第一篇：四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃

《四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃》

參 保 指 南

一、被保險(xiǎn)人單位、投保單位領(lǐng)取《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)參保申請(qǐng)書》（表一）、《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃名冊(cè)》（表二）

二、參保時(shí)需提供

1、填寫并加蓋被保險(xiǎn)人單位工會(huì)公章并簽署意見、經(jīng)辦人簽字的《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)參保申請(qǐng)書》（表一），如被保險(xiǎn)人單位直接參保需提供一式二份；如被保險(xiǎn)人單位通過投保單位參保則提供一式三份；

2、填寫并加蓋被保險(xiǎn)人單位工會(huì)公章、經(jīng)辦人簽字（每頁）的《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃名冊(cè)》（表二），提供份數(shù)同上一條；

3、被保險(xiǎn)人單位參加當(dāng)?shù)亍冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)》（社保）的近期交費(fèi)單復(fù)印件一份；

4、被保險(xiǎn)人單位參加當(dāng)?shù)亍冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)》（社保）人員名單復(fù)印件一份。

三、接受申請(qǐng)辦理程序

1、本會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人單位（投保單位）提供的所有資料審核無誤后，開具《四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃書》正、副本。

2、被保險(xiǎn)人單位（投保單位）經(jīng)辦人對(duì)《計(jì)劃書》簽字確認(rèn)后，《計(jì)劃書》正本、《參保申請(qǐng)書》一份或二份、《計(jì)劃名冊(cè)》一份或二份交被保險(xiǎn)人單位（投保單位）留存，《計(jì)劃書》副本及《參保申請(qǐng)書》一份、《計(jì)劃名冊(cè)》一份留本會(huì)存檔。

3、本會(huì)收取被保險(xiǎn)人單位（投保單位）的保險(xiǎn)費(fèi)，并開具收款憑據(jù)。

四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)

《四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃》

報(bào) 銷 指 南

一、申請(qǐng)賠付報(bào)銷

1、被保險(xiǎn)人結(jié)束治療后，在社保或社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之日起三個(gè)月內(nèi)，由被保險(xiǎn)人或親屬申請(qǐng)賠付報(bào)銷，并向被保險(xiǎn)人單位提供報(bào)銷所要求的完整的相關(guān)資料；

2、被保險(xiǎn)人單位（投保單位）領(lǐng)取《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)表》（表三）；

3、投保單位為被保險(xiǎn)人單位工會(huì)時(shí)，被保險(xiǎn)人單位工會(huì)在接到被保險(xiǎn)人提供的賠付相關(guān)資料后的十五日內(nèi)填寫《報(bào)銷申請(qǐng)表》，并向本會(huì)送交相關(guān)資料和辦理報(bào)銷手續(xù)；投保單位為被保險(xiǎn)人單位工會(huì)的上一級(jí)工會(huì)時(shí)，在被保險(xiǎn)人單位工會(huì)接到被保險(xiǎn)人提供的報(bào)銷相關(guān)資料后的十五日內(nèi)，先由被保險(xiǎn)人單位工會(huì)填寫《報(bào)銷申請(qǐng)表》，然后連同賠付相關(guān)資料上報(bào)投保單位，再由投保單位簽署意見后向本會(huì)送交相關(guān)資料。

二、報(bào)銷需提供資料

1、被保險(xiǎn)人單位（投保單位）填寫、蓋章的《報(bào)銷申請(qǐng)表》一式三份（被保險(xiǎn)人單位直接參保的一式二份）；

2、《四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃書》復(fù)印件一份；

3、被保險(xiǎn)人身份證原件或復(fù)印件一份；

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人住院醫(yī)療結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表等）原件及復(fù)印件各一份（本會(huì)核對(duì)無誤后，只收復(fù)印件）；

5、本會(huì)認(rèn)為必要的其它證明材料（特殊疾病門診、家庭病床審批表等）原件及復(fù)印件。

三、報(bào)銷的辦理程序

1、本會(huì)受理賠付報(bào)銷申請(qǐng)后，對(duì)被保險(xiǎn)人單位（投保單位）送交的資料進(jìn)行核對(duì)和登記，凡資料不全的，填寫“補(bǔ)充資料清單”交被保險(xiǎn)人單位（投保單位），通知被保險(xiǎn)人提供完整的相關(guān)資料。

2、本會(huì)辦理完相關(guān)報(bào)銷手續(xù)后通知被保險(xiǎn)人單位（投保單位）經(jīng)辦人到本會(huì)辦理領(lǐng)取報(bào)銷保險(xiǎn)金手續(xù)或由本會(huì)工作人員通過其他方式辦理報(bào)銷保險(xiǎn)金手續(xù)。

四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)

第二篇：四川省職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃

四川省職工住院互助保險(xiǎn)計(jì)劃

保險(xiǎn)對(duì)象

第一條 本省城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位已參加四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可作為被保險(xiǎn)人申請(qǐng)集體參加本計(jì)劃。

第二條 本計(jì)劃采取團(tuán)體投保制，被保險(xiǎn)人所在單位工會(huì)或上級(jí)工會(huì)為投保單位，投保單位具體辦理本計(jì)劃參保及報(bào)銷等手續(xù)，并負(fù)責(zé)向職工宣傳、解答本計(jì)劃的內(nèi)容。

第三條 參加本計(jì)劃的每個(gè)單位職工人數(shù)不得少于本單位參保時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工人數(shù)的一定比例：?jiǎn)挝粎⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)在職職工人數(shù)在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級(jí)建制單位整體參保，參保比例必須達(dá)到80%以上。

保險(xiǎn)期限

第四條 本計(jì)劃保險(xiǎn)期限為一年，即自本會(huì)同意承保，出具《四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃書》并收到醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)后的次日零時(shí)起至保險(xiǎn)期滿日之二十四時(shí)止。

第五條 參保時(shí)在保險(xiǎn)期限內(nèi)可一次性繳納一年的保險(xiǎn)費(fèi)。第六條 初次參加本計(jì)劃執(zhí)行30天免責(zé)期。保險(xiǎn)費(fèi)

第七條 本計(jì)劃每人每年繳納住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)80元，須在參保時(shí)一次性交清，參保后不退保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)只能參保一份，超出份數(shù)視為無效。

保險(xiǎn)責(zé)任 第八條 被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，下同）所發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用，凡符合當(dāng)?shù)刈钚碌挠嘘P(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，且醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)仄鸶稑?biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇的，本會(huì)可承擔(dān)按規(guī)定項(xiàng)目和一定比例報(bào)銷兩次住院部分醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任，其報(bào)銷的項(xiàng)目和比例如下：

（一）首次住院報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，第二次住院報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的30%。

（二）首次住院報(bào)銷納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（不含自費(fèi)部分和起付標(biāo)準(zhǔn)以下及最高支付限額以上部分）且由統(tǒng)籌基金報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的60%，第二次住院報(bào)銷上述范圍個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的30%。

（三）門診特殊疾病根據(jù)各地不同規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報(bào)銷。

被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)期滿時(shí)，若一次治療未結(jié)束，本會(huì)按該次治療期間保險(xiǎn)期內(nèi)的天數(shù)比例予以報(bào)銷；若保險(xiǎn)期滿及時(shí)續(xù)保的，則分別按兩個(gè)保險(xiǎn)期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，予以報(bào)銷，不重復(fù)計(jì)算。

第九條 保險(xiǎn)期滿，保險(xiǎn)責(zé)任終止。一個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)支付保險(xiǎn)待遇達(dá)到規(guī)定的次數(shù)后，當(dāng)期的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

除外責(zé)任

第十條 發(fā)生以下情形之一的，本會(huì)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

（一）被保險(xiǎn)人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的（無論住院期是否超過免責(zé)期）；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業(yè)病）、住院生育、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)及其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍所發(fā)生的住院和各種治療費(fèi)用；

（五）被保險(xiǎn)人不能提供社保局（或社保局指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出具的醫(yī)療結(jié)算單或其他規(guī)定證明材料的；

（六）申報(bào)時(shí)限在社保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之日起超過二個(gè)半月的；

（七）變動(dòng)工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（八）不屬于本計(jì)劃保險(xiǎn)待遇范圍的。保險(xiǎn)金額的申請(qǐng)與支付

第十一條 被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金申請(qǐng)，應(yīng)在社保或醫(yī)院結(jié)算單開出之日二個(gè)半月內(nèi)由投保單位持以下證明和材料向本會(huì)（或辦事處、分會(huì)）提出：

（一）被保險(xiǎn)人單位工會(huì)蓋章的《住院醫(yī)療互助保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)書》；

（二）被保險(xiǎn)人的身份證原件或復(fù)印件；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保局出具的被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表等）原件和復(fù)印件（本會(huì)核對(duì)無誤后，只收復(fù)印件）；

（四）本會(huì)認(rèn)為必要的其他證明材料。續(xù)保

第十二條 參加本計(jì)劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過15天辦理續(xù)保手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。

保險(xiǎn)期屆滿辦理續(xù)保，其續(xù)保比例仍執(zhí)行本計(jì)劃的第三條規(guī)定。附則 第十三條 在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，被保險(xiǎn)人變更工作單位應(yīng)及時(shí)報(bào)本會(huì)備案，并在本地或異地（本省內(nèi)）接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，保險(xiǎn)計(jì)劃仍然有效。對(duì)變更工作單位至異地（本省內(nèi)）的，按變更后所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定（報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)等）執(zhí)行。

第十四條 本計(jì)劃實(shí)施期間，本會(huì)可根據(jù)全省基本醫(yī)療保障水平（起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例、項(xiàng)目及最高支付限額、特殊疾病門診等）的變化，對(duì)本計(jì)劃報(bào)銷比例或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整。

第十五條 本計(jì)劃解釋權(quán)為四川省職工保險(xiǎn)互助會(huì)。第十六條 本計(jì)劃從下發(fā)之日起實(shí)施。釋義

免責(zé)期：指被保險(xiǎn)人初次參加本計(jì)劃時(shí)，自本會(huì)收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)互助保險(xiǎn)計(jì)劃書之次日零時(shí)起至30天期滿日之二十四時(shí)止的期間。

起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險(xiǎn)支付住院費(fèi)用的起付線，即個(gè)人住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含自費(fèi)費(fèi)用）達(dá)到此“起付線”時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)才開始支付，在“起付線”以下的費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。

第三篇：職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃

職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃

《成都市職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃》賠付案例

案例一楊××，男，29歲，成都市公安局某分局民警，投保《成都市職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃》，保險(xiǎn)期限：2007年5月25日至2008年5月24日，續(xù)保，無免責(zé)期，保險(xiǎn)期限一年。被保險(xiǎn)人因患鼻咽癌在三級(jí)醫(yī)院住院治療。2007年8月16日被保險(xiǎn)人到辦事處申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，屬內(nèi)第一次報(bào)銷。按照首次報(bào)銷“雙六十”的規(guī)定，報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，即970×60%=582元;報(bào)銷納入社保統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的社保統(tǒng)籌支付后剩余費(fèi)用的60%，即12891.8×60%=7735元。楊××本次報(bào)銷住院費(fèi)用合計(jì)為8317元。

案例二四郎××，女，30歲，成都市某醫(yī)院職工，投保《成都市職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃》，保險(xiǎn)期限：2005年6月2日至2008年6月1日，續(xù)保，無免責(zé)期，保險(xiǎn)期限三年。被保險(xiǎn)人因患腎移植術(shù)后在一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行特殊門診治療。2007年10月29日被保險(xiǎn)人到辦事處申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，屬內(nèi)第一次報(bào)銷。按照首次報(bào)銷“雙六十”的規(guī)定，報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，即380×60%=228元;報(bào)銷納入社保統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的社保統(tǒng)籌支付后剩余費(fèi)用的60%，即4398.2×60%=2638.9元。四郎××本次報(bào)銷住院費(fèi)用合計(jì)為2866.9元。

案例三吳××，男，28歲，成都市某縣水電設(shè)備廠職工，參加2007年成都市總工會(huì)開展的“惠民行動(dòng)”--《農(nóng)民工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃》，保險(xiǎn)期限為2007年8月1日至2008年7月31日，新保，免責(zé)期為2007年8月1日至2007年8月30日，保險(xiǎn)期限一年。被保險(xiǎn)人因患病毒性肝炎在二級(jí)醫(yī)院住院治療。2007年12月25日到辦事處報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，屬內(nèi)第一次報(bào)銷。按照首次報(bào)銷“雙六十”的規(guī)定，報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)的60%，即580×60%=348元，進(jìn)入非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)的費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后剩余費(fèi)用的60%，即751.9×60%=451.1元。吳××本次報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)為799.1元。

第四篇：成都市職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃

成都市職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃

為了配合我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，貫徹實(shí)施成都市人民政府（2002）93號(hào)令，建立多層次的社會(huì)保障體制，提高職工的自我保障能力，緩解職工因患病住院造成的經(jīng)濟(jì)困難，發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，根據(jù)中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)《職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃》，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，特制定《成都市職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱本計(jì)劃）。

第一章 參保范圍及對(duì)象

第一條

凡已參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并成為中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)會(huì)員的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可由本單位工會(huì)統(tǒng)一組織參加本計(jì)劃，成為本計(jì)劃的被保險(xiǎn)人。

未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后由單位工會(huì)統(tǒng)一組織參加本計(jì)劃。

未加入中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)的職工，是工會(huì)會(huì)員的可一次性繳納10元、非工會(huì)會(huì)員繳納15元中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)會(huì)費(fèi)后，即由單位工會(huì)統(tǒng)一組織參加本計(jì)劃。

單位工會(huì)有責(zé)任和義務(wù)向參保職工宣傳、解答本計(jì)劃的內(nèi)容，使被保險(xiǎn)人知曉本計(jì)劃。

第二條 每個(gè)單位參加本計(jì)劃的職工人數(shù)不得少于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工人數(shù)的一定比例：?jiǎn)挝粎⒓踊踞t(yī)療保 險(xiǎn)的在職職工人數(shù)在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級(jí)建制單位整體參保，其參保比例必須達(dá)到80%以上。

第二章 保險(xiǎn)期限

第三條 本計(jì)劃基本保險(xiǎn)期為一年，即自本會(huì)辦事處收到醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)并出具計(jì)劃書之次日零時(shí)起至保險(xiǎn)期滿日之二十四時(shí)止。

初次參加本計(jì)劃應(yīng)按第九條第（一）款規(guī)定扣除30天免責(zé)期。

參加本計(jì)劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過15天辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。

保險(xiǎn)期限屆滿辦理本計(jì)劃的續(xù)保，其續(xù)保比例仍不得少于本計(jì)劃第二條的規(guī)定。

保險(xiǎn)期滿或支付保險(xiǎn)待遇達(dá)到一個(gè)保險(xiǎn)規(guī)定的次數(shù)后，保險(xiǎn)責(zé)任終止。

第四條 單位可一次性繳納兩年或三年保險(xiǎn)費(fèi)。一個(gè)單位只能選擇一個(gè)期限。單位在參保或續(xù)保后，臨時(shí)追加的參保不予受理。一次交清兩年或三年保費(fèi)的，如果確需臨時(shí)增加參保人數(shù)，須在保險(xiǎn)期限滿一個(gè)整時(shí)，方可辦理臨時(shí)增加的參保手續(xù)；且參保時(shí)購(gòu)買期限只能以本單位已參保的剩余年限為限。

第三章 保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)待遇

第五條 本計(jì)劃每人每年繳納醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)50元，須 在參保時(shí)一次性交清。參加本計(jì)劃后不退保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 參加本計(jì)劃不得重復(fù)投保，每人只能投保一份，超過的份數(shù)無效。

第七條 參加本計(jì)劃的保險(xiǎn)待遇為：被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)一次或多次因病住院所發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用，符合《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（成府發(fā)[2000]184號(hào)）、《成都市勞動(dòng)局關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（成勞發(fā)[2000]203號(hào)）以及《成都市勞動(dòng)局關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診醫(yī)療費(fèi)管理辦法〉的通知》（成勞發(fā)[2000]205號(hào)）文件規(guī)定的，且醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇的，本會(huì)辦事處可報(bào)銷兩次住院醫(yī)療費(fèi)，其報(bào)銷的項(xiàng)目和比例如下：

（一）首次住院可按起付標(biāo)準(zhǔn)的60%予以報(bào)銷；第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的30%予以報(bào)銷。

（二）納入社保報(bào)銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，社保報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，首次住院按60%報(bào)銷，第二次住院按30%報(bào)銷。

（三）特殊門診和家庭病床可比照上述辦法予以報(bào)銷。第八條 被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)期滿時(shí)，若一次治療未結(jié)束，本會(huì)按該次治療期間保險(xiǎn)期內(nèi)的天數(shù)比例予以報(bào)銷；若保險(xiǎn)期滿及時(shí)續(xù)保的，則分別按兩個(gè)保險(xiǎn)期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，予以報(bào)銷，不重復(fù)計(jì)算。

第四章 除外責(zé)任 第九條 發(fā)生以下情形之一的，本會(huì)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：

（一）被保險(xiǎn)人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的。

免責(zé)期是指被保險(xiǎn)人初次參加本計(jì)劃時(shí)，自本會(huì)收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)互助保險(xiǎn)計(jì)劃書之次日零時(shí)起至30天期滿日之二十四時(shí)止的期間，被保險(xiǎn)人在此期間患病住院（含特殊門診和家庭病床，下同），無論住院期是否超過免責(zé)期，本會(huì)均不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

（二）醫(yī)療費(fèi)用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的或被保險(xiǎn)人不能提供社保局(或社保局指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))出具的醫(yī)療結(jié)算單的。

（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺詐作弊行為的。

（四）工傷（職業(yè)病）、生育及其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。

（五）申報(bào)時(shí)限在社保結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之日起超過二個(gè)月的。

（六）變動(dòng)工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的。

（七）未按規(guī)定提供證明材料或不屬于本計(jì)劃保險(xiǎn)待遇范圍的。

（八）被保險(xiǎn)人投保時(shí)的條件不符合本計(jì)劃規(guī)定的。

第五章 報(bào)銷金額的申請(qǐng)與支付

第十條 被保險(xiǎn)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)在社保或醫(yī)院結(jié)算單開出之日兩個(gè)月內(nèi)持以下證明和材料向本會(huì)成都辦事處提出申 請(qǐng)：

（一）經(jīng)被保險(xiǎn)人單位工會(huì)蓋章的支付申請(qǐng)書。

（二）被保險(xiǎn)人的身份證原件和復(fù)印件、醫(yī)療互助保險(xiǎn)個(gè)人憑證原件和復(fù)印件。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保局出具的被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表等）原件和復(fù)印件。

（四）本會(huì)辦事處認(rèn)為必要的其它證明材料。以上資料除第（一）款收原件外，申請(qǐng)人提供的復(fù)印件須有原件進(jìn)行核對(duì)，辦事處核對(duì)無誤后，只收復(fù)印件。

第十一條 本會(huì)辦事處對(duì)被保險(xiǎn)人提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行調(diào)查核實(shí)無誤后，被保險(xiǎn)人即可按規(guī)定領(lǐng)取報(bào)銷金額。

第六章 其它

第十二條 在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，被保險(xiǎn)人失業(yè)并按《四川省失業(yè)保險(xiǎn)條例》的規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的，本次保險(xiǎn)計(jì)劃將保險(xiǎn)責(zé)任的報(bào)銷比例分別提高十個(gè)百分點(diǎn)。

第十三條 在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，被保險(xiǎn)人變更工作單位應(yīng)及時(shí)報(bào)本會(huì)辦事處備案，并在本市接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，保險(xiǎn)計(jì)劃仍然有效。

第十四條 續(xù)保時(shí)如本計(jì)劃有新的變動(dòng)調(diào)整，則按新計(jì)劃的規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 經(jīng)費(fèi)渠道：根據(jù)川府發(fā)[1999]30號(hào)文件精神，按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家、集體和個(gè)人共同承擔(dān)的原則，參加本 計(jì)劃的互助保險(xiǎn)費(fèi)可由個(gè)人或單位承擔(dān)，也可由單位和個(gè)人共同承擔(dān)。由單位繳納此項(xiàng)費(fèi)用的，其經(jīng)費(fèi)的列支渠道按成府辦[1999]83號(hào)文件規(guī)定在單位的福利費(fèi)中列支；也可按財(cái)政部、勞動(dòng)保障部《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（社財(cái)[2002]18號(hào)）文件精神，“企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審批”的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 在成都市行政區(qū)劃內(nèi)凡參加四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，經(jīng)本會(huì)辦事處批準(zhǔn)可按照本計(jì)劃的規(guī)定參保。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，按省社保局的相關(guān)規(guī)定比照本計(jì)劃的保險(xiǎn)待遇予以報(bào)銷。

第十七條 本計(jì)劃的解釋權(quán)屬于本會(huì)成都辦事處。第十八條 本計(jì)劃從2003年8月1日起實(shí)施。

第五篇：廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃

廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃

宣傳資料

一、廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃（以下簡(jiǎn)稱計(jì)劃）的性質(zhì)、特點(diǎn)和作用 職工住院互助計(jì)劃是市總工會(huì)為配合我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，建立多層次的職工醫(yī)療保障體系，由工會(huì)組織運(yùn)作，職工自愿參加為原則，繼廣州市女職工安康互助保障計(jì)劃和廣州市職工特種重病互助醫(yī)療保障計(jì)劃之后推出的第三個(gè)職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃。該計(jì)劃是結(jié)合我市基本醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)，并以此為依托制定的。計(jì)劃的推出，旨在發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛精神和互助互濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)，提高職工醫(yī)療保障水平，有效地幫助患病住院的職工減輕個(gè)人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、保障的范圍和對(duì)象

凡在廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并有工會(huì)組織的單位的在職職工（不包括任何原因已經(jīng)辦理了離退休手續(xù)人員和辦理了離退休手續(xù)后返聘的人員），均可由本單位工會(huì)統(tǒng)一組織參加本計(jì)劃（系統(tǒng)工會(huì)可決定統(tǒng)一由系統(tǒng)工會(huì)組織參加本計(jì)劃）。

三、參加職工住院互助計(jì)劃的職工人數(shù)要求

以單位（向社保基金中心繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的單位）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工為基數(shù)，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。續(xù)保職工人數(shù)的比例也按此要求執(zhí)行。

四、單位參加本計(jì)劃（含新參加和續(xù)保）時(shí)須提供的資料

（一）在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)中下載的并蓋有本單位人事部門印章確認(rèn)的記錄本單位最近一次參加市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《單位繳費(fèi)信息列表》及其相對(duì)應(yīng)的銀行《社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)帳憑證》；

（二）單位參加本計(jì)劃的《人員名冊(cè)》一式兩份及名冊(cè)電子版；

（三）填報(bào)《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃參保申請(qǐng)表》一式兩份（《人員名冊(cè)》和《申請(qǐng)表》可在http://www.tmdps.cn下載）；

（四）繳納保障費(fèi)的銀行進(jìn)賬單復(fù)印件。

五、參加本計(jì)劃（新參保和續(xù)保）的手續(xù)

（一）核定參保人數(shù)及參保人的參（續(xù)）保資格，把保障費(fèi)劃入到指定的銀行賬戶；

（二）申領(lǐng)新參保的編號(hào)；

（三）填寫《人員名冊(cè)》及《申請(qǐng)表》；

（四）持參（續(xù)）保所須提供的資料到本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參（續(xù)）保手續(xù)；

（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后加蓋公章交還《人員名冊(cè)》和《申請(qǐng)表》各一份給參保單位。參保單位按參（續(xù)）保人數(shù)領(lǐng)取《告知書》，填寫相關(guān)資料后發(fā)放給參（續(xù)）保人。

六、保障期限

（一）保障期限為當(dāng)年1月1日零時(shí)起至12月31日24時(shí)止。期滿可辦理續(xù)保手續(xù)。有下列情況之一的，按當(dāng)期保障費(fèi)100%繳納，保障期為參保單位繳納保障費(fèi)（以銀行進(jìn)賬單上銀行受理日期為準(zhǔn)）并交齊參保資料之日起至當(dāng)年12月31日24時(shí)止。

1、超過1月1日繳納保障費(fèi)或交齊參保資料的；

例：某單位在1月1日前已繳交保障費(fèi)，但3月1日才交齊參（續(xù)）保須提供的資料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日?qǐng)?zhí)行免責(zé)期。

2、單位在參保或續(xù)保后,期間需增加新參保人員的。

例：某單位到6月1日才參保或新增加人員，那么，保障費(fèi)仍按50元/人繳交，而保障期則由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日?qǐng)?zhí)行免責(zé)期。

（二）新參加本計(jì)劃的人員實(shí)行30天免責(zé)期。

（三）參加本計(jì)劃期滿前二個(gè)月至期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，不再實(shí)行免責(zé)期，超過期滿后15天辦理續(xù)保手續(xù)的，按新參加執(zhí)行。

（四）職工在原單位已參加本計(jì)劃，因工作變動(dòng)到有參保的新單位的，保障關(guān)系可以辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（五）職工在原單位已參加本計(jì)劃，因工作變動(dòng)到無參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新單位或失業(yè)期間的，其余下的本計(jì)劃保障期限，是否享受本計(jì)劃待遇與是否繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括靈活就業(yè)者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)）相聯(lián)系。

（六）在職職工參保或續(xù)保后，在保障期內(nèi)辦理退休的，可繼續(xù)享受本計(jì)劃待遇至保障期滿止，不再辦理續(xù)保。

（七）因各種原因基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保的，本計(jì)劃責(zé)任也同時(shí)停止，如在本計(jì)劃保障期內(nèi)恢復(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，同時(shí)恢復(fù)其相應(yīng)的本計(jì)劃待遇。

七、保障費(fèi)繳交標(biāo)準(zhǔn)

參加本計(jì)劃每人每期繳納保障費(fèi)50元。為體現(xiàn)工會(huì)組織對(duì)職工的愛心和幫助，其中由市總工會(huì)資助10元，其余由職工個(gè)人承擔(dān)。基層工會(huì)也可以給予資助（實(shí)際每人每期劃撥繳納保障費(fèi)40元即可）。

保障費(fèi)須在參保或續(xù)保時(shí)一次性繳納，參加后不退保費(fèi)。本計(jì)劃每人只參加一份，不得重復(fù)參加，超過的份數(shù)為無效，也不退保費(fèi)。

八、保障責(zé)任范圍

本計(jì)劃的保障責(zé)任范圍為在市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院所進(jìn)行住院治療，以及其認(rèn)定的異地就醫(yī)住院治療。特定門診項(xiàng)目或一般門診不列入保障責(zé)任范圍。

九、保障金給付標(biāo)準(zhǔn)

（本累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的每次住院醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用）×10%。

例1：某企業(yè)一女工參加了本計(jì)劃，今年6月在三甲醫(yī)院住院17天，其《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》顯示：住院總費(fèi)用10418.03元，其中：（1）床位費(fèi)自費(fèi)金額136.85元；（2）自費(fèi)費(fèi)用834.84元；（3）部分項(xiàng)目自付費(fèi)用660.55元；（4）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用2000元；（5）統(tǒng)籌共付段個(gè)人自付費(fèi)用1357.16元；（6）統(tǒng)籌共付段醫(yī)保支付費(fèi)用5428.6

元。那么，該女工此次住院可得到的保障金是：總費(fèi)用10418.03元-床位費(fèi)自費(fèi)金額136.85元-自費(fèi)費(fèi)用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某單位一參加本計(jì)劃的職工患癌癥，在保障期內(nèi)5次住院動(dòng)手術(shù)和化療，統(tǒng)籌共付段醫(yī)保支付費(fèi)用累計(jì)達(dá)105369.40元，未超過累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（上市職工平均工資的4倍），那么他每次住院都可以領(lǐng)取本計(jì)劃的保障金。

十、跨免責(zé)期或保障期住院的保障金計(jì)算

參保人跨免責(zé)期或保障期住院治療的，則在治療結(jié)束時(shí)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，本計(jì)劃按該次住院治療期間的免責(zé)期后或保障期滿前的保障期天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以住院醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)付保障金。在保障期滿續(xù)保的，如給付標(biāo)準(zhǔn)有調(diào)整的，則分別按各自的保障期標(biāo)準(zhǔn)計(jì)付保障金。

十一、本計(jì)劃不承擔(dān)的保障責(zé)任

（一）在保障免責(zé)期內(nèi)住院的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）保障期滿正在治療的治療期未結(jié)束且未續(xù)保，超出保障期治療天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保人不能提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》及其相對(duì)應(yīng)的《住院收費(fèi)收據(jù)》等相關(guān)資料；

（四）工傷（職業(yè)病）、生育及計(jì)劃生育費(fèi)用；

（五）申請(qǐng)保障金時(shí)限超過醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用之日起90天的；

（六）參保單位或參保人的各種欺騙、作弊行為。

如發(fā)現(xiàn)參保單位或參保人有各種欺騙、作弊行為，本計(jì)劃即終止對(duì)其的保障責(zé)任，也不退保障費(fèi),對(duì)由此而造成本計(jì)劃損失的，本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向當(dāng)事人追究責(zé)任。

十二、申請(qǐng)保障金須提供的資料

（一）經(jīng)參保單位工會(huì)蓋章的《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障金申請(qǐng)表》一式五份（《保障金申請(qǐng)表》可在參保單位工會(huì)領(lǐng)取，也可在http://www.tmdps.cn下載）；

（二）由參保單位提供并注明“與原件相符”及加蓋單位工會(huì)公章的本單位參加本計(jì)劃《人員名冊(cè)》有該患病住院職工（即申請(qǐng)人）資料的一頁復(fù)印件；

（三）申請(qǐng)人（及委托代辦人）身份證的原件和復(fù)印件；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保機(jī)構(gòu)出具《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》及其相對(duì)應(yīng)《住院收費(fèi)收據(jù)》的原件和復(fù)印件；

（五）由診治醫(yī)院病案室（科）提供并加蓋“病案室專用章”（可直接到診治醫(yī)院病案室提取）的入（住）院記錄和出院記錄（小結(jié)）；

（六）本計(jì)劃認(rèn)為必要的其他證明材料；

（七）申請(qǐng)人的工商銀行活期存折戶名頁復(fù)印件。如沒有工商銀行存折的，則在申請(qǐng)保障金前辦理。

以上材料第（三）、（四）項(xiàng)經(jīng)本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將復(fù)印件與原件核對(duì)，在復(fù)印件加蓋核對(duì)章后，將原件交還申請(qǐng)人。

十三、申請(qǐng)保障金的手續(xù)

（一）參保人每次患病治療申請(qǐng)保障金時(shí)，應(yīng)在《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用住院結(jié)算單》及其相對(duì)應(yīng)的《住院收費(fèi)收據(jù)》開出之日起90天內(nèi)（逾期視作放棄）向本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

（二）申請(qǐng)人（或委托代辦人）如實(shí)、清晰地填寫《廣州市職工住院醫(yī)療互助保障金申請(qǐng)表》，備齊需提供的資料后，交參保單位。參保單位審核后，符合申請(qǐng)條件的，加具意見并蓋公章。

參（續(xù)）保人員在保障期內(nèi)失業(yè)或流動(dòng)到新的單位工作的，向原參（續(xù)）保單位申請(qǐng)辦理。

（三）由申請(qǐng)人或委托代辦人持齊備的資料直接到本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，并在辦理時(shí)憑申請(qǐng)人的社會(huì)保險(xiǎn)查詢密碼協(xié)助本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況進(jìn)行核實(shí)。

（四）本計(jì)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)人申請(qǐng)保障金的各項(xiàng)資料手續(xù)齊備后，在30個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)、核算后通過銀行劃撥保障金到申請(qǐng)人存折。如申請(qǐng)人由于死亡或各種原因無法提供指定銀行存折的，由單位工會(huì)代辦。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將保障金劃到單位工會(huì)的賬戶上，由單位工會(huì)將保障金給付申請(qǐng)人。

十四、標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

市職工濟(jì)難基金會(huì)有權(quán)根據(jù)本保障期的實(shí)際給付情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌項(xiàng)目和保險(xiǎn)水平的變化，相應(yīng)調(diào)整下一保障期的繳納保障費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和給付保障金標(biāo)準(zhǔn)。

十五、繳交保障費(fèi)經(jīng)辦銀行戶名及賬號(hào)

收款人名稱：廣州市職工濟(jì)難基金會(huì)（住院計(jì)劃）開戶銀行：工行長(zhǎng)壽支行 賬號(hào)：36020***628

十六、申辦保障金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

（一）廣州市總工會(huì)幫扶中心

（二）地址：廣州市海珠區(qū)同福東路640號(hào)（市二宮內(nèi)廣州市總工會(huì)幫扶中心）

（三）聯(lián)系電話：84421139

（四）傳真電話：84421129

廣州市職工濟(jì)難基金會(huì) 2006年10月