第一篇：婦三科護理查房記錄

婦三科護理查房記錄

時間：3014.10.22 地點：婦三科病房 內容：剖宮產護理 主持人：王瀟琳 責任護士：劉康

參加人員：張秀云（護理部主任）馬連軍、楊書貞、陳靜、王瀟琳、劉康、王珣、徐倩、王艷丹

王瀟琳：今天按照年工作計劃在我科進行婦產科護理查房，我們對一例疤痕子宮的患者進行護理查房，目的是組織大家共同學習本病的相關知識，完善護理措施，提高護理質量，在此對張主任和婦產科各位護士長的到來表示熱烈的歡迎和感謝。下面請責任護士介紹病情。劉康：患者李秀蘭，女，32歲，因停經9+月、疤痕子宮于2014-10-20入院，入院查體：患者神志清，精神好，營養中等，雙下肢無水腫，下腹部可見一長約10厘米手術疤痕，T 36.8℃，P：88次／分，R：22次／分，BP:136／100mmHg.胎心率140次／分，反應可，心電圖無異常，竇性心率，B超顯示單胎晚孕，胎兒雙頂徑9.3cm,股骨長7.3cm,，胎盤位于前壁，一度成熟，羊水暗區7.6cm，血紅蛋白117g/L,血凝、乙肝五項和三抗均正常。手術指征為足月妊娠、疤痕子宮，并且家屬要求終止妊娠。10月20日14點，孕婦在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術+女扎術，娩出一男嬰，1分鐘、5分鐘均評5分，產婦宮縮好，出血不多。王瀟琳：剖宮產術是經腹壁切開子宮取出已達成活胎兒及其附屬物的手術。手術應用恰當能使母嬰轉危為安但也存在出血、感染和臟器損傷的危險所以決定行剖宮產術應慎重。主要術式有子宮下段剖宮產、子宮體部剖宮產和腹膜外剖宮產3種。徐倩說一下剖宮產的適應癥。

徐倩：剖宮產的適應癥有：產道異常、羊水過少、胎兒異常、胎兒宮內窘迫、妊娠合并癥等。王艷丹：剖宮產存在的護理問題有：

疼痛

與術后切口疼痛有關

知識缺乏

與對產后生活護理不了解 有感染的危險

與手術和留置尿管有關

母乳喂養無效

與母親焦慮、知識缺乏及技能不熟練有關 恐懼和焦慮

與缺乏手術及麻醉的知識有關

王珣：護理目標有病人疼痛緩解、生活自理能力逐漸恢復、術后沒有感染并發癥。劉康：術前護理有

① 心理護理

解釋手術過程中可能出現的問題，解除患者恐懼心理，使其知情同意 ；

② 備皮

腹部和外陰部按一般婦科手術備皮范圍準備；

③ 藥物過敏試驗；

④⑤ 測量

并

記

錄

生

命

體

征；

核實交叉配血情況，協助醫生聯系血源；

⑥ 指導產婦演習術后在病床上翻身、飲水、用餐、雙手保護切口咳嗽、吐痰的技巧；

⑦ 安置導尿管；

⑧ 術前半小時注射基礎性麻醉藥物；

⑨ 產婦去手術室前聽1次胎心并做好記錄。

術后護理

① 床邊接班:產婦被送回病房時，與手術室護士做好交接班，了解手術中情況及目前狀況。并做好記錄。

② 體位:下床指導產婦及家屬6小時內去枕平臥，2小時后勤翻身，術后第一天可取半坐臥位，拔除尿管后可活動。

③ 吸氧:中流量吸氧。

④ 控制出血：采用沙袋加壓、按摩子宮等方式促進子宮止血，防止產后出血的發生。

⑤病情觀察

1）.心電監護監測生命體征。術后每30min監測一次。2h后改為每小時一次；

2）.手術后2h內要定時觀察陰道流血情況及宮縮情況，流血多者即按醫囑給予宮縮藥物；

3）.觀察傷口有無滲血、滲液、切口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染征象。徐倩：出院健康教育有

1、指導母乳喂養方法和技巧。

2、注意外陰衛生:每天清洗外陰，保持

清潔。

3、產后復查：產后6周禁止夫妻生活，產后28天來院復查。

4、產后避孕：剖宮產術后避孕2年

王瀟琳：今天的護理查房內容就是這些，同志們的發言都很好，內容也比較全面，但在相關護理問題上說的還不是很全面，比如潛在并發癥 與 產后出血和產后感染和活動無耐力 與切口疼痛而活動減少有關也是常見的比較重要的護理問題，我們基層醫院剖宮產是常見的手術，我們把知識掌握的全面一些，對產婦的問題了解的清楚一些才能有針對性的進行護理，才會達到很好的效果。

第二篇：婦產三科行政查房

婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-7-1015時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李巧檢查項目：應急預案劉俊勉：我們今天對婦三科病房的應急預案進行行政查房，目的在于提高緊急意外情況下的應急預案及搶救效果。存在問題：1.護士對應急自身準備不足。2.護士對應急預案的流程不熟悉。3.雙人配合不協調。分析原因：1.護士長平時對護士的培訓少，要求不嚴。2.護士對自己的要求標準太低，同樣不能嚴格要求自己。3.護士對應急預案的重要性認識不夠。整改措施：1.護士長加強對護士的應急預案知識加強培訓，嚴格要求大家。2.加強配穴，合理安排演練。3.認真指導護士充分認識應急預案的重要性。李婭范麗卿許曉娜賀微微劉珍李曼婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-3-615時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李曼檢查項目：護理文書書寫劉俊勉：我們今天對婦三科病房的護理文書書寫進行行政查房，希望在了解保證護理質量的同時，幫助我們提高整體護理質量，提出解決問題的方法，以提高管理水平。檢查質量情況：各分管病房的責任護士基本能按分級護理的要求完成文書記錄的頻次，病歷頁面整潔，護理記錄的格式統一，醫學術語表達準確，語句通順。1.李婭范麗卿許曉娜賀微微劉珍存在問題：值班護士對護理文書的書寫不認真，有丟項、漏項現象；年輕護士護理記錄重點不突出。檢查80例，合格率97%。35床崔鳳蓮（213204）順產產后，新生兒護理記錄楣欄項目沒填，責任護士范麗卿，扣1分。16床（212810）剖宮產術后，皮試后沒有及時寫在病歷上，責任護士劉珍，扣1分；42床焦月娥（213005）剖宮產術后，護理記錄字跡潦草，記錄內容重點不突婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-3-2615時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭范麗卿許曉娜賀微微劉珍李曼檢查項目：分級護理護理巡視劉俊勉：我們今天對婦三科病房的分級護理巡視進行行政查房，查找護理問題，按照護理程序，對住院患者進行了動態評估，提出切合實際的問題，制定可行的護理計劃。通過加強病房巡視后，提高了患者對護理工作的滿意度，更加密切醫護和護患之間的關系，護理差錯和護理并發癥明顯減少，并杜絕醫療事故的發生，每天能抓好基礎護理，做好環節質量控制，把好終末質量入手，使護理工作制度化，確保了護理質量和醫療質量安全一是增強對患者情況的了解和掌握；二是加強與患者的溝通；三是能夠及時發現問題；四是隨時實施健康教育；五是促進工作落實。存在問題：分級護理巡視不到位，有應敷心理。共檢查50例，合格存在問題：率97%。3.11號大夜班分級護理巡視無記錄，夜班護士李曼；14床楊敬暖（215055）子宮全切術后病人出現右小腿肌間靜脈血栓形成，責任護士劉珍巡視不到位。質量分析：共同巡視病房內容查找護理問題：對住院患者進行動態評估，提出切合實際的問題，為制定可行的護理計劃打下良好的基礎。檢查病區秩序：重點檢查病區及病房衛生、婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-4-715時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭范麗卿許曉娜賀微微李巧李曼檢查項目：護理服務質量滿意度劉俊勉：我們今天對婦三科病房的護理服務質量滿意度進行行政查劉俊勉：房，目的在于改善服務態度，提高服務質量，提升患者的滿意度存在問題：

1、護理人員為患者做健康宣教時，講解不詳細。

2、對護士講解的有關檢查的注意事項不太理解。

3、入院宣教內容不詳細，個別病人不知道主管醫生、主管護士。

4、住院患者對一日清單不理解，詢問時得不到很好的解釋。

5、住院患者反映的水電維修問題未能得到及時解決。

6、對護士的操作水平感到不滿意。病人意見與建議：

1、發放住院清單時請解釋一下，若賬上費用不夠，請提前通知患者。

2、住院期間，希望護士加藥動作能快一點。

3、換藥時能夠解釋一下藥物名稱和作用。

4、希望被服臟后能夠及時更換。原因分析：

1、部分護士不安心本職工作，對護理工作缺乏熱情，主動服務意識不強，影響護理質量的提高。

2、護理工作繁雜瑣碎，護理人力不足及個別科室未合理排班，婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-4-1815時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭蔣瑞敏許曉娜賀微微李巧李曼檢查項目：病房管理質量劉俊勉：我們今天對婦三科病房管理質量進行行政查房，目的在于改善服務態度，提高服務質量，確保護理安全.存在的問題：1.晚上仍有患者請假回家留宿現象。2.藥物皮試陽性警示標識未及時懸掛。3.基礎護理落實不到位，指甲長的患者較多。4.室內環境保持不好，病室內隨手亂扔果皮紙屑現象存在，病室內通風換氣落實不好，室內空氣質量差。原因分析:1.《勸阻患者外出告知書》的宣教及簽字程序未有效落實，值班醫生隨意批準患者回家。2.由于護士工作中不細致，未充分理解警示的含義。3.趾甲長的患者均表現為：趾甲厚，顏色泛青或白色角質狀，常規指甲刀無法修剪，患者拒絕護士修剪。4.我院患者多為農村人，衛生習慣較差，隨手扔垃圾已形成習慣，室內衛生難保持。整改措施:1.醫護做好溝通，按要求落實好《勸阻患者外出告知書》制度，避免意外情況的發生。2.召開護理組會議，解釋警示標示的含義，它既有警婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-5-414時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭范麗卿劉珍賀微微許曉娜檢查項目：病區各室管理、搶救藥品管理、各種登記本、輸液質量管理。劉俊勉：我們1月3日對婦三科病房的護理管理及護理質量進行行政查房，在了解護理質量的同時，幫助我們發現管理缺陷，也提出解決問題的方法，針對我們發現的缺陷，今天我們再次查房。檢查結果反饋：我們通過檢查護理質量。經檢查護士儀表端莊，著裝符合要求，夏天到了，有個別護士佩戴戒指、手鐲。護理站、治療室、干凈整潔、無雜物，物品擺放有序，醫囑、診斷牌、床頭牌三者護理級別一致，病區內環境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無污跡。我們通過檢查護理規章制度、職責、流程、應急預案，科室護理常規實用、流暢，對三名護士提問患者發生輸液反應急救應急預案，護士職責、護理核心制度，回答較完整。我們通過檢查護理制度，輸液卡管理。醫囑執行日期、時間、簽名正規。輸液卡二次核對簽名落實到位。普通藥品基數與卡相符，擺放有序，無過期、變質。婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-5-2415時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭蔣瑞敏李巧賀微微劉珍李曼檢查項目：病房管理基礎護理技術操作消毒隔離護理文書優質護理劉俊勉：我們1月23號對婦三科病房的護理管理及護理質量進行行劉俊勉：政查房，在了解護理質量的同時，我們也發現了不少缺陷，對此提出了整改措施，今天再次查房。存在問題：

一、基礎護理：個別夜班新入院病人物品發放不夠及時，二、技術操作：有5名護士考核女病人導尿術，存在問題：忘記使用屏風及操作前與病人溝通不到位。

三、護理文書：檢查20人次，存在問題：護理記錄楣欄忘記寫住院號；臨時醫囑執行時間與醫生下醫囑的時間相差超過10分鐘，并且沒有精確到分鐘。

四、優質護理：檢查病人及家屬18人次，存在問題：個別病人對用藥了解不全面，個別病人雖經反復健康教育、多次強化仍對健康教育內容了解不全。原因分析：物品發放不及時與夜班來病人多有關系;技術操作存在的問題與操作熟練程度有關，以后要多加訓練；護理文書方面存在的問題與責任心有關；優質護理存在的問題與婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-1-314時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭范麗卿蔣瑞敏賀微微許曉娜檢查項目：病區各室管理、搶救藥品管理、各種登記本、輸液質量管理。劉俊勉：我們今天對婦三科病房的護理管理及護理質量進行行政查劉俊勉：房，希望在了解護理質量的同時，幫助我們發現管理缺陷，提出解決問題的方法，以提高管理水平。檢查結果反饋：我們通過檢查護理質量。經檢查護士儀表端莊、優雅，著裝符合要求。護理站、監護室、治療室、干凈整潔、無雜物，物品擺放有序，醫囑、診斷牌、床頭牌三者護理級別一致，病區內環境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無污跡。我們通過檢查護理規章制度、職責、流程、應急預案，科室護理常規實用、流暢，對三名護士提問青霉素過敏性休克急救應急預案，辦公護士職責、護理核心制度，回答較完整。我們通過檢查護理制度，輸液卡管理。醫囑執行日期、時間、簽名正規。輸液卡二次核對簽名落實到位。普通藥品基數與卡相符，擺放有序，無過期、變質。不足之處：發現個別護士輸液卡簽字潦草，不易辨認。婦產三科護理行政查房記錄 時間：2013-1-23 15時 查房科室：婦三科病區 參加人： 劉俊勉 李婭 范麗卿 許曉娜 賀微微 劉珍 李曼 檢查項目：病房管理 基礎護理 技術操作 消毒隔離 護理文書 優質護理 劉俊勉：我們今天對婦三科病房的護理管理及護理質量進行行政查房，希望在了解護理質量的同時，幫助我們發現管理缺陷，提出解決問題的方法，以提高管理水平。護理質量分析：本月進行護理質量檢查考評，各項護理工作均能達到護理質量標準，現將存在問題總結分析如下：

一、病房管理：個別病人物品放置過多、過亂。

二、基礎護理：個別夜班新入院病人衛生處置不夠及時，三短七潔未達到質量標準。

三、技術操作：有5名護士考核靜脈輸液，存在問題：棉簽蘸消毒液過飽和，一次排氣不成功。

四、消毒隔離：對4個班次進行檢查考評，未發現存在問題。

五、護理文書：檢查20人次，存在問題：臨時醫囑漏簽名；護理記錄漏記錄 1次。

六、整體護理：檢查病人及家屬18人次，存在問題：個別病人對用藥了解不全面，個別病人雖經反復健康教育、多次強化仍對健康教育內容了解不全。婦產三科護理行政查房記錄 時間：2013-2-7 15時 查房科室：婦三科病區 參加人： 劉俊勉 李婭 范麗卿 許曉娜 賀微微 李巧 李曼 檢查項目： 護理安全 劉俊勉：我們今天對婦三科病房的護理安全進行行政查房，希望在了解護理安全的同時，幫助我們提高護理質量，提出解決問題的方法，以提高管理水平。

一、優點：

1、護理人員安全意識增強，各種資料歸檔管理到位。

2、危重病人基礎護理、晨晚間護理質量提高，腕帶、護欄使用到位。

3、危重病人交接班內容逐步完善，專科護理意識增強，特別是管道、皮膚護理規范。

4、病房安全管理意識增強，安全警示標志及時懸掛，并做好宣教。

5、備用藥品管理規范化

6、毒麻藥品管理嚴格，專人、專鎖、專柜。

二、不足：

1、毒麻藥品交接記錄不規范。

2、個別科室績效工資分配無獎懲細則，搞平均主義。

三、原因分析：

1、未統一發放新的毒麻藥品交接本。

2、護士長檢查力度不夠，怕得罪人，也怕麻煩，不愿進行量化考核。婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-2-1715時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭范麗卿賀微微劉珍李曼檢查項目：基礎護理劉俊勉：我們今天對婦三科病房的基礎護理進行行政查房，希望在了解保證護理質量的同時，幫助我們提高整體護理質量，提出解決問題的方法，以提高管理水平。存在問題：

1、房間物品放置不整齊，床上床下物品過多。

2、翻身卡未及時記錄。

3、床尾搖桿、氧氣裝置未及時歸位。

4、留置針敷貼有血跡。原因分析：

1、護士對基礎護理的重視不夠，沒有認真履行自己的職責，缺乏慎獨精神。

2、護理人員不足，護理任務重，忙于治療。

3、患者及家屬不配合。

4、護士缺乏安全意識，不注重細節。整改措施：

1、加強護士職業道德建設和素質教育。

2、對各級護士實行綜合考核，獎懲分明，提高護士的工作主動性。

3、合理排班，保證夜間的基礎護理質量。

4、責任護士加強安全意識，注重細節護理，協助護士長做好病房管理。復查情況：通過教育及監管，復查時已積極改進。項 目護理質量持續改進記錄 科室：神內二 檢查日期： 2012年 8 月 檢查者：賈秀麗 內 容第一周：晚上仍有患者請假回家留宿現象。第二周：防壓瘡警示標識、藥物皮試陽性警示標識未及時懸掛。存在問題第三周：基礎護理落實不到位，指甲長的患者較多。第四周：室內環境保持不好，病室內隨手亂扔果皮紙屑現象存在，病室內通風換氣落實不好，室內空氣質量差。

1、《勸阻患者外出告知書》的宣教及簽字程序未有效落實，值班醫生隨意批準患者回家。

2、由于護士工作中不細致，未充分理解警示的含義。原因分析

3、趾甲長的患者均表現為：趾甲厚，顏色泛青或白色角質狀，常規指甲刀無法修剪，患者拒絕護士修剪。

4、我院患者多為農村人，衛生習慣較差，隨手扔垃圾已形成習慣，室內衛生難保持。

1、醫護做好溝通，按要求落實好《勸阻患者外出告知書》制度，避免意外情況的發生。

2、召開護理組會議，解釋警示標示的含義，它既有警示每班護士的，同時也有警示病人及家屬做好配合的含義，皮試陽性不光護士要知道，病人和家屬也需要掌握，這樣有利于我們工作中相互查對和提醒。

3、組織討論修剪問題趾甲的辦法，無果，待進一步研究解決。

4、責任護士對農村患者加大衛生宣教，并與同病室的其他患者共同監督其改正不良習慣。

1、分析存在的問題，使每位護士從主觀上有正確認知。跟蹤評價整改措施

2、警示牌能及時懸掛于患者床頭。

3、修剪趾甲無果，有待進一步研究解決。

4、病房管理質量有所提高。備注

1、此表為科室統一使用。

2、每月護士長質量控制活動記錄本上，體現出護理質量持續改進措施。評價日期： 2012年 9 月 2 日 評價者：賈秀麗 項 目護理質量持續改進記錄 科室：神內二 檢查日期： 2012年 9 月 檢查者：賈秀麗 內 容第一周：新上崗三名護士使用呼吸機不熟練。存在問題第二周：糖尿病胰島素治療知識宣教落實不到位。第三周：中午患者與陪員共擠一張床休息。第四周：空調電源未及時摘除，病區紫外線燈管為按要求清潔。

1、新上崗護士主動學習能動性差。原因分析

2、責任護士糖尿病知識掌握不全，語言表達能力差，患者不能理解其含義，拒絕配合胰島素注射治療。

3、陪員管理制度落實不到位。

4、病區管理落實不到位。

1、安排楊少寧、廖開心、陳月學習呼吸機的使用，及參數調節。整改措施

2、對責任護士朱春慧進行批評教育，要求其進一步學習糖尿病知識，護士長重新對患者進行胰島素知識教育。

3、對5床患者家屬給予陪員制度補充教育，要求其配合，對責任護士質量控制扣分。

4、與物業公司聯系清潔紫外線燈，摘除空調電源。

1、新上崗三名護士已經掌握呼吸機的操作，要求其反復聯系熟練掌握。跟蹤評價

2、患者充分了解了使用胰島素的治療原理，同意使用胰島素治療。

3、陪員制度能按要求落實。

4、空調電源已經摘除，紫外線燈以清潔。備注

1、此表為科室統一使用。

2、每月護士長質量控制活動記錄本上，體現出護理質量持續改進措施。評價日期： 2012年 10 月 8 日 評價者：賈秀麗 項 目護理質量持續改進記錄 科室：神內二 檢查日期： 2012年 10 月 檢查者：賈秀麗 內 容第一周：新上崗護士廖開心、李春娟工作中熟練度不夠，科室發生一例糾紛。存在問題第二周：住院軍人請銷假制度宣教落實不到位。第三周：護理危重記錄單涂、刮現象嚴重。第四周：護理規章制度學習不夠深入，2名護士參加醫院考核不及格。

1、新上崗護士主動觀察病情不夠及時，與患者和陪員欠缺交流技巧。原因分析

2、責任護士張媛媛按要求落實請銷假制度宣教。

3、出現書寫失誤較多，當班護士懶于修正。婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-6-515時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李婭范麗卿許曉娜賀微微劉珍李曼檢查項目：護理安全劉俊勉：我們2月7日對婦三科病房的護理安全進行行政查房，結果還是值得肯定的，我們存在的優點希望大家繼續保持，今天我們繼續針對護理安全進行行政查房，看看整改后的效果。

一、優點：

1、護理人員安全意識增強，各種資料歸檔管理到位。

2、危重病人基礎護理、晨晚間護理質量提高，腕帶、護欄使用到位。

3、危重病人交接班內容逐步完善，?？谱o理意識增強，特別是管道、皮膚護理規范。

4、病房安全管理意識增強，安全警示標志及時懸掛，并做好宣教。

5、備用藥品管理規范化

6、毒麻藥品管理嚴格，專人、專鎖、專柜；毒麻藥品交接記錄規范

二、不足：1.病人的安全意識不強，對自己的貴重物品沒有妥善保存，有丟失現象。2.護理人員有職業暴露，針刺傷情況發生。

三、原因分析：

1、責任護士對病人的宣教不到位，沒有強調病人貴重物婦產三科護理行政查房記錄時間：2013-6-1815時查房科室：婦三科病區參加人：劉俊勉李曼李婭李巧范麗卿許曉娜賀微微劉珍檢查項目：護理文書書寫劉俊勉：我們3月6日對婦三科病房的護理文書書寫進行了行政查房，對查出的問題進行了分析，并提出了整改措施，今天我們再次進行查房。檢查質量情況：各班次的責任護士基本能按分級護理的要求完成文書記錄的頻次，病歷頁面整潔，護理記錄的格式統一，醫學術語表達準確，語句通順。存在問題：護理記錄及護士交班本記錄病情簡單，不能充分反映患者的病情變化。原因分析：個別護理人員的文化水平欠缺，加上平時不重視護理記錄的書寫，導致重要治療及護理措施不能再護理記錄中體現。質量改進措施：加強護理文書書寫的學習及培訓，提高法律意識；繼續組織護理人員認真學習《護理病歷書寫規范》，護士在護理記錄上的文字都是重要的法律依據，要認真記錄。

第三篇：護理查房記錄

護理查房記錄

日期：2015-09-28

時間 ：12：15

地點：精神三科會議室 病區：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護士（N4）指 導 者：科護士長 記錄人：B護士

參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關基本知識點，包括護理常規、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理

4.了解抑郁癥護理最新的動態及發展

查房內容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經系統查體未見陽性體征。物理檢查：頻發性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫囑給予法莫替丁20mg口服后好轉。心臟科醫生會診，予美西律150mg po q8h，查動態心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發脹的感覺，不再擔心自己會患腸癌這些事情，開始擔心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風險評估5分，自殺風險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關 2.生命體征的改變

與室性早搏有關 3.睡眠型態紊亂 與睡眠差有關 4.應對無效 與疾病知識缺乏有關 主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創造舒適的入睡環境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發自己的想法，幫助患者回顧自己的優點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

2.護士方面：責任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現前的臨床表現；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應加該藥物相關知識的內容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現焦慮時如何應對等，少相關健康教育內容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復習抑郁癥相關基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關知識的復習。請問抑郁癥護理觀察有哪些？ D護士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。

E護士（N0）：1.發現患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫生、護士長 2.根據自殺/自傷方式現場急救 3.配合醫生搶救 4.家屬不在場，聯系患者家屬 5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復習一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：

1.提供安靜舒適的環境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發現自己的優點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協作患者學習和訓練新的應對技巧。5.焦慮發作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關性，焦慮癥狀出現時，室性早搏并會發作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發作，請大家進行討論。

G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護士長（N4）：焦慮與早搏也有關系，焦慮情緒會加重早搏的次數，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關知識

H護士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎上?？膳及l或頻發，可以不規則或規則地在每一個或每數個正常搏動后發生，形成二聯律或聯律性過早搏動。臨床表現:室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產生了惡性循環。如果室性早搏觸發其它快速性心律失常則可出現黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預防：首先要保持規律的生活及適當的體育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發因素。第三，要保持情緒穩定，要擺正工作、生活和學習的關系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫院體檢，一旦發現心悸、漏跳等情況要及時到醫院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內外護理研究新進展、新動態。

C護士：我查閱有關文獻，現在對抑郁癥有最新的護理方法

1、激勵護理：激勵護理是持續激發動機的心理過程，是指管理者通過設計適當的獎勵措施，調動被管理者的積極性和創造性，激發其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務，檢查任務的落實情況，給予適當的獎勵措施，激發患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應能力，發現生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預方法，備受國內外有關專家的關注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續性護理服務：延續性護理是將醫院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質量，減少患者的復發率意義重大。總結：

主查人：通過本次查房我們復習有關抑郁癥相關知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設置、行動計劃設置，發揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫學為基礎，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續、循環、動態的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規范化、程序化、科學化，從而調動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調整患者的心理狀態，提高患者的社會適應、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。

第四篇：護理查房記錄范文

教學查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內容

蘭麗君老師：現在進行護理教學查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進。1.病史介紹 姓名：楊亞進 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業：個體 文化程度：大學 籍貫：廣東廣州 費別：廣州醫保 經濟狀況：良好

住址：廣州白云區沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動、靜脈內瘺成形術。2014年7月19日行腎移植術+輸尿管膀胱再植術，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術+右股動脈人工血管搭橋術。2016年7月22日患者規律性血液透析3年，因畏寒發熱伴左前臂內瘺處紅腫半月余入院腎內科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術+假性動脈瘤修補術。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動脈瘤修補術后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時間： 3次/周，4小時/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內瘺：左前臂處可見一長約2×12cm的手術疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護理診斷及護理措施

一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關 ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關 ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態監測血壓。

三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關

①飲食調護：要加強營養，給予高熱量，高維生素，優質白蛋白飲食。②遵醫囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進行有關疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫。

四、電解質紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導烹飪食物的正確方法。③定期復查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營養不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動脈瘤行成的風險

1、內瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點評：

蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

陳劍敏老師：關于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。

陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協調，還需繼續努力改進。

一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調干體重及調整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調護及遵醫囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應的計劃、措施。

五、假性動脈瘤形成的原因不是內瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。

第五篇：護理查房記錄模版

護理業務（教學）查房記錄模版

時間：2013-01-22 地點：xxx科會議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房內容：腦出血的護理 護士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護理查房復習腦出血的相關知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。

2、檢查指導責任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。

3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。

主持人：請xxx 介紹該病的流行病學、病因及發病機理、治療原則、臨床表現等。

主持人：現在請責任護士介紹病人病情：

責任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結果，病人的特殊檢查結果，病人的手術情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現在具體情況）

護士xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.主管護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.討論或補充： 科護士長： 護理部副主任： 護理部主任： 護士長xxx總結：

要求：

1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。

2、查房時現場查看病人。

3、教學查房要事先通知實習護生，熟悉病歷、患者情況、等相關知識。查房過程中要以實習護生發言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結。

4、護理人員發言時要注明職稱。

5、主管護師、護士長以上管理人員發言要有前瞻性，體現專科前沿水平，并有具體指導性意見。

業務學習要求：

1、病區備業務學習本一本，記錄業務學習及新入科護士培訓內容，記錄時體現分層培訓，與科室分層培訓計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區護理人員備業務學習本一本，記錄病區內業務學習和入科培訓內容。

3、醫務人員學習培訓記錄本記錄院級培訓內容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內容。