第一篇：分析公共衛生范疇內的循證醫學模式應用

分析公共衛生范疇內的循證醫學模式應用

循證醫學是目前醫學實踐比較主流的方式,它不但對臨床的實踐以及思維模式產生了重要的影響,同時也影響了藥學、公共衛生、臨床研究以及醫學發展,在醫學界成為了流行用語[1]。1 循證醫學核心思想

循證醫學實踐是指在進行系統的研究后,將個人的相關經驗同有的證據相結合。循證醫學核心思想就是在對患者作出醫療保健措施的有關決定時,要充分的利用現有的證據。經驗醫學的療效主要以適度為主,療效指標的適度是在實驗室的檢查結果以及癥狀改善情況的基礎上對治療的效果進行評價。通過研究證實,臨床終點的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如,一些有降血壓以及降血糖功效的藥物,但是對于糖尿病與高血壓患者在并發癥的預防方面也不能起到很好的效果;放療有縮小腫瘤的作用,但是在患者生存概率的提升方面不是絕對的。循證醫學中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結果以及體征,而是科學的最佳證據,也就是臨床合理的文獻評估以及研究,同時科學性、重復性以及真實性比較高。醫學的本身就是在客觀事實的基礎上建立起來的,主要包含客觀證據與個人經驗,循證醫學應該在醫療實踐的基礎上有據可依,傳統醫療實踐也要有證據的支撐,要做到有證可循,與傳統醫學相比較,循證醫學的不同在于在證據含義的區別,同時在證據獲取方法的途徑上也有很大的區別。權威并不是專家的意見與經驗,最佳的證據也不是不可逆轉的,隨著醫學研究的不斷深入,證據也在不斷的進行修訂以及完善。公共衛生的循證實踐

循證實踐是通過評價、尋找以及科學所作出的決策,同時也是一個系統的管理過程,循證基本原則在許多的公共衛生實踐中都得到了應用。循證醫學在循證實踐以及基本思想方面,都來源于臨床醫學。但是同公共衛生的大部分活動的主要原則以及許多專業實踐都有著相似之處。循證醫學的主要原則也需要應用到職業病的臨床活動中。比如,在診斷職業病以及分析治療決策時,應該以循證醫學為基礎,重視職業的主要危害以及患者在臨床中的表現,全面

系統的評價相關證據[2]。在暴發SARS疫情的初期,醫務人員并沒有意識到其傳播性,以及擴散所帶來的危害。隨著患病人數的增加,才受到了高度的重視。在發生非典時,我國按照SARS疫情的準確報告,分析流行病學的發展趨勢,并且深入研究流行病學的調查結果,制定并且頒發了有關的法規以及決策,這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學依據是源于醫療衛生的循證與實踐活動以及對流行病學的研究,進而按照相關資料進行準確的分析。在作出循證衛生的有關決策時要按照現有的最佳證據對公共衛生的基本措施、宏觀衛生的主要政策、醫療以及衛生的管理進行制定。新世紀衛生管理的主要原則是通過高效率工作、最低成本以及良好的質量,為患者提供優質的醫療服務,要想實現這一原則,循證決策是必不可少的。對證據進行不斷的評估以及探索,將現有的無效措施不斷的進行淘汰,預防在醫學實踐中出現無效的措施,這樣能使資源得到節省,有助于衛生服務效率以及質量的提高。3 循證醫學方法以及步驟

1970年以來在公共衛生的領域中出現了META分析,主要是采取統計與合并的方式,綜合分析以及對比研究目的相同但是有不同研究結果的事項[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究,根據規定好的排除標準以及入選標準,對研究的對象進行相應的選擇,隨機的將研究對象分成對照組以及實驗組,對兩組分別采取不同的處理方法,兩組在環境與條件一致的情況下,再對實驗效應做進一步的觀察,采用客觀的評定標準對兩組患者實驗的結果做出科學系統的評估。主要步驟:將臨床中需要解決的問題提出來;對有關的證據進行檢索以及收集;對文獻有關的方法、效果以及結論進行評估;與有關的證據以及因素相結合,對患者的處理方法進行詳細的制定;對前四項步驟的效率以及效果進行評估,不斷的完善。結論

發展至今,循證醫學倡導找出最有利的證據,用科學的觀點,對證據進行綜合的分析,將個人所擁有的專業經驗以及技能充分的發揮出來,對有關的價值取向與條件進行全面的考慮,進而對醫療衛生的有關決策作出慎重的決定,這是現今醫學在科學性、系統性以及先進性方

面的主要體現。不管是在臨床實踐,還是在公共衛生中,都要盡量的做到:如果在現今的公共衛生或者是醫療衛生實踐中以較高的工作效率、良好的服務質量以及最低成本作為主要的原則,那么這個目標實現過程中,循證決策是必不可少的;要對文獻的檢索方式以及信息技術進行充分的利用,進而做出科學的選擇以及準確的評估,對醫學知識進行不斷的完善與更新,使眼界得到開闊,使思路得到拓寬;要善于進行觀察,并且及時的發現問題,對研究課題進行科學的設計,并且做出正確的研究,在求證的過程中要積極;對于生物學的主要統計方式以及流行病學要做深入的研究,通過不同的驗證,使研究有效性得以證實,使進而證據科學化,并且在實踐中應用。

第二篇：循證醫學臨床分析

循證醫學臨床分析

一、循證醫學實踐的方法與步驟

從本質上講，循證醫學是建立在以下5項相互聯系的觀念上的:①臨床決策的根據是現有的最佳科學證據;②臨床上遇到的問題決定了需要尋找的證據;③尋找最佳證據意味著采用流行病學和生物統計學的思維④尋找證據和對證據進行批判性評論得到的結論，只有在變成處理患者或作出醫療保健決策的行動時才有用;⑤對醫生的醫療實踐應該經常進行監督和評價，不斷總結提高。循證醫學實踐就是醫生結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理的全過程，包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者作出處理和效果評價5個步驟。但這些結構式的步驟并非對每個患者，對每天的醫療實踐都是可行的。下面分別加以具體說明。

(一)確定臨床實踐中需要解決的問題 實踐循證醫學的第一步，首先是提出問題。在臨床實踐中遇到傳統理論知識和經驗不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理時，強調臨床醫生必須準確地來采集病史、查體及收集有關實驗結果，占有可靠的一手資料，經過仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預防、預后等。這些問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業水平的提高。在實踐中人們經常會發現某些需弄清的問題用傳統本人系天天論文網就職11年的資深論文編輯；工作中與各大醫學期刊雜志社進行學術交流過程中建立了穩定的編輯朋友圈，系多家醫學雜志社的特約編輯，常年為醫學期刊雜志供稿，負責天天論文網醫學論文·分檢·編校·推送·指導等工作！工作企鵝1:1550116010工作企鵝2：766085044理論知識和經驗不易解決。例如:一些新檢驗項目在臨床診斷評價中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發表的中性粒細胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻747篇，該試驗的敏感性從3錢到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問題?又如:對一位有乳腺癌家族史的絕經婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來治療骨質疏松癥?如果采用，治療的效果和發生乳腺癌的危險性孰大孰小?這些都需要通過循證醫學實踐過程來加以解決，故善于發現和提出問題是實施循證醫學的關鍵，也是實踐的第一步。

(二)檢索相關文獻，尋找可以回答上述問題的最佳證據 檢索證據的前提是提出問題。雖然提出問題似乎不是一個復雜的過程，但一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應包括下列4個要素:患者或人群、干預措施或暴露因素、結局與對比。檢索有關醫學文獻可根據第一步提出的臨床問題確定“關鍵詞”，然后應用電子檢索系統和期刊檢索系統，檢索相關文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問題關系密切的資料，再作分析評價使用。對于臨床問題，我們還可以咨詢上級醫師、查詢教科書、醫學期刊及其相關電子出版物，現在刊登的文獻資料多已經過嚴格的評價，具有較好的真實性，可靠性和臨床實用性，如美國內科醫師學院雜志俱樂部認cPJc)、循證醫學雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強調的是電子計算機與intemet為查閱文獻、獲得分析資料提供了極大的方便。

1、選擇文獻方法:文獻資料選擇應分三步進行:(1)初篩:根據題目和摘要，篩除明顯不合格文獻，對己肯定或不能肯定的文獻查出全文。(2)閱讀全文:對可能合格的文獻，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯系:如對文中提供的信息有疑問，還可與作者聯系，獲得有關信息以后再決定取舍。

2、采集文獻證據基本途徑。(1)手工檢索和計算機檢索根據具體條件和情況采用人工或手式計算機檢索，如通過Medline、網上醫學數據庫〔美國國立醫學圖書館(NLM)的Pudmed，網址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過一類再版的新型雜志采集這類新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實踐相關，又經過了嚴格質量評估的文章，同時又增加了有經驗醫師的相關評價，并冠以與臨床相關的更醒目的標題。這類綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂部(美國大學醫師學會主辦，雙月刊)每期檢索50種針對患者的、既符合嚴格的科技方法學標準又同臨床限學相關的有關臨床診斷、預后、治療、病因學、”理質量及衛生經濟方面研究的文章。它們闡明了相關問題，如果是關于療效的，研究中是否采用隨機分配患者的治療方案?如果是關于診斷的，是否獨立運用盲法同金標準進行了比較?如果是有關預后的，患者在發病初期是否出現一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁，據讀者調查顯示這些文章具有高度的相關性和實用性.又如英國的EBM雜志，運用了同樣的方式，擴展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學等更廣的范圍，已由英國醫學出版公司于1995年出版發行。由Mcmaster大學和英國牛津大學E服研究中心聯合編輯的一種嚴格評價現有臨床醫學證據的教科書也已出版。(3)通過Coehrane協作網采集1993年在英國成立了Cochrane協作網，其目的是收集臨床醫學各專業和亞專業的全世界臨床研究結果，進行系統評價/Meta分析，再發表結果，為醫療實踐和衛生決策提供科學依據，為實踐循證醫學提供“證據”。該協作網通過出版計蒸機軟盤、網絡及其他各種方式提供信息.通過上述這些途徑，臨床醫師便能簡捷而有效地從經過統一標準評判過的大量臨床專題中找出自己所關心問題的最佳證據，完成循證醫學關健的第二步。

3、判斷臨床文獻的科學性和可靠程度。循證醫學將臨床文獻依據等科學性和可靠程度粗略分為四級水平(1)一級:按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所做的系統評價資料。若由多數中心聯合統一規劃R口研究就可能在短期內完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪率，設計上同質性，95%可信區限窄，分組病例數累計達到400例。(2)二級:單個的大樣本隨機對照試驗。雖然臨床研究已不屬于RCT設計，但仍為隊列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對比治療，診斷相同的、或對照組未有治療和并非連續病例等。(3)三級:包括雖未使用隨機對照試驗但設計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照的系病列觀察文獻。(4)四級:為個人經驗性意見，并無專家組討論核定。總之以第一、二級小平文獻依據可靠性最高，三級可靠性降低、四級由于受個人經驗局限。相對可靠性最低。

(三)、評價所收集證據的真實性，作用大小和實用性對于查詢到的文獻資料，臨床醫師應根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則進行嚴格評價，而不能盲目相信。不同研究類型的文獻資料有不同的評價方法，如治療性研究的評價標準為:研究對象是否被隨機分配入組、研究對象是否有失訪、失訪病例的處理是否恰當、是否采用盲法進行研究和測量結果、各組研究對象的基線情況是否可比，各組研究對象接受的其它措施是否一致等。英國已經研究成功了一種簡便有效、可以很快學會的評價一篇臨床論著的真實性和用途的方法，3個步驟稱為關鍵性評判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現介紹如下:

1、研究結果正確嗎?(l)、研究對象是否隨機分配到治療組和對照組?(2)、進入實驗的患者對結論都有意義嗎?①隨訪完成情況?②不依從者仍在原來的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫生、研究者)(4)實驗開始時間可比嗎?(5)除了有干預方法，對各組的處理相同嗎?

2、研究結果是怎樣?(1)療效是多少?根據資料性質計算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區間。

3、這個結果對治療我的患者有幫助嗎?(1)結果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險和費用的比較。在閱讀文獻的同時，即對上述各項內容回答是“是、否或不清楚”片進行有關療效大小的計算，進而綜合評價這些證據的價值。

(四)將證據一與臨床專業知識和病人的期望進行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發癥、疾病嚴重程度、依從性、社會因素、文化背景、生物學及臨床特征的差別。因此，真實可靠且具有臨床價值的研究證據并不一定能直接應用于每一位醫生主管的病人，醫務人員必須結合自己的臨床專業知識經驗、病人的具體情況、病人的選擇進行綜合考慮，作相應的調整。這樣，將經過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的最佳證據用于指導臨床決策，服務于臨床。反之，對于經嚴洛評價為無效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗醫學，上世紀90年代，有36個常用的臨床檢驗項目曾被淘汰。去年衛生部規定關于出凝血檢查儀器測定出血時間、以凝血四項替代凝血時間測定，就是循證檢驗醫學應用的一個很好實例。也說明對于那些尚難定論并有期望的實驗室檢查或診治措施.，還需進一步提供研究信息，作出更好的發選擇。

(五)評估循證醫學實踐后的效果和效率，便于改進提高。在應用最佳證據對患者的臨床實踐中，必定有成功或不成功的經驗或教訓。臨床醫生應進行具體分析和評價，從中獲益，達到提高認識、增進學術水平和提高醫療質量的目的。事實上，任何臨床處理都應該通過一定的監督機制進行隨訪，舉是一種連續的證據累加過程，在實際情況中，醫生應該考慮如何增加自己的知識來提高診治技術，特別是如何利用大量的、高質量的、事先經過消化的信息來指導臨床實踐。通過實踐，提高臨床學術水平和醫療質量，這也是臨床醫生自身進行繼續教育的方法與過程。

二、循證醫學實踐的主要內容

循證醫學的應用廣泛，主要有以下方面:(一)識別不確定的問題、并轉換為臨床問題 即在本專業知識的基礎上，充分地利用現有的文獻等證據，來發現或識別一些不確定問題或領域并形成相關的、有針對性的、且容易解決的臨床重要問題

(二)發現并評價證據

通過檢索法尋找解決該臨床問題所必需的各種證據。對收集的各種證據，利采種規定的科學的方法和技術來進行客觀的評價，以確定每一證據的主要意義。

(三)評價證據提出的有關建議或推論的臨床

可應用性，并確定是否采用。不同證據所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時甚至是相反的，為此都必須通過評估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據的基礎上，提出是否應用這些證據。

(四)評價應用的效果

利用一定的評價技術來評價應用效果。(五)總結并存儲報告

這是所有衛生工作者的義務和責任，及時地總結自己的實踐經驗，將有用的知識技術存儲并且傳播，只有這樣，才能推動整個醫療衛生事業的發展。

三、循證醫學實踐的例證

循證醫學雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫學工作者的積極努力，近年已有快速發展。臨床醫生積極學習循證醫學方法，應用于臨床實踐，取得了顯著的成績。以下舉幾個例子說明。

1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時是否患了肺炎，應注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數超過50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經過跨國家、多中心、隨機、雙盲、大樣本的研究后發現，它與應用聽診器，X線照片相比較，診斷正確率相等，己得到國際公認并在全球推廣，這是循證醫學在兒科界的一個偉大實踐。

2、在內科心血管專業臨床通過循證醫學實踐，獲得了治療不穩定性心絞痛aJAP)措施的證據后，將證據應用于臨床，指導臨床醫療決策的制定，這對有效解決臨床疑難問題，提高醫療質量，提高服務效益，合理利用衛生資源具有重要意義。比如:評價后的治療措施認為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價值得到充分肯定，可作為此類疾病的常規治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應作為UAP治療的常規手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發率等，但無證據證明此類藥物在減少UAP遠期心臟性死亡和心肌梗死發生方面有肯定作用。早期介入治療在減少uAP癥狀發作和入院時間確有益處，但對心血管死亡和心肌梗死發生并無影響，其遠期效應尚不清楚，這些結果的應用，都解決了傳統治療中的相關的問題。

3.在檢驗科臨床近年來，隨著先進檢測技術的應用和國外先進儀器的引進，我國的醫學檢驗事業得到很大的發展與提高。其中一個特點是，用很少的標本進行多項目檢測成為了可能，給病人帶來了方便，減少了病人的痛苦。但目前國內有許多醫療單位為了追求經濟效益，盲目開展檢驗項目大組合。不管病人什么病，一來看病，醫生就做一個幾十項的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢。這種‘大組合”造成了醫療資源的巨大浪費，加重了病人的負擔。一些對該種疾病來說并無太大價值的證據、甚至對診斷無關意義的檢驗被濫用，形成了非常實際而迫切需解決的問題。發達國家在經過80年代檢驗項目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進入“冷靜期”，即從以往全面的、多項目的檢驗轉向有針對性的、必須的項目檢測。這是循證檢驗醫學的發展，要求對診斷試驗重新評價，做到合理、正確的進行診斷試驗，避免了濫用與誤用。

總上所述，循證醫學的出現使醫學模式由經驗醫學向循證醫學發展，循證醫學的實踐是最關健的內容，決定了它的效果與質量。我們一定要掌握患者、醫生和最佳臨床證據三大要素，按照“五步曲”實踐循證醫學，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問題。

第三篇：第十三章循證醫學和Meta分析

第十三章循證醫學和Meta分析

第一節循證醫學概述

一、循證醫學的定義

著名的臨床流行病學家David L.Sackett在2000年版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，定義循證醫學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的權利、價值和期望，將三者完美地結合以制定出患者的治療措施。

二、循證醫學的基礎

1、素質良好的臨床醫生實踐循證醫學的主體是臨床醫生，素質良好的臨床醫生不僅要具備良好的專業水平和崇高的職業道德，而且還需要隨時更新和豐富自己的知識。

2、最佳的研究證據最佳的研究證據是指對當前臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，進行認真分析和嚴格評價獲得的新近最真實可靠且有實際臨床應用價值的研究成果或證據。

3、臨床流行病學的基本方法和知識要想收集最佳證據，必然要分析其研究設計是否科學；要評價文獻的質量，必須要掌握嚴格的評價標準，分析所報道的研究結果的真實性、可靠性、偏倚的影響及其可被接受的程度；要評價文獻的重要臨床意義，必須分析研究終點指標的合理性、準確程度以及臨床價值等，而這些因素正是臨床流行病學研究的核心內容。

4、患者的參與及合作醫生任何診治決策的實施，都必須通過患者的接受和合作，才會取得相應的效果。

5、必要的醫療環境和條件創造和應用臨床最佳的研究成果，都離不開相應的硬件設施。

三、循證醫學的特點

1、證據的來源EBM是個人經驗和外部最佳證據的結合，強調證據尤其是證據的可靠性。

2、對研究方法的要求EBM要求提供證據的臨床研究一定要符合臨床科研方法學的原則，用科學的研究方法盡可能將多種偏倚控制在最小范圍內，保證研究結果的可靠性和可信性。

3、對樣本量的要求EBM要求大樣本。

4、結果評價的指標EBM以結局終點指標(outcome end-point)為主要觀察指標。彌補了傳統醫學以適度療效指標(surrogate end-point)，為主進行評價的缺陷。

四、循證醫學實踐的目的1、弄清疾病發病的危險因素，為疾病的防治提供依據；

2、提供可靠的診斷依據；

3、幫助醫生為患者選擇當前最科學、合理的治療措施；

4、分析和應用促進患者康復的有利因素，改善患者預后和提高生存質量；

5、提供可用于衛生管理的最佳研究證據，促進管理決策科學化。

五、循證醫學實踐的意義

1、促進臨床決策科學化，避免資源浪費；

2、發掘疑難問題，促進臨床和臨床流行病學研究；

3、促進臨床醫生業務素質的提高，緊跟科學發展水平；

4、有利于國際間醫學資源的共享，促進醫學科學的發展；

5、有助于患者參與醫療過程，監督醫療，保障自身的權益。

第二節循證醫學實踐的步驟

一、循證醫學實踐的步驟

1、提出問題

2、研究證據的來源與檢索

3、嚴格評價證據

4、應用證據指導決策

5、通過實踐進一步提高

二、循證醫學實踐中常見的問題來源

1、病史和查體：怎樣準確和快速地采集病史和查體，怎樣恰當地解釋這些資料的發現

2、病因：怎樣準確地識別疾病的原因

3、臨床表現：疾病臨床表現的頻率和時間，怎樣應用這些知識對病人進行分類

4、鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴重的并對治療有反應的原因

5、診斷性試驗：怎樣基于精確度、準確度、可行性、經濟及安全等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以確定或排除某種診斷

6、預后：怎樣估計病人可能的病程和預測可能的并發癥

7、治療：怎樣為病人選擇利大于弊和有確定療效的治療方法

8、預防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發生，及通過篩查來早期診斷疾病

三、循證醫學實踐的證據來源

證據可以來源于原始研究資料(如專著、高質量期刊上發表的論著、電子出版物等)，也可以來源于經系統綜述的二次研究資料，包括循證教科書、與證據有關的數據庫、網站等。

四、循證醫學實踐的證據質量

1、第一級按照特定病種的特定療法，收集所有多個質量可靠的隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)后所作的系統評價(或Meta分析)。

2、第二級單個的大樣本RCT。

3、第三級雖未使用RCT，但設計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照的系列病例觀察。

4、第四級專家意見。

五、循證醫學實踐的證據評價標準

1、分析評價證據的真實性

2、評價其對于臨床醫療實踐是否具有重要價值

3、分析是否能適用于所面臨的臨床問題。

六、證據內在真實性的評價應考慮的因素

1、科研設計是否科學；

2、診斷標準及納入/除標準是否設置適當；

3、研究結果的觀測方法和指標是否正確，偏倚是否得到控制；

4、研究對象(患者)的依從性是否良好；

5、科研所采用的統計學方法是否合理，等等。

七、系統評價的概念

系統評價(systematic review，SR)是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題，系統、全面地收集已有的相關和可靠的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻并進行科學的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結論。

八、系統評價與傳統綜述的比較

二者均是對臨床研究文獻的分析和總結，其目的都是為某一領域和專業提供全面和最近的知識和信息，以便使讀者在短時間內了解某一專題的研究概況和發展方向，獲得解決某一臨床問題的方法。

第三節Meta分析

一、Meta分析的定義

英國教育心理學家G．Glass于1976年將Meta分析定義為：Meta分析是對具有相同目的且相互獨立的多個研究結果進行系統的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結果，并進行全面、系統的質量評價，而且還需要對符合選擇條件(納入標準)的研究進行定量的合并。

二、Meta 分析的特點

1、Meta分析本質上是一種觀察性研究

2、也遵循科學研究的基本原則，包括提出問題、搜索相關文獻、制定文獻的納入和剔除標準、提取資料信息、統計學處理、報告結果等基本研究過程。

3、一般研究的不同點是利用已經存在的(發表與未發表)各獨立研究結果資料，而不需要對各獨立研究中的每個觀察對象的原始數據進行分析。

三、Meta分析的目的1、增加統計學檢驗效能通過對同類課題中多個小樣本研究結果的綜合，能達到增大樣本量、改進和提高檢驗效能的目的。

2、定量估計研究效應的平均水平當多個同類研究的結果在程度和方向上不一致時，通過Meta分析可以得到研究效應的平均水平，對有爭議甚至相互矛盾的研究結果得出一個較為明確的結論，而且使效應估計的有效范圍更精確。

3、評價研究結果的不一致性由于研究水平、研究對象、試驗條件、樣本含量等不同，多個同類研究的質量可能有較大差異。通過Meta分析可以發現單個研究中存在的不確定性，考察研究間異質性的來源，估計可能存在的各種偏倚。

4、尋找新的假說和研究思路通過Meta分析可以探討單個研究中未闡明的某些問題，發現以往研究的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。

四、Meta分析的指征

1、需要作出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；

2、目前沒有能力開展大規模的臨床試驗；

3、有關藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；

4、研究結果矛盾時。

五、Meta分析的基本步驟

1、提出問題，制定研究計劃

2、檢索資料

3、選擇符合納入標準的研究

4、納入研究的質量評價

5、提取納入文獻的數據信息

6、資料的統計學處理

六、Meta分析資料檢索策略

1、先進行預檢索，大致確定檢索范圍，根據預檢索的結果修改檢索策略；

2、檢索時可進行必要的限定，如研究對象、語種、出版年限、出版類型等；

3、保證較高的查全率最為重要，因為漏檢了重要文獻可能直接影響Meta分析結論的可靠性和真實性；

4、計算機檢索與手工檢索相結合，并重視所得文獻的參考文獻；

5、要注意通過其他渠道收集如會議專題論文、未發表的學術論文、專著內的章節等通過常規方法難以檢索到的文獻。

七、資料的統計學處理過程

1、制定統計分析方案。

2、選擇適當的效應指標連續變量一般用均數差表示效應的大小，二分變量用率差(rate difference，RD)、OR、RR等來表示效應的大小。

3、納入研究的異質性檢驗

4、模型選擇及統計分析得到效應合并值的點估計和區間估計。

5、效應合并值的假設檢驗與統計推斷。

6、采用圖表表示各個獨立研究及效應合并值的點估計、區間估計

八、敏感性分析

1、按不同的研究特征，比如不同的統計方法、研究的方法學質量高低、樣本量大小、是否包括未發表的研究等，對納入的文獻進行分層Meta分析，比較合并效應間有無顯著性差異。

2、采用不同模型計算效應合并值的點估計和區間估計，比較合并效應間有無顯著性差異。

3、從納入研究中剔除質量相對較差的文獻后重新進行Meta分析，比較前后合并效應間有無顯著性差異。

4、改變研究的納入和剔除標準后，對納入的研究重新進行Meta分析，比較合并效應間有無顯著性差異。

九、形成結果報告主要內容

1、課題研究的背景和對象；

2、資料檢索的方法；

3、統計分析的方法；

4、結果報告；

5、討論。

十、Meta分析的常用統計模型類型

1、固定效應模型多用于實驗性研究．其理論假設是所有的同類研究來源于同一個效應為δ的總體，即療δ1＝δ2＝δ3＝??δk＝δ，同時各研究的方差齊性，其效應大小綜合估計的方差成分只包括了各個獨立研究內的方差。此時在估計總效應時，用各個獨立研究的內部方差來計算各研究的調整權重(ωi)。

2、隨機效應模型其理論假設是所有的同類研究可能來源于不同的研究總體，即δ1≠δ2≠δ3≠??δk，各個獨立研究間具有異質性，其效應大小綜合估計的方差成分既包括了各個體研究內的方差，也包括了各個研究之間的方差，所以在估計總效應時將兩者綜合起來估算調整權重(ωi)。隨機效應模型所得到的結果其賄％可信區間比較大。故結果也比較保守。

十一、異質性檢驗Q值統計量檢驗法的步驟

1、建立檢驗假設，確定檢驗水準

2、計算檢驗統計量Q值

3、確定P值，做出推斷結論Q服從于自由度為是k－1的??分布，若Q≥?????????P≤a，則拒絕H0，接受H1，可以認為各研究的效應指標不相同．即各研究之間存在異質性；若Qa，則不拒絕H0,尚不能認為各研究的效應指標不相同。即可以認為各研究之間是同質的。

十二、模型選擇原則

1、經異質性檢驗，如果各個獨立研究的結果是同質的，可以采用固定效應模型計算合并后的綜合效應；

2、如果各研究的結果不同質，但有必要計算合并后的統計量，則可采用隨機效應模型；

3、如果異質性檢驗的統計量在界值附近，最好同時采用上述兩種模型分別進行計算后做出分析判斷。

十三、常用的統計方法

固定效應模型在實際應用中最為廣泛，對于計數資料，效應指標的表達常使用OR值，具體估計方法有Peto法、Mantel—Haenszel法、方差倒數權重法；對于計量資料，效應指標一般使用標準化差值。

十四、Meta分析的偏倚的種類

1、發表偏倚(publication bias)是指有“統計學意義”的研究結果較“無統計學意義”和無效的研究結果被報告和發表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經公開發表的研究結果，可能會因為有統計學意義的占多數，從而夸大效應量或危險因素的關聯強度而致偏倚的發生。

2、文獻庫偏倚(database bias)世界上幾個主要的醫學文獻檢索庫如Medline、Embase、Science Citation lndex(SCl)雖然收集的雜志種類多，但絕大部分來自發達國家，發展中國家所占比例很小，而且發展中國家具有陽性結果的研究可能更容易發表在這些文獻檢索庫中，所以僅通過這些文獻庫收集研究報告可能引入偏倚。

3、納入標準偏倚(inclusion criteria bias)目前尚無公認的研究納入的統一標準。在這種情況下，研究者往往根據需要自定一個納入標準，據此決定某些研究的納入與否，從而引入偏倚。

4、篩選者偏倚(selector bias)盡管制定有嚴格的研究納入標準，但由于納入標準不一定對每一項研究的選人與否都非常特異，在篩選過程中就可能會受篩選者主觀意愿的影響而引入偏倚。

十五、Meta分析的偏倚的控制

1、系統、全面、無偏地檢索出所有與課題相關的文獻，是減少發表偏倚最重要的方法。

2、在Meta分析之前，應測量發表偏倚和評估其影響程度，如果發表偏倚較大，則需進一步收集相關資料信息，如與原文作者或者研究組聯系，查閱有無陰性結果的研究，如果有，則盡量從中獲得相關的資料。如果不能將發表偏倚減少到一定的低水平，則只能放棄Meta分析。

3、制定客觀嚴密的納入標準，采用多渠道、多種數據庫資源交叉檢索等措施，可以有效地減少納入標準偏倚和文獻庫偏倚。

4、制定客觀嚴密的納入標準，也是控制篩選者偏倚最重要的方法。除此之外，盲法篩選也常用于控制篩選者偏倚。即讓篩選者事先不了解各項研究的結果，從而避免依據研究結果而決定取舍的干擾。此外，制定嚴格的納入標準也是有效減少此類偏倚的有效措施。

十六、應用Meta分析結果時的注意事項

1、Meta分析是一種觀察性研究，用于分析流行病學的觀察性研究結果時，一些似是而非或相互矛盾的流行病學上的關聯，很多時候是因為混雜和偏倚所引起的，因此報告Meta分析結果時，應結合研究背景和實際意義進行討論，必要時也可以比較大樣本的單獨研究和Meta分析結果的一致性。

2、由于實際遇到的臨床問題在干預對象特征、干預場所、干預措施以及依從性等方面可能與Meta分析納入的研究有所差異，所以將此Meta分析的結論進行推廣時應注意分析這些差異。

3、Meta分析的結果僅是現有研究的綜合，隨著同類研究的進一步深入和發展，其結果可能會發生改變，因此，要求研究者必須不斷收集新的研究資料，及時對結論加以更新。

第四篇：循證醫學-meta分析入門總結

一、選題和立題

（一）形成需要解決的臨床問題：

系統評價可以解決下列臨床問題:

1.病因學和危險因素研究;

2.治療手段的有效性研究;

3.診斷方法評價;

4.預后估計;

5.病人費用和效益分析等。

進行系統評價的最初階段就應對要解決的問題進行精確描述,包括人群類型(疾病確切分型、分期)、治療手段或暴露因素的種類、預期結果等,合理選擇進行評價的指標。

（二）指標的選擇直接影響文獻檢索的準確性和敏感性，關系到制定檢索策略。

（三）制定納入排除標準。

二、文獻檢索

（一）檢索策略的制定

這是關鍵，要求查全和查準。推薦Mesh聯合free word檢索。

（二）文獻檢索，獲取摘要和全文

國內的有維普全文VIP，CNKI，萬方數據庫，外文的有medline ,SD，OVID等。

（三）文獻管理

強烈推薦使用endnote，procite，noteexpress等文獻管理軟件進行檢索和管理文獻。

查找文獻全文的途徑：

在這里，講一下找文獻的過程，以請后來的戰友們參考（不包括網上有電子全文的）：

1.查找免費全文：

（1）在pubmed center中看有無免費全文。有的時候雖然沒有顯示free full text，但是點擊進去看全文鏈接也有提供免費全文的。我就碰到幾次。

（2）在google中搜一下。

少數情況下，NCBI沒有提供全文的，google有可能會找到，使用“學術搜索”。本人雖然沒能在google中找到一篇所需的文獻，但發現了一篇非常重要的綜述，里面包含了所有我需要的文獻（當然不是數據），但起碼提供了一個信息，所需要的文獻也就這么多了，因為老外的綜述也只包含了這么多的內容。這樣，到底找多少文獻，找什么文獻，心里就更有底了。

（3）免費醫學全文雜志網站。，進入左側的“現刊聯目”，可以看到有“現刊聯目查詢”和“過刊聯目查詢”，當然，查詢結果不可全信，里面有許多錯誤。本人最難找的兩篇文章全部給出了錯誤的信息（后來電話聯系證實的）。

(2)再給出兩個比較好的圖書館索要文獻的email地址（有償服務），但可以先提供文獻，后匯錢，當然做為我們，一定要講信譽吆。一是解放軍醫學圖書館信息部：xxbmlpla@sina.com，電話：01066932429；

（3）二是復旦大學醫科圖書館（原上醫）：ill@shmu.edu.cn，聯系人，周月琴，王蔚之，鄭榮，電話，021-54237822，需下載文獻傳遞申請表（http://202.120.76.225/ill.doc）。其他的圖書館要么要求先交開戶費，比如協和（500元），要么嫌麻煩，雖然網上講過可提供有償服務，在這里我就不一一列出了。

3.請DXY戰友幫忙，在館藏文獻互助站中發帖，注意格式正確，最好提供linkout的多個數據庫的全文鏈接，此時為幫助的人著想，就是幫助自己。自己也同時幫助別人查文獻，一來互相幫助，我為人人，人人為我。二則通過幫助別人可以積分，同時學會如何發帖和下載全文，我就感覺通過幫助別人收獲很大，自己積分越高，獲助的速度和機會也就相應增加。現在不少免費的網絡空間（我常用愛存.cn），比發郵件簡便很多。所以如果你求助以后，要及時去“我的論壇”中查看帖子，有的很快就把下載鏈接發過來了，不要一味只看郵箱。

4.實在不行，給作者發email。這里給出一個查作者email的方法，先在NCBI中查出原文獻作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract, 并盡可能顯示多的篇數，100，200，500。然后在網頁內查找“＠”，一

般在＠前的字母會與人名有些地方相似。再根據地址來確定是否是同一作者。

5.查找雜志的網址，給主編發信求取全文。這里我就不講查找的方法了，DXY中有許多帖子。我的一篇全文就是這樣得到的。

6.向國外大學里的朋友求助。國外大學的圖書館一般會通過館際互借來查找非館藏文獻，且獲得率非常高。我的三篇文獻是通過這一途徑得到的。

如果還是找不到，那就……我也沒轍了，還有朋友如有其他的方法，不妨來這里交流。難度不小吧，比起做實驗來如何？

三、對文獻的質量評價和數據收集

（一）研究的質量評價

對某一試驗研究的質量評價主要是評價試驗結果是否有效,結果是什么該結果是否適用于當地人群。下面一系列問題可以幫助研究者進行系統的質量評價:

①該研究的試驗設計是否明確,包括研究人群、治療手段和結果判定方法;

②試驗對象是否隨機分組;

③病人的隨訪率是否理想及每組病人是否經過統計分析;

④受試對象、研究人員及其它研究參與者是否在研究過程中實行“盲法”;

⑤各組病人的年齡、性別、職業等是否相似;

⑥除進行研究的治療手段不同外,其它的治療是否一致;

⑦治療作用大小;

⑧治療效果的評價是否準確;

⑨試驗結果是否適用于當地的人群,種族差異是否影響試驗結果;

⑩是否描述了所有重要的治療結果;

治療取得的效益是否超過了治療的危險性和費用。系統評價者應根據上述標準進行判斷,不滿足標準的文獻應剔除或區別對待(數據合并方法不同),以保證系統評價的有效性。

(二)、數據收集

研究者應設計一個適合本研究的數據收集表格。許多電子表格制作軟件如Excel、Access ,和數據庫系統軟件如FoxPro 等,可以用于表格的制作。表格中應包括分組情況、每組樣本數和研究效應的測量指標。根據研究目的不同，測量指標可以是率差、比數(odds)、相對危險度(relative risk ,包括RR 和OR)。各研究間作用測量指標不一致,需轉化為統一指標。常用的統一指標是作用大小(Effect Size , ES),ES 是兩比較組間作用差值除以對照組或合并組的標準差。ES 無單位是其優點。

(三)、數據分析

系統評價過程中,對上述數據進行定量統計合并的流行病學方法稱為Meta分析(Meta analysis)。Meta 意思是more comprehensive ,即更加全面綜合。

通過 Meta分析可以達到以下目的:

1.提高統計檢驗效能;2.評價結果一致性,解決單個研究間的矛盾;3.改進對作用效應的估計;4.解決以往單個研究未明確的新問題。

統計分析的指標

（一）、異質性檢驗

1.檢驗原理：

meta 分析的原理首先是假定各個不同研究都是來自非同一個總體(H0:各個不同樣本來自不同總體，存在異質性,備擇假設H1，如果p>0.1，拒絕H0,接受H1,，即來自同一總體)這樣就要求不同研究間的統計量應該接近總體參數真實值,所以各個不同文獻研究結果是比較接近,就是要符合同質性,這時候將所有文獻的效應值合并可以采用固定效應模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.2.分類：

異質性檢驗，包括三個方面：臨床異質性，統計學異質性和方法學異質性，作meta分析首先應當保證臨床同質性，比如研究的設計類型、實驗目的、干預措施等相同，否則就要進入亞組分析，或者取消合并，在滿足臨床同質性的前提下（非常重要，不能一味追求統計學同質性，首先考慮專業和臨床同質性），我們進一步觀測統計學同質性。臨床異質性較大時不能行meta分析,隨機效應模型也不行.只能行描述性

系統綜述（systemic reviews,SR）或分成亞組消除臨床異質性.解決臨床異質后再考慮統計學異質性的問題.如果各個文獻研究間結果不存在異質性（p>0.1），選用固定效應模型（fixed model），這時其實選用隨即效應模型的結果與固定效應模型相同；如果不符合同質性要求,即異質性檢驗有顯著性意義(p<0.1),這時候固定效應模型的算法來合并效應值就是有偏倚,合并效應值會偏離真實值.所以,異質性存在時候要求采用隨機模型,主要是矯正合并效應值的算法,使得結果更加接近無偏估計,即結果更為準確.此外,這里要說明的是,采用的模型不同,和合并效應值的方法不同，都會導致異質性檢驗P值存在變動,這個可以從算法原理上證明,不過P值變動不會很大,一般在小數點后第三位的改變.異質性檢驗的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也會不同。

隨機效應模型是不需要假定各個研究來自同一個總體為前提，本來就是對總體參數的近似無偏估計，這個與固定模型不一樣（必須要同質為基礎），所以隨機模型來作異質性檢驗簡直是“畫蛇添足”，無奈之舉！

因此，隨機模型異質性檢驗是否有統計學意義都是可以用，而固定模型必須要求無異質性。可以證明和實踐，如果無異質性存在的時候，隨機模型退化為固定，即固定模型的結果于隨機模型的合并效應值是相等的目前,國內外對meta分析存在異質性,尤其是異質性檢驗P值很小的時候（具體范圍我不清楚，是0.05～0.1嗎？請版主補充）,學術界有著不同的爭論,很多人認為這個時候做meta分析是沒有意義,相當于合并了一些來自不同總體的統計結果,也有人認為,這些異質性的存在可能是由于文獻發表的時間,研究的分組,研究對象的特征等因素引起,只要采用亞組分析或meta回歸分析可以將異質性進行控制或解釋,還是可以進行meta分析,至少運用隨機效應模型可以相對無偏的估計總體.這里要強調的是,異質性檢驗P值較小時候,最好能對異質性來源進行分析和說明。合理進行解釋，同時進行亞組分析，相當于分層分析，消除混雜因素造成的偏倚（bias）。

3.衡量異質性的指標

一個有用的定量衡量異質性的指標是I2，I2 = [(Q – df)/Q] x 100%，此處的Q是卡方檢驗的統計值，df 是其自由度（Higgins 2003, Higgins 2002)。這個I2值代表了由于異質性而不是抽樣誤差（機會）導致的效應占總效應估計值的百分率。I2值大于50％時，可以認為有明顯的異質性。

（二）、敏感性分析：

1.敏感性分析的含義：

改變納入標準（特別是尚有爭議的研究）、排除低質量的研究、采用不同統計方法/模型分析同一資料等，觀察合并指標（如OR,RR）的變化，如果排除某篇文獻對合并RR有明顯影響，即認為該文獻對合并RR敏感，反之則不敏感，如果文獻之間來自同一總體，即不存在異質性，那么文獻的敏感性就低，因而敏感性是衡量文獻質量（納入和排除文獻的證據）和異質性的重要指標。

敏感性分析主要針對研究特征或類型如方法學質量，通過排除某些低質量的研究、或非盲法研究探討對總效應的影響。（王吉耀第二版P76中）

“排除某些低質量的研究，再評價，然后前后對比，探討剔除的試驗與該類研究特征或類型對總效應的影響”。（王家良第一版八年制P66、154）

敏感性分析是從文獻的質量上來歸類，亞組分析主要從文獻里分組病例特征分類。

敏感性分析是排除低質量研究后的meta分析，或者納入排除研究后的meta分析。

亞組分析是根據納入研究的病人特點適當的進行分層，過多的分層和過少的分層都是不好的。

例如在排除某個低質量研究后，重新估計合并效應量，并與未排除前的Meta分析結果進行比較，探討該研究對合并效應量影響程度及結果穩健性。若排除后結果未發生大的變化，說明敏感性低，結果較為穩健可信；相反，若排除后得到差別較大甚至截然相反結論，說明敏感性較高，結果的穩健性較低，在解釋結果和下結論的時候應非常慎重，提示存在與干預措施效果相關的、重要的、潛在的偏倚因素，需進一步明確爭議的來源。

2.衡量方法和措施

其實常用的就是選擇不同的統計模型或進行亞組分析，并探討可能的偏倚來源，慎重下結論。

亞組分析通常是指針對研究對象的某一特征如性別、年齡或疾病的亞型等進行的分析，以探討這些因素對總效應的影響及影響程度。

而敏感性分析主要針對研究特征或類型如方法學質量，通過排除某些低質量的研究、或非盲法的研究以探討對總效應的影響。

建議可以看參考王吉耀主編，科學出版社出版的《循證醫學與臨床實踐》。

敏感性分析只有納入可能低質量文獻時才作，請先保證納入文獻的質量！納入文獻的質量評價方法，如果是RCT，可選用JADAD評分。如果病因學研究，我認為使用敏感性分析是評價文獻質量（前提是符合納入標準）的較為可行的方法。

敏感性分析是分析異質性的一種間接方法。

有些系統評價在進行異質性檢驗時發現沒有異質性，這時還需不需要作敏感性分析？

我的看法是需要，因為我覺得異質性也是可以互相抵消的，有時候作出來沒有異質性，但經過敏感性分析之后，結

果就會有變化。

（三）對入選文獻進行偏倚估計

發表偏倚（publication bias)評估（包括作漏斗圖，和對漏斗圖的對稱性作檢驗）。可以用stata軟件進行egger檢驗。

人是活的，軟件是死的，臨床是相對的，統計學是絕對的。

四、總結：

（一）結果的解釋

Meta-分析結果除要考慮是否有統計學意義外，還應結合專業知識判斷結果有無臨床意義。若結果僅有統計學意義，但合并效應量小于最小的有臨床意義的差值時，結果不可取；若合并效應量有臨床意義，但無統計學意義時，不能定論，需進一步收集資料。不能推薦沒有Meta-分析證據支持的建議。在無肯定性結論時，應注意區別兩種情況，是證據不充分而不能定論，還是有證據表明確實無效。

（二）結果的推論

Meta-分析的結果的外部真實性如何？在推廣應用時，應結合該Meta-分析的文獻納入/排除標準，考慮其樣本的代表性如何，特別應注意研究對象特征及生物學或文化變異、研究場所、干預措施及研究對象的依從性、有無輔助治療等方面是否與自己的具體條件一致。理想的Meta-分析應納入當前所有相關的、高質量的同質研究，無發表性偏倚，并采用合適的模型和正確統計方法。

（三）系統評價的完善與應用

系統評價完成后,還需要在實際工作中不斷完善,包括: ①接受臨床實踐的檢驗和臨床醫師的評價;②接受成本效益評價;③關注新出現的臨床研究,要及時對系統評價進行重新評價。臨床醫師只有掌握了系統評價的方法,才能為本專業的各種臨床問題提供證據,循證醫學才能夠順利發展。病例-對照與橫斷面研究的區別：

1、按照提供證據的等級來分：病例-對照優于橫斷面，主要原因是前者（病例-對照）一般選擇新發病例，而橫斷面是某一個時期的所有病例的“普查”了，既有新發、也有現患病例，所以橫斷面研究也叫橫斷面調查或患病率調查。試想那些得知自己得了膀胱癌的人是否會改變自己的一些暴露習慣呢(也就是因果倒置，是結局導致了暴露而不是暴露導致了結局)，那么你再去研究某個暴露因素與膀胱癌的關系時，是不是有點問題了，證據是否變得不可靠或者偏倚了？這個是橫斷面研究最大的缺點，所以它只能（在流行病學上）算是提示性研究，為下一步更深入的病例-對照、隊列和RCT研究做準備。

2、研究設計不同：前者選擇病例（一般是新發病例），并為病例選擇“適宜”的對照(所謂的適宜即是病例-對照研究設計成功的關鍵，即對照要來自產生病例源人群的非病人，這樣才有可比性。具體可以做以人群為基礎的，此處質量較好，證據級別較高，問題不大；但若做以醫院為基礎的，那么在選擇病例以及適宜的對照就有很多的講究，若選擇不當，研究注定是失敗的，此處省略3萬字)，最后看暴露的比例在病例組組和對照組的比值（OR）以此來判斷暴露對疾病的影響。而后者是選擇一個特定人群，于某一時期在這個人群中就某個疾病做普查或者部分調查（如抽樣調查）并獲取一些因素的信息，最終得出得出一個患病率（一般是現患率而不是發病率），研究者可以更深入的做患病率比的分析（即暴露組和非暴露組的患病率比PRR），當然可以調整其它的影響因素了（如多因素的Logistic回歸分析或），但PRR的可靠性不及OR，原因見1，更不及RR、HR等等。

所以一句話，橫斷面研究只是一個提示性研究（或者描述性研究，有些國外書是這么分類的），它的主要功能是做患病率調查，而不是一個分析性研究（關聯性分析只是一個附屬的功能），證據的質量相對于case-control、cohort、RCT要差很多。橫斷面研究并不考慮暴露和結局的發生時間的先后，橫斷面研究也無法考究暴露和結局之間的因果聯系！橫斷面研究最適宜診斷性試驗的研究設計；病例對照研究和隊列研究適宜病因研究、干預研究。橫斷面研究不能說明因果關系；病例對照研究能透露但不能證明因果關系，隊列研究可以證明因果關系。

診斷性試驗的研究對象應能代表試驗組檢查對象的總體，應選擇懷疑患有某種疾病的所有疑似患者。一部分是經金標準確診'有病'的病例組，另一部分是經金標準證實為'無病'的患者，稱為對照組。病例組應包括各型病例：如典型和不典型病例，早，中，晚期病例，輕，中，重病例，有和無并發癥病例，治療過或者未治療過病例等，以便使診斷性試驗的結果更具有臨床實用價值。而對照組，應選擇有相似臨床表現而又被金標準證實沒有目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例，這樣的對照組才具有臨床鑒別診斷價值。實質上，診斷試驗設計的時候有兩種方法

There are two basic types of test accuracy study: ?single-gate? which are similar to consecutive

series(and previously sometimes called diagnostic cohort studies)and ?two-gate? which are similar to case-control studies.The term ?two-gate? being used where two sets of inclusion criteria or

?gates? are applied, one for participants who have the target condition and one for those who do not.These designs differ in structure from other cohort and case-control studies in that both are generally cross-sectional in nature

1.e single-gate design includes participants in whom the disease status is unknown, and compares the results of the index test with those of the reference standard used to confirm diagnosis, i.e.it is broadly

representative of the scenario in which the test would be used in practice.2.e two-gate design compares the results of the index test in patients with an established diagnosis of the target condition with its results in healthy controls or controls with another diagnosis(known status, with respect to the target condition, is therefore treated as the reference standard);i.e.it is unrepresentative of practice and is unlikely to contain the full spectrum of health and disease over which the test would be used.所謂的納入正常人群，即two-gate design的一種。會出現很大的偏倚，是不主張推薦的。

There are inherent problems with the two-gate design that may lead to bias.The selective inclusion of cases with more advanced disease is likely to lead to over estimations of sensitivity and inclusion of general population has been associated with two-to three-fold increases in measures of test performance time-to-events derived from a diagnostic cohort design.診斷性系統評價步驟流程圖

1）事先設定診斷有關的問題(患者/疾病，診斷工具，診斷參考標準）

2）熟悉診斷系統評價的方法學及原始研究的操作步驟，然后開始擬定計劃書

3）合理的選擇含有潛在診斷研究的數據庫

4）每個數據庫逐一檢索（當然還包括主要雜志，原始文獻引文等方面的手工檢索）

5）把檢索到的題目和摘要導入文獻管理工具，并記錄檢索策略及數目（此為初篩）

6）兩個檢索人員獨自檢索篩選，并就意見不一致的地方進行討論解決，最后篩選出的文獻進入第二個篩選環節

7）獲取全文進行第二次的篩選

8）納入符合標準的原始研究，并將每篇研究標記獨立的編號

9）由兩人分別提取數據，質量評價，并記錄內部真實性（通常以Kappa值表示）

10）把數據錄入相關統計軟件

11）輸入和分析數據：

以表格的形式描述每篇研究的一般特征

以森林圖表示敏感性和特異性

探尋真陽性和假陽性的關系，檢驗閾值效應，SROC分析；

探尋異質性及原因；

如果可行，可考慮對Se,Sp,LR,DOR進行合并;

進行亞組和敏感性分析

探尋潛在的發表偏倚

12）解釋和討論結果

13）概述結果，指出本研究的局限，為臨床研究和公共策略提出建議

灰色文獻”具體指1）不公開、不刊登在報刊上的會議文獻；2）非公開出版的政府文獻；3）學位論文；4）不公開發行的科技報告；5）技術檔案；6）工作文件；7）不對外發行的產品資料；8）企業文件；9）內部刊物，即內部

征訂或部分贈閱、交換的定期或不定期出版物；10）未刊稿，包括手稿、譯稿、以及學術往來函件；11）貿易文獻，包括產品說明書和市場信息機構印發的動態性資料。

第五篇：淺談公共衛生與預防醫學人才培養模式

淺談公共衛生與預防醫學人才培養模式

【摘 要】本文淺談新形勢下公共衛生領域預防醫學方面人才的培養問題。

【關鍵詞】預防醫學；創新能力；實踐教育；人才

【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）03-01812-01

創新能力的培養意義重大

目前，隨著我國經濟的快速發展，社會轉型和人民生活方式的不斷變化，疾病的治療方式也日益變化，死亡率和人口老齡化的趨勢也在不斷的上升，公共衛生的領域有著前所未有的挑戰，肩負著重大的責任。這巨大的挑戰并不能難倒我們的科學發展，見招拆招，最大化的推進預防醫學的人才培養，要將傳統的預防醫學有利的方面與現在的醫學相結合，轉變以前已有的思想，培養出適應社會發展的，創新型人才，這也是新型創造性的預防醫學人才作為人才培養的目標。創新型的預防醫學人才不僅僅要具備扎實的基本知識和理論知識，還要將實踐融合起來，更需要具備較強的創新意識，要有著創新的思維和能力，這樣才能為社會做出更大的貢獻，也能更好的適應社會快速發展對公共衛生服務的需求。預防醫學的創新型人才的培養已經得到廣泛的重視，一些高校開始設立相關的課程，有些科目也較早的開設，并且還開展了教學改革和實踐。將以往的傳統教學模式革新，重視學生的創新能力和思維的培養。并且對預防醫學與科研相結合的重要性給與足夠的重視，也將創造性人才的培養理念落到實處。知識的制約性要得開放，要在教育思維上下工夫，著重培養學生的創造力和創新思維。應試教育的模式不利于學生創新思維的開發，在一定程度上制約了學生發揮創造性的思維。同時也抑制了學生創新能力的培養。傳統的教學模式有著根深蒂固的慣性，很大程度上制約了管理者的管理水平。所以。預防醫學的教師施教能力和學生的創造行為學習方式有著緊密的關系，創新意識和創新能力的培養是為公共衛生服務提供很關鍵的一步。公共衛生服務的重要性 優化實踐教育平臺

我們要堅持“宏觀與微觀”相結合，理論與實踐相結合，傳統與現代相結合，教學模式的革新，這些一系列的轉變才能為培養人才創造機會和方式，同時，還要堅持以人為本，強調素質教育，培養創新型人才。醫學的專業性強，知識性強。需要專業的醫學人才。要給與一定的重視。實驗室教學是預防醫學實踐教學的基本形式，為培養預防醫學的專業學生解決公共衛生實際問題能力和創新能力。在實驗中，能夠了解預防醫學實際工作過程，方法和技術，實驗中綜合運用多門專業課知識，要做到融會貫通，理論聯系實際，提高綜合分析問題的能力，也提升解決實際問題的能力，更重要的是將預防醫學和公共衛生很好的結合。在實驗室的教學中，引入開放式的實驗內容，讓學生們在已有的知識基礎上，有著創新的思維。并且讓學生們總結實驗的經驗并且得出結論。這一過程能夠充分調動學生們的主觀的能動性，也怕惡揚了學生們的科研思維和創新能力。另外，預防醫學的實踐性很強實習是實踐教學中特別關鍵和重要。為此，要創建大樣本的社區人群健康基線研究基地來滿足學生們來開展現場實踐以及開設綜合實驗課的需求。為學生們實習教學開辟了一條道路，也為科學研究提供了良好的場所，這一培養機制將促進預防醫學學生在實踐學習中的應用，同時也培養了學生在實踐中發現問題，解決問題的能力認清工作的癥結所在，要創新教學理念，開展一系列的措施，從教學模式，實踐應用，科學研究等角度多層次的進行改革與創新，建立新型預防醫學人才培養模式，爭取培養出更多的適應社會的創新型人才。專業教育與素質教育相結合

人才培養模式的創新是高質量人才培養的核心環節，通過深入的實踐和探索，將原有的人才培養模式打破，積極的改革和創新，將高素質的人才模式構建，為我國的公共衛生事業發展培養高素質，高質量的預防醫學人才。在新的人才培養模式中，要對預防醫學專業課程進行整合，以五大衛生科目為主，將教學內容整合成以疾病防治，環境衛生安全，人類健康管理，公共衛生事務管理，職業技能，醫務人員的素質等課程模塊，為適應教學改革的需要，不但要加強學生理論知識，也要將理論知識轉變為實際能力的培養，選擇優質的教學實踐基地，完善基地建設。同時，豐富教學內容也是十分重要的，要將更多的書本知識以講座的形式傳授給感興趣的學生，與此同時也要鼓勵老師多為學生開設實踐和實驗課相結合的課程，這樣才能將學生們的學習積極性調動起來，更有利于預防醫學的發展。預防醫學的人才培養固然重要，同時也要將傳統的一些方式改變，這就會帶來很多的問題，我們要解決好，為以后的公共衛生事業做貢獻。人類的健康也更加有保障。