第一篇：護理查房記錄2016.01

東臺市中醫(yī)院 護理查房記錄

科室：九病區(qū) 主持人：胡元鳳 時間：2016年01月06日 主講人：王榮花 參加人員簽名：

護士長胡元鳳：前天我們科室收治了一名 “冠狀動脈硬化性心臟病”“心悸”病人，今天我們組織護理查房，大家一起討論一下如何運用護理程序?qū)υ摬∪藢嵤┳o理，首先請責(zé)任護士介紹一下該病人的一般情況。

責(zé)任護士王榮花：患者李兆奎、男、73歲、農(nóng)民，住院號：1600238，因“心慌胸悶時作10余年，加重伴肢腫4天”于2016年01月04日 11時45分入院查治。扶入病房，既往有“高血壓病”史10余年，最高達210/120mmHg，平素口服復(fù)方利血平控制血壓，血壓控制不詳；十余日前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗塞”，予活血化瘀藥物應(yīng)用。否認其它特殊病史；否認藥物及食物過敏史。入院時患者心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側(cè)肢體活動不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲，小便短少，納谷欠佳，夜寐欠安，大便尚調(diào)。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑。護理體檢：T：36.0℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV級。脊柱四肢無畸形，右下肢肌力0級，右上肢肌力III級，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊明顯浮腫。入院后予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低脂低鈉飲食，吸氧，監(jiān)測血壓，中藥每日一貼，完善相關(guān)檢查等。遵醫(yī)囑以控制血壓、芳香溫通、益氣強心、擴冠、控制心室率、強心、抗凝、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。囑患者注意休息，合理飲食，戒煙。完善檢查以積極配合治療。現(xiàn)患者仍然是心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側(cè)肢體活動不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲。護士長胡元鳳：我們請夏亞麗給大家介紹一下冠心病的基本知識

護師夏亞麗：概念：冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。病因至今尚未完全清楚，但認為與高血壓、高血脂、血液高粘、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。

癥狀：不同人發(fā)作表現(xiàn)不一，大多數(shù)有“胸部壓迫感”、“悶脹感”、“弊悶感”，休息或含服硝酸甘油能夠緩解。臨床分為五種類型：隱匿型、心絞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死型和猝死型。該患者存在的護理問題有

1.心輸出量減少與心功能下降有關(guān) 2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

3.自理能力缺與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關(guān) 4.有受傷的危險與心功能差有關(guān) 5.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

6.潛在性皮膚完整性破壞與活動不利及肢體水腫有關(guān) 針對患者的存在的護理問題。采取的護理措施有： 1.心輸出量減少與心功能下降有關(guān) 護理措施：

1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息 2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量 3）必要時吸氧

4）按醫(yī)囑給于強心、擴血管等藥物對癥治療

5）病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護理措施：

1）評估患者焦慮的原因、程度

2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護理的必要性等。3）多與患者交流，進行心理護理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4）必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

5）合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。3.自理能力缺陷與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關(guān) 護理措施

1）評估患者自理能力的程度 2）協(xié)助完成生活護理 3）置用物于患者易取之處

4）與患者一起制定活動計劃，逐步恢復(fù)自理能力 4.有受傷的危險與心功能差有關(guān)

護理措施：

1）保持地面干燥，穿防滑鞋 2）根據(jù)自身心功能制定活動計劃。3）懸掛警示牌，指導(dǎo)使用防護欄。4）協(xié)助生活護理。

5.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

護理措施：

1）向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平 2）解釋常用藥物的作用，副作用

3）各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細的解釋工作 4）經(jīng)常與病人交換對疾病的看法

6.潛在性皮膚完整性破壞與活動不利及肢體水腫有關(guān) 護理措施：

健康教育 說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防其發(fā)生的重要意義。加強預(yù)防、去除誘因

1）保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。

2）保持皮膚清潔干燥：a對易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；b骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚，皮膚破損處不可涂抹。c大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬。

3）避免局部長期受壓：a一般白天1-2小時翻身一次。b骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。

4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：a患者平臥時如需抬高床頭時，一般應(yīng)高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。

5）定時為患者按摩受壓處部位

護士長胡元鳳：我們這位患者還患有腦梗塞，右側(cè)肢體活動不利，請沈進娟給我們介紹腦梗塞的相關(guān)知識及該病人存在的護理問題和解決的護理措施。

護師沈進娟：腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾，腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。

腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。責(zé)任護士王榮花：存在的護理問題有：

1、軀體移動障礙，自理缺陷—與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱，肢體無力，顫抖有關(guān) 2.墜床受傷的危險—與肢體乏力顫抖有關(guān)。

3、知識缺乏—與對疾病不了解有關(guān)。護理措施：

1.病人運動，感覺障礙，局部血液循環(huán)差，注意皮膚護理。減少和避免壓迫，保持床鋪平整干燥，每1-2小時翻身，排背，按摩受壓部位，可用紅花酒按摩，改善循環(huán)，防止壓創(chuàng)發(fā)生

2.患者語言不利，手足拘攣行動不方便，生活不能自理，情緒可能有悲觀，擔(dān)心不能恢復(fù)正常的功能，所以醫(yī)護人員要耐心細致地做好病人的生活護理，態(tài)度和藹，做好開導(dǎo)思想工作，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。多與病人進行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.做好患者疾病相關(guān)知識指導(dǎo)：指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。休息活動指導(dǎo)：急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。

護士長胡元鳳：該患者病情比較復(fù)雜，同時存在有冠心病和腦梗賽，護理方面要做到密切觀察患者的生命體征和意識、瞳孔、肢體活動、心功能是否有改善、肌力的變化等，請丁靜給大家講解一下心功能的分級以及肌力的分級 護師丁靜：心功能分級標準：

Ⅰ級：病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病病人的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動時刻出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

心功能分級活動原則：

心功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。應(yīng)動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量。告訴病人若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。

心功能Ⅱ級：體力活動應(yīng)適當限制，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可做輕體力工作和家務(wù)勞動。

心功能Ⅲ級：一般的體力活動應(yīng)嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。生活由他人照顧，對臥床休息的病人需加強床邊護理，照顧病人日常生活。肌力分級標準

根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級，共六個級別：

0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮。

1級 僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。

2級 肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。

3級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗助力。

4級 肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全。

5級 肌力正常。

護士長胡元鳳：此次護理查房準備充分，全面運用了冠心病和腦梗塞知識。診斷明確，詳細，護理措施到位，大家發(fā)言積極主動，通過查房，大家對冠心病和腦梗塞的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，護理診斷及措施，預(yù)防并發(fā)癥等有了全面的了解，促進了專科護理理論水平的提高。

第二篇：護理查房記錄

護理查房記錄

日期：2015-09-28

時間 ：12：15

地點：精神三科會議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護士（N4）指 導(dǎo) 者：科護士長 記錄人：B護士

參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識點，包括護理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理

4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展

查房內(nèi)容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險評估：暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會診，予美西律150mg po q8h，查動態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對無效 與疾病知識缺乏有關(guān) 主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

2.護士方面：責(zé)任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應(yīng)的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識的內(nèi)容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時如何應(yīng)對等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關(guān)知識的復(fù)習(xí)。請問抑郁癥護理觀察有哪些？ D護士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復(fù)習(xí)一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。

G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護士長（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關(guān)知識

H護士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓(xùn)練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內(nèi)外護理研究新進展、新動態(tài)。

C護士：我查閱有關(guān)文獻，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護理方法

1、激勵護理：激勵護理是持續(xù)激發(fā)動機的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當?shù)莫剟畲胧{(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當?shù)莫剟畲胧ぐl(fā)患者參與的主動性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護理服務(wù)：延續(xù)性護理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大。總結(jié)：

主查人：通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學(xué)科，強調(diào)健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。

第三篇：護理查房記錄范文

教學(xué)查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內(nèi)容

蘭麗君老師：現(xiàn)在進行護理教學(xué)查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進。1.病史介紹 姓名：楊亞進 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業(yè)：個體 文化程度：大學(xué) 籍貫：廣東廣州 費別：廣州醫(yī)保 經(jīng)濟狀況：良好

住址：廣州白云區(qū)沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動脈人工血管搭橋術(shù)。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動脈瘤修補術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟病（CKD5期）★腎性高血壓3級（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動脈瘤修補術(shù)后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時間： 3次/周，4小時/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發(fā)育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內(nèi)瘺：左前臂處可見一長約2×12cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護理診斷及護理措施

一、有心衰的風(fēng)險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風(fēng)險：與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態(tài)監(jiān)測血壓。

三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)

①飲食調(diào)護：要加強營養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進行有關(guān)疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監(jiān)測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫(yī)。

四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。③定期復(fù)查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營養(yǎng)不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動脈瘤行成的風(fēng)險

1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點評：

蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導(dǎo)致心力衰竭。

陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進。

一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調(diào)護及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應(yīng)的計劃、措施。

五、假性動脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預(yù)的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。

第四篇：護理查房記錄模版

護理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版

時間：2013-01-22 地點：xxx科會議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房內(nèi)容：腦出血的護理 護士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。

3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。

主持人：請xxx 介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請責(zé)任護士介紹病人病情：

責(zé)任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）

護士xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.主管護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.討論或補充： 科護士長： 護理部副主任： 護理部主任： 護士長xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。

2、查房時現(xiàn)場查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實習(xí)護生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識。查房過程中要以實習(xí)護生發(fā)言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結(jié)。

4、護理人員發(fā)言時要注明職稱。

5、主管護師、護士長以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)專科前沿水平，并有具體指導(dǎo)性意見。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區(qū)護理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內(nèi)容。

第五篇：手術(shù)室護理查房記錄

手術(shù)室護理查房記錄

科別：手術(shù)室

時間：2012年5月18日 主持人：石瑞鳳 責(zé)任護士：劉霞

考核人員：倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳

參加人員：曾云鶴、周麗、楊靜、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、楊慧、姚瓊、陳芳芳、張敏、孔曉曉、肖敏、熊香敏

手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)

主持人：大家術(shù)前準備做完了吧。手術(shù)9：30時開始，我們利用半個小時對這臺剖腹產(chǎn)手術(shù)進行術(shù)前查房。首先巡回護士介紹一下病人的情況。

責(zé)任護士劉霞：手術(shù)通知單是昨天下的，為擇期手術(shù)。產(chǎn)婦26周歲，足月雙胎妊娠，B超顯示右側(cè)胎兒為無腦兒，未動產(chǎn)。下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分，右側(cè)胎心140次/分。平時身體健康。乙肝表面抗原陽性。無其它傳染病史。無手術(shù)史。血型A，RH陽性。對青霉素有過敏史。今日未進飲食。

主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護理計劃？術(shù)前要做好哪些準備？

劉霞：

1、因胎兒有異常，病人會有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護士，解除病人的緊張情緒。

2、雙胎使子宮巨增，可能會發(fā)生子宮收縮不好，要備好繃帶，以防做宮腔填塞時用。做好輸血的準備。

3、做好新生兒的搶救工作。

4、病人乙肝表面抗原陽性，術(shù)前要備好消毒液。做好術(shù)中和術(shù) 后的消毒隔離。

5、病人對青霉素有過敏史，屬于過敏性體質(zhì)。術(shù)中用藥時要注 意觀察有無過敏反應(yīng)。

物品準備有：繃帶、輸血用物、搶救新生兒的藥物和1ml小注射器、吸痰管。一次性腳套、消毒液 主持人：還有補充的嗎？

肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”。

主持人：肖敏，為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應(yīng)該哪側(cè)臥位。

肖敏：因為增大的子宮在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，因而阻礙血流回心，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意，在擺體位時應(yīng)該使病人稍向左側(cè)。

主持人：孕、產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，不僅對其本身不利，發(fā)生體位性休克、難產(chǎn)，而且對胎兒也有危害。胎兒因孕母血壓低，胎盤供血減少，影響氧的供給，因此在麻醉完畢翻身仰臥時要特別注意觀察。左側(cè)臥位30度，減輕子宮對腹部大血管的壓迫，預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生。因為孕婦增大的子宮大部分是呈右旋，而下腔靜脈在脊柱前右側(cè)，左側(cè)臥位可減輕對下腔靜脈的壓迫，從而達到防治的目的。可是，也要注意觀察，有少數(shù)子宮偏左，如果取左側(cè)臥位，則反倒壓迫下腔靜脈而發(fā)生低血壓綜合征，這種情況應(yīng)采取右側(cè)臥位。熊香敏，你回答在接下新生兒給他（她）吸痰時哪側(cè)臥位較好？

熊香敏：哪側(cè)都可以吧，要注意頭高腳低側(cè)臥位。

主持人：熊香敏她說的對嗎？

熊香敏：也對，不過最好是左側(cè)臥位。因為在清理呼吸道時左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點。側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢。而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短，吸入異物機會多的危險。

主持人：熊香敏說的很好，在搶救新生兒時要注意這點。大家在手術(shù)中還要注意一點，無腦兒無生存意義，在取出時洗手護士注意協(xié)助手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)情況合理處置。防止其哭聲影響病人的情緒。劉霞負責(zé)協(xié)助接老大（先出的孩子）。熊香敏負責(zé)協(xié)作接小的（后出的孩子）。繃帶準備了幾個？

劉霞：10個。

主持人：可以。熊香敏你去檢查一下她們的準備工作。（入手術(shù)間檢查術(shù)前準備）

熊香敏：藥品和物品準備齊全。

主持人：好，準備接病人。

倪再香：今天查房大家準備充分，程序清楚，非常好。