第一篇：ICU常見致命性護理缺陷

ICU常見致命性護理缺陷

一、氣道梗阻：

1、痰痂堵塞

2、氣道異物

3、呼吸機管路堵塞、管內積水、管路折閉、未開呼吸機

4、人工氣道口被物品遮堵

5、氣切套管脫出

二、輸液管路問題

1、空氣栓塞

2、藥物外露

3、輸液管脫開

4、液路污染

5、配伍禁忌

三、監護器問題

1、監護導聯脫開，誤為心跳停止，誤予胸外按壓或電擊除顫。

2、監護儀顯示惡性心律失常 而未及時發現。

3、監護儀顯示血壓過高或過低，血氧飽和度不顯示，未能及時發現危險信號。

四、各種引流管方面的問題

1、胸腔引流不通暢可致氣胸 或血胸加重。

2、腹腔引流不暢未能及時觀察到內臟失血。

3、側腦室引流管不暢或引流瓶位臵不當。

4、翻身時不注意可致各種引流管脫出、斷離。

5、胃管引流不暢可能延誤對消化道出血的觀察。

五、采集標本方面的問題

細菌培養標本、生化標本、血氣標本采集不規范，可致虛假結果，嚴重影響治療方案。

六、出入量記錄方面

1、尿液外泄，管路連接不牢靠或尿液過滿外溢。

2、過分擔心心臟負荷過重，而隨意限制入量。

3、出量過多或過少時，未能及時發現，而致脫水或循環負荷過重。

七、胃腸營養方面

1、不注意喂養溫度及速度引起嚴重腹瀉。

2、靜脈營養時因故中斷后不隨時調整速度，導致當日攝入熱卡不足。

八、護理文書書寫與觀察病情的矛盾

過分專注護理文書的書寫，忽略了對患者病情的觀察，常常會出現一些病情“突然”變化狀態，令人費解。

九、只專注皮膚護理忽略五官護理，其實五官護理更勝于皮膚護理。因為五官通內臟，口鼻腔黏膜干燥、裂傷，最易導致細菌入侵，引起院內感染，更是陪護探視時重點觀察部位。

十、關于物理降溫

1、冰毯溫度感應器應妥善固定，否則就是擺設。

2、放臵冰帽冰塊后萬事大吉，冰塊已成溫水，降溫已成保溫，亦不知更換。

3、相反低體溫時卻不主動采取復溫措施。

十一、護理態度問題

1、個別護士值夜班時能昏睡到休息室，呆坐在電視機旁，病人心跳停止呼之不動。

2、不注重心理護理：不論患者清醒與否，有無知覺，很少過問患者是否口干口渴，哪里不舒適？不論患者肢體是否會動，按程序：被子一揭，全身暴露，翻身拍背，打掃大便。

3、個別護理人員在翻身拍背、肢體活動時，基本是走過場，擺花架子。根本沒有認識到上述操作的重要性及危險性。常常是顧了東頭，丟了西頭。一次翻身后哪管它管道脫落，感應器落地，甚至呼吸機管路打折也不在心上。尿路撕傷屢有發生。

4、最嚴重也最致命的是：對于常見的護理問題很少進行深入思考，不主動尋求解決辦法。常見常犯，從不改進。遇到有人反映，還滿肚子不高興，甚至記恨一輩子。

5、缺乏主人翁精神，ICU常用物品，不知放在什么地方，常是一問三不知，單等別人拿來遞在手上也不知愧意。所用設備之常見小故障更是知之甚少。

十二、護理方面還有一個問題需注意：要定期或不定期的與陪護人員溝通，了解家屬對護理方面的要求，傾聽家屬的建議，及時平復家屬的疑問，只有這樣才能內外安寧，防患于未然。

第二篇：icu常見管道的護理

ICU常見管道的護理 一、五常（5S）法管理

五常法--常組織、常整頓、常清潔、常規范、常自律。五常法是源于五個日本字：（管理）、（整頓）、（清掃）、（清潔）、（自律）、全部是“S”開頭，故亦稱為“5S”。

五常法是為管理企業空間而產生的，但目前國內護理管理領域普遍實施“5S”管理，它可以改善工作環境，提高工作效率，增加患者滿意度，減少浪費，保障護理質量，營造團對精神。

1、常組織：

對科室護士全員培訓各種管道的護理常規，加強管道護理新知識、新技術的學習。新護士逐一考試通過。

2、常整理：

在走過、路過的時候，不要錯過隨手檢查，查管道放置的位置、通暢等情況。能及時、有效的發現問題。

3、常清潔：

保持各個管道表面、患者皮膚、粘膜的清潔。及時去除不潔因素，防止因面部泛油、皮膚潮濕等因素導致的感染、意外脫管的危險。

4、常規范：

護士長及責任組長對組員護理時存在的各種問題按標準隨時進行整改，制定各個管道護理流程，使大家的行為更標準化、程序化。

5、常自律：

培養每位護理人員主動檢查自己護理管道的工作方法，并積極學習管道護理新知識，鞏固舊知識的能力。

二、人工氣道

固定：

①

膠布、牙墊固定器

②

每日更換牙墊及膠布，并行 口腔護理

③

適當約束

④

定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄 ⑤

氣管導管保留72h后應考慮氣管切開

保持通暢：

①吸痰護理

②選擇適宜的吸痰管 ③注意無菌操作

④吸痰時間少于15秒。

加強氣道濕化：

①

氧濃度≤2L/min ②

氧管深度--氣管導管內一半 ③

痰液粘稠時，每4h霧化1次 ④ 24h連續氣道內滴液，≤250ml

三、氣管切開套管

預防感染：

24h滲血較多，勤更換切口周圍紗布，以后2/日更換，保持清潔干燥；經常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布。加強濕化（同氣管插管護理）：

人工鼻概念：由吸水材料及親水化合物構成。通過呼氣與吸氣之間的熱濕能量的交換，使吸人氣體加溫加濕，亦稱熱濕交換過濾器；模擬人體解剖濕化系統的機制，將呼出氣體中的熱和水分收集和利用，以溫熱和濕化吸人氣體，保證氣道獲得有效、適當的溫濕度。新型細菌、病毒過濾膜型人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果。

三、胃管

1、鼻飼護理

①

防止胃內容物反流,鼻飼時適當抬高床頭3 0 ～4 0度或半臥位。

②

注入食物前必須確定位置，用注射器回抽有無胃液，并查看有無胃潴留。③

注入速度宜慢，一般 2 0 0ml在 1 0～15 m i n內完成。

④

鼻飼畢，在旁觀察 5 m i n,注意有無嘔吐,食物反流，3 O m i n內不易翻身或進行其

他護理操作。

⑤

200~300 ml每次，2~4 h / 次.⑥

溫度3 8 ～4 0℃。⑦

鼻飼前后溫開水沖管。⑧

少量多餐。

2、防止感染

①

口腔護理3/日。

②

消毒用物。

③

更換時間：按《 護理學基礎》要求，長期鼻飼患者7 d更換1根胃管，改插另一側鼻孔，以預防鼻、咽黏膜刺激性損傷。隨著醫療技術發展，臨床使用的橡膠胃管逐漸由硅膠胃管代替，目前硅膠胃管更換時間各學者意見不一。朱玉芹等研究表明，長期鼻飼患者每 4周更換 1次硅膠胃管為宜。胃管對鼻腔及咽部黏膜的影響差異無顯著性意義；胃管顏色變黑與留置時間成正相關，與胃內環境關系密切。可降低反復插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦、材料的損耗及費用。

3、妥善固定

保持固定效果

護士經常檢查

及時更換膠布

四、深靜脈置管

1、固定

透明敷料黏貼小技巧：無張力的粘帖，敷料的缺口對準導管，敷料中央始終對準穿刺點，捏壓導管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸

2、常規維護

導管發生堵塞時，可輕微轉動導管反復抽吸．如仍抽不出血液多是因為導管內血塊栓塞．必要時請醫生用尿激酶行導管內溶栓。

3.封管

脈沖式：推一下停一下,在導管內造成小漩渦,加強沖管效果 正壓封管：邊推邊封

五、留置尿管

1、妥善固定

固導尿管及集尿袋，防止牽拉和滑脫。氣囊注水10～20ml可起到固定作用；

2、定時觀察

根據病情定時觀察尿的顏色、性狀，記錄每小時尿量，結算12小時及24小時尿量。

3、保持引流通暢

引流管長度適中，勿扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，一般先放出800ml尿液，其余部分在幾小時內逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時用生理鹽水沖洗。

4、防止逆行感染

① 集尿袋低于恥骨聯合，防止尿液倒流。②

會陰護理2次/日 ③ 3天/次更換集尿袋。

④ 鼓勵患者多飲水，每日2000～3000ml，以保證足夠的尿量，增加內沖洗作用

5、拔管

導尿管拔除時間根據病種、病情而定；危重患者病情平穩后；腎損傷病情穩定后即可拔除，恢復自行排尿；膀胱破裂修補術后8～10日拔除；前尿道吻合術后2～3周，后尿道會陰復位術后3～4周拔除。

拔管前：所有留置尿管患者，在拔管前需要鍛煉膀胱肌肉功能，試夾管至患者有尿意后放開，如此反復3~5次后即可在夾管至患者有尿意時拔出。長期留置者需鍛煉2~3天。

管道的護理屬于基礎護理。護士應明白導管的放置位置，掌握各管道的作用及如何護理的基礎知識。加強理論的學習，掌握其相關知識。在心理上切莫小看這些管道，更不可疏忽大意或掉以輕心。并經常檢查各種導管，注意觀察引流液的性質和數量變化并做好記錄，保持其通暢，才能發揮其應有的效能。

第三篇：ICU常見護理診斷及護理措施（定稿）

ICU常見護理診斷及護理措施

清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關

護理措施

?

1、設專人護理。

?

2、對有人工氣道者，及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。

?

3、每2小時翻身排背一次，鼓勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.?

4、保持室內空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。

?

5、密切監測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發生。

?

6、正確留取痰標本，觀察痰液的量、性質、顏色和氣味，并記錄。?

7、非禁食的病人每日水攝入量在2000以上。

?

8、聽診雙側呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時行霧化吸入。?

9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。

中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變，導致中樞性體溫調節失常

? ? ? ? ? ? ? 護理措施

1監測病人體溫，每4小時一次

2高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。高熱時要囑病人多飲水，或遵醫囑靜脈補液，保持水、電解質平衡。遵醫囑根據藥敏結果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。加強基礎護理

皮膚完整性受損的可能與被動臥位有關

? 護理措施: ?

1、根據患者皮膚狀況，及時翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

?

2、穿棉質衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。?

3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時及時更換。?

4、及時修剪指甲，以免抓破皮膚 ?

5、適當使用壓束帶，以免抓破皮膚。

?

6、加強飲食護理，改善營養狀況，增強機體抵抗力。

氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關

? 護理措施

? 1給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。? 2保持病房內合適的溫度和濕度。

? 3不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。

? 4遵醫囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。

引流低效能與術后引流管折疊，扭曲等有關

? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。

2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。

3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。

4、活動時管道保留一定長度，防止牽拉滑脫。

5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口

6、留置引流管期間，加強引流管護理，定時擠捏管道，保持其通暢性。

營養失調低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養供給不能滿足身體所需有關

? 護理措施

? 1非禁食患者鼓勵其進食流質，意識障礙患者給予24小時鼻飼流質。

? 2補足生理需要量，補充丟失的水、電解質，調查輸液速度和順序，保證按時按量補給。

? 3 遵醫囑定時抽血查生化指標，及時追回結果，如有異常，及時報告醫師加以糾正。

? 7長期用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質的心電圖表現，結合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。

軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關

? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1保證病人舒適體位。

2翻身拍背，每2小時一次。3做好生活護理。

4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。5保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

6補充足夠水分，加強腹部按摩，預防便秘。

自理能力缺陷與意識、精神障礙等有關

? 護理措施: ? 1做好生活護理：如口腔護理，擦浴等。大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣被。

? 2每2小時翻身拍背一次。

? 3及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。? 4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。? 5嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍死 語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識障礙等有關

? ? ? ? 護理措施：

1主動關心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的語言，鼓勵其表達清楚。

3氣管插管、氣管切開病人發音不清時，教會并鼓勵其會使用手語，利于病人表達自己的需要。

腦組織灌注量不足與顱內出血，顱內壓升高，腦水腫等有關

? 護理措施：

? 1病人靜臥，抬高床頭15-30o體位，意識障礙者去頭側臥位，禁臥患側，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。

? 2高流量吸氧，保持呼吸道通暢。

? 3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。

? 4持續心電監護監測生命體征的變化，一旦出現異常，及時報告醫生處理。? 5視病情調節輸液速度，準確記錄24小時出入水量。

? 6保持各個管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現異常及時報告醫生并協助處理。

? 7遵醫囑及時、準確留取各種檢驗標本

意識障礙與腦水腫、腦缺氧等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1監測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應。2保持舒適體位，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。3保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物。

4預防繼發性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。? 5做好相關生活護理

有體液不足的危險與高熱、使用高滲利尿劑等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1嚴格按醫囑輸液，準確記錄24小時出入量，出現異常及時報告醫生。2高熱時及時補充水分、及時采取降溫措施。3腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負擔。

4嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時遵醫囑使用抗利尿及降糖藥物。

? 5腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。

有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關

? 護理措施：

? 1臥床病人使用氣墊床。

? 2幫助病人改變體位時，動作輕穩，方法正確。? ? ? ? 3使用約束帶時，不可環形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。4對躁動、精神障礙患者遵醫囑使用鎮靜劑。

5嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。6做好生活護理。

腹脹、腹瀉的可能與腸內營養應用有關

? ? ? ? ? 護理措施

1、滴入速度應緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調節滴速。

2、營養液溫度適宜，采取各種保溫方法。

3、自備營養液應新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。

4、加強活動，作腹部環行按摩促進腸蠕動，每日3-5次，每次10-20分鐘。

生命體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關

? 護理措施

?

1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐，清醒及血壓平穩后給予半臥位。

?

2、掌握病人基礎生命體征，根據要求監測生命體征并正確記錄，發現異常變化及時匯報醫生并處理。

?

3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。

?

4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現象。

?

5、觀察尿量，合理安排補液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時的應用。?

6、床邊備好搶救藥物及用物。

?

7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時匯報。

自我形象紊亂與術后功能受損，引流管留置有關

? 護理措施

? 1.與病人建立良好的護患關系，關心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。

? 2.鼓勵病人提出內心所憂慮的事情，并耐心解釋。? 3.努力使病人了解此形象只是暫時的。? 4.與家屬聯系，給病人更多的愛和關心。

? 5.鼓勵病人進行適當的自我修飾，增強自信心。

? 6.鼓勵并幫助病人適應日常生活、社會活動、人際交住等

ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮靜止痛藥物等有關

? 護理措施：

? 1嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發現先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質的平衡、補充營養。

2保持室內清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應激，醫務人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監護儀等儀器設備發出的聲音調至合適大小。

? 3熟練掌握儀器的性能、操作規程、注意事項，并能對有關數據、圖像、檢驗結果作出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當監護儀報警時，要沉著鎮定，反應迅速，避免造成進展氣氛。

4加強護患溝通，提高患者對疾病的認知能力，加強非語言溝通，鼓勵家屬參與心理護理

? 5及時有效地鎮痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力

疼痛與手術創傷或外傷等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。

2對慢性疼痛病人進行注意力轉移，創造積極愉快的環境與情緒。

3理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。

4對于病人不恰當的疼痛表現不予積極鼓勵和關心，幫助病人培養健康有益的行為。

?

5遵醫囑適當使用鎮痛藥。

有窒息的可能與管插管病人濕化不夠，吸痰不及時，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關

? 護理措施：

? 1正確判斷窒息原因，對因處理.2床邊備好中心負壓吸痰裝置或電動吸引器及其相關搶救用物。

? 3凡氣管切開或氣管插管的病人，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時，負壓適中，方法正確。

? 4插胃管時，將胃管常規長度再往深延長7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位［3］。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復原體位以防意外。

有感染的可能與眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開監測等有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內溫度22～24℃，相對濕度55%～65%。2遵守ICU的制度，規范無菌操作，避免交叉感染

3嚴格控制非工作人員出入ICU，規范消毒隔離制度

4密切觀察病人感染的征象，遵醫囑合理使用抗生素。5正確護理切開的管道和其他引流管。6如有皮膚破損，及時換藥，預防受壓。7監測體溫變化，每4小時一次 有顱內再出血的可能與顱內壓增高，術中止血不徹底等有關

? 護理措施: ? 1監測意識，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫生并進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發生。

? 2昏迷不能進食者鼻飼流質，4～5次/d，每次200～300 ml，定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。

? 3翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩后開始被動運動訓練.? 4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。

? 5神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮靜劑。

? 6舌根后墜明顯時，取側臥位；及時清除氣管內分泌物，合并呼吸節律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢 ? 7保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。

潛在并發征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等

? ? ? ? ? 護理措施: 1密切觀察病人病情，定期監測血氣、血象、生化值等變化。2完善相關檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。

3可應用抗癲癇藥物進行預防癲癇的發作等，發作時可用安定等控制抽搐。4適當使用止血藥物和護胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發生。

有牽引無效的可能與牽引設置不當有關

護理措施：

1做好心理護理，使病人積極配合

2維持有效血液循環，加強肢端血液循環的觀察，重視病人主訴。3保持有效牽引：皮牽引應防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。

5加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有周圍神經血管功能障礙的危險與牽引所致局部壓迫有關

? 護理措施: ? 1在承受范圍下，每2小時翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

? 2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。? 3加強肢體的功能鍛煉

? 4維持有效血液循環，加強肢端血液循環的觀察 ? 5保持有效牽引

? 6加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關 ?

護理措施有：

? 1密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；

? 2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫囑給予鎮靜劑；

? 3迅速建立各種監測：配合醫生進行中心靜脈壓或漂浮導管監測，留置導尿監測尿量，準備好靜脈切開包；

? 4昏迷者按昏迷常規護理：定時翻身、吸痰、口腔護理等；

? 5密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發生急性肺水腫。升壓藥物應根據血壓進行調節，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；

? 6病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進行護理。

心輸出量減少與肺動脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關

? 護理措施

? 1密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現，持續心電監護儀監測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。? 2用輸液泵嚴格控制輸液速度及輸液量。

? 3保持安靜，必要時給予鎮靜劑。

? 4觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入水量。

? 5遵醫囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。

? 6準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮靜藥物。

體液過多與心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過多，心衰等引起水鈉儲留有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1給病人講解飲食與水腫的關系，以及有限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3準確記錄24小時出入量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。

4指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。

? 5限制輸液速度和每日液體攝入量，以實際出量加500ml為標準控制入量。

潛在并發癥低心排出量與術后心功能不全。2 心包引流不暢，心臟壓塞。3 心律紊亂等有關

? 護理措施：

? 1及時了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解低心排出量的程度。

? 2 測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時1次，重癥病人每小時1次。? 3 監測心電圖，了解心律情況。

? 4 術后留置有中心靜脈測壓和，每2小時測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。

? 5 術后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時擠壓1次，記錄每小時引流量，總24小時引流量，若單位時間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應立即協助醫師處理。

? 6 協助醫師作好各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂，補充血容量不足等。潛在并發癥-電解質紊亂及酸堿失衡

? 護理措施：

? 1根據病情及時調整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時遵醫囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補鈉補鉀。

? 2準確記錄24小時出入量，根據病情及時調整輸液速度及攝入量。? 3及時采集血標本，測定電解質等及時糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。

? 4密切觀察病情變化，定時監測神志及生命體征的變化，發現異常及時通知醫生進行處理。

? 在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監測電解質，尤其出現體液大量增加、減少或腎功能不全時。

不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施: 1絕對臥床休息,保持舒適體位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并觀察氧療效果;嚴密監測呼吸形態的變化,如呼吸頻率、節侓、深度等 3鼓勵及幫助患者實行有效咳嗽,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.4嚴格按醫囑使用抗炎、化痰平喘藥等,促進痰液排出.5通氣不足時給予人工輔助呼吸,必要時行氣管切開或氣管插管.6在保持呼吸道通暢的情況下,遵醫囑給予呼吸興奮藥靜脈滴注.7合理安排治療和操作時間,盡量保證病人充足的休息時間.潛在并發癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通2 水封瓶內水太少，長管與外界相通有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發生意外緊急處理的方法 妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中3-4cm以上。觀察胸腔閉式引流情況，每2小時1次，及時發現并處理意外情況。4 注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發感。聽診雙肺呼吸音，及時發現和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施。6 發現有引流管脫出，應立即通知醫師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴密觀察，對癥處理。

潛在的出血、感染與腹部損傷有關

? ? ? ? 護理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩，改半坐臥位。2定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。

3手術后48小時內，可給予鎮靜止痛劑。? 4一般術后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質平衡和營養；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，拔除胃管，開始進流質飲食，逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。

? 5給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術后24～48小時）協助醫生拔管。

? 6鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。

潛在并發癥：肺不張、肺內感染、呼吸功能衰竭

?

護理措施：

? 1嚴密觀察生命體征的變化，警惕復合傷。

? 2嚴密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現呼吸急促、呼吸困難、發紺，應立即通知醫生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

? 3鼓勵患者性有效的咳嗽排痰，必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機應用。? 4 維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有

? 效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調整胸帶的松緊度。? 5血血氣胸病人定時觀察胸腔內積氣積血變化。閉

? 式胸腔引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀

? 6維持心血管功能，對疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫生行剖胸探查

潛在并發癥-DIC

? 護理措施：

? 1迅速建立有效靜脈通道，補充血容量，有利于解除微循環瘀滯及改善其灌注量，同時供給足夠熱量，應用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環血量，并防止水電解質紊亂。

? 2密切配合迅速做出實驗室檢查，為搶救贏得時機。

? 3遵醫囑使用肝素，應用過程中每4小時測凝血時間一次，并以此來調整用藥量。停藥后連續2-3天仍應檢查凝血時間，以防復發。

? 4補充凝血因子和血小板，密切多器官功能監測：循環、凝血功能、中樞神經系統功能監測等

? 5予2小時監護，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧 ? 6穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等 ? 7加強基礎護理

潛在并發癥-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內膜炎

? 護理措施：

? 1注意觀察傷口有無滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀 ? 2密切觀察有無血栓和栓塞的表現。

? 3術后根據心功能制定活動計劃，酌情功能鍛煉。? 4加強營養，鼓勵進食。

? 5嚴密監測體溫變化，如出現高熱或持續低熱，瓣膜出現新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應考慮感染性心內膜炎 ? 6抗凝治療過程中定期復查血凝，注意觀察有無牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現以上癥狀及時匯報醫生及時處理，暫停用藥，待凝血酶原時間正常后繼續服藥。

? 7安裝臨時心臟起搏器的病人，注意護理時不要牽拉導線，防止脫出，經常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。

低溫麻醉與術中大量輸入低溫液體、庫血以及術中臟器暴露時間過長有關

? 護理措施：

? 1低溫麻醉過程中要監測體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達到預期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對保護腦組織有重要意義。

? 2為預防室顫的發生，常規心電監測及血氧飽和度監測。體外除顫器處于備用狀態。

? 3低溫麻醉過程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管擴張良好，避免發生寒戰。護士應協助麻醉醫生觀察患者唇色、末梢循環的改變并及時報告。

? 4降溫用具如冰水、冰塊，復溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過程中應注意保護好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。

? 5術后維持ICU室內溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被,變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器 等

第四篇：ICU護理

ICU護理試題

一、選擇題：

1．下列哪項不是手術后并發癥

A．出血B．肺不張和肺炎C．切口感染和裂開

D．傷口疼痛E．血栓性靜脈炎

2．胃腸減壓期間的護理，下列哪項是錯誤的A．病人應禁食及停口服藥物B．隨時觀察吸引是否有效

C．注意口腔護理D．及時更換收集瓶

E．若發現胃管有鮮紅血液吸出，繼續持續吸引

3．大面積燒傷病人24h內主要的護理措施是

A．鎮靜止痛B．心理護理C．預防感染

D．保持呼吸道通暢E．保證液體輸入

4.．現場心肺復蘇操作首要步驟是

A．心前區叩擊B．心臟按壓C．口對口人工呼吸

D．按額托項，保持呼吸道通暢E．心內注射

5．治療低鉀血癥下列哪項是錯誤的A．盡可能口服補鉀B．嚴重缺鉀時直接靜脈推注10％氯化鉀

C．靜脈補鉀要求尿量>30ml／hD．滴速控制在30～60滴／min

E．每日補鉀不超過6～8g

6．休克早期的臨床表現是

A．表情淡漠B．紫紺，四肢厥冷C．血壓下降，脈速

D．脈壓小，尿量減少E．抽血時血液黏稠易凝

7．成人胸外心臟按壓的正確位置是

A．心尖區B．胸骨下段C．胸骨上段

D．胸骨左側E．胸骨右側

8.中心靜脈壓的正常值為()cmH2O。

A.3～6B.6～12C.12～18D.18～24

9.患者，男，45歲，車禍后立即昏迷，0.5小時后逐漸清醒，其后再度出現意識障礙，并逐漸加重，考慮該病人可能為

A.腦震蕩B.腦挫裂傷

C.硬腦膜下血腫D.硬腦膜外血腫

10.抗休克時血管收縮藥常常是

A．單獨使用B．根本不用

C．與強心、利尿藥同用D．與血管擴張藥配合使用

二、簡答題：

1、簡述ICU護士應具備的素質。

2、何謂中心靜脈壓，監測中心靜脈壓的臨床意義？

3、肺不張的預防及處理？

4、長期進行機械通氣產生呼吸道感染的常見原因有哪些？

答案：DEEDBDBBDD1、有良好的素質和奉獻精神，進行過專業技術訓練，了解和掌握

疾病的生理病理變化，有扎實的理論基礎知識，熟練掌握各種先進監測技術及搶救技術，熟練常用搶救藥物，有較強的臨床技能和敏銳的觀察分析應變能力，善于獨立思考，有一定的英文基礎。

2、中心靜脈壓是指右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈的壓力，其正常值為392－1177Pa（4－12cmH2O）。中心靜脈壓是反映右心功能和血容量的常用指標。

3、（1）凡氣管插管病人在48小時后，病人沒有自主呼吸要及時

作氣管切開，機械性通道病人一定要嚴格掌握各種呼吸機監控參數，發現問題及時處理。

（2）參考呼吸指數，保持氣道通暢，勤吸痰，鼓勵病人多咳嗽及深呼吸。

（3）清醒病人鼓勵做深呼吸或吹小氣球，使肺復張。

4、（1）人工氣道的建立，如氣管插管或氣管切開為感染的門戶。

（2）呼吸道自然防御保護機制減弱，如氣道過濾器失去作用，纖毛活動減退。

（3）氣道加溫，濕化作用降低，痰液等分泌物易聚積，阻塞

氣道。

（4）醫源性操作不規范，各類管道，濕化器消毒不嚴，為感

染的主要原因。

（5）病人原有疾病，營養不良，機體抵抗力低下等。

第五篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策

常見的護理缺陷

(1)醫囑處理缺陷:包括醫囑處理不及時;醫囑轉抄錯誤;醫囑簽字后未執行等。

(2)口服藥發放缺陷:包括口服藥錯發、漏發、早發或遲發;發藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發生錯誤;用藥速度快慢調節發生錯誤;使用過期、變質、混濁、有雜質的藥品。

(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗者或未及時觀察結果又重做者;手術、檢查病人應禁食而未禁食以致拖延手術和檢查時間者;各種檢查、手術漏做皮膚準備或備皮時劃破多處皮膚影響手術及檢查者;搶救時執行醫囑不及時或延誤供應搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細致,病情變化發現不及時,延誤病情者;交接班不認真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發生失誤;發現問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監測數據不準確、不真實,弄虛作假者;護理觀察項目遺漏,發生漏測、漏看、漏做者。

(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況。上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導致院方證據不足。二是功能鍛煉記錄無連續性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程。若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。三是康復理療告知內容不全。其主要表現在告知內容不具體,甚至由此引發疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細記錄,一旦患者發生意外,引起醫療糾紛,空口無憑。五是醫療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料,也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業水平有限,經驗不足,以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫護人員之間缺乏溝通,使醫護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發生醫療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術操作管理不善而發生感染者;消毒液濃度配制不準確發生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養有細菌生長;一次性用品處理不當發生意外者;院內感染監測項目未達標準者。

(8)輸血及血標本采集缺陷:包括輸錯血液者;漏采、漏送血標本;血標本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標本,影響化驗結果者。護理缺陷原因分析

(1)與工作責任心不強、缺乏安全意識有關。極個別人員工作責任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事,導致護理缺陷發生。

(2)與臨床經驗少,業務水平低有關。調查顯示,護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關,護齡和職稱越低,差錯發生率越高。這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。

(3)與行為、心理因素有關。觀察發現,發生護理缺陷的人員,并非全是責任心不強、業務素質差者,有相當一部分是勤勤懇懇、兢兢業業的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發生缺陷,但往往卻發生了,這與某些行為、心理因素密切相關。

(4)與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責任不清,獎罰不明,質量控制措施形同虛設流于形式。任務觀念強,報喜不報憂,對上應付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理, 嚴重影響了護士長的管理職能。

護理措施

(1)組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規。規范護士行為,嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程。培養護士的法律意識和自我保護意識,培養“慎獨”精神和利他意識,遵循病人至上的宗旨,敬業愛崗,認真負責,才能圓滿完成工作,不出差錯。

(2)強化安全意識,落實護理工作制度。經常性地學習醫療安全知識和有關法律、法規,進行安全教育,強化安全意識,警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規章制度并認真落實,如查對制度、交接班制度、執行醫囑制度、差錯事故分析討論制度等。一定要養成審慎負責,周密謹慎的工作作風,嚴格執行各項工作制度,履行崗位職責才不會出錯。

(3)規范護理記錄。2008 年1 月我院護理部根據骨科專業特點,制定了功能鍛煉記錄標準,包括功能鍛煉的目的、次數、方式、時間,是否使用鍛煉支具,主動還是被動鍛煉,定期評價鍛煉效果。并不斷補充完善護理記錄標準,體現專科護理特點,避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛,使護士認識到醫療糾紛重在防范。

(4)加強護士專業能力培養。護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導,護士不僅要有醫學方面知識,而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實際情況,同時也能反映出護士理論水平和專業能力。在醫療護理行為中,加強護士責任心,多與醫生溝通,交換意見,規范醫護配合行為,保持護理病歷與醫療病歷一致性,減少醫療糾紛。

(5)加強管理、履行管理職能。健全三級護理責任制,加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任,負責住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護士長要認真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對差錯隱患早預防、早發現、早杜絕。

二是工作繁忙時合理調配人員和分配工作任務。改善環境,排除外來干擾,適當安排工作和休息時間,避免疲勞上崗。

三是充分調動護理人員的主觀能動性,多用信任原則、激勵原則、民主原則、協調原則,創造良好的工作氛圍,關心下屬的心理狀態。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實行全面的質量控制,充分發揮質控組織作用,遵循護理質量標準,防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護理缺陷分析討論機制,每月無論有無缺陷,都要組織人員進行分析討論,有則改之、無則加勉,以此防范缺陷。

五是對“重點人員”和“重點環節”加強管理。重點人員如:工作責任心不強易出差錯者,基本功不扎實、業務素質差者,外界環境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進修實習生和低年資護士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業務能力和綜合素質。

六是充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有扎實的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗,又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護理缺陷出現。

3.工作不認真，缺乏責任感

（1）護士責任心不強：例如，不按時巡視病房，病人病情變化時未能及時發現，延誤搶救，造成嚴重后果等。

（2）語言不嚴謹：在病人及家屬面前說話不考慮后果，不注意語醫學教|育網搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護理記錄缺陷：體現在護理記錄缺乏真實性、記錄不完整、不規范以及病案管理不妥。

4.護理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設備、藥品管理不善，貽誤搶救時機：如搶救設備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標簽與內裝藥不符合，造成用藥錯誤等。

（2）疏于對護士的業務培訓和技術考核：護理人員的護理技能欠缺，技術水平不高，觀察不到位，工作態度不嚴謹等。

（3）護理人員法律知識缺乏、法律責任意識不強：如未履行告知、保密等義務等造成護患糾紛