第一篇：PICC置管的護理技術及應用

2月份業務學習時間:2013.2.主講人:李傳霞

題目:PICC 置管的護理技術及應用 一.PICC置管方法

1.物品準備 皮尺、止血帶、無菌手套、PICC導管包(德國貝朗公司生 產、棉簽、碘伏、生理鹽水、5mL、20mL注射器各 1付、敷貼 1張、彈 力繃帶 1個等。

2.穿刺部位及血管選擇 首選鷹嘴上 4cm~6cm貴要靜脈 , 次為肘正中靜 脈、頭靜脈。

3.操作步驟 ①測量置管長度 :囑病人平臥 , 上臂外展 90°, 測量穿刺點到胸 鎖關節下第 2或第 3肋間的長度即為置入的長度。②建立無菌區 , 打開PI CC導管包 , 用生理鹽水預沖導管與連接器 , 消毒穿刺部位 , 范圍以穿刺點為 中心 , 直徑 20cm , 消毒 3遍。③穿刺與置管 :穿刺回血后將可撕裂鞘一起向 前送 , 直到可撕裂鞘很好地處于血管內 , 沿可撕裂鞘送入導管;囑病人頭偏向 穿刺側 , 以防導管進入頸內靜脈 , 將導管推送至預定位置 , 拉出導絲 , 用注射 器連接導管尾端抽回血 , 見回血后用足夠量的生理鹽水沖洗管腔 , 導管尾端 接正壓接頭 , 固定導管。③常規X線檢查確定導管頭端的位置 , 記錄術中情況 和導管置入的長度。

二.護理措施

1.心理護理 :置管前向患者解釋中心靜脈置管的目的 , 告知置管過程中配合要 點及可能出現的并發癥及留置時間等 , 取得患者理解與合作。置管后告知患 者在翻身活動時注意保護置管 , 避免過度牽拉將置管拽出 , 對于意識不清的 患者應加強看護 , 必要時給予雙上肢約束 , 防止自行拔管。

2.病情觀察 :置管后 24h 內密切觀察穿刺部位有無滲血、腫脹、疼痛、硬結 , 如發現患者局部滲血較多 , 可用冰袋加壓冷敷 3~5min, 一般多可止血 , 同時 注意觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度及生命體征 , 判斷有無出血、氣胸、血胸等并發癥。

3.局部皮膚的護理 :按中心靜脈導管護理常規護理。每日更換穿刺部位的敷料 , 觀察局部有無疼痛、腫脹、發紅等感染跡象 , 操作中嚴格執行無菌原則。每 周更換敷貼 2次 , 如有滲血、滲液、敷貼脫落應及時更換 , 消毒穿刺點及周圍 皮膚用碘伏棉球 , 由穿刺點向外旋轉消毒 , 同時注意導管外露部分的消毒 , 使 用 3M 敷貼覆蓋穿刺點可延長更換敷料的間隔時間。

4.預防導管栓塞 , 保持導管通暢 :導管管腔堵塞是長期應用靜脈治療遇到的一 個重要問題 , 常常因此而需要換管或重新穿刺 , 一般認為引起導管堵塞的原 因包括血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積。預防堵塞的方法是輸液結束后 , 使用稀釋的肝素鈉鹽水脈沖式正壓封管。輸注生物制品、脂肪乳、粘稠度大 的藥物應用生理鹽水沖管后再封管 , 對于輸液速度過慢的患者每隔 4~6h 用 生理鹽水沖管 1次。如是血栓堵塞導管 , 用負壓技術溶栓方法 , 嚴禁強行推注 , 以免導管發生破裂或將血凝塊推入血管。

5.妥善固定防止導管移位 :長期化療患者可將導管出皮膚的出口處用絲線縫合 雙道結扎固定在皮膚上。更換敷貼時 , 應順應導管穿刺方向 , 撕揭動作輕柔 , 并以無菌棉簽按壓固定穿刺點導管 , 以免導管送入或滑出血管 , 當發現導管 外移時 , 切不可將外露部分重新送入 , 應用注射器抽回血 , 以確認導管是否在 血管內 , 一般多能經重新固定 , 繼續維持治療。如確定已滑出血管外應立即拔 出導管 , 必要時重新置管 , 若發現導管自行進入體內 , 應按無菌操作要求退出 相應長度并妥善固定。

6.預防空氣栓塞 :靜脈空氣栓塞極少見 , 卻是最嚴重的并發癥 , 一旦輸液裝置脫 落空氣 , 將隨著患者的呼吸快速進入血液 , 造成肺動脈栓塞等嚴重后果 , 因此 護士應加強巡視 , 及時更換液體 , 應用肝素帽及三通接頭時要銜接牢固。7.預防感染 :

腫瘤患者免疫力低下 , 加之多程化療 , 骨髓功能受抑制 , 白細胞降 低 , 抵抗力下降 , 應盡量避免去公共場所 , 必要時要戴口罩 , 保持病室空氣新 鮮 , 每周空氣消毒 2次 , 保持床鋪清潔、干燥 , 盡量減少陪護及探視人員 , 每日 紫外線消毒病室 2次。

8、置管后導管的維護:① 置管后詳細記錄使用 PICC 導管的名稱、長度、置管過程、患者情況及測量臂圍(肘窩以上 4橫指處測量臂圍 , 術后健康教 育內容是否完善。② 置管后 24h 內觀察穿刺局部有無出血和滲血 , 疼痛等 癥狀 , 如有出、滲血及時更換敷料并紀錄。③規范操作更換 PICC 敷料(透明

敷貼、無菌紗布 方法 , 避免揭撕貼膜時拉出導管。首次更換敷料于 24h 后 , 以后每周更換透明敷料 2~3次。嚴格無菌操作及消毒方法 , 穿刺點旁 1cm 范圍內不要用酒精消毒。每次更換貼膜需用碘伏消毒體外導管 , 可有效防止 穿刺點的紅腫感染。④ 沖管方法 :每次使用前先用 0.9%氯化鈉溶液 20ml 脈沖式沖管(沖管手法用大魚際推注射器 , 再接藥液。每次輸液完畢及化療 間歇期的每周 , 用 20ml 的注射器抽吸 20ml 的 0.9%氯化鈉溶液以脈沖式沖管 , 最后肝素鹽水 10ml 正壓封管。(肺癌患者的血液呈高凝狀態 ⑤ 封管藥液 的配制 :肝素 12500U 加入 100ml0.9%氯化鈉溶液中 , 抽取 10ml 封管 ,1次 /d,有出血傾向的患者可以用 0.9%氯化鈉溶液 10ml,3次 /d。導管的輸液端接可 來福 G2000正壓接頭 , 可來福 G2000正壓接頭處可用紗布包裹 , 膠布固定 , 既 保持接頭清潔 , 又能安全固定導管 , 接頭每次應用前須嚴格消毒 , 減少污染機 會;可來福 G2000接頭每 10d 更換 1次。不要用止血鉗夾住連接管 , 以免影響 正壓。⑥ 囑患者置管側肢體適度活動 , 避免置管側肢體做過度外展、旋轉 運動 , 使導管隨肢體運動的增加而產生對血管內壁的機械性刺激 , 易導致機 械性靜脈炎;在輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體致血液流動緩慢 , 導致導管堵塞。⑦ 腫瘤患者化療常是聯合用藥 , 在輸液時應注意藥物之間 的配伍禁忌 , 防止發生藥物渾濁、沉淀致導管栓塞;對輸注黏滯性較高的液體 及血制品和抽血后 , 要立即用 0.9%氯化鈉溶液脈沖式徹底沖管。⑧ 囑患者 在置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告 , 以便及時處理。置 管 24h 后常規局部熱敷 3~5d, 預防出現靜脈炎。⑨指導患者置管側手臂多 做松、握拳運動 , 勿提重物。

9.拔管的護理 :用無菌注射器連接導管 , 邊抽吸邊拔管 , 以防導管末端附著的血栓 脫落形成新的栓塞。拔除后按壓穿刺點 3~5min, 消毒皮膚后覆蓋無菌紗布。重視腫瘤患者的生活質量是腫瘤科護士的重要任務 , 而預防和減輕化療毒副 作用和并發癥的發生是提高腫瘤患者生活質量的重要方面。

PICC 一次置管最長可保留 2年 , 既避免了化療藥物引起的外周靜脈炎及滲透 性損傷 , 又消除了每次化療的穿刺痛苦 , 而且 PICC 導管還可以為部分血液檢 查提供標本 , 減少對靜脈的破壞及局部感染 , 減輕患者緊張心理 , 而且護理技 術滿意度大大提高 , 為保證化療計劃的完成 , 起到了積極的作用。

三.常見并發癥的預防及護理

1.靜脈炎 靜脈炎是 PICC 最常見的并發癥之一 , 可分為機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎 , 臨床表現為沿靜脈走向出 現發紅、條索狀改變、局部硬結、腫脹和疼痛。機械性靜脈炎一般發生在 置管穿刺時機械性損傷 , 置管后期并發靜脈炎則與化學性刺激及患者的特 殊體質有關。囑患者抬高患肢 , 避免劇烈運動 , 給予 TDP 照射穿刺點 , 硫酸 鎂濕熱敷 ,20 min/ 次 ,4 次 /d, 或者給予喜療妥軟膏外敷 ,2 次 /d,3 d 后 效果不佳或更加嚴重 , 應酌情拔管。

2.導管堵塞 導管堵塞的發生與藥物的配伍禁忌、未正壓封管致血液反流、脂肪乳的沉淀和血液的黏稠度有關。當導管發生血液堵塞時 , 可用尿激酶邊 推邊抽的方式溶解導管內的血凝塊 , 嚴禁將血塊推入血管內。

四.健康教育 住院期間加強患者的健康教育 , 告知患者保持局部清潔干燥 , 不要擅自撕下貼膜。貼膜如有卷曲、松動 , 及時更換 , 帶有 PICC 管的患者 不影響從事一般性日常工作、家務勞動、體育鍛煉 , 但要避免使用帶有 PICC 管的一側手作引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉 , 并需避免游泳等會浸濕無菌 區的活動。治療間歇期每周 1~2 次更換貼膜及肝素鹽水沖管 , 肝素帽定期 更換 ,1 次 /月。注意觀察針眼周圍有無發紅、疼痛、腫脹及滲出 , 如有異常 應及時返院處理。

五、攜帶 PICC 出院患者指導:

1、保持穿刺肢體局部清潔、干燥 , 貼膜卷邊、貼膜下潮濕 , 及時到醫院更換貼膜 , 不要擅自撕下貼膜。

2、留置 PICC 導管的 患者可以淋浴 , 避免盆浴、泡浴。淋浴前用保鮮膜包裹穿刺處 , 淋浴完畢后 , 注意觀察貼膜是否受潮、卷邊。

3、指導患者注意觀察穿刺處周圍是否疼 痛、腫脹、有無滲血 , 導管是否返血。若出現上述情況 , 及時到醫院就診。

4、指導患者定期到醫院沖管 , 更換貼膜。更換透明敷貼時 , 應沿血流方向輕撕揭 敷貼 , 防止導管帶出。

5、患者帶管不影響從事一般日常工作、家務勞動、體 育鍛煉等 , 只要避免帶管側手臂提過重物品、做引體向上等;①患者帶管可以 洗淋浴 , 避免盆浴、泡浴 , 淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞 2~3周 , 上下邊 緣用膠布貼緊 , 淋浴后檢查貼膜下有無進水 , 如有進水 , 及時請護士更換貼膜;②患者帶管出院時認真評估患者導管情況 , 并做好健康教育及出院指導;③

導管拔除時不可用暴力 , 如遇阻力熱敷 20~30min 再繼續撤管 , 導管拔出后 檢查長度和完整性 , 并用無菌剪刀剪下導管前端大約 1cm, 做細菌培養。

第二篇：PICC置管技術

【麻醉超聲】超聲引導下PICC置管技術及操作規范

2015-11-17

【麻醉超聲】超聲引導下PICC置管技術及操作規范（轉腫瘤、透析、護理等）

中國超聲醫學

經外周中心靜脈導管置管于20世紀80年代應用于臨床，90年代后期在我國開始使用，現在很大程度上已被廣大醫護人員和患者認可，其極細的高生物相容性導管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無中心靜脈置管的諸多并發癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復化療以及由于長期輸液等患者而言，常規方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。超聲引導下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結構，具有實時引導、全程可見、縮短穿刺時間、減少并發癥等優勢，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時為護理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數”，避免了醫療資源的浪費。特別地：在超聲引導下運用MST技術完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動對導管的摩擦和牽拉，減少了導管受牽拉在血管內移動對血管壁的刺激，從而減少血管相關性感染的并發癥，減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，對長期的導管固定非常有利。一、超聲引導下PICC置管的起源

超聲引導下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫學中心，由一個從事危重護理的護士Claudette Boudreaus完成的，這個護士是最早的PICC小組成員。她從協助醫生做頸內靜脈穿刺得到經驗，能夠在超聲引導下對摸不到的血管進行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個護士在華盛頓醫院中心接受了這些技術的專業培訓。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。在過去的10年中，有很多的醫學研究表明，使用微插管鞘技術和超聲引導能極大地提高PICC置管的成功率。

不是所有的血管都能插管，超聲引導是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導管，美國占30%，全部是在血管超聲引導下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。

目前在美國使用超聲和微插管鞘技術進行上臂PICC置管，這一技術方法成為各個醫院中專業護士置入專管的“金標準”。

二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側較左側短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經腋靜脈到達上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導下PICC應首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實時監測，同時貴要靜脈入路是中心靜脈置管創傷最小、并發癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經損傷等的發生率。

三、血管超聲的超聲儀器條件

1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。

2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。

3.預設條件：選用儀器內設的靜脈檢查條件可迅速進入合適的檢查狀態，檢查過程中根據不同的靜脈和目的隨時調節。

4.專門用于PICC置管的超聲導引系統：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導引系統，標識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護士操作，也便于護士掌握，價格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。超聲引導系統可根據不同血管深度自動計算進針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數值及大約能插入的導管。

超聲儀的探頭上，有電源開關、調節圖像對比度的操作按鍵、可以調節探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設置為1.5cm,最大圖像深度可以設置為6cm,這可以根據血管的深度進行調節。另外還有圖像定格和儲存按鈕，一個人操作時可以在無菌區域內控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導針裝置。按導針系統的角度進針可以直接進入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導針架，穿刺針按導針架的角度刺入后的交點正好在2cm深的血管的中點，使用導針系統可以一針見血，準確率高。

四、靜脈超聲檢查時患者體位 靜脈超聲檢查時，檢查室內和患者應保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導致靜脈變細，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統位置表淺，多位于皮下，一定要注

意輕壓探頭，否則靜脈會被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴重呼吸困難者也可取半臥位。

五、靜脈超聲觀察的內容 觀察內容包括：靜脈變異、內膜、管腔內回聲等情況；靜脈管腔內是否有自發性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗、擠壓遠端肢體試驗和乏氏試驗可觀察靜脈內有無血栓、靜脈瓣功能等。

六、正常靜脈的超聲表現

1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點。①靜脈壁菲薄；②內膜平整光滑；③管腔內血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。

2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號且充盈整個管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發性血流，但擠壓遠端肢體時，管腔內可出現血流信號。當使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號亦隨之消失。

3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發性、期相性、乏氏試驗、擠壓遠端肢體試驗血流信號增強及單向回心血流。

七、超聲下PICC置管靜脈的評估及穿刺點的確定 1 血管評估

穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導管;觀察血管周圍的結構，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應避開；血管內有無血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點的確定

選擇穿刺點要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內的不良因素。大部分超聲引導下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，這個區域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導管長度會短一些。另外，這個位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時，這個位置肢體活動對導管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導管在血管內移動對血管壁的刺激，從而降低了血管相關性感染等并發癥的發生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，同時對長期的導管固定非常有利。

八、改良的塞丁格穿刺技術

經皮穿刺插入導管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫師發明的。塞丁格穿刺技術也稱微插管鞘技術（MST），它常應用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術靈活運用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術在PICC置管中的運用方法有三種：

1.“盲塞法”；2.超聲引導下“間接法”；3.超聲引導下“直視法”。㈠盲塞法

“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術穿刺血管置入PICC的方法。“盲塞法”的適應證 1.血管細，但肉眼能看見或隱約可見。

2.用傳統的14G或16G的穿刺針穿刺無把握。

3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。4.無超聲設備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。5.躁動、不配合的病人。

目前由于各種條件的限制，超聲引導下PICC置管這項技術還沒有普及，遇到血管很細的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。

㈡超聲引導下“間接法”

用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術進行穿刺，穿刺成功后置入PICC導管，我們把這種方法稱為超聲引導下“間接法”。超聲引導下“間接法”的適應證 1.血管細、差、肉眼看不見。

2.無法用傳統的14G或16G的穿刺針穿刺置管。3.無自己獨立的置管B超，又不具備應用條件。4.躁動、不配合，超聲引導下“直視法”失敗者。㈢超聲引導下“直視法”

在血管超聲引導下直視穿刺置入PICC導管，我們把這種方法稱為超聲引導下“直視法”。

超聲引導下“直視法”的適應證

1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導致不能進行靜脈治療。⑴繼發性重度營養不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；

⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應證）。

2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。

3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養支持者。4.傳統PICC置管失敗者。

5.患者要求肘以上置管，提高生活質量。

“直視法”和“間接法”混合應用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統盲穿置管比較困難的患者在超聲引導下做PICC置管時，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導下置管時，我們觀看的是血管的橫斷面。“直視法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是說如果病人血管直徑為1.34mm粗時，針頭在血管內的最長距離應小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動不配合的病人上肢一扭動，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內脫出，造成導絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內的長度比“直視法”針頭在血管內的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩定性，這類病人上肢扭動時就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進的PICC置入方法

直視法的改進，用MST微插管鞘穿刺技術在血管超聲引導穿刺上臂置入PICC導管，是目前國際上最先進的PICC置入方法。

MST的應用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優勢和效果更加明顯和突出。

九、超聲引導下用MST技術PICC置管的優勢 1.引導穿刺 超聲引導下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結構，增加穿刺的精確性，具有實時引導、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優勢。

2.引導PICC管位置 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當導管不放在上腔靜脈時，導管功能障礙及并發癥的發生率將增加。超聲能準確定位并引導導管至正確的位置，通過壓閉同側的頸內靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導PICC管達到上腔靜脈。對于異位的導管，超聲能實時觀察導管的位置，并引導操作者及時、直觀地糾正異位，降低導管異位導致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導管留置的時間、避免射線對患者及操作者的輻射。款來頭端的定位系統還可以和心電圖相連，能及時判斷導管是否進入心臟。

3.穿刺后評估 超聲可以評估PICC置管后的血管并發癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導管的留置時間、導管的拔管時間亦有重要的指導作用。4.上臂置管 超聲引導可實現上臂穿刺置管，和傳統的PICC置管比較，它的穿刺部位發生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發生，根據相關資料記載，在超聲引導下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發生，減少血管相關性感染的并發癥。

5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數、置管次數的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。用傳統的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術就可以解決這個難題。總之，使用超聲引導PICC置管的成功率主要取決于操作者的經驗和患者的血管狀況，超聲具有實時動態的特點，可以超聲引導下準確的將穿刺針送入血管腔，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經驗有很大的關系，需要經過專業技術培訓和手眼協調的培訓，而且要有實踐的過程。來源：即時超聲整理

第三篇：PICC置管的護理

PICC置管的護理

【摘要】：經外周靜脈置入的中心靜脈導管，簡稱PICC。是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管。其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下的靜脈，因具有安全輸注刺激性藥物、有效保護病人外周血管、減輕患者痛苦、減少化學藥物對血管刺激、插管快速方便、經濟實用、可用于所有輸液治療和采集血樣等優點，已廣泛應用于腫瘤患者靜脈化療，其操作安全、可有效方便維護、創傷性小、降低感染率、留置時間長。若想置管有效時間長及留置成功，采取積極有效、高效優質的導管護理是很有必要的。【關鍵詞】：PICC、護理

1.資料與方法

（1）臨床資料

市院2012年4月至2015年4月收治的70例行PICC置管的患者，男患者49例，女患者21例，年齡在40~70歲之間。其中包括21例肝膽系統疾病患者、7例骨盆骨折患者、25例顱腦損傷的患者、3例胃癌患者、4例急性壞死性炎癥的患者、2例乳腺癌患者、8例結腸癌患者，所有患者依據其自身情況保留置管時間在3~60天不等，平均保留PICC時間為30天。（2）方法

穿此前準備好PICC穿刺包、無菌手套2副、0.9%氯化鈉溶液500ml、20ml注射器、透明敷貼、皮膚消毒液、抗過敏無菌膠布、皮尺、止血帶、2%利多卡因1ml注射器、彈力或自粘繃帶。評估并選擇靜脈：常在肘部，以貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈為順序選擇。向患者及家屬充分告知相關事宜，并簽署知情同意書。協助患者采取平仰臥位、暴露穿刺區域、穿刺側上肢外展與軀干呈90度，確定穿刺點并測量導管預置長度及臂圍，根據上臂皮膚及血管的情況選擇穿刺點，皮膚完整、靜脈彈性佳時易于穿刺成功。自穿刺點到右胸鎖關節向下至第3肋間隙的長度即為預置達上腔靜脈的長度。如將此長度減去2cm，即為達鎖骨下靜脈的長度。在肘窩9cm處測雙臂臂圍并記錄，然后皮膚消毒（注意消毒范圍上下直徑20cm），兩側至臂緣，且每次消毒方向與上次相反，待干，建立無菌區以防感染。預沖導管，系止血帶（注意，止血帶的末端方向位于穿刺部位），穿刺前可用2%利多卡因局部麻醉，左手繃緊皮膚，右手以15°~30°進針，見血后立即放低穿刺針以減少穿刺角度，再推進少許，以保持插管鞘留在血管腔內不易脫出。松開止血帶，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進插管鞘并用拇指固定，再用左手按壓并固定插管鞘上方的靜脈以減少出血，右手撤出針芯，再緩慢送管，抽回血，撤出插管鞘及支持導絲，修剪導管長度，安裝連接器，沖封管后固定，再進行X-線確認，記錄相關信息于PICC維護單護理病歷中，后進行導管維護，并告知家屬導管維護方法及注意事項。

2.結果

70例患者，3例出現導管異位，1例堵管通過沖管溶栓后再次通管，無1例發生感染。

3.護理

3.1置管前護理 評估病人病情，向病人解釋PICC置管的必要性及置管優點、操作過程中可能發生的并發癥，讓患者和家屬了解PICC置管以取得病人理解和合作。根據患者的病情，適時做好心里護理，解除患者的疑慮，簽署PICC置管同意書，評估穿刺血管，選擇穿刺部位。

3.2 置管中護理

讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90°，頭轉45°~60°，防止導管誤入頸內靜脈。有嚴重呼吸困難者取半臥位穿刺置管（穿刺側手與軀干垂直）。嚴格無菌操作，穿刺點周圍皮膚必須嚴格消毒，穿刺部位暴露需要充分，在置管中安撫患者情緒，囑咐其不要緊張，放輕松，在置管中不要活動。對于浮躁不安的患者要應用鎮靜劑后再進行操作。3.3 置管后護理

嚴格遵守各項無菌操作技術，預防導管相關性感染能有效的維護導管、方便，以便減輕病人痛苦。穿刺后24小時內用彈力繃帶加壓包扎，觀察末鞘血運情況，如有異常，及時處理，并拍片以確認導管尖端位置。24小時內第一次更換敷料。參血較多時用明膠海綿減少穿刺部位滲血以預防感染，抬高置管側肢體并指導握掌運動以預防置管側肢體腫脹，嚴密觀察PICC局部有無紅、腫、熱、痛或硬結，經常觀察PICC輸液速度，若發現流速明顯降低應及時查明原因并妥善處理，置管24小時后給予換藥一次，以后根據傷口情況決定更換頻率。被污染、出汗多、潮濕、松勁時應及時更換，換藥時嚴格觀察并記錄導管刻度，自下向上拆除原有貼膜，嚴禁牽動導管，導管的體外部分完全至于貼膜的無菌保護下，禁止將膠帶粘于導管上。嚴格交接班，觀察PICC置管置入深度，維護日期及輸液接頭，肝素帽是否牢固，并用PICC維護貼寫明置入深度、維護日期，貼于患者床頭，以便維護人員及時清楚的了解基本情況。PICC導管每周維護1~次，患者攜帶PICC維護本及時有效的維護消毒，包括局部消毒、更換敷料、更換輸液接頭，沖洗導管及導管使用中出現的問題等。當敷料出現卷邊或者潮濕時及時更換。給藥前后沖洗模式：給藥前，生理鹽水10ml脈沖式導管；給藥后，生理鹽水10ml脈沖式導管、稀釋肝素液3~5ml，正壓封管，使用不小于10ml的注射器給藥，不可暴力沖管，勿用注射高壓泵推注造影劑，輸血，輸注脂肪乳等高粘性藥物后，應先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液，拔出導管時不可用暴力，如遇阻力，熱敷20~30分鐘再繼續拔管。3.4 置管后宜教護理

病人置入PICC導管后一般不影響日常工作、家務勞動，如吃飯、洗漱、開車、寫字等，帶著PICC導管的半臂適當抬高，避免提過重的物品，避免做引體向上、舉啞鈴、持重鍛煉、跳繩、打球，肩部關節避免劇烈運動，大范圍活動。攜帶PICC導管的患者可以淋浴，但避免盆浴、泡浴、游泳等會浸泡到無菌區的方式。淋浴錢用塑料保鮮膜環繞兩至三圈，上下邊緣用膠布粘緊，淋浴后檢查貼膜內有無浸水。睡眠時注意不要壓迫穿刺血管。更衣時不要將導管勾出或拔出；穿衣時，可以用透氣性好的女式絲襪改裝成袖套或網套式保護在置管處，課防止穿脫衣時不慎將導管帶出，先出患側衣袖，再穿健側衣袖;脫衣時，先脫健側衣袖，后脫患側衣袖，注意袖口不宜過緊;置管側手臂避免測量血壓，適當進行手臂活動，如抬舉等，增加血液循環，預防并發癥發生。

4.并發癥護理

4.1 穿刺點感染

沒有嚴格執行無菌操作，無菌觀念不強。在嚴格執行無菌操作，嚴密觀察穿刺點情況，換藥時清潔穿刺點分泌物，選用合適的敷貼，避免使用具有殘留膠的敷貼。根據原因及時處理，加強換藥，使用透氣性的棉質敷料，盡量排出局部分泌物，必要時遵守醫囑給予抗生素治療。4.2 機械性靜脈炎

穿刺導管型號選擇要合適，穿刺及送管時要輕柔，勻速送管，發生靜脈炎時應抬高患肢，避免劇烈運動，可以握拳、松拳等。濕熱敷：每次20分鐘，每天4次，或者使用水膠體敷料。若處理3天未見好或更嚴重，應拔管，拔管后應繼續給予濕熱敷，并停止次部位輸注液體。4.3 導管阻塞

正確的封管可防止血液進入管腔內，輸血、脂肪乳劑等均可是導管阻塞的可能性增加，輸液完畢后用0.9%氯化鈉注射液沖管。如發生導管阻塞，不可強行推注液體，否則有導管破裂或導致栓塞的危險。去除肝素帽，接肝素鹽水的三通，用20ml空注射器用力回抽5~10ml使管腔成負壓，然后關閉次通道，將盛有每毫升生理鹽水125n肝素鈉5ml的注射器迅速開通，供助負壓作用使肝素液進入，20~30分鐘后回抽，如此反復，若還不通暢，可使用5000n/ml的尿激酶，仍不通者考慮拔管，不能強行推注溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞。4.4 靜脈血栓

依據血管粗細，選擇合適的規格的導管，保持導管末端在上腔靜脈，穿刺過程中，應盡量減少對血管內膜的損傷，對高凝狀態的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等。患肢應抬高、制動，遵醫囑，應用低分子肝素鈉進行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進行溶栓治療;對患者導管情況、血栓類型綜合評估。遵醫囑拔管，拔管時，導管未推出血管壁前，局部按壓止血勿用力過大。4.5 導管異位

導管末端位于上腔靜脈以外的任何部位，導管異位可引起其他并發癥的發生。若異位無法糾正，常被迫拔管導致診療中斷，護送患者去造影室調整，將導管退至異位起點處，讓患者頭部轉向穿刺側，下頜盡量靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成一個銳角，即可有效組織導管進入頸內靜脈，同時邊逆時針方向擰轉導管，試著使導管頭端呈向上腔靜脈方向走，邊送入導管，準確測量導管長度，準確修剪導管長度，置管過程中送管動作輕柔，避免用力送管，注意抽回血，有異常及時處理。4.6 導管斷裂

分體外部分斷裂和體內部分斷裂。體外部分斷裂可修復導管或拔管；體內部分斷裂應快速處理，立即用止血帶扎于上臂，如果導管尖端以移位至心室，應制動患者，在X線透視下確定導管位置，以介入手術取出導管，不要用暴力沖管，應使用10ml以上注射器沖封管，正確固定，導管上不可用縫合或膠帶纏繞，避免使用銳器。4.7 空氣栓塞

操作前擺好患者體位，穿刺側肢低于心臟水平，在呼吸狀態時置管，導管連接處固定良好，采用密閉式輸液裝置。立即采取頭低足高左側臥位，給予高流量氧氣吸入，積極配合醫生進行救治。

5.討論

PICC的治療技術的引入為臨床輸液提供一條新的途徑，隨著患者自我保護意識的逐漸提高，在醫治的同時要求更好的專業化的治療和優質的護理服務。同時也能更好、更經濟的服務于大眾。根據資料顯示，PICC置管留置時間比較長，減少了患者因反復穿刺帶來的痛苦和患者內心對用藥的恐懼。保護患者的血管，提高了輸液質量。確保用藥安全，減輕的護理人員的工作量。同時也為有效輸液提供依據。但成功的穿刺留置導管后，離不開細致的導管護理。正確使用和維護，可以避免并發癥的發生、延長置管時間，需要嚴格無菌技術操作。正確掌握PICC置管及換藥的操作程序，有高度責任心，合理有 效角度沖管及固定，做好健康教育和出院指導，嚴格掌握適應癥、禁忌癥和并發癥，及時發現并處理并發癥，重視對患者宜教導管的維護，不斷學習，不斷總結經驗，從而有效的提高工作質量和降低并發癥發生的概率，減少經濟浪費，提高患者生活質量，促進醫患兩者的和諧融洽。

6.參考文獻

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第四篇：PICC置管風險及護理對策

PICC置管風險及護理對策

黃浦區中心醫院（200002）李明川

關鍵詞: PICC 置管風險

導管異位

靜脈炎

1概論

經外周穿刺的中心靜脈導管（Perpherally inserted central catheter, PICC）作為一種安全、有效、方便、易掌握的置管技術，目前已在臨床得到廣泛的推廣和使用。PICC通常在肘前的外周靜脈（即：貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈）插管，導管頭部經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、最終停留在上腔靜脈中下1/3。上腔靜脈的血流量達2000—2500ml/min。腫瘤患者化療使用PICC，可使化療藥物經導管直接注入上腔靜脈后被迅速稀釋，從而解除藥物對血管壁的刺激。PICC可提供長達1年的治療通道，尤其適合多次進行化療的腫瘤患者，可避免因反復靜脈穿刺和藥物外滲對組織的損傷，它為腫瘤患者減輕了痛苦。但是，PICC置管也會給患者帶來一定的風險，我院開展PICC置管技術已有二年多時間，經過二年多時間的對PICC置管患者的觀察和護理，本人對PICC置管風險及護理對策談幾點看法。

[1]2置管風險

2.1穿刺失敗：王秀英等人研究認為，患者出現交感神經興奮。腎上腺素分泌增加，繼而引起血管緊張素分泌增加，導致全身血管痙攣，官腔縮小與血管壁間摩擦力增加，置管阻力增加，出現送管困難導致失敗。其次，患者血管畸形、外周血管細弱、穿刺者技術水平等因素均可導致穿刺失敗。2.2導管異位：PICC導管異位發生率約6.7%，主要與置管靜脈的選擇，置管長度的外測量方法，患者局部血管解剖變異，患者穿刺時的體位、操作者送管技巧等因素有關。

2.3導管的滲漏或斷裂

崔其亮等人研究顯示，導管破裂或斷裂占穿刺總數的3%。導管滲漏或斷裂的發生與導管的質量、針斜面內緣鋒利度及穿刺技術有直接的關系。導管斷裂可分為體內部分和體外部分斷裂。李艷紅等人研究表明，多數由高壓力注射操作導致導管斷裂，少數是由導管堵塞用力沖管，患者穿刺肢體過度活動，固定方法不正確造成。

2.4導管堵塞 導管堵塞是PICC置管并發癥中發生率最高的，并且隨時間的延長而增加。主要由于沖管、封管方法不正確，使纖維蛋白和藥物的沉淀，或血液、脂類的瘀積造成管腔的狹窄或阻塞。[7]

[6][5]

[4]

[3]

[2]2.5導管脫出

導管脫出指導管意外脫掉和移動，致使不能繼續使用。脫管主要是患者意識不清、活動過度及固定不牢、意外情況等。而導管的移位主要與導管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉及病人的體位等因素有關。2.6拔管困難

常見的原因有導管置入時間長，和靜脈壁粘附，患者情緒緊張導致血管痙攣，靜脈血栓形成感染，導管部位軟組織腫脹等。2.7置管后并發癥

2.7.1穿刺部位的滲血、血腫

多見于置管三天內，主要發生于穿刺部位過度活動，上肢支撐用力及反復穿刺，穿刺針頭過粗，穿刺后加壓包扎力度、時間不夠等。其次，患者凝血功能異常也可導致。

2.7.2靜脈炎

靜脈炎是PICC臨床應用中最常見的并發癥，它包括血栓性靜脈炎、機械性靜脈炎和化學性靜脈炎。血栓性靜脈炎的發生與PICC導管的選擇、尖端的位置、導管局部固定、患者凝血狀態及體質有關。機械性靜脈炎的發生率高達20.83%，以穿刺后48－72h多見。由于置管后血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激，加之患者緊張致使血管痙攣收縮，故易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎

[10]

[9]

[8]

。除此以外，導管型號與血管的內徑大小不適宜，導管材料過硬，穿刺側肢體活動過度、穿刺者的技巧等也有一定的因素。化學性靜脈炎與局部血管位置及血流量有關，一般化療藥物直接進入上腔靜脈，被血液稀釋而未接觸外周靜脈壁，故發生較少。2.7.3導管感染 多由于無菌操作不嚴或換藥不及時等原因引起的，可分為局部感染和全身感染。多數是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起的。其次，腫瘤患者長期使用免疫抑制劑，營養狀況差，自身免疫力降低等因素也可導致感染。導管感染的致死率為3%

[11]。

2.7.4深靜脈血栓 血栓的形成多由于血管內膜損傷及導管周圍血流速度減慢所致。腫瘤患者的血液處于高凝狀態，而化療藥物影響DNA、蛋白質的合成，使血管內上皮細胞壞死，常見的如長春新堿、諾維本、阿霉素、環磷酰氨、順鉑、氟脲嘧啶等均可引起血管纖維化和血管內皮細胞損傷而導致血栓形成[12]。加上長期置管誘發腫瘤患者血小板凝集使產生血栓的可能性大大提高。

2.7.5穿刺點周圍皮膚過敏 主要是患者自身為過敏體質人群，當皮膚接觸固定的貼膜、膠布后便產生自身免疫反應，出現皮膚過敏癥狀。

3護理對策

以上是PICC置管可能發生的幾個問題，也是置管給患者帶來的風險。但是與傳統的中心靜脈置管相比，PICC操作簡單、安全，穿刺成功率高，并發癥少，它為腫瘤化療、完全胃腸外營養（TPN）、血液透析等需要長期維持靜脈通路的病人提供一個安全有效的途徑，且可以保護肢體淺表血管網和減少反復穿刺給病人帶來的痛苦。避免了化療藥物對外周血管的刺激，減少了局部組織壞死等不良反應。因此，PICC置管目前仍不失為患者長期輸液治療的首選。針對上述PICC置管風險下面提出幾點相應護理對策： 3.1加強對PICC置管的管理

3.1.1成立PICC專業小組，負責專業知識的宣傳和操作技能的培訓。3.1.2制定相關操作標準，規范操作流程。3.1.3每日進行導管監控，評估導管的安全性。3.1.4定期進行專項督查、技術指導。3.2規范PICC操作流程

3.2.1穿刺前一定要認真評估患者的血管條件，檢查患者凝血功能。同時設計好

穿刺的部位、角度，提高一次置管成功率。為減少導管異位的發生，置管部位應選擇管徑最粗，靜脈瓣較少，導管頂端到位最直、最短的途徑，一般右上肢貴要靜脈為首選穿刺點。

3.2.2針對患者心理做好PICC置管宣教，告知置管目的、意義，簡單描述置管過程、疼痛程度，消除顧慮。

3.2.3穿刺者必須由經過培訓且考核合格的護士擔當。插管前要根據患者的血管情況選擇適宜的導管型號，置管時嚴格消毒穿刺部位皮膚，動作輕柔，以減少對血管的刺激。置管后局部加壓固定，以減少滲血。

3.2.4置管后告知患者置管24小時內限制肘關節活動，術后3天盡可能避免肘關節屈曲大于90度，防止導管在穿刺處滑動刺激血管內膜，同時避免上肢快速內旋。

3.2.5護理人員應掌握正確的封管、沖管方法，以減少藥物在PICC導管內沉積，防止導管堵塞。

3.2.6穿刺處保持無滲血、滲液的污染。置管24小時后更換敷貼，觀察穿刺點滲血情況，以后每周導管維護一次。3.2.7導管禁止高壓力注射，以防導管滲漏、斷裂 3.3進行PICC置管后宣教

3.3.1指導患者正確活動患肢，置管肢體勿進行劇烈運動，防止導管斷裂脫出。輸液時適當抬高患肢，避免屏氣動作及劇烈咳嗽應小心謹慎。

3.3.3向病人說明導管貼膜一旦潮濕、松動應及時更換。導管一旦脫出，不可再

[13]。

3.32囑患者保持局部的清潔、干燥，洗浴時避免局部貼膜浸水。平時穿脫衣服時送入體內。

3.3.4出院后，帶PICC導管不影響一般性日常活動及體育鍛煉，但應告知患者避免使用帶PICC一側手臂提過重的物品或持重鍛煉3.4預防并發癥及相關護理

3.4.1穿刺部位滲血

操作前應檢查患者凝血功能，如有異常應取消置管，穿刺點的選擇應在血管下方2-3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制穿刺點的滲血。術后局部壓迫止血15－30分鐘，24小時內適當限制臂部活動，局部加壓固定。置管1－2天有少量滲血為正常現象，予及時更換敷料。如出血較多，囑患者曲肘10－20分鐘或加壓包扎，必要時予冰袋冷敷或根據醫囑給予止血藥。

3.4.2靜脈炎

導管應根據患者的血管情況選擇適宜的型號，穿刺時操作動作輕柔。置管6小時后上肢予濕熱敷，預防靜脈炎的發生。一旦發生靜脈炎，應指導患者抬高患肢，局部行50％硫酸鎂溶液濕熱敷，每天4次，每次20分鐘[15]

[14]。

3.3.5為防止導管被無意識牽拉、滑脫，可在置管肢體上使用護套。，或喜療妥軟膏局部外涂。

3.4.3導管堵塞

正壓封管是預防導管堵管的關鍵，每次補液結束后，先用生理鹽水20ml脈沖式沖管剩2ml時正壓封管。通常導管堵塞發生于導管體內末端，因血液返流形成血栓阻塞導管，此時可連接輸液三通，并抽吸使導管呈負壓，然后推入5000u/ml尿激酶1ml，保持30分鐘后再抽出管內液體，可反復多次應用，一般可疏通。

3.4.4導管脫出

為防止導管脫出，固定時以穿刺點為中心固定導管，每次更換

敷料時從下向撕開，以避免前拉導管。導管接頭固定在前臂側面，成流暢的 S形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時留有余地。導管一旦滑出，在體 內小于30cm不可繼續留置使用。

3.4.5導管斷裂

導管斷裂如是體外部分，應在無菌環境下自斷裂處剪斷遠端的導管，重新接上連接器和肝素帽，妥善固定導管。如是體內部分斷裂，囑患肢制動，用手指壓迫導管遠端處的血管，行靜脈切開術，取出斷裂的導管。3.4.6拔管困難

拔管前對置管的上肢進行15-20分鐘熱敷，血管擴張后有利于導管的拔出，如果拔管有阻力，則將導管固定好，于24小時后再嘗試拔管。3.4.7置管后感染

穿刺點感染一般有皮下感染和全身感染，皮下感染通常在穿刺點出現輕微紅腫，可予局部涂新潔爾滅酊、安而碘或百多邦軟膏，每天換藥至感染癥狀消失。全身感染則應立即拔管并根據血培養結果使用抗生素。置管時的無菌操作和置管后的精心護理是防止感染的關鍵。3.4.8靜脈血栓

據研究表明，與PICC有關的靜脈血栓發生率為1～4%

[16]

。為了減少血栓的形成，除熟練置管和正確封管外，應確保導管尖端位于中心靜脈。每次輸液前應先注入NS10ml，確認導管通暢。若有阻力切勿用液體加壓沖洗，可用力抽吸，借負壓吸出血栓，如無效可用尿激酶50萬U＋NS20ml用微泵2ml/h持續泵入，同時給予低分子肝素0.4ml iv qd，口服法華令2.5mg qd，密切觀察生命體征，有無出血傾向，每天抽血檢查凝血時間

[17]。

3.4.9局部皮膚過敏

對穿刺點周圍皮膚過敏者，可予氯地霜軟膏外涂，有瘙癢癥狀者忌用手抓撓，可予局部冰敷。如對貼膜、膠布過敏者，穿刺點用無菌紗布覆蓋，避免膠布直接接觸皮膚。必要時使用抗過敏類藥。

4小結

PICC置管為臨床輸液治療提供了一條安全、簡便的途徑，它不僅減少了患者反復外圍靜脈穿刺的痛苦，更重要的是保證了腫瘤患者化療方案有計劃、按時、準確無誤的進行。避免了化療藥物對外周血管的刺激，減少了局部組織壞死等不良反應。隨著PICC置管在臨床上的廣泛應用，患者自我保護意識的不斷增強，對于臨床護理人員的工作挑戰也越來越大。做好PICC質量管理，是保證這項新技術在臨床安全使用、減少相關并發癥的重要策略。PICC是高風險的護理技術操作，質量管理必須是全面的、動態的，管理者應注重過程管理和各個環節的質量監管，包括置管前的準確評估、詳盡的告知、嚴格的無菌技術、熟練的置管、細心的維護等。在管理中發現問題及時整改并作為以后的重點監控。另外，對操作人員的進行嚴格把關和培訓，規范的操作流程，重視對病人的宣教，做好導管的維護，可以有效地延長導管的使用壽命，達到減輕患者痛苦、減少經濟浪費和保護外周血管的目的。

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第五篇：PICC置管病人的護理

PICC置管病人的護理

PICC的定義：經外周靜脈---上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的大隱靜脈（新生兒）、頸外靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導管尖端放置在上腔靜脈的下1/3處或下腔靜脈的中心靜脈導管。

PICC導管的適應癥：

1.需要持續靜脈輸液治療時間大于一周的患者；如老年慢性病患者住院時間長，需要長期輸液治療。

2.應用刺激性或發泡性藥物，藥物PH值小于5或大于9，如化療藥或者抗生素等。

3.滲透壓大于600mosm/L，如50%的葡萄糖，TPN、甘露醇等粘稠液體；輸血等血液制品等。4.有缺乏血管通道傾向的患者。PICC導管的禁忌癥：

1.缺乏外周靜脈通路（無適合的穿刺血管）。2.穿刺部位有感染或損傷。

3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史。4.接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側。5.上腔靜脈壓迫綜合征。健康宣教：

1.置管后第一個24h內，盡量減少穿刺側手臂活動，避免穿刺點出血。2.指導患者觀察穿刺處皮膚有無滲血滲液、紅腫熱痛和硬結等情況。

3.輸液時手臂不能抬的過高，以免引起回血后血液在導管內凝固。4.指導患者24h后用握力器做握拳活動，增加置管側手臂的血液循環。

5.指導患者不要按壓穿刺側手臂，穿刺側手臂可從事一般日常工作，避免提過重（超過3KG）的物體，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。

6.出院后應每周1~2次到專科護理門診做導管維護。應用及維護：

（一）每天評估導管、穿刺部位及周圍組織情況

（二）加強導管日常維護

1.嚴格無菌技術操作，正確進行沖管和封管。

2.輸注液體在病情允許情況下最大流速輸注，輸TPN每8h生理鹽水脈沖式沖管，脂肪乳、甘露醇等大分子藥物輸注后嚴格生理鹽水沖管，防止導管堵塞。

3.出現靜脈炎，應及時處理。4.至少5~7天更換一次敷貼。

（三）沖管、封管

1.沖管是應用生理鹽水脈沖式沖洗，防止兩種不相容藥物和液體混合，減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間或輸液、封管前。目的是避免藥物發生相互作用導致導管的堵塞及藥物殘留在導 管內。

2.封管是將肝素鹽水注入導管內，防止血液流入導管尖端，凝結堵管，保持導管通暢。

3.封管液的配制 及封管方法

濃度：0-10u/ml 配制方法：抽取12500u/2ml肝素鈉藥液0.2-0.4ml加入0.9%NS250ml，即5-10u/ml。

封管方法：脈沖式正壓封管，將針尖退至肝素冒內，即推一下停一下，剩余0.5-1ml時正壓封管（推液速度大于拔針速度）。4.勿使用暴力沖管，禁止使用小于10ml的注射器。

（四）更換肝素帽

1.肝素帽每7天更換一次。

2.導管外緣用75%酒精擦拭，擦拭時間不少于15秒。3.輸注血液、TPN時，肝素帽每24h更換一次。

4.如肝素帽內有血液殘留、完整性受損或取下肝素帽時均應更換新的肝素帽。

注意事項

1.操作前簽署PICC置管知情同意書，告知相關費用，醫生下達醫囑。

2.穿刺后輸注前應通過拍胸部X片確定導管尖端位置。3.不得在PICC導管穿刺點以上使用血壓袖帶及止血帶，但可以在導管所處位置的遠心端使用。4.不得在PICC導管上粘貼膠布。

5.給藥前應抽回血確定導管的通暢性及是否在靜脈內。6.嚴禁將導管外露部分再次置入體內。

留置期間可能出現的并發癥：

1.堵管：血液或藥物沉淀可能導致堵管。

2.血栓形成：凝血系統異常等原因可造成局部或全身血栓形成，發生幾率在2%~5%左右。

3.感染：可出現局部或全身感染。

4.導管破損或斷裂：導管局部反復反折、觸碰利器、老化等原因，可導致導管破損或斷裂。

5.靜脈炎：由于機械性摩擦、血管內膜損傷等原因，穿刺部位可出現紅腫、痛，血管呈條索狀改變。

拔管：

（一）拔管指征

1.雙向血培養陽性，確診導管感染所致敗血癥，需迅速拔管。2.靜脈炎經處理后癥狀無緩解，并加重，可見膿性分泌物，或出現導管相關性血流感染，需考慮拔管。

3.患者的治療完畢，原則上不再保留導管，立即拔除。4.導管出現斷裂、沙眼樣漏液、血栓、導管堵塞，通過溶栓等處理，不能再通，也應該立即拔除。

5.錯位的導管不能調至適宜位置，應考慮拔管。

（二）拔管方法 1.操作者戴手套，輕輕去除膠布及敷貼。2.碘伏消毒穿刺點。

3.用5ml空針回抽1~2ml血（避免導管尖端附著的纖維蛋白鞘脫落，形成血栓）。

4.無菌棉簽加壓止血5~10分鐘。

5.導管拔出后，評估穿刺部位皮膚、血管、導管長度、導管狀況，并記錄在病歷。

6.無菌敷貼或紗布覆蓋穿刺點，24h后去除敷貼或紗布。