第一篇：髖關節置換患者的護理查房詳解

時間：2011-10-26 地點：三十七病區示教室 主持人：李海鳳 主講人：王曉玲

出席人員：王國秀、李海鳳、陸漢芹、楊基華、葛九干，戴云芳、孫婕、郭蓉、邵星星、卞化、張勤、楊艷、吉秀娟、胡嫻、王曉玲、錢圓圓、實習生

李海鳳護士長：今天我們把大家聚集在一起，進行本月的護理查房。內容是：股骨頸骨折人工全髖關節置換的護理。希望通過這次護理查房，我們能從中學習到新知識，掌握相關護理知識和技巧，提高年輕同志的專科知識，增長大家的護理經驗。下面請責任護士介紹一下有關該疾病的相關知識。

王曉玲：股骨頸骨折(fractures of femoral neck)是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數患者其骨折線均在髖關節囊內，故又稱為股骨頸囊內骨折，它是臨床上一種非常常見的骨折，多見于老年人，隨著社會老齡化發展其發病率亦有增加趨勢。

股骨頸骨折病因；分為直接外力損傷和間接外力損傷，老年人多由于骨質疏松，骨小梁變得極為脆弱，同時老年人的自愈能力比較差，反應遲緩，因而當遭受輕微外力時即可發生骨折，大多為生活性損傷，如平地滑倒或絆倒，由床上或坐椅上跌下致傷等。青壯年人一般不存在骨質疏松，股骨近端骨結構十分堅硬，需要較大的暴力才能發生股骨頸骨折，如交通損傷或高處墜落傷等。此外疲勞骨折、病理性骨折也是病因之一。

股骨頸骨折分型：按骨折部位可以分為頭下型、頭頸型、經頸型和基底型。根據骨折線與股骨干垂直線所成的角度（Linton角）分型，則小于30°為Ⅰ型，介于30°與50°之間為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。按骨折移位程度分型（Garden分型），則Ⅰ型為不全骨折；Ⅱ型為完全骨折，但無移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位；Ⅳ型為完全骨折、完全移位。股骨頸骨折臨床表現 1.癥狀：老年人傷后髖部疼痛，不能站立及行走，活動受限。

2.體征：①畸形：患側下肢呈現屈曲短縮、內收外旋畸形。②腫脹：股骨頸骨折多為囊內骨折，故骨折后局部腫脹不明顯。③疼痛：活動患側髖關節時疼痛明顯，腹股溝中點有壓痛，患側足跟或大粗隆叩擊痛陽性。④功能障礙：移位骨折病人傷后不能坐起或站立，髖關節和下肢活動受限，但一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折在傷后仍能走路或騎自行車，要特別注意。⑤患側大粗隆升高：大粗隆位于髂—坐骨結節連線（Nelaton線）之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離（Bryant三角的底邊）縮 醫技檢查 1.X線檢查：髖關節正、側位多可以清楚顯示骨折及骨折類型，是骨折首選檢查，如當時未能顯示骨折，而臨床仍有懷疑者，可囑患者臥床休息，兩周后復查X線片，此時由于骨折局部的吸收，骨折線多可清晰可見。2.CT或MRI檢查：可以早期發現比較輕微的線狀骨折或無明顯移位的骨折，較X線檢查更靈敏，但費用較高。治療原則

1.無移位骨折的治療：對于無移位如GardenⅠ型、GardenⅡ型骨折和外展嵌插型骨折，可給予臥床休息，患肢置于輕度外展位并輔以牽引治療。但臨床上常遇到轉變成錯位骨折，而且長期臥床易發生致命并發癥，故近來多主張采取內固定，以利病人早期活動。

移位骨折的治療：股骨頸骨折中大部分都有不同程度的移位，除年齡較大全身情況差，合并有心、肺、肝、腎等功能障礙而不能耐受手術者以外，均應手術給予復位和內固定。①復位方法包括手法復位、牽引復位和切開復位；②內固定術包括三刃釘內固定、空心加壓螺

護理查房內容：股骨頸骨折人工全髖關節置換的護理 時間：2011-10-26 地點：三十七病區示教室 主持人：李海鳳 主講人：王曉玲

出席人員：王國秀、李海鳳、陸漢芹、楊基華、葛九干，戴云芳、孫婕、郭蓉、邵星星、卞化、張勤、楊艷、吉秀娟、胡嫻、王曉玲、錢圓圓、實習生

李海鳳護士長：今天我們把大家聚集在一起，進行本月的護理查房。內容是：股骨頸骨折人工全髖關節置換的護理。希望通過這次護理查房，我們能從中學習到新知識，掌握相關護理知識和技巧，提高年輕同志的專科知識，增長大家的護理經驗。下面請責任護士介紹一下有關該疾病的相關知識。

王曉玲：股骨頸骨折(fractures of femoral neck)是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數患者其骨折線均在髖關節囊內，故又稱為股骨頸囊內骨折，它是臨床上一種非常常見的骨折，多見于老年人，隨著社會老齡化發展其發病率亦有增加趨勢。

股骨頸骨折病因；分為直接外力損傷和間接外力損傷，老年人多由于骨質疏松，骨小梁變得極為脆弱，同時老年人的自愈能力比較差，反應遲

滑倒或絆倒，由床上或坐椅上跌下致傷等。青壯年人一般不存在骨質疏松，股骨近端骨結構十分堅硬，需要較大的暴力才能發生股骨頸骨折，如交通損傷或高處墜落傷等。此外疲勞骨折、病理性骨折也是病因之一。股骨頸骨折分型：按骨折部位可以分為頭下型、頭頸型、經頸型和基底型。根據骨折線與股骨干垂直線所成的角度（Linton角）分型，則小于30°為Ⅰ型，介于30°與50°之間為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。按骨折移位程度分型（Garden分型），則Ⅰ型為不全骨折；Ⅱ型為完全骨折，但無移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位；Ⅳ型為完全骨折、完全移位。股骨頸骨折臨床表現

1.癥狀：老年人傷后髖部疼痛，不能站立及行走，活動受限。2.體征：①畸形：患側下肢呈現屈曲短縮、內收外旋畸形。②腫脹：股骨頸骨折多為囊內骨折，故骨折后局部腫脹不明顯。③疼痛：活動患側髖關節時疼痛明顯，腹股溝中點有壓痛，患側足跟或大粗隆叩擊痛陽性。④功能障礙：移位骨折病人傷后不能坐起或站立，髖關節和下肢活動受限，但一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折在傷后仍能走路或騎自行車，要特別注意。⑤患側大粗隆升高：大粗隆位于髂—坐骨結節連線（Nelaton線）之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離（Bryant三角的底邊）縮 醫技檢查

線檢查：髖關節正、側位多可以清楚顯示骨折及骨折類型，是骨折首選檢查，如當時未能顯示骨折，而臨床仍有懷疑者，可囑患者臥床休息，兩周后復查X線片，此時由于骨折局部的吸收，骨折線多可清晰可見。

2.CT或MRI檢查：可以早期發現比較輕微的線狀骨折或無明顯移位的骨折，較X線檢查更靈敏，但費用較高。治療原則

1.無移位骨折的治療：對于無移位如GardenⅠ型、GardenⅡ型骨折和外展嵌插型骨折，可給予臥床休息，患肢置于輕度外展位并輔以牽引治療。但臨床上常遇到轉變成錯位骨折，而且長期臥床易發生致命并發癥，故近來多主張采取內固定，以利病人早期活動。

2.移位骨折的治療：股骨頸骨折中大部分都有不同程度的移位，除年齡較大全身情況差，合并有心、肺、肝、腎等功能障礙而不能耐受手術者以外，均應手術給予復位和內固定。①復位方法包括手法復位、牽引復位和切開復位；②內固定術包括三刃釘內固定、空心加壓螺 護理查房內容：股骨頸骨折人工全髖關節置換的護理 時間：2011-10-26 地點：三十七病區示教室 主持人：李海鳳 主講人：王曉玲

郭蓉、邵星星、卞化、張勤、楊艷、吉秀娟、胡嫻、王曉玲、錢圓圓、實習生

李海鳳護士長：今天我們把大家聚集在一起，進行本月的護理查房。內容是：股骨頸骨折人工全髖關節置換的護理。希望通過這次護理查房，我們能從中學習到新知識，掌握相關護理知識和技巧，提高年輕同志的專科知識，增長大家的護理經驗。下面請責任護士介紹一下有關該疾病的相關知識。

王曉玲：股骨頸骨折(fractures of femoral neck)是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數患者其骨折線均在髖關節囊內，故又稱為股骨頸囊內骨折，它是臨床上一種非常常見的骨折，多見于老年人，隨著社會老齡化發展其發病率亦有增加趨勢。

股骨頸骨折病因；分為直接外力損傷和間接外力損傷，老年人多由于骨質疏松，骨小梁變得極為脆弱，同時老年人的自愈能力比較差，反應遲緩，因而當遭受輕微外力時即可發生骨折，大多為生活性損傷，如平地滑倒或絆倒，由床上或坐椅上跌下致傷等。青壯年人一般不存在骨質疏松，股骨近端骨結構十分堅硬，需要較大的暴力才能發生股骨頸骨折，如交通損傷或高處墜落傷等。此外疲勞骨折、病理性骨折也是病因之一。股骨頸骨折分型：按骨折部位可以分為頭下型、頭頸型、經頸型和基底型。根據骨折線與股骨干垂直線所成的角度（Linton角）分型，則小于

30°與50°之間為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。按骨折移位程度分型（Garden分型），則Ⅰ型為不全骨折；Ⅱ型為完全骨折，但無移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位；Ⅳ型為完全骨折、完全移位。股骨頸骨折臨床表現

1.癥狀：老年人傷后髖部疼痛，不能站立及行走，活動受限。2.體征：①畸形：患側下肢呈現屈曲短縮、內收外旋畸形。②腫脹：股骨頸骨折多為囊內骨折，故骨折后局部腫脹不明顯。③疼痛：活動患側髖關節時疼痛明顯，腹股溝中點有壓痛，患側足跟或大粗隆叩擊痛陽性。④功能障礙：移位骨折病人傷后不能坐起或站立，髖關節和下肢活動受限，但一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折在傷后仍能走路或騎自行車，要特別注意。⑤患側大粗隆升高：大粗隆位于髂—坐骨結節連線（Nelaton線）之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離（Bryant三角的底邊）縮 醫技檢查

1.X線檢查：髖關節正、側位多可以清楚顯示骨折及骨折類型，是骨折首選檢查，如當時未能顯示骨折，而臨床仍有懷疑者，可囑患者臥床休息，兩周后復查X線片，此時由于骨折局部的吸收，骨折線多可清晰可見。

2.CT或MRI檢查：可以早期發現比較輕微的線狀骨折或無明顯移位的骨折，較X線檢查更靈敏，但費用較高。

治療原則

1.無移位骨折的治療：對于無移位如GardenⅠ型、GardenⅡ型骨折和外展嵌插型骨折，可給予臥床休息，患肢置于輕度外展位并輔以牽引治療。但臨床上常遇到轉變成錯位骨折，而且長期臥床易發生致命并發癥，故近來多主張采取內固定，以利病人早期活動。

2.移位骨折的治療：股骨頸骨折中大部分都有不同程度的移位，除年齡較大全身情況差，合并有心、肺、肝、腎等功能障礙而不能耐受手術者以外，均應手術給予復位和內固定。①復位方法包括手法復位、牽引復位和切開復位；②內固定術包括三刃釘內固定、空心加壓螺

第二篇：髖關節置換的護理查房

護理查房

患者女性，79歲，因摔傷致左髖部疼痛伴活動受限2小時入院，入院日期2014/09/16，平車送入病房，查體：T36.8，P93次/分，呼吸:21次/分，血壓：138/82mmHg，左下肢縮短畸形，做髖部稍腫脹，壓痛可捫及骨擦感，左下肢肢端溫暖感覺運動存在，CT提示左股骨轉子間及股骨頸粉碎性骨折，雙側股骨頭缺血性壞死，處理：輸液，止疼，預防下肢靜脈血栓，留置導尿，患肢制動等對癥處理，完善相關檢查，擇期手術。

既往史：雙髖、雙膝關節骨關節炎，骨子疏松癥

患者于2014/9/23在全麻下行左側人工全髖關節置換術，術畢患者轉ICU治療，2014/9/24患者由ICU轉入骨科病房繼續治療，患者帶回保留尿管及血漿管各一根，傷口敷料干燥固定，患肢端溫暖，感覺運動存在，處理：預防感染，霧化，化痰，預防下肢靜脈血栓，雙下肢氣壓治療，輸入4U懸浮紅細胞，于2014/9/25停保留尿管，患者2014/9/27不能自解小便，請外四會診，保留尿管。

人工全髖關節置換術護理

髖關節是人體最大、最穩定的關節之一，數典型的球臼關節。它由股骨頭、寬臼和股骨頸形成關節，下方與股骨相連，頸干交界處內外側有大小轉子。與膝關節相比，髖關節有良好的內在穩定性，同時也有很大的活動性。人工髖關節模擬人體正常髖關節分為：1 股骨頭假體（包括球、頸、柄）2 髖臼假體

人工髖關節可保持關節的穩定，解除髖關節疼痛，關節功能活動好可以調整雙下肢長度，手術近期效果明顯優于其它

。下面我就患者住院期間出現的護理問題、采取的護理措施及護理效果評價做簡單介紹，并請大家補充。護理診斷:疼痛：與骨折有關 預期目標：患肢24小時內疼痛減輕。

護理措施：1.評估患者疼痛的部位、性質、程度及持續時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰。

2.指導患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環境減少外界刺激。4.必要時遵醫囑使用止痛藥并觀察用藥效果。

護理評價：患者疼痛較前減輕。

護理診斷：焦慮：與陌生環境、擔心疾病預后以及手術效果有關 預期目標：患者能在五日內了解手術的過程、術中配合要求以及手術效果、熟悉醫院環境，配合治療護理。

護理措施：1.熱情接待患者向其介紹住院環境，同室病友，消除陌生感。2.主動與患者交談，了解其心理狀態、焦慮原因，有針對的進行心理疏導。

3.介紹主治醫師的技術水平及成功病例，介紹手術的相關事宜，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心。護理評價：患者能適應住院環境，對手術充滿期待，積極配合治療。護理診斷：便秘:與長期臥床，活動減少、受限有關 預期目標：患者住院期間不出現便秘。

護理措施：1.指導患者多食粗纖維食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。

2.指導患者環形按摩腹部，促進腸蠕動。

3.必要時遵醫囑用藥促進排便。護理評價：住院期間大便通暢。

護理診斷：知識缺乏：與不了解術前呼吸功能訓練、體位訓練、床上大小便訓練要領

預期目標：患者能在兩日內掌握責任護士的指導方法。

護理措施：1.向患者介紹呼吸功能訓練，體位訓練、床上大小便訓練的意義，使其從心理上接受以配合。

2.向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。

3.指導患者及家屬如何使用便器，練習床上大小便并能熟練掌握。護理評價：患者及家屬已能掌握呼吸功能訓練、體位訓練的要領，及床上大小便。

護理診斷：知識缺乏：與不了解術前準備的知識有關 預期目標：患者在1天內掌握術前準備的全部內容 護理措施：1.向其講解術前準備的目的及意義。2.向其介紹手術的方式、時間、麻醉方式。術前術后可能產生的不適以及術中配合的技巧。

3.指導禁食8小時禁飲4小時。

4.指導患者術前晚沐浴更衣，保證睡眠，術前排空大小便。

5.指導其取下金屬飾品如項鏈、手表、戒指以及假牙等。2011-10-11 護理評價：患者術前準備充分，等待手術。護理診斷：有生命體征改變的可能：與術中出血有關 預期目標：患者生命體征維持在正常范圍內。

護理措施：1.遵醫囑予床邊心電監護、低流量氧氣吸入。密切觀察生命體征、意識、尿量的變化，并做好記錄工作，如有異常立即匯報醫生，并協助處理。

2.遵醫囑及時予以輸液，保持輸液通暢，根據病情調節輸液速度。3.密切觀察切口敷料滲液的情況及引流液的量和性狀，如短時間內引流液量過大及時匯報醫。

護理評價：患者生命體征平穩。

護理診斷：自理缺陷：與骨折醫療限制有關 預期目標：患者的日常護理得到滿足。

護理措施：1.備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.協助患者做好生活護理，洗漱、更衣，床上擦浴等。3.鼓勵患者做力所能及的自理活動。護理評價：患者對日常護理表示滿意。護理診斷：疼痛：與手術有關 預期目標：患者切口疼痛在一小時內緩解。

護理措施：：1.評估患者疼痛的部位、性質、程度及持續時間，鼓勵其說出自己的感受，給予精神上的安慰。

2.指導患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環境減少外界刺激。4.必要時遵醫囑使用止痛藥并觀察用藥效果。2護理評價:患者切口疼痛緩解，較前感覺舒適。

護理診斷：有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床，限制活動 預期目標:患者住院期間皮膚完整性未受到損傷。

護理措施：1.評估壓瘡的危險因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。

2.協助q2h翻身拍背。

3.及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。4.鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素食物如雞、魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。

5.嚴格交接班，監測局部受壓皮膚情況。護理評價：患者為出現壓瘡。

護理診斷：尿路感染，尿滯留可能與手術有關 預期目標：患者自解小便通暢，無尿路感染

護理措施：1.保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。

2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用碘伏清潔尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯合，切忌尿液逆流。

3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發現尿液混濁，沉淀或出現結晶，應及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規1次。

4.訓練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。

護理診斷：知識缺乏：與不了解術后飲食及功能鍛煉有關 預期目標：患者在一天復述并演示責任護士教給的知識。

護理措施： 1.向患者介紹術后飲食及功能鍛煉的重要性。鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質的食物，如牛奶、蝦等。每日飲水日達2500ml以利促進新陳代謝及防止泌尿感染。

2.1 一般康復護理 術后當天在術側肢體下墊適當厚度的軟墊，使髖、膝關節稍屈曲，術后應保持患肢于外展30度中立位。患側足穿防外旋鞋，兩大腿之間可放置軟枕，以防患肢外旋內收，并減輕疼痛。術后第一天，拆除軟墊，盡量伸直術側下肢，以防屈髖畸形。繼續穿防外旋鞋，主動練習踝關節的屈伸活動，股四頭肌，國肌和臀大、臀中肌肉的等長收縮，保持肌肉張力，主動進行深呼吸練習。給病人進行患肢的被動推拿按摩，以促進血液循環，防止關節僵硬，病員只能仰臥，避免側臥，也不能翻身或交叉雙腿。可在腰后墊軟枕，并把床頭稍抬高，以便于進食及調整皮膚受壓部位，避免發生褥瘡。術后1-2天，拔除引流管，X線片判斷假體位置正常可開始

(1)練習髖膝關節小范圍的屈曲鍛煉，以及伸髖肌肉的練習，逐漸由被動變為主動。(2)髖關節旋轉練習，包括伸直和屈髖位練習，屈髖位練習時，雙手拉住床上支架，作上身左右搖擺，注意臀部不能離床。(3)髖關節伸直練習，屈曲對側髖、膝關節，做術側髖關節主動伸屈運動。充分伸展屈髖肌及關節囊的前部。(4)股四頭肌的等張練習。(5)上肢機力練習。目的是恢復上肢力量，以便術后較好的使用拐杖。在術后早期體療過程中，應注意以下幾點：①避免術側髖關節置于外旋伸直位，為防止患者向對側翻身，床頭柜應放置手術側。②抬高對側床腳或保持術側肢體的外展。或者雙腿間置三角墊，但需防止下肢外旋。③術后早期進行關節活動度鍛煉，以免出現關節僵硬。④如有術側髖關節中度屈曲位不穩定，在座位行髖關節旋轉練習時，應避免上身向術側傾斜。2.2 特殊康復護理 術后一周，患者體力多恢復，使用骨水泥固定型假體的患者，已經可以進行下地功能康復練習。康復目的是恢復關節的活動度，同時進一步提高肌力，需注意的是下面所有特殊康復練習必須在醫生的直接指導下進行，結合術前髖關節病變程度，假體類型，手術過程和患者全身情況，有選擇性的制定各自的康復計劃。

2.3 床上練習適用于術后7天以上，可做髖關節半屈位的主動或主動抗阻力屈髖練習。但術后早期，不提倡主動進行直腿抬高練習，因不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長入，并引起術側腹股溝區疼痛，影響患者康復。如無特殊情況，為防止長時間臥床產生并發癥，可允許患者翻身，正確翻身姿勢應是：伸直術側髖關節，保持旋轉中立位，伸直同側上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術側翻身，防止患肢外旋。俯臥，有利于被動伸展髖關節。①吊帶輔助練習：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時做主動輔助屈髖、抗阻力伸髖、主動伸膝和髖關節外展、內收練習。②仰臥、俯臥位髖關節內外旋練習：鍛煉時需保持雙下肢外展。如術中有髖關節伸直外旋位不穩定，則避免外旋髖關節練習。(寇玉華)2.4 坐位練習：適用于術后6天以后，座位的高低以不低于45厘米為適宜，除特殊需要，術后一般不宜久坐，否則容易使髖關節疲勞，髖關節屈曲畸形也不能得到很好矯正。術后6-8周內，患者以躺、站、行走為主，坐的時候盡量縮短，每天可以坐4-6次，每次限半小時。需注意的是坐位是髖關節最容易出現脫位、半脫位的體位，如果患者術中關節穩定性欠佳，應放棄坐位功能練習。坐位時可有以下練習：① 伸髖練習。坐于床邊，雙手后撐，主動伸直髖、膝關節。②屈髖練習，注意髖關節適當外展，并置于旋轉中立位。③屈髖位旋轉練習。雙足分開，雙膝合攏，用于練習髖關節內旋，反之則為髖關節外旋練習。

2.5 立位練習適用術后6天以后。開始下地活動的患者.內容包括：①髖關節伸展練習。后伸術側下肢，對側髖、膝關節半屈，抬頭挺胸，做骨盆前移動作，拉伸髖關節前關節囊和攣縮的屈髖肌群。②骨盆左右搖擺練習。伸直下肢，左右搖擺骨盆，使雙側髖關節交替外展內收。如患者靠墻固定雙肩、雙足，則練習的效果更佳。（一般情況下，除術中大粗隆截骨移位外。）

護理評價:患者能按照責任護士傳授的知識進行鍛煉，體重未下降。護理診斷：有潛在并發癥的可能：如髖關節脫位、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染的可能

預期目標：患者在住院期間為發燒潛在并發癥。

護理措施：1.預防髖關節脫位（1）患者平臥時雙下肢用軟枕或“V”形海綿墊使患肢處于外展位，患肢穿“丁”字鞋。（2）翻身方法：術后1周內向患側10°～50° 翻身，翻身時健肢禁止搭在患肢上，用軟枕支撐腰背部;2～3周后也可向健側翻身，翻身時護士一定要雙手托起患肢，雙腿之間墊軟枕，使患肢保持外展位。（3）患者在床上移動軀體時患肢不負重，不內旋。（4）患者床上或床邊坐起時屈髖<90°，雙腿不交叉。（5）離床舉拐行走時盡量用健肢負重，不彎腰或側身拾物［2］。

2.預防下肢靜脈血栓（1）患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。（2）避免在患肢輸液。（3）主被動功能鍛煉，麻醉未清醒前由護士或家屬按摩患者患肢腓腸肌和比目魚肌，并做足踝關節的背伸趾屈運動;患者麻醉清醒后鼓勵指導患者在床上進行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓練，足踝關節背伸趾屈鍛煉，20～30次/組，3～5次/d，并逐漸增加活動量［3］。（4）高危患者可穿彈力襪以促進靜脈血液回流。（5）遵醫囑按時正確皮下注射低分子肝素鈣。3.預防肺部感染（1）保持室內恒溫、恒濕及空氣新鮮，定時消毒；（2）教會患者掌握正確的排痰方法，鼓勵咳嗽，協助翻身叩背；（3）禁食、輸氧期間每日口腔護理兩次，預防口腔感染；（4）對已發生肺部感染患者應做痰培養及藥敏試驗，選用敏感抗生素治療。4.預防傷口感染（1）保持傷口敷料清潔干燥，如有血液滲出，及時報告醫生換藥；（2）患者術后3天內一般有傷口引流管，妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的量及顏色，每日更換引流袋，翻身時防止拔出引流管；（3）密切觀察患者的生命體征，特別是體溫情況；（4）遵醫囑按時準確的應用抗生素。

護理評價：患者到目前為止未出現潛在并發癥。

以上對患者到目前為止住院期間出現的護理問題采取的護理措施及護理評價進行的闡述，下面請大家補充。

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第三篇：腦出血患者護理查房

腦出血患者護理病例討論

時間 ： 2016、8、2

地點：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內容記錄：

今天我們進行腦出血的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請責任護士簡要匯報一下病史。

責任護士：***

內科、31床、患者，***、男，78歲，農民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識障礙一月余”入院。一月前突然出現昏迷，意識障礙、呼之不應。到市級醫院住院一月余，病情無明顯好轉，仍然意識不清，帶留置尿管，胃管、遂轉入我院繼續治療。入院時：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側瞳孔不等圓等大，右側直徑約4mm，左側直徑約3mm,對光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質飲食。給予降低顱內壓，控制腦水腫，改善循環監控血壓，營養腦細胞，維持水電解質平衡，吸氧，留置導尿、褥瘡護理等治療。

主持人 ***：下面請***護士談談該病的臨床特點。

護士***：該病好發于50歲以上的老年人，起病急，發病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預后取決于出血量、出血部位及有無并發癥。輕型可恢復工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請護士***說腦出血的定義

***護士：腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發于50-65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血。

主要臨床特征：為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識障礙。

病因：半數是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見，其他病因包括動脈粥樣硬化、動脈瘤、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請責任護士提出主要的護理措施。

***責任護士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風險、與意識不清有關。

護理措施：

基礎護理：a、絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據醫囑給予鎮靜劑。d、預防肺部感染。

2.患者長期留置導尿，有尿路感染的風險

護理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導尿，導尿操作過程嚴格執行無菌技術，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理。

（1）鼓勵病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統感染和結石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。每日進行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關

護理措施：

（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。

（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護理

壓瘡：是由于局部組織長期受壓、血液循環障礙、持續缺血、缺氧、營養不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復合剪切力，摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。

護理措施：

（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環，促進愈合。

主持***：下面請***護士補充護理診斷與護理措施。

***護士：潛在并發癥：便秘 護理措施：

（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高，誘發腦疝或再次出血。

(3）能進食者多食粗纖維食物，可增強腸蠕動。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識。

（1）保持鎮靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領和腰帶，保持室內空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發出強烈鼾聲，表示其舌根已經下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時，應就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩定送往醫院途中，車輛應盡量平穩行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

2.下面我們講一下有關腦出血的康復鍛煉知識。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩定后進行康復鍛煉。在康復鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓練。協助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立 最后再進行行走鍛煉。

（2）是對手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關節的功能恢復，指導患者先用健側帶動患側鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業療法”，如：梳頭、抓米等練習。

要給患者作好心理指導，告知患者及家屬，半年內是腦出血患者最佳的康復時間，應抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。

主持***：今天的護理病例討論很好，讓我們對腦出血的有關知識有了進一步的認識與了解。在康復鍛煉這方面我們要學的東西很多，希望大家要多看多學多問，認真、仔細護理患者，指導患者抓住寶貴的時間進行康復鍛煉，恢復健康，重返社會！

第四篇：腦梗死患者護理查房

1例腦梗死患者護理查房

護士長（護師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（CIS），是指局部腦組織因血液循環障礙、缺血缺氧而發生的軟化壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環進入腦動脈。腦血栓是顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導檢查責任護士整體護理落實情況，提升護理專業知識和護理質量，現對24床郭成熙腦梗死患者進行護理查房，下面請責任護士楊琴匯報病史。

張曦（護師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側肢體活動障礙、失語30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無明顯誘因情況下出現右側肢體活動障礙，失語，外院行頭顱CT檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營養腦細胞治療，仍遺留右側肢體偏癱、失語。平時口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時出現進食嗆咳，飲水時癥狀更明顯，急來我院，門診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死。患者近2周時有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無畏寒、發熱，時有氣喘。近1周無嘔吐、意識障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發作。否認藥物過敏史，體格檢查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，運動性失語，呼吸尚平穩，營養中等，輪椅推入病房,骶尾部可見1cm×1cm大小Ⅱ期壓瘡，其上無滲出。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（Ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長期癱瘓在床，生活不能自理，目前腦梗死再發，同時存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時可能病情進一步加重，有發生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風險，患者不能正常進食，也可能營養不良導致全身衰竭，壓瘡惡化，預后較差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規、肝腎功能、血糖、電解質、乙肝五項、凝血四項各項指標均正常。心電圖:竇性心動過緩，Ⅱ、V4-V6導聯T波變化 腫瘤十二項示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門縱隔淋巴結腫大，食管壁增厚。

護士長（護師）：通過責任護士介紹，大家對該患者病情已有了一定的了解，下面請責任護士根據患者病情，提出存在哪些護理問題和護理措施。張曦（護師）：根據患者病情及治療方案，提出以下護理問題及措施：

一、營養失調；與患者不能進食，機體需要，疾病消耗有關 措施：

1..靜脈補充營養，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內營養。

3.監測生化指標中白球蛋白比例，水電解質平衡、血脂、血糖等情況。

預期目標：病人保持良好的營養狀態

二、低效性呼吸形態：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關 1，評估患者呼吸形態紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時翻身拍背。

預期目標；恢復正常的呼吸形態。

三、窒息的危險與清理呼吸道低效有關，分泌物增加有關

1.營造良好的治療環境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評估痰液黏稠度、量、及性質，定時給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作； 5.必要時使用振動排痰機； 6.遵醫囑合理使用解痙平喘藥物。

預期目標；呼吸平穩，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音

二、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

措施：

1、病人應采取平臥位，以便較多的血液供應腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導早期康復鍛煉。幫助患者進行關節主動及被動活動鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協助患者做好生活護理，運動障礙患者要防跌倒、墜床的預防措施，床邊加護欄，加強陪護宣教。

預期目標：病人軀體活動能力增強

三、吞咽困難

措施：

1、指導患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應給與糊狀流質及半流質飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無嗆咳明顯、面色發紺情況，嚴防窒息，如有異常，應積極采取搶救措施。

4、必要時給予鼻飼流質飲食。

四、語言溝通障礙

措施：

1、借助非語言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢、表情、點頭、搖頭等。

2、指導患者早期進行語言康復訓練，可從簡單發音開始，鼓勵病人開口說話，尤其是對于不完全失語患者。

3、對于混合性失語患者，注意訓練患者語言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險

措施：

1、講解活動的重要性，演示指導患者家屬對受累關節進行按摩機主動及被動活動。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關節受涼，適當鍛煉，防止關節畸形或關節攣縮。

六、預感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應，提供良好環境，組織病人家屬學習疾病知識或開座談會，已達到相互學習，相互鼓勵，也可組織患者參加集體活動。

2、護理人員應主動關心病人，開導病人，鼓勵病人樹立戰勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質及精神上的鼓勵，親友的關心會使患者情緒穩定，配合治療。

七、活動無耐力

措施：

1、評估和記錄病人對活動量的耐受水平。

2、監測患者生命體征變化，如患者鍛煉時出現不適癥狀，應適當限制活動量。

3、指導患者使用輔助設施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識缺乏

措施：因為患者的年齡的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發展過程，及時防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導患者合理用藥。

4、教會病人家屬自測血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動。

九、有受傷的危險

措施：

1、正確評估患者的危險因素。

2、衣物應寬松合身，鞋子應防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

措施：

1、保持床單位清潔無皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強腸內外營養，增加機體抵抗力。

6、加強生活護理。預期目標：皮膚完整無破損無壓瘡發生

十一、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關

1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質飲食

3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動

4、遵醫囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸 預期目標：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動等及預防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴密觀察患者有無胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無急性左心衰表現。

護士長（護師）：我們聽了責任護士介紹,對病人的病情有了一定的了解。下面我們去病房對病人進行護理體格檢查。

護士長（護師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話。“哦”今天我們要對郭老所患疾病的護理情況進行護理查房，以便更好地進行護理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護士長（護師）：郭老的生命體征平穩，癥狀較前改善，該病人的護理問題很多，責任護士都能一一闡述清楚,護理措施得當。需要注意的是,患者高齡，基礎疾病多，需要綜合分析，對患者進行全面整體護理，才能確保醫療護理質量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們該如何觀察和護理呢？下面請謝瑜（主管護師）來談一談。

王成（主管護師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護理工作帶來了新的問題：（1）做好急性期的基礎護理，有效減少和預防并發癥的發生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續吸氧，每小時監測生命體征，嚴密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個相對立的疾病，病程會延遲很多，做好解釋工作，樹立患者和家屬戰勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營養腦細胞，能量合劑增強機體抵抗力來促進疾病恢復，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復與病人的意志力有很大關系，（4）恢復期的護理，加強肢體功能鍛煉。

護士長（護師）：進行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經運動核的變性疾病，為運動神經元病的一種類型，呈進行性吞咽、構音困難及面肌和咀嚼肌的無力。侯玉蘭說說球麻痹的主要表現和護理

地利（護師）： 主要表現構音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護理：晚期患者吞咽無力，講話費力，甚至呼吸困難，應予鼻飼以保證營養，必要時用呼吸機輔助呼吸。一旦發生呼吸道感染，必要時立即進行氣管切開，便于清除氣管內分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護士長（護師）：因為患者時有咯血，誰說一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液

除非咽下，否則沒有

出血后痰性狀 常有血痰數日 無痰

護理： 每日2次進行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護士長（護師）：針對這位患者還有誰要補充的

張曦（主管護師）：我來說一下潛在并發癥：大咯血、窒息護理措施：

1、絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。

2、專人護理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊，避免因精神過度緊張而加重病情。

3、在床邊準備吸引器，鼓勵病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導:大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護士）：我有一點疑慮，聽說腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請哪位老師給予指導。曉云（護士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應，促進側枝循環。（2）在高壓氧艙狀態下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應。（3）腦組織有氧代謝增強，能量產生增多，為神經組織的再生和功能恢復提供物質基礎。

李容（護士）：我來補充一點，患者的護理問題還存在，腹脹、便秘——與長期臥床有關，觀察胃腸功能，關注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫生處理。4 開塞露納肛，灌腸。預期目標：胃腸功能正常

護士長（護師）：恢復期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應如何做好患者在急性期和恢復期的功能鍛煉？

張曦（護師）：（1）急性期，預防關節攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關節功能位，如肩關節、肘關節、手指各關節的屈伸、外展、內旋、環繞等動作，不可用力過大，防止扭傷或骨折，經常翻身改變體位，進行床上被動運動，教會患者以健手為著力點，健肢為支點在床上進行移行運動。（2）恢復期：指導患者進行自我運動練習，指導患者站立練習，如教病人收腹挺胸、指導患者行走練習，如上下樓梯、重心轉移練習。

護士長（護師）：今天的護理查房大家都準備的很充分，從各個方面進行了闡述，希望通過這次學習，大家能對腦梗死疾病的護理有了一個全新的認識和提高，從而有利于 我們今后的工作，護理起此類病人來得心應手。腦梗死患者早期康復治療和生活自理能力的觀注已越來越多醫務工作者所關注，希望大家共同關注此方面護理最新進展，不斷提高我科護理水平，好，今天的查房到此結束。

第五篇：危重患者護理查房

危重患者護理查房

梭形細胞腫瘤

梭形細胞腫瘤主要是以梭形細胞為主，可發生在任何器官或組織，形態學表現可以是癌也可以是瘤。如發生在上皮組織(如梭形細胞癌、梭形細胞鱗癌),也可以發生在間葉組織(如梭形細胞肉瘤,梭形細胞間質肉瘤),形態表現復雜,多類似肉瘤,或伴有形似肉瘤的間質成份,免疫表型既可表現為癌,也可表現為肉瘤,或表現為癌肉瘤結構等的一類腫瘤。該病變較難直接檢查，需多方面的檢測如免疫組織化學標記等。

分類

? 上皮性梭形細胞腫瘤：梭形細胞癌有時由非上皮性標記物表達，較易誤診為肉瘤 ? 間葉性梭形細胞腫瘤：間葉組織的梭形細胞腫瘤有時由細胞角蛋白表達,需與上皮來源的癌進行鑒別

? 梭形細胞癌肉瘤：有時單靠細胞角蛋白表達易誤診為癌。需結合臨床,病變部位,組織形態學特征,綜合分析才能明確診斷

? 惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）與子宮內膜間質肉瘤：由梭形細胞構成的惡性中胚葉混合瘤(癌肉瘤)與子宮肉膜間質肉瘤,免疫組化角蛋白與波形蛋白都可表達,應注意鑒別

? 胃腸道或胃腸道外間質腫瘤：胃腸道或胃腸道外間質腫瘤,瘤細胞形態主要為梭形細胞,上皮樣細胞或混合細胞形式出現。胃腸梭形細胞腫瘤易被誤診為GIST（胃腸間質瘤）

下肢深靜脈血栓

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現往往是單側下肢（左下肢多見）出現腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。

在臨床上，只有10％～17％的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發展最嚴重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達9％～50％，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內。有癥狀和體征的DVT患者多見于術后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。

早期診斷的重要性

首先是在發病時間的判斷上。由于靜脈系統存在大量的側枝循環，早期的血栓形成并不會妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長度，堵塞側枝循環近遠端開口的時候，才在臨床上表現出下肢腫脹。所以說，一般臨床上出現下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發病時間已經超過數天。

雖然早期的深靜脈血栓形成無明顯癥狀，但是還是可以通過仔細的體檢發現，比如擠壓小腿肚子時深部出現疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫學上稱為Homan征）。這是因為靜脈血栓形成時周圍組織無菌性炎癥的緣故，一旦有懷疑深靜脈血栓，必須盡早檢測血液D-2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

深靜脈血栓的治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案

（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法令起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。

（2）使用肝素后要檢查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥。

深靜脈血栓的護理

1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。

2.盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。

3.嚴禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

4.避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。

5.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班測量患肢周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預防并發癥：加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。

8.下肢深靜脈血栓最嚴重并發癥為肺栓塞，致死率達70%，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現上述情況，應立即通知醫生。

低蛋白血癥

血漿總蛋白質，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個獨立的疾病，而是各種原因所致氮負平衡的結果。主要表現營養不良。血液中的蛋白質主要是血漿蛋白質及紅細胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。若血漿總蛋白質低于6.0g％，則可診斷為低蛋白血癥。

病因

1.蛋白攝入不足或吸收不良。各種原因引起的食欲不振及厭食，如嚴重的心、肺、肝、腎臟疾患，胃腸道淤血,腦部病變；消化道梗阻,攝食困難如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、膽道疾患、胃腸吻合術所致的吸收不良綜合征。

2.蛋白質合成障礙。各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質合成減少。3.長期大量蛋白質丟失。消化道潰瘍、痔瘡、鉤蟲病、月經過多、大面積創傷滲液等均可導致大量血漿蛋白質丟失。反復腹腔穿刺放液、終末期腎病腹膜透析治療時可經腹膜丟失蛋白質。腎病綜合征、狼瘡性腎炎、惡性高血壓、糖尿病腎病等可有大量蛋白尿，蛋白質從尿中丟失。消化道惡性腫瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃腸病、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎等也可由消化道丟失大量蛋白質。

4.蛋白質分解加速。長期發熱、惡性腫瘤、皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進等，使蛋白質分解超過合成，而導致低蛋白血癥。

治療

首先應治療引起蛋白質攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發疾病。若原發疾病無禁忌，可給予高蛋白質、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質達60～80g,保證充足熱量供應（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進蛋白質合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素。病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白。

主要護理診斷

慢性疼痛

與疾病有關

營養失調

與攝入不足，疾病消耗有關

有感染的危險

與長期留置導尿管 機體抵抗力下降有關 腹瀉

與疾病有關

有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關

腹瀉有關 睡眠狀態紊亂

與疼痛 咳嗽有關 知識缺乏

疾病相關知識的缺乏

護理措施

1.2.3.4.5.6.7.嚴密監測患者生命體征，如有變化，及時通知醫生處理。

耐心傾聽患者主訴，改善患者不良情緒，緩解焦慮，做好家屬宣教工作。為患者提供安靜、舒適的睡眠環境。

給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多飲水，忌油膩。

做好皮膚護理，保持床單位整潔、干燥；保持會陰部清潔。保持左側患肢制動，抬高15°~30°。

詳細記錄24小時出入水量，認真填寫危重護理記錄單。