第一篇：在職職工醫療互助保障計劃問題答疑

《在職職工醫療互助保障計劃》

職工反應問題答疑

一、關于保障經費的問題：市總工會與各區縣、局、總公司工會保費分擔比例是多少？

答：據我們目前了解的信息：

1、市總工會與區縣總工會分擔比例：市總工會分擔60%，區縣總工會分擔40%；

2、市總工會與局、總公司、產業及直屬基層工會分擔比例：市總工會分擔55%，局、總公司、產業及直屬基層工會分擔45%；

具體辦法及分擔比例，以市總工會財務部下發文件為準。

二、哪些單位的在職職工可以享受免費保障？

答：享受免費保障的在職職工，要具備三個條件：

1、已參加社會基本醫療保險；

2、所在單位向市總工會上解工會經費；

3、持有京卡〃互助服務卡的在職職工。

三、哪些單位需交費參加“在職職工醫療互助保障計劃”？

答：

1、參加社會醫療保險，也有工會組織，但不向市總工會交納工會經費，由單位統一組織在職職工集體參保。每一年度交納互助保障費60元，同一單位參保職工不得少于在職職總數的70%，職工總數低于30人的單位，應100%參保。

2、尚未建立工會組織的單位，參保條件同上。

四、在保障責任期內退休的職工，是否仍享有此項保障待遇？

答：在保障責任期內仍享有此項保障。保障責任期終止后，不能再參加此項保障計劃。

五、原享受免費保障的在職職工，調入未建工會組織或不向市總上解經費的單位，是否仍享有此項保障待遇？

答：在保障責任期內仍有此項保障。保障責任期終止后，隨所在單位集體參加此項保障計劃。

六、農民工等外來務工人員如何參加此項保障計劃？

答：農民工等外來務工人員隨所在務工單位參加此項保障計劃，但需參加北京市基本醫療保險。

七、總部在外省市，在北京有分公司的職工，如何參加此項保障計劃？

答：

1、在京分公司已組建工會并向市總工會上解工會經費，且員工參加北京市基本醫療保險，并持有京卡〃互助服務卡的，可免費參保。

2、在京分公司未組建工會，但員工參加北京市基本醫療保險，可以交費參保。

八、有京卡·互助服務卡，所在單位也向市總工會上解工會經費，但未參加基本醫療保險，如何參加“在職職工醫療互助保障計劃”？

答：不能參加。因為本計劃是依托基本醫療保險開展的。

九、參加新農合醫療保險的職工，能否參加此項保障計劃？

答：不能參加。因為本計劃是依托基本醫療保險開展的。如 2 果又參加了北京市基本醫療保險，可以享受。

十、“在職職工醫療互助保障計劃”門診、住院報銷額度分別是多少？

答：

1、門診醫療費用：在基本醫療保險支付范圍內（指起付線至封頂線最高支付額度以內），由職工承擔的“自付一”部分的費用，扣除1800元起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。

2、住院醫療費用：在基本醫療保險支付范圍內（指起付線至封頂線最高支付額度以內），由職工承擔的“自付一”部分的費用，首次住院扣除1300元（二次含二次以上住院后扣除650元；特困職工首次住院扣除650元，二次含二次以上住院扣除325元）起付線后按20%（勞模和特困職工按25%）比例核算互助金。

3、門診、住院醫療費用在封頂線以上的費用：職工門診、住院“自付一”費用達到基本醫療保險封頂線后，仍發生醫保范圍內自付一費用，在封頂線以上至 50000元以內，可享受40%的互助金，最高報銷額為20000元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高報銷額為30000元；100000以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高報銷額為40000元。

十一、職工發生門診、住院醫療費用后如何申領互助金？ 答：

1、起付線至封頂線部分自付一的醫療費用，職工申請領取互助金，向所在單位工會（未建工會的職工向組織參保的相關部門）領取互助金申請表（也可在辦事處網站下載，網站地址： 3 Http://www.tmdps.cn）。

2、職工在一個年度內發生門診、住院封頂線以上自付一的醫療費用，應首先在單位補充醫療保險（包括自建補充醫療保險和參加商業補充醫療保險）、社會醫療救助、特困人員重大疾病醫療救助報銷后，再進行“在職職工醫療互助保障計劃”申報。申報時須提供職工個人社會保障卡復印件；京卡〃互助服務卡復印件；單位補充醫療保險（包括自建補充醫療保險和參加商業補充醫療保險）、社會醫療救助、特困人員重大疾病醫療救助報銷后的分割單或北京市門診收費專用收據、北京市醫療保險住院費用清單原件，并填寫互助金申請表申報。

3、各級工會組織按保障計劃的理賠流程辦理互助金給付。

十二、醫保“個人自費”、“自付二”部分費用，是否可以通過“在職職工醫療互助保障計劃”報銷？

答：不可以。依據《北京市基本醫療保險規定》，不屬于基本醫療保險支付范圍內發生的醫療費用，不予報銷。

十三、是否可以集齊一年的門診、住院醫療費用單據后再進行報銷？

答：可以。

十四、保障責任期滿后，門診、住院醫療費用報銷何時截止？ 答：依照基本醫療保險的截止日期相關規定。原則上在下一年度的第一季度內截止。

第二篇：在職職工住院醫療互助保障計劃

在職職工住院醫療互助保障計劃

為配合《山西省城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的實施，發揚工人階級團結友愛、互助互濟的優良傳統，緩解職工患病住院后個人自付部分醫療費的經濟負擔，中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）推出《在職職工住院醫療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）。

第一條本計劃的基本內容。

本計劃面向參加基本醫療保險的城鎮職工。參加本計劃后，在為期一年的互助期內會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結算方式治療的慢性疾病時，在基本醫療保險有關醫療費報銷的規定下，針對職工自付醫療費的部分，會員可以按照一定比例領取互助金，緩解會員醫療費用的負擔。

第二條 參加本計劃的條件和辦法。

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當地基本醫療保險實施辦法參加基本醫療保險的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的年齡在16至60周歲的在職職工。滿足上述條件的職工都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會山西省辦事處（以下簡稱辦事處）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫療保險的職工(正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)的60％（含本數，下同）。

第三條參加本計劃的規定。

1、職工參加本計劃的互助費標準為40元，本計劃的有效期為一年，交納互助費后互助期在規定的時間統一生效。

2、互助期滿后，會員不論是否享受領取互助金的權利，其所交納的互助費不再退還。

3、在同一互助期內職工只能參加一次本計劃。

4、首次參加本計劃的會員在互助期生效30天內（含本數）住院治療的，不享受領取互助金待遇。

5、互助期滿后，符合參加條件的會員在15日內繼續參加本計劃將不再受上述30天期限的限制。

第四條參加本計劃的待遇。

在互助期內，會員因住院治療并按照基本醫療保險規定發生自付醫療費時，可以領取下列五項互助金：

1、根據當地職工基本醫療保險實施方案中規定的，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

2、因治療需要轉異地就診的，職工墊付醫療費到本地

醫保經辦機構報銷后，對于符合基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照職工自付部分醫療費的50％領取互助金；

3、根據《山西省城鎮職工基本醫療保險門診特定項目管理暫行辦法》中規定的，符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目的門診特定項目：癌癥放療、化療和介入治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療等醫療費，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），會員可以按照職工自付部分醫療費的60％領取互助金；

4、根據《山西省城鎮職工大病醫療救助管理暫行辦法》的規定，對于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上，符合大病醫療救助管理暫行辦法范圍支付之內發生的住院醫療費，會員可以領取按照規定由職工個人自付部分醫療費的60％領取互助金。

第五條特殊情況的互助金計算方法：

1、會員參加住院康復后未滿30天住院治療，并且出院日期已超過本計劃規定的30天限制時，會員可以按照滿30天限制期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

2、會員在互助期屆滿沒有繼續參加的，按照會員在互助期內住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的規定領取互助金。

3、會員在互助期內退休，并且住院治療時，可以按照

第四條的規定領取互助金。由于在職和退休的基本醫療保險規定不同，互助期滿后職工不得再參加本計劃。

4、住院治療時間以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準。

第六條下列原因會員不享受第五條規定的互助金：

1、依據當地基本醫療保險規定不屬于基本醫療保險基金支付范圍內發生的費用；

2、根據當地基本醫療保險管理機結構提供的數據，會員及其所在單位拖欠基本醫療保險費或者補充醫療保險費，并在互助期內仍未補交的；

3、工傷、職業病的醫療費用；

4、不屬于基本醫療保險基金支付范圍內的個人自費醫療的費用；

5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，兩年內不向辦事處辦理互助金申領手續的。

第七條 互助金的受領人。

參加本計劃的互助金受領人為會員本人。

第八條 互助金的申領手續。

在互助期內會員及其所在單位工會本計劃經辦人員必須在會員住院治療結束的3日內通知辦事處以便進行核對。會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會員的身份證明；

3、基本醫療保險醫療費用專用收據原件和復印件，或者當地基本醫療保險管理機構出具的有關醫療費用證明原件、復印件和醫療費用專用收據復印件；

4、醫療機構的入院證明和出院小結復印件或門診大病登記單原件和復印件；

5、由會員或其直系親屬簽名的互助金領取書面申請。

6、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的材料。

第九條 其他規定事項。

1、自會員在醫療機構結算費用期（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，會員必須在2年內向辦事處申請領取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領工作。

2、參加本計劃領取互助金的項目是參照當地政府公布的基本醫療保險規定的相關內容制定實施的，并依據當地基本醫療保險政策隨時進行相應的調整。

3、對本計劃執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

第三篇：廣東省職工醫療互助保障計劃

廣東省職工醫療互助保障計劃

（甲種2006年版）

第一條 保障對象

凡本省內機關、企事業單位，女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的在職職工[包括下崗職工、農民工和因工作需要繼續留用且未辦理離、退休手續的職工（須提供未辦理離、退休手續的證明或社保機構批準其延期繳費的證明），但不包括達到法定退休年齡，且已辦理退休手續的退休人員]，身體健康，均可參加廣東省職工醫療互助保障計劃甲種版（以下簡稱本計劃）。

第二條 保障條件、尚未發現患有各種癌癥、慢性腎衰竭（尿毒癥）、顱內原發性腫瘤手術、冠狀動脈旁路手術、心臟瓣膜置換手術、非典型肺炎六種重大疾病的在職職工。

第三條 參保辦法

參加本計劃必須集體參保。要求參保單位須有60%以上的在職職工參加，且每個參保團體不少于10人（參保單位在職職工少于10人的必須是100%參加），參保手續由本單位工會辦理。

第四條 保障費和保障金額

每份保障費人民幣80元，保障金額為人民幣10000元，每個被保障人參保限額最高為5份，即保障金額最高為人民幣50000元（超出最高參保限額部分視作無效參保）。參保單位須根據實際情況，選定同一份數參保。保障費可由個人繳納，也可由工會、行政及個人共同承擔。

第五條 保障期限

1.保障期限每期為三年。于繳納保障費并交齊符合要求參保材料后的次日零時起，至保障期滿日二十四時止。首次參保須執行180天的免責期。

2.被保障人在每個保障期內只可參保一次，不得重復參保（重復參保的以首次參保為準，除此以外的視作無效參保）。

第六條 保障范圍

1.各種原發性癌癥。

2.慢性腎衰竭（尿毒癥）。

3.顱內原發性腫瘤手術。

4.冠狀動脈旁路手術。

5.心臟瓣膜置換手術。

6.非典型肺炎。

以上六種重大疾病的具體定義見附則。

第七條 保障責任

1.被保障人在保單生效之日起180天后，經廣東省內國家認定的市、縣級以上醫療機構（不包 括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）首次確診患有本計劃所保障的六種重大疾病，并經住院治療者（患“非典型肺炎”確診后即可申請辦理給付手續），可向所在單位工會提出申請，經單位工會審核后，由單位工會向廣東省職工保障互助會申請辦理給付手續。

2.被保障人患本計劃第六條所指一種以上的重大疾病，保障金的給付以其中一種疾病為限，保障金一次性給付后，保障責任自行終止。

3.被保障人自被確診患有本計劃第六條所指的六種重大疾病之日起，超過180天不報案的，將視作自動放棄保障金的給付，保障責任自行終止。

4.保障期滿后保障責任自行終止。

第八條 續保

1.被保障人在保障期滿前30天內辦理續保手續的，可取消180天的免責期。保障期滿后辦理參保手續的視作首次參保，須執行180天的免責期。

2.續保時增加參保份數的，新增部分視作首次參保，須執行180天的免責期。

第九條 除外責任

有下列情況之一者，廣東省職工保障互助會將不承擔給付保障金的責任：

1.被保障人在參保前曾患或已患本計劃第六條所指的六種重大疾病其中一種或一種以上的疾病。

2.被保障人于保單生效之日起180天內被確診患有本計劃第六條所指的六種重大疾病（“非典型肺炎”除外）。

3.被保障人在首次參保或續保時女性超過55周歲、男性超過60周歲（符合保障對象的職工除外）。

4.參保單位或被保障人有隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他各種欺瞞、作弊行為。

5.被保障人因戰爭、軍事行動、**、核輻射所致本計劃第六條所指的六種重大疾病。

6.被保障人在廣東省境外醫療機構確診的。

7.醫療誤診。

發現有以上1～5項情況者，保障責任自行終止。

第十條 保障金的申請

1.申請保障金須提供的材料

（1）有效的“投保單”及“名單”復印件（續保的須提供上一個保障期的“投保單”及“名單”復印件）。

（2）被保障人的身份證復印件。

（3）被保障人要求保障金給付的申請書。

（4）被保障人同意廣東省職工保障互助會前往其所治療醫院查閱病案的委托書。

（5）被保障人所在單位工會證明。

（6）廣東省內國家認定的市、縣級醫院（不包括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）出具的疾病診斷證明、入院記錄（住院記錄）、出院小結、手術報告、病理報告、血液檢驗等方法確診疾病的檢查檢驗報告單和本會認為必須提供的其它證明材料。

2.本會收到被保障人手續齊備的申請給付材料后，在30個工作日內經調查核實無誤后，給付或拒付保障金。若遇特殊情況則在90個工作日內予以解決。

第十一條 附 則

本計劃保障范圍所指的六種重大疾病必須符合下列定義：

1.各種原發性癌癥：指組織細胞異常增生的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經病理檢驗確定符合國家衛生部“國際疾病傷害及死因分類標準”歸屬于惡性腫瘤的疾病。

2.慢性腎衰竭（尿毒癥）：指因腎臟慢性且不可復原地衰竭而必須接受定期血透、腹透治療或施行腎移植手術。

3.顱內原發性腫瘤手術：指首次生長在顱腔內的良性腫瘤（不包括：垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、脊髓腫瘤和腦動、靜脈畸形瘤），并施行開顱摘除手術。

4.冠狀動脈旁路手術：指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術，須經心臟內科心導管檢查，并接受開胸冠狀動脈旁路手術。

5.心臟瓣膜置換手術：指接受開胸進行心臟瓣膜置換的手術。

6.非典型肺炎：指由省、市政府定點醫療機構治療確診的患者。

第十二條 本計劃從二〇〇六年五月一日起執行。

第十三條 本計劃最終解釋權歸廣東省職工保障互助會。廣東省職工醫療互助保障計劃問答

一、什么是《職工醫療互助保障計劃》？

《職工醫療互助保障計劃》是為配合基本醫療改革，切實解決職工群眾“看病難”，維護職工利益、提高職工醫療保障水平而實施的一項保障計劃。

二、《職工醫療互助保障計劃》的保障對象包括哪些？

凡本省內機關、企事業單位女性未滿55周歲，男性未滿60周歲的在職職工、中央及外省市在穗單位職工、單位的離崗退養人員、簽訂一年以上“勞動合同”的合同制職工，身體健康（以往從未患過本計劃規定的特種重大疾病），均可依據自愿原則，在本級工會統一組織下團體參加本計劃。

三、為什么要推行《職工醫療互助保障計劃》？

為配合廣東省城鎮職工基本醫療保險改革，發揚工人階級團結友愛互助互濟的光榮傳統，由廣東省總工會推出了《職工醫療互助保障計劃》，目的是使不幸患上特種重大疾病的職工能及時得到有效的醫療保障。

四、省委、省政府有什么文件支持開展《職工醫療互助保障計劃》？

2002年7月1日，省人民政府發出《關于幫助困難群眾解決“看病難”問題的通知》（粵府〈2002〉47號），要求各市、縣“建立健全大額醫療費用補償辦法，支持工會舉辦職工醫療互助保障計劃，解決最低生活保障線以下困難人口和部分大病患者超過保險封頂線以上的部分醫療費用”。9月10日，省委發出《關于全面貫徹“三個代表”重要思想，進一步加強工會工作的意見》（粵發〈2002〉9號），其中要求“進一步完善社會保障體系，積極推行職工互助合作保障”。這是黨和政府關心群眾疾苦，積極解決群眾“看病難”問題的有力舉措。是對工會工作的極大支持。

五、參加《職工醫療互助保障計劃》能得到什么保障？保障金給付標準如何確定？

凡參加《職工醫療互助保障計劃》的職工，在投保單生效之日起的180天后至生效之日起三年內，如患有以下各種疾病中的任何一種：

1、各種原發性癌癥；

2、慢性腎衰竭即尿毒癥；

3、顱內原發性腫瘤手術；

4、冠狀動脈旁路手術；

5、心臟瓣膜置換手術，6、非典型肺炎（取消180天免責期，經省、市政府定點醫療機構確認后即可獲得保障金），經縣級以上醫院確診后獲得保障，給付相應保障金。保障金額的賠付標準根據職工投保保障費的份數來確定，保障費最低每份80元，相應賠付金為一萬元，最高賠付金為5萬元（即5份）。

六、參加《職工醫療互助保障計劃》投保資金如何來源？

根據國務院[國發（1998）44號]和財政部、勞動保障部文件[財社（2002）18號]規定，互助醫療保險費可以從職工福利及成本中列支，也可以從工會經費留成部分中列支。同時也鼓勵職工個人出資投保，增強職工的保障意識，為自己保一份平安，為他人獻一份愛心。

七、《職工醫療互助保障計劃》最大的特點是什么？

《職工醫療互助保障計劃》是工會組織為職工辦實事辦好事，切實解決最低生活保障線以下困難人口和部分大病患者超過醫療保險封頂線以上的部分醫療費用。突出特點是：

1、保費低，賠付高；

2、投保手續規范簡便；

3、服務到位，賠付快捷

八、如何辦理參加《職工醫療互助保障計劃》手續？

本計劃必須以團體形式參保，要求投保單位有60%以上的在職職工集體參加，對于所屬基層單位較多的大企業，可以分期分批組織參保，逐步達到參保人數要求。但每個團體參保人數不少于10人。

參加本計劃須填寫“投保單”和“會員名單”兩份相配套的表格，保單編碼由互助會統一配給。

1、“投保單”一式四聯，由投保單位、互助會業務、互助會財務及各市代辦處或產業工會各存一份，投保單在辦理投保手續時投保單位與互助會共同簽章后生效；

2、“會員名單”需一式兩份，參保職工身體如有特殊情況如殘疾、有過何種手術要在備注欄具體說明；

3、投保單位在參保前要統一選定同一參保份數標準，以團體形式參加保險（100人以上允許選定兩個份數標準）；

4、投保單位需提供投保職工資料的3.5寸軟盤，以會員名單的格式，采用WORD或EXCEL形式制盤；

5、各市總工會的代辦處需按保單編碼序號填寫匯總表，一式兩份，一份報互助會，作為業務統計依據。

九、退休職工、解除勞動合同職工能否參加《職工醫療互助保障計劃》？

已辦理退休手續、解除勞動合同沒有工作單位的職工及職工家屬暫不予參保。

十、已經參加了社會上各種保險計劃的職工能否參加《職工醫療互助保障計劃》？

建立多層次的社會保障體系對順利建立社主義市場經濟體制具有重大意義。我們鼓勵職工提高自我保障意識，已經參加社會保險或商業保險的職工，還可以參加本保障計劃，假如在保障期內不幸患上本保障計劃保障責任中的任何一種疾病，除領取社會保險或商業保險的賠付金外，又可獲得本保障計劃的賠付，實現多重保障。

十一、如何辦理申請給付手續？

被保障人在保障期內一旦發生屬于保障責任中的任何一種疾病，可向所在單位工會提出申請，由所在單位工會向互助會提供以下材料：

1、經承保單位蓋章的“互助保障計劃投保單”及申請人所在頁的“會員名單”復印件；

2、被保障人的身份證復印件；

3、所在單位工會證明；

4、被保障人賠付申請書；

5、被保障人同意互助會查閱其病案的委托書；

6、國家認定的市、縣級醫院（不包括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）出具的診斷證明、入院記錄、出院小結、手術報告、病理報告、血液檢驗等方法確診疾病的檢查檢驗報告單以及本會認為必須提供的其它證明材料。

本會收到被保障人手續齊備的申請理賠材料后，經調查核實無誤后，在30個工作日之內通知被保障人所在單位工會，給付本人醫療互助保障金。若遇特殊情況則在90個工作日內予以解決。

十二、保障期有多長？期滿后可不可以續保？

本計劃保障期限為3年；參加本保障計劃的職工在保障期滿后如需繼續投保，可在保障期滿前一個月內，由單位工會集體辦理續保手續，繳交保險費，則保障期順廷3年，并免除180天免責期；續保增加份數的，增加部分視作初保，執行180天免責期，如保障期滿后參保，視作首次參保，仍須執行180天免責期。

被保障人在每三年一期的保障期滿前三十天內續保，取消180天的免責期。保障期滿后續保視作首次參保，仍須執行180天免責期。續保增加份數的，增加部份視作初保，執行180天免責期。

十三、工作單位或勞動關系發生變化后，會不會影響保險責任的對兌？

互助會是省民政廳批準注冊，省總工會組建的按規范運作的事業單位，本計劃是由被保障人所在單位集體投保的，只要在互助會有本人檔案資料，無論單位關、停、并、轉或本人勞動關系的變化均不影響保障責任的對兌。

十四、職工互助保障與商業保險的區別是什么？

職工互助保障與商業保險都是我國社會保障體系重要的組成部份。職工互助保障不以盈利為目的，是通過工會組織動員職工自愿參加，用互助互濟的形式來解決職工的實際困難，為職工辦好事，辦實事，是國家基本保障的補充。

十五、被保障人在保障期內未發生理賠，保障期滿保費能否退回？

《職工醫療互助保障計劃》是由工會組織，職工自愿參加的互助互濟行為。是集眾人之財，解決個別人困難。按規定，保費是作為該項保障計劃的給付準備金。在保障期限內，被保障人沒有受益，期滿后，原投保費不予退回。

十六、被保障人勞動關系發生變化，沒有單位能否辦理續保？

已參保的會員，在保障期內，勞動關系發生變化，沒有就業單位的，根據廣東省職工保險事業管委會2003年第一次會議決定，可以在保障期滿前一個月內辦理續保手續。被保障人應在保障期滿前的一個月之內，本人憑原參保的有關資料（投保單、本人名單所在頁復印件及代收據）到各市總工會代辦處或省職工保障互助會辦理。但續保人的年齡不得超過國家規定的退休年齡（男60周歲，女55周歲）。

十七、受益人申請給付有沒有時間限定？

依據規定，受益人從被確診為保障范圍重大疾病日期起超過180天不報案提出申請給付的，將視為自動放棄保障給付，保障責任終止。

廣東省女職工安康互助保險計劃問答

一、什么叫做女職工安康互助保險計劃？

女職工安康互助保險計劃是由廣東省工會女職工委員會、廣東省職工保障互助會共同推出、實施的一項保障計劃，是維護女職工切身利益，提高女職工醫療保障水平，切實為女職工辦好事實事的一項新舉措。參加了該項保險計劃的女職工，在保險期內，如患女性原發性四大惡性腫瘤（癌）的其中一種，即可申請賠付保險金。

二、為什么說“女職工安康互助保險計劃”是解除女性后顧之憂的保障？ 隨著世界性環境污染問題的日趨突出，現代人生活節奏的加快等，威脅女性的四大惡性腫瘤（乳腺癌、卵巢癌、宮體癌、宮頸癌），近年正呈現發病率上升并有低齡化、群體化的趨勢。如果萬一遭此不測，昂貴的醫療費用，將給患者帶來精神上的壓力和生活上的困難。然而，病魔無情人有情，即便出現上述情況，參加“女職工安康互助保險計劃”的被保險人，均能獲得相對的經濟補償，并能及時解決部分醫療費用，緩和暫時的經濟困難。因此，對于廣大女職工，特別是低收入或待崗、下崗的女職工來講，只需花少量錢購買保險，就可得到解除后顧之憂的保障。

三、哪些人可以參加女職工安康保險計劃？

根據省總工會女職工委員會粵工女委[1998]6號文的有關規定，凡在職在崗或下崗、待崗且年滿18周歲至60周歲、身體健康，尚未發現患乳腺癌、卵巢癌、宮體癌、宮頸癌及其它癌癥的女職工，經辦理有關入會手續，成為廣東省職工保障互助會會員后，均可參加女職工安康互助保險計劃（以下簡稱“本保險計劃”）。

四、會員費、保險費由誰負擔？如何辦理入會和投保手續？

會員費、保險費可通過多種渠道解決：

1、個人繳納；

2、單位行政或工會全部承擔；

3、單位行政或工會與個人共同負擔，出資比例應按各單位的實際情況定。

參加本保險計劃的女職工，只須一次性交納會員費10元，便可取得會員資格。入會和投保的手續應由單位工會或女職工委員會派出專人負責辦理，并做好統計、登記造冊、填寫計劃書、收繳會員費、交納保險費等具體工作。下崗待崗的女職工，由街道、居委或原單位統一辦理，個人不予辦理。

五、參加本保險計劃的會員能得到什么保障？保險金額的賠付標準如何確定？ 凡參加本保險計劃的會員，在申請單（保單）生效之日起的180天后至申請單到期日的三年內，凡患有原發性的四大惡性腫瘤（癌）其中一種，經縣級以上醫院診斷并確診后即可獲得賠付，享受全額賠付保險金的保障。

保險金額的賠付標準是根據會員投保的份數來確定。保險費每份為50元，保險金額為15000元，投保最高不得超過三份（150元）即賠付的保險金額最高為45000元（賠付率為300倍）。

六、保險期限有多長？期滿后可否續保？ 保險期限為三年。

參加本保險計劃的女職工在保險期滿后如要繼續投保，不用再交納會員費，只須辦理續保手續，同時繳交下一期保險費，保險期即可順延三年。三年保單到期續保的，須提前30天辦理續保手續，續保不再執行免責期，過期將視作初保。續保新增份數的，新增加的份數視作初保，執行180天的免責期。

七、保險期滿后，保險費能不能退回？ 本保險計劃是群眾性互助互濟的合作保險計劃，是通過全省各級工會組織、動員女職工投保，在全省工會系統內形成網絡，從而依靠全省會員的力量，利用投保的保險費，去解決患有原發性四大惡性腫瘤（癌）疾病的女職工的特殊困難。參加本保險計劃，是獻愛心、送溫暖工程的具體行動。因此，保險期滿后，保險費不再退回。

八、已經參加了社會上各種保險計劃的女職工，能否再參加本保險計劃？

黨的十四屆三中全會決議指出：“建立多層次的社會保障體系，對于深化企業和事業單位的改革，保持社會穩定，順利建立社會主義市場經濟體制具有重大意義。”我們應鼓勵女職工提高自我保障意識，有條件的可參加多種保障。已經參加社會保險和商業保險的女職工，還可以參加本保險計劃。假如在保險期內不幸患上本保險計劃保障責任的四大惡性腫瘤（癌）其中一種，除領取社會保險和商業保險的賠付金外，還可獲本保險計劃的賠付，真正實現多種保險的保障。

九、患或已患過癌癥的職工能否參加此種保險計劃？

本保險計劃是工會組織職工互助互濟解決個別女職工患重大疾病的福利行為，承擔保險責任的對象必須是被保險人在保險期限內原發性四種疾病的患者。所以患或已患過癌癥的職工是不能參加該項計劃。

十、申請給付有什么限定？ 參照條款第八條除外責任

十一、如何辦理申請、給付保險金？

被保險人在保險期內一旦發生屬于保險責任的上述四種疾病，可向所在單位工會提出申請，由投保人單位工會與省職工保障互助會聯系，為其辦理保險金的給付手續。參照條款第十至十三條。

十二、被保險人的工作單位或工作發生變化會不會影響保險責任的對兌？ 省職工保障互助會作為“職工之家”，是由省總工會組建省民政廳批準，按規范運作的社團組織。女職工安康互助保險，是團體險種，由被保險人所在單位集體投保。因此在互助會有被保險人的檔案資料，故不管投保單位或被保險人工作有何變化，均不影響保險責任的對兌。只要能按計劃條款提供有效的證明文件，并與省職工保障互助會存檔的“投保單”和“會員名單”相符，就能對兌給個人，不會有任何麻煩。

第四篇：職工醫療互助保障計劃(2011版)

職工醫療互助保障計劃

為緩解職工因住院治療導致的家庭經濟困難，根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定，制定《職工醫療互助保障計劃》（以下簡稱“本計劃”）實施細則。

第一條 本計劃的基本內容

本計劃面向參加基本醫療保險的在職城鎮職工。會員參加本計劃后，在為期一年的互助保障期內會員享有在住院治療或者按照住院治療費用結算方式治療的慢性疾病、重大疾病時，在基本醫療保險有關醫療費報銷的規定下，針對職工自付醫療費的部分，會員可以按照本計劃規定領取互助金，緩解會員醫療費用的負擔。

第二條 參加本計劃的條件和辦法

中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）會員，身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照當地基本醫療保險實施辦法參加基本醫療保險的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦企業單位的年齡在 16 至 60 周歲的在職職工。

滿足上述條件的職工都可以通過所在單位的工會向本會在當地的辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本計劃。

為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本計劃，并且在同一單位參加本計劃的職工不得少于其全部參加基本醫療保險的職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工）人數。

第三條 參加本計劃的規定

職工參加本計劃的互助保障期為一年，交納互助費后互助保障期在規定的時間統一生效。

會員交納的互助費用于對會員的互助互濟。互助保障期滿后，會員不論是否享受領取互助金的權利，其所交納的互助費不再退還。

互助費的標準為每人 60 元。

首次參加本計劃的會員互助保障期 30 天后生效。

互助保障期滿后，符合參加條件的會員在 15 日內繼續參加本計劃將不再受上述 30 天期限的限制。

第四條 參加本計劃的待遇

在互助保障期生效后，會員因患病并按照基本醫療保險規定發生自付費用時，可以按照本計劃規定領取相應的互助金：

1、根據當地職工基本醫療保險實施方案中規定的，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付額以下，并符合醫療保險統籌基金報銷條件的部分），會員可以按照最高不超過統籌基金報銷額的20%的自付醫療費的 80% 領取互助金;

2、急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀 7 日內的治療。基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付額以內），會員可按照最高不超過統籌基金報銷額的20%的自付醫療費的 80% 領取互助金；

3、經當地醫療保險機構確認、審批，患慢性疾病、重大疾病的在基本醫療保險方案規定的門診就醫的醫療費，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付額以下），會員可以按照最高不超過統籌基金報銷額的20%的自付醫療費的70% 領取互助金；一年累計統一申領一次。

第五條 特殊情況的互助金計算方法

1、會員參加本計劃后未滿 30 天住院治療，并且出院日期已超過本計劃規定的 30 天的限制時，會員可以按照滿 30 天限制期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的相應規定領取互助金;

2、會員在互助保障期滿沒有繼續參加本計劃的，按照會員在互助保障期內住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例乘以會員個人自付部分的費用，按照第四條的相應規定領取互助金；

3、會員在互助保障期內退休，并且住院治療時，可以按照第四條的相應規定領取互助金。由于在職和退休職工的基本醫療保險規定不同，互助保障期滿后職工不能再參加本計劃；

4、住院治療時間以醫療費專用收據上打印的住院起止日期為準。

第六條

下列原因會員不享受 第四條規定的互助金

1、依據當地基本醫療保險規定不屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用；

2、會員及其所在單位拖欠基本醫療保險費或者補充醫療保險費，并在互助保障期內仍未補交的；

3、工傷、生育、職業病的醫療費用；

4、不屬于基本醫療保險基金支付范圍內的個人自費診療項目的費用；

5、會員及其所在單位有欺詐行為；

6、自會員在醫療機構費用結算日（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，一年內不向辦事處提出互助金申領手續的。

第七條 互助金的受領人

參加本計劃的互助金受領人為會員本人。

第八條 互助金的申領手續

在互助保障期內的會員及其所在單位工會本計劃經辦人員，必須在會員住院治療結束后的 3 天內，通知辦事處以便進行核對。

會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：

1、會員所在單位出具的住院治療情況證明；

2、會員的身份證及會員證復印件；

3、基本醫療保險費用專用收據原件和復印件；或者當地基本醫療保險管理機構出具的有關醫療費用證明原件、復印件和醫療費用專用收據復印件；

4、醫療機構的入院證明和出院小結復印件或門診大病登記單原件和復印件；

5、由會員或者其直系親屬簽名的互助金領取書面申請；

6、保障計劃書及會員名單復印件；

7、辦事處為證明住院治療費用情況需要由會員提供的其它材料。

第九條 其他規定事項

1、自會員在醫療機構費用結算日（以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準）的次日零時起，會員必須在 1 年內向辦事處申請領取互助金，逾期辦事處不再受理會員提出的互助金申領工作。

2、參加本計劃領取互助金的項目是參照當地政府公布的基本醫療保險規定的相關內容制定實施的，并依據當地基本醫療保險政策隨時進行相應的調整。

3、對本計劃執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

本計劃從

2011 年 1 月 1 日起執行。

第五篇：在職職工互助保障簡介

在職職工互助保障簡介

一、中國職工保險互助會的性質、宗旨和任務 中國職工保險互助會是由全國總工會創辦，經國家勞動部同意，國家民政部批準注冊的具有法人資格的全國性社團互助合作制非盈利組織的免稅機構。它的成立不以盈利為目的，把為在職職工服務作為自己的社會目標。其宗旨是：適應社會主義市場經濟發展需要，促進社會保障事業改革，更好地維護職工的基本經濟利益。其主要任務是：在職工自籌資金、自愿參加的基礎上，在全國范圍內開展與職工生、老、病、死、殘或意外災害、傷害等有關的互助保障活動。它通過各級工會組織開展工作，充分發揮各級工會組織網絡健全和職工人數眾多的優勢，使職工互助保障活動始終處于低成本的運轉模式，最大限度地惠及職工群眾，促進構建和諧社會。

二、職工互助保障活動具有六大優勢

一是可靠優勢。它是由全國總工會主辦的社團互助組織，其宗旨就是最大限度的維護職工的經濟利益，為職工排優解難，為廣大職工筑起一道“生命保障線”。

二是互助優勢。平時注入一滴水，難時擁有互助情。工會的職工互助互濟活動具有光榮傳統，職工互助保障活動充分體現了工作階級我為人人、人人為我的團結互助精神。

三是非盈利優勢。職工互助保障活動與其他保險的最大區別就是非盈利性。職工互助保障活動依托的是工會組織網絡和資源，從事該工作的是各級工會干部，不需其他費用，所有保費就是用于職工的賠付和慰問，使職工受益最大化。

四是投入少、保障大優勢。職工互助保障投保費用低，賠付比例高。四個險種最低繳費為26元，最高繳費為100元，最高賠付達8.16萬元，另達不到賠付標準的還可享受慰問。

五是方便、快捷優勢。職工互助保障活動由各級工會組織辦理，理賠手續簡單，只需病歷或出院小結的復印件，不影響其它渠道報銷。理賠實行一次辦結并當場支付的方式，為廣大職工提供最方便、最快捷的服務。

六是團體參保優勢。職工互助保障活動是以單位集體參保的，凡是年滿16周歲以上60周歲以下、身體健康能正常工作的在職職工均可通過所在單位工會向市總工會保險辦事處申請參加，所有參保、賠付等手續都有本單位工會辦理。三、五個保障活動內容簡介

（一）在職女職工特殊疾病互助保障活動主要內容簡介 1.女職工特殊疾病包括以下8類：

①原發性子宮頸癌；②原發性輸卵管惡性腫瘤；③原發性子宮內膜癌；④絨毛膜癌；⑤原發性乳腺癌；⑥原發性外陰癌、陰道癌；⑦原發性子宮肉瘤；⑧原發性卵巢癌。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準為每份36元，保障有效期為兩年，每名會員最多可參保兩份。

3.參加本活動的待遇：

首次參加本活動的會員在互助保障期生效30天后90天內(含本數)，發現患有上述8類疾病的一種或者多種，可以一次性領取慰問金500元，不再享受領取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本數）后，會員首次發現患有上述8類疾病對應的一種或多種原位癌時，可以一次性領取1000元慰問金，不再享受領取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本數）后，會員首次發現患有上述8類疾病中的一種或者多種時，可以領取下列三項互助金：①領取1萬元的治療費用互助金；②患有上述8類疾病并住院治療的，根據住院治療的時間，按照每月每份800元的標準領取最多6個月的生活補助互助金。住院時間不滿一個月（30天）的可以按照每份400元的標準領取不足月部分的生活補助互助金，多次住院治療的，按照累計住院天數除以30天計算領取生活補助金；③患有上述8類疾病并首次住院治療時間的，可以一次性領取每份2000元的康復休養互助金。保險期滿后，符合參保條件的會員在15日內續保不受90天期限的限制。

4.除外責任：

①會員在參加本活動前已經或曾經患本活動所指的原發性惡性腫瘤和原位癌中的任何一種或多種；②會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的；③醫院誤診；④因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、故意行為或者違法犯罪行為患有上述8類重大疾病；⑤由其它疾病轉移致使會員患本活動所列疾病；⑥原子能或核能裝置的污染或輻射導致會員患本活動所指的原發性惡性腫瘤和原位癌中的任何一種或多種。

5.理賠手續：

在互助保障期內發現患有上述8類疾病，由會員所在單位經辦人員10日內報案（告知市總保險辦），患病之日起2年內向保險辦提供患病情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具的病歷、病理檢驗報告及診斷書、手術證明等材料申請領取互助金。

（二）在職職工意外傷害互助保障活動主要內容簡介 1.意外傷害包括：

工傷和日常生活中的意外事故。2.繳費標準及有效期限：

會員繳納會費的標準分為每人26元，保障有效期為一年，每名會員最多可參保四份。

3.參加本活動的待遇：

在互助保障期內，會員因發生工傷和日常生活中的意外事故導致身故、殘疾或燒傷時，可以領取下列項互助金：①按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金20,000元；②會員因意外事故造成身故，或者自事故發生之日起180日內因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金30,000元。③住院期間發生意外、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金40,000元，因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致身故時，其家屬一次性領取身故互助金60,000元；④會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后，在互助保障期內繼續享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內，會員發生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領取的傷殘及身故互助金累計不超過30,000元（住院期間發生意外傷害另行計算，累計限額60,000元）。

4.除外責任:

①會員患病、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；②會員故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；③會員接受治療、手術導致的醫療事故，或者未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；④會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰爭、犯罪、酗酒、酒后駕車、無照駕駛、從事高風險的活動期間以及其他各種欺騙行為的。

5.理賠手續：

在互助保障期內會員發生意外事故，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），意外事故發生日起2年內向辦事處提供事故發生情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具病歷、傷殘鑒定機構出具的傷殘診斷證明等材料申請領取互助金。

（三）在職職工重大疾病互助保障活動主要內容簡介 1.重大疾病包括以下25類：

①急性心肌梗塞；②冠狀動脈搭橋術；③惡性腫瘤；④終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；⑤重大器官移植術或造血干細胞移植術；⑥白血病； ⑦良性腦腫瘤；⑧嚴重燒、燙傷； ⑨癱瘓； ⑩多個肢體缺失；11嚴重運動○神經元病；12雙目失明；13語言能力喪失；14重癥帕金森病；○○○15嚴重阿爾茨海默病；16心臟辯膜移植術；17系統性紅斑狼○○○瘡；18急性或亞急性重癥肝炎；19慢性肝功能衰竭失代償期；○○20嚴重重癥肌無力；21嚴重多發性硬化癥；22深度昏迷；23○○○○雙耳失聰；24嚴重原發性肺動脈高壓；25腦炎后遺癥或腦膜○○炎后遺癥。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準每份為66元，保險有效期為三年，每名會員最多可以參保四份。

3.參加本活動的待遇：

首次參加本活動的會員在互助保障期生效30天后90天（含）內患有上述25類重大疾病的一種或者多種，可以一次性領取慰問金500元（每份），不再享受領取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含）后，會員首次發現患有上述25類重大疾病中的一種或者多種時，可以領取10,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止。保險期滿后，符合參保條件的會員在15日內續保不受90天期限的限制，超過15日后續保仍須執行觀察期，新增的份數一律執行觀察期。

4.除外責任：

①在參加本活動前曾患本活動所列疾病的任何一種或多種；②會員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的；③醫院誤診；④因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、故意行為或者違法犯罪行為患有上述25類重大疾病；⑤由其它疾病轉移致使會員患本活動所列疾病；⑥因醫療事故導致患有上述25類重大疾病的；⑦原子能或核能裝置的污染或輻射導致會員患本活動所列疾病的任何一種或多種。

5.理賠手續：

在互助保障期內發現患有上述25類重大疾病，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），患病之日起2年內向保險辦提供患病情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具的病歷、病理檢驗報告及診斷書、手術證明等材料申請領取互助金。

（四）在職職工子女意外傷害互助保障活動主要內容簡介

1.意外傷害包括： 日常生活中的意外事故。

2.繳費標準及有效期限：

會員交納會費的標準每份為50元，保險有效期限為一年，最多可以參保四份。

3.參加本活動的待遇：

在互助保障期內，會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身體傷殘時，會員可以領取下列四項互助金：①按照會員的未成年子女傷害程度的不同可以領取最高1萬元的身體傷害互助金；②根據其住院治療時間的不同，可以按照每月800元的標準領取最多6個月的康復照顧互助金，住院不滿一個月的，可以按照500元領取不足月部分的康復照顧互助金（康復照顧互助金可以累計計算）；③首次住院連續治療超過15天(含15天)，可以一次性領取2000元的住院醫療費互助金（住院醫療費互助金不累計計算）；④會員的未成年子女因遭遇意外事故造成身故，一次性領取精神撫慰和喪葬互助金20000元。

4.除外責任：

①患病、藥物過敏、食物中毒；②故意行為；③接受治療、手術導致的醫療事故；④遭受意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰爭、違法犯罪、酗酒等活動。

5.理賠手續：

在互助保障期內會員子女因發生意外事故，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），意外事故發生日起2年內向辦事處提供事故發生情況證明、身份證明、會員銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具病歷、傷殘鑒定機構出具的傷殘診斷證明等材料申請領取互助金。

（五）在職職工住院津貼加意外綜合互助保障活動主要內容簡介

1.住院津貼加意外綜合包括：

①因病住院津貼、②工傷和日常生活中的意外傷害。2.繳費標準及有效期限：

會員繳納會費標準為每人 106 元，保險有效期為一年。3.參加本活動的待遇

①首次參加住院津貼活動的會員在互助保障期生效30天（觀察期）后在二級以上醫院因病住院治療超過3日（不含）以上的有效住院治療天數，在同一住院治療期間內可以領取每日 60 元，異地每日50元，最多不超過5400 元，異地4500元住院津貼互助金；無論何種病因，多次住院治療的，只能領取兩次住院津貼互助金，②會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金 20,000 元；多次意外事故、燒燙傷，其領取的傷殘互助金累計不超過 20,000 元；會員因意外事故、燒燙傷導致身故時，其家屬一次性領取身故互助金30,000 元；

4.除外責任：

住院津貼①參保前患病住院，掛床、療休養康復治療；②工傷、生育、職業病、突發傳染病導致的；③其它非因疾病原因住院治療。意外傷害①會員患病、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；②會員故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；③會員接受治療、手術導致的醫療事故，或者未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；④會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；⑥戰爭、犯罪、酗酒、酒后駕車、無照駕駛、從事高風險的活動期間以及其他各種欺騙行為的。

5.理賠手續：

在互助保障期內會員因發生意外事故，由會員所在單位經辦人員在10日內報案（告知市總保險辦），意外事故發生日起2年內向辦事處提供事故發生情況證明、身份證明、銀行卡號和開戶行名稱、二級以上醫療機構出具病歷、傷殘鑒定機構出具的傷殘診斷證明等材料申請領取互助金。