第一篇：關于切實推行在職職工醫療互助保障工作的通知

漢濱區洪山鎮工會工作委員會文件

漢洪工委字（2010）06號

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關于切實推行在職職工醫療互助保障工作的通知

各基層工會：

在職職工住院醫療互助保障計劃（以下簡稱職工醫療互助保障計劃）、是工會發展職工互助保障事業、保障職工身體健康而推出的一項惠民工程，是以基本醫療保險為基礎、自我管理、自我服務、自我保障、非營利性的職工互助互濟活動，保障對象是機關、企事業單位在職職工，旨在幫助患病住院職工減輕個人醫療負擔，提高醫療保障水平，是工會組織為職工做好事辦實事的重要舉措。為認真貫徹落實市總二屆二次全委會提出的積極實施職工醫療互助保障計劃、進一步擴大參保覆蓋面的要求，現就全區職工醫療互助保障工作通知如下：

一、充分認識《在職職工住院醫療互助保障計劃》的重要意義

1、開展職工住院醫療互助保障計劃、具有保費低、出險賠付及時等特點、符合企業和職工的基本要求、是對我區職工基本醫療保障的有效補充。

2、實施職工住院醫療互助保障計劃，對緩解職工住院醫療費用的壓力，推動送溫暖活動經常化、制度化和社會化，對建立多層次社會保障體系、維護社會穩定和構建社會主義和諧社會都將起到積極地促進作用。

二、實施《在職職工住院醫療互助保障計劃（陜西）》的基本內容

1、參保對象：參加基本醫療保險的企事業單位、機關團體、民辦非企業單位的在職職工。參加職工應占本單位職工總人數的80%。少于20人的單位必須100 %參保，由單位工會統一辦理參保手續，被保險人投保年齡在16周歲至60周歲之間。

2、保障責任：（1）住院治療；（2）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀7日內的治療；（3）腎透析治療、器官移植的抗排異治療、惡性腫瘤的放化療；（4）超過當地基本醫療統籌基金最高支付范圍以上，在大額醫療補助支付范圍之內的住院治療。以上四種情況的治療，符合基本醫療統籌基金支付范圍的自付部分的費用，中國職工保險互助會分別按70%或60%給付醫療保障金（具體內容見<<職工住院醫療互助保障計劃（陜西）>>）。

3、保障費及保障期限：保障費52元／人，保障期限為一年。

三、廣泛宣傳動員、擴大在職職工住院醫療互助保障計劃覆蓋面。開展在職職工住院互助保障計劃是一項政策性強，涉及面廣的工作。要保證互助保障計劃的順利實施，離不開廣大職工群眾的理解和支持，各級工會組織要切實做好宣傳動員工作。一是擴大宣傳面、利用各種宣傳陣地、普及互助保障知識，彰顯互助保障計劃的功能，讓職工群眾充分認識了解開展互助保障的意義及好處提高職工自我保障意識。二是深入基層、接受職工咨詢及時有針對性地做好解釋，不斷增強吸引力，努力擴大互助保障計劃覆蓋面。

四、切實加強對在職職工住院醫療互助保障工作的組織領導。各級工會要進一步貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本、切實加強對在職職工住院醫療互助保障工作的組織領導。一是區總工會將在職職工住院醫療互助保障納入工會年度重點工作目標責任制進行考核。各級工會要按照區總下達的目標任務、進一步細化和量化考核指標。明確責任、層層落實、抓出實效。對未完成任務的區總將在年終在考核中扣除相應分值。二是切實做好互助保障計劃的續保工作，力爭續保率達到90%以上。

漢濱區洪山鎮工會工作委員會 二O一O年四月十日

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（二）——————————————————————————————

第二篇：在職職工住院醫療互助保障計劃

在職職工住院醫療互助保障計劃

為配合《山西省城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的實施，發揚工人階級團結友愛、互助互濟的優良傳統，緩解職工患病住院后個人自付部分醫療費的經濟負擔，中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）推出《在職職工住院醫療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。

第一條本計劃的基本內容。

本計劃面向參加基本醫療保險的城鎮職工。參加本計劃后，在為期一年的互助期內會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結算方式治療的慢性疾病時，在基本醫療保險有關醫療費報銷的規定下，針對職工自付醫療費的部分，會員可以按照一定比例領取互助金，緩解會員醫療費用的負擔。

第二條 參加本計劃的條件和辦法。

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當地基本醫療保險實施辦法參加基本醫療保險的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的年齡在16至60周歲的在職職工。滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會山西省辦事處（以下簡稱辦事處）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫療保險的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)的60％（含本數，下同）。

第三條參加本計劃的規定。

1、職工參加本計劃的互助費標準為40元，本計劃的有效期為一年，交納互助費后互助期在規定的時間統一生效。

2、互助期滿后，會員不論是否享受領取互助金的權利，其所交納的互助費不再退還。

3、在同一互助期內職工只能參加一次本計劃。

4、首次參加本計劃的會員在互助期生效30天內（含本數）住院治療的，不享受領取互助金待遇。

5、互助期滿后，符合參加條件的會員在15日內繼續參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇。

在互助期內，會員因住院治療并按照基本醫療保險規定發生自付醫療費時，可以領取下列五項互助金：

1、根據當地職工基本醫療保險實施方案中規定的，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

2、因治療需要轉異地就診的，職工墊付醫療費到本地

醫保經辦機構報銷后，對于符合基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的50％領取互助金；

3、根據《山西省城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》中規定的，符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目的門診特定項目：癌癥放療、化療和介入治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療等醫療費，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

4、根據《山西省城鎮職工大病醫療救助管理暫行辦法》的規定，對于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上，符合大病醫療救助管理暫行辦法范圍支付之內發生的住院醫療費，會員可以領取按照規定由職工個人自付部分醫療費的60％領取互助金。

第五條特殊情況的互助金計算方法：

1、會員參加住院康復后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計劃規定的30天限制時，會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

2、會員在互助期屆滿沒有繼續參加的，按照會員在互助期內住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

3、會員在互助期內退休，并且住院治療時，可以按照

第四條的規定領取互助金。由于在職和退休的基本醫療保險規定不同，互助期滿后職工不得再參加本計劃。

4、住院治療時間以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準。

第六條下列原因會員不享受第五條規定的互助金：

1、依據當地基本醫療保險規定不屬于基本醫療保險基金支付范圍內發生的費用；

2、根據當地基本醫療保險管理機結構提供的數據，會員及其所在單位拖欠基本醫療保險費或者補充醫療保險費，并在互助期內仍未補交的；

3、工傷、職業病的醫療費用；

4、不屬于基本醫療保險基金支付范圍內的個人自費醫療的費用；

5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，兩年內不向辦事處辦理互助金申領手續的。

第七條 互助金的受領人。

參加本計劃的互助金受領人為會員本人。

第八條 互助金的申領手續。

在互助期內會員及其所在單位工會本計劃經辦人員必須在會員住院治療結束的3日內通知辦事處以便進行核對。會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會員的身份證明；

3、基本醫療保險醫療費用專用收據原件和復印件，或者當地基本醫療保險管理機構出具的有關醫療費用證明原件、復印件和醫療費用專用收據復印件；

4、醫療機構的入院證明和出院小結復印件或門診大病登記單原件和復印件；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領取書面申請。

6、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的材料。

第九條 其他規定事項。

1、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，會員必須在2年內向辦事處申請領取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領工作。

2、參加本計劃領取互助金的項目是參照當地政府公布的基本醫療保險規定的相關內容制定實施的，并依據當地基本醫療保險政策隨時進行相應的調整。

3、對本計劃執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

第三篇：在職職工互助保障簡介

在職職工互助保障簡介

一、中國職工保險互助會的性質、宗旨和任務 中國職工保險互助會是由全國總工會創辦，經國家勞動部同意，國家民政部批準注冊的具有法人資格的全國性社團互助合作制非盈利組織的免稅機構。它的成立不以盈利為目的，把為在職職工服務作為自己的社會目標。其宗旨是：適應社會主義市場經濟發展需要，促進社會保障事業改革，更好地維護職工的基本經濟利益。其主要任務是：在職工自籌資金、自愿參加的基礎上，在全國范圍內開展與職工生、老、病、死、殘或意外災害、傷害等有關的互助保障活動。它通過各級工會組織開展工作，充分發揮各級工會組織網絡健全和職工人數眾多的優勢，使職工互助保障活動始終處于低成本的運轉模式，最大限度地惠及職工群眾，促進構建和諧社會。

二、職工互助保障活動具有六大優勢

一是可靠優勢。它是由全國總工會主辦的社團互助組織，其宗旨就是最大限度的維護職工的經濟利益，為職工排優解難，為廣大職工筑起一道“生命保障線”。

二是互助優勢。平時注入一滴水，難時擁有互助情。工會的職工互助互濟活動具有光榮傳統，職工互助保障活動充分體現了工作階級我為人人、人人為我的團結互助精神。

三是非盈利優勢。職工互助保障活動與其他保險的最大區別就是非盈利性。職工互助保障活動依托的是工會組織網絡和資源，從事該工作的是各級工會干部，不需其他費用，所有保費就是用于職工的賠付和慰問，使職工受益最大化。

四是投入少、保障大優勢。職工互助保障投保費用低，賠付比例高。四個險種最低繳費為26元，最高繳費為100元，最高賠付達8.16萬元，另達不到賠付標準的還可享受慰問。

五是方便、快捷優勢。職工互助保障活動由各級工會組織辦理，理賠手續簡單，只需病歷或出院小結的復印件，不影響其它渠道報銷。理賠實行一次辦結并當場支付的方式，為廣大職工提供最方便、最快捷的服務。

六是團體參保優勢。職工互助保障活動是以單位集體參保的，凡是年滿16周歲以上60周歲以下、身體健康能正常工作的在職職工均可通過所在單位工會向市總工會保險辦事處申請參加，所有參保、賠付等手續都有本單位工會辦理。三、五個保障活動內容簡介

（一）在職女職工特殊疾病互助保障活動主要內容簡介 1.女職工特殊疾病包括以下8類：

①原發性子宮頸癌；②原發性輸卵管惡性腫瘤；③原發性子宮內膜癌；④絨毛膜癌；⑤原發性乳腺癌；⑥原發性外陰癌、陰道癌；⑦原發性子宮肉瘤；⑧原發性卵巢癌。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準為每份36元，保障有效期為兩年，每名會員最多可參保兩份。

3.參加本活動的待遇：

首次參加本活動的會員在互助保障期生效30天后90天內(含本數)，發現患有上述8類疾病的一種或者多種，可以一次性領取慰問金500元，不再享受領取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本數）后，會員首次發現患有上述8類疾病對應的一種或多種原位癌時，可以一次性領取1000元慰問金，不再享受領取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本數）后，會員首次發現患有上述8類疾病中的一種或者多種時，可以領取下列三項互助金：①領取1萬元的治療費用互助金；②患有上述8類疾病并住院治療的，根據住院治療的時間，按照每月每份800元的標準領取最多6個月的生活補助互助金。住院時間不滿一個月（30天）的可以按照每份400元的標準領取不足月部分的生活補助互助金，多次住院治療的，按照累計住院天數除以30天計算領取生活補助金；③患有上述8類疾病并首次住院治療時間的，可以一次性領取每份2000元的康復休養互助金。保險期滿后，符合參保條件的會員在15日內續保不受90天期限的限制。

4.除外責任：

①會員在參加本活動前已經或曾經患本活動所指的原發性惡性腫瘤和原位癌中的任何一種或多種；②會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的；③醫院誤診；④因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、故意行為或者違法犯罪行為患有上述8類重大疾病；⑤由其它疾病轉移致使會員患本活動所列疾病；⑥原子能或核能裝置的污染或輻射導致會員患本活動所指的原發性惡性腫瘤和原位癌中的任何一種或多種。

5.理賠手續：

在互助保障期內發現患有上述8類疾病，由會員所在單位經辦人員10日內報案（告知市總保險辦），患病之日起2年內向保險辦提供患病情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具的病歷、病理檢驗報告及診斷書、手術證明等材料申請領取互助金。

（二）在職職工意外傷害互助保障活動主要內容簡介 1.意外傷害包括：

工傷和日常生活中的意外事故。2.繳費標準及有效期限：

會員繳納會費的標準分為每人26元，保障有效期為一年，每名會員最多可參保四份。

3.參加本活動的待遇：

在互助保障期內，會員因發生工傷和日常生活中的意外事故導致身故、殘疾或燒傷時，可以領取下列項互助金：①按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金20,000元；②會員因意外事故造成身故，或者自事故發生之日起180日內因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金30,000元。③住院期間發生意外、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金40,000元，因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致身故時，其家屬一次性領取身故互助金60,000元；④會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后，在互助保障期內繼續享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內，會員發生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領取的傷殘及身故互助金累計不超過30,000元（住院期間發生意外傷害另行計算，累計限額60,000元）。

4.除外責任:

①會員患病、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；②會員故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；③會員接受治療、手術導致的醫療事故，或者未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；④會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰爭、犯罪、酗酒、酒后駕車、無照駕駛、從事高風險的活動期間以及其他各種欺騙行為的。

5.理賠手續：

在互助保障期內會員發生意外事故，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），意外事故發生日起2年內向辦事處提供事故發生情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具病歷、傷殘鑒定機構出具的傷殘診斷證明等材料申請領取互助金。

（三）在職職工重大疾病互助保障活動主要內容簡介 1.重大疾病包括以下25類：

①急性心肌梗塞；②冠狀動脈搭橋術；③惡性腫瘤；④終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；⑤重大器官移植術或造血干細胞移植術；⑥白血病； ⑦良性腦腫瘤；⑧嚴重燒、燙傷； ⑨癱瘓； ⑩多個肢體缺失；11嚴重運動○神經元病；12雙目失明；13語言能力喪失；14重癥帕金森病；○○○15嚴重阿爾茨海默病；16心臟辯膜移植術；17系統性紅斑狼○○○瘡；18急性或亞急性重癥肝炎；19慢性肝功能衰竭失代償期；○○20嚴重重癥肌無力；21嚴重多發性硬化癥；22深度昏迷；23○○○○雙耳失聰；24嚴重原發性肺動脈高壓；25腦炎后遺癥或腦膜○○炎后遺癥。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準每份為66元，保險有效期為三年，每名會員最多可以參保四份。

3.參加本活動的待遇：

首次參加本活動的會員在互助保障期生效30天后90天（含）內患有上述25類重大疾病的一種或者多種，可以一次性領取慰問金500元（每份），不再享受領取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含）后，會員首次發現患有上述25類重大疾病中的一種或者多種時，可以領取10,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止。保險期滿后，符合參保條件的會員在15日內續保不受90天期限的限制，超過15日后續保仍須執行觀察期，新增的份數一律執行觀察期。

4.除外責任：

①在參加本活動前曾患本活動所列疾病的任何一種或多種；②會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的；③醫院誤診；④因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、故意行為或者違法犯罪行為患有上述25類重大疾病；⑤由其它疾病轉移致使會員患本活動所列疾病；⑥因醫療事故導致患有上述25類重大疾病的；⑦原子能或核能裝置的污染或輻射導致會員患本活動所列疾病的任何一種或多種。

5.理賠手續：

在互助保障期內發現患有上述25類重大疾病，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），患病之日起2年內向保險辦提供患病情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具的病歷、病理檢驗報告及診斷書、手術證明等材料申請領取互助金。

（四）在職職工子女意外傷害互助保障活動主要內容簡介

1.意外傷害包括： 日常生活中的意外事故。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準每份為50元，保險有效期限為一年，最多可以參保四份。

3.參加本活動的待遇：

在互助保障期內，會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身體傷殘時，會員可以領取下列四項互助金：①按照會員的未成年子女傷害程度的不同可以領取最高1萬元的身體傷害互助金；②根據其住院治療時間的不同，可以按照每月800元的標準領取最多6個月的康復照顧互助金，住院不滿一個月的，可以按照500元領取不足月部分的康復照顧互助金（康復照顧互助金可以累計計算）；③首次住院連續治療超過15天(含15天)，可以一次性領取2000元的住院醫療費互助金（住院醫療費互助金不累計計算）；④會員的未成年子女因遭遇意外事故造成身故，一次性領取精神撫慰和喪葬互助金20000元。

4.除外責任：

①患病、藥物過敏、食物中毒；②故意行為；③接受治療、手術導致的醫療事故；④遭受意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰爭、違法犯罪、酗酒等活動。

5.理賠手續：

在互助保障期內會員子女因發生意外事故，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），意外事故發生日起2年內向辦事處提供事故發生情況證明、身份證明、會員銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具病歷、傷殘鑒定機構出具的傷殘診斷證明等材料申請領取互助金。

（五）在職職工住院津貼加意外綜合互助保障活動主要內容簡介

1.住院津貼加意外綜合包括：

①因病住院津貼、②工傷和日常生活中的意外傷害。2.繳費標準及有效期限：

會員繳納會費標準為每人 106 元，保險有效期為一年。3.參加本活動的待遇

①首次參加住院津貼活動的會員在互助保障期生效30天（觀察期）后在二級以上醫院因病住院治療超過3日（不含）以上的有效住院治療天數，在同一住院治療期間內可以領取每日 60 元，異地每日50元，最多不超過5400 元，異地4500元住院津貼互助金；無論何種病因，多次住院治療的，只能領取兩次住院津貼互助金，②會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金 20,000 元；多次意外事故、燒燙傷，其領取的傷殘互助金累計不超過 20,000 元；會員因意外事故、燒燙傷導致身故時，其家屬一次性領取身故互助金30,000 元；

4.除外責任：

住院津貼①參保前患病住院，掛床、療休養康復治療；②工傷、生育、職業病、突發傳染病導致的；③其它非因疾病原因住院治療。意外傷害①會員患病、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；②會員故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；③會員接受治療、手術導致的醫療事故，或者未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；④會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰爭、犯罪、酗酒、酒后駕車、無照駕駛、從事高風險的活動期間以及其他各種欺騙行為的。

5.理賠手續：

在互助保障期內會員因發生意外事故，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），意外事故發生日起2年內向辦事處提供事故發生情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具病歷、傷殘鑒定機構出具的傷殘診斷證明等材料申請領取互助金。

第四篇：在職職工醫療互助保障計劃問題答疑

《在職職工醫療互助保障計劃》

職工反應問題答疑

一、關于保障經費的問題：市總工會與各區縣、局、總公司工會保費分擔比例是多少？

答：據我們目前了解的信息：

1、市總工會與區縣總工會分擔比例：市總工會分擔60%，區縣總工會分擔40%；

2、市總工會與局、總公司、產業及直屬基層工會分擔比例：市總工會分擔55%，局、總公司、產業及直屬基層工會分擔45%；

具體辦法及分擔比例，以市總工會財務部下發文件為準。

二、哪些單位的在職職工可以享受免費保障？

答：享受免費保障的在職職工，要具備三個條件：

1、已參加社會基本醫療保險；

2、所在單位向市總工會上解工會經費；

3、持有京卡〃互助服務卡的在職職工。

三、哪些單位需交費參加“在職職工醫療互助保障計劃”？

答：

1、參加社會醫療保險，也有工會組織，但不向市總工會交納工會經費，由單位統一組織在職職工集體參保。每一交納互助保障費60元，同一單位參保職工不得少于在職職總數的70%，職工總數低于30人的單位，應100%參保。

2、尚未建立工會組織的單位，參保條件同上。

四、在保障責任期內退休的職工，是否仍享有此項保障待遇？

答：在保障責任期內仍享有此項保障。保障責任期終止后，不能再參加此項保障計劃。

五、原享受免費保障的在職職工，調入未建工會組織或不向市總上解經費的單位，是否仍享有此項保障待遇？

答：在保障責任期內仍有此項保障。保障責任期終止后，隨所在單位集體參加此項保障計劃。

六、農民工等外來務工人員如何參加此項保障計劃？

答：農民工等外來務工人員隨所在務工單位參加此項保障計劃，但需參加北京市基本醫療保險。

七、總部在外省市，在北京有分公司的職工，如何參加此項保障計劃？

答：

1、在京分公司已組建工會并向市總工會上解工會經費，且員工參加北京市基本醫療保險，并持有京卡〃互助服務卡的，可免費參保。

2、在京分公司未組建工會，但員工參加北京市基本醫療保險，可以交費參保。

八、有京卡·互助服務卡，所在單位也向市總工會上解工會經費，但未參加基本醫療保險，如何參加“在職職工醫療互助保障計劃”？

答：不能參加。因為本計劃是依托基本醫療保險開展的。

九、參加新農合醫療保險的職工，能否參加此項保障計劃？

答：不能參加。因為本計劃是依托基本醫療保險開展的。如 2 果又參加了北京市基本醫療保險，可以享受。

十、“在職職工醫療互助保障計劃”門診、住院報銷額度分別是多少？

答：

1、門診醫療費用：在基本醫療保險支付范圍內（指起付線至封頂線最高支付額度以內），由職工承擔的“自付一”部分的費用，扣除1800元起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。

2、住院醫療費用：在基本醫療保險支付范圍內（指起付線至封頂線最高支付額度以內），由職工承擔的“自付一”部分的費用，首次住院扣除1300元（二次含二次以上住院后扣除650元；特困職工首次住院扣除650元，二次含二次以上住院扣除325元）起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。

3、門診、住院醫療費用在封頂線以上的費用：職工門診、住院“自付一”費用達到基本醫療保險封頂線后，仍發生醫保范圍內自付一費用，在封頂線以上至 50000元以內，可享受40%的互助金，最高報銷額為20000元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高報銷額為30000元；100000以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高報銷額為40000元。

十一、職工發生門診、住院醫療費用后如何申領互助金？ 答：

1、起付線至封頂線部分自付一的醫療費用，職工申請領取互助金，向所在單位工會（未建工會的職工向組織參保的相關部門）領取互助金申請表（也可在辦事處網站下載，網站地址： 3 Http://www.tmdps.cn）。

2、職工在一個內發生門診、住院封頂線以上自付一的醫療費用，應首先在單位補充醫療保險（包括自建補充醫療保險和參加商業補充醫療保險）、社會醫療救助、特困人員重大疾病醫療救助報銷后，再進行“在職職工醫療互助保障計劃”申報。申報時須提供職工個人社會保障卡復印件；京卡〃互助服務卡復印件；單位補充醫療保險（包括自建補充醫療保險和參加商業補充醫療保險）、社會醫療救助、特困人員重大疾病醫療救助報銷后的分割單或北京市門診收費專用收據、北京市醫療保險住院費用清單原件，并填寫互助金申請表申報。

3、各級工會組織按保障計劃的理賠流程辦理互助金給付。

十二、醫保“個人自費”、“自付二”部分費用，是否可以通過“在職職工醫療互助保障計劃”報銷？

答：不可以。依據《北京市基本醫療保險規定》，不屬于基本醫療保險支付范圍內發生的醫療費用，不予報銷。

十三、是否可以集齊一年的門診、住院醫療費用單據后再進行報銷？

答：可以。

十四、保障責任期滿后，門診、住院醫療費用報銷何時截止？ 答：依照基本醫療保險的截止日期相關規定。原則上在下一的第一季度內截止。

第五篇：在職職工互助保障工作調研報告

我市職工互助保障工作 存在的問題與對策

黨總支

開展職工互助互濟保障活動，構建覆蓋全面、運轉協調、保障有力的職工互助互濟體系，是充分發揮工會組織的救濟功能，保障職工權益、緩解社會矛盾、促進社會和諧發展的一個重要舉措。長期以來，各級工會組織在上級工會和同級黨委領導下，積極爭取行政支持，充分發動廣大職工群眾參與，推進工會系統的職工互助互濟體系建設，形成了包括困難職工救助、法律援助和職工互助保障活動等諸多內容的完整體系。目前，我市的互助保障工作在全省穩居第一，在全國也有了一定的位臵，但仍然存在著一些問題。

一、主要問題及其原因

（一）存在的主要問題

1、行業分布不平衡

現有的參保職工多數集中在國有煤礦企業中，占據了70%左右的份額，而在工作危險性依然較大的建筑、環衛、公安等行業占據份額很小，尤其是非公企業占有比例更小，僅占2.5%，這與非公企業的迅猛發展很不適應。

2、覆蓋職工面較小

隨著改革進一步深入，原來一大批國有或集體企業改制，加上對非公企業的政策傾斜，我市的非公企業數量大增，非公企業的從業人數也在急劇增大。目前，全市40萬從業大軍39萬工會

會員，參保人數僅為8萬人，僅占20%。非公企業職工約25萬人，參保人員僅為0.2萬人。我市互助保障發展的空間還很大。

（二）產生的原因

1、在非公企業由于種種原因，不能正常開展

一是工會組織不健全、作用不能很好發揮。經過各級工會組織多年的努力，在規模以上企業和工業園區內的企業基本上建立了工會組織，但在園區以外大量的中小非工企業沒有建立工會組織。在全市1591家工會組織中非公企業占70%左右，已經建立工會組織的多數不是按照法定程序規范建立起來的，在這些企業中，工會主席多數是由企業負責人兼任，而這些負責人又多是企業主的家人兼職。鑒于此，工會工作很難有效開展，其作用很難有效發揮，存在名存實亡現象。工會的日常工作就很難開展，更何況職工互助保障工作這一單項工作呢。

二是非公企業主對此項工作不理解。多數非公企業主考慮更多的是企業的經濟效益，對于工會組建、職工福利關注的不是很多。加上沒有很好的平臺讓上級工會更好地宣傳、做細致的職工互助保障工作，加上商業保險推銷員夸大其詞的宣傳產生的某些負面影響，致使大部分非公企業主聞聽該項工作就產生了抵觸情緒，他們會以種種理由推辭，或當時礙于人情面子隨便搪塞一下，工作較難開展。

三是非公企業職工流動性大，職工不愿參保。在非公企業，職工流動性很大，一旦發生職工流動，職工的參保轉會便成為一

個很現實的問題。因此，職工自己出資參保受到了職工的抵制，企業又不愿意出資為職工參保，加上工會組織沒有人為其辦理相關業務，所以，在非公企業中互助保障工作很難推開。

2、黨政機關事業單位也不能有效開展

一是領導重視不夠。單位的工作千頭萬緒，沒有把職工互助保障工作擺在應有的位臵，平時聽工會匯報少，研究解決工會工作的問題少，即便是有時發現了問題，但重視不夠，缺乏解決問題的決心和力度，日常工作抓得不細致、不深入，應付檢查多，實際工作少。

二是工會人員少，工會工作繁雜無力顧及。在一般系統或直屬工會，工作人員較少，而工會工作也是方方面面，應付不完的調度和檢查。而互助保障工作從組織職工參保、到出險報險、到整理資料、到出險理賠都需要工會的同志去做，他們實在無力開展。于是選擇了聽完會議、看完文件放在一邊的辦法，沒有辦法抓好落實。

三是商業保險的陰影影響。在社會上，一些商業保險推銷員在推廣業務時說的天花亂醉，實際理賠時受制度的限制不能很好的兌現承諾，加上眾所周知的傭金現象，使一些工會的同志產生了畏懼心理，恐人說長道短。存在多一事不如少一事的思想。

二、關于對策的幾點思考

（一）有效運用政策的導向作用

“十二五規劃” 將民生問題提升到一個很高的地位。其中，如果說就業是民生之本，是保民生的第一張網，那么社會保障則是保民生的最后一張網。未來的五年，將是社會保障飛速發展的時期。完善各項社會保障制度，擴大社會保險覆蓋面，提升社會保險統籌層次，提高社會保險待遇水平，深入做好社會管理服務工作將日益凸顯。胡錦濤同志《在慶祝中國共產黨成立90周年大會上的講話》中也明確告誡我們，推進社會建設，要以保障和改善民生為重點，著力解決好人民最關心最直接最現實的利益問題。真誠傾聽群眾呼聲，真實反映群眾愿望，真情關心群眾疾苦，依法保障人民群眾經濟、政治、文化、社會等各項權益。只有我們把群眾放在心上，群眾才會把我們放在心上；只有我們把群眾當親人，群眾才會把我們當親人。

黨和國家決心將包括互助保障在內的保障工作抓緊抓好，為我們做好職工互助保障工作注入了一針強心劑，我們應該充分運用這些有利資源，抓住機遇，乘東風大力發展職工群眾直接受益的這項民生工程。

（二）積極爭取領導支持

盡管職工互助保障工作有著深厚的群眾基礎和廣闊的發展空間，但是如果不能很好的得到當地黨委和政府的支持，不能很好的得到單位領導的重視，工作也是很難推開的。為此，我們應積極向領導建議，向他們宣傳，爭取他們的大力支持。市總工會要把職工互助保障工作作為發揮職能、改善民生的有效載體，擺在重要位臵，加強領導，統籌安排。應該聯合政府有關部門相互

配合，形成合力，整合組織資源，積極促成市總工會和政府有關部門聯合簽發開展職工互助保障活動的意見，為職工互助保障事業營造良好的發展環境。各單位工會領導要重視職工互助保障工作，把它作為聯系職工群眾的紐帶和增強工會組織凝聚力的抓手，作為展示個人魅力和體現工作能力的平臺，精心培育，大力扶持，不斷提高參與率，努力擴大覆蓋面。

（三）加強組織網絡建設

在黨政機關和事業單位工會，由于人手不足，工作不能正常開展。可以聘用事業心較強的同志從事該項工作，人員經費按照《中華全國總工會辦公廳關于職工互助互濟保障活動有關問題的通知》（總工辦發［2007］17號）要求予以解決。文件指出：“為了給職工辦實事，有條件的地方工會或基層工會可以對參加互助互濟保障活動的職工在互助費用方面給予一定的補助。”同時，各級工會可以采取職工福利費、工會節余經費、職工個人交費相結合的方式，多渠道籌措互助保障資金。

（四）采取生動有效地載體

在加強非公企業工會組建的同時，選準工作的突破口，做一些職工看得見、摸的著的工作對鞏固工會組織地位大有益處。應該積極借鑒外地的先進經驗，與非公企業簽訂《職工互助保障責任書》，在創先爭優服務職工活動中，積極推進互助保障工作；召開專項會議，在全市職工中積極倡導職工互助保障工作；上級工會出資，選準在有影響力的單位人群中開展活動，如向優秀環

衛工人贈送互助保障健康卡；加大在工會系統貫徹落實民生工程進行專項檢查。

（五）制定分類指導的宣傳方案

過去，由于宣傳力度不足，發動面不廣，有的人錯誤地認為工會因無事做，而幫人賣保險，甚至將職工互助保障與外面的商業保險混為一談，部分人認為得了重病才有得賠，不化算，更甚至有的人認為患癌賠付，不吉利，而產生抵觸情緒。為了讓廣大職工理解和支持工會的這項工作，我們應該在不同行業不同人群中開展不同的宣傳。可以利用會議大力宣傳發動，宣傳互助保障 “花小錢、幫自己、聚小錢、幫別人”的互助互濟意義，還通過一個個實例去教育職工群眾。尤其應該運用案例現場說法，解決私營企業主的認識問題。可以通過培訓會、交流座談會、參觀考察進行廣泛深入的宣傳。

（六）開拓新業務，完善便捷的轉會機制

在現有的兩個意外傷害保障計劃和兩個重大疾病保障計劃的基礎上，積極向省總辦事處申請，開辦職工最需要的《職工住院保障計劃》，努力構建三位一體的立體式保障體系。鼓勵職工通過“意外+重疾+住院”三個維度，進行多個險種的組合參保，這樣無論罹患疾病還是遭受意外傷害，都能最大限度降低職工自身承擔的風險。

同時，根據非公企業職工流動性較大的實際，積極完善會員轉會機制。以求達到職工在同一參保周期內，在統一辦事處管轄

范圍內，在甲地入保在乙地同樣能夠享受到出險理賠。

（七）與創建文明城市有機結合起來

一個城市的文明程度表現在方方面面，其中“我為人人，人人為我”的博愛思想應得到發揚光大。當前，我市社會保障制度還不夠完善，職工的社會保障水平還不高，特別是當前改革過程中一些深層次問題不可避免地顯現出來，如困難職工群體的出現，職工因病或意外災禍致貧、致困的情況時有發生等等。這些問題要完全依靠政府去解決困難很大，而且要在短期內解決好也是不現實的。新形勢下，工會發揚工人階級團結互助的優良傳統，以一種嶄新的形式和手段，把職工的基本經濟利益作為核心，吸引廣大職工積極地參與互助互濟保障活動，非常有效地把職工組織起來，切實解決了職工在生活中的實際困難，正是建設文明城市的客觀要求，我們應該很好的利用這一有利契機。