第一篇：失血性休克患者的護理查房（定稿）

失血性休克患者的護理查房

時間：2015年11月26號 地點：西院區醫生辦公室

內容：失血性休克患者的護理查房

參加人員：吳鈺、張琳婧、張明霞、付廷美、郭雪、孫微瓏、李本麗、鄧李建、許樂 主持人：許樂 內容：

－、病例匯報

3床，李立，男，40歲，患者左側腰背部刀刺傷半小時，出現面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊，以“左腎刀刺傷失血性休克”收住急診科。

二、入院查體

T35℃

P140次/分

R32次/分

BP0/0 mmHg行剖腹探查術。術中發現左腎下級裂傷，腰大肌到脊椎旁動脈見有鮮紅色動脈血噴出。診斷：左腎刀刺傷失血性休克。

三、護理診斷

1、體液不足

與血容量減少有關

2、氣體交換受損

與心輸出量減少有關

3、疼痛

與創傷有關

4、皮膚完整性受損的危險

與活動受限有關

5、感染的危險

與機體免疫力低有關

6、知識缺乏

與認知有限有關

四、護理措施

1、首先取休克位：頭抬高15o，腳抬高30o，仰臥位。

2、遵醫囑迅速建立靜脈通道：快速、及時、足量的，輸液輸血來補充血容量。

3、嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量：尤其是脈搏的變化最早出現。

4、保持呼吸道通暢

5、手術止血：常規皮試、備皮，持續吸氧，心電監測，保暖。

6、術后觀察有無出血、裂開、滲液、腹脹，體溫及休克恢復情況。

五、效果評價

1、心排血量增加

2、呼吸困難減輕

3、焦慮減輕

4、患者皮膚完整未破損

5、患者對疾病知識及健康教育有損了解

六、臨床表現

1、呼吸困難

心輸出量減少，組織缺氧，呼吸形態改變。

2、面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊

出血導致體液不足，心輸出量減少，組織灌注量改變。

3、疼痛

創傷所引起。

七、治療

1、輸入等滲鹽水、平衡液： 在45分鐘內輸入1000-2000毫升的等滲鹽水、平衡液。一般失血：補液=1:3-4 必要時加壓輸血、血漿、右旋糖酐，羥乙基淀粉及時糾正酸中毒。先晶后膠，先鹽后糖。

2、利尿藥：遵醫囑速尿20mg靜脈注射

3、止血藥：立止血1KU肌肉注射

4、抗感染：常規做青霉素皮試，使用抗感染藥物。

八、本次查房的難點

1、失血性休克的護理措施。

2、失血性休克的治療原則。

九、討論

1、失血性休克的臨床表現有哪些？

回答：皮膚蒼白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脈搏細弱、呼吸急促。

2、失血性休克的輸液原則？ 回答：先晶后膠，先鹽后糖。

十、總結

通過本次查房，大家對失血性休克的臨床表現、治療有了較全面的了解，對失血性休克病人的護理也進行了較深的學習，對以后此類病人的護理提供較好的幫助。

第二篇：骨盆骨折并發失血性休克護理查房

【關鍵詞】 骨盆骨折

骨盆骨折多由于強大的暴力造成，可以引起很嚴重的并發癥，而且常較骨折本身更為嚴重。骨盆骨折較常見的并發癥有休克，若處理得當，休克可很快得到糾正，否則將發展并進入抑制期，病人表現為神情淡漠，反應遲鈍，甚至出現意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜發紺，四肢厥冷，脈搏細數或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少甚至無尿，若皮膚粘膜出現紫斑或消化道出血，則表示病情發展致DIC階段。若出現進行性呼吸困難、煩躁、發紺、雖給予吸氧仍不能改善者，應警惕并發呼吸窘迫綜合征，此期病人常繼發多器官功能衰竭而死亡。一般資料

患者，女，27歲。入院時間：2005年10月12日。入院診斷：高墜傷：1）失血性休克；2）雙肺挫傷；3）骨盆骨折（TILE分類C型）；4）左髖臼粉碎性骨折并股骨頭中心性脫位，坐骨神經損傷；5）雙跟骨骨折；6）右足第2、3、5跖骨頭骨折；7）左腰3、4、5橫突骨折；8）右脛腓骨下段骨折；9）全身多處軟組織皮膚搓擦傷。

健康狀況

2.1 發病情況

患者因“高墜傷后骨盆部，左髖，雙足腫痛活動受限9小時”，于2005年10月12日18：40由急診科平車收入骨科病區，患者當日上午9：00在家中（三樓高處）擦窗戶時不慎墜落至戶外，地面為水泥地，雙足先著地，當時無昏迷、嘔吐、大小便失禁，感骨盆部、左髖、雙足部劇烈疼痛，無法站立行走，由家人急送都江堰紅十字醫院搶救行X片及B超檢查，診斷為“骨盆多發骨折并失血性休克”，給予“吸氧、補液、止血、輸血、防治感染”，具體用藥不詳，輸血800ml，但患者仍感傷部疼痛、心悸，由當地醫院用救護車轉送至我院急診科，當時16：00，測：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，給予吸氧、心電監護，病危通知，立即靜脈雙通道，給予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT檢查，腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，為進一步診治由急診科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）轉入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。

2.2 護理體檢

身高：159cm，體重：60kg。T37.0℃，P150次/分，R24次/分，Bp94/70mmHg，神智清醒，表情淡漠，口唇，眼結膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷，雙肺底可聞及濕音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張及移動性濁音，直腸指檢未見異常。專科情況：視診左髖、雙足跟部，右足背腫脹，右坐骨區皮下瘀血，左手腕掌側，雙大腿下段前外側皮膚劃破，左足跟部有皮膚擦傷2×3cm。觸診：四肢厥冷，右足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈時間延長，左側骶尾部、腹股溝區，雙足跟部觸痛，直腸指檢未見異常。動量診：骨盆分離擠壓試驗陽性，左下肢縱向叩擊痛，雙足跟部擠壓痛，左髖、雙踝活動受限，左腳姆指背伸肌力III級，右側腳拇指背伸肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。

2.3 實驗室檢查

急查血常規：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77× 199/L,WBC 5.0×109,NEUT85%,急查X線左髖臼粉碎性骨折，左股骨頭向內上移位，左恥骨上下肢完全骨折，雙跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨頭骨折，急診CT：骨 盆多發骨折，左側骶骨、髖臼，右側坐骨，雙側恥骨，腰3左側橫突骨折，左腎下極顯示不清，雙肺下葉挫傷，雙側胸腔少量積液。

處理原則

1）抗休克：輸液、輸血、預防感染。2）完善相關檢查進一步明確受傷情況（骨折類型、部位、程度、是否并發其他重要臟器的損傷），動態檢測血常規與血凝，密切觀察病情的發展變化、密切觀察抗休克治療效果。3）骨科處理：行左下肢股骨髁上牽引（目的：使移位的股骨頭復位，同時對髖臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折斷端移位加重損傷，妥善固定有利于減輕疼痛），牽引重量8kg，雙下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

護理診斷

1）（體液不足、心輸出量減少）組織灌注量改變：與骨盆骨折致出血導致血容量減少有關。2）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態改變有關。3）疼痛：創傷骨折所引起。4）自理能力（進食、沐浴、穿著、衛生、修飾）缺陷綜合征：與骨折后肢體活動和功能受限有關。5）軀體移動障礙：與骨盆骨折后下肢及軀干、頭部活動受限有關。6）有皮膚完整性受損的危險：與骨折后軀體活動受限有關。7）有廢用綜合征的危險：與長期臥床、缺乏鍛煉有關。8）便秘：與長期臥床、活動受限、液體攝入不足有關。9）焦慮、恐懼：與擔憂骨折后生命是否會受到威脅及肢體功能恢復程度有關。10）知識缺乏：缺乏骨折后預防并發癥和康復鍛煉的相關知識。11）有感染的危險：與身體的創傷和精神的創傷所致的機體免疫力降低有關。12）睡眠型態紊亂：與軀體移動障礙、骨盆嚴重骨折后不能隨意更換體位、舒適感降低、傷口疼痛、病區環境不適應、擔心病情等有關。13）有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。14）照顧者有角色困難的危險-照顧者有負擔過重的危險：因病人病情較重，護理問題較多，照顧者缺乏疾病相關知識。

重點護理診斷及護理計劃與措施

5.1 組織灌注量改變

5.1.1 定義

個體處于因毛細血管的血流量減少，而導致組織細胞的含氧量和營養降低的狀態。

5.1.2 診斷依據

1）表情淡漠，口唇，眼結膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷。毛細血管充盈時間延長。2）P150次/分，R24次/分，Bp94/70mm Hg，休克指數為1.6（臨床上常用脈率/收縮壓mmHg 計算休克指數，指數為0.5表示無休克，大于1.0～1.5表示休克，大于2.0為嚴重休克），呼吸急促、變淺。3）急查血常規：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77×199/L,WBC 5.0×109,NEUT%85%。

5.1.3 原因及促發因素

患者因高墜傷（強大暴力）致骨盆骨折（病史、癥狀、體征、X線及CT確診），骨盆骨折可以引起很嚴重的并發癥，而且常較骨折本身更為嚴重，是造成死亡的主要原因，其中最常見的并發癥是失血性休克。骨盆為松質骨，骨折后本身出血較多，其鄰近有動脈及靜脈叢，加以盆腔靜脈叢多無靜脈瓣阻擋回流，骨折后可引起廣泛出血。出血量常常達1000毫升以上，均會導致休克。休克的原因主要是骨盆腔內出血和腹膜后出血。

5.1.4 護理目標

1）病人出血在2小時內得到有效控制；2）病人的有效循環血量在1小時內得到改善，3小時內補足，病人血壓2小時內上升；3）病人皮膚2～3小時內感溫暖。4）病人尿量維持在每小時30毫升以上。5）病人在住院期間不再發生骨盆腔內出血。

5.1.5 護理措施

1）將病人置于重危病室，盡量減少病人的搬動，以減少出血，病人平臥位以減少骨折移位減少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。2）治療護理：遵醫囑迅速建立三條靜脈通道補充血容量（輸血、輸液）及應用血管活性藥物，其中2條分別為左右鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈插管，右側同時監測CVP1次/4小時以便于觀察中心靜脈壓與補液的關系及時調整輸液速度，CVP保持在8～12cmH2O。根據血壓和脈率變化估計失血量。該患者入院時脈率為150次/分，脈速而細弱，估計失血量大于40%，超過1600，而該患者體重60kg，有效循環血量占體重的7%，約4200毫升，所以該患者的失血量超過1680毫升，一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸入膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據血壓及血流動力學監測情況調整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液；高于正常時應減慢速度限制補液，以防肺水腫及心功能衰竭。CVP和PCWP超過正常，說明補液過多；CVP和PCWP低于正常，說明血容量不足，可以繼續補液；當PCWP增高而CVP正常時應限制輸液，以免肺水腫的發生。3）給病人進行持續面罩吸氧，氧流量8升/分，維持血氧飽和度在90%以上。4）嚴格遵醫囑用藥，記錄出入量：輸液時尤其在搶救的過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并記錄24小時出入量以作為后續治療的依據。根據該患者連續動態監測血常規的情況遵醫囑10月12日共輸A型紅細胞懸液2800毫升，A型血漿400毫升，晶體液2250毫升（0.9%NS250ml,林格氏液1500ml,5%GS 500ml）;總入量5450毫升，出量2400毫升，輸入順序為晶體液與膠體液間隔輸入，并遵醫囑給予速尿20mg iv st,地米10mg iv st，立止血1KUim st 立止血1KU ivgttst。10月13日共輸入A型紅細胞懸液400毫升，A型血漿200毫升，晶體液2500毫升及抗生素（環丙沙星）1250毫升,總入量4350毫升，出量2900毫升；10月14日患者開始進流質飲食，輸入晶體液2300毫升，抗生素液400毫升（環丙沙星），總入量2700毫升，出量3000毫升。10月15日患者開始進半流質，輸入液體共700毫升（5%GNS500毫升，環丙沙星200毫升），出量（尿量）2250毫升，16日輸液同15日，并拔尿管，17～19日停輸液，20日手術。5）嚴密觀察病情的變化：每15～30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如，唇色紅、肢體溫暖，尿量大于每小時30毫升，提示休克好轉。6）必要時保暖，應提高室溫致20℃，用被子保暖，不能用熱水袋在體表加溫，以免皮膚毛細血管擴張，使內臟器官的血流移向體表，進一步減少重要器官的血液灌流。且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。

5.2 自理能力缺陷綜合征

5.2.1 定義

個體由于運動功能或認知功能的障礙，處于一種自己完成進食、穿著、修飾、沐浴、衛生、入廁能力降低的狀態。

5.2.2 診斷依據

患者采取平臥位臥床休息5-6周，患者因臥床及其軀干及雙下肢活動受限。

5.2.3 原因及促發因素

病人由于高墜傷后骨盆發生多發性骨折并失血性休克及雙跟骨粉碎性骨折，為了防止骨折斷端移位以減輕對周圍組織的損傷及出血，減輕疼痛，對骨折部位要制動固定。

5.2.4 護理目標

盡量滿足病人的各種需求。

5.2.5 護理措施

做到四到床邊，即飯、藥、水、便器，堅持做好基礎、皮膚和口腔護理，使其倍感舒適。協助病人完成進食、穿著、修飾、床上擦浴、衛生、床上大小便。

5.3 有廢用綜合征的危險（膝踝關節僵硬、下肢肌肉萎縮。）

5.3.1 定義

個體因醫囑或不可避免的肌肉、骨骼活動受限，而導致身體系統退化的危險狀態。

5.3.2 原因及促發因素

病

第三篇：失血性休克 的護理

失血性休克病人的護理

【摘要】 失血性休克是外科手術中常見的危重急癥，其發病急驟，進展迅速，可引起多器官功能障礙或衰竭，如果不能及時正確處理將導致死亡。本文對12例外科手術中失血性休克病人搶救的護理總結分析，認為在護理工作中必須密切觀察病情，及早發現休克的早期癥狀，及時、準確、迅速采取有效的救治和護理措施，緊密配合醫師進行搶救。術中應及時給病人止血，保持呼吸通暢，并迅速建立靜脈通路，必要時給予強心劑和血管活性藥物；術后加強各種生命指標的監測和護理，如意識狀態，體溫，呼吸，血壓，必要的須進行中心靜脈壓(CVP)的監測。

【關鍵詞】失血性休克，護理

失血性休克是機體以有效循環血量銳減為共同特征，并導致微循環灌流不足，細胞缺氧，各重要臟器技能代謝絮亂的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合癥[1]。在外科手術中，大多因大血管破裂，肝臟、脾臟破裂出血引起，導致組織缺血、缺氧、微循環瘀滯、代謝紊亂和臟器功能障礙等一系列病理、生理改變。若不給予及時有效的搶救、治療和護理，將導致普遍性細胞功能損傷，生命重要臟器的功能喪失致機體死亡。一般而言，失血性休克病人只要得到及時治療，迅速恢復血容量，呼吸通暢的情況下，大多能夠完全好轉。我院與近期搶救的12例病人經及時治療和護理，最終全部痊愈出院，現將護理體會報告如下。

【病因】微循環障礙(缺血、淤血、播散性血管內凝血)致微循環動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規律。休克時微循環的變化，大致可分為三期，即微循環缺血期、微循環淤血期和微循環凝血期。

一、微循環缺血期(缺血性缺氧期)

此期微循環變化的特點是：①微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌收縮，微循環灌流量急劇減少，壓力降低;②微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕;③動靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動脈經動靜脈吻合支直接流入小靜脈。

引起微循環缺血的關鍵性變化是交感神經——腎上腺髓質系統強烈興奮。不同類型的休克可以通過不同機制引起交感——腎上腺髓質性休克和心源性休克時，心輸出量減少和動脈血壓降低可通過竇弓反射使交感——腎上腺髓質系統興奮;在大多數內毒素性休克時，內毒素可直接剌激交感——腎上腺髓質系統使之發生強烈興奮。

交感神經興奮、兒茶酚胺釋放增加對心血管系統的總的效應是使外周總阻力增高和心輸出量增加。但是不同器官血管的反應卻有很大的差別。皮膚、腹腔內臟和腎的血管，由于具有豐富的交感縮血管纖維支配。而且α受體又占有優勢，因而在交感神經興奮、兒茶酚胺增多時，這些部位的小動脈、小靜脈、微動脈和毛細血管前括紅肌都發生收縮，其中由于微動脈的交感縮血管纖維分布最密，毛細血管前括約肌對兒茶酚胺的反應性最強，因此它們收縮最為強烈。結果是毛細血管前阻力明顯升高，微循環灌流量急劇減少，毛細血管的平均血壓明顯降低，只有少量血液經直捷通路和少數真毛細血管流入微靜脈、小靜脈，組織因而發生嚴重的缺血性缺氧。腦血管的交感縮血管纖維分布最少，α受體密度也低，口徑可無明顯變化。冠狀動脈雖然也有交感神經支配，也有α和β受體，但交感神經興奮和兒茶酚胺增多卻可通過心臟活動加強，代謝水平提高以致擴血管代謝產物特別是腺苷的增多而使冠狀動脈擴張。

交感興奮和血容量的減少還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，而血管緊張素Ⅱ有較強的縮血管作用，包括對冠狀動脈的收縮作用。

【臨床癥狀】： 容量不足超越代償功能，就會呈現休克綜合病征。心排出血量減少，盡管周圍血管收縮，血壓依然下降。組織灌注減少，促使發生無氧代謝，形成乳酸增高和代謝性酸中毒。血流再分布，使腦和心供血能得到維持。血管進一步收縮會招致細胞損害。血管內皮細胞的損害致使體液和蛋白丟失，加重低血容量。最終將會發生多器官功能衰竭。腸道粘膜對失血性休克引起的來源于腸道的抗體的防御能力遭到損害，很可能就是肺炎和其他感染性并發癥的重要發病機制次致死量的失血對內毒素的攻擊具有交叉耐受的能力。即次致死量的失血能對致死量內毒素的攻擊產生保護作用。

【 護理措施】

2.1 止血 失血是引起休克最主要的病因之一，應立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或減少大出血，如局部壓迫，止血帶止血，加壓包扎等，一般用無菌敷料加壓包扎止血。本組病例中對于表淺動脈出血特別是外傷引起的動脈出血我們迅速使用局部壓迫，加壓包扎止血；而對于手術中深動脈的破裂則應及時找到出血點，用止血鉗或結扎止血；術中大面積滲血使用明膠海綿，淀粉海綿，止血粉等藥物敷于出血面上，再用鹽水紗布輕壓片刻，即可得到很好的止血效果。

2.2 保持呼吸通暢 休克病人都處于缺氧狀態，保持呼吸通暢維持正常呼吸功能非常重要。在護理過程中需及時清理呼吸道分泌物，取出口腔雜物。觀察呼吸形態、監測動脈血氣、了解缺氧程度病情許可時鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽，協助病人做雙上肢運動促進肺的擴張改善缺氧狀況，遵醫囑給予吸氧鼻導管給氧時用40%-50%氧濃度每分鐘6-8L的流量以提高肺靜脈血氧濃度。而嚴重呼吸困難者，如本組病例中一患者手術過程中因大量失血致使呼吸幾乎中斷，我們進行了呼吸機輔助呼吸，進而氣管插管輔助呼吸，最后挽回病人的生命.2.3 迅速建立靜脈通路 開始糾正失血性休克時，補液一定眼迅速。及時補充血容量的主要原因是有效循環血量在短時間內迅速減少所致的器官功能性不可逆性損傷。因此，及時補充血容量是搶救成功的關鍵。應立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號和18號留置針。穿刺部位應選擇血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隱靜脈，上肢的頭靜脈，貴藥靜脈，正中靜脈等大靜脈，必要時頸靜脈。并同時建立中心靜脈壓的監測，這樣既能快速擴容，又能了解血容量的補充情況，還可以監測心功能。補充血容量時應遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據患者的血壓、脈搏、每小時尿量隨時調整，一般補液速度要快，一小時輸液量可少于1000ml，重癥休克時在20～30min內輸入液體1500～2000ml。補液時判斷輸液速度是否適宜的標準是：在快速補液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。輸液，輸血必要時加壓輸注，補充有效血容量。在搶救的過程中應做到分秒必爭。忙而不亂，有條不紊，爭取在最短的時間糾正休克，一旦休克得以糾正，可根據患者的情況調節合適的輸液速度，避免因為輸液速度過快導致急性肺水腫，心力衰竭等[2]。

2.4 強心 在失血性休克病人的搶救中，病人因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，心慌引起呼氣困難。因此對于失血性休克病人出現此癥狀應及時應用強心苷類藥物，保證心臟正常功能。使用前先了解病人最近是否有過強心苷類藥物服用史；準確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節律和速率，防止低血鉀發生。2.5 血管活性藥物的應用 使用血管活性藥物時從小劑量，慢滴速開始；準確記錄給藥時間，劑量，速度濃度及血壓變化；保證液體的均勻輸入，停藥時要逐步減量，不可驟停以防治血壓波動過大。使用血管收縮劑時要防治藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發生，應用鹽酸普魯卡因或擴血管藥物局部封閉。【護理】

3.1 生命指標的監護

3.1.1 意識 意識的改變可以反映腦組織血液灌流和全身循環情況。休克代償期病人可表現為興奮，煩躁，以后隨腦缺血，缺氧的加重，逐漸進入淡漠，遲鈍，甚至昏迷狀態。反之，病人意識逐漸恢復正常，說明腦缺氧改善。

3.1.2 皮膚 可以反映周圍循環情況。當面色由蒼白轉為青紫，肢端潮濕，冰冷，出現花斑，毛細血管充盈時間延長等提示病情惡化。反之皮膚黏膜顏色由蒼白轉為紅潤，皮膚溫度由濕冷轉變為溫暖，干燥，常是休克好轉的表現。當發現皮膚出現瘀點，瘀斑時應警惕彌散性血管內凝血的發生。

3.1.3 脈搏 休克早期即可出現脈搏增快，且往往早于血壓的改變，脈搏增快常提示心功能代償，注意觀察脈搏的速度，節律改變，警惕心功能不全的發生。休克糾正過程中，有時血壓仍低，但脈搏有力，表示病情有所好轉。

3.1.4 血壓 血壓下降是休克重要的表現。早期當機體處于代償階段時，血壓可正常或稍高，但脈壓已經變小。以后隨機體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對于個體正常時的血壓而言的，因此必須綜合其他監測指標來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg時，應考慮休克存在。

3.1.5 呼吸 休克早期有過度呼吸現象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。應采取措施確保病人呼吸道通暢，在觀察呼吸時要注意頻率，節律，有無呼吸困難的表現。有時休克好轉后出現呼吸困難[3]現象并不斷加重，血氧分壓下降，甚至二氧化碳分壓升高，雖吸氧也不能改善，這種情況往往提示“休克肺”的發生。發現病人呼吸困難時，還須觀察肺底部有無濕啰音，是否咳粉紅色的泡沫痰，應警惕因輸液過多導致心功能不全，肺水腫。3.1.6 尿量 尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。休克時須留置導尿，觀察每小時尿量并定期測尿比重。尿量減少時除提示血容量改變還須考慮有無腎功能衰竭的發生。

3.2 心理護理

3.2.1由于休克起病急且十分危急，特別是失血性休克的病人在了解到自己大量失血時都會感到焦慮，對手術普遍存在恐懼心理。而且同時存在缺氧癥狀，會是病人呼吸加深加快他們往往顧慮重重，精神緊張，情緒不安。對于這種病人，護理人員應該熱情大方，和藹可親。努力使他們消除不安的心理，建立良好的醫患關系，護理人員應該充分發揮職業語言“解除恐懼心理，恢復良好心態”的特殊功能[4]。通過語言和情感的交流，使病人對醫療環境、手術情況有一定的了解、對醫護人員產生信任感，做到身心愉快，自愿合作，創造良好的治療環境。

4.【 護理體會】

休克是臨床上常見危急綜合癥，在休克病人的過程中，時間就是生命，爭取時間止血，快速擴充血容量，維持病人的呼吸心跳，做好各項生命指標的監測，邊搶救邊做好術前準備，可明顯降低休克病人的病死率[5]。積極有效的護理配合是搶救成功的重要環節，急救護理人員必須具備良好的搶救意識，過硬的急救技能，熟練掌握急救藥品，儀器的使用。靈活應用危急急救程序，在搶救的過程中，分工明確，各盡其責，分秒必爭，同時做好相應的記錄；提供優質的護理服務，盡最大的努力提高休克病人的生存率。

【 參考文獻】 [1] 顧沛.外科護理學.北京大學醫學出版社[M].2008：50-58.[2] 彭秀萍.35例創傷失血性休克的急救護理[J].現代醫藥護理.2007.[3] 李錚.外科護理學[M].上海科學技術出版社.2002：21-22 [4] 當世明.外科護理學[M].人民衛生出版社.1999：29-34.[5] 李淑麗.30例心源性休克病人的護理[J].中國論文網.2010.

第四篇：失血性休克病人的護理常規

失血性休克病人的護理常規

大量失血引起休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產科疾病所引起的出血等。失血后是否發生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發生的。

搶救與護理

1.立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環功能恢復，改善腦灌流。

2.迅速擴充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60

mm

Hg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴重創傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

3.保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態，糾正缺氧對肌體的危害，同時在吸氧過程中可加強呼吸道管理，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4.糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

5.改善心功能

由于大量出血，導致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當應用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

6.應用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環。

7.去除休克病因

如內臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應及早手術治療，重癥患者應采取邊抗休克邊手術止血。

8.一般護理

8.1

密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30

min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉暖紅潤表示休克好轉；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。

8.2

觀察尿量

尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20

ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補液，休克好轉時尿量可恢復，如每小時尿量達30

ml以上，表示循環狀態良好。

8.3

注意觀察微循環的改變

患者出現面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。

8.4

嚴格執行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢。

8.5

其他護理

注射破傷風抗毒素1500

u，預防破傷風，在觀察治療搶救的同時，應及時處理及防止并發癥做好口腔護理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發生。

僅供參考

第五篇：失血性休克病人的護理常規

失血性休克病人的護理常規

大量失血引起休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產科疾病所引起的出血等。失血后是否發生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發生的。搶救與護理

1.立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環功能恢復，改善腦灌流。2.迅速擴充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60 mm Hg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴重創傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

3.保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態，糾正缺氧對肌體的危害，同時在吸氧過程中可加強呼吸道管理，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4.糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

5.改善心功能

由于大量出血，導致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當應用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

6.應用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環。

7.去除休克病因

如內臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應及早手術治療，重癥患者應采取邊抗休克邊手術止血。8.一般護理

8.1 密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30 min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉暖紅潤表示休克好轉；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量。

8.2 觀察尿量

尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20 ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補液，休克好轉時尿量可恢復，如每小時尿量達30 ml以上，表示循環狀態良好。

8.3 注意觀察微循環的改變

患者出現面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。

8.4 嚴格執行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢。

8.5 其他護理 注射破傷風抗毒素1500 u，預防破傷風，在觀察治療搶救的同時，應及時處理及防止并發癥做好口腔護理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發生。