第一篇：在職職工住院醫療綜合互助保障活動問題解答

在職職工住院醫療綜合互助保障活動問題解答

1、什么是職工互助保障活動？

職工互助保障活動是全國總工會創辦，職工自愿參加、自籌資金、自我服務、互助互濟性質的一種會員合作制的互助保障形式，是政府支持、企業和職工參與、工會操辦的非營利的公益性社團組織。當前我市推出的是住院醫療+重大疾病+意外傷害綜合保障活動。

2、互助會和商業保險公司有什么區別？

互助會同商業保險公司一樣是我國社會保險體系的重要組成部分，它與商業保險最大的區別就在于它不以營利為目的。它是為了發揚工人階級團結互助的光榮傳統，發揮工會組織在構建和諧社會中的積極作用，由工會組織會員開展的經濟性社會互助活動，最大限度地維護會員的基本經濟利益。

3、哪些職工可以參加在職職工住院醫療綜合互助保障活動？

凡身體健康，在濱州市轄區范圍內所有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位中參加了城鎮職工基本醫療保險的在職職工，均可由單位工會（行政）按規定統一組織，以團體形式參加在職職工住院醫療綜合互助保障活動。

4、職工可以以個人名義參加在職職工住院醫療綜合互助保障活動嗎？ 不可以。必須以團體形式參加。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%，100人以下的單位要全員參加。

5、會員怎樣交納會費？

參加在職職工住院醫療綜合互助保障活動的會員應按時交納會費。單位行政、工會負擔70%，職工個人負擔30%。會費一經交納，不再退還。

6、互助金標準是什么？ 住院醫療互助金標準：

1、基本住院互助金按照統籌基金范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，個人自付部分醫療費的70%領取住院醫療互助金，同一保障期內只能領取兩次住院醫療互助金。

2、門診特病互助金按照個人自付部分醫療費的50%領取（最高不超過基本醫療統籌基金報銷額的20%），同一保障期內只能累計領取一次門診特病互助金。

3、大額醫療補助互助金按照個人自付部分醫療費的60%領取，最高不超過5000元，同一保障期內只能領取一次大額補助互助金。

重大疾病互助金標準：

會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時，在本活動生效30日（含）內，不給付互助金；在30日后90日（含）內，一次性領取慰問金1000元；在90日（不含）后，一次性領取10000元重大疾病互助金。

意外傷害互助金標準：

1、會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾時，最高可以領取傷殘互助金20000元，導致身故時，其家屬一次性領取身故互助金40000元。

2、會員因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致殘疾時，最高可領取傷殘互助金40000元，導致身故時，其家屬一次性領取身故互助金80000元。

7、會員申請互助金需要準備什么材料？（1）醫療機構結算單一份；（2）醫療機構的住院病歷一份；（3）會員本人身份證、銀行卡復印件各一份；（4）《職工互助保障互助金申請報告書》一份；

（5）申領意外傷害傷殘互助金時，會員要提供傷殘證明；申領意外傷害身故互助金時，會員家屬應提供會員戶口注銷證明和死亡證明。

8、會員怎樣申請互助金？

符合互助金申請條件的會員出院后，應立即告知所在單位，領取、填寫報告書并提交所需材料，單位工會（行政）蓋章后上報縣區工會，縣區工會立即提交互助會濱州辦事處。

9、會員多長時間能獲得互助金？

互助會濱州辦事處在接到申請報告和相關材料后，15個工作日內將互助金打入個人賬戶。

10、會員在互助期內工作發生調動或辭職后，是否還能享受互助金？ 在本互助期內仍享受互助金。

11、單位的借調或勞務派遣人員是否能參加互助會？ 可以參加。但需要在人員名冊中進行備注說明。

12、在參會當期退休的職工能否參加互助會？

參會當期退休的職工，原則上只要申請應接收其參會。

13、互助會的資金怎樣管理？

各單位上交到互助會濱州辦事處的會費，全額匯到中國職工保險互助會賬戶；支付的會員互助金由中國職工保險互助會如數撥付。互助金實行全國統籌。

14、會員在外地就醫治療互助金申請標準是什么？

會員經當地基本醫療保險主管機構批準轉外地治療的，在申請本活動各項住院醫療互助金時，應在本活動規定的互助金領取標準基礎上扣減10個百分點。

15、申請互助金有無時間限制？

會員出院后，應在90日內將申請材料報送到互助會濱州辦事處。

16、沒有加入城鎮職工基本醫療保險的職工能否參加在職職工住院醫療綜合互助保障活動？

不能參加。可以參加在職職工住院津貼綜合互助保障活動。對這類職工，下步將推出相應的綜合互助保障活動。

17、企業為在職職工繳納醫療保險是否稅前扣除？ 按照《財政部、國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》（財稅〔2009〕27號）規定：自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。因此，企業為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費可以從稅前扣除；為部分員工支付的補充養老保險費和補充醫療保險費不得從稅前扣除.超出部分，可以從工會經費（工資總額2%）里列支或從職工福利費（工資總額14%）里列支；從工會經費里支付列支最實際，不怕審計，還能為職工提供實惠，如果有賠付，還能提升工會形象。

第二篇：在職職工住院醫療互助保障計劃

在職職工住院醫療互助保障計劃

為配合《山西省城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的實施，發揚工人階級團結友愛、互助互濟的優良傳統，緩解職工患病住院后個人自付部分醫療費的經濟負擔，中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）推出《在職職工住院醫療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。

第一條本計劃的基本內容。

本計劃面向參加基本醫療保險的城鎮職工。參加本計劃后，在為期一年的互助期內會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結算方式治療的慢性疾病時，在基本醫療保險有關醫療費報銷的規定下，針對職工自付醫療費的部分，會員可以按照一定比例領取互助金，緩解會員醫療費用的負擔。

第二條 參加本計劃的條件和辦法。

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當地基本醫療保險實施辦法參加基本醫療保險的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的年齡在16至60周歲的在職職工。滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會山西省辦事處（以下簡稱辦事處）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫療保險的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)的60％（含本數，下同）。

第三條參加本計劃的規定。

1、職工參加本計劃的互助費標準為40元，本計劃的有效期為一年，交納互助費后互助期在規定的時間統一生效。

2、互助期滿后，會員不論是否享受領取互助金的權利，其所交納的互助費不再退還。

3、在同一互助期內職工只能參加一次本計劃。

4、首次參加本計劃的會員在互助期生效30天內（含本數）住院治療的，不享受領取互助金待遇。

5、互助期滿后，符合參加條件的會員在15日內繼續參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇。

在互助期內，會員因住院治療并按照基本醫療保險規定發生自付醫療費時，可以領取下列五項互助金：

1、根據當地職工基本醫療保險實施方案中規定的，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

2、因治療需要轉異地就診的，職工墊付醫療費到本地

醫保經辦機構報銷后，對于符合基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的50％領取互助金；

3、根據《山西省城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》中規定的，符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目的門診特定項目：癌癥放療、化療和介入治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療等醫療費，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

4、根據《山西省城鎮職工大病醫療救助管理暫行辦法》的規定，對于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上，符合大病醫療救助管理暫行辦法范圍支付之內發生的住院醫療費，會員可以領取按照規定由職工個人自付部分醫療費的60％領取互助金。

第五條特殊情況的互助金計算方法：

1、會員參加住院康復后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計劃規定的30天限制時，會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

2、會員在互助期屆滿沒有繼續參加的，按照會員在互助期內住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

3、會員在互助期內退休，并且住院治療時，可以按照

第四條的規定領取互助金。由于在職和退休的基本醫療保險規定不同，互助期滿后職工不得再參加本計劃。

4、住院治療時間以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準。

第六條下列原因會員不享受第五條規定的互助金：

1、依據當地基本醫療保險規定不屬于基本醫療保險基金支付范圍內發生的費用；

2、根據當地基本醫療保險管理機結構提供的數據，會員及其所在單位拖欠基本醫療保險費或者補充醫療保險費，并在互助期內仍未補交的；

3、工傷、職業病的醫療費用；

4、不屬于基本醫療保險基金支付范圍內的個人自費醫療的費用；

5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，兩年內不向辦事處辦理互助金申領手續的。

第七條 互助金的受領人。

參加本計劃的互助金受領人為會員本人。

第八條 互助金的申領手續。

在互助期內會員及其所在單位工會本計劃經辦人員必須在會員住院治療結束的3日內通知辦事處以便進行核對。會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會員的身份證明；

3、基本醫療保險醫療費用專用收據原件和復印件，或者當地基本醫療保險管理機構出具的有關醫療費用證明原件、復印件和醫療費用專用收據復印件；

4、醫療機構的入院證明和出院小結復印件或門診大病登記單原件和復印件；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領取書面申請。

6、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的材料。

第九條 其他規定事項。

1、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，會員必須在2年內向辦事處申請領取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領工作。

2、參加本計劃領取互助金的項目是參照當地政府公布的基本醫療保險規定的相關內容制定實施的，并依據當地基本醫療保險政策隨時進行相應的調整。

3、對本計劃執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

第三篇：在職職工住院醫療綜合互助保障計劃-工會

在職職工住院醫療綜合互助保障計劃(住院+意外)

為了配合長春市基本醫療保險制度的實施，緩解職工因患病或意外傷害造成的生活困難，根據《長春市建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》和相關政策，中國職工保險互助會制定《在職職工住院醫療綜合互助保障計劃（長春試行）》（以下簡稱本計劃）。

第一章 參加條件

第一條、凡年齡在16至60周歲的在職職工(不含退休及退休返聘人員)，均可參加本計劃，成為中國職工保險互助會會員。每個單位參加本計劃的人數不得少于在職職工的80%，在職職工總數不足200人的必須100%參加,且人數不得低于50人。

第二條、由各單位工會統一組織辦理參加手續。已參加城鎮職工基本醫療保險的單位須提供本單位當月或上月的《基本醫療保險征繳通知單》及其復印件；未參加城鎮職工基本醫療保險的單位須提供本單位人事部門出具的在職職工人數證明。須填寫清晰完整的《在職職工住院醫療綜合互助保障計劃申請書》。

第三條、基層單位工會有責任向會員宣傳、解答保障計劃的內容，使會員了解本計劃。

第二章 保障期限

第四條、本計劃保障期限為一年。會員單位初次參加本計劃，保障期限為交納全部會費并辦理參加手續之日的次日零時起至一年期限屆滿當日二十四時止（免責任期除外）；期滿按規定繼續參加本計劃，保障期限仍為一年。會員在保障期限內退休或滿60周歲的，其保障責任仍有效。

第五條、會員首次參加本計劃在保障期生效30天內（含本數）住院治療的，不享受領取住院醫療互助金待遇；在保障期屆滿前辦理續繳手續的不受上述期限限制。意外傷害保障責任不受上述期限限制。

第三章 會費和保障責任

第六條、會費

參加本計劃每年一次性交納會費99元，保障期滿后,無論是否發生約定事件其會費不再返還；本計劃不得重復參加，重復參加本會只認定一份有效。

為保證會員權益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業、山地地質勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業的職工，參加本活動在享受領取互助金同等權益時，交納會費標準相應調高20元。

第七條、保障責任

（一）住院醫療保障待遇

1、住院治療。以城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付額（指起付標準以上至最高支付限額以內）為基數,按個人自負比例(省級醫院15%、市級醫院12%、區級醫院9%)報銷其70%。

2、惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診治療。以城鎮職工基本醫療保險各項補助支出額為基數,按個人自負比例(省級醫院15%、市級醫院12%、區級醫院9%)報銷其60%，累計報銷額不超過2000元。

3、外阜就醫最高按省內省級醫院的自負比例報銷。

4、參加城鎮職工基本醫療保險的職工在一個保障期限內首次住院最低給付互助金100元，累計最多可領取7000元互助金。(含本條款所規定的門診治療)。

5、沒有參加城鎮職工基本醫療保險的職工，每次住院治療總費用超過700元（含700元）且在5000元以內的，可領取300元互助金，5000元以上每遞增1000元可再領取60元互助金;每次惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診治療費用，超過700元（含700元）可領取200元互助金，每遞增1000元可再領取50元互助金），累計不超過2000元；一個保障期內最多可領取7000元互助金(含本條款所規定的門診治療)。

6、本保障期內職工中途參加城鎮職工基本醫療保險，如未領取過互助金的其住院醫療保障待遇按本款前4條執行；如領取過互助金的則按本款第5條執行。

（二）意外傷害保障待遇

本條款所稱“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保障人身體受到劇烈傷害的客觀事件。

1、會員在保障期限內遭受意外傷害，并以此為直接原因造成完全喪失勞動能力或在180日內死亡的，可獲全部互助金20000元。

2、會員在保障期限內遭受意外傷害事故，并以此為直接原因造成骨折以上殘疾，本會按其殘疾程度給付部分或全部互助金。骨折最低按意外傷害全部互助金的2%給付。

3、會員在保障期限內多次遭受意外傷害，本會給付的互助金累計以不超過該被保障人的意外傷害全部互助金為限。累計給付互助金達到20000元時，意外傷害保障責任終止。

第四章 除 外 責 任

第八條、下列原因會員不享受領取互助金權益：

1、會員妊娠、流產、墮胎、節育（含絕育）、分娩、不孕不育治療、人工授精、藥物過敏、食物中毒；

2、會員故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

3、會員接受治療、手術導致的醫療事故，或者未遵醫 囑，私自服用、涂用、注射藥物；

4、會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；

5、原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；

6、戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

7、會員受毒品、管制藥物影響的；

8、會員酒后駕車、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的的機動交通工具；

9、會員因從事非法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;

10、自殺、自殘導致的；

11、不可抗力的自然災害導致的；

12、會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的。

13其中下列原因會員不享受領取住院醫療互助金權益：

(1)根據《長春市建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》不屬于基本醫療保險基金支付范圍內發生的費用（僅限參加城鎮職工基本醫療保險的職工）；

(2)不屬于城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的個人自費醫療的費用（僅限參加城鎮職工基本醫療保險的職工）；

(3)工傷、生育、職業病的醫療費用；

(4)由責任方承擔醫療費的,患新發、突發傳染病由國家負擔醫療費的；

14、其中下列原因會員不享受領取意外傷害互助金權益：

（1）會員從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動所致的意外傷害;（2）因酗酒或者受酒精影響所致的。

15、自會員在醫療機構費用結算日（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）或者意外事故發生之日起的次日零時開始，兩年內不向本會申請給付互助金的，視同為自動放棄申請互助保障的權利，本會不再受理。

第五章 互助金的申請與給付

第九條、會員申請住院醫療互助金時，須提交以下證明材料：

1、保障計劃給付申請表（須詳實填寫）；

2、會員的身份證、投保名單、計劃書的復印件；

3、基本醫療保險定點機構和社會保障機構出具的《醫療、工傷、生育保險定點醫院住院收費專用收據》原件及復印件；

4、由所住醫院出具的出院診斷書；

5、本會認為必要的其他證明材料；

6、特殊條件下在外阜就醫的醫療費用，應有合法證明（以醫保中心同意報銷為準），提供醫療保險費用報銷單。

會員本人、直系親屬申請意外傷害互助金時，應提交下列證明材料：

1、互助保障計劃書、會員名單和身份證復印件；

2、會員所在單位出具的事故發生情況證明；

3、會員因發生工傷和日常生活中的意外事故導致身故，應提交戶籍管理機關的戶口注銷證明和醫療機構出具的死亡證明；

4、會員因發生工傷和日常生活中的意外事故造成傷殘或者永久性喪失部分身體機能，應在結束治療后，由二級以上（含二級）醫療機構、傷殘鑒定機構或者執法部門指定的鑒定機構出具的傷殘程度證明。如果自遭受傷害之日起經過180天治療仍未結束，則按180天時的治療情況，確定會員傷殘程度；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領取書面申請；辦事處為證明事故真相和傷殘程度確定需要由會員、直系親屬提供的材料。

第十條、會員、受益人或者參加單位應于會員出院后及時申請互助金。辦事處接到給付申請材料審核無誤后，應于20個工作日之內給付互助金。

第六章 其 它

第十一條、在本次保障期未滿時，會員變更工作單位，本保障計劃仍然有效。若新單位已集體參加本計劃，保障期滿可續繳，相關手續由調入單位負責辦理。單位在參加本計劃后,臨時追加的不予受理。

第十二條、為維護會員權益，本計劃隨社會經濟發展狀況及國家或地方有關政策變化進行適當調整。

第十三條、本保障計劃的解釋權屬于中國職工保險互助會。

第四篇：中國職工保險互助會《在職職工住院醫療互助保障活動實施細則》

中國職工保險互助會《在職職工住院醫療互助保障活動實施細則》

為緩解職工因病住院治療導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔，根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定，制定《在職職工住院醫療互助保障活動（以下簡稱“本活動”）實施細則》。

第一條 活動的基本內容

參加本活動后，在互助保障有效期內會員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的）、門診特定項目（門診慢性病治療除外），根據北京市基本醫療保險規定的醫療費用自付

（一）部分，會員可按照本活動有關規定領取互助金，用于緩解會員家庭經濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于城鎮職工基本醫療保險保障范圍內16至60周歲的在職職工，都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）北京辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。

參加本活動時已辦理正式退休手續的或非本單位職工不可參加本活動。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本活動的規定

1、參加本活動會費標準為每人56元，交納會費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本活動。

2、本活動保障期為一年，期滿續保另辦手續。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。

3、會員所在單位應提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息。

4、在互助保障期內會員只允許參加一次本活動，超出次數視為無效。對已參加活動的單位，本保障期內新增人員參加活動原則上將在下保障期本單位續保時統一辦理。參加本活動，同一單位必須同等份數。

5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責任執行相應的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日（含本數，下同）內繼續參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續保仍須執行觀察期。

第四條 住院醫療保障待遇和相關規定 1.會員因普通住院治療的，在基本醫療保險統籌基金和大額醫療補助支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人自付

（一）部分的醫療費領取住院醫療互助金（首次住院扣除1300起付線后按60%比例領取互助金，第二次及以上住院扣除650起付線后按50%比例領取互助金）。90天為一個住院結算周期，超過90天視為第二次住院；

（1）基本醫療保險規定的各單病種住院費用仍要扣除起付線。

（2）享受本市城鎮居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領取互助金。

2.急診搶救留觀并在同一醫院收入住院治療的，其住院留觀7日內的治療費用，并經醫保核定出具的加注“急診留觀”字樣的專用收費收據或《北京市醫療保險手工報銷費用審批表》，結合本次（同一醫院）住院費用清單，按一次起付線扣除，依次按60%、50％比例領取互助金；

3.會員因門診特定項目治療的，并經北京市基本醫療保險主管機構批準的，城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人自付

（一）部分的醫療費，首次住院需扣除1300元起付線，再次住院不另扣起付線，依次按60%、50%比例核算；特病門診首次報銷需另扣1300元起付線，以后不再扣除起付線，按50%比例領取互助金。精神分裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例領取互助金。每180天為一結算期（住院次數不累加計算）；

4.對住院期間因病情需要在24小時內轉診的，并能提供醫保正規格式的《北京市醫療保險轉診單》按一次起付線扣除，對《轉診單》時間超過24小時轉診，分別按兩次住院起付線扣除。對已支付過賠付金，事后又補報住院轉診單不予重新核定互助金；

5.在一個互助保障責任期內，當醫保統籌支付10萬元、大額互助資金支付20萬元時，自付

（一）最高封頂線限額為39605元，第四條第一至四款執行此規定；

6.首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日（含本數）內因病住院治療的，不享受領取互助金待遇。會員參加本活動后在30日觀察期內住院治療，并且出院日期已超過本活動規定的30日觀察期時，會員可以按照觀察期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付

（一）部分的費用，按照第四條第一至五款的有關規定領取互助金；

7.會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續參加本活動的，按照會員互助保障有效期內實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付

（一）部分的費用，按照第四條第一至五款的有關規定領取互助金。

第五條 下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:

1、戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；

2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；

3、不可抗力的自然災害；

4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；

5、故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

8、酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

9、醫療事故導致的；

10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）；

11、非認可的醫療機構；

12、不屬于北京市基本醫療保險統籌基金支付范圍內的個人自費、自付

（二）部分的費用，或不屬于超過北京市基本醫療統籌基金最高支付限額以上，在大額醫療補助金支付范圍之內的個人自費、自付

（二）部分醫療的費用；

13、會員參加本活動前已經因病住院治療的；

14、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數；

15、療養、體檢、康復治療；

16、工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的；

17、其它非因疾病原因住院治療。

第六條 互助金的受領人

住院醫療互助金由會員本人受領；

第七條 互助金的申領手續

會員自住院治療結束之日起10日內，應告知辦事處以便進行調查。

會員住院治療結束，通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應提供以下復印件，包括本人醫療保障卡正面、京卡?互助卡正面、醫院《住院費用清單》（需加蓋收費專用章）、特殊病須提供《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》（需加蓋醫院、醫保和單位勞動保障部門三章有效）、特殊病報銷門診費用須提供《北京市門診收費專用收據》（帶有財政監制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，需加蓋醫院收費專用章）和相關資料證明；對住院期間因病情需要在24小時內轉診的，須提供醫保正規格式的《北京市醫療保險轉診單》、急診搶救留觀的費用，須出具加注“急診留觀” 字樣的專用收費收據或《北京市醫療保險手工報銷費用審批表》、退休人員和低保人員須提供相關證明材料；

2、其它必要的與確認保障待遇相關的證明和資料；

3、會員自醫療機構費用結算日起,兩年內不向辦事處提交互助金申 領手續的，視同為放棄申請互助金的權利。

第八條 其他約定事項

1、無論是否已經參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執行觀察期的規定。

2、為維護全體會員權益，本活動隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。

3、對本活動執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

中國職工保險互助會

2014年10月

第五篇：廣州市職工住院醫療互助保障計劃

廣州市職工住院醫療互助保障計劃

宣傳資料

一、廣州市職工住院醫療互助保障計劃（以下簡稱計劃）的性質、特點和作用 職工住院互助計劃是市總工會為配合我市城鎮基本醫療保險制度的實施，建立多層次的職工醫療保障體系，由工會組織運作，職工自愿參加為原則，繼廣州市女職工安康互助保障計劃和廣州市職工特種重病互助醫療保障計劃之后推出的第三個職工醫療互助保障計劃。該計劃是結合我市基本醫療保障制度的特點，并以此為依托制定的。計劃的推出，旨在發揚工人階級團結友愛精神和互助互濟的優良傳統，提高職工醫療保障水平，有效地幫助患病住院的職工減輕個人支付的部分醫療費用，緩解經濟負擔。

二、保障的范圍和對象

凡在廣州市基本醫療保險統籌區域已參加基本醫療保險并有工會組織的單位的在職職工（不包括任何原因已經辦理了離退休手續人員和辦理了離退休手續后返聘的人員），均可由本單位工會統一組織參加本計劃（系統工會可決定統一由系統工會組織參加本計劃）。

三、參加職工住院互助計劃的職工人數要求

以單位（向社保基金中心繳交基本醫療保險金的單位）參加基本醫療保險的在職職工為基數，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。續保職工人數的比例也按此要求執行。

四、單位參加本計劃（含新參加和續保）時須提供的資料

（一）在廣州市社會保險網上業務辦理系統中下載的并蓋有本單位人事部門印章確認的記錄本單位最近一次參加市基本醫療保險的《單位繳費信息列表》及其相對應的銀行《社會保險轉帳憑證》；

（二）單位參加本計劃的《人員名冊》一式兩份及名冊電子版；

（三）填報《廣州市職工住院醫療互助保障計劃參保申請表》一式兩份（《人員名冊》和《申請表》可在http://www.tmdps.cn下載）；

（四）繳納保障費的銀行進賬單復印件。

五、參加本計劃（新參保和續保）的手續

（一）核定參保人數及參保人的參（續）保資格，把保障費劃入到指定的銀行賬戶；

（二）申領新參保的編號；

（三）填寫《人員名冊》及《申請表》；

（四）持參（續）保所須提供的資料到本計劃經辦機構辦理參（續）保手續；

（五）經辦機構審核后加蓋公章交還《人員名冊》和《申請表》各一份給參保單位。參保單位按參（續）保人數領取《告知書》，填寫相關資料后發放給參（續）保人。

六、保障期限

（一）保障期限為當年1月1日零時起至12月31日24時止。期滿可辦理續保手續。有下列情況之一的，按當期保障費100%繳納，保障期為參保單位繳納保障費（以銀行進賬單上銀行受理日期為準）并交齊參保資料之日起至當年12月31日24時止。

1、超過1月1日繳納保障費或交齊參保資料的；

例：某單位在1月1日前已繳交保障費，但3月1日才交齊參（續）保須提供的資料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日執行免責期。

2、單位在參保或續保后,期間需增加新參保人員的。

例：某單位到6月1日才參保或新增加人員，那么，保障費仍按50元/人繳交，而保障期則由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日執行免責期。

（二）新參加本計劃的人員實行30天免責期。

（三）參加本計劃期滿前二個月至期滿后15天內辦理續保手續的，不再實行免責期，超過期滿后15天辦理續保手續的，按新參加執行。

（四）職工在原單位已參加本計劃，因工作變動到有參保的新單位的，保障關系可以辦理轉移手續。

（五）職工在原單位已參加本計劃，因工作變動到無參加基本醫療保險的新單位或失業期間的，其余下的本計劃保障期限，是否享受本計劃待遇與是否繼續參加基本醫療保險（包括靈活就業者參加基本醫療保險）相聯系。

（六）在職職工參保或續保后，在保障期內辦理退休的，可繼續享受本計劃待遇至保障期滿止，不再辦理續保。

（七）因各種原因基本醫療保險停保的，本計劃責任也同時停止，如在本計劃保障期內恢復基本醫療保險待遇后，同時恢復其相應的本計劃待遇。

七、保障費繳交標準

參加本計劃每人每期繳納保障費50元。為體現工會組織對職工的愛心和幫助，其中由市總工會資助10元，其余由職工個人承擔。基層工會也可以給予資助（實際每人每期劃撥繳納保障費40元即可）。

保障費須在參保或續保時一次性繳納，參加后不退保費。本計劃每人只參加一份，不得重復參加，超過的份數為無效，也不退保費。

八、保障責任范圍

本計劃的保障責任范圍為在市社保經辦機構認定的定點醫院所進行住院治療，以及其認定的異地就醫住院治療。特定門診項目或一般門診不列入保障責任范圍。

九、保障金給付標準

（本累計基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的每次住院醫療費用-自費費用）×10%。

例1：某企業一女工參加了本計劃，今年6月在三甲醫院住院17天，其《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》顯示：住院總費用10418.03元，其中：（1）床位費自費金額136.85元；（2）自費費用834.84元；（3）部分項目自付費用660.55元；（4）起付標準以下費用2000元；（5）統籌共付段個人自付費用1357.16元；（6）統籌共付段醫保支付費用5428.6

元。那么，該女工此次住院可得到的保障金是：總費用10418.03元-床位費自費金額136.85元-自費費用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某單位一參加本計劃的職工患癌癥，在保障期內5次住院動手術和化療，統籌共付段醫保支付費用累計達105369.40元，未超過累計基本醫療保險統籌基金最高支付限額（上市職工平均工資的4倍），那么他每次住院都可以領取本計劃的保障金。

十、跨免責期或保障期住院的保障金計算

參保人跨免責期或保障期住院治療的，則在治療結束時醫院結算醫療費用后，本計劃按該次住院治療期間的免責期后或保障期滿前的保障期天數占治療期總天數的比例乘以住院醫療費用和基本醫療保險外個人自費費用，按標準計付保障金。在保障期滿續保的，如給付標準有調整的，則分別按各自的保障期標準計付保障金。

十一、本計劃不承擔的保障責任

（一）在保障免責期內住院的醫療費用；

（二）保障期滿正在治療的治療期未結束且未續保，超出保障期治療天數占治療期總天數的比例的醫療費用；

（三）參保人不能提供定點醫療機構出具的《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》及其相對應的《住院收費收據》等相關資料；

（四）工傷（職業病）、生育及計劃生育費用；

（五）申請保障金時限超過醫保結算費用之日起90天的；

（六）參保單位或參保人的各種欺騙、作弊行為。

如發現參保單位或參保人有各種欺騙、作弊行為，本計劃即終止對其的保障責任，也不退保障費,對由此而造成本計劃損失的，本計劃經辦機構有權向當事人追究責任。

十二、申請保障金須提供的資料

（一）經參保單位工會蓋章的《廣州市職工住院醫療互助保障金申請表》一式五份（《保障金申請表》可在參保單位工會領取，也可在http://www.tmdps.cn下載）；

（二）由參保單位提供并注明“與原件相符”及加蓋單位工會公章的本單位參加本計劃《人員名冊》有該患病住院職工（即申請人）資料的一頁復印件；

（三）申請人（及委托代辦人）身份證的原件和復印件；

（四）基本醫療保險定點醫療機構或社保機構出具《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》及其相對應《住院收費收據》的原件和復印件；

（五）由診治醫院病案室（科）提供并加蓋“病案室專用章”（可直接到診治醫院病案室提取）的入（住）院記錄和出院記錄（小結）；

（六）本計劃認為必要的其他證明材料；

（七）申請人的工商銀行活期存折戶名頁復印件。如沒有工商銀行存折的，則在申請保障金前辦理。

以上材料第（三）、（四）項經本計劃經辦機構將復印件與原件核對，在復印件加蓋核對章后，將原件交還申請人。

十三、申請保障金的手續

（一）參保人每次患病治療申請保障金時，應在《廣州市社會醫療保險醫療費用住院結算單》及其相對應的《住院收費收據》開出之日起90天內（逾期視作放棄）向本計劃經辦機構提出申請。

（二）申請人（或委托代辦人）如實、清晰地填寫《廣州市職工住院醫療互助保障金申請表》，備齊需提供的資料后，交參保單位。參保單位審核后，符合申請條件的，加具意見并蓋公章。

參（續）保人員在保障期內失業或流動到新的單位工作的，向原參（續）保單位申請辦理。

（三）由申請人或委托代辦人持齊備的資料直接到本計劃經辦機構辦理，并在辦理時憑申請人的社會保險查詢密碼協助本計劃經辦機構對申請人的基本醫療保險繳費情況進行核實。

（四）本計劃經辦機構收到申請人申請保障金的各項資料手續齊備后，在30個工作日內核實、核算后通過銀行劃撥保障金到申請人存折。如申請人由于死亡或各種原因無法提供指定銀行存折的，由單位工會代辦。經辦機構將保障金劃到單位工會的賬戶上，由單位工會將保障金給付申請人。

十四、標準的調整

市職工濟難基金會有權根據本保障期的實際給付情況和基本醫療保險統籌項目和保險水平的變化，相應調整下一保障期的繳納保障費標準和給付保障金標準。

十五、繳交保障費經辦銀行戶名及賬號

收款人名稱：廣州市職工濟難基金會（住院計劃）開戶銀行：工行長壽支行 賬號：36020***628

十六、申辦保障金經辦機構

（一）廣州市總工會幫扶中心

（二）地址：廣州市海珠區同福東路640號（市二宮內廣州市總工會幫扶中心）

（三）聯系電話：84421139

（四）傳真電話：84421129

廣州市職工濟難基金會 2006年10月