第一篇：氣胸患者護理教學查房

氣胸患者護理教學查房

Nursing Teaching Round of Pneumothorax Patients

歡迎各位護理同仁蒞臨指導（胸外科護理教學查房）教學查房程序（The Proesses of NTR）

知識回顧 病史匯報 體格檢查 護理問題及措施 健康教育 討論 專家點評指導

知識回顧（KnowledgeReview）

1.定義

氣胸（Pneumothorax）：氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態，稱為氣胸。

Gas into the pleural cavity, resulting in product gas state, called pneumothorax.2.病因（The cause ofDisease）：

自發性氣胸的病因：(1)由于肺結核、慢性支氣管炎、哮喘、矽肺引起的肺氣腫，肺大泡破裂。(2)肺膿腫、肺癌破壞胸膜腔引起。(3)從高氣壓環境突然進入低氣壓的環境，如潛水，航空無防護措施。(4)部分病人原因不明。(5)誘發因素有迸氣用力提取重物，劇烈運動、咳嗽、噴嚏、大笑、刺激性氣味引起嗆咳(如炒辣椒時)。3.分類及臨床表現（Type and Clinical Manifestations）： 根據病理結構氣胸又分為以下類型：

閉合性氣胸（Closed Pneumothorax）：胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。小量氣胸（肺萎陷<30%）；中量氣胸（肺萎陷30%-50%）；大量氣胸（肺萎陷在>50%）。開放性氣胸（Open Pneumothorax）：明顯呼吸困難，氣促，煩躁不安。

縱膈擺動或者縱隔撲動（mediastinal flutter）：傷側胸內壓顯著高于健側，縱隔向健側移位，進一步使健側肺擴張受限。致呼吸氣時兩側胸膜腔壓力不均衡，出現周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，在呼氣時移向傷側。

張力性氣胸（Tension Pneumothorax）：極度呼吸困難。

根據發病原因氣胸可分為以下幾種類型：

創傷后氣胸（Post traumatic pneumothorax）：胸部被銳器刺傷后引起；

原發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax）：沒有肺部明顯病變的健康者所發生的氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見；

繼發性氣胸（secondary spontaneous pneumothorax）：繼發于肺部各種疾病基礎上發生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核、肺癌等。4.檢查方法（Check the method）：

X線檢查（X-ray）：是診斷氣胸的重要方法。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區，線內為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側移位。合并胸腔積液時可見氣液面。

CT：對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準確。

氣胸的基本CT表現為胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。

5.治療要點（Highlight of treatment）：

一般處理：各型氣胸病人均應臥床休息，限制活動，肺壓縮〈20%時不需抽氣，可給予鎮咳、止痛對癥治療，有感染存在時應視情況選用相應抗生素。

（1）閉合性氣胸（Closed Pneumothorax）： 小量氣胸：一般可在1-2周內自行吸收，無需處理；

中、大量氣胸：可通過胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷，必要時行胸腔閉式引流術； 采取鎮痛抗感染措施。

（2）開放性氣胸（Open Pneumothorax）：

緊急封閉傷口：迅速用凡士林紗布或衣物封閉胸壁傷口，并進行外包扎；

穿刺抽氣：暫時解除呼吸困難；

清創：患者全身情況穩定后進行，并常規行胸腔閉式引流術； 開胸探查：懷疑有胸腔內臟器損傷時；

預防和處理并發癥：吸氧，補充血容量，積極糾正休克。

（3）張力性氣胸（Tension Pneumothorax）： 迅速排氣減壓：

抽氣：肺壓縮〉20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。

? 抽氣方法：

簡易法：用注射器進行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運送。

?

閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動，胸片證實肺已復張，即可拔管。

持續負壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，應加用負壓吸引，以利肺復張。鎮痛鎮靜：減輕痛苦，緩解緊張情緒；

開胸探查：若引流管內持續有氣泡冒出且呼吸困難癥狀未緩解行； 預防感染。

胸腔閉式引流（The thoracic cavity closed drainage）

目的與適應癥：

目的：引流胸膜腔內積氣、積液和積血；重建胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置；促進肺膨脹。適用于：氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸；外傷性中等量血胸；持續滲出的胸腔積液；膿胸，支氣管胸膜瘺或食管瘺；開胸術后。

置管方法： 積液（或積血）：引流選腋中線或者腋后線第6～7肋間置管； 2 積氣：引流選患側鎖骨中線第2～3肋間置管； 3 膿胸：選擇膿液集聚的最低位置置管。

引流裝置的分類

1，引流袋引流：適用于吸管引流，多用于引流胸腔積液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因沒有水封瓶不能產生負壓，因此，不適用肺內仍有漏氣的病例。

2，水封瓶引流：適用于大部分病例，可排出胸內積氣、積液、積血及膿液。

3，水封瓶負壓吸引引流：因能加大胸內負壓，故適用于胸內肺膨脹不良殘腔較大的病例。

胸腔閉式引流的護理

1，保持胸閉引流的密閉性： 由于胸腔內是負壓，為了防止引流液倒流而發生逆行感染，要確保患者的胸閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發生，應用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。若引流管從胸壁處脫出，應立即用手指捏緊引流管周圍皮膚，在用凡士林紗布或膠布封閉引流口，并做進一步處理。

2，保持胸閉引流的通暢性：

（1）觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為4-6cm。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。鼓勵患者經常咳嗽，以利于肺復張。

（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0～ 15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復。或用滑石粉捋管：將滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。

3，觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現持續有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。

5，觀察引流情況：定時觀察引流液管是否通暢，引流液的量、顏色、性狀等，并詳細記錄；胸壁處傷口敷料保持清潔干燥，一旦滲濕，及時更換；引流量多、持續呈現紅色或伴有血凝塊，提示胸膜腔內有活動性出血，因立即報告醫生并積極配合醫生處理。

6，預防感染：一切均應堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗，一般每日定時更換水封瓶一次，并測量記錄24小時引流液色質量；水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉，維持引流系統密閉，接頭牢固固定，以預防胸腔內感染。

6，拔管指征：胸腔閉式引流術后48-72小時，觀察24小時引流液少于50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。

病史匯報（Case Report）

患者基本信息（Patients with basic information）現病史（history of present illness）既往史(Past medical history)體格檢查(Physical check)陽性體征(Positive signs)主要治療護理(Primary care)

體格檢查（physical examination）

請各位老師跟我們一起到病房為患者進行體格檢查

護理問題及措施（Nursing problems and measures）

1、P:氣體交換受損（(Imnaired Gas Excanse)）E:與胸腔積氣有關

（1）評估記錄病人的呼吸頻率、節律、型態及其變化（2）指導病人進行深呼吸訓練，改進呼吸方法（3）給予病人鼻導管吸氧2-3L/min（4）給予病人半臥位,以利于氣體交換（5）保持胸管引流通暢

2、P:清理呼吸道無效（(Ineffecthe Airway Clearance)）E:與切口疼痛有關

（1）評估記錄痰液的顏色、量、粘稠度（2）給予氧氣吸入，評估記錄用氧效果（3）遵醫囑給予霧化吸入，定時給予翻身、排背（4）指導患者進行有效咳嗽、咳痰（5）遵醫囑給予止痛藥

3、P:疼痛（(Pain)）

E:與手術刺激、術后放置胸腔閉式引流管有關（1）評估記錄疼痛的部位、程度、影響因素

（2）幫助病人找出能夠舒適的方法，如：止痛藥、分散注意力（3）生命體征平穩后改半臥位，促進滲血、滲液的排出（4）妥善固定引流管，防止管道牽拉刺激引起疼痛（5）遵醫囑給予止痛藥

4、P:焦慮（(Anxiety)）： E:與患者擔心病的預后有關

（1）評估和記錄病人的焦慮程度，識別來源（2）幫助病人轉移注意力

（3）與病人進行情感交流，取得病人的信任，鼓勵其發泄心中的不滿（4）積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀（5）向病人講解疾病的相關知識及預后（6）提供安靜的環境，保證充足的睡眠

5、P:潛在并發癥——出血、漏氣、肺部感染等

（1）密切觀察生命體征，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態、呼吸、尿量

（2）保持胸管在位通暢，定時擠捏，觀察引流液的顏色、性狀及量，如大于100ml/h，及時通知醫生

（3）注意觀察胸腔引流瓶中是否有氣體溢出，觀察患者引流管口周圍皮膚是否有皮下氣腫

（4）避免胸腔引流瓶使用負壓吸引

（5）保持傷口及床單位清潔、干燥，嚴格執行無菌操作，防止交叉感染（6）遵醫囑應用抗生素防止感染

健康教育（Health education

1、休息與活動：不穩定氣胸應絕對臥床休息，避免過多搬動，因半臥位有利于呼吸，咳嗽排痰及胸腔引流，所以對于血壓平穩者取半臥位。如有胸腔引流管，病人翻身時，應注意防止引流管扭曲及脫落。

2、飲食指導：養成良好的飲食習慣，多食粗纖維食物，如蔬菜、水果等。避免便秘，如2日未解大便應采取有效的措施，保持大便通暢，防止排便用力引起胸痛或傷口疼痛。

3、胸腔閉式引流

（1）體位與活動：手術后病人通常采取半臥位，使胸腔容積增大，有利于呼吸和引流。（2）引流裝置的位置：為防止引流液倒流入胸腔及利于引流，引流瓶應放在低于病人胸部的地方。

（3）保持引流管通暢：妥善固定引流管，留出適宜長度的引流管，以利于病人翻身，同時注意避免扭曲、受壓或脫落。

（4）引流記錄：注意觀察引流管的量、色、性狀和水柱波動范圍，并準確記錄。

（5）預防感染：在插管，引流排氣和傷口護理時，要嚴格進行無菌操作，傷口敷料每1—2日更換一次，如有分泌物滲濕或污染，應立即更換。

（6）拔除導管：引流管未見氣泡溢出，病人無胸悶、呼吸困難，可能病人的肺組織已復張；無氣體溢出后24小時后再閉管24小時，復查胸片，肺全部復張后可拔管。

4、用藥指導：病人疼痛劇烈時，按醫囑給予止痛藥，觀察止痛效果及可能出現的副作用，胸腔引流的病人，在肺完全復張后可引起胸痛，向病人做好解釋，以消除病人緊張心理。刺激性咳嗽較劇烈時，遵醫囑給予適當的止咳藥。

5、心理指導：本病起病急驟，病人缺乏足夠的思想準備，會因疾病的困擾而焦慮不安，更多因缺乏知識，對排氣治療充滿擔心、恐懼；病人常困緊張或疼痛而畏懼活動、失眠、煩燥等。藥多與病人交談，鼓勵病人說出內心感受，及時解答病人的疑惑，做各種檢查前，向病人做好必要的解釋，取得理解和配合。病人呼吸困難期間應可能床旁陪伴，積極協助處理病人出現的各種不適癥狀，以穩定病人的情緒。宣教疾病知識及閉式胸腔引流的目的，消除病人的恐懼及擔心。6疼痛指導：為病人創造安靜舒適利于休養的病房環境，指導病人臥床休息，與病人共同分析疼痛的病因，如為引流管刺激所引起的疼痛，教會病人床上活動的方法，如改變體位時，用手固定好胸腔引流管，避免其移動而刺激胸膜，深呼吸，咳嗽或活動時可用枕頭或手護住引流管處的傷口，半臥位時，可在引流管下方墊一毛巾，以減輕病人的不適及防止引流管受 壓，教會病人自我放松技巧，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂、廣播或看書看報，以 分散注意力，減輕疼痛。

7、健康指導：指導病人遵醫囑積極治療原發病，充分認識氣胸發后的重要性及其意義。保持情緒穩定，注意勞逸結合。在氣胸痊愈后的1個月內，避免進行劇烈運動，如跑步、打球、騎自行車；避免拾提重物；避免屏氣等用力過度增加胸腔內壓；養成良好的飲食習慣，不挑食、不偏食、多進粗纖維食物。保持大便通暢，避免便秘。戒煙。一旦感到胸悶，突發性胸痛或氣急則提示氣胸復發的可能，應及時就醫。

討論（discuss）

1、胸管脫管處理？

若引流管從胸壁處脫出。應立即用手指捏緊引流管周圍皮膚，在用凡士林紗布或膠布封閉引流口，并做進一步處理。

2、氣胸的分類？

根據病理結構氣胸可分為以下類型： 閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸 根據發病原因氣胸可分為以下幾種類型： 創傷后氣胸原發性氣胸繼發性氣胸

3、胸腔閉式引流管目的與適應癥：

目的：引流胸膜腔內積氣、積液和積血；重建胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置；促進肺膨脹。

適用于：氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸；外傷性中等量血胸；持續滲出的胸腔積液；膿胸，支氣管胸膜瘺或食管瘺；開胸術后。

專家點評指導(Expert review guide)

第二篇：腦出血患者護理查房

腦出血患者護理病例討論

時間 ： 2016、8、2

地點：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內容記錄：

今天我們進行腦出血的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請責任護士簡要匯報一下病史。

責任護士：***

內科、31床、患者，***、男，78歲，農民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識障礙一月余”入院。一月前突然出現昏迷，意識障礙、呼之不應。到市級醫院住院一月余，病情無明顯好轉，仍然意識不清，帶留置尿管，胃管、遂轉入我院繼續治療。入院時：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側瞳孔不等圓等大，右側直徑約4mm，左側直徑約3mm,對光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質飲食。給予降低顱內壓，控制腦水腫，改善循環監控血壓，營養腦細胞，維持水電解質平衡，吸氧，留置導尿、褥瘡護理等治療。

主持人 ***：下面請***護士談談該病的臨床特點。

護士***：該病好發于50歲以上的老年人，起病急，發病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請護士***說腦出血的定義

***護士：腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發于50-65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血。

主要臨床特征：為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識障礙。

病因：半數是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見，其他病因包括動脈粥樣硬化、動脈瘤、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請責任護士提出主要的護理措施。

***責任護士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風險、與意識不清有關。

護理措施：

基礎護理：a、絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據醫囑給予鎮靜劑。d、預防肺部感染。

2.患者長期留置導尿，有尿路感染的風險

護理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導尿，導尿操作過程嚴格執行無菌技術，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理。

（1）鼓勵病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統感染和結石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。每日進行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關

護理措施：

（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。

（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護理

壓瘡：是由于局部組織長期受壓、血液循環障礙、持續缺血、缺氧、營養不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。

護理措施：

（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環，促進愈合。

主持***：下面請***護士補充護理診斷與護理措施。

***護士：潛在并發癥：便秘 護理措施：

（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝或再次出血。

(3）能進食者多食粗纖維食物，可增強腸蠕動。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識。

（1）保持鎮靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領和腰帶，保持室內空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發出強烈鼾聲，表示其舌根已經下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時，應就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩定送往醫院途中，車輛應盡量平穩行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

2.下面我們講一下有關腦出血的康復鍛煉知識。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩定后進行康復鍛煉。在康復鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓練。協助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立 最后再進行行走鍛煉。

（2）是對手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關節的功能恢復，指導患者先用健側帶動患側鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業療法”，如：梳頭、抓米等練習。

要給患者作好心理指導，告知患者及家屬，半年內是腦出血患者最佳的康復時間，應抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。

主持***：今天的護理病例討論很好，讓我們對腦出血的有關知識有了進一步的認識與了解。在康復鍛煉這方面我們要學的東西很多，希望大家要多看多學多問，認真、仔細護理患者，指導患者抓住寶貴的時間進行康復鍛煉，恢復健康，重返社會！

第三篇：腦梗死患者護理查房

1例腦梗死患者護理查房

護士長（護師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（CIS），是指局部腦組織因血液循環障礙、缺血缺氧而發生的軟化壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環進入腦動脈。腦血栓是顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導檢查責任護士整體護理落實情況，提升護理專業知識和護理質量，現對24床郭成熙腦梗死患者進行護理查房，下面請責任護士楊琴匯報病史。

張曦（護師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側肢體活動障礙、失語30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無明顯誘因情況下出現右側肢體活動障礙，失語，外院行頭顱CT檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營養腦細胞治療，仍遺留右側肢體偏癱、失語。平時口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時出現進食嗆咳，飲水時癥狀更明顯，急來我院，門診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死。患者近2周時有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無畏寒、發熱，時有氣喘。近1周無嘔吐、意識障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發作。否認藥物過敏史，體格檢查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，運動性失語，呼吸尚平穩，營養中等，輪椅推入病房,骶尾部可見1cm×1cm大小Ⅱ期壓瘡，其上無滲出。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（Ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長期癱瘓在床，生活不能自理，目前腦梗死再發，同時存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時可能病情進一步加重，有發生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風險，患者不能正常進食，也可能營養不良導致全身衰竭，壓瘡惡化，預后較差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規、肝腎功能、血糖、電解質、乙肝五項、凝血四項各項指標均正常。心電圖:竇性心動過緩，Ⅱ、V4-V6導聯T波變化 腫瘤十二項示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門縱隔淋巴結腫大，食管壁增厚。

護士長（護師）：通過責任護士介紹，大家對該患者病情已有了一定的了解，下面請責任護士根據患者病情，提出存在哪些護理問題和護理措施。張曦（護師）：根據患者病情及治療方案，提出以下護理問題及措施：

一、營養失調；與患者不能進食，機體需要，疾病消耗有關 措施：

1..靜脈補充營養，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內營養。

3.監測生化指標中白球蛋白比例，水電解質平衡、血脂、血糖等情況。

預期目標：病人保持良好的營養狀態

二、低效性呼吸形態：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關 1，評估患者呼吸形態紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時翻身拍背。

預期目標；恢復正常的呼吸形態。

三、窒息的危險與清理呼吸道低效有關，分泌物增加有關

1.營造良好的治療環境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評估痰液黏稠度、量、及性質，定時給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作； 5.必要時使用振動排痰機； 6.遵醫囑合理使用解痙平喘藥物。

預期目標；呼吸平穩，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音

二、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

措施：

1、病人應采取平臥位，以便較多的血液供應腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導早期康復鍛煉。幫助患者進行關節主動及被動活動鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協助患者做好生活護理，運動障礙患者要防跌倒、墜床的預防措施，床邊加護欄，加強陪護宣教。

預期目標：病人軀體活動能力增強

三、吞咽困難

措施：

1、指導患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應給與糊狀流質及半流質飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無嗆咳明顯、面色發紺情況，嚴防窒息，如有異常，應積極采取搶救措施。

4、必要時給予鼻飼流質飲食。

四、語言溝通障礙

措施：

1、借助非語言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢、表情、點頭、搖頭等。

2、指導患者早期進行語言康復訓練，可從簡單發音開始，鼓勵病人開口說話，尤其是對于不完全失語患者。

3、對于混合性失語患者，注意訓練患者語言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險

措施：

1、講解活動的重要性，演示指導患者家屬對受累關節進行按摩機主動及被動活動。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關節受涼，適當鍛煉，防止關節畸形或關節攣縮。

六、預感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應，提供良好環境，組織病人家屬學習疾病知識或開座談會，已達到相互學習，相互鼓勵，也可組織患者參加集體活動。

2、護理人員應主動關心病人，開導病人，鼓勵病人樹立戰勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質及精神上的鼓勵，親友的關心會使患者情緒穩定，配合治療。

七、活動無耐力

措施：

1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

2、監測患者生命體征變化，如患者鍛煉時出現不適癥狀，應適當限制活動量。

3、指導患者使用輔助設施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識缺乏

措施：因為患者的年齡的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發展過程，及時防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導患者合理用藥。

4、教會病人家屬自測血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動。

九、有受傷的危險

措施：

1、正確評估患者的危險因素。

2、衣物應寬松合身，鞋子應防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

措施：

1、保持床單位清潔無皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強腸內外營養，增加機體抵抗力。

6、加強生活護理。預期目標：皮膚完整無破損無壓瘡發生

十一、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關

1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質飲食

3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動

4、遵醫囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸 預期目標：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動等及預防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴密觀察患者有無胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無急性左心衰表現。

護士長（護師）：我們聽了責任護士介紹,對病人的病情有了一定的了解。下面我們去病房對病人進行護理體格檢查。

護士長（護師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話。“哦”今天我們要對郭老所患疾病的護理情況進行護理查房，以便更好地進行護理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護士長（護師）：郭老的生命體征平穩，癥狀較前改善，該病人的護理問題很多，責任護士都能一一闡述清楚,護理措施得當。需要注意的是,患者高齡，基礎疾病多，需要綜合分析，對患者進行全面整體護理，才能確保醫療護理質量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們該如何觀察和護理呢？下面請謝瑜（主管護師）來談一談。

王成（主管護師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護理工作帶來了新的問題：（1）做好急性期的基礎護理，有效減少和預防并發癥的發生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續吸氧，每小時監測生命體征，嚴密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個相對立的疾病，病程會延遲很多，做好解釋工作，樹立患者和家屬戰勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營養腦細胞，能量合劑增強機體抵抗力來促進疾病恢復，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復與病人的意志力有很大關系，（4）恢復期的護理，加強肢體功能鍛煉。

護士長（護師）：進行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經運動核的變性疾病，為運動神經元病的一種類型，呈進行性吞咽、構音困難及面肌和咀嚼肌的無力。侯玉蘭說說球麻痹的主要表現和護理

地利（護師）： 主要表現構音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護理：晚期患者吞咽無力，講話費力，甚至呼吸困難，應予鼻飼以保證營養，必要時用呼吸機輔助呼吸。一旦發生呼吸道感染，必要時立即進行氣管切開，便于清除氣管內分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護士長（護師）：因為患者時有咯血，誰說一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液

除非咽下，否則沒有

出血后痰性狀 常有血痰數日 無痰

護理： 每日2次進行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護士長（護師）：針對這位患者還有誰要補充的

張曦（主管護師）：我來說一下潛在并發癥：大咯血、窒息護理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。

2、專人護理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導:大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護士）：我有一點疑慮，聽說腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請哪位老師給予指導。曉云（護士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應，促進側枝循環。（2）在高壓氧艙狀態下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應。（3）腦組織有氧代謝增強，能量產生增多，為神經組織的再生和功能恢復提供物質基礎。

李容（護士）：我來補充一點，患者的護理問題還存在，腹脹、便秘——與長期臥床有關，觀察胃腸功能，關注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫生處理。4 開塞露納肛，灌腸。預期目標：胃腸功能正常

護士長（護師）：恢復期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應如何做好患者在急性期和恢復期的功能鍛煉？

張曦（護師）：（1）急性期，預防關節攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關節功能位，如肩關節、肘關節、手指各關節的屈伸、外展、內旋、環繞等動作，不可用力過大，防止扭傷或骨折，經常翻身改變體位，進行床上被動運動，教會患者以健手為著力點，健肢為支點在床上進行移行運動。（2）恢復期：指導患者進行自我運動練習，指導患者站立練習，如教病人收腹挺胸、指導患者行走練習，如上下樓梯、重心轉移練習。

護士長（護師）：今天的護理查房大家都準備的很充分，從各個方面進行了闡述，希望通過這次學習，大家能對腦梗死疾病的護理有了一個全新的認識和提高，從而有利于 我們今后的工作，護理起此類病人來得心應手。腦梗死患者早期康復治療和生活自理能力的觀注已越來越多醫務工作者所關注，希望大家共同關注此方面護理最新進展，不斷提高我科護理水平，好，今天的查房到此結束。

第四篇：危重患者護理查房

危重患者護理查房

梭形細胞腫瘤

梭形細胞腫瘤主要是以梭形細胞為主，可發生在任何器官或組織，形態學表現可以是癌也可以是瘤。如發生在上皮組織(如梭形細胞癌、梭形細胞鱗癌),也可以發生在間葉組織(如梭形細胞肉瘤,梭形細胞間質肉瘤),形態表現復雜,多類似肉瘤,或伴有形似肉瘤的間質成份,免疫表型既可表現為癌,也可表現為肉瘤,或表現為癌肉瘤結構等的一類腫瘤。該病變較難直接檢查，需多方面的檢測如免疫組織化學標記等。

分類

? 上皮性梭形細胞腫瘤：梭形細胞癌有時由非上皮性標記物表達，較易誤診為肉瘤 ? 間葉性梭形細胞腫瘤：間葉組織的梭形細胞腫瘤有時由細胞角蛋白表達,需與上皮來源的癌進行鑒別

? 梭形細胞癌肉瘤：有時單靠細胞角蛋白表達易誤診為癌。需結合臨床,病變部位,組織形態學特征,綜合分析才能明確診斷

? 惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）與子宮內膜間質肉瘤：由梭形細胞構成的惡性中胚葉混合瘤(癌肉瘤)與子宮肉膜間質肉瘤,免疫組化角蛋白與波形蛋白都可表達,應注意鑒別

? 胃腸道或胃腸道外間質腫瘤：胃腸道或胃腸道外間質腫瘤,瘤細胞形態主要為梭形細胞,上皮樣細胞或混合細胞形式出現。胃腸梭形細胞腫瘤易被誤診為GIST（胃腸間質瘤）

下肢深靜脈血栓

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。

在臨床上，只有10％～17％的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達9％～50％，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內。有癥狀和體征的DVT患者多見于術后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。

早期診斷的重要性

首先是在發病時間的判斷上。由于靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天。

雖然早期的深靜脈血栓形成無明顯癥狀，但是還是可以通過仔細的體檢發現，比如擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫學上稱為Homan征）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，一旦有懷疑深靜脈血栓，必須盡早檢測血液D-2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

深靜脈血栓的治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案

（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法令起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。

（2）使用肝素后要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥。

深靜脈血栓的護理

1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。

2.盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。

3.嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

4.避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。

5.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班測量患肢周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預防并發癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。

8.下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。

低蛋白血癥

血漿總蛋白質，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結果。主要表現營養不良。血液中的蛋白質主要是血漿蛋白質及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。若血漿總蛋白質低于6.0g％，則可診斷為低蛋白血癥。

病因

1.蛋白攝入不足或吸收不良。各種原因引起的食欲不振及厭食，如嚴重的心、肺、肝、腎臟疾患，胃腸道淤血,腦部病變；消化道梗阻,攝食困難如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、膽道疾患、胃腸吻合術所致的吸收不良綜合征。

2.蛋白質合成障礙。各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質合成減少。3.長期大量蛋白質丟失。消化道潰瘍、痔瘡、鉤蟲病、月經過多、大面積創傷滲液等均可導致大量血漿蛋白質丟失。反復腹腔穿刺放液、終末期腎病腹膜透析治療時可經腹膜丟失蛋白質。腎病綜合征、狼瘡性腎炎、惡性高血壓、糖尿病腎病等可有大量蛋白尿，蛋白質從尿中丟失。消化道惡性腫瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃腸病、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎等也可由消化道丟失大量蛋白質。

4.蛋白質分解加速。長期發熱、惡性腫瘤、皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進等，使蛋白質分解超過合成，而導致低蛋白血癥。

治療

首先應治療引起蛋白質攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發疾病。若原發疾病無禁忌，可給予高蛋白質、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質達60～80g,保證充足熱量供應（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進蛋白質合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素。病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白。

主要護理診斷

慢性疼痛

與疾病有關

營養失調

與攝入不足，疾病消耗有關

有感染的危險

與長期留置導尿管 機體抵抗力下降有關 腹瀉

與疾病有關

有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關

腹瀉有關 睡眠狀態紊亂

與疼痛 咳嗽有關 知識缺乏

疾病相關知識的缺乏

護理措施

1.2.3.4.5.6.7.嚴密監測患者生命體征，如有變化，及時通知醫生處理。

耐心傾聽患者主訴，改善患者不良情緒，緩解焦慮，做好家屬宣教工作。為患者提供安靜、舒適的睡眠環境。

給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多飲水，忌油膩。

做好皮膚護理，保持床單位整潔、干燥；保持會陰部清潔。保持左側患肢制動，抬高15°~30°。

詳細記錄24小時出入水量，認真填寫危重護理記錄單。

第五篇：直腸癌患者護理查房

直腸癌患者護理查房

參加人員：外一科全體

護士長：大家好，由于這段時間直腸癌的病人較多，我們今天一起來學習一下直腸癌病人的護理措施。直腸癌是從直腸乙狀結腸交界處至齒狀線之間的癌腫，是消化系統常見的惡性腫瘤，發病率高，在我國占全身癌腫的第三位。發病年齡多在40歲以上，但近年來有年輕化趨勢。男女比例為2-3：1。直腸癌以中下段多見。占70-80%，多能通過直腸指診發現。早起治療愈后較佳。下面由責任護士***進行一下病例介紹。

***：

患者、***、男性、72歲，主因間斷性膿血便2個月于3月11號9:02分入院，入院時測T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，測血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以對病人給予胰島素皮下注射等治療，血糖正常后于3月21號17：00進行直腸癌根治術。現術后第4天病人現禁食水、保留導尿、抗炎補液等對癥治療。

護士長：請**說一下直腸癌的病因。

田華： 直腸癌的病因尚不清楚，但可能與下列因素有關：

1、飲食因素

高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食與直腸癌的發病有密切關系。

2、直腸腺瘤癌變

腺瘤可分成管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤三類。其中絨毛狀腺瘤癌變率高。家族性多發性腺瘤也被視為癌前期病變，若不治療其惡變率幾乎達到百分之百。

3、直腸慢性炎癥刺激

潰瘍性結腸炎和克隆病等由于腸黏膜破壞，潰瘍修復增生，肉芽組織形成過程中發生癌變。血吸蟲病蟲卵在直腸黏膜沉積，引起血吸蟲性腸炎，其發生癌變也高于正常人。

4、其它

如遺傳因素、既往大腸癌、乳癌病史等。

護士長：請***說一下直腸癌病人的分型及分期 ***：

分型：

（一）大體分型可分為三類：

1、腫塊型又稱菜花型預后較差。

2、潰瘍型 多見，占50%以上，轉移較早。3浸潤型 少見，轉移早愈后差

（二）組織學分型：以腺癌最多見占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后較腺癌差。其它還有未分化癌、鱗狀細胞癌，未分化癌預后最差。

（三）轉移途徑主要有四種：

1、淋巴轉移 這是直腸癌的主要轉移途徑。

2、直接浸潤 直接浸潤周圍臟器。

3、血行轉移 癌栓通過門靜脈進入肝臟，其次還可以轉移至肺、骨、腎等處。

4、種植轉移 癌細胞可脫落直接在腹膜種植，較少見。

根據Dukes分期原則將其分為四期 ：

A期：癌腫限于直腸壁內。

B期：癌穿透腸壁漿膜或侵犯臨近組織，尚能整塊切除。

C期：C1期癌腫鄰近腸旁淋巴結轉移；

C2期供應血管根部和系膜切緣附近淋巴結轉移，尚能根治。

D期：伴有遠處淋巴結轉移或肝、肺、骨、腦等處轉移。

護士長：請***說一下直腸癌的臨床表現及診斷直腸癌的輔助檢查

***：

（一）臨床表現

直腸癌早期可無癥狀，隨著癌腫的逐漸增大，可產生一系列癥狀。

1、直腸刺激癥狀 ：可出現便意頻繁、腹瀉、里急后重、排便不盡、便后肛門下墜感等刺激

癥狀。

2、癌腫破潰感染癥狀： 只是直腸癌最早期的癥狀

3、腸壁狹窄癥狀：可出現腸梗阻癥狀如大便變形變細、陣發性腹痛等

4、其它 ： 直腸癌晚期浸潤其它器官及組織時，可引起相應的癥狀。

（二）輔助檢查

1、直腸指診

2、大便潛血實驗

3、內窺鏡檢查

4、鋇餐劑檢查

田建平：由于該病人直腸指診是腫瘤距肛緣約5厘米所以適用“經腹會陰聯合切除術”該術式適用于腫瘤據肛緣7cm以下直腸癌。該方法切除范圍大，徹底，治愈率高，但手術損傷大，同時做人工肛門，術后病人終身要用肛門袋，一些病人難以接受。術后化療以5-氟脲嘧啶為主。

護士長：現在請劉培說一下直腸癌病人的主要護理診斷與預期目標

**：

1、焦慮、恐懼或預感性悲哀：與擔心可能或已存在的癌癥診斷以及擔心手術和可能需要作結腸造瘺有關。

預期目標：病人能夠心態平穩，面對疾病和現實，積極接受治療和護理

2、自我形象紊亂：與低位直腸癌，需做結腸造瘺，術后終身佩戴肛袋有關。

預期目標：了解直腸癌相關保健知識，并能依從醫護指導改變不健康的生活方式。

3、社交障礙：與害怕家屬和親朋對對結腸造瘺產生負向反應有關。

預期目標：家屬能夠理解病人所患疾病，并能積極與醫護人員合作，幫助病人適應病后生活。

4、知識缺乏：對腸道惡性腫瘤的早起癥狀及診斷性檢查認識不足，對腸道手術術

前準備缺乏了解，缺乏結腸造瘺術后自我護理知識。

預期目標：了解相關保健知識，并能依從醫護指導改變不健康的生活方式。

5、營養失調：低于機體需要量，與惡性腫瘤高代謝率有關 預期目標：營養狀況

改善，能夠耐受治療

6、有感染的危險：與Miles術后需要長期留置尿管有關。

預期目標：留置尿管期間未發生泌尿系感染。

護士長：請***說一下直腸癌病人術前的護理措施

1、術前護理

（1）心理護理：

A鼓勵患者訴說自己的感受，暴露自己的心理，我們要耐心傾聽其因疾病所致的恐懼和顧慮。

B、根據患者的心理承受能力，與家屬協商尋求合適時機幫助患者盡快面對疾病，介紹疾病的相關知識及治療進展，介紹手術的必要性，使其樹立戰勝疾病的信心，能積極配合治療和護理。

C、做結腸造口（人工肛門）時醫護人員應耐心解釋結腸造口的必要性，使患者認識到自己不是一個廢人，而是一個基本上能正常工作及娛樂的正常人。

（2）營養支持

A、鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

B、與家屬交代飲食的重要性，取得合作；注意飲食衛生，防止腸道感染。

C、必要時，根據醫囑給予腸內營養或腸外營養，并做好宣教。

（3）腸道準備

A、傳統的腸道準備：

a、術前三天進少渣半流質飲食，術前兩天進流質飲食。

b、術前三天，番瀉葉6g泡茶飲用或術前兩天口服硫酸鎂或蓖麻油，每日上午一次。術前兩天晚用肥皂水灌腸一次，手術前一天清潔灌腸。c、口服抗生素，抑制腸道細菌。

d、因控制飲食及服用腸道抗生素，使維生素K的合成和吸收減少，需補充維生素K。

B、全腸道灌洗法：于手術前12-24小時開始口服37度左右等滲平衡電解質溶液，引起容量性腹瀉，以達到清潔腸道的目的，一般灌洗全程需3-4小時，液量不少于6000毫升，年老體弱、心功能障礙、腎功能障礙和腸梗阻者，不宜選用。

C、甘露醇口服腸道準備法：術前一天禁食、靜脈補液，16：00時口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量熱水），半小時內飲水2000毫升，達到清潔腸道的效果。但因甘露醇在腸道內被細菌酵解，如在術中使用電刀可產生易引起爆炸的氣體，應予以注意；老年體弱者、心、腎功能障礙者禁用。

（4）協助患者做好各種檢查及手術前常規檢查，做好健康教育。

護士長：該病人現為術后第4天，大家現討論一下對該病人的護理措施

李雙杰：

A、嚴密觀察生命體征變化，根據病情每1-2小時監測一次，或根據醫囑給予心電監護，病情平穩后延長間隔時間

B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我們要隨時監測血糖，異常時及時通知值班醫師處理

C、我們要及時觀察腹部及傷口情況有無滲血、滲液，有異常及時處理

D、鼓勵病人適當活動，預防褥瘡等并發癥

E、該病人有一腹腔引流管，要保持引流管通暢，防止受壓、扭曲，觀察顏色、性質、量并隨時記錄。

F、由于病人年紀較大且手術創傷較大，所以我們要保證其充足的營養并注意液體的滴速

G、腸造口雖是救命措施，但由于對患者身體外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我們要安慰和鼓勵，并做好解釋工作逐步教會患者造瘺口的護理方法，并詳細說明自我照顧的注意事項。

造瘺口開放前護理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結腸造瘺口，防止感染。

保護腹壁切口：結腸造口一般于術后2-3天開放，開放時取左側位，用防水敷料將切口與造口隔開，防止感染。

正確使用人工肛門袋： 預防造口并發癥 ：

排除物情況：術后造口排除粘液及少量氣體，當進流食后，排泄物稀薄，排泄次數多，但隨著食物逐漸趨于正常，排泄物將會轉變為固體狀，次數相對減少。觀察粘膜皮膚縫合線有無分開化膿及對縫線的變態反應等

造口患者不忌口，均衡飲食，多食水果，新鮮蔬菜及酸奶，少食產氣食物。避免一次進食過多。定時進食、多飲水。

護士長：請***說一下對直腸癌病人的健康教育

1、活動與休息：適當活動不要過度疲勞，保持良好體質，利于術后恢復。術后避免 過度活動，以免腹壓增加而引起腸造口粘膜的脫出

2、飲食與營養：鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

3、腸造口自我護理方法及注意事項

（1）結腸造口者學會造口的護理及人工肛門袋的使用。

（2）日常生活的注意事項：詳見腸造口的護理。

4、環境與健康：建議患者戒煙，講述吸煙對自己和他人的危害，保持環境空氣清新。

護士長總結：

大家回答的很好，希望大家在業余時間多多努力提高自己的業務水平，為病人提供更優質的護理。