第一篇：PICC置管操作流程3

PICC置管操作流程

1操作前準備：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評估血管情況。開展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項，并簡單介紹操作程序。隨時準備回答患者提出的疑問，同時做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人簽署知情同意書

2選擇導(dǎo)管：根據(jù)病人的經(jīng)濟水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細型號的，管腔最少的導(dǎo)管。因為較粗的導(dǎo)管易引起周圍血液動力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細的導(dǎo)管的。

3備物：PICC穿刺包一個（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一個，BD導(dǎo)管包內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓接頭1個、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量（成人為100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個（鑷子1把、孔巾1塊、治療巾2塊、無菌透明敷貼1塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（BD導(dǎo)管包內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜管需備無菌剪刀一把）

4病人及環(huán)境準備：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴張。徹底清洗術(shù)肢，必要時先行沐浴。環(huán)境要減少人員走動，盡量在治療室單獨進行。

5操作者準備：洗手、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽（無菌操作前穿一次性隔離衣），再次做好病人及家屬的宣教工作。6選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%的PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個體差異大，當肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達上腔靜脈時可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前粗后細且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進入腋靜脈時有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時不能順利進入腋靜脈，引起進管困難或?qū)Ч芤孜弧Ａ響?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。選擇左右臂各有優(yōu)缺點,左臂活動少,能減少導(dǎo)管對血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測量時較右臂長,如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長。而右臂活動多，血管粗，穿刺路徑短，但活動較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再從左臂穿刺。

7選擇穿刺點：穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下，血管相對較細易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。8測量長度：測量時上肢外展90度，一般預(yù)計導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間注意外臂的測量不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。

9測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。10建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無菌技術(shù)準備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。

11穿刺點消毒：按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點3次，范圍應(yīng)達10cm×10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴大無菌區(qū)。

12預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管：用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開導(dǎo)管保護套至預(yù)計長度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度少1cm處，按預(yù)計長度修剪導(dǎo)管。即將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號的切割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣對應(yīng)的刻度都與預(yù)計長度相距0.5厘米時進行切割。注意剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后再修剪）13穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護套從穿刺針上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護按鈕。），活動外套管，以15到30度角實施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。

14從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針。

15置入PICC導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住導(dǎo)管或用手輕捏導(dǎo)管保護套（貝朗管和BD管有保護套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當導(dǎo)管進到肩部時，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進入頸靜脈。達到預(yù)計長度時可將頭轉(zhuǎn)回來。注意不要用鑷子過緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時用力要均勻、緩慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。

16退出并撤離導(dǎo)引套管：BD導(dǎo)管送入至離0刻度10到15cm時（巴德管和貝朗管送至預(yù)計刻度），用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管，撕開并撤離導(dǎo)引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行）。再將導(dǎo)管置入預(yù)計刻度，注意移去導(dǎo)引套管時要固定好PICC導(dǎo)管。

17移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲。注意移去導(dǎo)絲時動作要輕柔、緩慢。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的過程直到導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進到預(yù)計的位置。（巴德管需修剪長度，一般體外留5到7cm為宜，然后裝好導(dǎo)管配套的蘭色連接器，并將白色固定翼固定在穿刺點處的導(dǎo)管上。）

18抽吸與封管：用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確認通暢后連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。

19清理穿刺點：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉簽消毒穿刺點周圍皮膚，必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）。

20固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲，BD管在圓盤上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊（巴德管與蘭色接頭平齊）。第二條膠布在透明敷貼的遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤，寫上日期時間操作者，再依次固定外露的延長管使病人舒適。注意禁止在導(dǎo)管上貼膠布，容易危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管的完整。21整理用物：整理床單位，使病人舒適。將垃圾分類放置。

22通過X線拍片確定導(dǎo)管位置：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在沒有經(jīng)過X線驗證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。

23穿刺后記錄：患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號，置入導(dǎo)管的名稱，型號，編號，置入的長度，所穿刺的靜脈名稱，繼往有無穿刺置管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術(shù)中滲血約幾ml，術(shù)后有無止血措施及其效果，穿刺點周圍皮膚情況，X線片示導(dǎo)管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，時間等。

24穿刺后宣教：穿刺后24小時內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動，可適當做握拳松指動作，穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影響。置管后置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運動。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時通知護士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動障礙；傷口滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。告訴患者置管后如無輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時應(yīng)隨時更換。如有胸悶、氣促、心慌請及時通知醫(yī)護人員。

穿刺時的注意事項

1穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺 2作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時靜脈處于最佳狀態(tài)

3穿刺進針角度約為15到30度，見回血后降低角度進針少許，再送導(dǎo)引套 管

4避免穿刺過深而傷及神經(jīng) 5避免穿刺入動脈，尤其是幼兒

6穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏 7退出針芯前，務(wù)必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯 8有出血傾向的患者要注意加壓止血 9對免疫力低下的患者應(yīng)嚴密觀察

注意：在任何時候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的止血帶效應(yīng)，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響造成，應(yīng)是拔管的指征。

穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理

送管困難：

癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲

原因：選擇的血管小；血管的靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉；送管速度過快；病人過度緊張至靜脈痙攣；病人體位不當；當選擇頭靜脈穿刺導(dǎo)管進入上腔靜脈時易出現(xiàn)導(dǎo)管易位或送管困難等

處理：送管速度不宜過快，可暫停片刻使患者盡量放松；調(diào)整位置；囑病人做握拳送拳動作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管穿刺；盡量不要在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷 導(dǎo)管易位：

癥狀：阻力感，病人不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血 原因 ：異常靜脈解剖；繼往有手術(shù)史或外傷史；病人體位不當；測量誤差；在頭靜脈穿刺

預(yù)防：擺好病人的體位再進行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈的方法（當送管達肩部時，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）；準確測量；準確修剪；抽回血

處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如導(dǎo)管易位入頸靜脈，可用5到10毫升生理鹽水快速沖管；改變體位；給予時間通過重力自然下降；照片確認；重新定位

滲血，水腫：

癥狀：穿刺點滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚冷有斑紋

原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向；穿刺部位活動過度 預(yù)防：了解用藥史及實驗室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)

處理：加壓止血；避免過度活動；停服抗凝劑，必要時予止血劑 誤傷動脈：

癥狀：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等 原因：辨認動脈失誤；穿刺過深誤入動脈 預(yù)防：識別動脈，穿刺不宜過深 處理：立即拔除，加壓包扎止血 導(dǎo)絲拔除困難：

原因：強行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；未預(yù)沖導(dǎo)管

處理：保持好穿刺時的體位；不得強行送管，如遇阻力，暫停數(shù)分鐘后再輕輕拔出導(dǎo)絲，穿刺前用鹽水沖管 心律失常：

原因：導(dǎo)管尖端位置過深刺激上腔靜脈叢；病人體位改變或測量靜脈長度不 準

處理：準確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長；導(dǎo)管退出少許 刺激神經(jīng)：

原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：避免穿刺過深，避免在靜脈瓣處進針

第二篇：PICC置管術(shù)的操作流程

PICC置管術(shù)的操作流程

1.做好準備，保證嚴格的無菌操作環(huán)境。2．選擇合適的靜脈

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在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶

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評估患者的血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管 l

松開止血帶。3．測量定位

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測量導(dǎo)管尖端所在的位置，測量時手臂外展90度

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上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間 l

鎖骨下靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米 l

測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值）：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂圍。4．建立無菌區(qū)

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打開PICC無菌包，帶手套。

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應(yīng)用無菌技術(shù)，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。l

將第一塊治療巾墊在患者手臂下。5．消毒穿刺點

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按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下10厘米兩側(cè)至臂緣。l

先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。l

穿無菌手術(shù)衣，更換手套。l

鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。6．預(yù)沖導(dǎo)管

7．扎止血帶，實施靜脈穿刺：

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穿刺進針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。

8．從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針 l

松開止血帶

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左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位

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中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出 l

從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。

9．置入PICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。10．退出導(dǎo)引套管

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當導(dǎo)管置入預(yù)計長度時，即可退出導(dǎo)入鞘

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指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠離穿刺部位。11．撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時，動作要輕柔。12．確定回血和封管

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用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢 l

連接肝素帽或者正壓接頭

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用肝素鹽水正壓封管（肝素鈉濃度：50u－100u/ml）。

注意：小直徑（＜5m）注射器可能造成高壓，使導(dǎo)管發(fā)生破裂。13．清理穿刺點，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料 l

將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲

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在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點 l

覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼

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在襯紙上標明穿刺的日期PICC操作與維護指南

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter簡稱PICC）,是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、股靜脈等）穿刺插管，其尖端位于中心靜脈（上腔靜脈、鎖骨下靜脈或下腔靜脈）的導(dǎo)管。適應(yīng)癥

1、缺乏外周靜脈通道或條件不好；

2、需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）；

3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）；

4、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）；

5、需要每天多次抽血樣；

6、需長期輸液治療。禁忌癥

1、已知或懷疑有與插管相關(guān)的感染，菌血癥或敗血癥的跡象；

2、病人身體條件不能承受插管操作者；

3、已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成分過敏者；

4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史；

5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史；

6、凝血障礙，免疫抑制者慎用。

PICC置管操作流程

一、穿刺前準備

1、病人準備：評估病情及血管情況，評估病人合作程度與心理反應(yīng)，有無禁忌癥，醫(yī)生下醫(yī)囑，簽署知情同意書。

2、用物準備：治療車、治療盤、一次性針筒、無菌手套、無菌手術(shù)衣、導(dǎo)管、貼膜（10*12CM）、無菌穿刺包、碘伏或其他消毒液、生理鹽水、污物盒、止血帶、皮卷尺。

3、解釋：穿刺置管的目的及配合方法（學(xué)會轉(zhuǎn)頭）。

4、確定穿刺點：選擇粗、直、彈性好的肘部大靜脈，首選貴要靜脈，次選正中靜脈，頭靜脈為末選。

5、準確測量長度：上臂外展與軀干呈90度，測量自預(yù)穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，再下行至第三肋間（酌情減2-4cm）為預(yù)定長度；測上臂臂圍。

6、建立無菌區(qū)：消毒鋪巾。消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，兩側(cè)至臂緣。

7、穿無菌手術(shù)衣，更換無菌手套，沖洗手套滑石粉（無粉手套除外）。

8、預(yù)沖導(dǎo)管：用生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)外、連接器、肝素帽、穿刺針，確認導(dǎo)管完好、通暢。

二、穿刺置管

1、扎止血帶，靜脈穿刺，單獨推進套管鞘，拔出針芯，松開止血帶。

2、送管：一手固定套管鞘，一手緩慢勻速送入導(dǎo)管，PICC頂端至腋靜脈時囑病人向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜壓肩膀（以防導(dǎo)管誤入頸靜脈），送管至所需長度，拔出套管鞘，穿刺點壓迫止血，緩慢抽出導(dǎo)絲（注意勿帶出導(dǎo)管），修正導(dǎo)管長度，保留6厘米。

3、安裝連接器。

4、抽回血、沖管，接肝素帽。

三、導(dǎo)管固定

先用無菌膠布固定PICC導(dǎo)管連接器，穿刺點置無菌紗布，透明無菌敷貼加壓粘貼，透明敷貼蓋住連接器的翼型部分一半左右，再用膠布交叉固定連接器和肝素帽。

四、宣教：日常活動注意事項及導(dǎo)管日常維護知識。

五、整理用物，處理污物。

六、記錄：穿刺時間、病人姓名、年齡、疾病診斷、導(dǎo)管型號、穿刺位置、置管長度、導(dǎo)管頂端到達位置、上臂臂圍、拔管時間。

七、攝片：確定導(dǎo)管頂端位置。

PICC維護流程

1、準備用物：方巾、一次性敷料鑷、敷料碗、生理鹽水棉球、75%酒精棉球、安爾碘或碘伏棉球、無菌透明敷貼（10*12）、一次性20ml針筒（內(nèi)含生理鹽水20ml）、頭皮針頭、肝素帽、污物盒。

2、評估病人：暴露導(dǎo)管穿刺部位，觀察穿刺點有無紅、腫、滲血、滲液；導(dǎo)管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)；敷貼有無潮濕、脫落、污染等。

3、洗手、戴口罩。

4、清潔：病人手臂下墊一方巾，自下而上去除敷料，注意勿將導(dǎo)管拔出體外；用生理鹽水棉球去除皮膚及導(dǎo)管上的膠布痕跡。

5、消毒：用安爾碘或碘伏棉球，消毒穿刺點為中心直徑20厘米的周圍皮膚3遍以上，待干。注意勿將導(dǎo)管拉出。

6、更換肝素帽：卸下肝素帽，用酒精棉球充分清潔連接器接口及整個連接器，接上新肝素帽。

7、沖管：用連接頭皮針頭的20ml針筒（內(nèi)含生理鹽水20ml）接上肝素帽，脈沖式正壓封管。

8、固定：用膠帶固定肝素帽，用透明敷貼固定導(dǎo)管全部及連接器一半，體外導(dǎo)管呈S或U型狀彎曲。透明敷帖上注明換藥日期。

9、妥善安置病人，整理用物，洗手。

第三篇：PICC置管技術(shù)

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范

2015-11-17

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范（轉(zhuǎn)腫瘤、透析、護理等）

中國超聲醫(yī)學(xué)

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國開始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護人員和患者認可，其極細的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時為護理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費。特別地：在超聲引導(dǎo)下運用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，對長期的導(dǎo)管固定非常有利。一、超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源

超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個從事危重護理的護士Claudette Boudreaus完成的，這個護士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗，能夠在超聲引導(dǎo)下對摸不到的血管進行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個護士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。在過去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。

不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。

目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個醫(yī)院中專業(yè)護士置入專管的“金標準”。

二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實時監(jiān)測，同時貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。

三、血管超聲的超聲儀器條件

1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。

2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。

3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進入合適的檢查狀態(tài)，檢查過程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時調(diào)節(jié)。

4.專門用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護士操作，也便于護士掌握，價格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動計算進針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。

超聲儀的探頭上，有電源開關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲存按鈕，一個人操作時可以在無菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進針可以直接進入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點正好在2cm深的血管的中點，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準確率高。

四、靜脈超聲檢查時患者體位 靜脈超聲檢查時，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注

意輕壓探頭，否則靜脈會被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴重呼吸困難者也可取半臥位。

五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗、擠壓遠端肢體試驗和乏氏試驗可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。

六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)

1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點。①靜脈壁菲薄；②內(nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。

2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號且充盈整個管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發(fā)性血流，但擠壓遠端肢體時，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號。當使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號亦隨之消失。

3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗、擠壓遠端肢體試驗血流信號增強及單向回心血流。

七、超聲下PICC置管靜脈的評估及穿刺點的確定 1 血管評估

穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點的確定

選擇穿刺點要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些。另外，這個位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時，這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，同時對長期的導(dǎo)管固定非常有利。

八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)

經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運用方法有三種：

1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。㈠盲塞法

“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。“盲塞法”的適應(yīng)證 1.血管細，但肉眼能看見或隱約可見。

2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無把握。

3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。4.無超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。5.躁動、不配合的病人。

目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。

㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”

用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 1.血管細、差、肉眼看不見。

2.無法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。3.無自己獨立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。4.躁動、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”

在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。

超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證

1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進行靜脈治療。⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；

⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。

2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。

3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。

5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量。

“直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時，我們觀看的是血管的橫斷面。“直視法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是說如果病人血管直徑為1.34mm粗時，針頭在血管內(nèi)的最長距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動不配合的病人上肢一扭動，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動時就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進的PICC置入方法

直視法的改進，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進的PICC置入方法。

MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。

九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實時引導(dǎo)、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢。

2.引導(dǎo)PICC管位置 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當導(dǎo)管不放在上腔靜脈時，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達到上腔靜脈。對于異位的導(dǎo)管，超聲能實時觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導(dǎo)管留置的時間、避免射線對患者及操作者的輻射。款來頭端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時判斷導(dǎo)管是否進入心臟。

3.穿刺后評估 超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的拔管時間亦有重要的指導(dǎo)作用。4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。

5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個難題。總之，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗和患者的血管狀況，超聲具有實時動態(tài)的特點，可以超聲引導(dǎo)下準確的將穿刺針送入血管腔，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實踐的過程。來源：即時超聲整理

第四篇：PICC置管同意書

巨鹿縣醫(yī)院內(nèi)三科

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入知情同意書

床號

姓名

性別

年齡

住院號 患者因病情治療的需要，擬行經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，置管前需病人及家屬了解導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)點及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況: 一 適應(yīng)癥 病人外周靜脈穿刺有困難，難以維持1周以上輸液者。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補鉀、腸外營養(yǎng)等。

二 優(yōu)點 病人活動方便，可保證基本正常的日常生活，活動自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。保護外周靜脈，減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。3 創(chuàng)傷小，感染機會少，可長期保留在血管內(nèi)。

4可避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲液造成的組織損傷的發(fā)生。

三 并發(fā)癥 少數(shù)病人因個體差異、血管變異，可能出現(xiàn)穿刺失敗。少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、血栓栓塞，個別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而致治療中途拔管等情況發(fā)生。少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫、血管損傷、感染甚至潰瘍。4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。

上述情況出現(xiàn)，醫(yī)生會積極采取救治措施，多數(shù)經(jīng)治療可恢復(fù)，極少出現(xiàn)生命危險甚至死亡。

四 導(dǎo)管費用

此項費用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報銷。

請患者或家屬了解以上情況，確認同意經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置入，并接受由此可能帶來的風險，簽字后生效。

患者或家屬：

與患者關(guān)系：

家屬通訊地址

聯(lián)系電話

****年**月**日

第五篇：PICC和深靜脈置管維護流程

PICC和深靜脈置管維護流程

目的：1.預(yù)防感染、妥善固定 2.觀察穿刺部位，及時發(fā)現(xiàn)異常 流程：

1.備齊用物，戴口罩和干凈手套； 2.松解固定膠帶；

3.用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤，另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出；

4.變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察以確認導(dǎo)管沒有發(fā)生移位，不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管。如果導(dǎo)管發(fā)生移位則導(dǎo)管的尖端不在位于指定的地點。敷料更換后醫(yī)生必須再次確認導(dǎo)管位置； 5.打開無菌包，戴無菌手套，建立無菌區(qū)；

6.分別用三個酒精棉球清理穿刺部位，從穿刺點向外做旋轉(zhuǎn)動作，直徑應(yīng)不小于6—8cm，使穿刺點完全干燥；

7.用碘伏消毒三遍，先消毒穿刺點和縫針處再消毒周圍，面積10×10cm，自然晾干后貼敷料；

8.導(dǎo)管定位后，使用固定膠帶貼在圓盤上（而不是固定在細小的導(dǎo)管上）以便導(dǎo)管位置穩(wěn)定。如選擇使用皮膚保護劑，應(yīng)使其干燥；

9.將無菌透明貼膜貼于穿刺點，貼膜應(yīng)覆蓋穿刺點，穿刺點外的導(dǎo)管和圓盤，其下緣與圓盤下緣平齊；

10.交叉固定導(dǎo)管尾端，膠帶貼于透明貼膜； 11.在導(dǎo)管尾端多固定一條膠帶使病人感到舒適。