第一篇：護理教學查房記錄

護理教學查房記錄

時間 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹

參加人員 ： 駱梅、賴寶娟、梁素婷、劉引、高亮、李雙雙、羅神換 患者姓名 ： 謝國祥 性別 ：男 年齡 ：56歲 主要診斷 ： 多發性腦梗塞，頸椎5-6骨折并脊椎損傷，氣管切開術，腦室鉆孔引流術，顱骨牽引術 一、查房目的 ：掌握脊椎損傷病人的護理要點

二、重點解決問題 : 針對實行顱骨牽引術后，制定切實可行的護理措施

三、查房內容 ：

主持人 ：今天我們進行脊椎損傷的護理查房，討論一下脊椎損傷的有關知識及護理，首先請梁素婷簡要匯報一下病史。

（一）病情匯報

梁素婷 ：ICU-6床，謝國祥，男，56歲，因“高處跌落、傷后頸背疼痛兩天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎從高處跌落，頸背疼痛，雙上肢麻木，二便失禁，無惡心嘔吐。入院時：T :37°，R：16次/分鐘，BP: 125/75毫米汞柱，PR;90次/分鐘，呈昏迷狀態，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對光放射遲鈍，GCS評分：5分；CT: 頸椎5-6脫位，C6脊椎骨折，雙側小腦枕葉腦梗，診斷為重型閉合性腦損傷。目前的治療有抗炎，護胃，能量支持等，生命體征平穩。

（二）床邊查體

患者呈昏迷狀態，GCS評分為5分，呼吸為12次/分鐘，血壓為120/80毫米汞柱，SpO2為98%，PR;90次/分鐘，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對光放射遲鈍，行氣管切開術和腦室鉆孔引流術。留置胃管，尿管，深靜脈置管均固定通暢。

（三）討論

主持人： 針對這個病人，我們來提下關于他的護理診斷及相應的護理措施吧.梁素婷: 有皮膚完整性受損的危險 與活動障礙和長期臥床有關

措施: 軸式翻身,分別采用仰臥和左,右側臥位;側臥時,兩腿間墊軟枕,每兩小時翻身并檢查一次.保持床單位的整潔與干燥,保證足夠的營養攝入,提高機體免疫力.賴寶娟: 清理呼吸道無效 與患者行氣管切開術,痰液增多,呼吸道出血有關

措施: 保持呼吸道通暢,勤翻身拍背,每兩小時一次，及時吸痰，動作輕柔。

劉 引 ： 潛在并發癥;足下垂，壓瘡，墜積性肺炎等。

措施: 膝蓋外側墊軟枕，防止壓迫腓總神經，定時做距小腿關節活動，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位墊軟枕，防止壓瘡；定時翻身拍背和變換體位，防止墜積性肺炎的發生。

主持人 ：大家都提得很好。那有沒有哪位同學對行骨牽引術后的護理做補充呢？

高 亮 ：（1）凡新做牽引的病人，應班班交接。

（2）加強生活護理，協助病人滿足正常的生理需要。

（3）保持有效牽引，交班時檢查牽引弓，并擰緊螺母，防止牽引脫落；牽引重量，不可隨意增減和移去，牽引繩不可隨意放松。抬高床頭，牽引方向和肢體長軸應成直線，已達有效牽引。

（4）維持有效血液循環，密切觀察患者末梢血液循環情況。(5)預防感染，穿針處皮膚應保持清潔，以無菌輔料覆蓋。每日用75%酒精消毒穿針處，以防感染。

主持人 : 劉引同學補充的很好，也讓我們了解了更多關于牽引術后的護理知識。那下面我們來學習一下脊椎骨折的相關知識。哪位同學來談談脊椎骨折的病因和臨床表現呢？

李雙雙 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多數由間接暴力引起，少數因直接暴力所致。高處墜落，戰傷，爆炸傷，直接撞傷等都是引起脊柱骨折的原因。

賴寶娟： 脊椎骨折的臨床表現有：癥狀有局部疼痛，腹脹，腹痛，腸蠕動減慢等，體征表現為局部壓痛和腫脹，活動受限和脊柱畸形。

主持人 ：那么對于脊柱骨折的病人，我們該如何搬運呢？ 梁素婷 ：病人入院時，由平車搬移至床上，必須保持脊柱過伸位，以防骨折位置不當而刺傷脊髓發生截癱。可采取“滾轉法”或“搬運法”。“滾轉法”：平車與床平行，告知病人翻向對側一人托扶腰背部，動作一致進行。“搬運法”：兩人同站于病人的一側，一手托起病人的頸部，一手托扶腰部；另一人托臀部及兩下肢，兩人動作一致將病人移向床中央。、須臥硬板床，平臥時腰部墊一軟枕，每4h翻身一次，仰、俯臥位，盡量不側臥，不讓病人坐起或站起。

主持人 :大家都說得很好，下面請我們的駱梅老師對我們此次查房做下總結。

駱梅老師 ：今天大家都很積極的參與這次查房活動，并且踴躍的發言。相信通過此次的查房，我們可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相關知識及護理重點，希望同學們繼續努力。

中醫科護理教學查房記錄

科 室： 中醫科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 張秀君

參加人員： 李福荷 王曉玲 王育娟 樊妮君 賈改紅 張 媛

曹雪梅 覽美玲 趙 琳 汪 霞 馬曉燕 宋小芳

患者一般資料： 姓 名： 邊正蓮 性 別 ： 女

年 齡： 70歲 入院診斷:腦梗塞

簡要病史：

突發言語不清，左側肌體無力3天

患者于28日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。

于1日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。

入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。

于1日12：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于4號停止。生命體征穩定于4日改內護Ⅱ級。

健康感知——健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F神志嗜睡。營 養——代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。

排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。4日神志轉清。

主要護理診斷：1調節顱內壓能力下降 2低效型呼吸型態

3營養失調：低于機體需要量 4身體移動障礙 張秀君提問：.調節顱內壓能力下降時應給予的護理？ 宋小芳答：

1)密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。

3)根據醫囑給予脫水劑的使用。并觀察藥物的療效和副作用。4)如果出現顱高壓征象示及時通知醫生，并做好各種準備工作。

5)有出現嘔吐時及時將頭轉向一側，注意保持呼吸道通暢。2．合倂肺部感染出現低效呼吸型態示的護理？ 馬曉燕答：

1）保持病房空氣清新，溫度18-25度，濕度50-60%為宜。2）每兩小時翻身拍背一次，口腔護理每天兩次。3）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。4）遵醫囑給予慶大霉素，糜蛋白酶，地塞米松霧化吸入，祛痰治療。

3．病人長期臥床出現便秘時的護理？ 宋小芳答：

1）鼓勵病人多食粗纖維食物。2）定時鼻飼溫開水。

3）指導開塞露塞肛，必要時遵醫囑使用緩瀉劑。4)鼓勵病人養成定時排便習慣。

4．腦血栓損傷神經可引起偏癱，出現患軀體移動障礙，這種情況下我們該如何護理？ 馬曉燕答：

1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。

2）向患者講解功能鍛煉和疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。

3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）醫師恢復后鼓勵進行主動運動。

補充一下：腦梗塞時神經病變膀胱括約肌麻痹出現排尿異常，應給予留置導尿。

張秀君護士長查房小結：

今天我們對一例腦梗塞進行查房護理，實習學生對該患者的護理診斷明確，護理措施得當。在查房中能充分體現師生間的互動并與患者進行有效的溝通。

第二篇：護理教學查房記錄

護理教學查房記錄

一、查房時間：2011年10月18日

二、查房地點：護士辦公室

三、主持人：李亞軍 黎妍

四、參加人員：李亞軍 黎妍 謝敏 楊艷梅 郭欣 陳懿 陳林磊 李碧霞 林熾冬 賢廣蘭

陽玲

五、題目：先兆流產保胎病人的護理

六、查房的目的：通過這次查房，熟悉先兆流產的定義，掌握該病的病因，臨床表現，重點掌握護理要點及使用硫酸鎂的注意事項。

七、病人資料（黎妍匯報）：

51床，劉麗花，女，39歲。因孕15周，發現陰道流血1+小時，以“①G3P1孕15周宮內單活胎先兆流產②胎盤底置狀態。”于2011年-10-13收入我院產科。孕婦平素月經規律，末次月經2011-07-01，預產期2012-04-08.入院檢查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺聽診無異常，腹部局部膨隆，雙下肢無水腫。專科檢查：宮底臍下一指，胎心率140次/分、率齊，無明顯宮縮，陰道有少許活動性流血，衛生巾及內褲均濕透，未內診。孕婦平素身體良好，2000年足月順產1女嬰，無產后出血及產褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流產”行清宮術一次。

入院后完善檢查，嚴密觀察陰道流血及胎心情況，予間苯三酚及滋腎育胎丸保胎治療。囑孕婦多臥床休息，合理飲食，加強營養。

八、床邊進行體格檢查。

九、簡要發言及提問記錄：

李亞軍：各位同學大家好，我們今天很榮幸有護理部的劉玲中老師參加我們的護理查房。今天查房的事51床劉麗花，先兆流產。今天我們主要學習先兆流產的定義、臨床表現、病因。重點掌握先兆流產的護理和硫酸鎂使用的注意事項。首先說說什么是先兆流產？

楊艷梅：先兆流產就是妊娠28周前，出現少量陰道流血常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，宮頸口未擴張。

李亞軍：嗯，很好。那先兆流產有什么臨床表現？ 謝敏：停經后陰道流血和下腹疼痛。李亞軍：先兆流產有什么病因？

黎妍：有遺傳基因缺陷多見于染色體數目的異常，其次為染色體結構的異常。另外還有母體方面的因素比如生殖器畸形、內分泌失調。妊娠期腹部手術或創傷，還有一些心理因素。

郭欣：像環境因素也很有關系，比如孕婦接觸影響生殖器官疾病的有毒物質。胎盤因素有前置胎盤。

李亞軍：兩個同學講的基本是對的。染色體書目異常、染色體結構異常是引起流產的主要原因。心理創傷身體創傷都會造成流產。那這個病人該怎么護理？ 黎妍：教會病人數胎動，自行監測胎兒在宮內的情況。李亞軍：對，同學們知道怎樣教孕婦數胎動嗎？

黎妍：每日三次，每次一小時。每次胎動次數相加乘以4為12小時胎動不應少于10次。李亞軍：很好！

謝敏：要絕對臥床休息，告之絕對臥床的重要性，并協助完成生活護理。建議合理飲食，加強營養，防止發生貧血。增強機體抵抗力。加強會陰護理每日兩次會陰擦洗預防感染。觀察陰道流血量及腹痛的情況若妊娠不能繼續，應立即通知醫生。

李亞軍：要臥床休息，以左側臥位為宜，環境要安靜，濕度要適宜，避免聲光側刺激。說到合理的飲食，那針對這樣的病人陽玲你說我們應該怎樣進行健康教育呢？

陽玲：告訴病人多食高蛋白、高纖維素、易消化的的食物。

李亞軍：嗯，高纖維飲食保持大便通暢，如果不得已要是用瀉藥的話，要在醫生的指導下使用。還有其他護理措施嗎？

陳林磊：要給予心理安慰。

李碧霞：矚病人按時吃藥，如有陰道流血要及時告訴我們，要控制情緒防止過度緊張。李亞軍：很好，心理護理很重要，孕婦在2000年順產一活女嬰，2011年又因稽留流產行清宮術，年齡39歲已屬于高齡產婦，所以我們要告知其家屬多給予病人安慰，多陪伴。讓病人保持好的心態，我們護理人員也要多多給予關心，讓病人在住院期間也能感受到家的溫暖。還有嗎？

賢廣蘭：使用硫酸鎂抑制宮縮，檢測體溫，定期檢查血常規。

李亞軍：講的很好啊，說到使用硫酸鎂，臨床上常用25%的硫酸鎂靜滴抑制宮縮。那么使用硫酸鎂的指針有那些呢？

楊艷梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分鐘不小于16次；③尿量每24小時不少于600lml.林熾冬：在使用硫酸鎂過程中，由于該藥的治療量與中毒量相接近。故我們要多觀察、多巡視，要控制滴數，以每小時1～2g為宜必要時檢測血鎂濃度。

李亞軍：硫酸鎂使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸鎂中毒時首先表現出來的就是膝反射消失。剛才艷梅所說的指針如果少于正常時，我們可以認為硫酸鎂中毒，發生中毒的話我們最常用什么藥來解毒？

陽玲、楊艷梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸鈣。

李亞軍：是的。最常用的解救劑是10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖10ml緩慢靜推。大家回答的都很全面，很好。還有什么疑問沒有？

賢廣蘭：如果我們滴注硫酸鎂后孕婦的腹痛還未緩解那我們該怎么辦呢？

李亞軍：那就是有可能從先兆流產發展成難免流產了。我們必須馬上通知醫生，立即終止妊娠。

十、總結

李亞軍：通過查房，各位基本上掌握了關于先兆流產的的常規護理。本個案不僅涉及了先兆流產的觀察及護理，還有使用硫酸鎂是我們應該注意的事項。在今后我們還是要不斷努力，加強業務學習，多參閱文獻報道，提高個人的專業能力。下面有護士長講話。

護士長：剛才大家都說的很好。但是有一點我還是要反復強調，有效的查對很重要。護理差錯中最常見的就是發錯藥，在發藥的期間有些人不管你喊誰的名字她都會應你。所以在發藥的時候有效的查對是什么呢？現對床頭牌，然后再喊病人的名字比如3床張三，再給他之時在問他的姓名。平時你在查藥或者在做治療，有疑問一定要問清楚，再實施，我們就是來學習的，不懂就要問。我們的同學在每個可是都只是學習四個星期，四個星期不可能讓你一下子就掌握了全科的疾病，那我們應該怎樣學呢？在你的班上遇到什么病例你就重點學那個病例，讓理論與實際相結合，在臨床所看的和書本上的相結合這樣學起來就更輕松，更便于記憶。我要說的就這么多。謝謝！

李亞軍：請劉老師在進行指導。劉老師：看了你們剛才的查房我還是發現了一些問題①同學匯報病情顯得生疏，在查房之前老師都會通知各個學生，所以同學們必須針對病例對病情有一定的了解，還要有一定的準備。②在床邊進行查體時接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護理人員的手很容易發生交叉感染，為了防止院內感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養成這個習慣，這可以說是保護病人也可以說是保護自己。③整個查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學的更多。

李亞軍：謝謝護士長和劉老師的指導，希望我們都能受益。本次查房到此結束。

記錄者：

護士長審閱： 記錄時間：審核時間：年 月年 月

日

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第三篇：護理查房記錄

護理查房記錄

日期：2015-09-28

時間 ：12：15

地點：精神三科會議室 病區：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護士（N4）指 導 者：科護士長 記錄人：B護士

參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關基本知識點，包括護理常規、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理

4.了解抑郁癥護理最新的動態及發展

查房內容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經系統查體未見陽性體征。物理檢查：頻發性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫囑給予法莫替丁20mg口服后好轉。心臟科醫生會診，予美西律150mg po q8h，查動態心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發脹的感覺，不再擔心自己會患腸癌這些事情，開始擔心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風險評估5分，自殺風險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關 2.生命體征的改變

與室性早搏有關 3.睡眠型態紊亂 與睡眠差有關 4.應對無效 與疾病知識缺乏有關 主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創造舒適的入睡環境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發自己的想法，幫助患者回顧自己的優點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

2.護士方面：責任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現前的臨床表現；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應加該藥物相關知識的內容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現焦慮時如何應對等，少相關健康教育內容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復習抑郁癥相關基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關知識的復習。請問抑郁癥護理觀察有哪些？ D護士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。

E護士（N0）：1.發現患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫生、護士長 2.根據自殺/自傷方式現場急救 3.配合醫生搶救 4.家屬不在場，聯系患者家屬 5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復習一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：

1.提供安靜舒適的環境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發現自己的優點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協作患者學習和訓練新的應對技巧。5.焦慮發作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關性，焦慮癥狀出現時，室性早搏并會發作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發作，請大家進行討論。

G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護士長（N4）：焦慮與早搏也有關系，焦慮情緒會加重早搏的次數，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關知識

H護士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。可發生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎上?？膳及l或頻發，可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生，形成二聯律或聯律性過早搏動。臨床表現:室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產生了惡性循環。如果室性早搏觸發其它快速性心律失常則可出現黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預防：首先要保持規律的生活及適當的體育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發因素。第三，要保持情緒穩定，要擺正工作、生活和學習的關系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫院體檢，一旦發現心悸、漏跳等情況要及時到醫院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內外護理研究新進展、新動態。

C護士：我查閱有關文獻，現在對抑郁癥有最新的護理方法

1、激勵護理：激勵護理是持續激發動機的心理過程，是指管理者通過設計適當的獎勵措施，調動被管理者的積極性和創造性，激發其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務，檢查任務的落實情況，給予適當的獎勵措施，激發患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應能力，發現生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預方法，備受國內外有關專家的關注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續性護理服務：延續性護理是將醫院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質量，減少患者的復發率意義重大?？偨Y：

主查人：通過本次查房我們復習有關抑郁癥相關知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設置、行動計劃設置，發揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫學為基礎，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續、循環、動態的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規范化、程序化、科學化，從而調動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調整患者的心理狀態，提高患者的社會適應、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。

第四篇：護理查房記錄范文

教學查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內容

蘭麗君老師：現在進行護理教學查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進。1.病史介紹 姓名：楊亞進 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業：個體 文化程度：大學 籍貫：廣東廣州 費別：廣州醫保 經濟狀況：良好

住址：廣州白云區沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動、靜脈內瘺成形術。2014年7月19日行腎移植術+輸尿管膀胱再植術，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術+右股動脈人工血管搭橋術。2016年7月22日患者規律性血液透析3年，因畏寒發熱伴左前臂內瘺處紅腫半月余入院腎內科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術+假性動脈瘤修補術。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動脈瘤修補術后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時間： 3次/周，4小時/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內瘺：左前臂處可見一長約2×12cm的手術疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護理診斷及護理措施

一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關 ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關 ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態監測血壓。

三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關

①飲食調護：要加強營養，給予高熱量，高維生素，優質白蛋白飲食。②遵醫囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進行有關疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫。

四、電解質紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導烹飪食物的正確方法。③定期復查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營養不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動脈瘤行成的風險

1、內瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點評：

蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

陳劍敏老師：關于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。

陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協調，還需繼續努力改進。

一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調干體重及調整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調護及遵醫囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應的計劃、措施。

五、假性動脈瘤形成的原因不是內瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。

第五篇：護理查房記錄模版

護理業務（教學）查房記錄模版

時間：2013-01-22 地點：xxx科會議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房內容：腦出血的護理 護士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護理查房復習腦出血的相關知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。

2、檢查指導責任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。

3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。

主持人：請xxx 介紹該病的流行病學、病因及發病機理、治療原則、臨床表現等。

主持人：現在請責任護士介紹病人病情：

責任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結果，病人的特殊檢查結果，病人的手術情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現在具體情況）

護士xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.主管護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.討論或補充： 科護士長： 護理部副主任： 護理部主任： 護士長xxx總結：

要求：

1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。

2、查房時現場查看病人。

3、教學查房要事先通知實習護生，熟悉病歷、患者情況、等相關知識。查房過程中要以實習護生發言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結。

4、護理人員發言時要注明職稱。

5、主管護師、護士長以上管理人員發言要有前瞻性，體現?？魄把厮?，并有具體指導性意見。

業務學習要求：

1、病區備業務學習本一本，記錄業務學習及新入科護士培訓內容，記錄時體現分層培訓，與科室分層培訓計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區護理人員備業務學習本一本，記錄病區內業務學習和入科培訓內容。

3、醫務人員學習培訓記錄本記錄院級培訓內容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內容。