第一篇：44例失血性休克的損傷程度鑒定

【關(guān)鍵詞】失血性休克；損傷程度

【中圖分類號】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)03—0215—0

3根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第87條之規(guī)定，損傷

引起創(chuàng)傷性休克、失血性休克或者感染性休克者屬重

傷；而《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第49條規(guī)定，各種

損

傷、出血出現(xiàn)休克前期癥狀、體征的屬輕傷。結(jié)合我國刑法第96條對重傷的定義來看。重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的各種休克應(yīng)是對人體健康產(chǎn)生重大傷害的“休克”。

即休克進(jìn)入抑制期；輕傷的休克尚處于休克代償期，即休克前期。由于休克的發(fā)生、發(fā)展、變化復(fù)雜多樣，發(fā)展的各個階段之間往往無明顯的界限。所以法醫(yī)臨

床鑒定中非常困難。常導(dǎo)致同一案例多家鑒定結(jié)果不

一

。為進(jìn)一步探討失血性休克的損傷程度鑒定，使之

嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)。本文作者收集并整理了本教研室4

4例失血性休克損傷程度鑒定案件做分析，以期總結(jié)出

可以遵循的規(guī)律以指導(dǎo)實(shí)踐中類似案件的鑒定。

案例資料

本教研室自2oo1年1月 2oo5年6月的44例失

血性休克損傷程度鑒定案件做分析，凡符合創(chuàng)傷后發(fā)

生休克，參照《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第87條或《人體輕

傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第49條評定損傷程度的案例，均

納入本研究范圍。

結(jié)果一、一般情況

1．性別和年齡。在44例中男性占41例，女性占

3例；最大年齡73歲，最小年齡17歲，平均年齡34．9

歲。

2．損傷程度。44例中，鑒定為重傷的30例。其中

男性29例，女性1例；鑒定為輕傷的14例，其中男性

12例，女性2例。

二、損傷類型與損傷程度的關(guān)系

表1 損傷類型與損傷程度的關(guān)系

三、不同損傷程度的休克指數(shù)和休克度

表2 不同損傷程度的休克指數(shù)和休克度

四、休克救治情況

表3 休克救治情況

討論

失血性休克多見于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血等。所選案例中有90％

多發(fā)皮裂傷后并發(fā)休克評定為輕傷，82．4％合并大血

管損傷、75％合并骨折、全部合并內(nèi)臟器官損傷和全部

多發(fā)性傷后并發(fā)休克評定為重傷。法醫(yī)i臨床鑒定在考

【作者簡介】張奎(1981一)，男，漢族，l~jll省仁壽縣人，l~jll大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生，研究方向：法醫(yī)病理學(xué)和法

醫(yī)臨床學(xué)。tel：+86—28—89808400；e—mail：newman—zhk@163．12011

1【通訊作者】廖志鋼，教授四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，tel：+86—28—85501553；e—mail：wangyh11@163．120111

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察損傷部位的同時還應(yīng)結(jié)合傷后搶救的時間和搶救的措施。在所選的案例中，有1例因頸外靜脈砍傷后

斷裂出血，但及時結(jié)扎，休克程度處于前期；另有1例

全身多處軟組織砍傷，傷后半小時人院，人院后30 min

輸液500 ml，再行清創(chuàng)縫合，脈搏120次／分，血壓80／

mmhg。說明傷后是否及時救治產(chǎn)生的結(jié)局會影響

到損傷程度的判定。另外，還應(yīng)結(jié)合受檢者年齡、性

別．有條件的還應(yīng)參照受檢者以往病歷分析。在進(jìn)行

剖胸或者剖腹探查的案例中，結(jié)合手術(shù)記錄中病人的失血情況綜合評定更為客觀和科學(xué)。

受檢者的生命體征是休克評定的重要參考依據(jù)，這些資料在很多情況下都來源于病歷的記載。因此，全面、詳細(xì)和可靠的病歷記載是鑒定的關(guān)鍵。血壓能

反映機(jī)體休克當(dāng)時的情況，是觀察休克時血流動力學(xué)

變化的一個重要指標(biāo)。隨著失血的增加，收縮壓低于

mmhg，脈壓小于20 mmhg是休克存在的證據(jù)。另

外．在收縮壓較基礎(chǔ)血壓降低25％并有休克的臨床表

現(xiàn)時，一般認(rèn)為休克已經(jīng)發(fā)展至抑制期。由于人體的代償機(jī)制，單獨(dú)用生命體征來評價休克是很困難的，美國外科學(xué)會將休克分為ⅳ期，在第ⅲ、ⅳ期血壓會

有改變，但此時失血已經(jīng)達(dá)到30％并伴有多器官功能

衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和尿排量減少。[11 david a等研究

發(fā)現(xiàn)．194例創(chuàng)傷后有明顯低血壓的兒童，僅有82例

(42％)有明顯的失血。[21脈搏的變化與血壓的變化幾

乎是同時發(fā)生，也能反映循環(huán)系統(tǒng)的狀況。由于個體的差異．各自的基礎(chǔ)血壓不同，不同醫(yī)生觀察的結(jié)果

會有差異，而休

克指數(shù)和休克度能較客觀地反映機(jī)體的血液循環(huán)狀況。休克指數(shù)是脈率與收縮壓的比值，正常值為o．5，表示血容量正常；休克指數(shù)為1，表示血

容量丟失2o％～3o％ ；休克指數(shù)大于1，表示血容量丟

失30％～50％。[31本組案例中．輕傷的平均休克指數(shù)為

o．91，重傷為1．43。休克度是心率與脈壓的比值，正常

為2．4～2．6，隨著休克的發(fā)展，病人心率越來越快，而脈

壓越來越小，則休克度越來越大。[31本組案例中，輕傷的平均休克度為2．8o，重傷為4．o7。

血液指標(biāo)也能有效反映失血情況，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容(hct)測定，可以明確血液稀

釋和濃縮的程度。臨床要求紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(4～5)xlon／l，血紅蛋白為80～120 g／l，hct大于3o％。hct的改變

與休克的原因和發(fā)展階段有關(guān)，與紅細(xì)胞數(shù)的減少并

不一定成正比。休克早期由于組織問液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)

移，血液稀釋，故hct降低。隨著休克進(jìn)入微循環(huán)淤血

期，液體從毛細(xì)血管滲入組織間隙，血液濃縮．hct升

高。乳酸鹽濃度可以作為血流灌注情況的重要指標(biāo)。[

41法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

broder weil等研究證明，休克患者乳酸鹽濃度高于mmol／l，其生存率為ll％。圈abramson統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，100％的存活休克病人24 h內(nèi)乳酸鹽濃度恢復(fù)正常(<

2mmol／l)，78％的存活休克病人48 h內(nèi)乳酸鹽濃度恢

復(fù)正常，僅有14％的存活休克病人48 h內(nèi)乳酸鹽濃度

沒有恢復(fù)正常。[61堿剩余(bd)也能較準(zhǔn)備的預(yù)測失血

性休克的程度。davis等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，輕度失血性bd在2和一5之間；中度失血性休克bd在一6和15之間；中

度失血性休克bd大于15。l71但乳酸鹽和堿剩余在國

內(nèi)的法醫(yī)學(xué)鑒定中較少作為指標(biāo)使用。

休克是一個全身性的病理過程，休克發(fā)生后及

時、有效的搶救是治療的關(guān)鍵。在法醫(yī)臨床鑒定過程

中，應(yīng)分析治療情況。本組71．4％輕傷案例都進(jìn)行過輸

液治療，24 h平均輸液量為1 000 ml：全部重傷案例均

接受輸液治療，24 h平均輸液量為3 000 ml。輕傷中

21_4％的案例接受輸血或代血漿治療．24 h平均輸入

量為170 ml；重傷中63-3％的案例接受輸血或代血漿

治療，24 h平均輸入量為600 ml。在失血性休克的復(fù)

蘇過程中，患者是否需要輸血應(yīng)結(jié)合當(dāng)時生命體征。

hebea等將447例危重患者隨機(jī)分成兩組，限制性輸

血組于hb<70 g／l時輸血，維持在7o～9o g／l；大量輸

血組于<100 g／l時輸血．維持在100～120 g／l．結(jié)果顯

示兩組3o天病死率無顯著性差異．而限制性輸血組住

院病死率、心臟并發(fā)癥發(fā)生率及多器官衰竭的發(fā)生率

均明顯低于大量輸血組。證實(shí)了輸血hb的臨界值為

7o g／l是合適的。[81在本組案例中有1例鑒定為輕傷的受檢者輸血800 ml，輸血當(dāng)時血壓112／80 mmhg．

hb 110 g／l。因此，臨床的治療措施，如輸血、輸液量亦

可從另一個側(cè)面佐證休克的嚴(yán)重程度。

綜上所述，在休克的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，分析受

檢者的生命體征的同時，結(jié)合受傷部位，參考受檢者

就診當(dāng)時的血液指標(biāo)，包括血細(xì)胞和血紅蛋白含量、乳酸鹽濃度和堿剩余等，查看受檢者的治療措施，做

出綜合評定，才能使鑒定結(jié)論更客觀、更準(zhǔn)確。

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(收稿：2005—11-20；修回：2006—05—11)

第二篇：失血性休克 的護(hù)理

失血性休克病人的護(hù)理

【摘要】 失血性休克是外科手術(shù)中常見的危重急癥，其發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，可引起多器官功能障礙或衰竭，如果不能及時正確處理將導(dǎo)致死亡。本文對12例外科手術(shù)中失血性休克病人搶救的護(hù)理總結(jié)分析，認(rèn)為在護(hù)理工作中必須密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，及時、準(zhǔn)確、迅速采取有效的救治和護(hù)理措施，緊密配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。術(shù)中應(yīng)及時給病人止血，保持呼吸通暢，并迅速建立靜脈通路，必要時給予強(qiáng)心劑和血管活性藥物；術(shù)后加強(qiáng)各種生命指標(biāo)的監(jiān)測和護(hù)理，如意識狀態(tài)，體溫，呼吸，血壓，必要的須進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】失血性休克，護(hù)理

失血性休克是機(jī)體以有效循環(huán)血量銳減為共同特征，并導(dǎo)致微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞缺氧，各重要臟器技能代謝絮亂的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合癥[1]。在外科手術(shù)中，大多因大血管破裂，肝臟、脾臟破裂出血引起，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、微循環(huán)瘀滯、代謝紊亂和臟器功能障礙等一系列病理、生理改變。若不給予及時有效的搶救、治療和護(hù)理，將導(dǎo)致普遍性細(xì)胞功能損傷，生命重要臟器的功能喪失致機(jī)體死亡。一般而言，失血性休克病人只要得到及時治療，迅速恢復(fù)血容量，呼吸通暢的情況下，大多能夠完全好轉(zhuǎn)。我院與近期搶救的12例病人經(jīng)及時治療和護(hù)理，最終全部痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

【病因】微循環(huán)障礙(缺血、淤血、播散性血管內(nèi)凝血)致微循環(huán)動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規(guī)律。休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。

一、微循環(huán)缺血期(缺血性缺氧期)

此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：①微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低;②微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕;③動靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動脈經(jīng)動靜脈吻合支直接流入小靜脈。

引起微循環(huán)缺血的關(guān)鍵性變化是交感神經(jīng)——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮。不同類型的休克可以通過不同機(jī)制引起交感——腎上腺髓質(zhì)性休克和心源性休克時，心輸出量減少和動脈血壓降低可通過竇弓反射使交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮;在大多數(shù)內(nèi)毒素性休克時，內(nèi)毒素可直接剌激交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使之發(fā)生強(qiáng)烈興奮。

交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加對心血管系統(tǒng)的總的效應(yīng)是使外周總阻力增高和心輸出量增加。但是不同器官血管的反應(yīng)卻有很大的差別。皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎的血管，由于具有豐富的交感縮血管纖維支配。而且α受體又占有優(yōu)勢，因而在交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增多時，這些部位的小動脈、小靜脈、微動脈和毛細(xì)血管前括紅肌都發(fā)生收縮，其中由于微動脈的交感縮血管纖維分布最密，毛細(xì)血管前括約肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性最強(qiáng)，因此它們收縮最為強(qiáng)烈。結(jié)果是毛細(xì)血管前阻力明顯升高，微循環(huán)灌流量急劇減少，毛細(xì)血管的平均血壓明顯降低，只有少量血液經(jīng)直捷通路和少數(shù)真毛細(xì)血管流入微靜脈、小靜脈，組織因而發(fā)生嚴(yán)重的缺血性缺氧。腦血管的交感縮血管纖維分布最少，α受體密度也低，口徑可無明顯變化。冠狀動脈雖然也有交感神經(jīng)支配，也有α和β受體，但交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多卻可通過心臟活動加強(qiáng)，代謝水平提高以致擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物特別是腺苷的增多而使冠狀動脈擴(kuò)張。

交感興奮和血容量的減少還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，而血管緊張素Ⅱ有較強(qiáng)的縮血管作用，包括對冠狀動脈的收縮作用。

【臨床癥狀】： 容量不足超越代償功能，就會呈現(xiàn)休克綜合病征。心排出血量減少，盡管周圍血管收縮，血壓依然下降。組織灌注減少，促使發(fā)生無氧代謝，形成乳酸增高和代謝性酸中毒。血流再分布，使腦和心供血能得到維持。血管進(jìn)一步收縮會招致細(xì)胞損害。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害致使體液和蛋白丟失，加重低血容量。最終將會發(fā)生多器官功能衰竭。腸道粘膜對失血性休克引起的來源于腸道的抗體的防御能力遭到損害，很可能就是肺炎和其他感染性并發(fā)癥的重要發(fā)病機(jī)制次致死量的失血對內(nèi)毒素的攻擊具有交叉耐受的能力。即次致死量的失血能對致死量內(nèi)毒素的攻擊產(chǎn)生保護(hù)作用。

【 護(hù)理措施】

2.1 止血 失血是引起休克最主要的病因之一，應(yīng)立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或減少大出血，如局部壓迫，止血帶止血，加壓包扎等，一般用無菌敷料加壓包扎止血。本組病例中對于表淺動脈出血特別是外傷引起的動脈出血我們迅速使用局部壓迫，加壓包扎止血；而對于手術(shù)中深動脈的破裂則應(yīng)及時找到出血點(diǎn)，用止血鉗或結(jié)扎止血；術(shù)中大面積滲血使用明膠海綿，淀粉海綿，止血粉等藥物敷于出血面上，再用鹽水紗布輕壓片刻，即可得到很好的止血效果。

2.2 保持呼吸通暢 休克病人都處于缺氧狀態(tài)，保持呼吸通暢維持正常呼吸功能非常重要。在護(hù)理過程中需及時清理呼吸道分泌物，取出口腔雜物。觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測動脈血?dú)狻⒘私馊毖醭潭炔∏樵S可時鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽，協(xié)助病人做雙上肢運(yùn)動促進(jìn)肺的擴(kuò)張改善缺氧狀況，遵醫(yī)囑給予吸氧鼻導(dǎo)管給氧時用40%-50%氧濃度每分鐘6-8L的流量以提高肺靜脈血氧濃度。而嚴(yán)重呼吸困難者，如本組病例中一患者手術(shù)過程中因大量失血致使呼吸幾乎中斷，我們進(jìn)行了呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)而氣管插管輔助呼吸，最后挽回病人的生命.2.3 迅速建立靜脈通路 開始糾正失血性休克時，補(bǔ)液一定眼迅速。及時補(bǔ)充血容量的主要原因是有效循環(huán)血量在短時間內(nèi)迅速減少所致的器官功能性不可逆性損傷。因此，及時補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號和18號留置針。穿刺部位應(yīng)選擇血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隱靜脈，上肢的頭靜脈，貴藥靜脈，正中靜脈等大靜脈，必要時頸靜脈。并同時建立中心靜脈壓的監(jiān)測，這樣既能快速擴(kuò)容，又能了解血容量的補(bǔ)充情況，還可以監(jiān)測心功能。補(bǔ)充血容量時應(yīng)遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據(jù)患者的血壓、脈搏、每小時尿量隨時調(diào)整，一般補(bǔ)液速度要快，一小時輸液量可少于1000ml，重癥休克時在20～30min內(nèi)輸入液體1500～2000ml。補(bǔ)液時判斷輸液速度是否適宜的標(biāo)準(zhǔn)是：在快速補(bǔ)液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準(zhǔn)備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。輸液，輸血必要時加壓輸注，補(bǔ)充有效血容量。在搶救的過程中應(yīng)做到分秒必爭。忙而不亂，有條不紊，爭取在最短的時間糾正休克，一旦休克得以糾正，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，避免因?yàn)檩斠核俣冗^快導(dǎo)致急性肺水腫，心力衰竭等[2]。

2.4 強(qiáng)心 在失血性休克病人的搶救中，病人因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，心慌引起呼氣困難。因此對于失血性休克病人出現(xiàn)此癥狀應(yīng)及時應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物，保證心臟正常功能。使用前先了解病人最近是否有過強(qiáng)心苷類藥物服用史；準(zhǔn)確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節(jié)律和速率，防止低血鉀發(fā)生。2.5 血管活性藥物的應(yīng)用 使用血管活性藥物時從小劑量，慢滴速開始；準(zhǔn)確記錄給藥時間，劑量，速度濃度及血壓變化；保證液體的均勻輸入，停藥時要逐步減量，不可驟停以防治血壓波動過大。使用血管收縮劑時要防治藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生，應(yīng)用鹽酸普魯卡因或擴(kuò)血管藥物局部封閉。【護(hù)理】

3.1 生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)

3.1.1 意識 意識的改變可以反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況。休克代償期病人可表現(xiàn)為興奮，煩躁，以后隨腦缺血，缺氧的加重，逐漸進(jìn)入淡漠，遲鈍，甚至昏迷狀態(tài)。反之，病人意識逐漸恢復(fù)正常，說明腦缺氧改善。

3.1.2 皮膚 可以反映周圍循環(huán)情況。當(dāng)面色由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，肢端潮濕，冰冷，出現(xiàn)花斑，毛細(xì)血管充盈時間延長等提示病情惡化。反之皮膚黏膜顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫度由濕冷轉(zhuǎn)變?yōu)闇嘏稍铮Ｊ切菘撕棉D(zhuǎn)的表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑時應(yīng)警惕彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

3.1.3 脈搏 休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，且往往早于血壓的改變，脈搏增快常提示心功能代償，注意觀察脈搏的速度，節(jié)律改變，警惕心功能不全的發(fā)生。休克糾正過程中，有時血壓仍低，但脈搏有力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。

3.1.4 血壓 血壓下降是休克重要的表現(xiàn)。早期當(dāng)機(jī)體處于代償階段時，血壓可正常或稍高，但脈壓已經(jīng)變小。以后隨機(jī)體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對于個體正常時的血壓而言的，因此必須綜合其他監(jiān)測指標(biāo)來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg時，應(yīng)考慮休克存在。

3.1.5 呼吸 休克早期有過度呼吸現(xiàn)象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。應(yīng)采取措施確保病人呼吸道通暢，在觀察呼吸時要注意頻率，節(jié)律，有無呼吸困難的表現(xiàn)。有時休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難[3]現(xiàn)象并不斷加重，血氧分壓下降，甚至二氧化碳分壓升高，雖吸氧也不能改善，這種情況往往提示“休克肺”的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難時，還須觀察肺底部有無濕啰音，是否咳粉紅色的泡沫痰，應(yīng)警惕因輸液過多導(dǎo)致心功能不全，肺水腫。3.1.6 尿量 尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。休克時須留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量并定期測尿比重。尿量減少時除提示血容量改變還須考慮有無腎功能衰竭的發(fā)生。

3.2 心理護(hù)理

3.2.1由于休克起病急且十分危急，特別是失血性休克的病人在了解到自己大量失血時都會感到焦慮，對手術(shù)普遍存在恐懼心理。而且同時存在缺氧癥狀，會是病人呼吸加深加快他們往往顧慮重重，精神緊張，情緒不安。對于這種病人，護(hù)理人員應(yīng)該熱情大方，和藹可親。努力使他們消除不安的心理，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)該充分發(fā)揮職業(yè)語言“解除恐懼心理，恢復(fù)良好心態(tài)”的特殊功能[4]。通過語言和情感的交流，使病人對醫(yī)療環(huán)境、手術(shù)情況有一定的了解、對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，做到身心愉快，自愿合作，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。

4.【 護(hù)理體會】

休克是臨床上常見危急綜合癥，在休克病人的過程中，時間就是生命，爭取時間止血，快速擴(kuò)充血容量，維持病人的呼吸心跳，做好各項(xiàng)生命指標(biāo)的監(jiān)測，邊搶救邊做好術(shù)前準(zhǔn)備，可明顯降低休克病人的病死率[5]。積極有效的護(hù)理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，急救護(hù)理人員必須具備良好的搶救意識，過硬的急救技能，熟練掌握急救藥品，儀器的使用。靈活應(yīng)用危急急救程序，在搶救的過程中，分工明確，各盡其責(zé)，分秒必爭，同時做好相應(yīng)的記錄；提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，盡最大的努力提高休克病人的生存率。

【 參考文獻(xiàn)】 [1] 顧沛.外科護(hù)理學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社[M].2008：50-58.[2] 彭秀萍.35例創(chuàng)傷失血性休克的急救護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥護(hù)理.2007.[3] 李錚.外科護(hù)理學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002：21-22 [4] 當(dāng)世明.外科護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.1999：29-34.[5] 李淑麗.30例心源性休克病人的護(hù)理[J].中國論文網(wǎng).2010.

第三篇：產(chǎn)后失血性休克搶救流程

產(chǎn)后失血性休克搶救流程

1.根據(jù)不同病因采用相應(yīng)措施：如子宮收縮不良應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮等。2.開放兩條以上的靜脈通路。

3.組成搶救小組，人員包括產(chǎn)科大夫、產(chǎn)科護(hù)士、麻醉科大夫。持續(xù)導(dǎo)尿、記尿量；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；持續(xù)低流量吸氧；急查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血生化；合血備血等。

4.迅速補(bǔ)液，20分鐘內(nèi)補(bǔ)液1000ml，后40分鐘補(bǔ)液1000ml，好轉(zhuǎn)后6小時內(nèi)再補(bǔ)1000ml，按先晶體后膠體補(bǔ)液原則進(jìn)行。

5.血HCT維持在30%左右，孕產(chǎn)婦死亡率最低，故輸血應(yīng)維持血HCT在30%左右為宜，最好輸新鮮全血。

6.血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺 20mg + 5%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速；酚妥拉明 20mg + 5%葡萄糖 250ml靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。7.其他藥物應(yīng)用：如阿托品、654-

2、東莨菪堿。如有電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，給予糾正。8.應(yīng)用足量有效抗生素預(yù)防感染。

9.護(hù)腎：在補(bǔ)足液體的情況下若每小時尿量小于17ml，予速尿20mg入壺；必要時加倍給予。

10.護(hù)心：若有心衰表現(xiàn)，給予西地蘭 0.4mg 靜注（慢）。11.必要時果斷行子宮切除術(shù)。

DIC搶救流程

1.高凝階段：凝血時間縮短，凝血酶原時間縮短，纖維蛋白原增多。應(yīng)用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶。

2.消耗性低凝期：血小板小于100×109/L，凝血時間延長，纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長。補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物，補(bǔ)充Vitk1。3.繼發(fā)性纖溶期：3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時間延長，F(xiàn)DP定量大于20ug/ml，優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，凝血酶原時間延長，D-2聚體陽性。給予6-氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸、新凝靈、立止血等治療。

4.改善器官功能：給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒。5.去除病因，處理原發(fā)病。

羊水栓塞搶救緊急預(yù)案流程

1.抗過敏：地塞米松20-40mg靜脈滴注或氫化考地松300-400mg靜脈滴注。

2.解除肺動脈高壓：罌粟堿30-90mg靜脈入壺；阿托品1-2mg靜脈入壺；氨茶堿250-500mg靜脈滴注。3.加壓給氧。

4.糾正休克：補(bǔ)充血容量、輸血、輸液，多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg靜脈滴注。

5.抗心衰營養(yǎng)心肌：西地蘭0.4mg靜脈滴注，ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C。6.糾正DIC：

①高凝階段：肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4萬U靜脈滴注；

②消耗性低凝期：補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原、Vitk20-40mg靜脈滴注； ③纖溶階段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝靈600mg。7.糾正腎衰：速尿40mg靜推；利尿酸50-100mg靜推；甘露醇250ml靜脈滴注。8.選用廣譜抗生素：首選頭孢類。9.產(chǎn)科處理：

第一產(chǎn)程：抑制宮縮，迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠； 第二產(chǎn)程：助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，禁用宮縮劑； 產(chǎn)后：檢查修補(bǔ)產(chǎn)道損傷，剝離胎盤，必要時子宮切除。

臍帶脫垂搶救流程

1、緩解臍帶壓迫。

①臍先露采取臀高頭低位，臍帶對側(cè)的側(cè)俯臥位； ②臍帶脫垂可采取臍帶還納術(shù)；

③充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露，以緩解對臍帶的壓迫，直至剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。

2、提高胎兒對缺氧的耐受性。①給氧；

②靜脈點(diǎn)滴葡萄糖及維生素C。

3、分娩方式的選擇：

①宮口開全，先露已降至盆底：立即陰道助產(chǎn)；

②宮口未開全，先露未達(dá)盆底，不具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

4、術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

前置胎盤的緊急預(yù)案流程

1、一旦診斷明確或者高度可疑，應(yīng)立即住院。在確保母親安全的前提下，期待胎兒生存，降低嬰兒死亡率。

2、給予補(bǔ)血、止血，及時做好輸血及手術(shù)準(zhǔn)備。（根據(jù)出血量多少、有無休克、孕齡、胎位、胎兒是否存活及宮口開大的程度，選擇處理方法）

3、期待療法：多用于部分性或邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，胎兒存活者。①住院觀察，絕對臥床休息。

②每日氧氣吸入3次，每次20-30分鐘。③給予補(bǔ)血藥物糾正貧血。

④應(yīng)用宮縮抑制劑：硫酸鎂、沙丁胺醇等防止早產(chǎn)。

⑤宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)：根據(jù)頸管長度選用，防止子宮頸口擴(kuò)大，有助延長孕齡。縫合時，加用宮縮抑制劑，采用硬膜外麻醉。

⑥期待至妊娠36周，主動終止妊娠。終止妊娠前，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟。

4、終止妊娠：

①終止妊娠指征：⑴孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，均應(yīng)立即終止妊娠。⑵胎齡達(dá)36周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。②終止妊娠方式：

剖宮產(chǎn)術(shù)：⑴為前置胎盤的主要分娩方式，子宮切口的選擇以避開胎盤為原則。⑵胎兒娩出后，子宮體部注射催產(chǎn)素或麥角新堿，切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血。⑶胎盤未及時娩出者，迅速徒手剝離胎盤。若胎盤剝離面出血，可用明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位，再加沙墊壓迫10分鐘。⑷ 若剝離困難，胎盤粘連或植入并出血多者，應(yīng)選擇切除子宮。⑸若局部滲血，用可吸收線局部“8”字縫合，或?qū)m腔及下段填紗24小時后陰道抽出。⑹以上方法無效，可行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，或行子宮全切術(shù)或次全子宮切除術(shù)。陰道分娩：⑴僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多，估計(jì)在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。⑵決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

胎盤早剝的搶救流程

1.一般處理：輸液、備血、給氧、搶救休克等應(yīng)急措施。嚴(yán)密觀察病情變化，測血壓、記尿量、完善各項(xiàng)輔助檢查，根據(jù)病情補(bǔ)充血容量、輸血等。2.及時終止妊娠：

⑴經(jīng)陰道分娩：①產(chǎn)婦，輕型病例，一般情況較好，估計(jì)短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。②先行破膜，使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，起到壓迫胎盤，使之不再繼續(xù)剝離的作用。③必要時靜脈滴注催產(chǎn)素，縮短產(chǎn)程。④產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護(hù)。

⑵剖宮產(chǎn)：①重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。②輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者。③重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，雖胎兒已死亡，但不能立即經(jīng)陰道分娩者。④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。3.并發(fā)癥及處理：

⑴產(chǎn)后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。

⑵剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效，可行子宮動脈上行支結(jié)扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。⑶若不能控制出血或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除術(shù)。

⑷DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內(nèi)者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發(fā)生，應(yīng)立即采取應(yīng)對措施。

⑸急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補(bǔ)充血容量，每小時尿量小于17ml時，應(yīng)給20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，必要時行透析療法。

心衰的搶救流程

1.半臥位或坐位，高流量吸氧（6-8L/分）或者加壓供氧。2.鎮(zhèn)靜劑：嗎啡10mg肌肉注射，或杜冷丁50mg肌肉注射。

3.洋地黃藥物的應(yīng)用：對充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血壓心臟病；對陣發(fā)性室上速和快速性心房顫動或撲動并發(fā)心衰時有明顯療效，對肺心病、心肌炎等心衰療效較差。4.對低排高阻型心衰，給予強(qiáng)心利尿；多采用快速洋地黃類藥物，如西地蘭0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml,緩慢靜脈注射，4-6小時后重復(fù)給藥，總量不超過0.8-1.0mg。然后改用口服維持，與此同時可給予速尿20-40mg，靜脈注射，對合并肺水腫者，效果更好。5.發(fā)生急性肺水腫時，可給地塞米松10-20mg靜脈注射，解除支氣管的痙攣，緩解肺水腫。6.及時終止妊娠。

7.產(chǎn)后72小時內(nèi)，應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫，每4小時一次；心功能Ⅲ-Ⅳ級每2小時一次，嚴(yán)防心衰及感染的發(fā)生。

8.產(chǎn)后4小時內(nèi)要絕對臥床休息，其后繼續(xù)保證充分休息，根據(jù)心功能情況，產(chǎn)后至少2周后方可出院。

9.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，自臨產(chǎn)至產(chǎn)后1周，無感染方可停藥，尤其是預(yù)防亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。主要用要為青霉素等。

10.心功能級Ⅰ-Ⅱ者可以哺乳，但應(yīng)避免勞累，心功能Ⅲ-Ⅳ者，不宜哺乳，及時退奶。11.不宜再妊娠者，產(chǎn)后心功能良好且穩(wěn)定者，可于產(chǎn)后1周行絕育手術(shù)，如有心衰，帶心衰控制后再手術(shù)。

12.產(chǎn)后如果心率超過100次/分，仍需繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心藥。

重癥肝炎合并妊娠的緊急預(yù)案流程

1.應(yīng)請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。2.預(yù)防與治療肝性腦病：

①飲食與熱量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量（小于20g/日）。增加碳水化合物，保障熱量供給，維持在1800kcal/日以上。補(bǔ)充大量維生素。必要時補(bǔ)充新鮮血漿和白蛋白。

②抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收毒性物質(zhì)：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。③脫氨藥的應(yīng)用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點(diǎn)滴。

④支鏈氨基酸的應(yīng)用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點(diǎn)。⑤維得健100mg靜脈滴注，每日2次。

⑥其他：10%葡萄糖250ml+胰高血糖素1-2mg+胰島素8U+50%葡萄糖250ml+10%氯化鉀10ml+輔酶A50U+ATP 20mg靜脈點(diǎn)滴。

⑦預(yù)防肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生成素靜脈點(diǎn)滴。3.調(diào)節(jié)免疫功能：如胸腺肽。4.維持水電。

5.預(yù)防和治療DIC：解質(zhì)、酸堿平衡。

①動態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。

②肝素應(yīng)用的問題：重癥肝炎在應(yīng)用肝素時，必須補(bǔ)充新鮮血液、血漿、抗凝血酶Ⅲ；宜小計(jì)量應(yīng)用；在臨產(chǎn)或分娩結(jié)束12小時內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。③在DIC治療中復(fù)方丹參的作用較肝素緩和、安全。6.積極治療并發(fā)癥（如感染、出血、腎衰等）。7.產(chǎn)科處理：

①早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。

②中孕發(fā)病時，因手術(shù)危險(xiǎn)性大，一般不宜終止妊娠；但個別重癥患者，經(jīng)保守治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展，亦可考慮終止妊娠。

③晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療24小時后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。④產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。

⑤抗生素預(yù)防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類。⑥回奶時避免應(yīng)用雌激素。

妊娠期急性脂肪肝的緊急預(yù)案流程

1.此病兇險(xiǎn)，處理難度大，應(yīng)請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。2.一般治療： ①臥床休息；

②給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食； ③糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。

3.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。

4.成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細(xì)胞懸液、血小板及新鮮血液。5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，短時間使用可保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。

6.換血及血漿置換。

7.其他（糾正及治療并發(fā)癥）。

8.使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH>5避免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。9.腎功能衰竭，利尿劑無效時可行透析療法、人工腎等治療。10.糾正休克，改善微循環(huán)障礙。11.產(chǎn)科處理：

①一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠。

②剖宮產(chǎn)適用于短期內(nèi)無分娩可能者。術(shù)中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應(yīng)全麻以免加重肝臟損害。

③若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩者也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

④若剖宮產(chǎn)時發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術(shù)。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。

⑤若宮頸條件好，胎兒較小，估計(jì)短期內(nèi)分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩（或引產(chǎn)）。⑥產(chǎn)后應(yīng)注意休息，不宜哺乳。

圍產(chǎn)期心衰搶救流程

1.半臥位給氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)導(dǎo)尿，計(jì)出入量。

2.應(yīng)用血管活性藥物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治療。3.強(qiáng)心、利尿：西地蘭0.4mg，速尿20-40mg。

4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：度冷丁50-100mg肌注、嗎啡5-10mg肌注。

5.產(chǎn)科處理：短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩則縮短第二產(chǎn)程，行陰道助產(chǎn)；無產(chǎn)兆或短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩者，宜采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，采用硬膜外麻醉，產(chǎn)后腹部加壓沙袋。6.選擇廣譜足量有效抗生素控制感染，糾正心律失常，糾正酸中毒，監(jiān)測血?dú)狻⑸刂戚斠毫考八俣龋摞}。

圍產(chǎn)期心肺腦復(fù)蘇的搶救流程

1.開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物。2.人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī)。3.重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓。

4.開放靜脈通路，行藥物治療：腎上腺素能藥、堿性藥。5.經(jīng)上述處理5分鐘無效，急診剖宮取胎。6.保持腦灌注：應(yīng)用血管活性藥物，補(bǔ)液。7.心電監(jiān)護(hù)，請內(nèi)科會診，協(xié)助搶救。

急性胎兒宮內(nèi)窘迫的搶救流程

1、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。

2、及早糾正酸中毒，靜脈補(bǔ)液加5%碳酸氫鈉250ml。

3、盡快終止妊娠：若宮內(nèi)窘迫達(dá)嚴(yán)重階段必須盡快結(jié)束分娩。

①宮頸尚未完全擴(kuò)張，宮縮過強(qiáng)致胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎＃衫^續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

②宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。

子宮破裂的搶救流程

1.先兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時，盡快手術(shù)治療。

①若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

②破口大、不整齊，有明顯感染者應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。③若破口大、撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮全切術(shù)。3.術(shù)后給予足量有效抗生素。

嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵龋舯仨氜D(zhuǎn)送，應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。

第四篇：人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)

人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）

1總則

1.1制定依據(jù)

1.1.1為解決人民法院審理案件中涉及人體損傷殘疾程度鑒定的專門性問題，特制定本標(biāo)準(zhǔn)，人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國民法通則》和其他相關(guān)法律的規(guī)定，結(jié)合人民法院審理人身損害案件的實(shí)際，以醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論為基礎(chǔ)，科學(xué)劃分殘疾等級。

1.2適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)適用于人民法院審理刑事、民事和行政案件中涉及的人體損傷殘疾程度的鑒定，屬于工作與職業(yè)病和道路交通事故所致殘疾程度的鑒定，不適用本標(biāo)準(zhǔn)。

1.3鑒定原則

1.3.1鑒定應(yīng)在傷及并發(fā)癥經(jīng)治療達(dá)到臨床治療終結(jié)或狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行。

1.3.2鑒定應(yīng)依據(jù)人體損傷后果或結(jié)局、殘疾與損傷之間的關(guān)系，綜合分析。

1.3.3鑒定涉及原有傷病(殘)時，應(yīng)當(dāng)說明與現(xiàn)有后果或結(jié)局的關(guān)系。

1.3.4鑒定同一部位損傷涉及多項(xiàng)條款規(guī)定或兩個部位以上損傷的，應(yīng)分別鑒定殘疾等級，以最高等級定級，兩項(xiàng)等級相同者，最多晉升一級。

1.3.5鑒定涉及未列入本標(biāo)準(zhǔn)的損傷類型，按照殘疾等級劃分依據(jù)，比照本標(biāo)準(zhǔn)中最相類似的條款進(jìn)行鑒定。

1.4鑒定人及其權(quán)利、義務(wù)

1.4.1鑒定人是指具有法醫(yī)學(xué)鑒定人資格和法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員。

1.4.2鑒定人有權(quán)了解與損傷有關(guān)的案情，查閱案卷和病歷，對被鑒定人進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查。如鑒定材料不全或超出鑒定專業(yè)范圍，鑒定人有權(quán)拒絕鑒定。

1.4.3鑒定人應(yīng)當(dāng)科學(xué)、公正地進(jìn)行鑒定，依法執(zhí)行鑒定出庭和回避制度。

1.5殘疾等級

依據(jù)被鑒定人治療后遺留的組織器官損害及功能障礙，工作學(xué)習(xí)、日常生活和社會交往能力喪失的程度，參照醫(yī)療和護(hù)理依賴的狀況，將殘疾分為十級，最重為一級，最輕為十級。

2分則

2.1一級殘疾

2.1.1級重度智力障礙。

2.1.2極重度器質(zhì)性精神障礙，日常生活完全不能自理。

2.1.3四肢癱(三肢以上肌力2級以下)。

2.1.4三肢癱(肌力1級)。

2.1.5重度非肢體癱運(yùn)動障礙。

2.1.6植物性生存狀態(tài)。

2.1.7遷延性昏迷狀態(tài)。

2.1.8呼吸困難Ⅳ級。

2.1.9心功能Ⅳ級，或心功能Ⅲ級伴嚴(yán)重器質(zhì)性心律失常。

2.1.10心臟移植術(shù)后。

2.1.11肝切除后原位肝移植。

2.1.12小腸切除90%以上。

2.1.13雙腎切除或孤腎切除，用透析維持，或同種異體腎移植術(shù)后腎功能不全尿素癥期。

2.1.14三肢(上肢在腕關(guān)節(jié)以上、下肢在踝關(guān)節(jié)以上)缺失或功能完全喪失。

2.1.15皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，達(dá)全身體表面積的90%以上。

2.2二級殘疾

2.2.1四肢癱(二肢以上肌力2級)。

2.2.2三肢癱(肌力2級)。

2.2.3截癱或偏癱(肌力1級)。

2.2.4截癱(肌力2級)伴二便失禁。

2.2.5面部瘢痕90%以上，嚴(yán)重影響容貌伴器官功能障礙。

2.2.6雙眼球缺失。

2.2.7雙眼盲目5級。

2.2.8一眼球缺失，另一眼盲目5級。

2.2.9雙側(cè)上頜骨或下頜骨完全性缺損。

2.2.10一側(cè)上頜骨及對側(cè)下完全性缺損。

2.2.11一側(cè)全肺切除并胸廓成形術(shù)，伴呼吸困難Ⅲ級。

2.2.12肺功能重度損傷。

2.2.13心功能Ⅲ級伴器質(zhì)性心律失常，或心功能Ⅱ級伴嚴(yán)重器質(zhì)性心律失常。

2.2.14重度肝功能損害。

2.2.15肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯(lián)癥或Budd-Chiari綜合征。

2.2.16孤腎部分切除后，腎功能不全尿素癥期。

2.2.17一側(cè)腎切除或完全喪失功能，另一腎功能不全尿素癥期。

2.2.18腎功能不全尿素癥期。

2.2.19四肢大關(guān)節(jié)中(如肩、髖、膝、肘、腕、踝)四個以上關(guān)節(jié)功能完全喪失。

2.2.20二肢(上肢在肘關(guān)節(jié)以上、下肢在膝關(guān)節(jié)以上)缺失或功能完全喪失。

2.3三級殘疾

2.3.1重度智力障礙。

2.3.2重度器質(zhì)性精神障礙，不能完全獨(dú)立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護(hù)。

2.3.3三肢癱或四肢癱(三肢以上肌力3級)。

2.3.4截癱、偏癱(肌力2級)。

2.3.5完全性感覺性或混合性失語。

2.3.6面部瘢痕80%以上，嚴(yán)重影響容貌伴器官功能障礙。

2.3.7面部重度毀容。

2.3.8雙眼盲目4級。

2.3.9一眼缺失或盲目5級，伴另一眼盲目3級。

2.3.10雙眼視野≤8%(或半徑≤5°)。

2.3.11一側(cè)上頜骨完全性缺損或一側(cè)下頜骨完全性缺損。

2.3.12咽喉損傷致呼吸困難依賴氣管套管或造口。

2.3.13氣管損傷致呼吸困難依賴氣管套管或造口。

2.3.14一側(cè)全肺切除并胸廓成形術(shù)。

2.3.15心功能Ⅲ級。

2.3.16食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者。

2.3.17小腸切除3、4以上，未施行逆蠕動吻合術(shù)。

2.3.18肝切除3、4以上。

2.3.19胰腺全切除。

2.3.20一側(cè)腎切除，另一側(cè)腎功能不全失代償期。

2.3.21雙上肢在腕關(guān)節(jié)以上缺失，或雙上肢在肘關(guān)節(jié)以上功能完全喪失。

2.3.22雙下肢在踝關(guān)節(jié)以上缺失，或雙下肢在膝關(guān)節(jié)以上功能完全喪失。

2.3.23二肢缺失(上肢在腕關(guān)節(jié)以上、下肢在踝關(guān)節(jié)以上)，或二肢功能完全喪失(上肢在肘關(guān)節(jié)以上，下肢在膝關(guān)節(jié)以上)。

2.3.24皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，達(dá)體表面積的80%以上。

2.4四肢殘疾

2.4.1三肢癱或四肢癱(二肢肌力3級)。

2.4.2截癱、偏癱(肌力3級)。

2.4.3中度非肢體癱運(yùn)動障礙。

2.4.4重度外傷性癲癇。

2.4.5面部瘢痕60%以上，明顯影響容貌伴器官功能障礙。

2.4.6雙眼盲目3級。

2.4.7一眼球缺失或盲目5級，另一眼低視力2級或視野≤24%(或半徑≤15°)。

2.4.8雙眼視野≤16%(或半徑≤10°)。

2.4.9雙耳聽力損失≥91dBHL。

2.4.10一側(cè)上頜骨缺損1/2以上。

2.4.11下頜骨缺損達(dá)6厘米以上。

2.4.12雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不能張口。

2.4.13甲狀腺功能重度損害。

2.4.14甲狀旁腺功能重度損害。

2.4.15一側(cè)全肺切除。

2.4.16一側(cè)胸廓成形術(shù)(切除6根肋骨以上)。

2.4.17雙側(cè)肺葉切除。

2.4.18心功能Ⅱ級伴器質(zhì)性心律失常。

2.4.19小腸切除3/4，施行逆蠕動吻合術(shù)。

2.4.20全結(jié)腸、直腸、肛門切除回腸造瘺。

2.4.21肝臟切除23以上。

2.4.22胰腺次全切除，胰島素依賴。

2.4.23腎功能不全失代償期。

2.4.24膀胱全切除。

2.4.25雙側(cè)腎上腺缺失。

2.4.26陰莖和雙側(cè)睪丸全部缺失。

2.4.27未成年人雙側(cè)睪丸缺失、萎縮，完全喪失功能。

2.4.28幼女雙側(cè)卵巢缺失或萎縮，完全喪失功能。

2.4.29幼女會陰、陰道嚴(yán)重?fù)p傷致瘢痕攣縮、畸形，手術(shù)難以修復(fù)。

2.4.30雙手十指完全缺失或功能完全喪失。

2.4.31雙手掌缺失90%以上。

2.4.32皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，達(dá)體表面積的70%以上。

2.5五級殘疾

2.5.1中度智力障礙。

2.5.2單肢癱(肌力1級)。

2.5.3完全性運(yùn)動性失語。

2.5.4完全性失用、失寫、失讀、失認(rèn)等。

2.5.5雙側(cè)面神經(jīng)完全麻痹。

2.5.6重度尿崩癥。

2.5.7面部瘢痕40%以上，明顯影響容貌。

2.5.8面部中度毀容。

2.5.9雙眼低視力2級。

2.5.10一眼球缺失或盲目5級，伴另一眼低視力1級。

2.5.11雙眼視野≤32%(或半徑≤20°)。

2.5.12雙耳聽力損失≥81dBHL。

2.5.13兩肺葉切除術(shù)。

2.5.14肺葉切除后并胸廓畸形，伴呼吸困難Ⅱ級。

2.5.15呼吸困難Ⅲ級。

2.5.16肺功能中度損傷。

2.5.17嚴(yán)重器質(zhì)性心律失常。

2.5.18食管狹窄，僅能進(jìn)流食。

2.5.19全胃切除。

2.5.20小腸切除2/3(包括回盲部)。

2.5.21重度肛門失禁。

2.5.22中度肝功能損害。

2.5.23一側(cè)腎切除，另一側(cè)腎功能不全代償期。

2.5.24同種異體腎移植術(shù)后，腎功能基本正常。

2.5.25重度排尿障礙。

2.5.26永久性膀胱造瘺。

2.5.27神經(jīng)源性膀胱殘余尿≥50毫升。

2.5.28陰徑大部分缺失或嚴(yán)重畸形。

2.5.29雙側(cè)睪丸缺失、萎縮，完全喪失功能。

2.5.30雙側(cè)卵巢切除。

2.5.31外陰、陰道損傷致瘢痕攣縮、陰道閉鎖。

2.5.32環(huán)椎骨折脫位或樞椎齒突骨折，遺留脊髓壓迫癥狀和體征。

2.5.33雙手十指缺失90%以上。

2.5.34雙手掌缺失70%以上。

2.5.35一上肢在肘關(guān)節(jié)以上缺失。

2.5.36一下肢在膝關(guān)節(jié)以上缺失。

2.5.37雙足在跖跗關(guān)節(jié)以上缺失。

2.5.38皮膚損傷致瘢痕形成達(dá)體表面積的60%以上。

2.6六級殘疾

2.6.1中度器質(zhì)性精神障礙，日常生活能力部分受限，需要指導(dǎo)。

2.6.2四肢癱(肌力4級)。

2.6.3單肢癱(肌力2級)。

2.6.4不完全性失語。

2.6.5中度外傷性癲癇。

2.6.6腦脊液漏不能修補(bǔ)。

2.6.7雙側(cè)前庭功能完全喪失，睜眼行走困難，不能并足行走。

2.6.8面部瘢痕20%以上，明顯影響容貌。

2.6.9面部大量細(xì)小斑痕或色素明顯改變75%以上，影響容貌。

2.6.10一眼低視力2級，伴另一眼低視力1級。

2.6.11一眼球缺失，伴另一眼上瞼下垂部分遮蓋瞳孔。

2.6.12雙眼視野≤40%(或半徑≤25°)。

2.6.13雙耳聽力損失≥71dBHL。

2.6.14上、下頜骨部分缺損致牙齒缺失12枚以上。

2.6.15甲狀腺功能中度損害。

2.6.16甲狀旁腺功能中度損害。

2.6.17肺葉切除，并肺段或楔形切除。

2.6.18心臟瓣膜置換術(shù)后。

2.6.19心律失常安裝起搏器后。

2.6.20食道狹窄，僅能進(jìn)半流食。

2.6.21肝切除1/2以上。

2.6.22胰切除1/2以上。

2.6.23未成年人或青年脾切除。

2.6.24腹壁組織缺損大于腹壁的1/4。

2.6.25尿道瘺不能修復(fù)。

2.6.26睪丸損傷后萎縮，血睪酮低于正常值。

2.6.27脊柱骨折畸形愈合，遺有頸部或胸腰部活動度完全喪失。

2.6.28雙手十指缺失70%以上或功能喪失80%以上。

2.6.29雙手掌缺失50%以上。

2.6.30一上肢在腕關(guān)節(jié)以上缺失。

2.6.31一下肢在踝關(guān)節(jié)以上缺失。

2.6.32肩、肘、腕關(guān)節(jié)中二個以上關(guān)節(jié)功能完全喪失。

2.6.33髖、膝、踝關(guān)節(jié)中二個關(guān)節(jié)以上功能完全喪失。

2.6.34皮膚損傷致瘢痕形成，達(dá)體表面積的50%以上。

2.7七級殘疾

2.7.1輕度智力障礙。

2.7.2三肢癱(肌力4級)。

2.7.3單肢癱(肌力3級)。

2.7.4輕度非肢體癱運(yùn)動障礙。

2.7.5不完全性失用、失寫、失讀、失認(rèn)等。

2.7.6一側(cè)面神經(jīng)完全性麻痹。

2.7.7中度尿崩癥。

2.7.8面部瘢痕形成30cm2以上，明顯影響容貌。

2.7.9面部輕度毀容。

2.7.10唇缺損累計(jì)長度大于上唇或下唇長度。

2.7.11外鼻部缺損2/3以上或嚴(yán)重畸形。

2.7.12一眼球缺失，或一眼球萎縮具有手術(shù)摘除適應(yīng)征。

2.7.13雙眼低視力1級。

2.7.14雙眼視野≤48%(或半徑≤30°)。

2.7.15雙側(cè)耳廓缺失或極重度畸形。

2.7.16雙耳損傷，一耳聽力損失≥71dBHL，另一耳聽力損失≥56dBHL。

2.7.17舌體缺失1/2以上。

2.7.18雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，張口困難Ⅲ度。

2.7.19器質(zhì)性失音。

2.7.20局限性膿胸行部分胸廓成形術(shù)。

2.7.21一肺葉切除。

2.7.22肺功能輕度損傷。

2.7.23食管重建術(shù)后并返流食管炎。

2.7.24肝切除1/3以上。

2.7.25輕度肝功能損害。

2.7.26胰切除1/3以上。

2.7.27小腸(包括回盲部)切除1/2以上。

2.7.28結(jié)腸大部分切除。

2.7.29腎功能不全代償期。

2.7.30一側(cè)腎切除。

2.7.31腎損傷性高血壓。

2.7.32輸尿管損傷行代替術(shù)或改道術(shù)。

2.7.33膀胱大部分切除術(shù)。

2.7.34女性雙側(cè)乳房缺失或嚴(yán)重畸形。

2.7.35子宮全切除或次全切除。

2.7.36陰道瘢痕狹窄(不能通過兩橫指)。

2.7.37骨盆環(huán)骨折畸形愈合，遺有雙下肢相對長度相差8cm以上。

2.7.38雙手十指缺失50%以上或功能喪失60%以上。

2.7.39雙手掌缺失30%以上。

2.7.40肩、肘腕關(guān)節(jié)中之一關(guān)節(jié)功能完全喪失。2.7.41股骨、脛骨干骨折遺有畸形，成角＞40°或旋轉(zhuǎn)＞40°。

2.7.42下肢骨折，遺有8cm以上短縮畸形。

2.7.43髖、膝、踝關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)功能完全喪失。

2.7.44雙足十趾缺失75%以上或十趾功能完全喪失。

2.7.45一足跖跗關(guān)節(jié)以上缺失。

2.7.46皮膚損傷致瘢痕形成，達(dá)體表面積40以上。

2.8八級殘疾

2.8.1輕度器質(zhì)性精神障礙，日常生活有關(guān)的活動能力明顯受限。

2.8.2截癱或偏癱(肌力4級)。

2.8.3動眼神經(jīng)完全性麻痹。

2.8.4雙側(cè)面神經(jīng)不完全性麻痹。

2.8.5面部瘢痕20cm2以上，影響容貌。

2.8.6面部大量細(xì)小斑痕或色素明顯改變50%以上，影響容貌。

2.8.7鼻尖及一側(cè)鼻翼缺失或畸形，影響容貌。

2.8.8一眼盲目4級，或視野半徑≤5°。

2.8.9雙眼瞼下垂遮蓋全部瞳孔。

2.8.10雙眼視野≤64%(或半徑≤40°)。

2.8.11雙眼偏盲。

2.8.12雙側(cè)耳廓缺失或重度畸形70%以上。

2.8.13一耳聽力損失≥91dBHL，或雙耳聽力損失≥56dBHL。

2.8.14雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)損傷，張口困難Ⅱ度。

2.8.15牙齒脫落14枚以上。

2.8.16甲狀腺功能輕度損害。

2.8.17甲狀旁腺功能輕度損害。

2.8.18肺段切除。

2.8.19心功能Ⅱ級。

2.8.20器質(zhì)性心律失常。

2.8.21血管代用品重建血管。

2.8.22食管重建術(shù)。

2.8.23胃大部分切除。

2.8.24小腸切除1/3以上，保留回盲部。

2.8.25膽道損傷，膽腸吻合。

2.8.26胰切除1/3以下。

2.8.27脾摘除(成年人)。

2.8.28結(jié)腸切除1/2以上。

2.8.29直腸、肛門損傷，遺留永久性乙狀結(jié)腸造瘺。

2.8.30尿道狹窄需定期擴(kuò)張。

2.8.31一側(cè)腎上腺缺失。

2.8.32雙側(cè)輸精管缺損不能修復(fù)。

2.8.33陰徑頭完全缺失。

2.8.34女性雙側(cè)乳房大部分缺失或畸形。

2.8.35雙側(cè)輸卵管缺損不能修復(fù)。

2.8.36脊柱兩個椎體以上壓縮性骨折，均大于12者。

2.8.37脊柱骨折、脫位經(jīng)手術(shù)治療，遺有功能障礙。

2.8.38骨盆環(huán)、髖臼骨折畸形愈合導(dǎo)致雙下肢相對長度相差6cm以上。

2.8.39雙手十指缺失25%以上或功能喪失40%以上。

2.8.40雙手掌缺失20%以上。

2.8.41肩、肘、腕關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)功能喪失75%以上。

2.8.42股骨、脛骨干骨折遺有骨折，成角＞30°或旋轉(zhuǎn)＞30°。

2.8.43一下肢骨折，遺有6cm以上短縮畸形。

2.8.44髖、膝、踝關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)功能喪失75%以上。

2.8.45一長骨骨折后骨折不愈合。

2.8.46一長骨骨折后并發(fā)慢性骨髓炎不愈。

2.8.47股骨頭缺血壞死。

2.8.48四肢大關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，遺留功能障礙。

2.8.49雙足十趾缺失50%以上或功能喪失75%以上。

2.8.50雙側(cè)足弓結(jié)構(gòu)破壞。

2.8.51皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，達(dá)體表面積30%以上。

2.9九級殘疾

2.9.1單肢癱(肌力4級)。

2.9.2顱蓋骨缺損25cm2以上。

2.9.3輕度外傷性癲癇。

2.9.4腦組織?發(fā)切除術(shù)。

2.9.5顱內(nèi)異物經(jīng)手術(shù)治療。

2.9.6滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹。

2.9.7輕度尿崩癥。

2.9.8瘢痕性禿以達(dá)頭皮面積50%以上。

2.9.9面部瘢痕15cm2以上，影響容貌。

2.9.10面部細(xì)小斑痕或色素明顯改變25%以上，影響容貌。

2.9.11雙側(cè)眉毛完全瘢痕性缺失。

2.9.12一側(cè)鼻翼缺失或嚴(yán)重畸形。

2.9.13上唇或下唇缺損1/3以上，或上、下唇缺損累計(jì)超過上唇的1/2以上。

2.9.14一眼低視力2級。

2.9.15一側(cè)眼瞼下垂遮蓋全部瞳孔。

2.9.16雙眼瞼部分遮蓋瞳孔或畸形，影響容貌或功能。

2.9.17復(fù)視伴一眼位偏斜20以上，或眼球內(nèi)陷5mm以上。

2.9.18外傷性青光眼術(shù)后高眼壓。

2.9.19一耳缺失或畸形80%以上，或雙側(cè)耳廓缺失或畸形40%以上。

2.9.20一耳聽力損失≥71dBHL，或雙耳聽力損失≥41dBHL。

2.9.21牙齒脫落7枚以上。

2.9.22舌體缺失13以上。

2.9.23器質(zhì)性聲音嘶啞。

2.9.24頸前三角區(qū)瘢痕形成50%以上。

2.9.25支氣管成形術(shù)。

2.9.265根以上肋骨骨折。

2.9.27呼吸困難Ⅱ級。

2.9.28心臟、大血管修補(bǔ)術(shù)。

2.9.29心臟異物經(jīng)手術(shù)治療。

2.9.30食道部分切除術(shù)后不影響進(jìn)食。

2.9.31胃部分切除。

2.9.32肝切除13以上。

2.9.33膽道修補(bǔ)術(shù)。

2.9.34膽囊切除。

2.9.35胰修補(bǔ)術(shù)。

2.9.36脾臟部分切除。

2.9.37小腸切除小于13。

2.9.38腹壁缺損10cm2以上。

2.9.39輕度肛門失禁。

2.9.40一側(cè)腎部分切除。

2.9.41輸尿管修補(bǔ)術(shù)。

2.9.42膀胱部分切除。

2.9.43尿道修補(bǔ)術(shù)。

2.9.44一側(cè)睪丸切除。

2.9.45女性一側(cè)乳房缺失或嚴(yán)重畸形。

2.9.46一側(cè)輸卵管切除，或一側(cè)卵巢切除。

2.9.47陰道成形術(shù)。

2.9.48脊柱骨折、脫位經(jīng)手術(shù)治療。

2.9.49頸椎骨折、脫位，遺有頸椎失穩(wěn)，X線片示椎體水平位移＞3.5mm、角度位移＞11°。

2.9.50腰椎骨折、脫位，遺有腰椎失穩(wěn)，X線片示椎體水平位移＞3mm、角度位移＞10°，或第五腰椎與骶椎發(fā)生水平位移＞4mm、角度位移＞12°。

2.9.51椎體壓縮性骨折，前緣高度壓縮23以上。

2.9.52骨盆環(huán)、髖臼骨折，遺有兩下肢相對長度相差4cm以上。

2.9.53骨盆骨折、脫位，遺有恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。

2.9.54雙手指缺失10%或功能喪失20%以上。

2.9.55雙手掌缺失10%以上。

2.9.56上肢骨折，遺有6cm以上短縮畸形。

2.9.57肩、肘、腕關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)功能喪失50%以上。

2.9.58前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失75%以上。

2.9.59股骨、脛骨干骨折遺有畸形，成角＞20°或旋轉(zhuǎn)＞20°。

2.9.60下肢骨折，遺有4cm以上短縮畸形。

2.9.61一側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂，遺有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

2.9.62髖、膝、踝關(guān)節(jié)中之一關(guān)節(jié)功能喪失50%以上。

2.9.63四肢大關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.9.64四肢大關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

2.9.65雙足十趾缺失25%或功能喪失50%以上。

2.9.66一側(cè)足弓結(jié)構(gòu)破壞。

2.9.67皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，達(dá)體表面積20%以上。

2.10十級殘疾

2.10.1邊緣智能狀態(tài)。

2.10.2人格改變。

2.10.3顱骨缺失6cm2以上。

2.10.4顱腦損傷經(jīng)開顱手術(shù)治療(單純減壓術(shù)除外)。

2.10.5腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后。

2.10.6雙側(cè)前庭功能障礙。

2.10.7顱內(nèi)異物。

2.10.8頭皮損傷瘢痕形成或無毛發(fā)，面積達(dá)40cm2以上。

2.10.9面部瘢痕6cm2以上，或面部條索狀瘢痕10cm以上。

2.10.10面部細(xì)小斑痕或色素明顯改變10cm2以上。

2.10.11一側(cè)面神經(jīng)不完全性麻痹。

2.10.12一側(cè)眉毛完全瘢痕性缺失。

2.10.13鼻尖缺損(或畸形)，最長徑線1cm以上，影響容貌。

2.10.14唇部分缺損顯露2牙寬度，12牙冠以上。

2.10.15面顱骨部分缺失或粉碎性骨折畸形愈合，影響容貌。

2.10.16一眼低視力1級，或視野半徑≤20°。

2.10.17一側(cè)上瞼下垂遮蓋部分瞳孔。

2.10.18一側(cè)眼瞼畸形，影響容貌及功能。

2.10.19雙眼同向性象限性偏盲。

2.10.20外傷性復(fù)視伴眼球運(yùn)動受限或內(nèi)陷2mm以上，或外傷性斜視15°以上。

2.10.21一眼角膜移植術(shù)，或外傷后無虹膜，或睫狀體脫離術(shù)后低眼壓。

2.10.22一眼外傷性白內(nèi)障，須手術(shù)治療。

2.10.23外傷性青光眼，需藥物維持治療。

2.10.24淚器損傷手術(shù)無法改善溢淚。

2.10.25一耳缺失(或畸形)10%以上，或雙側(cè)耳廓缺失(或畸形)5%以上。

2.10.26一耳聽力損失≥56dBHL。

2.10.27顳下頜關(guān)節(jié)損失，張口困難Ⅰ級。

2.10.28牙齒脫落4枚以上。

2.10.29頸部損傷致頸前三角區(qū)瘢痕形成25%以上。

2.10.302根以上肋骨骨折，畸形愈合。

2.10.312肋以上缺失。

2.10.32胸導(dǎo)管損傷。

2.10.33肺修補(bǔ)術(shù)或異物經(jīng)手術(shù)治療。

2.10.34膈肌修補(bǔ)術(shù)。

2.10.35食道、胃、腸修補(bǔ)術(shù)。

2.10.36肝、脾修補(bǔ)術(shù)。

2.10.37腎修補(bǔ)術(shù)。

2.10.38輕度排尿障礙。

2.10.39膀胱修補(bǔ)術(shù)。

2.10.40一側(cè)輸精管缺失不能修復(fù)。

2.10.41女性一側(cè)乳房部分缺失。

2.10.42子宮、卵巢、輸卵管修補(bǔ)術(shù)。

2.10.43樞椎齒突骨折。

2.10.44頸椎骨折后遺有后縱韌帶骨化。

2.10.45脊椎壓縮性骨折，前緣高度壓縮12以上。

2.10.46椎體骨折(壓縮性、撕脫性骨折除外)。

2.10.47骨盆骨折畸形愈合。

2.10.48雙手十指缺失5%或功能喪失5%以上。

2.10.49一手掌缺失5%以上。

2.10.50上肢骨折，遺有2cm以上短縮畸形。

2.10.51肩、肘、腕關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)功能喪失25%以上。

2.10.52前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失50%以上。

2.10.53股骨、脛骨干骨折，遺有畸形成角＞10°或旋轉(zhuǎn)＞10°。

2.10.54下肢骨折遺有短縮畸形。

2.10.55一側(cè)髕骨切除。

2.10.56一側(cè)半月板切除。

2.10.57一側(cè)膝關(guān)節(jié)附韌帶完全斷裂。

2.10.58膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻畸形＞10°，或反屈畸形。

2.10.59未成年人長骨骨骺骨折。

2.10.60髖、膝、踝關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)功能喪失25%以上。

2.10.61雙足十趾缺失10%或功能喪失25%以上。

2.10.62體內(nèi)大量異物存留。

2.10.63皮膚損傷致瘢痕形成達(dá)體表面積5%以上。

3、附則

3．1本標(biāo)準(zhǔn)所指幼女是指年齡為滿14周歲的女性自然人，未成年人是指實(shí)足年齡未滿18周歲自然人，青年人是指年齡范圍在18―35周歲自然人，成年人是指實(shí)足年齡在35周歲以上自然人。

3．2本標(biāo)準(zhǔn)所說的“以上”、“超過”、“以下”，均含本數(shù).附錄A(規(guī)范性附錄）

A．1一級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織球桿確實(shí)或功能完全喪失，其他器官不能代償。

（2）存在特殊醫(yī)療依賴

（3）意識喪失

（4）日常生活完全不能自理，需要一級護(hù)理依賴。

（5）社會交往能力完全喪失。

A．2二級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥。

（2）存在特殊醫(yī)療依賴。

（3）日常生活完全不能自理，需要二級以上護(hù)理依賴。

（4）各種活動嚴(yán)重受限，僅限于床上或椅子上活動。

（5）社會交往極度困難。

A.3三級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官嚴(yán)重缺損或畸形，有嚴(yán)重功能障礙或并發(fā)癥。

（2）存在特殊醫(yī)療依賴

（3）日常生活完全不能自理，需要三級以上護(hù)理依賴。

（4）各種活動嚴(yán)重受限，僅限于室內(nèi)的活動。

（5）社會交往困難。

A.4四級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官嚴(yán)重缺損或畸形，有重度功能障礙或并發(fā)癥。

（2）存在特殊醫(yī)療依賴

（3）日常生活能力嚴(yán)重受限，間或需要幫助。

（4）各種活動嚴(yán)重受限，僅限于居住范圍內(nèi)的活動。

（5）社會交往嚴(yán)重受限。

A.5五級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官大部分缺損或明顯畸形，又中度功能障礙或并發(fā)癥。

（2）存在一般醫(yī)療依賴

（3）日常生活能力部分受限，偶爾需要幫助。

（4）各種活動中度受限，僅限于就近的活動。

（5）社會交往貧乏。

A.6六級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官大部分缺損或明顯殘疾，有中度功能障礙或并發(fā)癥。

（2）存在一般醫(yī)療依賴。

（3）日常生活能力部分受限，但能部分代償，條件性需要幫助。

（4）各種活動中度受限，活動能力降低。

（5）社會交往狹窄。

A.7七級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙或并發(fā)癥。

（2）存在一般醫(yī)療依賴。

（3）日常生活有關(guān)的活動能力嚴(yán)重受限。

（4）各種活動中度受限，短暫活動不受限，長時間活動受限。

（5）社會交往能力降低。

A.8八級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官部分缺損或畸形，輕度功能障礙。

（2）日常生活有關(guān)的活動能力中度受限。

（3）各種活動輕度受限，遠(yuǎn)距離活動受限。

（4）社會交往受約束。

A.9九級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織活動缺損或畸形，輕度功能障礙。

（2）日常生活有關(guān)的活動能力中度受限。

（3）工作與學(xué)習(xí)能力下降。

（4）社會交往能力部分受限。

A.10十級殘疾的劃分依據(jù)

（1）組織器官部分缺損或畸形，輕度功能障礙。

（2）日常生活有關(guān)的活動能力輕度受限。

（3）工作與學(xué)習(xí)能力受到一定影響。

（4）社會交往能力受影響。

附錄B(資料性附錄)損傷檢查和判定依據(jù)

B.1護(hù)理依賴分級

B.1.1生活自理范圍主要包括下列5項(xiàng)：

1.進(jìn)食。

2.大、小便。

3.翻身。

4.穿衣、洗漱。

5.自我移動。

B.1.2護(hù)理依賴

是指被鑒定人生活不能自理，需要他人護(hù)理者。護(hù)理依賴需經(jīng)臨床專門人員進(jìn)行鑒定，其程度分為3級：

1.一級護(hù)理依賴：生活完全不能自理，上述5項(xiàng)均需護(hù)理者。

2.二級護(hù)理依賴：生活大部分不能自理，上述B.1.15項(xiàng)之中（1）、（2）2項(xiàng)加上（3）、（4）、（5）3項(xiàng)之1需要護(hù)理者。

3.三級護(hù)理依賴：生活部分不能自理，上述5項(xiàng)中1項(xiàng)需要護(hù)理者。

B.2治療終結(jié)、醫(yī)療依賴

治療終結(jié)是指被鑒定人損傷治療后，已經(jīng)達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的穩(wěn)定狀態(tài)。

醫(yī)療依賴是指被鑒定人達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)，仍不能脫離治療。

是否為治療終結(jié)或醫(yī)療依賴，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鑒定。

B.3顱腦損傷

B.3.1植物性生存狀態(tài)的判定

植物性生存狀態(tài)為認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令。保持自主呼吸和血壓。有睡眠覺醒周期。不能理解或表達(dá)語言。能自動睜眼或在刺激下睜眼。可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動。丘腦下部及腦干功能基本保存。

B.3.2遷延性昏迷狀態(tài)

類似植物性生存狀態(tài)，對外界刺激有時又反應(yīng)，不會說話，常長期存在，久治不愈，生活完全不能自理，一切需別人照料。

B.3.3顱腦損傷所致智力障礙、器質(zhì)性精神障礙和人格改變

B.3.3.1智力障礙的診斷

智力障礙程度的判斷不能單純依靠智商測定，必須結(jié)合社會適應(yīng)與活動、學(xué)習(xí)與工作、個人生活和家務(wù)活動等項(xiàng)目綜合鑒定。具體詳見表B-1:

表B-1智力障礙的操作性評估標(biāo)準(zhǔn)表

社會適應(yīng)與活動學(xué)習(xí)或工作個人生活家務(wù)活動智商參考值（IQ值）

極重度適應(yīng)行為極差，語言功能喪失，不能進(jìn)行任何社會活動不能。運(yùn)動感覺功能差，通過訓(xùn)練，下肢、手的運(yùn)動有所反應(yīng)。

面容明顯呆滯。終生需他人照顧不能２０以下

重度適應(yīng)行為差，語言功能嚴(yán)重受損，不能有效地進(jìn)行語言交流。不能。即使經(jīng)過訓(xùn)練也很難達(dá)到自理。生活能力差，日常生活需要他人照顧。

不能２０－３４

中度適應(yīng)行為不完全，對周圍環(huán)境辨別能力差，能以簡單的方式與別人交往，但不愿主動外出參加社會活動。

實(shí)用技能不完全，閱讀和計(jì)算能力差，不能堅(jiān)持每天４小時能生活自理，但尚需他人幫助。能做簡單家務(wù)勞動３５－４９

輕度經(jīng)指導(dǎo)能適應(yīng)社會，可以選擇參加社會活動記憶力很差，領(lǐng)悟、理解、綜合分析困難。反應(yīng)遲鈍。可以自理可以正常進(jìn)行５０－６９

輕微適應(yīng)行為低于一般人水平，日常社會生活受到一定限制。記憶力明顯減弱，不能完成復(fù)雜腦力勞動，可以參加每天８小時工作，但效率明顯下降。

可以自理可以正常進(jìn)行７０－８５

（邊緣智力）

B．3.3.2器質(zhì)性精神障礙的診斷

B.3.3.2.1有明確的顱腦損傷伴不同程度的意識障礙病史，并且精神障礙發(fā)生和病程與顱腦損傷相關(guān)。

B.3.3.2.2癥狀表現(xiàn)為：

1.意識障礙

2.遺忘綜合征

3.癡呆

4.器質(zhì)性人格改變

5.精神病性癥狀

6.神經(jīng)癥樣癥狀

B.3.3.2.3現(xiàn)實(shí)檢查能力或社會功能減退

B.3.3.3器質(zhì)性精神障礙的分級

對確診顱腦損傷致器質(zhì)性精神障礙者，采用“精神殘疾分級的操作性評估標(biāo)準(zhǔn)”評定精神障礙程度：

1.重度（一級）：5項(xiàng)評分中有3項(xiàng)或多于3項(xiàng)評為2分。

2.中度（二級）：5項(xiàng)評分中有1項(xiàng)或兩項(xiàng)評為2分。

•輕度（三級）：5項(xiàng)評分中有兩項(xiàng)或多于兩項(xiàng)評分為1分。列表見表B-2：

表B-2器質(zhì)性精神障礙的分級列表

社會功能評定項(xiàng)目正常或有輕度異常確有功能缺陷嚴(yán)重功能缺陷

個人生活自理能力0分1分2分

家庭生活職能表現(xiàn)0分1分2分

對家人的關(guān)心與責(zé)任心0分1分2分

職業(yè)勞動能力0分1分2分

社交活動能力0分1分2分

Ｂ.3.3.4人格改變

B.3.3.4.1人格改變：

1、情緒不穩(wěn)，如心境有正常突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟簦蚪箲]、或以激惹，傷殘鑒定《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。

2、反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯然不相稱。

3、社會責(zé)任感減退，工作不負(fù)責(zé)任，與人交往而無信。情感冷漠，對周圍事物缺乏應(yīng)有的關(guān)心，對人也不能保持正常的人際關(guān)系。

4、本能亢進(jìn)，缺乏自我控制能力，倫理道德觀念明顯受損，缺乏自尊心和羞恥感。

5、自我中心，易于沖動，行為不顧后果。

6、社會適應(yīng)功能明顯受損。

B.3.3.4.2年齡未滿18歲者不診斷人格異常或人格改變

B.3.3.5顱腦損傷所致器質(zhì)性人格改變

由于外傷或其它中毒因素對腦組織產(chǎn)生病理性損傷所造成的人格異常，稱為器質(zhì)性人格改變。器質(zhì)性人格改變以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。

B.3.3.5.1顱腦損傷所致人格改變診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、情緒不穩(wěn)，有習(xí)慣態(tài)度和行為方式的改變。如心境由正常突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟簦蚪箲]，或易激惹。

2、反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯然不相稱，對攻擊沖動控制能力減弱。

3、社會責(zé)任感減退，工作不負(fù)責(zé)任，與人交往無信。情感淡漠，對周圍的事物缺乏應(yīng)有的關(guān)心，對人也不能保持正常的人際關(guān)系。

4、本能亢進(jìn)，缺乏自我控制能力，倫理道德觀念明顯受損，缺乏自尊心和羞恥感，自我中心，易于沖動，行為不顧后果。

5、社會適應(yīng)功能明顯受損。

B.3.3.5.2顱腦損傷所致人格改變診斷注意事項(xiàng)：

1、至少應(yīng)具有上述癥狀之一。

2、癥狀持續(xù)時間一般為6個月（含6個月）以上。

3、年齡未滿18歲者不診斷為人格改變。

4、確切證據(jù)表明存在嚴(yán)重的不可控制性沖動行為，發(fā)生多次傷人、毀物，應(yīng)用藥物治療難以控制者，可診斷為顱腦損傷后重度人格改變。傷殘等級可參照七級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

B.3.4運(yùn)動功能障礙

B.3.4.1肢體癱的運(yùn)動障礙：以肌力測定判斷肢體癱患程度。

為判斷肢體癱患程度，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)確定的原則，將肌力分為0～5級。但周圍神經(jīng)損傷引起的運(yùn)動障礙確認(rèn)及程度劃分應(yīng)有電生理檢查結(jié)果支持。

0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。

1級：可看到或觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。

2級：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運(yùn)動，即肌體能在床面上移動，但不能抬高。

3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。

4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。

5級：正常肌力。

B.3.4.2非肌體癱瘓的運(yùn)動障礙：

非肌體癱的運(yùn)動障礙主要指外傷引起肌張力變化、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動或震顫等。根據(jù)其對生活自理的影響程度劃分為輕、中、重三度。

1、重度運(yùn)動障礙：不能自行進(jìn)食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需由他人護(hù)理。

2、中度運(yùn)動障礙：上述運(yùn)動困難，但在他人幫助下可以完成。

3、輕度運(yùn)動障礙：完成上述運(yùn)動雖有一些困難，但基本可以自理。

B.3.5外傷性癲癇

B.3.5.1司法鑒定實(shí)踐中，外傷性癲癇的診斷依據(jù)：

1、確證的頭部外傷史。應(yīng)當(dāng)具有臨床醫(yī)師或者其他目擊者提供的癲癇癥狀發(fā)作材料證明。

2、腦電圖檢查（包括常規(guī)清醒腦電圖檢查、睡眠腦電圖檢查或者較長時間連續(xù)同步錄像腦電圖檢查）：

結(jié)果顯示典型的癲癇異常腦電圖特征。

3、神經(jīng)影像學(xué)檢查：核磁共振（MRI）或CT檢查顯示腦組織具有損傷所致結(jié)構(gòu)性病變。根據(jù)條件和檢查需要，可進(jìn)行MRI定位檢查、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SpECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（pET）檢查。

B.3.5.2外傷性癲癇的分級：

1、輕度：需系統(tǒng)服藥治療方能控制的。

2、中度：經(jīng)系統(tǒng)服藥治療一段時間，全身性強(qiáng)直（大發(fā)作）平均六月一次以上，局限性或精神性發(fā)作平均每二月一次以上。

3、重度：經(jīng)系統(tǒng)服藥治療一段時間，全身性強(qiáng)直（大發(fā)作）平均每月一次以上，局限性或精神性發(fā)作平均每周一次以上。

B.4面神經(jīng)麻痹

面神經(jīng)麻痹分中樞性（核上性）和外周性（核下性）。本標(biāo)準(zhǔn)所涉及的面神經(jīng)麻痹是指外周性面神經(jīng)麻痹。

1、一側(cè)面神經(jīng)完全性麻痹：系指面神經(jīng)的五個分支（顳支、顴支、頰支、下頜緣支及頸支）所支配的全部顏面肌肉癱瘓，表現(xiàn)為：

⑴額紋消失，不能皺眉。

⑵眼瞼不能充分閉合，鼻唇溝變淺。

⑶口角下垂，不能示齒、鼓腮、吹口哨、飲食時湯水流逸。

2、面神經(jīng)不完全性麻痹：系指出現(xiàn)部分上述癥狀和體征及鱷淚、面肌間歇抽搐或在面部運(yùn)動時出現(xiàn)聯(lián)動者。

3、有條件者，應(yīng)有神經(jīng)電生理檢查結(jié)果支持。

B.5腦外傷致中樞性尿崩癥

1、重度：每日尿量在10000毫升以上。

2、中度：每日尿量在5001-9999毫升之間。

3、輕度：每日尿量在2500-5000毫升之間。

B.6容貌部分

B.6.1面部的范圍

指前額發(fā)際下，兩耳跟前與下頜緣之間的區(qū)域。包括額部、眶部、鼻部、口唇部、――、顴部、頰部、腮腺咬肌部。

B.6.2面部九區(qū)的劃分

以雙側(cè)眉毛上緣水平線為上橫線，以下唇紅唇與皮膚交界處作水平下橫線，以雙側(cè)外眥處作兩條垂直線，四條線將面部分為九個部分。以上四條線圍繞的中央部分為中央?yún)^(qū)，其余部分為周邊區(qū)。

1、根據(jù)上述九分法獎面部區(qū)域分為三級：

一級區(qū)：即中央?yún)^(qū)。

二級區(qū)：即中央?yún)^(qū)與周邊區(qū)緊密相鄰的部分。

三級區(qū):即周邊區(qū)的四個角。

2、區(qū)域瘢痕面積的換算關(guān)系為：

一級區(qū)的1cm2相當(dāng)于三級區(qū)的3cm2。

二級區(qū)的1cm2相當(dāng)于三級區(qū)的1.5cm2。

B.6.3面部瘢痕面積計(jì)算

1、線條狀瘢痕直接依據(jù)瘢痕測量長度，多條瘢痕可以累計(jì)。

2、細(xì)小瘢痕（或色素改變）的測量，必要時以其外圍面積計(jì)算不扣除其間的正常皮膚。面部植皮術(shù)后應(yīng)視同面部瘢痕予以考慮。

3、多處面部瘢痕面積可以累加，可以先計(jì)算出每處瘢痕面積，再利用公式求出面部總面積，然后計(jì)算出瘢痕面積占面部比例。成人面部面積估算公式：

S面（m2）=［0.0061×L(身高?)+0.0128×W(體重?)-0.1529］×3%

B．6．4顏面部毀容分度

•重度：面部瘢痕畸形，并有以下6項(xiàng)中4項(xiàng)者：

•眉毛缺失。

•雙瞼外翻或缺失。

•外耳缺失。

•鼻缺失。

•上下唇外翻或小口畸形。

•頸――粘連。

•中度：具有以下6項(xiàng)中3項(xiàng)者：

•眉毛部分缺失。

•眼瞼外翻或部分缺失。

•耳廓部分缺失。

•鼻翼部分缺失。

•唇外翻或小口畸形。

•頸部瘢痕畸形。

•輕度：含中度畸形6項(xiàng)中2項(xiàng)者。

B.7視器視力損傷

B．7．1視力障礙

凡損傷眼裸視或者加用適當(dāng)鏡片（包括接觸鏡）遠(yuǎn)距視力可達(dá)到正常視力范圍（0.8以上）或者接近正常勢力范圍（0.4～0.8）的都不屬視力障礙范圍。

表B-3國際低視力及盲目分級標(biāo)準(zhǔn)（WTO,1973）

級別最好矯正視力

最好視力低于最低視力等于或優(yōu)于

低視力1級0.30.1

低視力2級0.10.05（3米指數(shù)）

盲目3級0.050.02（1米指數(shù)）

盲目4級0.02光感

盲目5級無光感無光感

1、視力檢查方法：視力檢查按照GB.11533標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。視力記錄可采用5分紀(jì)錄（對數(shù)視力表）或小數(shù)記錄兩種。視力障礙分級見表B-3。

鑒定視力障礙，應(yīng)以遠(yuǎn)距視力為標(biāo)準(zhǔn)，參考近距視力。中心視力好而視野縮小，以注視點(diǎn)為中心，視野半徑小于

100而大于50者為盲目3級。如半徑小于50者為盲目4級。

2、對于無晶體眼（人工晶體眼），其視覺有效價值比例詳見表B-4

表B-4無晶體眼視覺損傷程度評價參考表

無晶體眼中心視力有效價值百分比

視力晶體眼單眼無晶體雙眼無晶體

1.2

1.0

0.8

0.6

0.5

0.4

0.3

0.25

0.20

0.15

0.12

0.1100

2050

－

－75

－

B.7.2視野的檢查

1、視野縮小系指因損傷致眼球注視前方而不轉(zhuǎn)動所能看到的空間范圍縮窄，以致難以從事正常工作、學(xué)習(xí)或其他活動。

2、野檢查要求，視標(biāo)顏色：白色。視標(biāo)：3?。檢查距離330?。視野背景亮度：31.5asB。

表B-5視野有效值與視野縮小度數(shù)（半徑）對照表

視野有效值（%）視野度數(shù)（半徑）

965。

10。

15。

20。

25。

30。

35。

40。

45。

50。

55。

60。

3、視野縮小的計(jì)算：

實(shí)測視野有效值（%）=8條子午線實(shí)測視野值/500。

8條主要子午線上可以認(rèn)定是正常值的視野度數(shù)：顳側(cè)85度。顳下方85度。正下方65度。鼻下方50度。鼻側(cè)60度。鼻上方55度。正上方45度。顳上方55度。總和=500。若某一子午線上實(shí)測值超過此值，則記此值。視野有效值與視野縮小度數(shù)（半徑）的對應(yīng)關(guān)系詳見表B-5。

B.7.3復(fù)視的檢查

復(fù)視檢查采用復(fù)視像檢測法和Hess屏檢查法。復(fù)視對視功能的影響以下方復(fù)視影響最大。

B-.7.4眼瞼畸形

眼瞼畸形指眼瞼外翻，缺損或閉合不全，導(dǎo)致角膜、鞏膜外露。

B.8聽力損失

B.8.1聽力障礙

凡聽力閾在25分貝以下的，應(yīng)屬于聽力正常，本標(biāo)準(zhǔn)所涉及的聽覺功能障礙是指語音頻率下降的程度，即取語音頻率中500Hz、1000Hz及2000

Hz三個頻率均值數(shù)。

對損傷導(dǎo)致聽力下降的，應(yīng)闡明聽力下降的損傷基礎(chǔ)。對主觀聽力檢查結(jié)果提示偽聾或者夸大癥狀的，應(yīng)進(jìn)行客觀聽力檢查，如聽覺誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射等，必要時攝取顳骨巖部及乳突部

CT，以確定中耳、內(nèi)耳損傷情況。

B.8.2聽閾值計(jì)算

30歲以上受檢者在計(jì)算其聽閾值時，應(yīng)從實(shí)測值中扣除其年齡修正值見表B-6。

表B-6純音氣導(dǎo)閾的年齡修正值

性別男女

年齡500Hz1000Hz2000Hz500kHz1000Hz2000Hz

30111111

40223223

50447446

6067126711

70101119101116

B.8.3雙耳聽力損失計(jì)算法

聽力較好一耳的語頻純音氣導(dǎo)聽閾均值（pTA）×4加聽力較差耳的均值，其和除以5，即：

/5

聽閾均值采取4舍5入法進(jìn)為整數(shù)。如果聽力較差耳的致聾原因與損傷無關(guān)，則不予計(jì)入，直接以較好一耳的語音聽閾均值為準(zhǔn)。

B.9口腔、咽喉部損傷

B.9.1發(fā)聲和言語功能障礙

發(fā)聲和言語功能包括發(fā)聲功能、構(gòu)音功能、言語的流暢和節(jié)奏功能、替代性發(fā)聲功能。

B.9.2張口受限分級

張口度判定及測量方法以患者自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、下中切牙且緣間測量。

1、正常張口度：大張口時，上述3指可垂直置入（相當(dāng)于4.5?左右）。

2、張口輕度受限(Ⅰ):大張口時,只能垂直置入食指和中指(相當(dāng)于3?)左右。

3、張口中度受限(Ⅱ):大張口時,只能將食指橫徑垂直置入(相當(dāng)于1.7?左右)。

4、張口重度受限（Ⅲ）：大張口時，食指橫徑不能垂直置人。

5、不能張口（Ⅳ）。

B.9.3甲狀腺功能低下分級

•重度

•臨床癥狀嚴(yán)重

•BMR<-30%

•吸碘率<10%(24h)

•參考T3、T4檢查和甲狀腺同位素掃描

•中度

•臨床癥狀較重

•BMR?30%～-21%

•吸碘率10%～16%(24h)

•參考T3、T4檢查和甲狀腺同位素掃描

•輕度

•臨床癥狀較輕

•BMR?20%～-10%

•吸碘率15%～20%(24h)

•參考T3、T4檢查和甲狀腺同位素掃描

B.9.4甲狀旁腺功能低下分級：

1、重度空腹血鈣<6mg%

2、中度空腹血鈣6～7mg%

3、輕度空腹血鈣7.1～8mg%

注：以上分級均需結(jié)合臨床癥狀分析

B.10胸部損傷

B.10.1心功能不全判斷的基準(zhǔn)

根據(jù)被檢者體力活動受限的程度分為：

1、心功能Ⅰ級：無癥狀，體力活動不受限制。

2、心功能Ⅱ級：體力活動輕度受到限制，能勝任一般日常勞動，但稍重體力勞動即出現(xiàn)心悸、氣急、呼吸困難、疲勞等癥狀。心臟可輕度擴(kuò)大，但無臟器淤血的體征。

3、心功能Ⅲ級：體力活動明顯受到限制，普通日常活動及輕度體力勞動即出現(xiàn)心悸、氣急等癥狀，休息后稍減輕或改善消失。心臟中度增大，有輕度臟器淤血體征。如肺底少許濕性羅音，肝輕度腫大和凹陷性水腫等。

4、心功能Ⅳ級：體力活動重度受到限制，任何活動均可引起明顯的心悸、氣急、呼吸困難等癥狀，甚至臥床休息時仍有癥狀。心臟多明顯增大，肺底有多數(shù)濕性羅音，肝中度以上腫大，有明顯的皮下凹陷性浮腫等。

B.10.2嚴(yán)重心律失常判斷的基準(zhǔn)

嚴(yán)重心律失常是指預(yù)示危及生命的心律失常。一般出現(xiàn)成對室性早搏、多形性室性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速、RonT、室性撲動或心室顫動。

B.10.3肺呼吸困難分級基準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)于同年齡健康者相比較，按照體力活動受限的程度分為：

1、呼吸困難Ⅰ級：與同齡健康者在平地同步行無氣短，但登山或上樓梯時呈現(xiàn)氣短。

2、呼吸困難Ⅱ級：平行步行1000米無氣短，但不能與同齡健康者保持同樣的速度，平路快步行走呈現(xiàn)氣短，登山或上樓梯時氣短明顯。

3、呼吸困難Ⅲ級：平路步行100米即有氣短。

4、呼吸困難Ⅳ級：稍活動如穿衣、談話即有氣短。

B.10.4肺功能損傷分級

肺功能損害按照程度分為輕度、中度、重度3級，見表B-7。

表B-7肺功能損害分級

正常輕度損傷中度損傷重度損傷

FVC＞8060～7940～59＜40

FEV1＞8060～7940～59＜40

MVV＞8060～7940～59＜40

FEV1/FVC(%)＞7055～6935～54＜35

RV/TLC(%)＜3536～4546～55＞55

DLCO＞8060～7940～59＜45

paO2kpa4～8

paCO2kpa6～8

(A-a)O2kpa＞9.3

注：FVC、FEV1、MVV、DLCO占預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)

B.11腹部損傷

B.11.1肝功能損傷程度的判定

肝功能可以受到創(chuàng)傷、毒（藥）物等作用后出現(xiàn)損害。肝功能測定包括常規(guī)肝功能試驗(yàn)（如

GpT、血清膽紅質(zhì)等）及復(fù)篩肝功能實(shí)驗(yàn)（如血清蛋白電泳，總蛋白及白蛋白、球蛋白，GOT,r-GT,ITTT,IGG,單胺氧化酶等）。根據(jù)常規(guī)肝功能和復(fù)篩肝功能的檢查結(jié)果，可以將肝功能損害的程度分為輕度、中度和重度，見表B-8.表B-8肝功能損害分度

輕度中度重度

血漿白蛋白3.0-3.5g%2.5-2.9g%＜2.5g%

血漿白蛋白3.0-3.5g%2.5-2.9g%＜2.5g%

血內(nèi)膽紅質(zhì)1.5-5mg%5.1-10mg%＞10mg%

腹水無/治療后消失無或少量頑固性

腦癥無無或輕度明顯

凝血酶原時間稍延長/較對照組>3S延長明顯延長

谷丙轉(zhuǎn)氨酶供參考供參考供參考

中毒癥狀輕度中度重度

B.11..2腎功能不全分期

1、腎功能不全尿毒癥期：血尿素氮＞21.4mmol/L(60mg/dl),常伴有酸中毒，出現(xiàn)嚴(yán)重的尿毒癥臨床征象。

2、腎功能不全失代償期：內(nèi)生肌酐廓清值低于正常水平的50%，血肌酐水平＞177umol/L(2mg/dl)，血尿素氮增高，其他各項(xiàng)腎功能進(jìn)一步損害而出現(xiàn)一些臨床癥狀，包括疲乏、不安、胃腸道癥狀、搔癢等。

3、腎功能不全代償期：內(nèi)生肌酐廓清值降低至正常的50%，血肌酐水平，血尿素氮水平正常，其他腎功能出現(xiàn)減退。

B.11.3神損傷性高血壓判定

腎損傷所致高血壓系指血壓得兩項(xiàng)指標(biāo)（收縮壓≥21.3kpa,舒張壓≥12.7Kpa）只須具備一項(xiàng)即可成立。

B.12肛門失禁分度

1、重度：

⑴大便不能控制。

⑵肛門括約肌收縮里很弱或喪失。

⑶肛門括約肌收縮反射很弱或消失。

⑷直腸內(nèi)壓測定，肛門注水法＜20cmH2O.2、輕度：

⑴稀便不能控制。

⑵肛門括約肌收縮力較弱。

⑶肛門括約肌收縮反射較弱。

⑷直腸內(nèi)壓測定，肛門注水法～30cmH2O.B.13排尿障礙分度

重度：出現(xiàn)真性重度尿失禁或尿潴留殘余尿≥50ml者。

輕度：出現(xiàn)真性輕度尿失禁或殘余尿＜50ml(＞10ml)者。

B.14體表面積的估算

成人各部位體表面積的估計(jì)見表B-9

表B-9成人各部位體表面積的估計(jì)

部位面積%中國九分法%

頭頸頭6（1×9）9

頸3

軀干前軀干13

（3×9）27

后軀干13

會陰1

雙上肢上臂（每側(cè)3.5%）7（2×9）18

前臂（每側(cè)3%）6（每上肢9）

手（每側(cè)2.5%）5

雙下肢臂（每側(cè)2.5%）5

大腿（每側(cè)10.5%）21

小腿（每側(cè)6.5%）13（5×9+1）46

足（每側(cè)3.5%）7

全身合計(jì)100

注：

1、此表以成年男性為標(biāo)準(zhǔn)，成年女性雙足及臀部各為6%。

2、兒童體表面積的計(jì)算為：頭頸部為9+（12-年齡）。軀干為3×9%。雙上肢為2×9%。雙下肢為46-（12-年齡）。

3、手掌估計(jì)法：傷殘者并指一掌面積為1%

B.15四肢

B.15.1手缺失和喪失功能

指因事故損傷所致的手掌和手指的缺失或喪失功能。

B.15.2手缺失和喪失功能的計(jì)算

一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%。示指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占3%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占8%。環(huán)指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占2%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占4%。一手掌占一手功能的10%，其中第1掌骨占4%，第2、第3

掌骨各占2%，第4、第5掌骨各占1%。本標(biāo)準(zhǔn)中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方面累加計(jì)算的結(jié)果。

B.15.3手感覺喪失功能

指因損傷所致手的掌側(cè)感覺功能的喪失。

B.15.4手感覺喪失功能的計(jì)算

應(yīng)以相應(yīng)手功能喪失程度的50%計(jì)算。

B.15.5手掌缺失程度的區(qū)分

第1掌骨缺失占一手掌骨的40%，第2、3掌骨各占20%，第4、5掌骨各占10%。

B.15.6手掌喪失功能程度的區(qū)分（無解剖結(jié)構(gòu)破壞，但功能喪失）

第1掌骨功能喪失占一手掌骨的80%，第2、3、4、5掌骨功能喪失各占5%。

B.15.7足弓結(jié)構(gòu)破壞程度的區(qū)分

1、足弓結(jié)構(gòu)完全破壞：足的內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓結(jié)構(gòu)完全破壞，包括缺失和功能喪失。

2、足弓2/3結(jié)構(gòu)破壞：指足三弓的任二弓的結(jié)構(gòu)破壞。

3、足弓1/3結(jié)構(gòu)破壞：指足三弓的任一弓的結(jié)構(gòu)破壞。

4、足趾功能喪失：一百分率計(jì)算，拇趾功能占一足的40%。其他各趾均各為15%。

附錄C

（規(guī)范性附錄）

標(biāo)準(zhǔn)使用說明

C.1傷病（殘）關(guān)系判定

傷病（殘）關(guān)系是指現(xiàn)有損傷與原有疾病（傷殘）在現(xiàn)存后果或結(jié)局中的相互關(guān)系，傷病（殘）關(guān)系判定分為五種情形：

1、完全由疾病所致：雖然存在損傷因素，但疾病完全系疾病所致，損傷對殘疾的形成沒有影響作用。

2、疾病為主要因素，損傷為此要次要作用：損傷和疾病因素同時存在，但殘疾主要為疾病所致，而損傷一般比較輕微，對人體重要器官沒有直接危害作用，對疾病或殘疾的發(fā)生發(fā)展起誘發(fā)或加重作用。

3、疾病與損傷等同作用：損傷和疾病因素同時存在，對于疾病的形成，二者互為條件，互相影響，難分主次。

4、損傷為主要因素，疾病為次要作用：損傷和疾病因素同時存在，但殘疾主要為損傷所致，而疾病因素對損傷后果的加重起到輔助作用。

5、完全由損傷所致：雖然存在疾病因素，但殘疾完全系損傷所致，疾病對殘疾的形成沒有影響作用。

C.2神經(jīng)精神系統(tǒng)

C.2.1單純反復(fù)發(fā)作性的意識障礙、外傷因素誘發(fā)功能性（如癔癥等）疾病、精神分裂癥和情感性精神病等內(nèi)源性精神病，不適用本標(biāo)準(zhǔn)。

C.2.2植物性生存狀態(tài)和遷延性昏迷狀態(tài)的鑒定應(yīng)自確診3個月后進(jìn)行。

C.2.3

顱腦損傷所致智力障礙、器質(zhì)性精神障礙和人格改變檢查與診斷，必須由精神科專門醫(yī)師按照醫(yī)學(xué)原則做出，法醫(yī)在臨床診斷基礎(chǔ)上，結(jié)合顱腦器質(zhì)性損傷情況進(jìn)行傷殘程度鑒定。

C.2.412周歲以下兒童顱腦損傷所致中度以上智能障礙，可上調(diào)一級。

C.2.5損傷后有顱骨缺損，雖經(jīng)原位骨覆蓋、自體骨移植、異體骨移植或其他代用品治療者仍應(yīng)視為顱骨缺損。

C.3頭面五官部位

C.3.112周歲以下兒童、40周歲以下的年輕女性，面部瘢痕達(dá)到每條款規(guī)定的最少面積的80%即可鑒定為該級傷殘。

C.3.2

本標(biāo)準(zhǔn)七級傷殘以下的面部瘢痕面積是指面部二級區(qū)的面部面積標(biāo)準(zhǔn)，面部一級區(qū)、三級區(qū)的瘢痕面積需折算成二級區(qū)面積后，參照二級區(qū)面積條款進(jìn)行鑒定。三級九分法不適用于面部線條狀瘢痕和面部細(xì)小斑痕（或色素沉著）。面部瘢痕損傷涉及標(biāo)準(zhǔn)中兩個以上條款的（面部器官功能障礙或面部面貌毀損等），應(yīng)適用級別高的條款。

C.3.3一眼外傷引起另一眼繼發(fā)性病變?nèi)缃桓行匝垩祝瑧?yīng)參照本標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)雙眼視功能障礙條款進(jìn)行鑒定。

C.3.4牙損傷的殘疾鑒定，成人根據(jù)傷后狀態(tài)鑒定。已經(jīng)安裝義齒的不鑒定傷殘程度。

C.3.5咽喉損傷致呼吸困難的，應(yīng)參照本標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)氣管、肺損傷致呼吸困難的條款進(jìn)行鑒定。

C.4軀干四肢其他部位

C.4.1上肢損傷涉及手功能完全喪失鑒定殘疾等級時，利手可上調(diào)一級。

C.4.2體內(nèi)大量異物存留，特指是由爆炸、火器等造成大量異物存留體內(nèi)，不能或不宜手術(shù)取出。凡進(jìn)行手術(shù)治療或者造成功能障礙的參照相關(guān)條款。

C.4.3

明顯瘢痕是指除萎縮性瘢痕（外觀多平坦，與四周皮面等齊或者稍低，平滑光亮，色素減退，一般不引起功能障礙）外的其他瘢痕，如增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、蹼狀瘢痕等。

C.4.4燒傷面積、深度不作為評殘標(biāo)準(zhǔn)，需等醫(yī)療終結(jié)后，依據(jù)造成的功能障礙程度、瘢痕畸形程度和瘢痕面積（包括供皮區(qū)明顯瘢痕）大小進(jìn)行評級。

C.4.5陰道損傷成形術(shù)后遺留功能障礙者，應(yīng)參照本標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)陰道狹窄條款進(jìn)行鑒定。如術(shù)后功能基本正常者應(yīng)參照陰道修補(bǔ)術(shù)條款進(jìn)行鑒定。

C.4.6脊柱、四肢損傷后的殘疾程度鑒定適用本標(biāo)準(zhǔn)，其他如先天畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或隨年齡增長出現(xiàn)的退行性改變等不適用本標(biāo)準(zhǔn)。

C.4.7有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折史的骨性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)骨壞死，按該關(guān)節(jié)功能損害程度，列入相應(yīng)傷殘等級進(jìn)行鑒定。

C.4.8外傷性滑膜炎，滑膜切除術(shù)后留有關(guān)節(jié)功能障礙或人工關(guān)節(jié)術(shù)后殘留有功能不全者，根據(jù)關(guān)節(jié)功能障礙程度列入相應(yīng)等級。

第五篇：失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

大量失血引起休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。搶救與護(hù)理

1.立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。2.迅速擴(kuò)充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60 mm Hg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

3.保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對肌體的危害，同時在吸氧過程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4.糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

5.改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

6.應(yīng)用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。

7.去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。8.一般護(hù)理

8.1 密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30 min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

8.2 觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20 ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復(fù)，如每小時尿量達(dá)30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。

8.3 注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。

8.4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。

8.5 其他護(hù)理 注射破傷風(fēng)抗毒素1500 u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救的同時，應(yīng)及時處理及防止并發(fā)癥做好口腔護(hù)理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護(hù)理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。