傳播——證據應用；或8個步驟《循證護理護理實踐步驟：明確問題-文獻檢索-評價證據-匯總證據-傳播證據-引入證據-應用證據-評價效果》。

蔡文智．循證護理研究與實踐[M].北京：人民軍醫出版社，2010：5． 2.循證護理的背景知識

2.1 起源 隨著全球經濟文化的快速發展，人們生活水平的不斷提高和個人素質的不斷增長，人們對醫療衛生的服務也提出了更高的要求，但目前整體醫療衛生資源相對有限，而所有的治療和護理均不一定有最新和最完善的依據，這樣就造成了醫療資源的嚴重浪費，并且不利于患者病情的改善和醫療及護理科研的發展。在這樣的背景下，1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學(Evidence-based medicine，EBM)這一術語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫療做出決策。在英國流行病學家Cochrane的努力下，1993年英國成立了Cochrane協作網，對醫學文獻進行系統評價。加拿大Mcmaster大學David Sackett教授于1996年提出“循證醫學(Evidence．based Medicine)”，并將其定義為“審慎的、明確的、明智的將臨床研究中獲得的最新、最佳的科學證據應用到患者的治療過程中”。信息技術的飛速發展，具有豐富性、便利性和時效性特點的網絡資源，為循證醫學的發展提供了豐富信息來源，并起到了越來越重要的作用。20世紀90年代使“循證實踐(Evidence．based Practice，EBP)”又得到了進一步的發展，即把在全世界收集的某一特定疾病各種療法的單項研究結果進行系統查詢、嚴格評價和統計分析，將盡可能真實的科學結論進行綜合后形成臨床實踐指南(Clinical Practice Guideline，CPG)，并在臨床工作過程中提供給臨床人員，以促進推廣真正有效的臨床干預手段，剔除尚無明確證據證明有效的方法，最大限度地提高衛生資源的使用效率。循證實踐的發展不僅提高了對患者的治療效果和患者滿意度，還可以節約大量的衛生資源，并可以推進臨床疾病的研究和科研。隨著循證實踐的發展，其實踐的過程得以完善，循證實踐的過程包括四個步驟：即證據生成，證據綜合，證據、知識傳播和證據應用，臨床護士循證護理實踐水平及影響因素研究在循證實踐的步驟中，證據和知識傳播通過嚴謹的規劃，明確所針對的目標人群，設計出專門的信息途徑、證據組織和信息處理，并以比較容易理解的方式將證據和信息傳遞給臨床工作人員，使之應用于臨床決策的過程當中嘲。至此，“循證醫學”和“循證實踐”開始在全球快速發展和完善，并對護理學科的發展也帶來了較為深遠的影響。循證醫學已發展為循證衛生保健(Evidence-based healthcare)，不僅在醫療領域，而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念。循證醫學的產生既發揚了西方自然科學實驗與理性的傳統，又體現了現代醫學對患者個人價值觀和期待的重視。目前已發展了包括中國在內的13個國家；加拿大國家健康論壇(National Forum on Health)積極倡導創建一種用實證來決策的文化。

2.2 運用循證護理(Evidence-based nursing，EBN)是受循證醫學的影響而產生的護理觀念、在過去的幾十年，護理學科發生了巨大的變化、如開展以病人為中心的整體護理。用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優質的服務等。同時。有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多，加之護士掌握了計算機文獻檢索方法，這些變化極大促進了循證護理的發展。近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項研究應用模式(OMRU)，旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證;英國的McInnes等，系統提出了治療腿部壓瘡的RCN循環護理指南，美國的Rasmussen應用循證護理實踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。2.3 發展史

2.3.1 國外發展歷史

20世紀70年代，英國流行病學家Cochrane認為，應該將醫護工作的臨床實踐建立在合理的證據之上，并不是建立在傳統的主觀經驗之上。1992年，加拿大MeMaster大學的David Sackett等提出了循證醫學的概念，并發表了其代表作(How to Practice and Teach Evldence Based Medicine)。同年在英國，成立了世界上第1個Cochrane中心。1993年成立了Cochrane協作網，正式提出“循證實踐”的概念。借助50多個系統評價小組制定出大量的系統評價，并借助Cochrane圖書館向全世界更新各臨床領域所需的循證證據。1996年，Nursing Standard雜志組織并倡導成立全球第一個以實證為基礎的護理中心（HSCRO)，1998年，加拿大與英國共同創刊了循證護理雜志，以傳播并探討循證護理實踐的方法等。澳大利亞Joanna Byigg SNHSCRO level已成為目前全球最大的推廣循證護理的機構； 受循證醫學思想的影響和啟發，循證護理悄然興起并得以迅速發展，尤其是在英國、加拿大和美國，遵循證據的觀念被不少護士所接受，循證護理研究得以相繼開展，循證護理實踐在不斷地被嘗試。2.3.2 國內發展歷史

鑒于國外先進的循證護理模式的研究和發展，國內的臨床循證護理應用和研究也日趨成熟和完善。國外開展的循證護理模式對我國有著重要的影響，如國外的研究與實踐合作模式、健康服務領域研究成果應用的行動促進框架、醫療機構與高等院校合作的促進方式等都促進了我國護理管理的發展和規劃。在我國，1996年李幼平教授創辦了中國循證醫學Cochrane中心，把循證醫學 的思想傳入我國，同時也帶動了循證護理的發展。1997四川大學華西醫院成立循證醫學Cochrane中心，是我國唯一的循證醫學中心，也是國際循證醫學第14個協作網；1999年，我國香港中文大學出版了一些循證護理的相關資料，以傳播循證護理思想并擴大循證護理的影響；1999年和2000年，四川大學華西醫院對全院臨床護士人員進行了循證思想的普及培訓，并將循證護理的方法應用于臨床實踐，使全院臨床護士人員對循證醫學和循證護理的思想有了初步的認識；同時，醫院護理人員還完成了國內中文護理期刊所有隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(CCT)研究的工作，匯總了大量的研究證據。2004年，上海復旦大學護理學院成為大陸內地首家循證護理的組織機構，致力于推廣循證護理實踐，進行證據的轉化、傳播和應用，同時翻譯并傳播最佳臨床護理實踐指南，以推動我國臨床循證護理實踐的發展。

賈守梅針對老年人譫妄、癡呆和抑郁的護理，做了相關了循證護理的理論與實踐研究，并從識別、評估、預防和持續的評估方面尋找到相關的證據，并得出了老年人譫妄、癡呆和抑郁的護理流程圖。在乳腺癌術后功能鍛煉、冠心病介入治療圍手術期、住院病人跌倒的預防和控制、壓瘡等疾病的預防和護理，開展循證護理有利于提高護理質量和緩解護患關系，同時還促進了護理科研的發展水平。但是目前國內循證護理還不成熟，循證護理的認知及實施狀況較差；實施循證護理的客觀條件不成熟；循證護理未進行專門的培訓；護理整體隊伍水平不高等。在這樣的大環境下，對于國內臨床護理人員就提出了更高的要求，要了解我國臨床護理人員的循證護理實踐水平和影響因素，才能夠更好的實施循證護理，持續提高護理質量，推動護理學科的發展。

3.循證護理的概念內涵

3.1循證護理的概念： 是20世紀90年代在“循證醫學“和“循證實踐”快速發展和完善的背景下產生的一種新的護理理念，是現代護理的發展方向。全球第一所循證護理中心的英國 York大學循證護理中心主任 Cullum教授和美國 Rochester大學護理學院臨床研究中心主任 Ingersoll博士在界定循證護理的概念時，借鑒循證醫學的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫學的定義，認為循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious, explicit, andjudicious)應用最佳科學證據，并使之與熟練的臨床知識和經驗(clinicalexpertise)相結合，參照病人的愿望(patientspreference)，以在某一特定領域作出符合病人需求的護理決策的過程。其目的就是以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳的護理。循證護理把臨床護理理論與臨床護理實踐緊密結合起來。1996年，英國Y0rk大學的護理學院成立了世界上的第一個“循證護理中心PP9繼而提出了循證護理實踐(Evidence．Based Practice，EBP)。循證護理實踐是最大限度的照顧患者，是依據科學證據為基礎的臨床實踐，整合患者的主、客觀資料與科學研究為最佳狀態；它既滿足了患者的需求，又是護理學科發展的必然趨勢。因此循證護理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。3.2循證護理的內涵： 循證護理，即以有價值的、可信的科學研究結果為證據。提出問題，尋找實證，用實證，一對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護理研究依據；(2)護理人員的個人技能和臨床經驗；(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發，這同樣也是循證護理的基本出發點，如果只注重統一化的所謂最佳行為。就會忽視個體化的護理。

英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業人員的技能和病人的個體條件。實證不等于隨機對照實驗，提醒護理人員應注意實證的本質。

3.2循證護理的外延（實踐程序）：美國高級護理實踐中心(the Center for Advanced Nursing Pracitce)于1995年建立，旨在提高護理人員的實踐專業水平。循證護理模式包括四個連續的過程:循證問題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應用(Evidence based)。從護理長遠的發展角度而言，循證護理模式比全面質量改進(Total guality improvement)的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題，通過權威的資料來源收集實證資料，尋找最佳的護理行為，再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效，或者是否需要進一步開展研究。如此循環，不斷地上開，達到持續改進護理質量的目的。3.3基本步驟：循證護理的開展主要包括5個具體步驟

①.尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化(focused)、結構化(structured)；

②.根據所提出的問題進行相關文獻的系統綜述(systematic review)，以尋找來源于研究的外部證據(external evidence from research)； ③.對科研證據的有效性(validity)和推廣性(generalizability)進行審慎評審(cricital appraisal)；

④.將所獲得的科研證據與臨床專門知識和經驗(clinical expertise)、病人需求(patient's preference)相結合，即將科研證據轉化為臨床證據，并根據臨床證據作出符合病人需求的護理計劃；

⑤.實施該護理計劃，并通過自評(self-reflection)、同行評議(peer assessment)、評審(audit)等方式監測臨床證據的實施效果。4.循證護理的深遠影響

4.1學術對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來。使護理真正成為一門以研究為基礎的專業，證明了護理對健康保健的獨特貢獻，并支持護感人員尋求進一步的專業權威和自治。循證護理以護理研究為依據，和臨床實踐創定指南，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。護理人員參與循證護理的重要性表現在3個方面：(1)鼓勵護土參與醫療干預；(2)發現護理問題及解決問題的措施；(3)發展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合，可在醫護合作問題上取得較好的效果，如對疼痛、脫水、大小便失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。同時。循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰。英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中。通過對臨床護理管理者的預算分配、目標和政策制定等方面的調查表明，臨床護理管里者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗。護理教育者在教學環境中應使學生轉變觀念，運用批判性的思維對現存的實踐模式尋求實證。在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。4.2病人對病人而言，即使在邊遠的山區或者護理發展落后的國家，循證護理也可為病人提供標準化的、經濟的護理服務。以科學為依據的護理還可增加病人對洽療的依從性。

4.3行業對醫療而言，目前循證醫學已成為醫療領域發展的主流，循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫護間的協調和護理的科學性。傳統的醫護關系是命令與服從，循證護理將豐富護理學獨立的理論體系，一些醫生還不是十分理解，也會感到不習慣。4.4社會對社會而言，循證護理的理念將科學與技術結合起來，為成本-效益核算提供依據，要求醫護人員在制定醫護方案與實施時，考慮醫療成本。這有利于節約醫療資源，控制醫療費用的過快增長;具有不可忽視的衛生經濟學價值。5.循證護理的前景展望 5.1循證護理的概念有待于反思和公認：蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe對其持不同的觀點，認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義，循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準，有過于趨附之勢，應當對實證的基礎理念進行反思，所謂”實證"應當用于對事件發生后的理解和判定，而不應在事先計劃時起決定性作用。評價實證的最佳證據.還應包含價格成本因素。

5.2循證護理觀念：如同整體護理一樣，應滲透到護理的各個領域。長期存在的經驗式護理模式和現代護理百家爭鳴的局面阻礙了以科學為基礎進行護理決策的行為方式。循證護理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰，而將西方的某種模式照搬也是行不通的。5.3豐富循證護理的信息資源：目前，有說服力的護理研究信息資源有限，研究結果的傳播與推廣不充分。Sleight對實證所引用的臨床試驗時間、可信度、研究人群等提出疑問，并指出實證的指南內容和建議不吻合的現象屢見不鮮，沒有大規模的臨床試驗公認其經濟效益。因此，實證尚需進一步完善。

5.4護理研究應與護理實踐緊密結合：加拿大多倫多醫院的Simpson強調，護理研究者與實踐者應更緊密地聯系起來。其好處是：一方面，直接給病人提供護理的護士最知道需要解決的問題；另一方面，護理實踐者應充分利用護理研究者的優勢，得到其指導。

6.開展循證護理對護理工作的影響： 護理實踐以變異性大為特征，護士在做出臨床決定時往往缺乏可靠的實證依據。例如選擇何種消毒方法，標本的收集在什么時間最合適，如何增強病人的依從性，怎樣評價護理行為的效果，如何獲得病人家屬最大的支持等。護理管理人員在制定護理常規時也常常感到很難找到真正的“標準”。護理理論和護理實踐之間存在著一定的差異。目前護理實踐往往缺乏足夠的實證，這與以下因素有關：①護理研究的結果很少“市場化”，難以成為做臨床決定的依據；②相關的護理科研往往較零散，規模較小，相互之間也沒有聯系；③護理研究領域設計嚴密的實驗性研究較少；④臨床護理人員很少有機會了解護理科研結果；⑤護理人員沒有接受如何評鑒和應用科研結果的教育，不知道如何運用科研結果。在我國，從50年代以來護理教育為中等職業教育，護理人員所受到的教育并沒有為她們準備文獻回顧、科研設計、科研評鑒方面的知識，因此護理人員很少在進行護理干預之前進行實證的回顧，也很少開展實驗性設計的研究。80年代中期我國高等護理教育才得以恢復，因此護理科研至今在我國還處于早期階段。90年代起我國的護理科研項目逐步增加，護理人員更多地投人護理科研中，科研文章的數量較以往有了顯著增多，但護理實踐中對科研結果的應用與科研的迅速發展兩者并未平行進行，護理干預措施的變異性仍然較明顯，例如對壓瘡的預防和護理措施，在我國中醫和西醫的不同護理措施層出不窮，不同的地區、不同的醫院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以經驗總結的形式報道，科研設計不夠嚴密，同時研究比較零散，沒有建立在以往研究的基礎上，臨床應用過程也也很少對研究方法進行適當的評鑒。同時，我國的目前護理科研受生物醫學模式的影響，大多為定量研究，很少涉足定性研究領域，這種情形也限制了臨床實證的發展。因此，目我國護理專業發展的現狀呼喚護理的科學性和有效性，在我國開展“實證為基礎的護理”，對提高護理質量，促進護理研究的發展，促進學科成熟，均有著重要意義。

7.臨床護理人員的循證護理素質對循證護理發展的影響：臨床護理人員的循證護理素質是影響循證護理發展的關鍵內因，是循證護理思想是否能夠實施的關鍵因素。臨床護理人員循證護理實踐基本素質的構成包括循證護理的知識、態度和實踐行為。循證護理要求臨床護理人員具備專業的基礎理論知識結構和系統化、現代化的相關知識；還要求臨床護理人員具有認知情感和循證護理的行為傾向；同時臨床護理工作人員要具備檢索文獻的能力，并結合自己的專業知識，在臨床護理工作中實施良好的護理循證行為；最后就是要具備循證技能，主要是獲取信息的能力。

8.醫院開展循證護理的必要性

在科學、經濟及信息高速發展的今天，醫院體制的改革，《醫療事故處理條例》的實施，給廣大患者 及廣大醫務人員帶來了很大沖擊，醫患雙方都在尋找一種價格低廉、快速、安全有效的醫療服務，所以，憑經驗進行護理實踐已不符合時代發展的需要，現代的護理實踐需要的是有可靠科學依據的實證來指 導，那么，循證護理適時的迎來了它的舞臺。

8.1社會發展的需要：長期以來，我們都是以教科書和護理常規作為護理人員在臨床實踐中有章可循的依據，但隨著醫療護理技術的迅速發展，原有的護理常規和教科書上的一些內容已有不可靠或已過時之處，如肺心病晚期呼衰患者氧療濃度，教科書主張持續低流量吸氧（1 ~ 2L/ min），但徐青麗等提出短期內加大氧流量（4L/ min）較持續低流量吸氧有明顯優勢。而且，循證護理的開展，對當今醫療機構走向社會很有好處，病人根據自己的愿望可以更多地了解自己的病情并參與醫療決策，而醫院則可據此實行全方位優質服務，真正體現出“以病人為中心”的醫療護理目標。

8.2 患者和醫務人員的需要：當今醫療機構逐漸走向社會，廣大病人的消費觀也不斷改變，由原來的被動服務轉到參與醫療決策，病人要在醫院里消費得明明白白，這種“短、平、快”的要求，迫使廣大護理人員必須針對患者的實際問題進行科學性、規范性的研究，尋求一種有力度的護理手段，才能適應市場的需求。而作為護理人員在執行護理操作過程中，也需要一個先進、科學有效的實證為指導常規，以提高工作效率，確保醫療安全。

8.3 在臨床疾病護理工作中，比如健康教育方面運用EBN，可以針對健康教育中的疑難問題，建立專題進行系統的文獻查找，通過分析與評鑒，結合專家經驗和患者的意愿，拿出最科學的健康教育方案，同時EBN提倡的是個性化、從患者利益出發，進行更符合患者實際需要的護理，在護理決策過程中充分考慮患者的實際情況、意愿和價值觀，促進了健康教育對象的參與性。王磊等按照循證實踐的步驟對一例<20歲甲亢患者實施了循證健康咨詢，獲得患者家屬的滿意。葉秀燕等口朝利用EBN對精神分裂癥康復期患者的健康教育，效果體現在幾方面：提高藥物治療的依從性，改善自知力；降低復發率；患者滿意率明顯提高，加強了護患關系。8.4 在臨床護理管理工作方面

強調科學證據的循證管理思想，對科學決策、合理配置衛生資源有著積極的意義，同時必須注意管理決策與臨床決策之間的差異，通過循證管理最終達到提高衛生服務效率和質量的目的。護理管理者須致力于引導護理人員進入EBN實踐領域，并為循證實踐提供相應的行政支持，具體職責表現為：(1)制定并實施人員培訓計劃，引導循證理念在臨床的普及；(2)改善文獻查閱和科研條件，如圖書資料、網絡資源的建設；(3)鼓勵創新，支持研究結果真正應用于臨床實踐；(4)組織人員編制EBN實踐指南。并定期更新，促進護理研究結果對臨床實踐的指導；(5)改革臨床護理質量的評價標準，勇于突破傳統，樹立成效管理的理念；(6)促進護理教學和護理科研人員與臨床實踐的關系與溝通，以教學、科研成果推動臨床護理實踐的開展。在護理查房中要善于應用EBN知識，根據最新最佳證據，結合患者的情況，確定最合理的護理措施，或建立和完善臨床護理路徑來指導護理活動，從而提高了護理查房的質量。

第五篇：循證護理在小兒靜脈采血中的應用

循證護理在小兒靜脈采血中的應用

一、背景

循證護理(EBN)是20世紀90年代在循證醫學的基礎上發展起來的一種新的護理理念，其核心思想是運用現有最新、最可靠的的科學依據為患者服務。目前，循證護理正成為現代護理發展的方向，被逐步應用于護理實踐中。隨著循證護理工作的廣泛開展，隨著循證護理教 育的普及與提高，對兒科護理科研、護理管理、護理教育和臨床護理實踐等諸多領域產生重大的影響，使兒科護理工作產生新的飛躍。小兒靜脈采血是兒科常見的技術操作之一, 也是小兒靜脈采血對兒科護士是一項難度較大的操作。小兒靜脈采血的常見部位有股靜脈、頸靜脈、大隱靜脈、頭皮靜脈、顳淺靜脈、肘靜脈及其他其他靜脈。選擇合適的靜脈和進針角度可以增加采血成功率和減輕護患負擔，從而減少護患糾紛。

二、臨床問題

在小兒靜脈采血中的存在的問題主要是疼痛和采血成功率。

其中影響采血成功率的原因有：① 對兒科護士來說, 是一項難度較大的操作,護士工作緊張，心理壓力大而影響穿刺。② 值班護士如不能準確選擇靜脈部位及相應操作方法, 一次性地完成患兒的靜脈采血量，而且將會因多次穿刺而給患兒造成痛苦, 且檢驗項目得不到及時送檢, 影響疾病的治療與診斷, 不僅增加成本, 由此還引發醫患糾紛。③小兒不能配合，掙扎，扭動、哭鬧；④家長對穿刺成功期望高；

外周靜脈輸注是兒科臨床中最常用的護理技術操作, 也是患兒最害怕的一種護理操作。害怕原因主要是穿刺時引起的疼痛。而疼痛屬于一種不愉快的感覺, 是在實際上或潛在造成組織損傷引發的情感經歷, 因此, 疼痛包括生理和心理兩方面因素。

三、循證考究

張群英, 王冉, 張 彥．循證護理在減輕患兒靜脈輸注時疼痛的應用【J】 ．護理研究，2006，20﹙2﹚：503-504 艾素梅 , 劉秀芝 , 潘海燕．循證護理在小兒靜脈采血中的應用【J】 ．新疆醫科大學學報，2005，28(9)：911 何小芳．循證護理在提高小兒股靜脈穿刺采血成功率中的應用【J】 ．中外健康文摘，2010,7﹙18﹚,315 韓月獻．運用循征護理指導小兒頸外靜脈采血【J】 ．護士進修雜志，2004,19﹙7﹚,639-640

四、解決方案

1、減輕患兒疼痛

1.1心理護理①鼓勵父母陪伴兒童 在父母的身邊時減輕對穿刺的疼痛反應會明顯, 這可能與個人的安全感、勇氣及依賴性有關。操作者同時要給予家長心理支持, 告訴操作的簡要程序, 并向其保證會盡力一次成功, 不會很疼, 取得家長的信任, 從而充分發揮父母對患兒的正性移情作用。②給予患兒心理支持

操作者面帶微笑, 用熱情肯定的語言向患兒保證會輕輕地穿刺，如“不會很疼, 就像螞蟻咬了一下。”要注意使患兒的眼光與自己的眼光直接接觸, 把慈愛和信心有效地傳給患兒, 使患兒產生親切、信任和安全感。當患兒不合作時, 把針放遠, 并用自己的語言藝術和微笑藝術使患兒安靜下來, 以取得配合。③轉移注意力

分散注意力可以使快反應神經纖維興奮, 從而抑制慢反應纖維的傳導(即疼痛的傳導)如進針時可采用咳嗽法即針頭快要接近穿刺皮膚時, 讓患兒集中精力咳嗽, 這種咳嗽可以分散患兒的注意力, 并增加其瞬間血壓, 讓患兒處于一種瞬間高血壓狀態, 進一步減輕患兒對疼痛的感覺。拔針時先揭開一條膠布請患兒用另一只手拿著(很多患兒都對膠布、止血帶感興趣)以轉移注意力, 膠布全揭開準備拔針時亦讓患兒咳嗽。對膽小的患兒, 穿刺和拔針可給予遮擋, 不讓其看到針頭進出皮膚及可能的回血, 以減少和避免刺激。

1．2改進穿刺技術①血管的準備 對于手背靜脈穿刺的患兒, 盡量選擇橈骨莖突、尺骨莖突及第3 掌骨頭所形成的三角形區域。因此區域內神經分布稀疏, 神經與靜脈呈交叉關系, 是減輕穿刺疼痛的良好部位。另外, 扎止血帶時宜緊一些, 以阻斷動脈血流, 同時用拇指稍用力對穿刺血管進行橫向、反復地壓撥, 并適當延長扎止血帶的時間至2 min~ 3 min, 這樣既可以使血管更加充盈, 也可因動脈血流的阻斷使止血帶結扎部位以下的手背皮膚麻木, 此時進針可明顯降低患兒對疼痛的感覺。②穿刺方法 穿刺時增大針頭與皮膚之間的角度(約60度), 這樣可減輕進針引起的疼痛或達到無痛穿刺。進針時利用針尖刃面的銳度, 穿刺時針尖斜面略向左, 以減少針尖對組織的切割和撕拉。采用直接刺入血管法, 以縮短針尖斜面在皮內的刺激, 減少進針長度, 同時減少皮膚機械性損傷面積。④拔針方法 膠布揭開后, 左手將棉球輕放與針眼上段2.5 cm~ 3.0 cm 血管處, 右手拇指和食指拿緊近針頭處的軟硅膠管, 與皮膚平行、與穿刺血管走向一致快速拔出, 再用豎壓法速將棉球縱向按壓血管穿刺處4 min , 以同時將內外針眼壓住, 避免血腫及淤斑的產生, 減少疼痛。

2、提高采血成功率

2．1提高護士護理水平組織護士學習靜脈采血的知識, 規范操作行為, 特別要加強對低年資護士的管理, 使其能盡快掌握操作技能。加強學習，不斷積累各方面素養和經驗，有意識地進行自我心理素質和情緒控制的訓練。提高護士自身質,注意培養其對挫折的承受能力, 科學地調節、完善、平衡自己, 增強自信心。同時科室管理人員要重視這些因素的影響，關心、愛護她們，營造和諧、輕松的工作氛圍，以減輕護士的心理壓力。護士之間、醫護之問、上下級之間關系融洽、和睦、相互支持、相互配合，可以幫助護士形成穩定的心理環境而不易受外界影響，引起情緒波動。

2．2 根據患兒年齡的大小,確定不同年齡患兒的采血量、采血部位選擇及固定人數 年齡 采血量 采血部位 固定人數

〈3個月 〈3ml 大隱靜脈、頭皮靜脈、顳淺靜脈及其他小靜脈 ≧2 ≧3ml 股靜脈，（尤其是新生兒）

3個月～ < 3ml 大隱靜脈、頭皮靜脈、股靜脈(消瘦型)≧2 ≧3ml 頸靜脈、股靜脈（肥胖型）

1歲～ < 3ml 大隱靜脈、頭皮靜脈 1～2 ≧3ml 以頸靜脈為主

3歲～ 所需血量 肘靜脈、頸靜脈、其他靜脈 1～2

10～14 所需血量 肘靜脈、其他靜脈 1 頸靜脈采血

①頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈 , 起始于面總靜脈的后方, 沿胸鎖乳突肌的表面向后下斜行, 至該肌后緣距鎖骨中點上方2.5 cm 處, 穿深筋膜匯入鎖骨下靜脈, 穿刺時注意穿刺點不宜過低, 因頸外靜脈有兩對靜脈瓣。分別位于靜脈末端和鎖骨中點上方2.5~5 cm 處的靜脈腔內。一般認為這些瓣膜對阻止血液逆流無實際意義, 但兩瓣膜之間血管腔擴大成竇, 而且管壁與深筋膜相粘連, 靜脈損傷后不能自行閉合, 有空氣栓塞的危險。因此, 穿刺點不宜過低, 可在靜脈上中1/ 3 交界處進針。②小兒頸靜脈采血時機, 最好是禁食4 h 以上,如果禁食時間過短, 采血時小兒哭鬧躁動厲害, 吸入過量空氣致奶液或嘔吐物吸入氣管內, 造成窒息。據文獻報道, 糖類由胃排空時間最快[ 2] , 其次是蛋白質, 約2~ 3 h, 脂肪類及混合食物則需4~ 6 h, 因此, 禁食時間的長短是造成采血時引起小兒窒息的主要因素之一。所以, 我們認為小兒頸靜脈采血禁食應嚴格掌握在4 h 以上較為安全。③ 選擇合適的采血體位, 正確壓迫穿刺點。在頸總動脈分叉處后面的動脈壁內有米粒大的增厚結 構[ 2] , 稱為頸動脈體, 是化學感受器, 能感受血液內氧和二氧化碳分壓及血液酸堿度等變化的刺激, 稱為頸動脈竇。頸動脈竇壁內有壓力感受器, 能感受血壓的變化, 對調節血壓有重要的作用, 直接壓迫頸動脈竇反射性引起心迷走神經緊張性加強, 心交感神經和交感縮血管緊張性減弱, 其效應為心律減慢, 心輸出量減少, 外周阻力降低, 血壓下降;直接壓迫化學感受器或患兒頭部下垂時間過長, 會影響頭部血液回流, 造成缺血、缺氧、呼吸發生改變, 造成呼吸驟停。采血時可在患兒肩下墊一小枕, 肩向下斜, 頭偏向一側, 頭頸部盡可能處于同一水平, 頭下垂角度不要過大, 防止腦部缺血。采血時可有二位以上護士協助操作, 不得叫其陪人或家長協助, 因陪人或家長缺乏醫學常識, 在壓穿刺點時, 按壓范圍大, 用力過猛或用力過小, 都易造成意外的發生, 護理人員應熟練掌握頸部的解剖部位, 可避免不良后果的發生。④正確掌握進針的角度, 進針要準確, 不宜過深。副神經由延髓下段和脊髓上五頸段發出[ 1] , 經頸靜脈孔出顱, 出顱后由乳突和下鎖角連線的中點斜向下方, 穿過胸鎖乳突肌深面, 進入斜方肌, 支配上述二肌運動。如果穿刺部位掌握不準確或刺入過深, 損傷副神經會造成斜頸。選擇抽血的針頭不宜過長、過大, 針頭過長不易操作, 針頭過大一方面加重患兒局部疼痛, 另一方面加重血管內皮細胞的損傷, 造成血管栓塞或因針孔過大而按壓部位不準確時易導致頸部皮下血腫。我們一般選擇6~ 7 號的小兒頭皮針連接在注射器上, 進針角度與皮膚保持在10°即可, 如果穿刺一針不成功時, 不要在皮下來回尋找血管, 應拔出針, 重新選擇血管進行穿刺, 防止對副神經的損傷。股靜脈穿刺 股靜脈穿刺最佳體位和定位。①用軟枕將患兒臀部抬高15-25。角，髖部外展，外旋30一45。角，膝關節微屈，膝關節的下面墊一薄枕，以利于固定。②將左手中指和食指并齊放置在髂前上棘和恥骨聯合的中點處，可觸及股動脈的搏動，在搏動的內側0．5cm處，即可定為股靜脈的穿刺點。③用常規方法消毒，將中指及食指放于定點上，仔細體會血管搏動的強弱及部位，將搏動最強烈的部位移至中指及食指間，兩指間隙為最佳進針點。④蝶翼針斜角穿刺法的一針成功率與注射器垂直穿刺法無明顯差別，但血腫或瘀血的發生率，二者比較有明顯差異性，且蝶翼針斜角穿刺法發生率低于注射器垂直穿刺法。蝶翼針斜角穿刺采血方法，是沿著股靜脈方向由淺入深進針，進入皮下及其在血管的長度較長，易固定，穿刺技術類似于外周靜脈穿刺方法，技術好掌握，安全可靠，對患兒造成的痛苦也小，而且還為下一次股靜脈穿刺保留下部位。

肘靜脈采血 適用于年長患兒。在肘窩上5 em處扎上止血帶，如靜脈顯露不明顯時，囑患兒手下垂反復做幾次握拳松拳動作，操作者可用右手食指在肘前輕壓再抬起，如觸到有彈性感，即為肘前靜脈。可在此處用食指指甲輕壓一痕跡再進行常規消毒，左手拇指固定靜脈穿刺部位的下端，右手持一次性注射器針頭斜面和針筒刻度向上與皮膚呈15。～30。刺人靜脈，待回血后抽取所需血量，解下止血帶，用無菌棉簽按壓進針處拔針。

大隱靜脈采血 大隱靜脈經內踝前方處位置表淺，且不易滑動，利于進行穿刺。患兒腳自然下垂，在穿刺點上方5 cm處扎上止血帶，如血管不清楚，可用右手食指輕壓再抬起，觸到有彈性感即為大隱靜脈，可用食指指甲輕壓一痕跡，消毒皮膚后進行穿刺，見回血后如血液不易抽出，可將止血帶輕輕松開后再抽動注射器活塞，抽取所需血量后用無菌干棉簽按壓穿刺點拔針。

頭皮靜脈

治療盤內備齊消毒用藥，5mI注射器，止血帶，備皮刀，6～7號一次性頭皮針及試管。小兒血管包括額正中靜脈，顳靜脈，耳后靜脈，手、足靜脈及大隱靜脈，選擇充盈度較好的粗、直、不滑動的血管。頭部靜脈需剃去局部頭發。判斷血管的走行及深淺，囑家屬或護士協助固定患兒，將5mI注射器接一次性頭皮針，常規消毒局部。進針角度及方法同靜脈輸液穿刺，當確定針頭刺入血管后，輕輕向后抽動注射器活塞，見回血后，根據血管情況決定是否向前探針，若血管粗、直，尚可向前探針少許；若血管較細、短，則不能再向前探針，以防刺破血管，穿刺失敗。用右手或護士協助慢慢

手背靜脈 ① 松拳束指法改進傳統的握拳法穿刺前, 囑患兒手自然放松[1], 護士用左手稍用力握住患兒被穿刺手的5個手指于手心[2], 稍向下壓, 使手背稍隆起[3]。此時可見患兒手背淺表靜脈充盈、隆起, 暴露充分, 血管深淺、走向一目了然, 且手背皮膚滑隆, 利于穿刺與傳統的握拳相比, 此手勢的優點是:(1)握住了患兒的五個手指, 既避免了患兒手的回縮, 又固定了靜脈。(2)手背面積比握拳手勢相對寬, 而且避免了握拳時手背低與掌指關節, 妨礙進針角度。(3)穿刺后無松拳過程, 避免了握拳后松拳時, 由于皮膚及血管的彈性回縮, 導致針尖穿破血管或者部分脫出血管外[4], 造成穿刺失敗, 液體外滲。(4)避免了握拳用力過大將靜脈壓扁或者使靜脈嵌入掌骨之間, 不但血管暴露不明顯, 增加了尋找血管的時間, 而且穿刺時極易穿透對側血管壁, 導致穿刺失敗。②加大進針角度, 采取直刺法35～40°角進針[5], 在血管上方直接刺入靜脈[6]。傳統的靜脈穿刺方法是20°角進針, 沿靜脈潛行一段后, 再在靜脈上方或側方刺入靜脈。針尖斜面與皮膚接觸面大, 牽涉的皮膚組織及神經末梢多, 疼痛比較明顯。進針角度的加大使針尖與皮膚接觸面積縮小, 減輕了進針時的疼痛或達到無痛穿刺。傳統的進針點到達血管刺入點的距離相對長, 對神經末梢的刺激大而且側進針時, 血管易滑動, 不易穿刺成功。而直刺法血管受壓固定, 不滑動, 穿刺成功率高, 且進針點到血管刺入點距離短, 對神經末梢刺激少, 疼痛自然減輕。

新生兒足跟采血 ①采血的時間 新生兒采血最好在新生兒出生后的3一7 d之內，并且充分哺乳，最少哺乳6次，若蛋白質負荷不足，血中苯丙氨酸含量不足，易出現苯丙酮尿癥篩查的假陰性。另外出生后72 h可避開新生兒生理性的促甲狀腺索的上升高峰期，減少先天性甲狀腺功能減退癥的篩查的假陽性。使用抗生素的母親停藥l d，新生兒用藥需停藥3 d后，有的新生兒不能按時采到血樣的，如新生兒出生后出院過早，因特殊病情需要轉院診治，因出生體質量過低、病葦等未符合采血條件者，應在條件滿足后盡早采血，最遲不能超過20 d。同時，采血問的溫度最好控制在25℃。②采血時機 在自然狀態下，新生兒末梢血運受血容量的影響較大，而血容量主要取決于哺乳。因此選擇在哺乳后l—1．5 h為新生兒采血，如果當時條件不允許，1．5～2 h也能取得滿意的效果，但2 h以上不宜采血，可囑產婦再次哺喂②新生兒沐浴后l min采血，如果沒有條件沐浴的，用溫熱的毛巾敷足跟5 min。因新生兒沐浴后全身血液循環加快，末梢血管擴張，四肢溫暖，采集時輕輕擠壓血量即可滿足臨床需要③采血部位從新生兒足底第4—5跖骨問劃一直線與足后跟外緣相交上l cm再向外側0．1 cm處采血。因大隱靜脈是在足背內側緣，起于足背靜脈網，經外踝后方沿小腿的后面上升，所以足的外側緣較內側緣血運豐富，④采血的體位因抬高軀干使心臟水平高于下肢，流入下肢的動脈血流量增加，而回心血流量(靜脈血)減少，下肢靜脈血短時間內充盈。因此將新生兒頭部及軀干部用特制的軟墊抬高45。，形成頭高腳低位，使局部血容量充足，易于采集。⑤ 采血手法采血者將新生兒踝部夾在右手食、中指間，拇指于足底，用拇指將足底前、中部的血液推至足跟部。將針頭與皮膚呈400一45。斜刺進針，深度為0．5～1．5mm。因常規直刺法易入皮過深，針頭易到達皮下脂肪層，此層血管相對較少，血流欠豐富。

2．3 患兒哭鬧，增加穿刺難度 操作時，由助手站在患兒頭端，用雙肘及前臂約束患兒軀干及上肢，雙手分別固定患兒雙腿；對能聽懂話的孩子，在稍加約束的同時，給予親切的態度，如年齡較大的患兒可用鼓勵性語言表揚其“ 勇敢” 行為, 最大限度減少護患糾紛的發生。針對性地運用心理干預的方法，如松弛法、注意力分散法、積極強化法，同情安慰法、意象法、榜樣法等bI，降低息兒對疼痛的敏感性，減輕穿刺時疼痛行為反應，順利完成靜脈穿刺過程。

2．4 家長對一次性穿刺成功率期望值過高 孩子是家長的重要成員，孩子生病是牽連幾代人的大事。一個孩子往往有多個大人看護，家屬情緒異常緊張、焦慮、擔心，即想迫切治療，又擔心孩子受苦，甚至有些家長情緒失控。護士應以愛心、耐心、同情心理解家長心理，使用一定的語言技巧和委婉的方式進行溝通，并對患兒家屬說明采血的目的,特別是對新生兒家屬, 在說明采血部位及方法同時, 進行心理疏導, 使之能以良好的情緒配合護士完成采血工作。

五、結論

實施EBN的實驗組和對照組各級疼痛進針時比較a=4.38，P<0.05,而實驗組和對照組各級疼痛拔針時比較a=5.65，P<0.05，差異有統計學意義。

實施EBN 前后靜脈穿刺采血一針率的比較實施EBN 前后靜脈采血一針率分別為69.73%、87.66%, 差異有統計學意義(X2=24.00,)

六、體會

在靜脈輸注中, 實施循證護理可使護理工作者以患兒的實際情況、價值觀和愿望出發, 通過權威的資料來源收集實證資料, 尋找現有的、最佳的護理行為并加以利用, 從而極大地減輕患兒的痛苦。循證護理能減輕靜脈輸注時患兒的疼痛, 值得臨床應用和推廣。

護理實踐表明:實施EBN后, 靜脈采血更加規范, 一針率明顯提高, 既節約了患兒的經濟支出, 又減少了護患糾紛。對小兒靜脈采血法進行規范化管理, 并通過效果評價反饋結果, 形成良性動態循環。EBN 是從傳統的經驗主義模式向依據科學研究成果為基礎的新型護理模式的轉變, 既重視規范化的職業行為, 又不忽視個體的護理。運用循證護理實施步驟, 在小兒靜脈采血中加強對患兒家屬的健康教育, 采用人文關懷, 可以增強患兒對治療的依從性, 為患兒贏得最佳治療效果創造了有利條件。通過尋找科研證據的實踐, 規范了操作行為, 促進了專業知識的更新, 提高了自身素質, 有利于節約人力資源, 推動護理學科的發展。