第一篇：職工醫療互助保險計劃

職工醫療互助保險計劃

《成都市職工醫療互助保險計劃》賠付案例

案例一楊××，男，29歲，成都市公安局某分局民警，投保《成都市職工醫療互助保險計劃》，保險期限：2007年5月25日至2008年5月24日，續保，無免責期，保險期限一年。被保險人因患鼻咽癌在三級醫院住院治療。2007年8月16日被保險人到辦事處申請報銷醫療費用，屬年度內第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規定，報銷起付標準的60%，即970×60%=582元;報銷納入社保統籌規定的醫療費用，在起付標準以上，最高支付限額以下的社保統籌支付后剩余費用的60%，即12891.8×60%=7735元。楊××本次報銷住院費用合計為8317元。

案例二四郎××，女，30歲，成都市某醫院職工，投保《成都市職工醫療互助保險計劃》，保險期限：2005年6月2日至2008年6月1日，續保，無免責期，保險期限三年。被保險人因患腎移植術后在一級醫院進行特殊門診治療。2007年10月29日被保險人到辦事處申請報銷醫療費用，屬年度內第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規定，報銷起付標準的60%，即380×60%=228元;報銷納入社保統籌規定的醫療費用，在起付標準以上，最高支付限額以下的社保統籌支付后剩余費用的60%，即4398.2×60%=2638.9元。四郎××本次報銷住院費用合計為2866.9元。

案例三吳××，男，28歲，成都市某縣水電設備廠職工，參加2007年成都市總工會開展的“惠民行動”--《農民工住院醫療互助保障計劃》，保險期限為2007年8月1日至2008年7月31日，新保，免責期為2007年8月1日至2007年8月30日，保險期限一年。被保險人因患病毒性肝炎在二級醫院住院治療。2007年12月25日到辦事處報銷醫療費用，屬年度內第一次報銷。按照首次報銷“雙六十”的規定，報銷起付標準的60%，即580×60%=348元，進入非城鎮戶籍從業人員綜合保險的費用經報銷后剩余費用的60%，即751.9×60%=451.1元。吳××本次報銷住院醫療費用合計為799.1元。

第二篇：成都市職工醫療互助保險計劃

成都市職工醫療互助保險計劃

為了配合我市城鎮職工基本醫療保險制度的改革，貫徹實施成都市人民政府（2002）93號令，建立多層次的社會保障體制，提高職工的自我保障能力，緩解職工因患病住院造成的經濟困難，發揚工人階級互助互濟的優良傳統，根據中國職工保險互助會《職工醫療互助保險計劃》，結合我市基本醫療保險制度的特點，特制定《成都市職工醫療互助保險計劃》（以下簡稱本計劃）。

第一章 參保范圍及對象

第一條

凡已參加成都市城鎮職工基本醫療保險并成為中國職工保險互助會會員的在職職工（已辦理離退休手續的職工除外，下同），均可由本單位工會統一組織參加本計劃，成為本計劃的被保險人。

未參加城鎮職工基本醫療保險的職工，可在參加基本醫療保險后由單位工會統一組織參加本計劃。

未加入中國職工保險互助會的職工，是工會會員的可一次性繳納10元、非工會會員繳納15元中國職工保險互助會會費后，即由單位工會統一組織參加本計劃。

單位工會有責任和義務向參保職工宣傳、解答本計劃的內容，使被保險人知曉本計劃。

第二條 每個單位參加本計劃的職工人數不得少于參加基本醫療保險在職職工人數的一定比例：單位參加基本醫療保 險的在職職工人數在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，其參保比例必須達到80%以上。

第二章 保險期限

第三條 本計劃基本保險期為一年，即自本會辦事處收到醫療互助保險費并出具計劃書之次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

初次參加本計劃應按第九條第（一）款規定扣除30天免責期。

參加本計劃期滿后15天內辦理續保繳費手續，不再執行免責期。超過15天辦理續保繳費手續將重新執行30天免責期。

保險期限屆滿辦理本計劃的續保，其續保比例仍不得少于本計劃第二條的規定。

保險期滿或支付保險待遇達到一個保險規定的次數后，保險責任終止。

第四條 單位可一次性繳納兩年或三年保險費。一個單位只能選擇一個期限。單位在參保或續保后，臨時追加的參保不予受理。一次交清兩年或三年保費的，如果確需臨時增加參保人數，須在保險期限滿一個整時，方可辦理臨時增加的參保手續；且參保時購買期限只能以本單位已參保的剩余年限為限。

第三章 保險費和保險待遇

第五條 本計劃每人每年繳納醫療互助保險費50元，須 在參保時一次性交清。參加本計劃后不退保險費。

第六條 參加本計劃不得重復投保，每人只能投保一份，超過的份數無效。

第七條 參加本計劃的保險待遇為：被保險人在一個保險內一次或多次因病住院所發生的一次性醫療費用，符合《成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（成府發[2000]184號）、《成都市勞動局關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險實施細則〉的通知》（成勞發[2000]203號）以及《成都市勞動局關于印發〈成都市城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費管理辦法〉的通知》（成勞發[2000]205號）文件規定的，且醫療費用超過起付標準并已享受基本醫療保險報銷待遇的，本會辦事處可報銷兩次住院醫療費，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院可按起付標準的60%予以報銷；第二次住院按起付標準的30%予以報銷。

（二）納入社保報銷范圍的一次性住院醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下，社保報銷后個人承擔的費用，首次住院按60%報銷，第二次住院按30%報銷。

（三）特殊門診和家庭病床可比照上述辦法予以報銷。第八條 被保險人保險期滿時，若一次治療未結束，本會按該次治療期間保險期內的天數比例予以報銷；若保險期滿及時續保的，則分別按兩個保險期治療天數的比例和支付標準分別計算，予以報銷，不重復計算。

第四章 除外責任 第九條 發生以下情形之一的，本會不承擔保險責任：

（一）被保險人在免責期內患病住院的。

免責期是指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間，被保險人在此期間患病住院（含特殊門診和家庭病床，下同），無論住院期是否超過免責期，本會均不承擔保險責任。

（二）醫療費用低于起付標準的或被保險人不能提供社保局(或社保局指定的定點醫療機構)出具的醫療結算單的。

（三）有偽造或篡改病史、結算憑證等各種欺詐作弊行為的。

（四）工傷（職業病）、生育及其他不屬于基本醫療保險支付范圍的。

（五）申報時限在社保結算醫療費用之日起超過二個月的。

（六）變動工作單位后未接續辦理基本醫療保險的。

（七）未按規定提供證明材料或不屬于本計劃保險待遇范圍的。

（八）被保險人投保時的條件不符合本計劃規定的。

第五章 報銷金額的申請與支付

第十條 被保險人申請保險金時，應在社保或醫院結算單開出之日兩個月內持以下證明和材料向本會成都辦事處提出申 請：

（一）經被保險人單位工會蓋章的支付申請書。

（二）被保險人的身份證原件和復印件、醫療互助保險個人憑證原件和復印件。

（三）基本醫療保險定點醫療機構或社保局出具的被保險人醫療費結算單據及有關證明材料（入院證、出院證、醫療費用明細表等）原件和復印件。

（四）本會辦事處認為必要的其它證明材料。以上資料除第（一）款收原件外，申請人提供的復印件須有原件進行核對，辦事處核對無誤后，只收復印件。

第十一條 本會辦事處對被保險人提供的申請材料進行調查核實無誤后，被保險人即可按規定領取報銷金額。

第六章 其它

第十二條 在保險責任期內，被保險人失業并按《四川省失業保險條例》的規定領取失業保險金的，本次保險計劃將保險責任的報銷比例分別提高十個百分點。

第十三條 在保險責任期內，被保險人變更工作單位應及時報本會辦事處備案，并在本市接續基本醫療保險的，保險計劃仍然有效。

第十四條 續保時如本計劃有新的變動調整，則按新計劃的規定執行。

第十五條 經費渠道：根據川府發[1999]30號文件精神，按照醫療保險費由國家、集體和個人共同承擔的原則，參加本 計劃的互助保險費可由個人或單位承擔，也可由單位和個人共同承擔。由單位繳納此項費用的，其經費的列支渠道按成府辦[1999]83號文件規定在單位的福利費中列支；也可按財政部、勞動保障部《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》（社財[2002]18號）文件精神，“企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批”的規定執行。

第十六條 在成都市行政區劃內凡參加四川省城鎮職工基本醫療保險的單位，經本會辦事處批準可按照本計劃的規定參保。醫療費用報銷時，按省社保局的相關規定比照本計劃的保險待遇予以報銷。

第十七條 本計劃的解釋權屬于本會成都辦事處。第十八條 本計劃從2003年8月1日起實施。

第三篇：四川省職工住院醫療互助保險計劃

四川省職工住院互助保險計劃

保險對象

第一條 本省城鎮企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位已參加四川省城鎮職工基本醫療保險的在職職工（已辦理離退休手續的職工除外，下同），均可作為被保險人申請集體參加本計劃。

第二條 本計劃采取團體投保制，被保險人所在單位工會或上級工會為投保單位，投保單位具體辦理本計劃參保及報銷等手續，并負責向職工宣傳、解答本計劃的內容。

第三條 參加本計劃的每個單位職工人數不得少于本單位參保時參加基本醫療保險在職職工人數的一定比例：單位參加基本醫療保險在職職工人數在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，參保比例必須達到80%以上。

保險期限

第四條 本計劃保險期限為一年，即自本會同意承保，出具《四川省職工保險互助會職工住院醫療互助保險計劃書》并收到醫療互助保險費后的次日零時起至保險期滿日之二十四時止。

第五條 參保時在保險期限內可一次性繳納一年的保險費。第六條 初次參加本計劃執行30天免責期。保險費

第七條 本計劃每人每年繳納住院醫療互助保險費80元，須在參保時一次性交清，參保后不退保險費。被保險人在一個保險期限內只能參保一份，超出份數視為無效。

保險責任 第八條 被保險人在一個保險期限內一次或多次因病住院（不含工傷、生育住院及計劃生育手術費，下同）所發生的一次性醫療費用，凡符合當地最新的有關城鎮職工基本醫療保險的各項規定，且醫療費用超過當地起付標準并已享受基本醫療保險報銷待遇的，本會可承擔按規定項目和一定比例報銷兩次住院部分醫療費的責任，其報銷的項目和比例如下：

（一）首次住院報銷個人負擔的當地基本醫療保險規定的起付標準的60%，第二次住院報銷個人負擔的當地基本醫療保險規定的起付標準的30%。

（二）首次住院報銷納入基本醫療保險支付范圍（不含自費部分和起付標準以下及最高支付限額以上部分）且由統籌基金報銷后個人負擔費用的60%，第二次住院報銷上述范圍個人負擔費用的30%。

（三）門診特殊疾病根據各地不同規定及標準，對納入醫療統籌基金報銷范圍且在最高支付限額以下的部分比照上述辦法予以報銷。

被保險人保險期滿時，若一次治療未結束，本會按該次治療期間保險期內的天數比例予以報銷；若保險期滿及時續保的，則分別按兩個保險期治療天數的比例和支付標準分別計算，予以報銷，不重復計算。

第九條 保險期滿，保險責任終止。一個保險期限內支付保險待遇達到規定的次數后，當期的保險責任終止。

除外責任

第十條 發生以下情形之一的，本會不承擔保險責任：

（一）被保險人在免責期內患病住院的（無論住院期是否超過免責期）；

（二）住院醫療費用低于起付標準的；

（三）有偽造或篡改病史、結算憑證等各種欺騙、作弊行為；

（四）工傷（職業病）、住院生育、計劃生育手術費及其他不屬于基本醫療保險支付范圍所發生的住院和各種治療費用；

（五）被保險人不能提供社保局（或社保局指定的定點醫療機構）出具的醫療結算單或其他規定證明材料的；

（六）申報時限在社保結算醫療費用之日起超過二個半月的；

（七）變動工作單位后未接續辦理基本醫療保險的；

（八）不屬于本計劃保險待遇范圍的。保險金額的申請與支付

第十一條 被保險人的保險金申請，應在社保或醫院結算單開出之日二個半月內由投保單位持以下證明和材料向本會（或辦事處、分會）提出：

（一）被保險人單位工會蓋章的《住院醫療互助保險報銷申請書》；

（二）被保險人的身份證原件或復印件；

（三）基本醫療保險定點醫療機構或社保局出具的被保險人醫療費結算單據及有關證明材料（入院證、出院證、醫療費用明細表等）原件和復印件（本會核對無誤后，只收復印件）；

（四）本會認為必要的其他證明材料。續保

第十二條 參加本計劃期滿后15天內辦理續保繳費手續，不再執行免責期。超過15天辦理續保手續將重新執行30天免責期。

保險期屆滿辦理續保，其續保比例仍執行本計劃的第三條規定。附則 第十三條 在保險責任期內，被保險人變更工作單位應及時報本會備案，并在本地或異地（本省內）接續基本醫療保險的，保險計劃仍然有效。對變更工作單位至異地（本省內）的，按變更后所在地基本醫療保險的規定（報銷范圍、標準等）執行。

第十四條 本計劃實施期間，本會可根據全省基本醫療保障水平（起付標準、醫療統籌基金報銷比例、項目及最高支付限額、特殊疾病門診等）的變化，對本計劃報銷比例或收費標準相應調整。

第十五條 本計劃解釋權為四川省職工保險互助會。第十六條 本計劃從下發之日起實施。釋義

免責期：指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間。

起付標準：指醫療保險支付住院費用的起付線，即個人住院實際發生的醫療費用（不含自費費用）達到此“起付線”時，醫療保險才開始支付，在“起付線”以下的費用，由個人承擔。

第四篇：四川省職工住院醫療互助保險計劃

《四川省職工住院醫療互助保險計劃》

參 保 指 南

一、被保險人單位、投保單位領取《住院醫療互助保險參保申請書》（表一）、《住院醫療互助保險計劃名冊》（表二）

二、參保時需提供

1、填寫并加蓋被保險人單位工會公章并簽署意見、經辦人簽字的《住院醫療互助保險參保申請書》（表一），如被保險人單位直接參保需提供一式二份；如被保險人單位通過投保單位參保則提供一式三份；

2、填寫并加蓋被保險人單位工會公章、經辦人簽字（每頁）的《住院醫療互助保險計劃名冊》（表二），提供份數同上一條；

3、被保險人單位參加當地《城鎮職工基本醫療保險》（社保）的近期交費單復印件一份；

4、被保險人單位參加當地《城鎮職工基本醫療保險》（社保）人員名單復印件一份。

三、接受申請辦理程序

1、本會對被保險人單位（投保單位）提供的所有資料審核無誤后，開具《四川省職工住院醫療互助保險計劃書》正、副本。

2、被保險人單位（投保單位）經辦人對《計劃書》簽字確認后，《計劃書》正本、《參保申請書》一份或二份、《計劃名冊》一份或二份交被保險人單位（投保單位）留存，《計劃書》副本及《參保申請書》一份、《計劃名冊》一份留本會存檔。

3、本會收取被保險人單位（投保單位）的保險費，并開具收款憑據。

四川省職工保險互助會

《四川省職工住院醫療互助保險計劃》

報 銷 指 南

一、申請賠付報銷

1、被保險人結束治療后，在社保或社保定點醫療機構結算醫療費用之日起三個月內，由被保險人或親屬申請賠付報銷，并向被保險人單位提供報銷所要求的完整的相關資料；

2、被保險人單位（投保單位）領取《住院醫療互助保險報銷申請表》（表三）；

3、投保單位為被保險人單位工會時，被保險人單位工會在接到被保險人提供的賠付相關資料后的十五日內填寫《報銷申請表》，并向本會送交相關資料和辦理報銷手續；投保單位為被保險人單位工會的上一級工會時，在被保險人單位工會接到被保險人提供的報銷相關資料后的十五日內，先由被保險人單位工會填寫《報銷申請表》，然后連同賠付相關資料上報投保單位，再由投保單位簽署意見后向本會送交相關資料。

二、報銷需提供資料

1、被保險人單位（投保單位）填寫、蓋章的《報銷申請表》一式三份（被保險人單位直接參保的一式二份）；

2、《四川省職工住院醫療互助保險計劃書》復印件一份；

3、被保險人身份證原件或復印件一份；

4、基本醫療保險定點醫療機構或社會保險機構出具的被保險人住院醫療結算單據及有關證明材料（入院證、出院證、醫療費用明細表等）原件及復印件各一份（本會核對無誤后，只收復印件）；

5、本會認為必要的其它證明材料（特殊疾病門診、家庭病床審批表等）原件及復印件。

三、報銷的辦理程序

1、本會受理賠付報銷申請后，對被保險人單位（投保單位）送交的資料進行核對和登記，凡資料不全的，填寫“補充資料清單”交被保險人單位（投保單位），通知被保險人提供完整的相關資料。

2、本會辦理完相關報銷手續后通知被保險人單位（投保單位）經辦人到本會辦理領取報銷保險金手續或由本會工作人員通過其他方式辦理報銷保險金手續。

四川省職工保險互助會

第五篇：廣東省職工醫療互助保障計劃

廣東省職工醫療互助保障計劃

（甲種2006年版）

第一條 保障對象

凡本省內機關、企事業單位，女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的在職職工[包括下崗職工、農民工和因工作需要繼續留用且未辦理離、退休手續的職工（須提供未辦理離、退休手續的證明或社保機構批準其延期繳費的證明），但不包括達到法定退休年齡，且已辦理退休手續的退休人員]，身體健康，均可參加廣東省職工醫療互助保障計劃甲種版（以下簡稱本計劃）。

第二條 保障條件、尚未發現患有各種癌癥、慢性腎衰竭（尿毒癥）、顱內原發性腫瘤手術、冠狀動脈旁路手術、心臟瓣膜置換手術、非典型肺炎六種重大疾病的在職職工。

第三條 參保辦法

參加本計劃必須集體參保。要求參保單位須有60%以上的在職職工參加，且每個參保團體不少于10人（參保單位在職職工少于10人的必須是100%參加），參保手續由本單位工會辦理。

第四條 保障費和保障金額

每份保障費人民幣80元，保障金額為人民幣10000元，每個被保障人參保限額最高為5份，即保障金額最高為人民幣50000元（超出最高參保限額部分視作無效參保）。參保單位須根據實際情況，選定同一份數參保。保障費可由個人繳納，也可由工會、行政及個人共同承擔。

第五條 保障期限

1.保障期限每期為三年。于繳納保障費并交齊符合要求參保材料后的次日零時起，至保障期滿日二十四時止。首次參保須執行180天的免責期。

2.被保障人在每個保障期內只可參保一次，不得重復參保（重復參保的以首次參保為準，除此以外的視作無效參保）。

第六條 保障范圍

1.各種原發性癌癥。

2.慢性腎衰竭（尿毒癥）。

3.顱內原發性腫瘤手術。

4.冠狀動脈旁路手術。

5.心臟瓣膜置換手術。

6.非典型肺炎。

以上六種重大疾病的具體定義見附則。

第七條 保障責任

1.被保障人在保單生效之日起180天后，經廣東省內國家認定的市、縣級以上醫療機構（不包 括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）首次確診患有本計劃所保障的六種重大疾病，并經住院治療者（患“非典型肺炎”確診后即可申請辦理給付手續），可向所在單位工會提出申請，經單位工會審核后，由單位工會向廣東省職工保障互助會申請辦理給付手續。

2.被保障人患本計劃第六條所指一種以上的重大疾病，保障金的給付以其中一種疾病為限，保障金一次性給付后，保障責任自行終止。

3.被保障人自被確診患有本計劃第六條所指的六種重大疾病之日起，超過180天不報案的，將視作自動放棄保障金的給付，保障責任自行終止。

4.保障期滿后保障責任自行終止。

第八條 續保

1.被保障人在保障期滿前30天內辦理續保手續的，可取消180天的免責期。保障期滿后辦理參保手續的視作首次參保，須執行180天的免責期。

2.續保時增加參保份數的，新增部分視作首次參保，須執行180天的免責期。

第九條 除外責任

有下列情況之一者，廣東省職工保障互助會將不承擔給付保障金的責任：

1.被保障人在參保前曾患或已患本計劃第六條所指的六種重大疾病其中一種或一種以上的疾病。

2.被保障人于保單生效之日起180天內被確診患有本計劃第六條所指的六種重大疾病（“非典型肺炎”除外）。

3.被保障人在首次參保或續保時女性超過55周歲、男性超過60周歲（符合保障對象的職工除外）。

4.參保單位或被保障人有隱瞞病史、偽造或篡改病史以及其他各種欺瞞、作弊行為。

5.被保障人因戰爭、軍事行動、**、核輻射所致本計劃第六條所指的六種重大疾病。

6.被保障人在廣東省境外醫療機構確診的。

7.醫療誤診。

發現有以上1～5項情況者，保障責任自行終止。

第十條 保障金的申請

1.申請保障金須提供的材料

（1）有效的“投保單”及“名單”復印件（續保的須提供上一個保障期的“投保單”及“名單”復印件）。

（2）被保障人的身份證復印件。

（3）被保障人要求保障金給付的申請書。

（4）被保障人同意廣東省職工保障互助會前往其所治療醫院查閱病案的委托書。

（5）被保障人所在單位工會證明。

（6）廣東省內國家認定的市、縣級醫院（不包括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）出具的疾病診斷證明、入院記錄（住院記錄）、出院小結、手術報告、病理報告、血液檢驗等方法確診疾病的檢查檢驗報告單和本會認為必須提供的其它證明材料。

2.本會收到被保障人手續齊備的申請給付材料后，在30個工作日內經調查核實無誤后，給付或拒付保障金。若遇特殊情況則在90個工作日內予以解決。

第十一條 附 則

本計劃保障范圍所指的六種重大疾病必須符合下列定義：

1.各種原發性癌癥：指組織細胞異常增生的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經病理檢驗確定符合國家衛生部“國際疾病傷害及死因分類標準”歸屬于惡性腫瘤的疾病。

2.慢性腎衰竭（尿毒癥）：指因腎臟慢性且不可復原地衰竭而必須接受定期血透、腹透治療或施行腎移植手術。

3.顱內原發性腫瘤手術：指首次生長在顱腔內的良性腫瘤（不包括：垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、脊髓腫瘤和腦動、靜脈畸形瘤），并施行開顱摘除手術。

4.冠狀動脈旁路手術：指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術，須經心臟內科心導管檢查，并接受開胸冠狀動脈旁路手術。

5.心臟瓣膜置換手術：指接受開胸進行心臟瓣膜置換的手術。

6.非典型肺炎：指由省、市政府定點醫療機構治療確診的患者。

第十二條 本計劃從二〇〇六年五月一日起執行。

第十三條 本計劃最終解釋權歸廣東省職工保障互助會。廣東省職工醫療互助保障計劃問答

一、什么是《職工醫療互助保障計劃》？

《職工醫療互助保障計劃》是為配合基本醫療改革，切實解決職工群眾“看病難”，維護職工利益、提高職工醫療保障水平而實施的一項保障計劃。

二、《職工醫療互助保障計劃》的保障對象包括哪些？

凡本省內機關、企事業單位女性未滿55周歲，男性未滿60周歲的在職職工、中央及外省市在穗單位職工、單位的離崗退養人員、簽訂一年以上“勞動合同”的合同制職工，身體健康（以往從未患過本計劃規定的特種重大疾病），均可依據自愿原則，在本級工會統一組織下團體參加本計劃。

三、為什么要推行《職工醫療互助保障計劃》？

為配合廣東省城鎮職工基本醫療保險改革，發揚工人階級團結友愛互助互濟的光榮傳統，由廣東省總工會推出了《職工醫療互助保障計劃》，目的是使不幸患上特種重大疾病的職工能及時得到有效的醫療保障。

四、省委、省政府有什么文件支持開展《職工醫療互助保障計劃》？

2002年7月1日，省人民政府發出《關于幫助困難群眾解決“看病難”問題的通知》（粵府〈2002〉47號），要求各市、縣“建立健全大額醫療費用補償辦法，支持工會舉辦職工醫療互助保障計劃，解決最低生活保障線以下困難人口和部分大病患者超過保險封頂線以上的部分醫療費用”。9月10日，省委發出《關于全面貫徹“三個代表”重要思想，進一步加強工會工作的意見》（粵發〈2002〉9號），其中要求“進一步完善社會保障體系，積極推行職工互助合作保障”。這是黨和政府關心群眾疾苦，積極解決群眾“看病難”問題的有力舉措。是對工會工作的極大支持。

五、參加《職工醫療互助保障計劃》能得到什么保障？保障金給付標準如何確定？

凡參加《職工醫療互助保障計劃》的職工，在投保單生效之日起的180天后至生效之日起三年內，如患有以下各種疾病中的任何一種：

1、各種原發性癌癥；

2、慢性腎衰竭即尿毒癥；

3、顱內原發性腫瘤手術；

4、冠狀動脈旁路手術；

5、心臟瓣膜置換手術，6、非典型肺炎（取消180天免責期，經省、市政府定點醫療機構確認后即可獲得保障金），經縣級以上醫院確診后獲得保障，給付相應保障金。保障金額的賠付標準根據職工投保保障費的份數來確定，保障費最低每份80元，相應賠付金為一萬元，最高賠付金為5萬元（即5份）。

六、參加《職工醫療互助保障計劃》投保資金如何來源？

根據國務院[國發（1998）44號]和財政部、勞動保障部文件[財社（2002）18號]規定，互助醫療保險費可以從職工福利及成本中列支，也可以從工會經費留成部分中列支。同時也鼓勵職工個人出資投保，增強職工的保障意識，為自己保一份平安，為他人獻一份愛心。

七、《職工醫療互助保障計劃》最大的特點是什么？

《職工醫療互助保障計劃》是工會組織為職工辦實事辦好事，切實解決最低生活保障線以下困難人口和部分大病患者超過醫療保險封頂線以上的部分醫療費用。突出特點是：

1、保費低，賠付高；

2、投保手續規范簡便；

3、服務到位，賠付快捷

八、如何辦理參加《職工醫療互助保障計劃》手續？

本計劃必須以團體形式參保，要求投保單位有60%以上的在職職工集體參加，對于所屬基層單位較多的大企業，可以分期分批組織參保，逐步達到參保人數要求。但每個團體參保人數不少于10人。

參加本計劃須填寫“投保單”和“會員名單”兩份相配套的表格，保單編碼由互助會統一配給。

1、“投保單”一式四聯，由投保單位、互助會業務、互助會財務及各市代辦處或產業工會各存一份，投保單在辦理投保手續時投保單位與互助會共同簽章后生效；

2、“會員名單”需一式兩份，參保職工身體如有特殊情況如殘疾、有過何種手術要在備注欄具體說明；

3、投保單位在參保前要統一選定同一參保份數標準，以團體形式參加保險（100人以上允許選定兩個份數標準）；

4、投保單位需提供投保職工資料的3.5寸軟盤，以會員名單的格式，采用WORD或EXCEL形式制盤；

5、各市總工會的代辦處需按保單編碼序號填寫匯總表，一式兩份，一份報互助會，作為業務統計依據。

九、退休職工、解除勞動合同職工能否參加《職工醫療互助保障計劃》？

已辦理退休手續、解除勞動合同沒有工作單位的職工及職工家屬暫不予參保。

十、已經參加了社會上各種保險計劃的職工能否參加《職工醫療互助保障計劃》？

建立多層次的社會保障體系對順利建立社主義市場經濟體制具有重大意義。我們鼓勵職工提高自我保障意識，已經參加社會保險或商業保險的職工，還可以參加本保障計劃，假如在保障期內不幸患上本保障計劃保障責任中的任何一種疾病，除領取社會保險或商業保險的賠付金外，又可獲得本保障計劃的賠付，實現多重保障。

十一、如何辦理申請給付手續？

被保障人在保障期內一旦發生屬于保障責任中的任何一種疾病，可向所在單位工會提出申請，由所在單位工會向互助會提供以下材料：

1、經承保單位蓋章的“互助保障計劃投保單”及申請人所在頁的“會員名單”復印件；

2、被保障人的身份證復印件；

3、所在單位工會證明；

4、被保障人賠付申請書；

5、被保障人同意互助會查閱其病案的委托書；

6、國家認定的市、縣級醫院（不包括康復醫院、療養院、聯合病房等類似醫療機構）出具的診斷證明、入院記錄、出院小結、手術報告、病理報告、血液檢驗等方法確診疾病的檢查檢驗報告單以及本會認為必須提供的其它證明材料。

本會收到被保障人手續齊備的申請理賠材料后，經調查核實無誤后，在30個工作日之內通知被保障人所在單位工會，給付本人醫療互助保障金。若遇特殊情況則在90個工作日內予以解決。

十二、保障期有多長？期滿后可不可以續保？

本計劃保障期限為3年；參加本保障計劃的職工在保障期滿后如需繼續投保，可在保障期滿前一個月內，由單位工會集體辦理續保手續，繳交保險費，則保障期順廷3年，并免除180天免責期；續保增加份數的，增加部分視作初保，執行180天免責期，如保障期滿后參保，視作首次參保，仍須執行180天免責期。

被保障人在每三年一期的保障期滿前三十天內續保，取消180天的免責期。保障期滿后續保視作首次參保，仍須執行180天免責期。續保增加份數的，增加部份視作初保，執行180天免責期。

十三、工作單位或勞動關系發生變化后，會不會影響保險責任的對兌？

互助會是省民政廳批準注冊，省總工會組建的按規范運作的事業單位，本計劃是由被保障人所在單位集體投保的，只要在互助會有本人檔案資料，無論單位關、停、并、轉或本人勞動關系的變化均不影響保障責任的對兌。

十四、職工互助保障與商業保險的區別是什么？

職工互助保障與商業保險都是我國社會保障體系重要的組成部份。職工互助保障不以盈利為目的，是通過工會組織動員職工自愿參加，用互助互濟的形式來解決職工的實際困難，為職工辦好事，辦實事，是國家基本保障的補充。

十五、被保障人在保障期內未發生理賠，保障期滿保費能否退回？

《職工醫療互助保障計劃》是由工會組織，職工自愿參加的互助互濟行為。是集眾人之財，解決個別人困難。按規定，保費是作為該項保障計劃的給付準備金。在保障期限內，被保障人沒有受益，期滿后，原投保費不予退回。

十六、被保障人勞動關系發生變化，沒有單位能否辦理續保？

已參保的會員，在保障期內，勞動關系發生變化，沒有就業單位的，根據廣東省職工保險事業管委會2003年第一次會議決定，可以在保障期滿前一個月內辦理續保手續。被保障人應在保障期滿前的一個月之內，本人憑原參保的有關資料（投保單、本人名單所在頁復印件及代收據）到各市總工會代辦處或省職工保障互助會辦理。但續保人的年齡不得超過國家規定的退休年齡（男60周歲，女55周歲）。

十七、受益人申請給付有沒有時間限定？

依據規定，受益人從被確診為保障范圍重大疾病日期起超過180天不報案提出申請給付的，將視為自動放棄保障給付，保障責任終止。

廣東省女職工安康互助保險計劃問答

一、什么叫做女職工安康互助保險計劃？

女職工安康互助保險計劃是由廣東省工會女職工委員會、廣東省職工保障互助會共同推出、實施的一項保障計劃，是維護女職工切身利益，提高女職工醫療保障水平，切實為女職工辦好事實事的一項新舉措。參加了該項保險計劃的女職工，在保險期內，如患女性原發性四大惡性腫瘤（癌）的其中一種，即可申請賠付保險金。

二、為什么說“女職工安康互助保險計劃”是解除女性后顧之憂的保障？ 隨著世界性環境污染問題的日趨突出，現代人生活節奏的加快等，威脅女性的四大惡性腫瘤（乳腺癌、卵巢癌、宮體癌、宮頸癌），近年正呈現發病率上升并有低齡化、群體化的趨勢。如果萬一遭此不測，昂貴的醫療費用，將給患者帶來精神上的壓力和生活上的困難。然而，病魔無情人有情，即便出現上述情況，參加“女職工安康互助保險計劃”的被保險人，均能獲得相對的經濟補償，并能及時解決部分醫療費用，緩和暫時的經濟困難。因此，對于廣大女職工，特別是低收入或待崗、下崗的女職工來講，只需花少量錢購買保險，就可得到解除后顧之憂的保障。

三、哪些人可以參加女職工安康保險計劃？

根據省總工會女職工委員會粵工女委[1998]6號文的有關規定，凡在職在崗或下崗、待崗且年滿18周歲至60周歲、身體健康，尚未發現患乳腺癌、卵巢癌、宮體癌、宮頸癌及其它癌癥的女職工，經辦理有關入會手續，成為廣東省職工保障互助會會員后，均可參加女職工安康互助保險計劃（以下簡稱“本保險計劃”）。

四、會員費、保險費由誰負擔？如何辦理入會和投保手續？

會員費、保險費可通過多種渠道解決：

1、個人繳納；

2、單位行政或工會全部承擔；

3、單位行政或工會與個人共同負擔，出資比例應按各單位的實際情況定。

參加本保險計劃的女職工，只須一次性交納會員費10元，便可取得會員資格。入會和投保的手續應由單位工會或女職工委員會派出專人負責辦理，并做好統計、登記造冊、填寫計劃書、收繳會員費、交納保險費等具體工作。下崗待崗的女職工，由街道、居委或原單位統一辦理，個人不予辦理。

五、參加本保險計劃的會員能得到什么保障？保險金額的賠付標準如何確定？ 凡參加本保險計劃的會員，在申請單（保單）生效之日起的180天后至申請單到期日的三年內，凡患有原發性的四大惡性腫瘤（癌）其中一種，經縣級以上醫院診斷并確診后即可獲得賠付，享受全額賠付保險金的保障。

保險金額的賠付標準是根據會員投保的份數來確定。保險費每份為50元，保險金額為15000元，投保最高不得超過三份（150元）即賠付的保險金額最高為45000元（賠付率為300倍）。

六、保險期限有多長？期滿后可否續保？ 保險期限為三年。

參加本保險計劃的女職工在保險期滿后如要繼續投保，不用再交納會員費，只須辦理續保手續，同時繳交下一期保險費，保險期即可順延三年。三年保單到期續保的，須提前30天辦理續保手續，續保不再執行免責期，過期將視作初保。續保新增份數的，新增加的份數視作初保，執行180天的免責期。

七、保險期滿后，保險費能不能退回？ 本保險計劃是群眾性互助互濟的合作保險計劃，是通過全省各級工會組織、動員女職工投保，在全省工會系統內形成網絡，從而依靠全省會員的力量，利用投保的保險費，去解決患有原發性四大惡性腫瘤（癌）疾病的女職工的特殊困難。參加本保險計劃，是獻愛心、送溫暖工程的具體行動。因此，保險期滿后，保險費不再退回。

八、已經參加了社會上各種保險計劃的女職工，能否再參加本保險計劃？

黨的十四屆三中全會決議指出：“建立多層次的社會保障體系，對于深化企業和事業單位的改革，保持社會穩定，順利建立社會主義市場經濟體制具有重大意義。”我們應鼓勵女職工提高自我保障意識，有條件的可參加多種保障。已經參加社會保險和商業保險的女職工，還可以參加本保險計劃。假如在保險期內不幸患上本保險計劃保障責任的四大惡性腫瘤（癌）其中一種，除領取社會保險和商業保險的賠付金外，還可獲本保險計劃的賠付，真正實現多種保險的保障。

九、患或已患過癌癥的職工能否參加此種保險計劃？

本保險計劃是工會組織職工互助互濟解決個別女職工患重大疾病的福利行為，承擔保險責任的對象必須是被保險人在保險期限內原發性四種疾病的患者。所以患或已患過癌癥的職工是不能參加該項計劃。

十、申請給付有什么限定？ 參照條款第八條除外責任

十一、如何辦理申請、給付保險金？

被保險人在保險期內一旦發生屬于保險責任的上述四種疾病，可向所在單位工會提出申請，由投保人單位工會與省職工保障互助會聯系，為其辦理保險金的給付手續。參照條款第十至十三條。

十二、被保險人的工作單位或工作發生變化會不會影響保險責任的對兌？ 省職工保障互助會作為“職工之家”，是由省總工會組建省民政廳批準，按規范運作的社團組織。女職工安康互助保險，是團體險種，由被保險人所在單位集體投保。因此在互助會有被保險人的檔案資料，故不管投保單位或被保險人工作有何變化，均不影響保險責任的對兌。只要能按計劃條款提供有效的證明文件，并與省職工保障互助會存檔的“投保單”和“會員名單”相符，就能對兌給個人，不會有任何麻煩。