第一篇：主動脈夾層護理查房記錄

主動脈夾層護理查房記錄

時間：2013-4-9

主持人：xxx 科室：心內科二區

主查人：xxx 參加人員：高級職稱：5 人

中級職稱：3 人

初級職稱：13人

進修生;0 人

實習生;0人 參加人員簽名：

護理部成員：xxx

x x

相關科室護士長：xxx

xxx

xxx 外科室護士：xxx xxx xxxx 本科室成員：xxx xxx

xxx xxx 查房的主題：主動脈夾層瘤病人護理 查房的形式：教學查房

查房的目標：

1、熟悉主動脈夾層相關知識

2、掌握主動脈夾層患者的護理

3、理解主動脈夾層治療新進展

一、主持人發言——xxx護士長（副主任護師）： 尊敬的護理部領導、各位老師、各位同仁：

下午好！首先歡迎各位百忙之中抽出時間來參加我科的護理查房及指導工作。今天的查房主題是：主動脈夾層瘤病人護理。首先由請主管該病人的李梅護師報告病例。

二、病情匯報——xx（護師）：

患者 男性 57歲 因突發胸背痛8小時入院。

自訴于3年前開始出現頭昏癥狀，昏脹感明顯，當時測血壓160/90mmHg，之前無發熱、盜汗，無夜尿，無浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無暈厥、黑朦，多在活后或休息不好時表現頭昏明顯，為陣發性，休息或血壓下降后癥狀稍改善，血壓最高超過180/110mmHg，未予重視，曾在當地醫院間斷治療（具體治療方案不詳），間斷服藥（具體藥名不詳），未監測血壓，上述癥狀反復發作。8小時前，患者無明顯誘因突發胸背劇痛，持續壓榨感，逐漸加重。

既往史：有“高血壓病”病史，未規律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術史。個人史、婚育史無特殊。

輔助檢查：CTA示1.主動脈夾層（Debakey 3型）。

病例報告完畢。

三、護理體查——全體人員到病房，主查人xxx 主管護師攜帶用物對患者進行體查：

1、測生命體征：T：36.4℃

P：64 次/分

R：19次/分

BP：123/70 mmHg（左上肢）

120/73 mmHg（右上肢）

2、全身評估體查：神清，自動體位，營養中等，全身皮膚完整。頸靜脈無充盈，雙上肢橈動脈搏動無明顯差異，心臟各瓣膜區聽診無雜音。腹部無隆起，平軟、無明顯壓痛、反跳痛。下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動脈搏動明顯。

3、社會心理文化因素：病人本身對血壓控制、之后的手術效果及費用比較擔心。家人悉心照顧。

四、討論：

Xxx（主管護師）： 病情已介紹完畢，體查評估也完成了，請大家積極發言，討論一下患者的情況，提供護理診斷（問題）及護理措施。首先由請我們的新同事郭玉霞跟我們一起復習一下主動脈夾層的定義。

xxx（護士）：主動脈夾層動脈瘤 指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，簡稱主動脈夾層。正常成人的主動脈壁可耐受巨大的壓力，當主動脈壁有病變或缺陷時，使內膜與中層之間的附著力降低。在血流沖擊下，先形成內膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端和／或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開和相應內臟供血不足等嚴重癥狀。

xxx（主管護師）：定義陳述的很詳細。主動脈夾層病因包括：1.高血壓 我們今天討論的患者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2結締組織遺傳缺陷性疾病 如馬凡（Marfan）綜合征3.動脈粥樣硬化。了解了該病的定義及病因之后，我們今天還要一起學習一下主動脈夾層患者有哪些癥狀？

xx（護士）：多數患者表現為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。

Xxx（主管護師）：心血管科的病人胸部疼痛的還有急性心梗的病人。一般來講心肌梗死的病人在心電圖和心肌酶學上會有很明顯的變化。但是夾層病人是沒有的。另外心梗的病人血壓多下降，但是夾層的病人血壓多升高。

xxx護士長（副主任護師）：主動脈階層分為Ⅲ型，I 型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；II型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；III型：內膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈

或／和腹主動脈。該患者是III型。

Xxx（主管護師）：我們一起學習了定義、癥狀、分型，以及與心肌梗死病人的鑒別。下面我們針對這位病人提出會問題。

劉湘蓮（護師）：患者存在的護理問題有：1.疼痛：與夾層形成導致主動脈撕裂有關

2。有血管破裂出血的危險 :與原發病及血壓控制不佳有關。3.焦慮、恐懼:與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發病且癥狀較重等有關。4.有便秘的危險：與絕對臥床休息有關。5.知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識。

xxx（主管護師）：護理問題提的比較全面。既然患者存在的這么多的護理問題，我們就解決這些問題，達到護理目標。

xxx（護士）：疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應用降壓藥物同時，遵醫囑使用鎮靜止痛劑。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內注射，協助患者采取舒適的體位，創造安靜、整潔、空氣清新的病房環境，根據患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。當疼痛緩解，提示夾層停止伸延，如疼痛反復出現，應警惕夾層擴張。

xxx（主管護師）:患者疼痛發作時，護士應陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持。

xxx（護師）：主動脈夾層毀滅的并發癥莫過于瘤體進一步撕裂導致破裂，所以這也是我們護理夾層病人的重中之重。控制好患者的血壓尤其重要，遵醫囑給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據血壓調整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。

xxx（主管護師）：周紅華講的預防瘤體破裂控制血壓是一方面，控制患者心率也是一方面。故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min，遵醫囑給予美托洛爾口服劑。使用β受體阻滯劑的過程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分應及時報告醫生減量活著停藥。

xx（護師）：提到使用硝普鈉控制血壓，我就來講講使用硝普鈉的注意事項，①硝普鈉應當現配現用，使用過程中應注意避光。②6—8小時更換。③硝普鈉使用過程中應嚴密監測血壓變化，做好知識宣教，囑患者不可自行調節藥物速度。④注意觀察患者有無不良反應發生。如有無低血壓，氰化物中毒等現象。

xxx（護師）：我想補充一點的就是使用硝普鈉的過程中減量的速度不宜太快，應慢慢把泵速

減下來，更換硝普鈉的時候不能中斷太久。換藥時切忌不可推注射器活塞，以免短時間是大量藥物進入患者體內。

xxx護士長（副主任護師）：這一點補充的很好，這是工作中的細節問題，不單是硝普鈉，我們科室所有的血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點。

xx（護士）：焦慮、恐懼 我們會注意到患者總是會問血壓控制怎么樣，手術效果怎么樣。因此在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理。及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相適應的心理護理對策。給患者提供情感支持，以啟發患者樂觀期待，淡化患者對預后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎。

xxx（主管護師）：的確患者保持良好的心態對我們的治療和護理都非常的重要。作為護理人員我們不但給患者疾病的治療，同時還要注意患者是個完整個體，應給與情感的交流。

xx（護士）：部分的患者由于排便或排尿的時候血壓升高出現主動脈夾層的破裂而導致死亡。患者由于醫源性限制，生活形態改變，引起便秘，應積極處理便秘。鼓勵患者適當飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，保持大便通暢。不可用力解大便。

xx（護師）：這里還需要注意的就是，夾層的病人便秘禁忌灌腸。

xxx總護士長（副主任護師）：這就充分護理的共性和個性，不同的患者我們要有不一樣的處理方法。工作中不能照搬教科書。

xx（護師）：知識缺乏 患者來自農村，發現高血壓后沒有規律服藥、沒有戒煙控制好血壓，從而導致發生主動脈夾層。我們要用通俗易懂的語言，做好知識宣教，取得患者以及家屬的認同，會為我們的治療護理帶來更好的效果。向病人及家屬宣傳原發性高血壓的病因、誘因、臨床表現、治療方法等有關知識，讓病人了解原發性高血壓雖難以徹底治愈，但通過調整生活方式和服用降壓藥物，可將血壓控制在一個合適的水平，改善預后。

xxx（主管護師）：由于病情需要，我們要求患者嚴格臥床。那么有誰來講講我們要為患者提供哪些基礎護理

xx（護士）：A.為患者提供整潔清新的病房環境:室內光線柔和，定時通風換氣，調節室內溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.囑咐患者戒煙C.取得家屬配

合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應用氣墊床、按摩受壓部位，預防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協助患者作下肢被動功能鍛煉，預防血栓形成。F.為患者做好生活護理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥，提高患者舒適度。xxx總護士長（副主任護師）：根據馬斯洛層次需要理論，吃穿是最基本需要，還請那位為我們講講患者飲食護理。

xxx（主管護師）：劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩后可以逐漸過渡到半流質飲食。給予低鹽低脂飲食，根據患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。

xxx（主管護師）：主動脈夾層現在治療主要是血管內導管介入治療，即帶膜支架植入術。優點：1.導管介入手術創傷小、恢復快 ,多數患者能耐受。2.避免了外科手術過程可能導致的一些并發癥。

xxx總護士長（副主任護師）：今天我們是在心內科討論這種主動脈夾層病人，是內科的治療和護理，所有的一切的護理就是為了，以保證之后的手術。我今天還請來兩位外科的護士長，我們也來聽聽他們有什么不一樣的見解。

xxx護士長（副主任護師）：我覺得彭總有句話總結的特別到位，這種病人就是保證瘤體不再延伸、破，裂，因為瘤體的破裂將直接導致患者的死亡，無法挽回。心內科同事已經講的非常的詳細，我們科室的話，這種病人會常規采取半臥位，這樣做的好處在于可以改善患者的呼吸，進食的時候可以避免嗆咳，因為嗆咳也會是負壓增加。xxx護士長（副主任護師）：護理問題和護理診斷都講的很詳細了。我仔細看了你們寫的護理文書。提出一點就是，寫到患者訴腹痛，沒有描述患者疼痛的性質，部位。患者訴腹痛的時候我們應該注意是否是患者夾層在想腹主動脈延伸，應特別注意腹部的體征，如有無膨隆、有無壓痛、反跳痛等。

xxx（主管護師）：主動脈夾層進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。我們護理人員應對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善主動脈夾層患者預后具有重要意義。

xxx總護士長（副主任護師）：今天在心內科查房我認為是非常成功的，不單是我們本科室的護士坐到一起學習，還有外科的護士長一起討論，大家發言很積極，可以看得出大家有精心的準備。特別是剛剛去病房，看到病房、床單位都很整齊，病人對著我們講你們護士都很好，我聽了很滿意。

xxx護士長（副主任護師）：今天的查房感謝彭總，還有幾位護士長的親臨指導，如果沒有什么問題，我們今天查房就此結束。謝謝大家。

第二篇：主動脈夾層的全面護理123

主動脈夾層的全面護理

時間:2010年12月30日 來源: www.yodak.net 字體大小:[ 大 中 小 ] 在線咨詢網上掛號

摘要：主動脈夾層的主要病因是高血壓，發病早期血壓正常或升高，由于夾層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱，所以應嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄。

主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm），現多改稱為主動脈夾層血腫（aortic dissecting hematoma），或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。

主動脈夾層是大血管疾病中最危重的病癥，死亡率極高，發病最初48到72小時內死亡率約為1%到2%，患者多在40-50歲急性發病。

定時體檢，及時發現高血壓病并及時治療。有高血壓病史的患者更應注意控制血壓，一旦出現劇烈胸背或腰腹部痛應及時就醫。

主動脈夾層瘤多見于40～70歲的中老年人，約有70%的病人有高血壓病史，這可能是由于高血壓使主動脈長期處于應激狀態，久而久之，使中層彈性組織發生退行性變所致。此外，動脈粥樣硬化，結締組織遺傳性疾病，妊娠，嚴重外傷和重體力勞動也是常見原因。那么主動脈夾層瘤該如何護理呢？

心理護理

由于患者突然劇烈痛、腹部撕裂樣疼痛，使患者甚為恐懼、焦慮，加上對監護環境、儀器較為陌生及令其絕對臥床，使其更加憂慮，這對心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延。因此，專科護士應及時關心安慰患者，解除病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合主動脈夾層治療。

基礎護理

患者收住ICU后，絕對臥床休息，嚴密監測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發現異常及時報告醫生，記錄24h出入量，給予清淡易消化的半流質飲食或軟食，給予通便藥以保持大便通暢，忌用力排便，以免加重病情。

執行醫囑治療

1、減慢心率 由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現心率加快超過100次/min，心率加快，可使夾層血腫伸延，故應及時報告醫生。使用β受體阻滯劑，控制心率60～70次/min，可有效地延緩或終止夾層血腫繼續伸延，疼痛消失。

2、鎮靜止痛

由于主動脈瘤血腫不斷伸延導致劇烈疼痛，一般強效鎮痛劑可酌情使用度冷丁50～100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg靜注或靜脈滴注，可達到鎮靜、安神作用，減輕患者的恐懼及焦慮心情，以便配合治療。當疼痛緩解，提示夾層血腫停止伸延；若疼痛反復出現，應警惕夾層血腫擴展。

3、控制血壓

主要病因是高血壓，發病早期血壓正常或升高，由于夾層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對稱，所以應嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄，在測血壓時應左、右、上、下肢血壓同時測量，為醫生提供診斷及鑒別依據。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微泵入，加快血管緊張素轉化酶抑制劑，保持血壓100～110mmHg，以保證心、腦、腎等主要器官灌注基本正常。

高血壓患者要特別提防“最兇險的心血管疾病”急性期主動脈夾層，該病病死率高，若一旦出現劇烈的胸背或腰腹部疼痛應及時就醫。

第三篇：護理查房記錄

護理查房記錄

日期：2015-09-28

時間 ：12：15

地點：精神三科會議室 病區：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護士（N4）指 導 者：科護士長 記錄人：B護士

參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關基本知識點，包括護理常規、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理

4.了解抑郁癥護理最新的動態及發展

查房內容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經系統查體未見陽性體征。物理檢查：頻發性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫囑給予法莫替丁20mg口服后好轉。心臟科醫生會診，予美西律150mg po q8h，查動態心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發脹的感覺，不再擔心自己會患腸癌這些事情，開始擔心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風險評估5分，自殺風險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關 2.生命體征的改變

與室性早搏有關 3.睡眠型態紊亂 與睡眠差有關 4.應對無效 與疾病知識缺乏有關 主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創造舒適的入睡環境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發自己的想法，幫助患者回顧自己的優點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

2.護士方面：責任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現前的臨床表現；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應加該藥物相關知識的內容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現焦慮時如何應對等，少相關健康教育內容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復習抑郁癥相關基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關知識的復習。請問抑郁癥護理觀察有哪些？ D護士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。

E護士（N0）：1.發現患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫生、護士長 2.根據自殺/自傷方式現場急救 3.配合醫生搶救 4.家屬不在場，聯系患者家屬 5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復習一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：

1.提供安靜舒適的環境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發現自己的優點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協作患者學習和訓練新的應對技巧。5.焦慮發作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關性，焦慮癥狀出現時，室性早搏并會發作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發作，請大家進行討論。

G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護士長（N4）：焦慮與早搏也有關系，焦慮情緒會加重早搏的次數，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關知識

H護士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常。可發生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎上。可偶發或頻發，可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生，形成二聯律或聯律性過早搏動。臨床表現:室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產生了惡性循環。如果室性早搏觸發其它快速性心律失常則可出現黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預防：首先要保持規律的生活及適當的體育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發因素。第三，要保持情緒穩定，要擺正工作、生活和學習的關系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫院體檢，一旦發現心悸、漏跳等情況要及時到醫院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內外護理研究新進展、新動態。

C護士：我查閱有關文獻，現在對抑郁癥有最新的護理方法

1、激勵護理：激勵護理是持續激發動機的心理過程，是指管理者通過設計適當的獎勵措施，調動被管理者的積極性和創造性，激發其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務，檢查任務的落實情況，給予適當的獎勵措施，激發患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應能力，發現生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預方法，備受國內外有關專家的關注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續性護理服務：延續性護理是將醫院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質量，減少患者的復發率意義重大。總結：

主查人：通過本次查房我們復習有關抑郁癥相關知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設置、行動計劃設置，發揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫學為基礎，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續、循環、動態的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規范化、程序化、科學化，從而調動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調整患者的心理狀態，提高患者的社會適應、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。

第四篇：護理查房記錄范文

教學查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內容

蘭麗君老師：現在進行護理教學查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進。1.病史介紹 姓名：楊亞進 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業：個體 文化程度：大學 籍貫：廣東廣州 費別：廣州醫保 經濟狀況：良好

住址：廣州白云區沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動、靜脈內瘺成形術。2014年7月19日行腎移植術+輸尿管膀胱再植術，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術+右股動脈人工血管搭橋術。2016年7月22日患者規律性血液透析3年，因畏寒發熱伴左前臂內瘺處紅腫半月余入院腎內科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術+假性動脈瘤修補術。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟病（CKD5期）★腎性高血壓3級（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動脈瘤修補術后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時間： 3次/周，4小時/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內瘺：左前臂處可見一長約2×12cm的手術疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護理診斷及護理措施

一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關 ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關 ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態監測血壓。

三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關

①飲食調護：要加強營養，給予高熱量，高維生素，優質白蛋白飲食。②遵醫囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進行有關疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫。

四、電解質紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導烹飪食物的正確方法。③定期復查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營養不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動脈瘤行成的風險

1、內瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點評：

蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

陳劍敏老師：關于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。

陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協調，還需繼續努力改進。

一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調干體重及調整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調護及遵醫囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應的計劃、措施。

五、假性動脈瘤形成的原因不是內瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。

第五篇：護理查房記錄模版

護理業務（教學）查房記錄模版

時間：2013-01-22 地點：xxx科會議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房內容：腦出血的護理 護士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護理查房復習腦出血的相關知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。

2、檢查指導責任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。

3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。

主持人：請xxx 介紹該病的流行病學、病因及發病機理、治療原則、臨床表現等。

主持人：現在請責任護士介紹病人病情：

責任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結果，病人的特殊檢查結果，病人的手術情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現在具體情況）

護士xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.主管護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.討論或補充： 科護士長： 護理部副主任： 護理部主任： 護士長xxx總結：

要求：

1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。

2、查房時現場查看病人。

3、教學查房要事先通知實習護生，熟悉病歷、患者情況、等相關知識。查房過程中要以實習護生發言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結。

4、護理人員發言時要注明職稱。

5、主管護師、護士長以上管理人員發言要有前瞻性，體現專科前沿水平，并有具體指導性意見。

業務學習要求：

1、病區備業務學習本一本，記錄業務學習及新入科護士培訓內容，記錄時體現分層培訓，與科室分層培訓計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區護理人員備業務學習本一本，記錄病區內業務學習和入科培訓內容。

3、醫務人員學習培訓記錄本記錄院級培訓內容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內容。