第一篇：中國職工保險互助會《在職職工住院醫療互助保障活動實施細則》

中國職工保險互助會《在職職工住院醫療互助保障活動實施細則》

為緩解職工因病住院治療導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔，根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定，制定《在職職工住院醫療互助保障活動（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條 活動的基本內容

參加本活動后，在互助保障有效期內會員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的）、門診特定項目（門診慢性病治療除外），根據北京市基本醫療保險規定的醫療費用自付

（一）部分，會員可按照本活動有關規定領取互助金，用于緩解會員家庭經濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于城鎮職工基本醫療保險保障范圍內16至60周歲的在職職工，都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）北京辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本活動的規定

1、參加本活動會費標準為每人56元，交納會費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為一年，期滿續保另辦手續。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。

4、在互助保障期內會員只允許參加一次本活動，超出次數視為無效。對已參加活動的單位，本保障期內新增人員參加活動原則上將在下保障期本單位續保時統一辦理。參加本活動，同一單位必須同等份數。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責任執行相應的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日（含本數，下同）內繼續參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續保仍須執行觀察期。

第四條 住院醫療保障待遇和相關規定 1.會員因普通住院治療的，在基本醫療保險統籌基金和大額醫療補助支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人自付

（一）部分的醫療費領取住院醫療互助金（首次住院扣除1300起付線后按60%比例領取互助金，第二次及以上住院扣除650起付線后按50%比例領取互助金）。90天為一個住院結算周期，超過90天視為第二次住院；

（1）基本醫療保險規定的各單病種住院費用仍要扣除起付線。

（2）享受本市城鎮居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領取互助金。

2.急診搶救留觀并在同一醫院收入住院治療的，其住院留觀7日內的治療費用，并經醫保核定出具的加注“急診留觀”字樣的專用收費收據或《北京市醫療保險手工報銷費用審批表》，結合本次（同一醫院）住院費用清單，按一次起付線扣除，依次按60%、50％比例領取互助金；

3.會員因門診特定項目治療的，并經北京市基本醫療保險主管機構批準的，城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人自付

（一）部分的醫療費，首次住院需扣除1300元起付線，再次住院不另扣起付線，依次按60%、50%比例核算；特病門診首次報銷需另扣1300元起付線，以后不再扣除起付線，按50%比例領取互助金。精神分裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領取互助金。每180天為一結算期（住院次數不累加計算）；

4.對住院期間因病情需要在24小時內轉診的，并能提供醫保正規格式的《北京市醫療保險轉診單》按一次起付線扣除，對《轉診單》時間超過24小時轉診，分別按兩次住院起付線扣除。對已支付過賠付金，事后又補報住院轉診單不予重新核定互助金；

5.在一個互助保障責任期內，當醫保統籌支付10萬元、大額互助資金支付20萬元時，自付

（一）最高封頂線限額為39605元，第四條第一至四款執行此規定；

6.首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日（含本數）內因病住院治療的，不享受領取互助金待遇。會員參加本活動后在30日觀察期內住院治療，并且出院日期已超過本活動規定的30日觀察期時，會員可以按照觀察期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付

（一）部分的費用，按照第四條第一至五款的有關規定領取互助金；

7.會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續參加本活動的，按照會員互助保障有效期內實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付

（一）部分的費用，按照第四條第一至五款的有關規定領取互助金。

第五條 下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:

1、戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；

3、不可抗力的自然災害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9、醫療事故導致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）；

11、非認可的醫療機構；

12、不屬于北京市基本醫療保險統籌基金支付范圍內的個人自費、自付

（二）部分的費用，或不屬于超過北京市基本醫療統籌基金最高支付限額以上，在大額醫療補助金支付范圍之內的個人自費、自付

（二）部分醫療的費用；

13、會員參加本活動前已經因病住院治療的；

14、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數；

15、療養、體檢、康復治療；

16、工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的；

17、其它非因疾病原因住院治療。

第六條 互助金的受領人

住院醫療互助金由會員本人受領；

第七條 互助金的申領手續

會員自住院治療結束之日起10日內，應告知辦事處以便進行調查。

會員住院治療結束，通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應提供以下復印件，包括本人醫療保障卡正面、京卡?互助卡正面、醫院《住院費用清單》（需加蓋收費專用章）、特殊病須提供《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》（需加蓋醫院、醫保和單位勞動保障部門三章有效）、特殊病報銷門診費用須提供《北京市門診收費專用收據》（帶有財政監制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，需加蓋醫院收費專用章）和相關資料證明；對住院期間因病情需要在24小時內轉診的，須提供醫保正規格式的《北京市醫療保險轉診單》、急診搶救留觀的費用，須出具加注“急診留觀” 字樣的專用收費收據或《北京市醫療保險手工報銷費用審批表》、退休人員和低保人員須提供相關證明材料；

2、其它必要的與確認保障待遇相關的證明和資料；

3、會員自醫療機構費用結算日起,兩年內不向辦事處提交互助金申 領手續的，視同為放棄申請互助金的權利。

第八條 其他約定事項

1、無論是否已經參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執行觀察期的規定。

2、為維護全體會員權益，本活動隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。

3、對本活動執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會

2014年10月

第二篇：在職職工住院醫療互助保障計劃

在職職工住院醫療互助保障計劃

為配合《山西省城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的實施，發揚工人階級團結友愛、互助互濟的優良傳統，緩解職工患病住院后個人自付部分醫療費的經濟負擔，中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）推出《在職職工住院醫療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。

第一條本計劃的基本內容。

本計劃面向參加基本醫療保險的城鎮職工。參加本計劃后，在為期一年的互助期內會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結算方式治療的慢性疾病時，在基本醫療保險有關醫療費報銷的規定下，針對職工自付醫療費的部分，會員可以按照一定比例領取互助金，緩解會員醫療費用的負擔。

第二條 參加本計劃的條件和辦法。

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當地基本醫療保險實施辦法參加基本醫療保險的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的年齡在16至60周歲的在職職工。滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會山西省辦事處（以下簡稱辦事處）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫療保險的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)的60％（含本數，下同）。

第三條參加本計劃的規定。

1、職工參加本計劃的互助費標準為40元，本計劃的有效期為一年，交納互助費后互助期在規定的時間統一生效。

2、互助期滿后，會員不論是否享受領取互助金的權利，其所交納的互助費不再退還。

3、在同一互助期內職工只能參加一次本計劃。

4、首次參加本計劃的會員在互助期生效30天內（含本數）住院治療的，不享受領取互助金待遇。

5、互助期滿后，符合參加條件的會員在15日內繼續參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇。

在互助期內，會員因住院治療并按照基本醫療保險規定發生自付醫療費時，可以領取下列五項互助金：

1、根據當地職工基本醫療保險實施方案中規定的，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

2、因治療需要轉異地就診的，職工墊付醫療費到本地

醫保經辦機構報銷后，對于符合基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的50％領取互助金；

3、根據《山西省城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》中規定的，符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目的門診特定項目：癌癥放療、化療和介入治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療等醫療費，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

4、根據《山西省城鎮職工大病醫療救助管理暫行辦法》的規定，對于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上，符合大病醫療救助管理暫行辦法范圍支付之內發生的住院醫療費，會員可以領取按照規定由職工個人自付部分醫療費的60％領取互助金。

第五條特殊情況的互助金計算方法：

1、會員參加住院康復后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計劃規定的30天限制時，會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

2、會員在互助期屆滿沒有繼續參加的，按照會員在互助期內住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

3、會員在互助期內退休，并且住院治療時，可以按照

第四條的規定領取互助金。由于在職和退休的基本醫療保險規定不同，互助期滿后職工不得再參加本計劃。

4、住院治療時間以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準。

第六條下列原因會員不享受第五條規定的互助金：

1、依據當地基本醫療保險規定不屬于基本醫療保險基金支付范圍內發生的費用；

2、根據當地基本醫療保險管理機結構提供的數據，會員及其所在單位拖欠基本醫療保險費或者補充醫療保險費，并在互助期內仍未補交的；

3、工傷、職業病的醫療費用；

4、不屬于基本醫療保險基金支付范圍內的個人自費醫療的費用；

5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，兩年內不向辦事處辦理互助金申領手續的。

第七條 互助金的受領人。

參加本計劃的互助金受領人為會員本人。

第八條 互助金的申領手續。

在互助期內會員及其所在單位工會本計劃經辦人員必須在會員住院治療結束的3日內通知辦事處以便進行核對。會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會員的身份證明；

3、基本醫療保險醫療費用專用收據原件和復印件，或者當地基本醫療保險管理機構出具的有關醫療費用證明原件、復印件和醫療費用專用收據復印件；

4、醫療機構的入院證明和出院小結復印件或門診大病登記單原件和復印件；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領取書面申請。

6、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的材料。

第九條 其他規定事項。

1、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，會員必須在2年內向辦事處申請領取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領工作。

2、參加本計劃領取互助金的項目是參照當地政府公布的基本醫療保險規定的相關內容制定實施的，并依據當地基本醫療保險政策隨時進行相應的調整。

3、對本計劃執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

第三篇：中國職工保險互助會《在職職工綜合互助保障活動(住院+意外+重疾)》方案2015

中國職工保險互助會《在職職工綜合互助 保障活動（住院+意外+重疾）實施細則》

為緩解職工因病住院治療，意外事故、燒燙傷或首次確診患上本活動所列疾病導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔，根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定，制定《在職職工綜合互助保障活動（住院+意外+重疾）（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條 活動的基本內容

參加本活動后，在互助保障有效期內會員因病住院治療時，根據當地基本醫療保險規定的醫療費用自付部分；或者會員因意外事故、燒燙傷導致身故、殘疾時；或者首次確診患有本活動所列的11類重大疾病的一種或多種時，會員可按照本活動有關規定領取互助金，用于緩解會員家庭經濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并已經參加當地城鎮職工基本醫療保險，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）在當地的

辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的單位要全體在職人員100%參加。

第三條 參加本活動的規定

1、參加本活動會費標準為每人130元，交納會費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為一年，期滿續保另辦手續。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息，并書面告知其是否屬于本活動列明的高危行業。

4、在互助保障期內會員只允許參加一次本活動，超出次數視為無效。對已參加活動的單位，本保障期內新增人員參加活動原則上將在下一保障期單位續保時統一辦理。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開

始之日起，按照不同保障責任執行相應的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日（含本數，下同）內繼續參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續保仍須執行觀察期。

首次確診時間以病理檢驗報告診斷日期為準。

6、為保證會員權益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業、山地地質勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業的職工，參加本活動在享受領取互助金同等權益時，交納會費標準相應調高5元。

第四條 參加本活動的待遇和相關規定

（一）住院醫療保障待遇和相關規定

1、會員因病住院治療，或者急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的治療費用，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人自付部分的醫療費（最高不超過當次統籌基金報銷額的20%）的70%領取住院醫療互助金。會員在同一互助保障期內只能領取兩次住院醫療互助金，累計最高不超過8000元；

2、首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日（含本數）內因病住院治療的，不享受領取互助金

待遇。

3、會員經當地基本醫療保險主管機構批準轉外地治療的，在申請本活動第四條所列各項住院醫療互助金時，應在本活動規定的互助金領取標準基礎上扣減10個百分點，即基本醫療互助金領取標準為60%；

4、會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續參加本活動的，按照會員互助保障有效期內實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關規定領取互助金。

（二）意外傷害保障待遇和相關規定

1、會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金10,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金；

2、會員因意外事故、燒燙傷導致身故時，或者遭受意外傷害之日起180日內因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金15,000元；

3、會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后，在互助保障期內繼續享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內，會員發生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領取的傷殘互助金累計不超過10,000元；

4、參加本活動屬于列明高危險行業的職工必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾或身故時，將按照規定互助金支付金額的85%領取互助金。

（三）重大疾病保障待遇和相關規定

1、重大疾病保障待遇

（1）在本活動生效30日（含）內，會員首次確診患有11類重大疾病的一種或者多種時，不享受領取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活動生效30日后90日（含）內，會員首次確診患有11類重大疾病的一種或者多種時，可以一次性領取慰問金1000元，重大疾病保障待遇終止；

（3）在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有上述11類重大疾病中的一種或者多種時，可以一次性領取8,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止；

在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有甲狀腺癌（不包括未分化癌），可以一次性領取1,000元重大疾病慰問金，重大疾病保障待遇終止；

（4）參加本活動前已患有本活動規定的一種或多種重大疾病的會員，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）對參加本活動并按照規定領取互助金的會員，互助保障期滿后再次續保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活動所指的重大疾病包括以下11類：

（1）急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；④發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50％。

（2）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。

（3）惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明

確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內：

①原位癌；

②相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；

④TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌。

⑤甲狀腺癌（不包括未分化甲狀腺癌）

（4）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

（5）重大器官移植術或造血干細胞移植術

重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術。

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。

（6）白血病

指惡性白血球過多癥，出現全身臟器轉移，經治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：①實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

（8）嚴重燒、燙傷

指燒、燙傷面積占30%以上(含本數)；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重或已有休克者。②有復合傷、合并傷或化學中毒者。③重度吸入性損傷。

（9）癱瘓

指因疾病導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全

喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

（10）多個肢體缺失

指因疾病導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干段以上）全性斷離。

（11）嚴重運動神經元病

是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

第五條 下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:

（一）發生以下情況之一的，會員不享受本活動規定的保障待遇：

1、戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；

3、不可抗力的自然災害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9、醫療事故導致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）；

11、所有由精神科疾病導致的；

12、非認可的醫療機構。

（二）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，會員不享受本活動住院醫療保障待遇：

1、會員參加本活動前已經因病住院治療的；

2、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數；

3、療養、體檢、康復治療；

4、工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的；

5、其它非因疾病原因住院治療。

（三）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，會員不享受意外傷害保障待遇：

1、會員在參加本活動前已發生意外傷害導致的；

2、遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡；

3、中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導致的；

4、自殺、自殘導致的；

5、從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間；

6、其它非意外傷害原因導致的傷殘或身故。

（四）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇：

1、會員在參加本活動前已經或曾經患有本活動所列疾病的任何一種或多種，或由其它疾病轉移致使會員患有本活動所列疾病；

2、醫院誤診；

3、工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因導致的。

第六條 互助金的受領人

1、住院醫療互助金、傷殘互助金和重大疾病慰問金、互助金由會員本人受領。

2、身故互助金由會員直系親屬受領。

第七條 互助金的申領手續

會員自住院治療結束、意外事故發生或者首次確診患有本活動所列疾病之日起10日內，應告知辦事處以便進行調查。

會員住院治療結束、意外事故發生或者首次確診患有11類重大疾病的一種或多種，通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經過書面說明、會員的身份證復印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復印件、會員所在單位出具的相關證明；

2、會員需提供由我會認可的醫療機構（申請意外傷害互助金、重大疾病互助金需二級以上醫院）出具的住院病案首頁，醫囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；

3、會員申請領取住院醫療互助金時，還應提供出院小結，基本醫療保險管理機構報銷單據（含外地就醫），重大疾病、慢性病審批表，醫療費用收據原件、相應處方；

4、會員申請傷殘互助金時，應同時提供由二級

（含）以上醫療機構出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應證明；

5、申請領取身故互助金時，會員親屬應同時提供戶籍管理機關的戶口注銷證明和醫療機構或事故處理機關出具的死亡證明；

6、會員申請領取重大疾病互助金時，應同時提供本會指定或認可的二級以上醫療機構出具的附有病歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書、手術證明及病歷調查委托書等；

7、其它必要的與確認保障責任的性質、原因及傷害程度等相關的證明和資料；

8、會員自醫療機構費用結算日、意外事故發生之日或疾病確診之日起,一年內不向辦事處提交互助金申領手續的，視同為放棄申請互助金的權利。

第八條 其他約定事項

1、本活動所指的重大疾病按照國家有關疾病診斷標準判定。

2、本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

3、無論是否已經參加本會其他互助保障活動，會

員首次參加本活動均需重新執行觀察期的規定。

4、為維護全體會員權益，本活動隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。

5、對本活動執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會 2015年5月

第四篇：四川省職工住院醫療互助保險計劃

四川省職工住院互助保險計劃

保險對象

第一條 本省城鎮企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位已參加四川省城鎮職工基本醫療保險的在職職工（已辦理離退休手續的職工除外，下同），均可作為被保險人申請集體參加本計劃。

第二條 本計劃采取團體投保制，被保險人所在單位工會或上級工會為投保單位，投保單位具體辦理本計劃參保及報銷等手續，并負責向職工宣傳、解答本計劃的內容。

第三條 參加本計劃的每個單位職工人數不得少于本單位參保時參加基本醫療保險在職職工人數的一定比例：單位參加基本醫療保險在職職工人數在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，參保比例必須達到80%以上。

保險期限

第四條 本計劃保險期限為一年，即自本會同意承保，出具《四川省職工保險互助會職工住院醫療互助保險計劃書》并收到醫療互助保險費后的次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

第五條 參保時在保險期限內可一次性繳納一年的保險費。第六條 初次參加本計劃執行30天免責期。保險費

第七條 本計劃每人每年繳納住院醫療互助保險費80元，須在參保時一次性交清，參保后不退保險費。被保險人在一個保險期限內只能參保一份，超出份數視為無效。

保險責任 第八條 被保險人在一個保險期限內一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計劃生育手術費，下同）所發生的一次性醫療費用，凡符合當地最新的有關城鎮職工基本醫療保險的各項規定，且醫療費用超過當地起付標準并已享受基本醫療保險報銷待遇的，本會可承擔按規定項目和一定比例報銷兩次住院部分醫療費的責任，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院報銷個人負擔的當地基本醫療保險規定的起付標準的60%，第二次住院報銷個人負擔的當地基本醫療保險規定的起付標準的30%。

（二）首次住院報銷納入基本醫療保險支付范圍（不含自費部分和起付標準以下及最高支付限額以上部分）且由統籌基金報銷后個人負擔費用的60%，第二次住院報銷上述范圍個人負擔費用的30%。

（三）門診特殊疾病根據各地不同規定及標準，對納入醫療統籌基金報銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報銷。

被保險人保險期滿時，若一次治療未結束，本會按該次治療期間保險期內的天數比例予以報銷；若保險期滿及時續保的，則分別按兩個保險期治療天數的比例和支付標準分別計算，予以報銷，不重復計算。

第九條 保險期滿，保險責任終止。一個保險期限內支付保險待遇達到規定的次數后，當期的保險責任終止。

除外責任

第十條 發生以下情形之一的，本會不承擔保險責任：

（一）被保險人在免責期內患病住院的（無論住院期是否超過免責期）；

（二）住院醫療費用低于起付標準的；

（三）有偽造或篡改病史、結算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業病）、住院生育、計劃生育手術費及其他不屬于基本醫療保險支付范圍所發生的住院和各種治療費用；

（五）被保險人不能提供社保局（或社保局指定的定點醫療機構）出具的醫療結算單或其他規定證明材料的；

（六）申報時限在社保結算醫療費用之日起超過二個半月的；

（七）變動工作單位后未接續辦理基本醫療保險的；

（八）不屬于本計劃保險待遇范圍的。保險金額的申請與支付

第十一條 被保險人的保險金申請，應在社保或醫院結算單開出之日二個半月內由投保單位持以下證明和材料向本會（或辦事處、分會）提出：

（一）被保險人單位工會蓋章的《住院醫療互助保險報銷申請書》；

（二）被保險人的身份證原件或復印件；

（三）基本醫療保險定點醫療機構或社保局出具的被保險人醫療費結算單據及有關證明材料（入院證、出院證、醫療費用明細表等）原件和復印件（本會核對無誤后，只收復印件）；

（四）本會認為必要的其他證明材料。續保

第十二條 參加本計劃期滿后15天內辦理續保繳費手續，不再執行免責期。超過15天辦理續保手續將重新執行30天免責期。

保險期屆滿辦理續保，其續保比例仍執行本計劃的第三條規定。附則 第十三條 在保險責任期內，被保險人變更工作單位應及時報本會備案，并在本地或異地（本省內）接續基本醫療保險的，保險計劃仍然有效。對變更工作單位至異地（本省內）的，按變更后所在地基本醫療保險的規定（報銷范圍、標準等）執行。

第十四條 本計劃實施期間，本會可根據全省基本醫療保障水平（起付標準、醫療統籌基金報銷比例、項目及最高支付限額、特殊疾病門診等）的變化，對本計劃報銷比例或收費標準相應調整。

第十五條 本計劃解釋權為四川省職工保險互助會。第十六條 本計劃從下發之日起實施。釋義

免責期：指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間。

起付標準：指醫療保險支付住院費用的起付線，即個人住院實際發生的醫療費用（不含自費費用）達到此“起付線”時，醫療保險才開始支付，在“起付線”以下的費用，由個人承擔。

第五篇：廣州市職工住院醫療互助保障計劃

廣州市職工住院醫療互助保障計劃

宣傳資料

一、廣州市職工住院醫療互助保障計劃（以下簡稱計劃）的性質、特點和作用 職工住院互助計劃是市總工會為配合我市城鎮基本醫療保險制度的實施，建立多層次的職工醫療保障體系，由工會組織運作，職工自愿參加為原則，繼廣州市女職工安康互助保障計劃和廣州市職工特種重病互助醫療保障計劃之后推出的第三個職工醫療互助保障計劃。該計劃是結合我市基本醫療保障制度的特點，并以此為依托制定的。計劃的推出，旨在發揚工人階級團結友愛精神和互助互濟的優良傳統，提高職工醫療保障水平，有效地幫助患病住院的職工減輕個人支付的部分醫療費用，緩解經濟負擔。

二、保障的范圍和對象

凡在廣州市基本醫療保險統籌區域已參加基本醫療保險并有工會組織的單位的在職職工（不包括任何原因已經辦理了離退休手續人員和辦理了離退休手續后返聘的人員），均可由本單位工會統一組織參加本計劃（系統工會可決定統一由系統工會組織參加本計劃）。

三、參加職工住院互助計劃的職工人數要求

以單位（向社保基金中心繳交基本醫療保險金的單位）參加基本醫療保險的在職職工為基數，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。續保職工人數的比例也按此要求執行。

四、單位參加本計劃（含新參加和續保）時須提供的資料

（一）在廣州市社會保險網上業務辦理系統中下載的并蓋有本單位人事部門印章確認的記錄本單位最近一次參加市基本醫療保險的《單位繳費信息列表》及其相對應的銀行《社會保險轉帳憑證》；

（二）單位參加本計劃的《人員名冊》一式兩份及名冊電子版；

（三）填報《廣州市職工住院醫療互助保障計劃參保申請表》一式兩份（《人員名冊》和《申請表》可在http://www.tmdps.cn下載）；

（四）繳納保障費的銀行進賬單復印件。

五、參加本計劃（新參保和續保）的手續

（一）核定參保人數及參保人的參（續）保資格，把保障費劃入到指定的銀行賬戶；

（二）申領新參保的編號；

（三）填寫《人員名冊》及《申請表》；

（四）持參（續）保所須提供的資料到本計劃經辦機構辦理參（續）保手續；

（五）經辦機構審核后加蓋公章交還《人員名冊》和《申請表》各一份給參保單位。參保單位按參（續）保人數領取《告知書》，填寫相關資料后發放給參（續）保人。

六、保障期限

（一）保障期限為當年1月1日零時起至12月31日24時止。期滿可辦理續保手續。有下列情況之一的，按當期保障費100%繳納，保障期為參保單位繳納保障費（以銀行進賬單上銀行受理日期為準）并交齊參保資料之日起至當年12月31日24時止。

1、超過1月1日繳納保障費或交齊參保資料的；

例：某單位在1月1日前已繳交保障費，但3月1日才交齊參（續）保須提供的資料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日執行免責期。

2、單位在參保或續保后,期間需增加新參保人員的。

例：某單位到6月1日才參保或新增加人員，那么，保障費仍按50元/人繳交，而保障期則由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日執行免責期。

（二）新參加本計劃的人員實行30天免責期。

（三）參加本計劃期滿前二個月至期滿后15天內辦理續保手續的，不再實行免責期，超過期滿后15天辦理續保手續的，按新參加執行。

（四）職工在原單位已參加本計劃，因工作變動到有參保的新單位的，保障關系可以辦理轉移手續。

（五）職工在原單位已參加本計劃，因工作變動到無參加基本醫療保險的新單位或失業期間的，其余下的本計劃保障期限，是否享受本計劃待遇與是否繼續參加基本醫療保險（包括靈活就業者參加基本醫療保險）相聯系。

（六）在職職工參保或續保后，在保障期內辦理退休的，可繼續享受本計劃待遇至保障期滿止，不再辦理續保。

（七）因各種原因基本醫療保險停保的，本計劃責任也同時停止，如在本計劃保障期內恢復基本醫療保險待遇后，同時恢復其相應的本計劃待遇。

七、保障費繳交標準

參加本計劃每人每期繳納保障費50元。為體現工會組織對職工的愛心和幫助，其中由市總工會資助10元，其余由職工個人承擔。基層工會也可以給予資助（實際每人每期劃撥繳納保障費40元即可）。

保障費須在參保或續保時一次性繳納，參加后不退保費。本計劃每人只參加一份，不得重復參加，超過的份數為無效，也不退保費。

八、保障責任范圍

本計劃的保障責任范圍為在市社保經辦機構認定的定點醫院所進行住院治療，以及其認定的異地就醫住院治療。特定門診項目或一般門診不列入保障責任范圍。

九、保障金給付標準

（本累計基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的每次住院醫療費用-自費費用）×10%。

例1：某企業一女工參加了本計劃，今年6月在三甲醫院住院17天，其《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》顯示：住院總費用10418.03元，其中：（1）床位費自費金額136.85元；（2）自費費用834.84元；（3）部分項目自付費用660.55元；（4）起付標準以下費用2000元；（5）統籌共付段個人自付費用1357.16元；（6）統籌共付段醫保支付費用5428.6

元。那么，該女工此次住院可得到的保障金是：總費用10418.03元-床位費自費金額136.85元-自費費用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某單位一參加本計劃的職工患癌癥，在保障期內5次住院動手術和化療，統籌共付段醫保支付費用累計達105369.40元，未超過累計基本醫療保險統籌基金最高支付限額（上市職工平均工資的4倍），那么他每次住院都可以領取本計劃的保障金。

十、跨免責期或保障期住院的保障金計算

參保人跨免責期或保障期住院治療的，則在治療結束時醫院結算醫療費用后，本計劃按該次住院治療期間的免責期后或保障期滿前的保障期天數占治療期總天數的比例乘以住院醫療費用和基本醫療保險外個人自費費用，按標準計付保障金。在保障期滿續保的，如給付標準有調整的，則分別按各自的保障期標準計付保障金。

十一、本計劃不承擔的保障責任

（一）在保障免責期內住院的醫療費用；

（二）保障期滿正在治療的治療期未結束且未續保，超出保障期治療天數占治療期總天數的比例的醫療費用；

（三）參保人不能提供定點醫療機構出具的《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》及其相對應的《住院收費收據》等相關資料；

（四）工傷（職業病）、生育及計劃生育費用；

（五）申請保障金時限超過醫保結算費用之日起90天的；

（六）參保單位或參保人的各種欺騙、作弊行為。

如發現參保單位或參保人有各種欺騙、作弊行為，本計劃即終止對其的保障責任，也不退保障費,對由此而造成本計劃損失的，本計劃經辦機構有權向當事人追究責任。

十二、申請保障金須提供的資料

（一）經參保單位工會蓋章的《廣州市職工住院醫療互助保障金申請表》一式五份（《保障金申請表》可在參保單位工會領取，也可在http://www.tmdps.cn下載）；

（二）由參保單位提供并注明“與原件相符”及加蓋單位工會公章的本單位參加本計劃《人員名冊》有該患病住院職工（即申請人）資料的一頁復印件；

（三）申請人（及委托代辦人）身份證的原件和復印件；

（四）基本醫療保險定點醫療機構或社保機構出具《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》及其相對應《住院收費收據》的原件和復印件；

（五）由診治醫院病案室（科）提供并加蓋“病案室專用章”（可直接到診治醫院病案室提取）的入（住）院記錄和出院記錄（小結）；

（六）本計劃認為必要的其他證明材料；

（七）申請人的工商銀行活期存折戶名頁復印件。如沒有工商銀行存折的，則在申請保障金前辦理。

以上材料第（三）、（四）項經本計劃經辦機構將復印件與原件核對，在復印件加蓋核對章后，將原件交還申請人。

十三、申請保障金的手續

（一）參保人每次患病治療申請保障金時，應在《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》及其相對應的《住院收費收據》開出之日起90天內（逾期視作放棄）向本計劃經辦機構提出申請。

（二）申請人（或委托代辦人）如實、清晰地填寫《廣州市職工住院醫療互助保障金申請表》，備齊需提供的資料后，交參保單位。參保單位審核后，符合申請條件的，加具意見并蓋公章。

參（續）保人員在保障期內失業或流動到新的單位工作的，向原參（續）保單位申請辦理。

（三）由申請人或委托代辦人持齊備的資料直接到本計劃經辦機構辦理，并在辦理時憑申請人的社會保險查詢密碼協助本計劃經辦機構對申請人的基本醫療保險繳費情況進行核實。

（四）本計劃經辦機構收到申請人申請保障金的各項資料手續齊備后，在30個工作日內核實、核算后通過銀行劃撥保障金到申請人存折。如申請人由于死亡或各種原因無法提供指定銀行存折的，由單位工會代辦。經辦機構將保障金劃到單位工會的賬戶上，由單位工會將保障金給付申請人。

十四、標準的調整

市職工濟難基金會有權根據本保障期的實際給付情況和基本醫療保險統籌項目和保險水平的變化，相應調整下一保障期的繳納保障費標準和給付保障金標準。

十五、繳交保障費經辦銀行戶名及賬號

收款人名稱：廣州市職工濟難基金會（住院計劃）開戶銀行：工行長壽支行 賬號：36020***628

十六、申辦保障金經辦機構

（一）廣州市總工會幫扶中心

（二）地址：廣州市海珠區同福東路640號（市二宮內廣州市總工會幫扶中心）

（三）聯系電話：84421139

（四）傳真電話：84421129

廣州市職工濟難基金會 2006年10月