第一篇：《實踐理性批判》讀書筆記

《實踐理性批判》讀書筆記

定理二主要闡述了幸福原則。雖然幸福原則不是康德所認為的普遍適用于每個理性存在者的實踐法則，但是康德看不否認幸福的作用，并且認為人畢竟是有感情的動物，追求幸福是每個人的本性。康德花了大篇幅論述幸福原則、幸福與德行的關系以及幸福之所以不能成為實踐法則的理由。

1幸福原則：一切質料的實踐原則本身皆為同一種類，并且從屬于自愛或個人幸福的普遍原則。即一切物質的、主觀的實踐原則都是從屬于對幸福的欲求這股基本的原則。出自一個事物實存的表象的快樂，在它應當是對這個事物的欲求的決定根據范圍內，是以主體的接受性為基礎的，因為它依賴于一個對象的此在。即人們的快樂(幸福)它是由人對所希望得到的對象而確定的它是人們的主觀愿望、主觀感覺決定的，是依賴于人的愿望的那個對象而存在的，倘若人們想要的那個東西沒有得到，那么這種幸福便不復存在了。從而它屬于感覺(情感)，而不屬于知性，后者依照概念表達表象與一個客體的關系，而不依照情感表達表象與主體的關系。即幸福是之于主體(人)的一種感覺，它不是依賴客觀實在而是依賴主體的感覺。于是，只有在主題期待于對象現實性的那種愉悅感覺決定欲求能力的范圍之內，這種快樂才是實踐的。但是，想在一個理性存在者有關貫穿他整個此在的人生整個此生的人生愉悅的意識就是幸福，而使幸福成為意志的最高決定依據的那個原則，正是自愛原則。于是，一切質料得原則既然將意愿的決定依據置于從任何一個對象的現實性那里感受到的快樂與不快樂之中，便在它們一并屬于自愛原則或個人幸福的范圍以內。即這種原則就人們的行動是以是否獲得了幸福快樂為依據的。

2幸福與德行的關系：盡管康德把德行看做人之所能得到的最高的東西，盡管他把先天理性和感性經驗對立起來，但他并不排斥幸福原則。相反，他認為幸福是一個完善的道德所不可缺少的因素幸福雖然和德行相關聯，但它既不是德行的附屬品，也不是德行的派生物，如斯多亞派所主張的那樣:幸福就是對德行的認識。在康德看來，一個有德行的人，還不是一個道德完善的人。道德雖然是最高的善，但不是唯一的善也不是完全的善。一個有德行的人還應該得到幸福，最理想的情況是所得的幸福和他所有的德行在程度上相一致。不應得的幸福是無價值的，得不到報償的德行本身雖然可貴。而伴隨著應得幸福的德行卻最為理想。德行是幸福的條件，其本身必須是無條件得善。所以，康德的德行論并不否認幸福為完滿的道德生活所必須。他所著重的不是幸福，而是去研究怎樣才值得幸福才配得上去享受幸福，研究幸福的條件是什么，以及這種條件是從哪里來的。

3幸福之所以不能成為實踐法則的理由：由對幸福原則的論述可知，每個人對幸福的定義是不同的，只有自己期待的對象得到了，才算的上幸福，而每個人的對幸福的欲求是不同的，因此，幸福是不可能適用于每一個人的普遍法則。

整體來說，康德對于幸福的闡述是基于道德法則基礎上的，是辯證論述的，因此，很有說服力。

第二篇：讀書筆記-《北大批判》

1.自我管理，勸大家別抱怨

2.大學與生俱來有3個特點：大學是一個求知者的精神共同體；師生關系很好；真理是辯

論出來的。

3.我從大二開始就發誓：我不屬于任何專業

4.看看你干自己最喜歡的事情能干得多么出色，這才是檢驗你才能的一把尺子

5.大學要培養的，就是一個能夠主宰你生命的心靈

6.批判性的閱讀是歷史的基本訓練

7.常春藤的主流還是認可認識自己，認識社會，分析生活的文本。

8.孟子云：心之官則思，思則得之；不思則不得也。此天之所與我者。先立乎其大者，則

其小者不能奪也。此為大人而已矣

9.本科生一周的閱讀將近200頁或者更多，本科生還要額外參加討論班，圍繞著閱讀發表

自己的意見。

10.長期堅持大量的閱讀，讀完后就和同學討論，然后不斷把自己的想法寫出來，不斷找寫

作的高手修改，自然會提高你的語文寫作能力

11.閱讀差，自然影響到了寫作。不管學生日后從事什么工作，寫作多是其一生成功的基礎。

12.你必須想怎么把自己推銷給這個世界，作為一個人，是否對這個世界有價值，你憑什么

說服別人相信你的價值，給你機會

13.閱讀的實質：吸收信息的速度和準確性，在吸收的基礎上如何有效的表述自己

14.學徒制所確立的干中學，學中干的原則，也被大學所吸收。

15.大部分人都喪失了希望，過一天算一天。但是，還是有很多人，要死要活地干完農活，餓著肚子繼續看書！正是這些人最后抓住機會回來上大學了。

16.大糞對于當時的農業，如同石油對于今日之工業，乃能源之命脈，學問大得很。

17.美國的大學特別強調“討論班”（seminar）

18.你和其他人讀了一樣的東西，你能拿出什么新的東西來？你有沒有批判性的思考能力，指出作者的缺陷？能否在作者基礎上指出深化研究的路徑。

19.個人進取精神非常強才行，而這樣的大學，實際上也是一種文化，撿起什么都能鬧出一

番動靜！（敢為天下先）

20.一輩子搞技術，就覺得靈魂里空蕩蕩的，寒冷得渾身發抖。

21.一個青少年時期的孩子，內心里最關注的是生命的意義的問題。但是我們的教育，是讓

我們成為干某件事情的工具。

22.終極情懷取代青春期的性壓抑，成為精神發育的主動力。（那就應該多看些勵志的，社

會的東西）

23.雅典是我的精神的故鄉，古希臘是我的傳統文化

24.清華產品質量比較整齊，即使是最差的學生，只要能畢業就是靠得住。北大則沒譜，有

非常的天才的學生，但是也有寫學生，上了4年白混過去，照樣畢業，什么也干不了

25.一流大學的實際內涵：討論版，通才教育，社會責任和服務精神（這些都是較為歷史，文科的）

26.在美國的媒體上，很難看到教授哭窮的事情，畢竟大家都是自愿來干自己喜歡的行業。

27.王小平事件

28.不讀無用之書

29.人口老齡化來勢洶洶，如果我們不著手改革，幾年后將悔之晚矣。

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首先作者薛涌，旅美學者。先后就職于北京晚報、中國社會科學院政治學所、1997年耶魯大學東亞研究碩士、同年進入耶魯大學歷史系博士課程、現為波士頓Suffolk University歷史系助理教授。

79級北大畢業，跟過其老婆到美國學習，后來進入耶魯跟著景先生研究歷史，最后成為教書匠。父母是高干，北京人，從小就是比較非主流的，喜歡挑戰權威。文學愛好者極端，但是后來卻拋棄文學，改從歷史，想深度了解中國。其主張反智，認為草根才是主流。

總覺得這些觀點言論，首先需知道了解這作者誰，什么楊的背景和學識，在什么時候說的化，代表什么人在說，說給誰聽的。總之就是李老師說的contextualize。

不管如何，其寫作的時候，感覺一般般。旁征博引做的還不夠，主要指的是該書。但是總體來說，還是值得快速的看看的。

寫作好就好像動聽的聲音，能讓人多聽多幾句。正所謂言而無文，行之不遠。

畫畫等類型表述方式，有助于我們形象表達思維的培訓。

第三篇：政治經濟學批判導言讀書筆記

《政治經濟學批判》導言讀書筆記

《政治經濟學批判》導言開篇就指明了物質生產的重要性。然而，當時的人們還沒有很清晰地認識到政治經濟學研究的是在一定社會生產關系總體中活動著的物質生產。沒有認識到生產是歷史的、具體的生產。人們緊緊把生產局限在特定的歷史時期去進行研究和分析。資產階級的經濟學家之所以要否定歷史上已有的生產方式為人類社會所做的貢獻就是旨在說明資產階級生產方式的唯一偉大之處，就是在極力的維護資產階級的生產方式。

馬克思針對當時存在這樣一種不夠客觀實際的觀點就指出了在研究一個時期的生產方式和經濟形式時應該客觀地去加以分析。應該把生產的發展看成是一個具體的歷史的過程。他在這里批判了那種孤立個人觀點的膚淺性。

生產與分配、交換、消費的一般關系

在這一部分里面，馬克思首先是批判了資產階級經濟學認為的“生產是一般，分配和交換是特殊，消費是個別”這種三段論法的膚淺性。隨后就具體的、分別地分析了生產和消費、生產和分配、交換和流通之間的復雜關系。

（一）生產和消費的關系

在生產和消費的關系這一節中，馬克思主要闡明了生產和消費的同一性的觀點。即生產直接是消費；消費直接是生產。

（1）在闡述生產直接是消費時，他主要從兩個方面進行解釋。第一，個人在生產過程中發展自己的能力，也在生產行為中支出、消耗這種能力。第二，生產資料的消費，生產資料被使用、被消耗、一部分（如在燃燒中）重新分解為一般元素。因此，生產行為本身就它的一切要素來說也是消費行為。

（2）在闡述消費直接是生產時，他也是從兩個方面進行解釋。第一，生產者通過勞動將其勞動行為主要是指其在勞動過程中消耗掉的體力和腦力物化為勞動成果，即產品。第二，生產者所創造的物人化。人們在生產過程中創造出產品，然后這些產品又為人們消費掉來維持消費者最基本的生活和再生產的需要。

除此之外，他還進一步深刻的解釋了生產和消費之間的關系。概括起來有下面幾種具體的解釋： ①生產決定消費，生產什么才能消費什么；

②消費同時也反作用于生產，如果沒有消費，沒有消費對象，那么也就不會有生產這種消費對象的生產了。

③只有用于主體消費的產品才能發揮其固有的價值，才能在真正意義上稱其為商品。

④消費是生產的動力和目的；同時生產又為消費提供了對象，沒有生產就無所謂消費。

⑤生產決定消費，同時決定消費的性質、方式。生產對消費產生了限制。人必須在生產的范圍之內進行消費，脫離生產的消費就是一種空想。

⑥生產創造出了消費者所需要的產品；同時生產創造出來的產品也選擇了消費該產品的消費者。

（二）生產和分配的關系

在生產和分配這一節中，馬克思也是首先批判了那種把分配作為獨立領域，從而把二者并列起來的錯誤觀點。他在這一節中著重闡明了生產是先于分配而出現的，分配不能獨立于生產而孤立的存在。他指出生產的前提不是分配，而是生產要素本身這樣一個觀點。我們不能把分配當做是和生產并列的兩個孤立的領域。分配應該是生產的附屬物才對。分配存在于生產的過程之中，存在于生產過程的始終。過程中的分配表現為：（1）生產工具的分配（2）社會成員在各類生產之間的分配。

（三）交換和流通的關系

在交換和流通這一節中，馬克思開篇就闡述了交換和生產的關系。他在第二段中這樣寫道：“既然交換只是生產和由生產決定的分配一方同消費一方之間的中介要素，而消費本身又表現為生產的一個要素，交換顯然也就作為生產的要素包含在生產之內。”從中可以很容易的看出，馬克思認為交換作為生產要素包含在生產之內。在這里我就把它理解成交換也是生產的附屬物，它是依賴生產而存在的，生產決定交換。

政治經濟學的研究方法

從具體到抽象，再由抽象上升到具體是政治經濟學的研究方法。我們在認識世界、認識客觀規律的時候先是從豐富生動的感性具體出發，因為這是我們認識事物的起點，通過我們的感覺器官很容易被我們感知到。可以說這個階段我們獲得的認識是我們的感性認識。接著我們就會把我們所獲得的感性具體經過分析和綜合、歸納和演繹這樣一系列的思維的加工之后我們就會對這些感性具體上升為比較深刻的抽象規定。到達了這一階段后，我們對事物的認識就從表面現象上升到了一定的高度，就可以把握住若干個表面現象之后的規律性的東西。然而，到達這個階段之后，我們的認識過程還沒有徹底的完成。我們認識世界、認識規律的目的就是運用規律去指導我們的實踐。我們會把我們通過思維活動發現的規律性的東西運用到現實的具體中。而這個具體和先前的感性具體則是完全不同的兩個概念。這個具體具有理性的性質，是更高層次的具體。是我們經過思維、思考以后合規律性的具體，這個具體在整體上體現了社會發展的一般規律。我認為只有達到了這個層次之后我們才可以更加深刻的去把握事物，去認識世界。

除此之外，馬克思在論文中還列舉了大量的例子來說明從抽象到具體的邏輯思維進程與現實的歷史過程在本質上是一致的。

馬克思在這篇文章中除了研究了資本主義的生產發展規律之外，還揭示出了一個很重要的觀點，那就是：物質生產的發展與藝術發展的不平衡關系。隨著生產力的發展，人們對一些人們先前不能夠認識和理解的現象，或許在當時已經被人們神圣化了的現象逐漸認識和可以掌控以后，那么這些被人們以前奉為神話的東西就失去了其原有的神秘色彩。然而，人們并沒有因為它們的神秘色彩消失了就去否定它，反而把它視為人類文化史發展中的精華，把它視為一種藝術享受和高不可及的東西。這就說明了生產力的發展和人們文化發展滯后之間的一種不平衡。然而，人們卻往往愿意去陶醉到藝術的高雅、神話般的意境之中，而不愿意去破壞心中那份對藝術存有的那種虔誠的信仰。他這個理論的提出有利于我們正確認識古今中外的一些文化現象，有利于我們更好的進行精神文明建設。最大限度的使我國的物質文明和精神文明更加協調，從而更好的促進生產力的發展。

第四篇：政治經濟學批判讀書筆記

《政治經濟學批判》序言讀書筆記

注：下文中的黑體為原文中摘錄的內容

一．時代背景以及政治經濟學的研究方法

馬克思所處的時代是資本主義初期階段，在這個階段社會的生產力大力發展，財富日益積累。馬克思在序言中這樣寫道: 我考察資產階級經濟制度是按照以下的順序：資本、土地所有制、雇傭勞動；國家、對外貿易、世界市場。與當時的資本主義對比來看，當代的資本主義經濟主體中更細化，還包含了資本家與企業家才能的概念，并且當今資本主義社會更看重的是企業家的才能。資本家的概念在馬克思的序言中雖然沒有直接點明，但是馬克思所說的資產階級社會的三大階級包含了資本家，因為三大階級可以理解為工人，土地所有者與資本家。馬克思將資本放在了資本主義經濟制度的首要位置，這也就是說，資本主義經濟已經形成，它有別于勞動支配的傳統農耕，手工業，以及自給自足的經濟運營模式。雖然土地所有制依然存在，但是資本已經處在主導地位。馬克思將貿易歸為（1）商品（2）貨幣或簡單流通（3）資本一般，并通過由個別到一般的歸納與演繹的思維方法來得到自己的結論，體現了邏輯與歷史的統一。馬克思研究的態度也是比較明確的，注重的不是結論，而是自己的研究方法，就像他所說，預先說出正要證明的結論總是有妨害的。這一點是值得我們借鑒的。

二．研究政治經濟學的動因

馬克思研究政治經濟學的最初動因源于以下3件事情：第一件是萊茵省議會關于林木盜竊法和地產分析的討論；第二件是有當時萊茵省總督沙培爾就摩塞爾地區農民狀況同《萊茵報》展開的官方論戰；第三件是關于自由貿易和保護關稅的辯論。可以說，是馬克思對物質利益的困惑以及與物質利益的直接碰撞迫使馬克思去研究政治經濟學，正視社會現實。另外，從馬克思提到的法國社會主義和共產主義的帶著微弱哲學色彩的回聲來看，他研究的原因還帶有一些政治色彩。

三．經濟基礎與上層建筑

簡而言之，馬克思對黑格爾法哲學的批判實際上是對唯心主義，具體說是對用絕對精神解釋法律的完全否定。黑格爾認為法的關系和國家的形式一樣，一方面應當從它們自身來理解,另一方面應當從人類精神的一般發展來理解。在黑格爾看來，國家和法等，僅僅是絕對精神展開的一些環節。而馬克思卻不是這樣認為，在馬克思看來，法根源于物質的生活關系。經過研究，馬克思首先得出了這樣一個結論：人們在自己生活的社會生產中發生一定的、必然的、不以他們的意志為轉移的關系，即同他們的物質生產力的一定發展階段相適合的生產關系。毋庸置疑，人類歷史上從低級到高級依次經歷原始共產主義的、奴隸制的、封建制的、資本主義的和共產主義的5種生產關系。在馬克思所處的時代，由于科技的大力發展，使得生產力迅猛提高，隨之出現了不同于封建制的生產關系，這種關系并不是由多數人或者個別人所決定的，這是社會發展的結果。緊接著，馬克思談到生產關系的總和構成社會的經濟結構，即有法律的和政治的上層建筑豎立其上并有一定的社會意識形式與之相適應的現實基礎。物質生活的生產方式制約著整個社會生活、政治生活和精神生活的過程。換句話說，馬克思把政治上層建筑和思想上層建筑建立在物質的經濟基礎之上，認為物質生活與經濟基礎是一切法律，國家的根基，而不是絕對精神。在奴隸制的國家里有誰能預感到有封建制的存在？在封建制的國家里有誰能知道還有資本主義以及共產主義的存在？如果人們依賴于絕對精神，那么是不是可以理解成在原始社會人們已經擁有建立其他制度的思想。就算有，那么人們意識中存在的勞工與資本家會不會在原始社會中產生？從歷史發展的情況來看，任何一種制度的變革前提都是生產力與生產關系的改變。這種改變都是源于現實的，真實存在的物質改變。而并非意識所決定的。

然而，我認為，馬克思接下來所說的不是人們的意識決定人們的存在，相反，是人們的社會存在決定人們的意識是不夠準確的。前面所說，人們的意識中可能存在勞工與資本家，以及資本主義的概念，只是沒有辦法將意識中存在的事物轉變為現實的事物。就像馬克思提出共產主義，但是當時世界上還沒有共產主義的存在。我認為這是主觀意識能否轉化為客觀存在的問題。

四．生產力發展與社會變革

馬克思提到，社會的物質生產力發展到一定階段，便同它們一直在其中運動的現存生產關系或財產關系發生矛盾。并且，隨著經濟基礎的變更，全部龐大的上層建筑也或慢或快地發生變革。我認為，資本主義的出現與社會階級的矛盾就是一個很好的證明。1789年在法國爆發的資產階級革命，統治法國多個世紀的君主制封建制度在三年內土崩瓦解。封建制度被資本主義制度所取代。然而，是不是矛盾就不再出現了呢？當今的資本主義國家，例如英國，希臘，工人階級與資本家之間的矛盾，自由的經濟行為和社會需求之間的矛盾等等是普遍存在的。雇傭關系的出現意味著貧富差距的擴大，由此也就產生了一系列的問題。這也就客觀的證明了馬克思結論的正確性。

馬克思將變革歸為2類，一種是生產的經濟條件方面所發生的物質的、可以用自然科學的精確性指明的變革，一種是人們借以意識到這個沖突并力求把它克服的那些法律的、政治的、宗教的、藝術的或哲學的，簡言之，意識形態的形式。我認為馬克思的這番話可以概括為物質和精神2個層面。科學技術的發展是人們以世界真實存在的客觀規律為依據，研究物質的變化，并改進原有的生產方式，從而產生變革。而另外一種是人的意識引發的變革，是從精神層面來說的。其中，我認為最為典型的就是文藝復興運動。人們開始提倡人性，反對神性，主張人生的目的是追求現實生活中的幸福，倡導個性解放，反對愚昧迷信的神學思想，認為人是現實生活的創造者和主人，肯定人的價值和尊嚴，與封建的禮教對人的束縛大相徑庭。人們將一種全新的價值觀藝術的形式加以反映。

文藝復興是在資本主義萌芽興起的時代。在資本主義社會生產力的推動下，文藝復興才得以發展。馬克思在序言里的解釋是一個變革時代必須從物質生活的矛盾中，從社會生產力和生產關系之間的現存沖突中去解釋。我認為還需要指明的是，意識形態的變革需要物質條件的滿足與積累。在資本主義先進生產力與舊社會的落后生產力矛盾沖突發生之后，人們憑借資本主義這種全新的模式獲得了大量的財富，是資本得到積累，之后才會有意識上的轉變。人們意識上的改變離不開物質生活的改變，或者說，這兩者是相輔相成的。

無論哪一個社會形態，在它所能容納的全部生產力發揮出來以前，是決不會滅亡的﹔而新的更高的生產關系，在它的物質存在條件在舊社會的胎胞里成熟以前，是決不會出現的。之前所述，人類社會的發展經歷了由原始到先進的發展階段，社會變革的本質是生產力的大力發展。生產力發展的源泉是人類對生產力以及物質的需求，如果是這樣，那也就不難發現，當一個舊制度達到生產力頂峰的時候，就無法滿足人們對更多物質的需求，那么人們就會尋求一種新的生產方式，也就是說會發生社會變革。如果舊的生產制度沒有達到頂峰，就還有可以提升的空間來滿足人們日益膨脹的需要，就不會發生變革。人們需要尋求滿足自己物質需求的辦法。而馬克思所說人類始終只提出自己能夠解決的任務，因為只要仔細考察就可以發現，任務本身，只有在解決它的物質條件已經存在或者至少是在生成過程中的時候，才會產生。意在強調人類滿足自身物質需求的過程。

五．馬克思的研究態度

馬克思堅決反對普魯士政府，毅然辭職，生活拮據，到處流浪。然而，他卻始終堅持自己對科學的探索。在真理面前，他不會像任何政府勢力低頭，縱使自己一無所有。這里必須根絕一切猶豫﹔ 這里任何怯懦都無濟于事。也正是基于這樣一種態度，馬克思的研究才具有了準確性以及科學性。馬克思這種研究態度是值得我們肯定與欽佩的。

第五篇：醫改的理性批判

醫改的“理性批判”

2009年4月9日，備受關注的新醫改方案正式出臺，這也標志著中國的醫改進程邁入了一個新的臺階。8500億元的投資將要投向何方，政府的大動作到底能否解決“看病難，看病貴”的實際問題，讓我們帶著這些問題做一回醫改的理性批判。

一．政府還是市場？

自由市場里公共物品需要政府提供保障，那么作為具有一定私人性特征的醫療衛生保障是更應該靠政府管理還是靠市場引導呢？有學者認為，中國應由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系。還有人強調，衛生醫療領域要強化政府責任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展的功能。與之相對立，一些學者主張以市場為主導，認為醫療改革的最佳模式應是由政府負責籌措基金，而醫療服務的提供則應盡量由管理有序的市場競爭來完成。

實際上，綜合各種意見，無非是從辯證的角度將政府與市場的責任理性的分開，各司其職方能提高效率。

中國醫改按范疇可分為四個領域：公共衛生、醫療服務、藥品生產流通以及醫療保障。可以按照不同領域所提供服務的性質及各自發展的規律，合理發揮政府和市場的作用，科學確定不同領域的政策導向，在公共衛生領域，政府理所當然要承擔主要責任，應該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導；在醫療領域，不管從現實條件來看（我們有國有醫院，也有非國有醫院），還是從國際經驗來看（國外也分營利醫院和非營利醫院），都應該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫療機構，也要有非政府籌資的醫療機構；在藥品生產流通領域，藥品的生產和流通應該主要交由市場來解決，而政府主要對準入資格、價格和質量標準等進行監管；在醫療保障領域，可區分不同層次，醫療救助、社會醫療保險、商業健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔市場運作。如此一來，政府與市場的爭端便可以隨之化解。

二．城鄉一體化還是城鄉二元化？

我國在衛生醫療服務和藥品供應方面，城鄉之間的差異相對較小，至少管理機構是統一的；而在醫療保障領域，則是典型的城鄉分割。目前集中討論的關于城鄉一體化還是城鄉二元化的問題，主要是指城鄉是否要統一管理醫療保障及如何建立統一制度的問題。資深醫院管理專家、衛生部醫政司原司長于宗河表示，醫療衛生費用不能分灶吃飯，而是要建立城鄉統一的醫療保障體制，由中央財政統一管理；應該公平地滿足每個公民的醫療衛生需要，克服和縮小地區差別[18]。但也有很多學者認為，我國城鄉經濟發展高度不平衡，在短期內實現城鄉一體化醫療保障制度是不現實的，也不符合中國現實國情。

所以，我們需要從事物發展規律的普遍適用規則出發，將各種不確定因素加以結合深究，提出“二元、三梯、六維”的新辦法。

首先，應該承認，現在總體來看存在城市和農村兩大經濟板塊，城鄉差距依然存在。其次，應該看到，現在地區經濟發展不平衡，東部、中部、西部這種梯度發展的態勢很明顯；在東部地區，特別是長江三角洲、珠江三角洲，城鄉已經融為一體；在中西部地區，城鄉差距依然顯著，農村的生產生活方式依然比較落后。再次，在“二元三梯”的基礎上，我們可以看到“六維”，有東部的城市和農村，有中部的城市和農村，還有西部的城市和農村。據此，我們建議在東部可以實行城鄉一體化，鼓勵扶持東部有條件的地區將農村和城鎮的居民統籌考慮；承認中西部地區城鄉的差別，允許中西部城鄉之間醫保有所差別；同時隨著經濟的發展不斷作出調整，最終實現醫療保障乃至社會保障制度的城鄉一體化。

三．采取英國模式還是采取美國模式

我國的醫改有很大一部分措施是參照西方的醫改經驗提出的，那么有些人就會有這樣的疑問，那我們究竟是要參考英國模式呢，還是才用美國模式。

我認為參考哪種模式并不是需要討論的重點，哲學上說要突出主要矛盾，并把精力用在解決主要矛盾上，而這個問題正是偏離了醫改的主線，進入了一個誤區。因為我們在具體出臺措施時要具體問題具體分析，一位照搬某種模式便會把該模式的弊端也不加思考的引入，這會對醫改造成很大的負面效應。

英國的醫療保障模式是在福利國家的基礎上建立的。向居民提供全面的免費醫療，需要財政政策上的高稅收、醫療服務體系上的守門人制度以及發達的社區衛生組織來支撐，當然還有一整套對非營利性醫院的治理結構，對醫生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫療保障方面僅負責窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統、社會意識有很大關系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發展社區衛生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫療保險簽約首診醫生的經濟手段實現，值得我們學習和借鑒。

四．醫生的激勵和約束機制如何建立？

醫生管理問題也是醫改中的一個重點問題。國務院教科文衛司副司長宋瑞霖指出，“無法調動醫生積極性的任何改革方案都會有失敗的重大風險。”有學者提出，醫生的行為在藥品價格決定中占主導地位，確立良好的醫風不能僅僅冀望于他律，自律也許比他律更為重要。也有學者提出，應讓醫生得到和他的投入相適應的經濟回報，這需要有一個制度上的安排；醫生的待遇應比照公務員，類似于公務員待遇。

激勵是可以提高效率，然而不加約束的激勵又會將激勵引入歧途，怎樣平衡二者的關系呢，答案還是辯證法。針對醫生的激勵和約束，首先要全面建立醫生的執業記錄和評價系統，充分發揮醫師組織的行業自律作用，彌補現有重經濟指標、輕服務指標，重準入資格和職稱管理而輕醫療行為管理的傾向，建立醫療機構之外的社會評價系統。同時，要給予科學的激勵，針對現在醫生工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結合技術等級、從業年限及服務質量等確定醫生工資報酬標準，醫務人員工資實行全行業管理，這樣的標準體系是現有社會條件下形成的，能夠比較合理地反映醫生的社會地位和應有的收入水平，也只有這樣才能化解這個矛盾，做到效率與公平的雙向兼顧。

五．重點發展公立還是非公立醫療機構

發展公立還是非公立醫院問題是醫療服務市場發展的方向性問題，也是治理醫療服務市場的策略性問題，發展公立或非公立醫院之間的選擇會對未來多種所有制并存的醫療機構格局產生重大影響。有學者認為，公立醫院是醫療市場的主體力量，公立醫院的發展關系到國有資產的保值增值，雖然目前面臨許多問題，但不能因此放慢公立醫院的發展步伐。另有學者提出，應大力促進非公立醫院的發展，認為現在“看病貴”并非是市場競爭過度，而是市場競爭不足，所以要引入非公有制經濟成分參與醫療市場競爭，提高效率，降低價格。

實際上，作為兩種醫療機構在不同的背景與狀況下都發揮著極其重要的作用，理性的分割它 們的優勢與劣勢，綜合二者的長處方能做到合理配置醫療資源，發揮改革的重要意義。改革公立醫院的同時，也要同步改革非公立醫院，建立一個良好的市場環境。如果沒有一個規范的、良性競爭的市場環境，也就無法通過改制將公立醫院推向市場。改革是手段，不是目的，形成非營利性醫療機構與營利性醫療機構的良性競爭關系，通過競爭達到資源優化配置和提高效率才是目的。應當通過制定醫療機構發展的產業政策，鼓勵非公有制醫療機構進行集團化、規模化和連鎖化經營，引導社會投資，彌補財政對醫療系統投入的不足，促進非公有制醫療機構發展，滿足不同層次群體的醫療和健康需求，為國有醫療機構繼續轉制創造條件。

綜上所述，用辯證的角度理性的分析各種復雜矛盾方能讓我們在迷霧中看到真理的曙光，醫改需要如此，其它的難題不也是正缺少了這樣的方法論嗎？

[參考文獻]

1] 路

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馬克思原理 第七小組： 組長：孫圳

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