第一篇：循證醫學在泌尿外科臨床實習教學中的應用

長春職工醫科大學畢業論文

論文題目：的應用

循證醫學在泌尿外科臨床實習教學中學生姓名：學號：指導教師：專業：班級：2013年 月 日

循證醫學在泌尿外科臨床實習教學中的應用

學生姓名：指導老師：

【摘要】目的：探討護理安全在兒科病房的應用。方法:通過總結兒科病房存在的護理安全隱患，加強管理，執行有效的護理對策。結果:護理人員提高了護理安全意識，把握了每一個護理環節，消除了不安全隱患，確保護理安全。結論:重視兒科病房的護理安全，提高護理質量，為患兒提供安全、滿意的優質服務。

【關鍵詞】循證醫學 泌尿外科 臨床 實習教學

醫學實習生的臨床實習是學校教育的深化及延續，是理論與實踐相結合的必經途徑，是實習生變知識為技能的必須過程，是醫學教學的重要環節。在傳統的教學模式中，學生處于被動接受的狀態，學生的學習動力和積極性明顯降低，由于長期的死記硬背，學生的分析、推理能力未能很好鍛煉，與同伴的協作精神差，在將來的工作崗位上，不能充分合理地利用其學過的知識為病人服務。同時知識體系陳舊僵化，難以將最好研究證據與個人臨床經驗結合，亦難以滿足病人的個人愿望。而忽視最好證據的臨床醫生，會變成經驗至上的匠人，導致診治決策缺乏科學性和效率，甚至決策失誤。正是由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習（lecture based learing，LBL）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）比較理想地詮釋了現代臨床醫學教育的精髓，引入循證醫學教學法(EBML)代表當今世界上最先進的臨床醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在臨床實習教學中引入EBML，并與LBL 的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。

一 臨床資料 1.1一般資料隨機抽取2012年5月至2013年4月在本科臨床實習的五年制臨床本科學生12例，分為兩組，實驗組（A組）6例，其中男4例，女2例；對照組（B組）6例，其中男4例，女2例；兩組一般情況無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。B組采用LBL，由帶教老師于床邊帶教、歸納總結。A組采用EMBL教學法帶教，具體操作是：啟發式和誘導式教學方法，采用小講課、三級查房和病例討論等教學形式，充分調動學的主動性和積極性，使醫學生掌握主動獲取新知識、新技術的方法，科學地解決臨床問題。(1)分析病人的病史、體征、檢查結果，提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。(2)利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。(3)評價文獻的準確性和臨床價值，提出解決問題的方案。(4)

教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議。培養學生具有創造性思維能力、能夠運用現代化信息資源、具備創新開拓精神、在學習與工作中能夠客觀積極地運用最新證據。比如，尿石癥是困擾病人和泌尿外科醫生數千年的問題，De Sio M等按照EBM思想，提出如何快速診斷結石病，如何增加排石率,如何盡快排石,如何減少并發癥等。引導學生查找資料發現有研究證實坦索羅辛（tamsulosin）可增加體外震波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石后的排石率、縮短排石時間、減少或避免使用止痛藥、降低腎絞痛等并發癥［１］。

1.3評價指標實習結束后出課考試成績：基礎知識60%，病歷分析40%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價泌尿外科實習效果，各調查項目按(優、良、中、差)4 級評分。

1.4統計學處理計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，P<0.05 為有顯著性差異。

二 結果 2.1教學效果A組學生比B組學生對泌尿外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析A組明顯高于B組（P<0.05），而基礎知識兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2問卷調查結果A組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與B組學生比較有顯著性差異（P<0.05），而對于其他調查內容，A組的良好率也明顯高于B組，兩組比較有顯著性差異。見表2。表1兩組實習生考試成績表2兩組實習生問卷調查良好率的比較。

三 討論

循證醫學(EBM)即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家David Sackett教授等創立，于1982年在McMaster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今EBM基本思想和方法的雛形，1997年對EBM完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，并考慮病人的價值和愿望, 制定出每個病人的最佳治療方案［２］。EBM建立在一系列科學的方法論基礎上，通過文獻檢索方式或國際互聯網絡搜索等途徑收集信息、資料, 以有高可信度的臨床隨機試驗（Randomized clinicaltrial, RCT）、雙盲試驗、交叉對照試驗等的結果為評價對象，采用薈萃分析、RCT 系統評價（SR）等對評價對象進行系統、定量分析。

EBM全新而先進的理念，突出表現為以下的特點和優勢：(1)EBM的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。(2)EBM要求醫療決策應將最好研究證據與臨床醫師的專業技能與臨床經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和臨床經驗。(3)EBM要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。(4)EBM追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了臨床醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。

泌尿外科教學目前仍處于經驗醫學教育階段，主要依靠教科書、醫學刊物的研究報告和教師的個人經驗及高年資醫師的指導。其不足突出表現：(1)教材與教學大綱的編寫和更新周期比較長，其內容和觀點常受編寫人員經驗的限制，因此教學內容均滯后于現實醫學科學的發展。全世界每年約有200萬篇有關生物醫學的文章發表在4萬種醫學雜志上，每天均會產生新知識、新技術、新數據。隨著時間飛逝，現有的知識和臨床技能將會逐漸過時。(2)教學方法單一，多為灌輸式，不注重對學生思維的培養，不利于培養學生自主學習的能力。如果不注意自主獲取臨床醫學研究的新證據, 臨床技能將逐漸減退，從而影響醫療質量。(3)過分偏重知識和技術的師徒傳授方式，以培養知識經驗型人才為目標，不利于培養學生的創新精神和創造能力。臨床工作中表現為部分醫生吃老本, 憑經驗決策, 有時甚至不愿意應用最佳證據。(4)醫學科學是理論知識與臨床實踐緊密結合的特殊學科，而臨床工作中常更重視醫療實踐與臨床經驗。長期強調經驗醫學，一方面使一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續使用；另一方面，可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與應用。(5)難以將最好研究證據與個人臨床經驗結合，亦難以滿足病人的個人愿望。

故作者認為引入EBM的臨床實習教學法對提高教學質量起著重要作用：(1)EMBL教學法改變了傳統的教學模式，將被動接受教育轉變成為主動接受教育，以學生為主體, 教師為主導，從一開始便提出問題，這不僅是激發學生求知欲望的動力，而且還是理解和吸收知識的前提，學生圍繞問題積極思考，查閱大量有關資料，積極參與問題的討論，最后以問題的解決而結束，問題激發了學生的學習興趣，調動了學生主動學習的積極性。(2)提高了理論聯系實際和綜合分析能力。學生在實習過程中，通過主動提問，思考與解決問題，將所學理論融入了實際病歷的分析，能加深理論知識的理解，同時可不斷地提高學生的綜合分析能力。表1可見實驗組的病歷分析成績明顯高于對照組，證明EMBL教學是學生學會理論聯系實際的良好的學習方法。(3)通過因勢利導，拓展了學生思維能力，不僵化，不拘泥于現有知識和技能，通過獨立思維，將查閱、收集的資料加工整理，整合已有的各種基礎與臨床醫學知識，積極討論，培養了學生自主創新意識的能力。表2也提示100%的學生認為探索創新能力得到了改善。(4)師生的互動性很強，這樣既擴大了學生與教師的溝通聯系，密切了師生關系，又起到了教與學之間的相互促進。另一方面也給教師提出

了挑戰，激勵教師勤于鉆研，時刻把握學科發展的最新動態新進展，積極掌握最新實踐教學信息技術，從而更好地服務于教學工作。泌尿外科教師必須具備EBM的知識和教學意識，對這項教學改革至關重要，也是在泌尿外科教學中建立EBM教學模式的關鍵。泌尿外科教師應當：(1)轉變醫學教育觀念，通過自學、參加學習班或進修等方式學習和掌握EBM的相關理論、知識和方法，并在教學中貫穿EBM教學思想。(2)必須遵循客觀認識、全面理解證據的原則，以開放發展的眼光看待、科學評價EBM中的證據。(3)在教學中包括備課、講授內容與方式, 必須堅持教學內容與方式最新原則。在備課時，要求收集、引用最新證據，及時更新授課內容。(4)保證臨床醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使EBM的教學與實踐始終處于最佳位置［３］。

通過引入EBM教學法在泌尿外科臨床實習教學中的應用認識到EMBL教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握,并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養臨床思維，為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。EMB是現代臨床醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起EMB的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才，極大地促進泌尿外科學發展。

致謝

在論文完成之際，我要特別感謝我的指導老師的熱情關懷和悉心指導，在我撰寫論文的過程中，老師傾注了大量的心血和汗水，無論是在論文的選題、構思和資料的收集方面，還是在論文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了孫老師悉心、細致的教悔和無私的幫助，特別是她廣博的學識、深厚的學術素養、嚴謹的治學精神和一絲不茍的工作作風，使我終身受益，在此表示真誠的感謝和深深的謝意。

最后，向在百忙中抽出時間對本文進行評審并提出寶貴意見的各位專家表示忠心的感謝。

第二篇：PBL教學模式在泌尿外科臨床實習中的應用

PBL教學模式在泌尿外科臨床實習中的應用

摘要：本文以泌尿外科96名臨床專業實習學生為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組各48人，帶教老師分別采用PBL教學法、LBL教學法完成實習教學，通過實習教學效果評估研究分析PBL教學模式在泌尿外科臨床實習中的應用效果。

關鍵詞：泌尿外科；PBL教學法；臨床實習

中圖分類號：R69文獻標志碼：A文章編號：2095-9214（2015）06-0137-01

泌尿外科是外科學的一個重要分支，也是學生在外科實習過程中一個很重要的環節。PBL教學法是以問題為基礎學習的教學模式，由美國精神病教授Barrows首次提出的，其核心是以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學方法，包括提出問題、收集信息資料、形成并論證假設、討論并確立解決方案、總結評價及信息反饋等過程。該教學法是以培養學生自學能力、創新能力、有效運用知識解決實際問題能力和團結協作能力為教學目標，旨在使學生將學科間相關聯的知識點融會貫通。LBL教學法是傳統的以授課為基礎學習的醫學教學模式，主要采取灌注或填鴨式的教學方法，學生對醫學知識的理解缺少實踐做依托。筆者對在泌尿外科臨床實習的學生分為實驗組和對照組，分別采取PBL和LBL教學模式，現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2014年3月到2014年9月在某三甲臨床教學醫院泌尿外科實習的96名臨床專業學生為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組各48名學生，年齡介于23-25歲之間。兩組學生的年齡、性別比較無統計學差異（P>0.05），不具有可比性。

1.2教學方法

1.2.1師資情況。兩組帶教老師均由該醫院泌尿外科主治以上醫師擔任，均具有多年的教學經驗和豐富的臨床實踐經驗，經集體培訓后，依據教學大綱，制定統一的教學計劃，實施一致的教學內容。

1.2.2教材選擇。教材是使用人衛版的第7版《外科學》，主編吳在德、吳肇漢，學習教材中泌尿外科的章節，包括泌尿系統檢查、泌尿系統結石、泌尿系統感染、男性泌尿生殖系統腫瘤及腎上腺疾病，分工撰寫PBL教案。

1.2.3對照組學生采取LBL教學法。帶教老師依據教學大綱的要求，將臨床泌尿外科教學內容分為理論授課和臨床實踐兩部分，教學過程重在理論知識傳授，使學生能在短時間內接受到系統的知識體系。具體內容涵蓋疾病病因、病理生理、癥狀體征、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則等，同時指導學生進行相關疾病問診、查體。

1.2.4實驗組學生采取PBL教學法。帶教老師依據教學目標，預先設定好教學內容，以典型病例的形式為學生提前提供相關信息，并就知識點設計相關問題，鼓勵學生針對問題利用多種途徑查找相關資料，分組討論交換資料進行預習，做好課前準備。課堂中組織學生對病例進行集中討論，分析相關疾病的臨床表現、輔助檢查、鑒別診斷及診治要點等，指導學生用所學知識分析解決遇到的問題，共同分享資料與討論結果。最后由帶教老師歸納總結學習的主、次要目標，針對學生存在的不足對重點難點內容進行系統講解，幫助學生學習、理解、掌握知識點。

1.3教學考核

根據教學大綱，出科時統一進行理論考試、病例分析能力與技能操作考核和問卷調查，根據權重比例對本次研究結果進行測評，得出學生的綜合成績，并以優秀（90-100）、良好（80-90）、及格（60-80）和不及格（60以下）劃分等級，同時以無記名填寫教學滿意度調查表。

1.4統計學方法

運用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組學生理論考試成績比較，實驗組學生達到優秀、良好的人數要少于對照組，實驗組學生理論成績平均為70.98分，對照組學生理論成績平均為82.79分，差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組學生在學習興趣、自學能力、學習效率、理解記憶、病例分析能力、技能操作考核成績、邏輯思維能力、團隊協作能力、創新意識和教學滿意度比較，實驗組要明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

3.討論

臨床教學是學生將理論知識應用于臨床實踐活動的重要過渡階段，具有較強的理論性及實踐性，也是培養合格醫生的必經之路。隨著近年來泌尿外科領域迅速發展，對專業基礎知識及相關知識的掌握要求更高。雖然LBL教學法可系統全面地傳授理論知識，但無法調動學生學習的主觀能動性，學生缺少主動參與和獨立思考的過程，是一種被動的教學模式，教學效果有限。而PBL教學法采取以問題為中心，以臨床典型病例為先導，以學生自學和小組討論為主，教師指導為輔的討論式教學和啟發式教學。其目的在于培養學生學習的積極性、主動性、創造性，提高分析和解決臨床實際問題的能力、邏輯思維能力和溝通協作能力。PBL教學法應用在泌尿外科臨床實習中，帶教老師通過對學生實習期間科室內的一些真實、典型病例設計具體問題，引導學生自主探究和互相合作來解決問題，使學生臨床思維方式變得多元化，激發了學生的學習興趣，提高了學生溝通表達能力和學習效率，同時還有利于培養學生學習的主觀意識、競爭意識、創新意識及團隊合作精神，對培養實習生盡早向醫生角色的轉換具有十分重要的現實意義。特別注意的是：（1）多數院校泌尿外科實習時間定為3周左右，在有限的時間內實施PBL教學，選擇的教學內容面不宜太寬，應以各專題為縱向知識體系展開教學，既要保留LBL教學模式的特點，又要利用PBL教學模式展開橫向聯系。（2）病例的選擇必須以學生實習期間典型病例為基礎，有利于學生采集患者資料，也能調動學生解決實際問題的積極性。（3）目前對PBL教學效果的評價缺乏明確的指標，多數從主觀和客觀兩個方面進行評價，存在一定的局限性。

總之，在泌尿外科實習過程中應用PBL教學法，是教學改革的一種有益嘗試和積極探索，也是將來臨床教學發展的方向。PBL教學法目前還有許多不完善的地方，應結合醫院的自身條件及實習生特點，做適當改進，使其更具操作性，從而提高學生實習效果，使該模式得到推廣應用。

（作者單位：1.石家莊醫學高等專科學校；2.人民醫學高等專科學校）

參考文獻：

[1]溫偉紅，王濤，張斌等.模塊教學中應用PBL教學法開展案例討論的實踐和思考[J].西北醫學教育，2013，21（5）：971-973

[2]姜韜，張巖，李躍東等.PBL教學法在泌尿外科臨床實習中的初步應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（11）：1785-1786

第三篇：循證醫學教學模式在神經內科臨床實習中的運用

循證醫學教學模式在神經內科臨床實習中的運用

摘要：循證醫學強調，在對病人施加處置的時候，遵循已有的證據，進行科學的預測和研判，在已有事實的基礎上進行的一系列有目的、有依據的施救活動。在這個過程中，慎重是被一以貫之的思想，在實際操作中，醫生個人的專業技能、臨床經驗、病人個人的訴求應該被完美結合，只有這樣才能達到最好的醫治效果，才能達到病人的滿意。依據神經內科疾病特點，結合醫生的專業技能、臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出適應不同病人的個體化治療措施。在神經內科醫生的實習階段，就應當考慮將循證醫學的教學模式引入針對學生的教學當中，以期在醫學實踐教學的初始階段，就幫助學生樹立正確的醫療觀念。

關鍵詞：循證醫學教學模式神經內科臨床實習

一、有關循證醫學教學在神經內科臨床實習運用的幾個概念辨析

1.循證醫學。循證醫學顧名思義，就是強調在對病人進行醫治的時候，更加強調“證據”的重要性，更加強調證據對于醫療過程中決策的作用和影響。隨著醫療技術的持續發展，患者對于醫生醫療技術的期待也隨之提高；更重要的是，隨著人們生活水平的提高，也讓患者對于自己疾病預后、生存質量有了更高的期待。在這樣的大背景下，循證醫學以期穩健、有效等特性受到了廣泛的關注，并在醫療實踐中為廣大醫護人員所廣泛踐行。

2.神經內科。在我國，神經內科的大發展和大繁榮是改革開放、尤其是80年代中后期的事情，因此，對于我國的廣大醫護人員來說，神經內科的諸多問題，還缺少大量詳實、可靠的相關案例。僅僅憑借醫生的經驗，乃至于我國有記載的疾病史上的相關案例記載來進行神經內科相關疾病的判斷和治療，顯然不夠現實。因此，就神經內科本身來說，引入循證醫學的方法是非常有必要的。

3.臨床實習。根據我國醫生的培養方案，臨床實習是一個醫學生由學生身份過渡到醫生身份的重要步驟。在醫學生臨床實習階段，學生通過老師的幫助和指導，以及本身通過觀察和思考得到的經驗的積累，達到增長閱歷和才干的目的。在這個學習階段，引入循證醫學教學，讓學生在神經內科臨床實習當中養成好的習慣，培養學生學醫過程中正確的思維方式，是尤為重要的。

二、當前循證醫學應用于神經內科臨床實習過程中出現的幾個問題

臨床實習是醫學生接觸醫學實踐的初始階段，在這個過程中總會觸犯很多禁忌。例如，對于衛生安全問題的忽視、對于病人體感的不重視等，總結這些問題，主要以下幾大類：

1.實習醫生不了解病人病情，出現過度治療現象。神經內科主要強調用內科或介入手段對于病人的病情進行治療，對于病人的癥狀進行相關的緩解。對于實習醫生來說，神經內科疾病不如神經外科的某些疾病癥狀表現明顯，病因不清及發病機制不明，需要鑒別診斷很多，在判斷和診療方面往往會存有很多誤區，診療是非常困難的。在此基礎上，為了保證自己的實習成績，許多實習醫生往往傾向于給病人施加更多的輔助檢查和治療手段，以此來保證“萬無一失”。這種過度治療的情況一方面會加重病人的負擔，同時也容易讓病人產生逆反的情緒，這也無形中降低了病人對于醫生以及醫院的滿意度。

2.實習醫生經驗不足，對于治療器械的相關處置不完善。盡管神經內科實踐操作治療中能對病人身體造成創口的治療方法較少，但是事實上，以傳統中醫針灸為代表的各種康復治療方法及微創介入治療手段等如果處置不當，也會對病人的身體健康以及后續康復造成非常負面的影響。對于神經內科治療來說，針灸及介入等微創治療絕少發生治療相關感染。就常用的針灸治療來說，其具有創口小、容易愈合等特性是人所共知的；與其相關的治療后感染情況多數發生在穿刺口皮膚表層。我們嘗試探究了導致這種感染的原因，發現此類感染可能與神經內科治療器械消毒不研嚴、無菌觀念堅持不夠有關。因此，在神經內科微創治療的操作流程中規范手法和無菌觀念就顯得非常重要了，一定要保證神經內科治療過程中所使用的器械完全達到無菌的標準。神經內科治療器械表面殘存的消毒液也可能會造成傷口發炎、延緩傷口的愈合。為了最大限度地防止此類情況的發生，神經內科治療應用器械之前，應該按照規范，使用生理鹽水將器械表面的消毒液體沖洗干凈。

3.實習醫生應對醫患問題的經驗不足。大體而言，實習醫生都是剛剛走出校門的學生，面對社會的經驗和技巧還稍顯不夠。醫院又是矛盾沖突多發的地方，在面對諸多醫患矛盾的時候，許多學生缺乏解決問題的經驗和技巧，加上本身的思想道德水平還存在提升的空間和可能，在解決醫患問題的時候，常常心有余而力不足。醫院作為業務單位，承擔著救死扶傷的社會職責，醫務人員的思想道德水平，直接關乎于人民的身體健康。但由于種種現實原因，尤其是整個社會優勢醫療資源的稀缺，導致了當前醫務工作者的工作節奏很快，很難抽出一段固定的時間來接受系統的、長時間的思想政治教育。因此，針對醫院的隱性思想政治教育就顯得尤為重要。就此，醫院要有意識地發揮醫務工作者主觀能動性、創造良好的外圍環境和開展豐富多彩的社會實踐活動，推動醫療衛生系統成員整體思想道德水平的提升，提高病人的滿意度。

三、循證醫學教學模式在神經內科臨床實習中運用的幾個途徑

1.強調個性化，做好方案規劃。循證醫學路徑的特色和重點就在于個性化，實施好循證醫學路徑的中心和重點就是個性化方案的制定。醫生作為病人治療康復的主要有生力量，對待病人一定要堅持認真負責的態度，尤其是對于神經內科患者，除了要制定科學可行的方案，醫護人員也一定要秉持同情心，給患者足夠的勇氣和力量。“有時去治愈、常常去幫助、總是去安慰”。很多時候，醫護人員在過程中的態度對于患者的整個治療過程來說也至關重要。當對患者進行治療的時候，醫護人員要通過與患者的溝通甚至是眼神上的交流，了解患者的需求，了解患者所想，解除患者的疑惑。人員應該秉持高度認真負責的工作態度，不管患者本身的身體情況和家庭狀況如何，都予以患者平等的尊重和愛護。醫護人員在于病人進行交流的時候，應該始終保持和藹的態度，讓病人感受到醫務工作者愛心，學會從患者的角度來思考問題，保證病人盡快康復。

2.遵循客觀規律，適時制定和調整治療方案。神經內科病人的治療過程當中，實習醫生應該圍繞主治醫生的治療意見和建議展開工作，一方面配合已有的治療方案，制定循證醫學路徑方案，同時，也要根據不同的治療情況，及時調整方案。受中國傳統思想的影響，當今大部分的國人依舊認為給病人進補是非常有必要的，這還是一個短時間內不可逆轉的習慣。因此，神經內科病人介入手術后的飲食問題應當受到人員的關注。在面對這類神經內科病人的時候，應當在尊重傳統的基礎上，及時調整循證醫學的相關方案，并更具實際情況，有選擇地向病人重申醫囑，控制病人攝入過多不合時宜的飲食，力求不讓神經內科相關疾病的患者因為飲食原因而產生病情惡化、康復受阻的情況。

3.時刻關注病人情況。在實踐中，實習醫師需要全面掌握患者的心理特點和狀態，從家庭、社會背景等角度出發，在患者的情感和心理上進行疏導和溝通，盡力免除患者在疾病面前中的不良情緒，將負面情緒所產生的負面作用減低到最小，應當對神經內科病人的情感和心理進行必要的了解和疏導，幫助這些人配合日常的和治療。在這個過程中，實習醫師一定要對每一個患者正在接受的治療方案心中有數，這樣才能保證在出現相關問題的時候能夠配合主治醫生，及時采取補救措施。

在醫療實踐中，神經內科患者往往會有這樣或那樣的心理問題，這既可能是藥物治療對他們的身體產生的負面影響，又可能來是由于病人本身很差的心情導致的。在這種情況下，醫護人員一定要幫助患者進行很好的調整，一方面，安排科學合理健康適口的飲食；另一方面，對患者的相關情緒有所疏導，多進行溝通和交流。因此，應當在神經內科患者的工作中大力推廣和應用循證醫學路徑進行治療，從而有效的提高患者的生存質量，提高治愈率，縮短住院時間，降低患者經濟負擔，融洽醫患關系。

四、結語

隨著醫學的深入發展，循證醫學路徑已經成為了整個醫學發展的主要方向了。以個性化和針對性為特征的循證醫學路徑在促進病人康復、彌合醫患矛盾、減輕病人負擔等方面都有非常重要的意義。為了推動現代醫學的加速發展，增加神經內科疾病的治愈率，提升病人對于工作的滿意率，應該在實踐中著重推廣循證醫學路徑的相關手段和方法，在實踐工作中不斷地促進和完善循證醫學路徑。

參考文獻：

[1]孫研.循證醫學路徑在神經內科的應用效果觀察[J].中國醫藥，2013，（01）：162-163.[2]楊文新.循證醫學路徑在神經內科中的應用研究[J].中國衛生產業，2012，（14）：219-220.

第四篇：循證醫學理論在胸外科臨床帶教課程設計中的應用

循證醫學理論在胸外科臨床帶教課程設計

中的應用

【導讀】隨著現代教育的發展，以證據為基礎的醫學教育理念和教育模式已成為當前醫學教育的一個重要發展方向。在胸外科臨床的概念引入循證醫學教學課程設計，注重加強之間的連接基礎與臨床，培養學生的創新思維，主動學習，終身學習的習慣，提高臨床技能和能力來處理復雜的問題。

胸外科的課程設計是一個重要的三個一級學科。在這個過程中教給學生掌握很多的理論知識，還要掌握臨床基本技能，較強的實踐能力，還要注意各學科之間的交叉。在傳統的教學中，理論知識和臨床實踐中不密切，許多學生認為這門課程枯燥，難，難掌握，為了應付考試，往往靠死記硬背，但在臨床實踐中，結合所學知識很難，容易高分低能案件。要培養高素質的學生，必須更新教學方法和教學內容，對學生掌握基本理論，基本知識，基本技能，注重加強基礎與臨床之間的連接。循證醫學是基于證據的醫學，臨床醫學是現代醫學模式的新興領域，循證醫學倡導的最可靠的證據，以指導臨床實踐，腳的目的，為患者提供與現代醫學證實最好的醫

療服務。本文擬討論的循證醫學理論，胸外科的臨床教學，課程設計部，以提高醫學生循證醫學水平。

1，循證醫學循證醫學的概念，需要在臨床實踐，臨床經驗，病人的價值，因此是最佳研究證據的整合，形成最適合的治療措施，以獲得的臨床結果和生活質量

[1]最好的。循證醫學的核心是確定的，任何醫療決策應基于所獲得的臨床科研的客觀證據。也就是說，由臨床醫生，各種指引，由醫療專家，衛生決策部門作出的任何決定相關疾病的診斷和治療，根據現有最可靠的科學證據。

循證醫學的本質[2]臨床醫學模型是一種新型高效的終身學習。這提出了更高的要求，對醫務工作者的素質，如與患者溝通的能力，以及同行的溝通，信息獲取能力，從計算機，基礎科學的能力應用到醫學實踐，將考慮能力相關社會因素在疾病的治療中，在工作中學習的能力吃藥道德和職業精神，有能力來衡量EBM信息的正確性，自我認知能力和心理承受能力[3]。

2，部胸外科臨床教學，文化體現在循證醫學的概念以證據為基礎的臨床決策需要權衡的利弊兩個醫生和患者治療，醫生必須了解治療的利弊，各種直接或間接證據，希望給病人決策模式。因此，要強調學生回合的重要性，掌握病人的第一手資料。首先，溝通與患者的神圣，真正體驗和臨床醫師的責任。其次，仔細閱讀的情況下仔細查房，了解患者的病史，熟悉各種相關檢查的患者，精心為病人做體檢，這樣我們就可以發現問題，正確的診斷，制定科學合理的操作方案。在檢查過程中，提出臨床問題，顯然，要勤于思考，善于觀察，發現問題和提出的問題，在臨床實踐中，選擇需要解決的問題。高等教育的主要任務是幫助學生學會如何學習，不僅要學習新知識，也學習到的問題，和獨立思維的能力，使他們終身學習。要引導學生在主題實踐中去探索，研究性學習[4]。

胸外科解剖結構復雜，相應的并發癥，不系胸外科手術基本操作簡單，但必須進行科學的臨床思維，查房是要加強醫生和患者之間的溝通，減少醫生醫患矛盾，構建一個和諧的醫生和患者之間的關系[5]中的一個重要途徑。

3，尋求最好的證據，合理的，法律的手術治療循證醫學強調收購可靠的科學證據。決定公司的經營計劃，部胸外科病情復雜，有時可能缺乏行之有效的醫療原則，可行的治療方針，科學的證據應該是可靠的，即最好的證據，真正實現合理的。據文獻報道，找到可靠的根據。我們必須正確處理好與現有的法律，法規之間的關系最好的證據，從而為患者提供最合理，最合法的醫療服務。教學醫生不僅要教給學生的臨床經驗，而且還有助于培養學生的臨床思維，培養良好的心理素質。4，培養學生的終身學習理念，高品質的證據，合格的醫生和患者參與臨床實踐的證據是循證醫學實踐質量的關鍵是循證醫學的物質基礎和臨床醫生是主要的做法循證醫學。新的醫療模式需要臨床醫生：①較高的理論水平和專業知識和技能;②一定的臨床流行病學調查，統計和衛生經濟學的基礎，良好的合作能力和溝通能力，繼續發展專業的技術和完善。因為醫學研究非常活躍，很少有永恒不變的真理。現代臨床醫生應該終身學習，更新知識，追蹤這一領域的最新研究進展，以確保為患者提供高質量的醫療服務。臨床證據和唯一已知的出現層出不窮，為臨床醫務工作者和應用程序，可以有利于診斷和治療效果。因此，要引導學生集中精力學習，打好基礎的醫療實踐中通過實踐。增加的考試實踐內容，以鞏固臨床實踐。

5，執行參與決策的診斷和治療任何醫生尊重病人的權利和利益患者，必須通過病人的接受和合作，將作出相應的效果，如果病人是不是廣泛的合作和驗收不能

工作。實施循證醫學要求醫生照顧病人，病人對人權的尊重和合法的權利和利益，與患者建立平等友好的合作關系，以確保符合治療高度有效地取得病人，這樣才能產生最佳效果。在臨床的課程設計中，必須灌輸的想法。例如，在胸外科手術計劃部，各種病人的優點和缺點告訴該計劃，把她的右手給病人，以確保醫療安全，必須從病人的利益出發，無論是意志和患者的承受能力，使患者滿意的解決方案。

總之，在設計系胸手術的過程中，我們必須引入循證醫學的教學理念，讓學生主動學習，不僅鞏固了理論知識，而且要提高臨床技能，培養學生的臨床思維方式，培養終身學習的習慣。

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學,2008,22(5):580-582.

第五篇：循證醫學臨床分析

循證醫學臨床分析

一、循證醫學實踐的方法與步驟

從本質上講，循證醫學是建立在以下5項相互聯系的觀念上的:①臨床決策的根據是現有的最佳科學證據;②臨床上遇到的問題決定了需要尋找的證據;③尋找最佳證據意味著采用流行病學和生物統計學的思維④尋找證據和對證據進行批判性評論得到的結論，只有在變成處理患者或作出醫療保健決策的行動時才有用;⑤對醫生的醫療實踐應該經常進行監督和評價，不斷總結提高。循證醫學實踐就是醫生結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理的全過程，包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者作出處理和效果評價5個步驟。但這些結構式的步驟并非對每個患者，對每天的醫療實踐都是可行的。下面分別加以具體說明。

(一)確定臨床實踐中需要解決的問題 實踐循證醫學的第一步，首先是提出問題。在臨床實踐中遇到傳統理論知識和經驗不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理時，強調臨床醫生必須準確地來采集病史、查體及收集有關實驗結果，占有可靠的一手資料，經過仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預防、預后等。這些問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業水平的提高。在實踐中人們經常會發現某些需弄清的問題用傳統本人系天天論文網就職11年的資深論文編輯；工作中與各大醫學期刊雜志社進行學術交流過程中建立了穩定的編輯朋友圈，系多家醫學雜志社的特約編輯，常年為醫學期刊雜志供稿，負責天天論文網醫學論文·分檢·編校·推送·指導等工作！工作企鵝1:1550116010工作企鵝2：766085044理論知識和經驗不易解決。例如:一些新檢驗項目在臨床診斷評價中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發表的中性粒細胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻747篇，該試驗的敏感性從3錢到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問題?又如:對一位有乳腺癌家族史的絕經婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來治療骨質疏松癥?如果采用，治療的效果和發生乳腺癌的危險性孰大孰小?這些都需要通過循證醫學實踐過程來加以解決，故善于發現和提出問題是實施循證醫學的關鍵，也是實踐的第一步。

(二)檢索相關文獻，尋找可以回答上述問題的最佳證據 檢索證據的前提是提出問題。雖然提出問題似乎不是一個復雜的過程，但一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應包括下列4個要素:患者或人群、干預措施或暴露因素、結局與對比。檢索有關醫學文獻可根據第一步提出的臨床問題確定“關鍵詞”，然后應用電子檢索系統和期刊檢索系統，檢索相關文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問題關系密切的資料，再作分析評價使用。對于臨床問題，我們還可以咨詢上級醫師、查詢教科書、醫學期刊及其相關電子出版物，現在刊登的文獻資料多已經過嚴格的評價，具有較好的真實性，可靠性和臨床實用性，如美國內科醫師學院雜志俱樂部認cPJc)、循證醫學雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強調的是電子計算機與intemet為查閱文獻、獲得分析資料提供了極大的方便。

1、選擇文獻方法:文獻資料選擇應分三步進行:(1)初篩:根據題目和摘要，篩除明顯不合格文獻，對己肯定或不能肯定的文獻查出全文。(2)閱讀全文:對可能合格的文獻，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯系:如對文中提供的信息有疑問，還可與作者聯系，獲得有關信息以后再決定取舍。

2、采集文獻證據基本途徑。(1)手工檢索和計算機檢索根據具體條件和情況采用人工或手式計算機檢索，如通過Medline、網上醫學數據庫〔美國國立醫學圖書館(NLM)的Pudmed，網址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過一類再版的新型雜志采集這類新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實踐相關，又經過了嚴格質量評估的文章，同時又增加了有經驗醫師的相關評價，并冠以與臨床相關的更醒目的標題。這類綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂部(美國大學醫師學會主辦，雙月刊)每期檢索50種針對患者的、既符合嚴格的科技方法學標準又同臨床限學相關的有關臨床診斷、預后、治療、病因學、”理質量及衛生經濟方面研究的文章。它們闡明了相關問題，如果是關于療效的，研究中是否采用隨機分配患者的治療方案?如果是關于診斷的，是否獨立運用盲法同金標準進行了比較?如果是有關預后的，患者在發病初期是否出現一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁，據讀者調查顯示這些文章具有高度的相關性和實用性.又如英國的EBM雜志，運用了同樣的方式，擴展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學等更廣的范圍，已由英國醫學出版公司于1995年出版發行。由Mcmaster大學和英國牛津大學E服研究中心聯合編輯的一種嚴格評價現有臨床醫學證據的教科書也已出版。(3)通過Coehrane協作網采集1993年在英國成立了Cochrane協作網，其目的是收集臨床醫學各專業和亞專業的全世界臨床研究結果，進行系統評價/Meta分析，再發表結果，為醫療實踐和衛生決策提供科學依據，為實踐循證醫學提供“證據”。該協作網通過出版計蒸機軟盤、網絡及其他各種方式提供信息.通過上述這些途徑，臨床醫師便能簡捷而有效地從經過統一標準評判過的大量臨床專題中找出自己所關心問題的最佳證據，完成循證醫學關健的第二步。

3、判斷臨床文獻的科學性和可靠程度。循證醫學將臨床文獻依據等科學性和可靠程度粗略分為四級水平(1)一級:按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所做的系統評價資料。若由多數中心聯合統一規劃R口研究就可能在短期內完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪率，設計上同質性，95%可信區限窄，分組病例數累計達到400例。(2)二級:單個的大樣本隨機對照試驗。雖然臨床研究已不屬于RCT設計，但仍為隊列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對比治療，診斷相同的、或對照組未有治療和并非連續病例等。(3)三級:包括雖未使用隨機對照試驗但設計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照的系病列觀察文獻。(4)四級:為個人經驗性意見，并無專家組討論核定。總之以第一、二級小平文獻依據可靠性最高，三級可靠性降低、四級由于受個人經驗局限。相對可靠性最低。

(三)、評價所收集證據的真實性，作用大小和實用性對于查詢到的文獻資料，臨床醫師應根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則進行嚴格評價，而不能盲目相信。不同研究類型的文獻資料有不同的評價方法，如治療性研究的評價標準為:研究對象是否被隨機分配入組、研究對象是否有失訪、失訪病例的處理是否恰當、是否采用盲法進行研究和測量結果、各組研究對象的基線情況是否可比，各組研究對象接受的其它措施是否一致等。英國已經研究成功了一種簡便有效、可以很快學會的評價一篇臨床論著的真實性和用途的方法，3個步驟稱為關鍵性評判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現介紹如下:

1、研究結果正確嗎?(l)、研究對象是否隨機分配到治療組和對照組?(2)、進入實驗的患者對結論都有意義嗎?①隨訪完成情況?②不依從者仍在原來的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫生、研究者)(4)實驗開始時間可比嗎?(5)除了有干預方法，對各組的處理相同嗎?

2、研究結果是怎樣?(1)療效是多少?根據資料性質計算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區間。

3、這個結果對治療我的患者有幫助嗎?(1)結果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險和費用的比較。在閱讀文獻的同時，即對上述各項內容回答是“是、否或不清楚”片進行有關療效大小的計算，進而綜合評價這些證據的價值。

(四)將證據一與臨床專業知識和病人的期望進行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發癥、疾病嚴重程度、依從性、社會因素、文化背景、生物學及臨床特征的差別。因此，真實可靠且具有臨床價值的研究證據并不一定能直接應用于每一位醫生主管的病人，醫務人員必須結合自己的臨床專業知識經驗、病人的具體情況、病人的選擇進行綜合考慮，作相應的調整。這樣，將經過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的最佳證據用于指導臨床決策，服務于臨床。反之，對于經嚴洛評價為無效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗醫學，上世紀90年代，有36個常用的臨床檢驗項目曾被淘汰。去年衛生部規定關于出凝血檢查儀器測定出血時間、以凝血四項替代凝血時間測定，就是循證檢驗醫學應用的一個很好實例。也說明對于那些尚難定論并有期望的實驗室檢查或診治措施.，還需進一步提供研究信息，作出更好的發選擇。

(五)評估循證醫學實踐后的效果和效率，便于改進提高。在應用最佳證據對患者的臨床實踐中，必定有成功或不成功的經驗或教訓。臨床醫生應進行具體分析和評價，從中獲益，達到提高認識、增進學術水平和提高醫療質量的目的。事實上，任何臨床處理都應該通過一定的監督機制進行隨訪，舉是一種連續的證據累加過程，在實際情況中，醫生應該考慮如何增加自己的知識來提高診治技術，特別是如何利用大量的、高質量的、事先經過消化的信息來指導臨床實踐。通過實踐，提高臨床學術水平和醫療質量，這也是臨床醫生自身進行繼續教育的方法與過程。

二、循證醫學實踐的主要內容

循證醫學的應用廣泛，主要有以下方面:(一)識別不確定的問題、并轉換為臨床問題 即在本專業知識的基礎上，充分地利用現有的文獻等證據，來發現或識別一些不確定問題或領域并形成相關的、有針對性的、且容易解決的臨床重要問題

(二)發現并評價證據

通過檢索法尋找解決該臨床問題所必需的各種證據。對收集的各種證據，利采種規定的科學的方法和技術來進行客觀的評價，以確定每一證據的主要意義。

(三)評價證據提出的有關建議或推論的臨床

可應用性，并確定是否采用。不同證據所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時甚至是相反的，為此都必須通過評估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據的基礎上，提出是否應用這些證據。

(四)評價應用的效果

利用一定的評價技術來評價應用效果。(五)總結并存儲報告

這是所有衛生工作者的義務和責任，及時地總結自己的實踐經驗，將有用的知識技術存儲并且傳播，只有這樣，才能推動整個醫療衛生事業的發展。

三、循證醫學實踐的例證

循證醫學雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫學工作者的積極努力，近年已有快速發展。臨床醫生積極學習循證醫學方法，應用于臨床實踐，取得了顯著的成績。以下舉幾個例子說明。

1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時是否患了肺炎，應注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數超過50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經過跨國家、多中心、隨機、雙盲、大樣本的研究后發現，它與應用聽診器，X線照片相比較，診斷正確率相等，己得到國際公認并在全球推廣，這是循證醫學在兒科界的一個偉大實踐。

2、在內科心血管專業臨床通過循證醫學實踐，獲得了治療不穩定性心絞痛aJAP)措施的證據后，將證據應用于臨床，指導臨床醫療決策的制定，這對有效解決臨床疑難問題，提高醫療質量，提高服務效益，合理利用衛生資源具有重要意義。比如:評價后的治療措施認為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價值得到充分肯定，可作為此類疾病的常規治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應作為UAP治療的常規手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發率等，但無證據證明此類藥物在減少UAP遠期心臟性死亡和心肌梗死發生方面有肯定作用。早期介入治療在減少uAP癥狀發作和入院時間確有益處，但對心血管死亡和心肌梗死發生并無影響，其遠期效應尚不清楚，這些結果的應用，都解決了傳統治療中的相關的問題。

3.在檢驗科臨床近年來，隨著先進檢測技術的應用和國外先進儀器的引進，我國的醫學檢驗事業得到很大的發展與提高。其中一個特點是，用很少的標本進行多項目檢測成為了可能，給病人帶來了方便，減少了病人的痛苦。但目前國內有許多醫療單位為了追求經濟效益，盲目開展檢驗項目大組合。不管病人什么病，一來看病，醫生就做一個幾十項的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢。這種‘大組合”造成了醫療資源的巨大浪費，加重了病人的負擔。一些對該種疾病來說并無太大價值的證據、甚至對診斷無關意義的檢驗被濫用，形成了非常實際而迫切需解決的問題。發達國家在經過80年代檢驗項目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進入“冷靜期”，即從以往全面的、多項目的檢驗轉向有針對性的、必須的項目檢測。這是循證檢驗醫學的發展，要求對診斷試驗重新評價，做到合理、正確的進行診斷試驗，避免了濫用與誤用。

總上所述，循證醫學的出現使醫學模式由經驗醫學向循證醫學發展，循證醫學的實踐是最關健的內容，決定了它的效果與質量。我們一定要掌握患者、醫生和最佳臨床證據三大要素，按照“五步曲”實踐循證醫學，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問題。