第一篇：骨盆骨折并發失血性休克護理查房

【關鍵詞】 骨盆骨折

骨盆骨折多由于強大的暴力造成，可以引起很嚴重的并發癥，而且常較骨折本身更為嚴重。骨盆骨折較常見的并發癥有休克，若處理得當，休克可很快得到糾正，否則將發展并進入抑制期，病人表現為神情淡漠，反應遲鈍，甚至出現意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜發紺，四肢厥冷，脈搏細數或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少甚至無尿，若皮膚粘膜出現紫斑或消化道出血，則表示病情發展致DIC階段。若出現進行性呼吸困難、煩躁、發紺、雖給予吸氧仍不能改善者，應警惕并發呼吸窘迫綜合征，此期病人常繼發多器官功能衰竭而死亡。一般資料

患者，女，27歲。入院時間：2005年10月12日。入院診斷：高墜傷：1）失血性休克；2）雙肺挫傷；3）骨盆骨折（TILE分類C型）；4）左髖臼粉碎性骨折并股骨頭中心性脫位，坐骨神經損傷；5）雙跟骨骨折；6）右足第2、3、5跖骨頭骨折；7）左腰3、4、5橫突骨折；8）右脛腓骨下段骨折；9）全身多處軟組織皮膚搓擦傷。

健康狀況

2.1 發病情況

患者因“高墜傷后骨盆部，左髖，雙足腫痛活動受限9小時”，于2005年10月12日18：40由急診科平車收入骨科病區，患者當日上午9：00在家中（三樓高處）擦窗戶時不慎墜落至戶外，地面為水泥地，雙足先著地，當時無昏迷、嘔吐、大小便失禁，感骨盆部、左髖、雙足部劇烈疼痛，無法站立行走，由家人急送都江堰紅十字醫院搶救行X片及B超檢查，診斷為“骨盆多發骨折并失血性休克”，給予“吸氧、補液、止血、輸血、防治感染”，具體用藥不詳，輸血800ml，但患者仍感傷部疼痛、心悸，由當地醫院用救護車轉送至我院急診科，當時16：00，測：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，給予吸氧、心電監護，病危通知，立即靜脈雙通道，給予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT檢查，腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，為進一步診治由急診科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）轉入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。

2.2 護理體檢

身高：159cm，體重：60kg。T37.0℃，P150次/分，R24次/分，Bp94/70mmHg，神智清醒，表情淡漠，口唇，眼結膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷，雙肺底可聞及濕音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張及移動性濁音，直腸指檢未見異常。專科情況：視診左髖、雙足跟部，右足背腫脹，右坐骨區皮下瘀血，左手腕掌側，雙大腿下段前外側皮膚劃破，左足跟部有皮膚擦傷2×3cm。觸診：四肢厥冷，右足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈時間延長，左側骶尾部、腹股溝區，雙足跟部觸痛，直腸指檢未見異常。動量診：骨盆分離擠壓試驗陽性，左下肢縱向叩擊痛，雙足跟部擠壓痛，左髖、雙踝活動受限，左腳姆指背伸肌力III級，右側腳拇指背伸肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。

2.3 實驗室檢查

急查血常規：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77× 199/L,WBC 5.0×109,NEUT85%,急查X線左髖臼粉碎性骨折，左股骨頭向內上移位，左恥骨上下肢完全骨折，雙跟骨骨折，右足第2、3、5柘骨頭骨折，急診CT：骨 盆多發骨折，左側骶骨、髖臼，右側坐骨，雙側恥骨，腰3左側橫突骨折，左腎下極顯示不清，雙肺下葉挫傷，雙側胸腔少量積液。

處理原則

1）抗休克：輸液、輸血、預防感染。2）完善相關檢查進一步明確受傷情況（骨折類型、部位、程度、是否并發其他重要臟器的損傷），動態檢測血常規與血凝，密切觀察病情的發展變化、密切觀察抗休克治療效果。3）骨科處理：行左下肢股骨髁上牽引（目的：使移位的股骨頭復位，同時對髖臼等骨折部位起到固定作用，防止骨折斷端移位加重損傷，妥善固定有利于減輕疼痛），牽引重量8kg，雙下肢小腿足跟部短腿石膏固定。

護理診斷

1）（體液不足、心輸出量減少）組織灌注量改變：與骨盆骨折致出血導致血容量減少有關。2）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態改變有關。3）疼痛：創傷骨折所引起。4）自理能力（進食、沐浴、穿著、衛生、修飾）缺陷綜合征：與骨折后肢體活動和功能受限有關。5）軀體移動障礙：與骨盆骨折后下肢及軀干、頭部活動受限有關。6）有皮膚完整性受損的危險：與骨折后軀體活動受限有關。7）有廢用綜合征的危險：與長期臥床、缺乏鍛煉有關。8）便秘：與長期臥床、活動受限、液體攝入不足有關。9）焦慮、恐懼：與擔憂骨折后生命是否會受到威脅及肢體功能恢復程度有關。10）知識缺乏：缺乏骨折后預防并發癥和康復鍛煉的相關知識。11）有感染的危險：與身體的創傷和精神的創傷所致的機體免疫力降低有關。12）睡眠型態紊亂：與軀體移動障礙、骨盆嚴重骨折后不能隨意更換體位、舒適感降低、傷口疼痛、病區環境不適應、擔心病情等有關。13）有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。14）照顧者有角色困難的危險-照顧者有負擔過重的危險：因病人病情較重，護理問題較多，照顧者缺乏疾病相關知識。

重點護理診斷及護理計劃與措施

5.1 組織灌注量改變

5.1.1 定義

個體處于因毛細血管的血流量減少，而導致組織細胞的含氧量和營養降低的狀態。

5.1.2 診斷依據

1）表情淡漠，口唇，眼結膜蒼白，呼吸急促，顫抖，四肢厥冷。毛細血管充盈時間延長。2）P150次/分，R24次/分，Bp94/70mm Hg，休克指數為1.6（臨床上常用脈率/收縮壓mmHg 計算休克指數，指數為0.5表示無休克，大于1.0～1.5表示休克，大于2.0為嚴重休克），呼吸急促、變淺。3）急查血常規：RBC：1.92×1012/L，HGB62g/L,HCT 0.178,PLT 77×199/L,WBC 5.0×109,NEUT%85%。

5.1.3 原因及促發因素

患者因高墜傷（強大暴力）致骨盆骨折（病史、癥狀、體征、X線及CT確診），骨盆骨折可以引起很嚴重的并發癥，而且常較骨折本身更為嚴重，是造成死亡的主要原因，其中最常見的并發癥是失血性休克。骨盆為松質骨，骨折后本身出血較多，其鄰近有動脈及靜脈叢，加以盆腔靜脈叢多無靜脈瓣阻擋回流，骨折后可引起廣泛出血。出血量常常達1000毫升以上，均會導致休克。休克的原因主要是骨盆腔內出血和腹膜后出血。

5.1.4 護理目標

1）病人出血在2小時內得到有效控制；2）病人的有效循環血量在1小時內得到改善，3小時內補足，病人血壓2小時內上升；3）病人皮膚2～3小時內感溫暖。4）病人尿量維持在每小時30毫升以上。5）病人在住院期間不再發生骨盆腔內出血。

5.1.5 護理措施

1）將病人置于重危病室，盡量減少病人的搬動，以減少出血，病人平臥位以減少骨折移位減少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。2）治療護理：遵醫囑迅速建立三條靜脈通道補充血容量（輸血、輸液）及應用血管活性藥物，其中2條分別為左右鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈插管，右側同時監測CVP1次/4小時以便于觀察中心靜脈壓與補液的關系及時調整輸液速度，CVP保持在8～12cmH2O。根據血壓和脈率變化估計失血量。該患者入院時脈率為150次/分，脈速而細弱，估計失血量大于40%，超過1600，而該患者體重60kg，有效循環血量占體重的7%，約4200毫升，所以該患者的失血量超過1680毫升，一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸入膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據血壓及血流動力學監測情況調整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液；高于正常時應減慢速度限制補液，以防肺水腫及心功能衰竭。CVP和PCWP超過正常，說明補液過多；CVP和PCWP低于正常，說明血容量不足，可以繼續補液；當PCWP增高而CVP正常時應限制輸液，以免肺水腫的發生。3）給病人進行持續面罩吸氧，氧流量8升/分，維持血氧飽和度在90%以上。4）嚴格遵醫囑用藥，記錄出入量：輸液時尤其在搶救的過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并記錄24小時出入量以作為后續治療的依據。根據該患者連續動態監測血常規的情況遵醫囑10月12日共輸A型紅細胞懸液2800毫升，A型血漿400毫升，晶體液2250毫升（0.9%NS250ml,林格氏液1500ml,5%GS 500ml）;總入量5450毫升，出量2400毫升，輸入順序為晶體液與膠體液間隔輸入，并遵醫囑給予速尿20mg iv st,地米10mg iv st，立止血1KUim st 立止血1KU ivgttst。10月13日共輸入A型紅細胞懸液400毫升，A型血漿200毫升，晶體液2500毫升及抗生素（環丙沙星）1250毫升,總入量4350毫升，出量2900毫升；10月14日患者開始進流質飲食，輸入晶體液2300毫升，抗生素液400毫升（環丙沙星），總入量2700毫升，出量3000毫升。10月15日患者開始進半流質，輸入液體共700毫升（5%GNS500毫升，環丙沙星200毫升），出量（尿量）2250毫升，16日輸液同15日，并拔尿管，17～19日停輸液，20日手術。5）嚴密觀察病情的變化：每15～30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如，唇色紅、肢體溫暖，尿量大于每小時30毫升，提示休克好轉。6）必要時保暖，應提高室溫致20℃，用被子保暖，不能用熱水袋在體表加溫，以免皮膚毛細血管擴張，使內臟器官的血流移向體表，進一步減少重要器官的血液灌流。且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。

5.2 自理能力缺陷綜合征

5.2.1 定義

個體由于運動功能或認知功能的障礙，處于一種自己完成進食、穿著、修飾、沐浴、衛生、入廁能力降低的狀態。

5.2.2 診斷依據

患者采取平臥位臥床休息5-6周，患者因臥床及其軀干及雙下肢活動受限。

5.2.3 原因及促發因素

病人由于高墜傷后骨盆發生多發性骨折并失血性休克及雙跟骨粉碎性骨折，為了防止骨折斷端移位以減輕對周圍組織的損傷及出血，減輕疼痛，對骨折部位要制動固定。

5.2.4 護理目標

盡量滿足病人的各種需求。

5.2.5 護理措施

做到四到床邊，即飯、藥、水、便器，堅持做好基礎、皮膚和口腔護理，使其倍感舒適。協助病人完成進食、穿著、修飾、床上擦浴、衛生、床上大小便。

5.3 有廢用綜合征的危險（膝踝關節僵硬、下肢肌肉萎縮。）

5.3.1 定義

個體因醫囑或不可避免的肌肉、骨骼活動受限，而導致身體系統退化的危險狀態。

5.3.2 原因及促發因素

病

第二篇：骨盆骨折的護理查房專題

骨盆骨折的護理查房

護士長：今天有幸把大家請到創傷二科，進行本季度的護理查房，內容是：骨盆骨折的護理，希望通過這次護理查房，我們能從中學到新知識，掌握相關護理知識及技巧，提高年輕同志的專業知識，增長大家的護理經驗。下面由責任護士介紹一下該疾病的相關知識。

責任護士：骨盆的結構：骨盆由髂骨、坐骨及恥骨聯合和后方的骶尾骨通過骶髂關節和恥骨聯合及韌帶組成。它具有支持軀干、傳導重力、保護盆腔的功能。骨盆形成一環狀，其前部為前環，后部為后環，其后環主要起負重作用。骨盆對盆腔內臟器，如泌尿和生殖器官、腸管、神經、血管等，有重要的保護作用。而臨床所發生的骨盆骨折多是一處或多處骨連續性中斷，隨著我國經濟的快速發展，小汽車也逐漸進入尋常百姓人家，創傷能量值越來越大，很多骨盆骨折多有強大的外力所致，也可由骨盆環傳達暴力而發生其他處骨折。本次我講的關鍵詞；骨盆骨折，并發癥，護理

一

骨盆骨折的病因：大多數骨盆骨折由直接暴力引起，車禍傷或倒塌的重物擠壓是其常見原因。還有一部分由間接暴力所引起，患者因肌肉猛烈收縮而形成撕脫骨折。

病因;1車禍。2高處墜落3意外摔傷。

骨盆骨折的臨床表現：

1疼痛;疼痛劇烈，在搬動或翻身時加重，髖關節活動也可引起疼痛。2局部腫脹壓疼畸形及骨盆反常活動。3下肢短縮畸形。

4.功能障礙，骨折后病人不能站立，床上翻身困難。5.感覺運動障礙。二

并發癥：

1腹膜后血腫；由于盆腔內豐富動靜脈叢，盆腔與腹膜后間隙是由疏松結締組織構成，形成一個巨大的腔隙，當嚴重骨盆骨折時常有廣泛出血，往往形成巨大腹膜后血腫。病人會出現失血性休克，患者可出現腹痛，腹脹，膓鳴音減弱，腹肌緊張。

2膀胱，尿道損傷，;骨盆骨折常導致下尿道損傷，出現尿道口出血，排尿困難。3直腸損傷:比較少見。如發生直腸破裂可引起彌漫性腹膜炎，或直腸周圍感染。4神經損傷：多發生于骶骨骨折，主要是腰骶神經叢和坐骨神經損傷。可出現臀肌、腘繩肌和腓腸肌的肌力減弱，小腿感覺減退。

5腹腔內臟損傷：合并實質臟器損傷如肝、腎、脾損傷時，出現腹脹、腹痛、失血性休克。

病例匯報;患者，張莉，女，23歲，本科文化，以車禍致左髖部疼痛活動受限5天收住，入院診斷 骨盆骨折，入院查體，T360c P 80次/分

R20 次/分

BP 140/80,mmhg。一級護理。普食。遵醫囑給予補液，止痛 制動治療。入院后在局麻下行雙脛骨結節骨骼牽引術，4月5日在全麻下行骨盆骨折切開復位內固定術。病例匯報完了，下面就骨盆骨折患者住院后的護理評估，所采取的護理措施，及護理效果評價做一簡單介紹，請大家給予指正及補充。三

護理評估

（一）健康史

1.詳細詢問受傷原因、時間、外力的方式、性情況質和輕重程度。2.詢問傷后病人的病情發展及急救處理等。3.了解病人的既往健康情況和藥物過敏史

（二）身體狀況

1.全身表現

評估病人意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等情況，觀察有無休克及其他損傷。2.局部表現

1》局部疼痛、腫脹、畸形、瘀斑

2》髖關節活動受限、不能站立或翻身

3》骨盆擠壓及分離試驗陽性

3.觀察病人有無內臟損傷、膀胱尿道損傷、直腸損傷、神經損傷等并發癥。4.輔助檢查

X線檢查拍骨盆正側位與CT檢查不僅可以明確骨折部位、類型和位移狀況，還可以為治療提供可靠依據。

（三）心理和社會支持情況

評估病人心理反應以及對疾病知識的了解程度，評估病人家庭及社會支持系統對病人的支持與幫助能力等。護理診斷。

1.體液不足

與骨盆骨折失血過多有關。2.疼痛

與骨盆骨折有關。

3.軀體移動障礙

與神經肌肉損傷、骨盆懸吊牽引有關。4.有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床、局部皮膚受壓有關。5.有感染的危險

與長期臥床有關。

6.潛在并發癥

腹膜后血腫、膀胱及尿道損傷、直腸損傷、神經損傷等。

7.尿潴留

與骨盆骨折有關。

8.知識缺乏

缺乏康復功能鍛煉知識。

護理措施

（一）疼痛護理

臥硬板床休息，防止疼痛加重或骨折再移位。關心病人，鼓勵病人訴說哪些不適感，并給予心理安慰，指導病人做松弛療法。對疼痛劇烈這，可適當的應用鎮痛藥，以減輕病人痛苦。在進行各種護理操作時注意動作要輕柔、準確，避免粗暴劇烈而引起或加重病人的疼痛。

（二）心理護理

由于骨盆骨折病人起病急，在毫無心理準備的情況下意外受傷，受傷后疼痛以及對預后的擔憂等因素，會引起病人的不同程度的焦慮、恐懼感。應仔細評估病人的心理狀態，做好細致的思想工作，使病人了解疾病的相關知識及治療方式，解除思想顧慮，建立安全感和戰勝疾病的信心，積極配合治療。

（三）并發癥護理

1.休克的護理

1》密切監測病人生命體征、意識、尿量、皮膚黏膜情況，每15~30分鐘測量一次，病情平穩時改為每2小時1次。留置導尿管以觀察尿量。2》取仰臥中凹位，以增加回心血量及改善腦血流，盡量減少搬動病人。

3》保持呼吸到順暢，給予低流量氧氣吸入，減輕組織缺氧癥狀。必要時行氣管插管或氣管切開。

4》迅速建立兩條以上的靜脈通道，快速輸液、輸血，必要時行靜脈切開，及時補充血容量。

5》遵醫囑使用血管活性藥物及強心劑，以升高血壓，增加心輸出量。可給予5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以糾正代謝性酸中毒。

6》針對休克病因采取各種緊急措施，如鎮痛、止血等。需采取積極手術時，因迅速做好手術前的術前準備。

2.腹膜后血腫及內臟損傷的護理

1》常與休克同時發生，應密切觀察病人生命體征的變化及腹部情況，注意腹部有無壓痛、反跳痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減弱等癥狀。2》在抗休克時應迅速查明出血原因并進行對癥處理，做好急診手術的術前準備。3》若出現腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經紊亂所致，可給予禁食、肛管排氣、胃腸減壓等處理來緩解癥狀。

3.膀胱及尿道損傷的護理

1》觀察病人排尿情況，注意有無尿痛、血尿或因排尿困難等情況，如有異常應及時匯報醫師處理

2》對尿道不完全斷裂的病人，應放置導尿管，有利于損傷的尿道修復。若尿道完全斷裂，不能插入導尿管者，可行膀胱造瘺。應注意導尿管和膀胱造瘺管的護理：1.妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流管脫出、堵塞或扭曲。引流袋每日更換1次，導尿管每周更換一次，預防感染；2.鼓勵病人多飲水，使尿量維持在每日2000ml以上，以沖洗尿道。遵醫囑應用抗生素，防止感染。每日2次清洗會陰部及尿道口；3.每日進行膀胱沖洗一次，根據病情選擇沖洗液，防止血塊堵塞導尿管；4.導尿管2周后拔除，拔管后適時行尿道擴張。膀胱造瘺管術后2周拔除，拔管前應夾閉尿管，如果自行排尿順利，即可拔管。

4.直腸損傷的護理

1》行直腸指診，已明確直腸有無損傷。

2》明確診斷后應給予禁食，靜脈輸液，應用抗生素，以防止感染，做好直腸修補、造瘺手術的術前準備。

3》對于造瘺術后病人，應注意保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗后外涂氧化鋅軟膏，注意及時更換敷料。觀察造瘺口周圍皮膚組織有無感染的征象，以及體溫變化。給予高營養飲食以補充機體需要量。

5.神經損傷的護理

1》觀察有無神經損傷的表現。

2》僅出現神經如坐骨神經痛，可進行保守治療，應用營養神經的藥物治療的同時可配合理療。

3》出現下肢肌力下降時，因鼓勵并指導病人做抗阻力肌肉鍛煉，同時按摩、理療以促進局部血液循環，防止廢用性肌萎縮。

4》出現足下垂時，用軟枕保持花關節于功能位，防止跟腱攣縮。牽引護理

由于持續牽引，病人長期臥床，活動受限，所以要防止并發癥的發生。牽引帶寬度要適宜，以保證牽引的有效性。保持病人床鋪平整、干燥，牽引帶平坦無褶，保護骨隆突處，定時按摩受壓部位，合理使用氣墊，防止壓瘡的發生。下肢牽引時，必須雙側同時做牽引，以防止骨盆傾斜，肢體內收畸形。生活護理 1》骨盆骨折病人可有骨折刺激后腹膜而引起自主神經功能紊亂，容易發生便秘。應指導病人進食營養豐富、易消化的食物，鼓勵病人多飲水，多食水果、蔬菜，以提高機體抵抗力，預防便秘。

2》做好病人的基礎護理，滿足病人的生活需要，鼓勵病人做力所能及的事，逐漸培養自立能力。8 手術前后護理

1》手術前做好各項準備工作常規檢驗、皮膚準備、血型及交叉配血試驗、藥物過敏試驗等。

2》手術后觀察生命體征、神智、傷口滲血等情況，如發現異常應及時處理。

4.康復功能鍛煉

1》病人臥床休息期間，每2小時翻身一次，仰臥與側臥交替，注意側臥時健側在下。傷后早起應練習股四頭肌收縮、踝關節背伸以跖屈、足趾伸屈等活動，并進行上肢的全關節活動。

2》對于不影響骨盆環完整的無需復位的骨折病人，受傷一周后可做半坐位及坐位練習，同時可做髖關節、膝關節的伸屈運動。受傷2~3周后，可逐漸下床站立及負重行走，注意逐步加大活動量及延長活動時間。受傷3~4周后，可練習正常行走下蹲。3》對影響骨盆環完整的骨折，傷后第三周在床上進行髖關節的活動，傷后第6~8周（即骨折臨床愈合），拆除固定后扶拐行走。傷后12周逐漸鍛煉棄拐負重行走。

在此，歡迎大家來到創傷二科，感謝護士長巍威能給我這次機會與大家這么近距離的交流。謝謝。

護士長：責任護士已祥細講解了骨盆骨折的護理要點，下面請大家積極發言。

通過我們認真細致的觀察，骨盆骨折診斷已明確。但此類病人臥床時間長，容易發生一些如;壓瘡。肺炎，尿路感染，我們應怎樣護理好此類病人呢？

1.護士長；骨盆骨折常合并有腹腔臟器損傷，有事早期診斷比較困難，因此我們必須密切觀觀察病情，請護士甲談一下我們應怎樣做好病情觀察？

2.護士甲：每小時測t,p,r,bp一次，并記錄。觀察小便顏色，性質，量，如發現異常應及時報告醫師給予處理。輸血輸液以補充血容量，維持有效循環，必要時吸氧，以保證充足氧供應。

3.護士長;通過我們細致觀察，該病人骨盆骨折以確診，由于此類病人臥床時間較長，容易發生一些危及生命的并發癥，如，壓瘡，肺炎，尿路感染。如護理不當，還易發生生骨折不愈合等，我們因怎樣護理好此類病人呢？ 4.護士乙;1睡硬板床，保證正確的體位與臥位，床鋪應清潔平整干燥，每2小時翻身一次，按摩骨突出部，保持局部皮膚清潔，干燥，防壓瘡發生，2多吃蔬菜水果，含粗纖維食物，以防便秘，3鼓勵病人深呼吸，并翻身拍背，防止呼吸道感染及墜積性肺炎發生4患者長期臥床，對自己恢復情況有所顧慮，我們要用親切語言，誠懇的態度安慰病人，并做好病人家屬的思想工作，5保持周圍環境的安靜，以減少不良刺激，6用分散放松方法分散病人注意力，并教會病人減輕疼痛的技巧。

5.護士長;骨盆骨折病情較重，常伴有小便失禁，常須留置尿管，此類病人應注意些什么？

6.護士丙;1每日用0.5安爾碘消毒尿道口兩次。防止尿路感染，2鼓勵病人多飲水，以利排尿，以免造成尿路結石，如發現尿路渾濁或結晶，應膀胱沖洗，3保持尿管通暢，防受壓扭曲并妥善固定以防脫出，每1周更換尿管，防止逆行感染及尿堿沉淀堵塞尿管，并酌情留取尿標本送檢。7.我們最后要達到的護理目標 ①病人生命體征穩定。

②病人疼痛緩解或舒適感增加。③病人能最大限度的生活自理。④病人皮膚完整無破損。⑤病人未發生感染。

⑥并發癥的得到預防或早期發現及時處理。⑦病人恢復正常的排尿功能 ⑧病人獲得康復鍛煉知識。

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第三篇：失血性休克患者的護理查房（定稿）

失血性休克患者的護理查房

時間：2015年11月26號 地點：西院區醫生辦公室

內容：失血性休克患者的護理查房

參加人員：吳鈺、張琳婧、張明霞、付廷美、郭雪、孫微瓏、李本麗、鄧李建、許樂 主持人：許樂 內容：

－、病例匯報

3床，李立，男，40歲，患者左側腰背部刀刺傷半小時，出現面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊，以“左腎刀刺傷失血性休克”收住急診科。

二、入院查體

T35℃

P140次/分

R32次/分

BP0/0 mmHg行剖腹探查術。術中發現左腎下級裂傷，腰大肌到脊椎旁動脈見有鮮紅色動脈血噴出。診斷：左腎刀刺傷失血性休克。

三、護理診斷

1、體液不足

與血容量減少有關

2、氣體交換受損

與心輸出量減少有關

3、疼痛

與創傷有關

4、皮膚完整性受損的危險

與活動受限有關

5、感染的危險

與機體免疫力低有關

6、知識缺乏

與認知有限有關

四、護理措施

1、首先取休克位：頭抬高15o，腳抬高30o，仰臥位。

2、遵醫囑迅速建立靜脈通道：快速、及時、足量的，輸液輸血來補充血容量。

3、嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量：尤其是脈搏的變化最早出現。

4、保持呼吸道通暢

5、手術止血：常規皮試、備皮，持續吸氧，心電監測，保暖。

6、術后觀察有無出血、裂開、滲液、腹脹，體溫及休克恢復情況。

五、效果評價

1、心排血量增加

2、呼吸困難減輕

3、焦慮減輕

4、患者皮膚完整未破損

5、患者對疾病知識及健康教育有損了解

六、臨床表現

1、呼吸困難

心輸出量減少，組織缺氧，呼吸形態改變。

2、面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊

出血導致體液不足，心輸出量減少，組織灌注量改變。

3、疼痛

創傷所引起。

七、治療

1、輸入等滲鹽水、平衡液： 在45分鐘內輸入1000-2000毫升的等滲鹽水、平衡液。一般失血：補液=1:3-4 必要時加壓輸血、血漿、右旋糖酐，羥乙基淀粉及時糾正酸中毒。先晶后膠，先鹽后糖。

2、利尿藥：遵醫囑速尿20mg靜脈注射

3、止血藥：立止血1KU肌肉注射

4、抗感染：常規做青霉素皮試，使用抗感染藥物。

八、本次查房的難點

1、失血性休克的護理措施。

2、失血性休克的治療原則。

九、討論

1、失血性休克的臨床表現有哪些？

回答：皮膚蒼白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脈搏細弱、呼吸急促。

2、失血性休克的輸液原則？ 回答：先晶后膠，先鹽后糖。

十、總結

通過本次查房，大家對失血性休克的臨床表現、治療有了較全面的了解，對失血性休克病人的護理也進行了較深的學習，對以后此類病人的護理提供較好的幫助。

第四篇：骨盆骨折疾病護理查房

疾病查房教案

查房題目：骨盆骨折 查房時間：

主查老師姓名：

職稱：

查房對象一般資料：

姓名：吳麗娟

性別：女 年齡27歲 床號：20 住院號：467208 學時數：2h 查房目標：

1.掌握骨盆骨折的臨床表現，治療原則和護理。2.掌握骨盆骨折合并癥的觀察和急救處理。

3.熟悉髖部手術后下肢靜脈栓塞和肺栓塞的臨床表現、預防和急救的流程。4.了解骨盆骨折的治療、護理、功能鍛煉方法。

重點分析內容：

1.骨盆骨折合并癥的觀察和急救處理。

2.髖部手術后下肢靜脈栓塞和肺栓塞的臨床表現、預防和急救的流程。3.骨盆骨折的治療護理、功能鍛煉方法。

擬提的問題：

1.股骨髁上牽引的重量？

2.骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性？ 3.骨盆骨折合并癥？

4.骨盆骨折并發低血容量休克的原因

6.抗凝藥物治療期間最常見的并發癥是什么？從哪些方面觀察？ 7.肺栓塞最常見的臨床表現。

小結：

通過此次查房，大家已基本掌握了骨盆骨折病人術前術后觀察要點，術前術后的主要并發癥的觀察及護理，掌握了髖部手術后下肢靜脈栓塞和肺栓塞的臨床表現、預防和急救的流程，使我們對同種疾病的護理有了進一步的了解，為更好的為病人服務提供了保障。

10月份疾病查房

日期：

地點： 主持人：

主查人：

查房病人：

床號 20床 姓名：吳麗娟 性別 女 年齡27歲 住院號 467208 疾病診斷：左髖臼粉碎性骨折，左恥骨上下支骨折，左坐骨支骨折，坐骨神經損傷，雙跟骨骨折。

手術方式：骨盆骨折外固定支架固定術

（一）簡要病史

責任護士:

匯報病史：患者吳麗娟，女性，27歲，因“高處墜落致臀部疼痛，雙足腫痛，活動受限2小時”于2011年10月07日16：30入院。入院診斷：左髖臼粉碎性骨折，左恥骨上下支骨折，左坐骨支骨折，坐骨神經損傷，雙跟骨骨折。急診x線示：左髖臼粉碎性骨折，左恥骨上下支骨折，雙跟骨骨折。胸、腹CT、B超無異常。

體格檢查：T 35.8 ℃，P 128次/min，R 28次/min，BP 94/70 mmHg，SpO2 95%。神志清醒，口唇蒼白，呼吸急促，四肢偏涼，雙側瞳孔0.25㎝，等大等圓，對光反射存在，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張。左髖、雙足跟部、足背腫脹觸痛，疼痛評分：4分，雙足背動脈搏動減弱，骨盆分離擠壓試驗陽性，左髖、雙踝活動受限，左下肢及左足背感麻木。

入院診斷：入院診斷：左髖臼粉碎性骨折，左恥骨上下支骨折，左坐骨支骨折，坐骨神經損傷，雙跟骨骨折。

既往史：既往身體健康，4年前做過剖宮產手術，否認有“高血壓”病史，否認有“糖尿病”病史，否認輸血史，否認有藥物、食物過敏史。無煙酒嗜好，日常生活規律。

個人史：

患者桐鄉本地人，農民，否認除血吸蟲外疫源疫地接觸史。否認飲酒、吸煙、藥物等不良嗜好，無冶游史。育有1女，配偶及女兒均體健，家庭關系和睦。經濟條件可，能承受住院費用。

家族史：父親死于胰腺癌，母親體健，一兄弟體健。

治療經過及主要病情經過：

10月07日 醫囑予以一級護理，吸氧、心電監護，抗休克治療：輸液（706代血漿1000ml）、輸懸浮紅細胞4U，頭孢呋辛抗感染。完善相關檢查，明確受傷情況及是否合并其他重要臟器的損傷，動態檢測血常規與血凝時間。骨科處理：行左股骨髁上牽引，牽引重量8 kg，雙下肢小腿石膏固定。實驗室檢查:10月07日血常規:RBC:2.92×1012/L，HGB82 g/L，WBC5.0×109/L。PT 13.5s，Ｄ２聚體1359ng/mL 10月08日T 37.3℃，P 94次/min，R 20次/min，BP 128/66 mmHg，SpO2 97%。患者左下腹壓痛好轉，左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評分3分。雙足背動脈搏動能捫及。左下肢及左足背仍感麻木。實驗室檢查:PT：12.6s，Ｄ２聚體＞10000ng/mL。醫囑予以低分子肝素鈣3000u/ih QD抗凝治療，輸懸浮紅細胞4U，血漿400ML。

患者2011年10月10日在全麻下行骨盆骨折外固定支架固定術及左跟骨切復內固定手術。16∶45返回病房，BP 120/70 mm /Hg，P 100次/min，R 20次/min，SpO2 98%。患者神志清，左髖部及左足部敷料干燥。左足趾感麻木，雙足背動脈搏動可捫及。帶回髖部切口負壓球一個，呈淡血性液體，量為30ml。雙上肢靜脈留置針各一路通暢，留置導尿通暢，色清。醫囑予以:骨科一級護理，吸氧，心電監護，輸懸浮紅細胞4U，補液，抗炎，護胃，營養神經，能量支持治療。22∶40患者主訴切口疼痛，評分4分，醫囑予以鹽酸布桂嗪針100mg im。23∶10患者疼痛較前好轉。評分2分.10月11日復查血常規血常規:RBC3.45×1012/L，HGB88 g/L，WBC4.6×109，PT 12.6s，Ｄ２聚體＞10000ng/mL。16∶50查電解質：K：3.23mmol/L，醫囑予以靜脈補鉀，21∶30補鉀后復查電解質：K：3.63mmol/L。左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評分3分。指導雙下肢股四頭肌舒縮鍛煉及被動肌肉按摩。大便三天未解，予以開塞露灌腸后接大便一次。

10月13日Ｄ２聚體＞7560ng/mL，雙下肢血管彩超正常。醫囑予以改二級護理,拔除髖部切口負壓球，停留置導尿后小便能自解。

10月24日 左髖部、雙足腫脹消退，足背麻木好轉，大便正常。復查血常規，電解質，PT均正常，Ｄ２聚體2646ng/mL。目前患者切口部分拆線，能堅持進行功能鍛煉，近日將出院。

（二）根據病情，提出下列護理問題及護理措施： 術前（10-7）

P1.體液不足的危險/與骨盆損傷、出血有關 P2.周圍神經血管受損加重的危險/與骨折有關 P3.有感染的危險/與機體抵抗力下降有關 P4.知識缺乏/與疾病知識不了解有關 P5.自理缺陷/與骨折有關 1.4 術前護理

P1:體液不足的危險/與骨盆損傷，出血有關 1.將患者置于搶救室，盡量減少搬動。2.體位：平臥，雙下肢抬高位，增加回心血量。

3.迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通路。選擇肘關節以上部位或頸外靜脈，不宜注射在下肢。根據補液原則有計劃按時按量補充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時進行加壓輸液或輸血。

4.吸氧：4~5L/分，保持呼吸道通暢。5.心電監護

6.嚴密監測生命體征。根據病情每30-60分鐘測量一次P、R、BP、SpO2等變化，及時向醫生提供準確的信息，隨時調整治療方案。平穩后改2-4小時監測一次。7.觀察神志、意識，皮膚粘膜、彈性、四肢溫度、色澤。觀察胸、腹、腦部表現和體征以及多發骨折情況。

8.監測尿量。必要時留置導尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準確記錄尿量以指導抗休克治療。

9.保暖，加蓋被子，不能用熱水袋在體表加溫。以免皮膚毛細血管擴張，使內臟器官的血流移向體表，進一步減少重要器官的血液灌流。而且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。O1 10-08 患者生命體征穩定

P2：周圍神經血管受損加重的危險/與骨折有關

1.嚴密觀察患者的意識，脈搏，血壓，血氧飽和度，尿量，肢端皮溫，足背動脈搏動情況的變化。

2.觀察患肢的腫脹及感覺和血運情況。3.體位，取平臥雙下肢抬高位，避免肢體外旋。O2 10月10日坐骨神經損傷未加重 P3：有感染的危險/與機體抵抗力下降有關 1.監測患者體溫，脈搏、血象變化

2.骨牽引針眼處，用碘伏消毒/Bid（及時清除血痂），觀察針眼處有無感染情況。3.教會患者有效咳嗽和深呼吸的方法，定時叩肺。4.Q2-4H抬臀，觀察皮膚情況。

O3 10月10日牽引針眼無感染，體溫正常，皮膚完整 P4：知識缺乏/與對疾病不了解有關

1.多巡視病房，聽取主訴，并宣教疾病相關知識。

2.發放骨科知識宣教本，向病人和家屬同時宣教功能鍛煉的重要性。3.指導抬臀、深呼吸有效咳嗽、踝泵活動、股四頭肌鍛煉的方法。O4 10月10日患者初步了解相關知識，配合鍛煉 P5.自理缺陷/與骨折有關 1.家屬二人陪護。

2.護士多巡視病房，觀察患者病情及生活所需，做好基礎、皮膚和口腔護理，使其增加舒適感。

3.傳呼鈴以及常用物品應放置在患者可取處，協助患者完成進食、穿著、修飾、床上擦浴、衛生、床上大小便。4.加好床欄，防止墜床。

O5 10月10日滿足患者的生活所需，對護理工作滿意

術后（10-10）

P1:周圍神經血管受損加重的危險/與手術有關 P2: 疼痛/與手術有關

P3:PC:栓塞/與手術、長期臥床有關

P4:有感染的危險/與手術、機體抵抗力下降有關

P5:有皮膚完整性受損的危險/與長期臥床、局部皮膚受壓有關 P6:自理缺陷/與骨折有關

P1:周圍神經血管受損加重的危險/與手術有關

1.嚴密觀察患者的意識，脈搏，血壓，血氧飽和度，尿量，肢端皮溫，足背動脈搏動情況的變化。

2.觀察患肢的腫脹及感覺和血運情況。3.體位取平臥，雙下肢抬高位，避免肢體外旋。O1 10月13日周圍神經血管受損未加重 P2: 疼痛/與手術有關

1.觀察患者疼痛情況，正確疼痛評分 2.遵醫囑使用止痛藥物，并觀察用藥不良反應 3.安慰病人，指導其用聽音樂等轉移注意力的方法 O2 10月13日患者疼痛評分：2分

P3:PC 栓塞/與手術，長期臥床致血粘度增加有關

1.嚴密觀察患肢皮溫，腫脹，足背動脈搏動，感覺，活動情況，觀察胸痛、呼吸困難情況。

2.指導踝泵活動、股四頭肌鍛煉的方法。督促患者鍛煉4-5次/天，100-200次/每次。

3.給予合適的體位，家屬給予雙下肢按摩。

4.給予高熱量、高蛋白、粗纖維的飲食，保持大便通暢，忌用力排便。5.腹部順時針按摩，空腹飲蜂蜜水，養成排便習慣。排便困難時可使用開塞露或緩瀉劑。

6.定時監測PT，D2聚體。

O3 10月24日 患者住院期間未發生栓塞

P4:有感染的危險/與手術、機體抵抗力下降有關 1.監測患者體溫，脈搏、血象變化。

2.觀察傷口敷料情況，觀察切口引流液顏色、質、量情況。3.教會患者有效咳嗽和深呼吸的方法，定時叩肺。4.Q2-4H抬臀，觀察皮膚情況。

5.觀察做好尿道口的清潔工作，鼓勵患者多飲水，觀察尿液的顏色，性狀，量，必要時做尿液培養

6.合理安排時間使用抗菌藥物。7.保持病室空氣通暢。

O4 10月24日住院期間無感染發生

P5:有皮膚完整性受損的危險/與長期臥床、局部皮膚受壓有關 1.保持床單位，衣物的清潔干燥平整。

2.Q2-4H抬臀，觀察骨突處受壓皮膚情況。碘伏消毒，每天2-3次。3.定時按摩受壓部位的皮膚。4.正確放置便盆，勿用力拖拉便盆。5.增加營養。

O5 10月24日住院期間皮膚無破損 P6:自理缺陷/與骨折有關 1.家屬二人陪護。

2.護士多巡視病房，觀察患者病情及生活所需，做好基礎、皮膚和口腔護理，使其增加舒適感。

3.傳呼鈴以及常用物品應放置在患者可取處，協助患者完成進食、穿著、修飾、床上擦浴、衛生、床上大小便。4.加好床欄，防止墜床。

O6 10月24日滿足患者的生活所需，對護理工作滿意 P7：便秘/與長期臥床腸蠕動有關（10-11）

1.給予高熱量、高蛋白、粗纖維的飲食，保持大便通暢。3.予以開塞露灌腸。

2.養成腹部順時針按摩，空腹飲蜂蜜水習慣。4.解大便時圍簾保護。

O7 10月14日患者每天排便一次。

（三）責任組長補充

1、功能鍛煉中增加雙上肢擴胸運動等。

2、術前Ｄ２聚體＞10000ng/mL，護理問題未提出，但相關的護理能在“知識缺乏”中體現。

3、病史中Ｄ２聚體＞10000ng/mL后復查結果動態不夠及時。

（四）討論內容

骨盆骨折多由于強大的暴力造成，可以引起很嚴重的并發癥。而且常較骨折本身更為嚴重，骨盆骨折較常見的并發癥有休克、直腸及女性生殖道損傷、膀胱及尿道損傷、神經損傷。骨盆骨折本身并不可怕，因為骨盆周圍肌肉多，血液供應豐富，骨折后易于愈合。而這些并發癥危及病人的生命。休克、DIC、呼吸窘迫綜合征、繼發多器官功能衰竭而死亡。早期有效的抗休克、制動和心理護理至關重要。內外固定手術后應密切觀察病情,注意預防深靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞、肺部感染、尿路感染,褥瘡等并發癥。作為骨科護士，在接診骨盆骨折患者時，首先思想上做好一切搶救的準備工作。因為及時、合理的早期救治是控制出血、降低死亡率的首要環節。“救命第一”開展有序搶救工作。

六、護士長講解：骨盆骨折的治療及新進展

七、解決問題：

通過本次護理查房，使大家掌握骨盆骨折的臨床表現，治療原則和護理，掌握骨盆骨折合并癥的觀察和急救處理，熟悉髖部手術后下肢靜脈栓塞和肺栓塞的臨床表現、預防和急救的流程。了解骨盆骨折的治療、護理、功能鍛煉方法。使得大家在今后的工作中能對該種病人進行正確的護理，提高護理質量。

第五篇：骨盆骨折教學查房

骨盆骨折

查房內容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護理 查房形式：科內教學查房 查房地點：骨科病房 主持人：張玲玲 主講人：季尹霞

參加人員： 徐麗麗 陸琳琰 陸敏 任飛 燕 徐敏 楊敏 張榴麗 蔣麗 蔣燕 許玲玲

華敏

護士長：大家好！今天我們將對1例嚴重骨盆骨折合并失血性休克患者進行護理查房。骨盆骨折時一種嚴重創傷，多為強大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發展、應用擴充血容量、早期外科技術的應用、各種監測技術等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危險在于其并發癥，其中骨折引起的出血性休克是導致死亡的第一位因素。因此嚴密的護理觀察為及時有效的治療提供依據，采取針對性的護理對策，可以減少并發癥和病死率。我在2天前請大家作了病例及相關資料的查詢，現在我們請責任護士任飛燕匯報一下病史。

責任護士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。5月20日因不慎被重型卡車撞傷，當即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動；受傷當時神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12：30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發骨折，左側骶髂關節分離，雙側恥骨上下支骨折，恥骨聯合分離；右股骨中段骨折”。患者神志清楚，血壓100/70mmhg，脈搏100次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml.查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動脈搏動存在，骨盆擠壓分離實驗陽性。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min后患者出現神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70 mmhg逐漸降至70/50 mmhg，脈搏120-140次/min，此時尿量為20ml/h,，給以鎮靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu肌內注射，巴曲酶1iu靜推。經靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補液速度，血壓升至90/60mmhg。給予呋塞米20mg，靜推，尿量恢復至35ml/h.經積極抗休克治療，血壓波動于90-100mmhg/50-60mmhg，為進一步治療，以“骨盆多發骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。

入科后護理查體，體溫36.8度，脈搏130次min，呼吸23min，血壓9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結膜蒼白，全身皮膚黏膜無明顯黃染。雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在。心率齊，心率130次min，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。

專科情況，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細血管充盈時間延長，骶尾部、腹股溝區觸痛，直腸指檢未見異常。

實驗室檢查，入院室血常規白細胞6.52ⅹ10⑼L,血紅蛋白72gL，血小板75ⅹ10⑼L。目前患者的白細胞為9.86ⅹ10⑼L,血紅蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。

現患者入院后第3天，給予一級護理、禁食、持續心電監護。右頸內靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。

一、循環方面，適當補充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學流動力學平穩；

二、予以面罩吸氧4L|min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg化痰，維持氣道通暢；

三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護 護士長：聽了護士任飛燕匯報的病史，我們對該患者的情況有了大致了解大家有沒有補充或想進一步了解的情況？

護師季尹霞：我想問一下患者這2d的24h出入量分別是多少？ 責任護士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細胞懸液1200ml，血漿600ml，補液3000ml，入量為4800ml，尿量有3000ml,；第二天，輸入紅細胞懸液600ml，血漿200ml，補液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml；今日為第三天，需輸入紅細胞懸液400ml，血漿200ml，補液2000ml。

護士長：大家還有什么問題嗎？ 全體護士：沒有。

護士長：好的，請護士任飛燕講一講她認為患者現存的主要護理問題是什么？

責任護士任飛燕：我認為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導致大量出現。從臨床表現這方面，也證實患者有出血情況。如患者入院后出現表情淡漠，口唇、眼結膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細血管充盈時間延長。再者，從入科時生命體征方面也支持組織灌注不足這一護理問題，如血壓99/58mmhg，脈搏130次/min，呼吸23次/min；從血常規中看：血紅蛋白72g/L，血細胞比容18%，血小板75/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導致有效循環血量減少，組織灌注量不足。

護士長：很好，請徐麗麗給大家詳細說明一下骨盆的解剖特點及結構為何會導致骨折后大量出血？

主管護師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點來看，構成骨盆的大部分骨為松質骨，其供血非常豐富。當骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發生失血性休克的一個重要出血源

另一個原因是圍繞盆腔內壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動脈的10-15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動靜脈、陰部動靜脈、恥骨動靜脈、髂外動靜脈分支，有時甚至傷及髂外動靜脈主干；骨盆側部骨折可傷及閉孔動靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動靜脈、髂腰動靜脈、骶外側動靜脈、骶中動靜脈、骶正中動靜脈、臀上動靜脈。

護士長：恩，是的。骨盆骨折為松質骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷均可導致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。

實習同學華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？

護士長：這個問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請哪位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據單側閉合性骨折的部位對失血量進行估計，例如骨盆骨折失血量一般為1000-2000ml，單側的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml。按照這樣估計此位患者姚某失血量約為1800ml以上。

護士長：嚴重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯合分離可使骨盆容積增大。當恥骨聯合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。

實習同學小許：老師，嚴重骨盆骨折出現大量出血，發生組織灌注不足，失血性休克的概率會很高了？ 護士長：是的。骨盆骨折多見于平時交通事故等高能量外傷，失血性休克時骨盆骨折最常見的并發癥，所以對骨盆骨折患者，我們一定喲啊通過細致、嚴密的護理觀察，評估組織灌注量的改變，及早發現休克以及防止休克的進一步發展。現在討論一下對于組織灌注不足，我們護理觀察的要點有哪些？

護師蔣燕：我們需要嚴密觀察患者的生命體征、意識精神狀態、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。

護士長：好的，接下來我們討論一下如何觀察？

主管護師徐麗麗：首先，對患者的意識和精神狀態的觀察很重要，因為意識可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴重，神經細胞反應呈興奮狀態，患者常表現為躁動不安。休克中晚期轉為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經細胞反應由興奮轉為抑制，腦部血液循環不良，病情由輕轉重。這位患者在急診搶救時出現過神志淡漠，經積極搶救神志轉清。

護師季尹霞：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提升外周血管收縮，微循環灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。

責任護士任飛燕：再次是血壓，心率，呼吸變化的觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔15-30min，測生命體征一次，并詳細記錄，病情穩定后可改為1次/h，如發現在輸血、補液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動性出血的跡象。應及時報告醫生，采取進一步措施處理。

護士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因為尿量變化時是早期診斷休克的主要指標。腎功能的改變在休克早期就可發生，這時發生的是功能性的急性腎衰竭，因為它還伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現為少尿小于400ml或無尿小于100ml。當休克持續時間較長時，可引起急性腎小管壞死，發生器質性的腎衰竭。此時即使腎血流量隨著休克的好轉而恢復，患者的尿量也難以在短期內恢復正常。所以我們應予以患者留置尿管，并詳細記錄尿量，注意有無進行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmhg上下時，平均尿量為20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉。

護士長：我們此例患者已出現有效循環血量不足，組織灌注改變發生休克，責任護士任飛燕給我們說說你采取了哪些護理措施？為什么采取這些護理措施？

責任護士任飛燕：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對穩定，波動于90-100/50-60mmhg后轉入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2根，留置尿管一根。第一點，采取平臥位。目的是為了避免搬運中擾動不穩定的骨盆，增加創傷出血，加重休克。因為搬運不當或過多的活動下肢，使已失去穩定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機會，而且導致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折，抬高下肢時會使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導致出血與疼痛。第二點，就是迅速建立右頸內靜脈置管一根，同時連接CVP靜脈裝置，測CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補液的關系及時調整輸液速度。因為2-3條靜脈通道可快速、有效地補充血容量如輸血輸液以及應用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。我們通常可選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈，但要注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。第三點，合理補液，迅速恢復有效循環血量。由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們入科護理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據創傷的性質、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。遵醫囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、以增加回心血量和心播出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。

護士長：關于這點，我來強調一下。我們在執行醫囑時，一定要注意輸液速度及量與質的合理安排。掌握好合適的輸液速度是落實液體復蘇的切實保證。在抗休克早期，補液量可適當大些，速度可適當塊些，甚至可在8h內輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩定后，就不宜再快速大量補液了。此時，機體的應激狀態得到顯著改善，全身組織間的水分就會回到血管里，增加了心臟的負擔，此時補液速度不僅應慢下來，而且總入量應小于或等于出量。還有就是在輸液時，尤其在搶救過程中，應準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量，可作為后續治療的依據。

實習同學華敏：老師，補液速度過快過量容易發生肺水腫、腦水腫。而補液速度慢，組織灌注和內環境難以及時得到改善，直接影響到抗休克的治療。前面，老師講到用中心靜脈壓來調整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。

蔣麗：這個問題我來解答。臨床我們主要是根據患者的血壓和中心靜脈壓來調整輸液滴速。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測壓當時患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續測定中心靜脈壓的改變，可動態地了解血容量的變化及判斷心臟對補液的耐受能力，是調節輸液治療的一個重要參考指標。CVP的正常值為6-12cmHO。當CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補液；當CVP低，而血壓正常時，表示血容量輕度不足，可適當地加快輸液速度；當CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對過多，應減慢入量，慎用強心藥，擴血管藥；當CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應當舒張血管；當CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足。可以酌情應用強心藥，分次小量輸液負荷試驗，如無不良反應，方考慮用縮血管藥。

責任護士任飛燕：第四點措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因為休克會減少肺內氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會誘導細胞因子釋放從而激活巨噬細胞和中性粒細胞，迅速發生肺及全身的微血管改變，最終引起多發器官衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改變起關鍵性作用。如果患者合并有嚴重顱腦外傷時，持續性低氧血癥或低血壓可導致腦組織進一步損傷，病死率很高。所以我們通過面罩給氧可以提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧狀態。

主管護師徐麗麗：對于此措施我覺得還需補充一點，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。休克時，用鼻導管或面罩吸氧時，尤應注意某些影響氣道通暢的因素，如神志已趨向不清的患者，舌根容易后墜而堵住喉頭，阻塞呼吸，此時應以紗布包住舌頭用舍鉗將舍拉出，使呼吸道通暢。如因呼吸道分泌物多而堵塞護理者，可將患者頭偏向一側以便分泌物流出，同時應用吸引器抽吸分泌物。

責任護士任飛燕：第五點措施注意保暖，室溫要保持在18-20度，輸入的液體要復溫。因為休克時多數患者有體溫下降、怕冷等表現。而且臨床實踐證實在短時間內輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。當患者體溫過低時，可通過增加室溫及被服保暖。室溫保持在18-20度，溫度太高會增加組織的代謝率，使得組織耗氧量增加，加重組織缺氧。保持皮膚清潔干燥，如汗濕后及時更衣等。但不能用熱水袋直接加溫。

實習同學小許:老師，不能使用熱水袋是因為熱水袋容易導致燙傷吧？

護士楊敏：恩，是的。我們在護理過程中一定要注意患者的安全問題，以免因我們的護理措施不當造成患者的損傷。不能用熱水袋還有另外一個原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴張，增加體表血管床容量，影響機體代償性調節作用，使重要器官的血液供應減少，不利于抗休克治療。

護師蔣燕:在這我也補充一點，就是對于休克的患者，我們一定要做好護理安全管理，預防意外。對于煩躁或神志不清的患者，應加床邊護欄保護，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。必要時，四肢予以約束帶固定床旁。護士長：很好，大家將有效灌注量不足這一護理問題的護理措施補充的更具體、全面了。提高了我們對危重患者護理的水平。請問大家還有什么問題嗎？

全體護士：沒有。

護士長：好，今天我們通過對1例骨盆骨折患者進行一次問題式查房。針對失血性休克患者灌注量不足的護理問題展開積極討論。大家對這次的查房做了很充分的準備，特別是護理觀察及護理措施方面進行了深入淺出的分析，各項護理措施具體有效，并且非常注意保護患者安全。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護理要點、重點，提高危重患者的護理水平。今天查房到此結束，謝謝大家！