第一篇：ICU護理查房

ICU護理查房

Xx：各位老師、同學大家下午好，今天和大家討論的是xx床xxx，希望通過今天的討論大家能更好的掌握休克、骨折、肺氣腫的護理診斷與護理措施，下面由我為大家介紹該患者的基本情況。

Xx床，xx，男，xx歲。入院前7-小時，患者因車禍致胸、臂及髖部等全身多處疼痛，傷后患者呼之能應，四肢均能活動，未見嘔吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜賓市骨科醫院診治（具體不詳）。查頭顱CT提示：未見確切異常，3+小時前，患者出現意識加深，呈嗜睡狀，遂點我院120，急診科以“車禍傷”收入我科。患者至患病以來，為進食，解大便三次。

既往史：既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，預防接種史不詳，2+前曾于xxxxxx醫院左腋下脂肪瘤切除術，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。

入院診斷：

1、休克原因待查 1.1、失血性休克

2、右側恥骨上下支骨折

3、左股骨粗龍間骨折

4、雙肺肺氣腫

相關輔助檢查：中性粒細胞、氧分壓、二氧化碳均增高

淋巴細胞、紅細胞比積、總血紅蛋白均下降

xx：下面我們就講解一下相關疾病的病理生理。xx：下面由我為大家介紹休克的病理生理：

休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態下，全身有效血流量減少，微循環出現障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調。休克不但在戰場上，同時也是內外婦兒科常見的急性危重病癥。

（一）分類

休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類。把創傷和失血引起的休克均劃人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見。

（二）病理生理

有效循環血容量銳減及組織灌注不足是各類休克共同的病理生理基礎。其他與休克發生有關的病理生理過程還包括微循環改變、代謝變化和內臟器官繼發性損害。

⑴微循環的變化

在有效循環量不足引起休克的過程中，占總循環量20％的微循環也相應地發生不同階段的變化。休克早期，由于有效循環血容量顯著減少，引起組織灌注不足和細胞缺氧；同時因循環容量降低引起動脈血壓下降。此時機體通過一系列代償機制調節和矯正所發生的病理變化。包括：通過主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器引起血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮導致大量兒茶酚胺釋放以及腎素·血管緊張素分泌增加等環節，可引起心跳加快、心排出量增加以維持循環容量相對穩定；又通過選擇性收縮外周（皮膚、骨骼肌）和內臟（如肝、脾、胃腸）的小直管使循環血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。由于內臟小動、靜脈血管平滑肌及毛細血管前括約肌受兒茶酚胺等激素的影響發生強烈收縮，動靜脈間短路開放，結果外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛細血管前括約肌收縮和后括約肌相對開放有助于組織液回吸收和血容量得到部分補償。但微循環內因前括約肌收蝻而致“只出不進”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態。若能在此時去除病因積極復蘇，休克常較容易得到糾正。若休克繼續進展時，微循環將進一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重，細胞因嚴重缺氧處于無氧代謝狀況，并出現能量不足、乳酸類產物蓄積和舒血管的介質如組胺、緩激肽等釋放。這些物質可直接引起毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌則因對其敏感性低仍處于收縮狀態。結果微循環內“只進不出”，血液滯留、毛細血管網內靜水壓升高、通透性增強致血漿外滲、血液濃縮和血液粘稠度增加。于是又進一步降低回心血量，致心排出量繼續下降、心、腦器官灌注不足，休克加重而進入抑制期。此時微循環的特點是廣泛擴張。臨床上病人表現為血壓進行性下降、意識模糊、發紺和酸中毒。若病情繼續發展，便進入不可逆性休克。淤滯在微循環內的粘稠血液在酸性環境中處于高凝狀態，紅細胞和直小板容易發生聚集并在血管內形成傲血栓，甚至引起彌散性血管內凝血。此時，由于組織缺少直液灌注，細胞處于嚴重缺氧和缺乏能量的狀況，細胞內的溶酶體膜破裂，溶酶體內多種酸性水解酶溢出，引起細胞自溶并損害周圍其他的細胞。最終引起大片組織、整個器官乃至多個器官功能受損。

⑵代謝變化 在微循環失常、灌注不足和細胞缺氧情況下，體內出現無氧代謝下的糖酵解過程以提供維持生命活動所必需的能量。原來葡萄糖有氧代謝的開始階段，要經糖酵解過程，1分子葡萄糖產生2分子丙酮酸；生成丙酮酸后可在脫氫酶作用下，先氧化脫羥成為乙酰輔酶A；然后進入三羧酸循環，進一步氧化成二氧化碳和水，并產生38個ATP分子，約可提供2870kJ的熱量。而無氧條件下丙酮酸只能還原成乳酸鹽，產生2個ATP分子，僅提供197kJ熱量，約相當于有氧代謝供能量的6．9％。隨著無氧代謝的加重，乳酸鹽不斷增加；丙酮酸鹽則下降。因此，在設有其他原因造成高乳酸直癥的情況下，乳酸鹽的含量和乳酸鹽/丙酮酸鹽（L／P）比值，可以反映病人細胞缺氧的情況（正常比值15～20作為缺氧的參考閾值）。⑶細胞微循環變化 休克加重時，除因微循環障礙不能及時清除酸性產物外，還因肝對乳酸進行代謝的能力下降，導致乳酸聳不斷堆積和明顯酸中毒。當輕度酸中毒（pH>7.2）時，機體仍可受兒茶酚胺的刺激，引起心事加快、心撐出增加和血管收縮。當發展至重度酸中毒pH<7.2時，則出現心率減慢、血管擴張和心排出量降低以及呼吸加深、加快等。此外，酸中毒還降低心室纖顫的閾值，并使氧合直虹蛋白的解寓曲線右移，降低血紅蛋白與氧的親和力。

代謝性酸中毒和能量不足還影響細胞各種膜的屏障功能。除了前面提到的溶酶體腆外，還影響細胞膜、核膜、線粒體膜、內質網膜、高爾基體膜等質腆的穩定及跨膜傳導、運輸和細胞吞飲及吞噬等功能。細胞膜曼損后除通透性增加外，還出理細胞膜上離子系的功能障礙如Na’—K’泵、鈣泵。表現為細胞內外離子及體液分布異常，如鈉、鈣離于進入細胞內不能排出，鉀離子則在細胞外無法進入細胞內，導致血鈉降低、血鉀升高，細胞外液隨鈉離子進人細胞內，引起細胞外液減少和細胞腫脹、死亡。而大量鈣離子進入細胞內以后除激活溶酶體外，還導致線粒體內鈣離子升高，并從多方面破壞線粒體。溶酶體腆破裂后除前面提到釋放出許多引起細胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可產生心肌抑制因子（MDF）、緩激肽等毒性因子。線粒體膜發生損傷后，引起膜脂降解產生血栓素、白三烯等毒性產物，呈現線粒體腫脹、線粒體蠟消失，細胞氧化磷酸化障礙而影響能量生成。能量產生不足時，影響細胞某些受體的生成。

（三）臨床表現

休克的發病過程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。

1、休克代償期Ⅰ期(休克早期)休克剛開始時，由于交感-腎上腺髓質系統強烈興奮，皮膚、內臟血管收縮明顯，對整體有一定代償作用，可減輕血壓下降(但嚴重大出血可引起血壓明顯下降)，心、腦血流量能維持正常。患者開始出現皮膚蒼白、四肢發冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發展，進入休克期。

2、休克進展期Ⅱ期(休克中期)休克沒有得到及時治療，微循環淤血，回心血量減少，就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現為:

1、血壓進行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調節或血液重心分不中的優先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉入昏迷;

2、腎血流量長時間嚴重不足，出現少尿甚至無尿;

3、皮膚發涼加重、發紺，可出現花斑。失代償初期經積極救治仍屬可逆，但若持續時間較長則進入休克難治期。

3、休克難治期Ⅲ期(休克晚期)休克發展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現為:

1、血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復。脈搏細速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現循環衰竭，可致患者死亡;

2、毛細血管無復流;

3、由于微循環淤血不斷加重和DIC的發生，全身微循環灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現功能障礙甚至衰竭。

xx：下面由孫德玲為大家介紹骨折的病理生理：

xxxx：骨折是外傷或疾病所致之骨部分或完全折斷者，又名折骨、折傷、傷折、折瘍。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分為截斷、碎斷或斜斷。患處可有瘀血、腫痛、錯位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動及功能障礙等種種表現。如因骨本身患結核、骨髓炎及骨瘤等病變，每遇輕度外力碰撞而發生骨折的稱病理性骨折。

（一）分類

依據骨折是否和外界相通

1、開放性骨折：骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折。因與外界相通，此類骨折傷口及骨折斷端受到污染。

2、閉合性骨折： 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。

依據骨折的程度

1、完全性骨折： 骨的完整性或連續性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折及骨骺分離均屬完全性骨折。

2、不完全性骨折：骨的完整性或連續性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。

依據骨折的形態

1、橫形、斜形及螺旋形骨折： 多發生在骨干部。

2、粉碎性骨折：骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

3、壓縮骨折：松質骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨。

4、星狀骨折：多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發生星狀骨折。

5、凹陷骨折：如顱骨因外力使之發生部分凹陷。

6、嵌入骨折：發生在長管骨干骺端皮質骨和松質骨交界處。骨折后，皮質骨嵌插入松質骨內，可發生在股骨頸和肱骨外科頸等處。

7、裂紋骨折：如長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質。

8、青枝骨折：多發生在小兒，骨質部分斷裂，骨膜及部分骨質未斷。

9、骨骺分離：通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數量不等的骨組織，是骨折的一種。

依據解剖部位 如脊柱的椎體骨折，附件骨折，長骨的骨干骨折，骨骺分離，干骺端骨折，關節內骨折等。

依據骨折前骨組織是否正常

1、外傷性骨折：骨結構正常，因暴力引起的骨折，稱之為外傷性骨折。

2、病理性骨折：病理性骨折不同于一般的外傷性骨折，其特點是在發生骨折以前，骨本身即已存在著影響其結構堅固性的內在因素，這些內在因素使骨結構變得薄弱，在不足以引起正常骨骼發生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。

依據骨折穩定程度

1、穩定性骨折： 骨折端不易移位或復位后經適當的外固定不易發生再移位者稱穩定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、壓縮骨折、崁插骨折等。

2、不穩定性骨折： 骨折端易移位或復位后易于發生再移位者稱不穩定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應，也屬不穩定骨折。

依據骨折后的時間

1、新鮮骨折：新發生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進行復位者，2～3周以內的骨折。

2、陳舊性骨折：傷后三周以上的骨折，三周的時限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過10天就很難整復。

（二）臨床表現

全身表現 ：

1、發熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。

2、產生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發重要內臟器官損傷時亦可導致休克。

局部表現

1、骨折的一般表現 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。

2、骨折的特有體征

(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發生改變，主要表現為短縮、成角或旋轉。

(2)異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，骨折后出現不正常的活動。

(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產生骨擯音或骨擦感。

不同部位骨折的臨床表現

1、肱骨髁上骨折：多因間接暴力引起，骨折如無移位，多有肘部疼痛，腫脹，局部有壓痛，肘關節活動功能障礙。有移位骨折 時，局部疼痛、腫脹較明顯，出現異常活動，可聽見骨擦音。伸直型骨折肘部常呈半伸位，肘后突起，呈靴形肘畸形，在肘前可摸到突出的骨折近端。有血管損傷(受壓或刺激)的患者，手部皮膚顏色會變蒼白或變暗，溫度變涼，皮膚感覺減退，手指或手腕部活動障礙。最早出現且最主要的癥狀是被動伸指時引起劇痛，這時應及時拍X線片以確診。

2、肱骨外上髁骨折：骨折后關節外側迅速出現明顯腫脹、疼痛和活動受限，有時可摸到活動的骨塊。肘關節呈半屈位，活動時疼痛加劇。拍X線片可明確確診。

3、橈、尺骨干雙骨折：亦稱手骨兩脛俱斷或前臂雙骨折。直接或間接暴力均可造成橈、尺骨干雙骨折，骨折部位多發生于前臂中1/3和下1/3部。橈、尺骨干雙骨折后局部疼痛、腫脹，前臂活動功能喪失，動則疼痛加劇。有移位的完全骨折，前臂可見短縮、成角或旋轉畸形，有骨擦音，前臂旋轉功能喪失。開放骨折可見骨折端戳出皮膚，傷口一般較小，外露的骨折端有時可自行回納到傷口內。

4、橈骨下端骨折：橈骨下端骨折是指橈骨遠側3厘米范圍內的各種骨折，直接暴力和間接暴力均可造成橈骨下端骨折，但以間接暴力最為多見。橈骨下端骨折后，腕關節上方有明顯腫脹、疼痛，橈骨下端壓痛明顯，有縱向叩擊痛，手指做握拳動作時疼痛加重，腕關節功能部分或完全喪失，有移位骨折時常有典型畸形。移位明顯者，手部側面可見“餐叉”樣畸形，正面觀可呈“槍刺刀 ”狀畸形。腕關節及手指伸屈功能常受不同程度的影響，部分病例表現為嚴重粉碎性骨折。

5、手舟骨骨折：手舟骨骨折多為間接暴力所致。骨折后，腕背側疼痛、腫脹，尤以隱窩處明顯，腕關節活動功能障礙。將腕關節橈側傾，屈曲拇指和示食(食指)而叩擊其掌指關節時可引起腕部疼痛加劇。手舟骨骨折容易漏診，為明確診斷，應及時進行X線攝 片。手舟骨骨折可分為三種類型：

① 手舟骨結節骨折。屬手舟骨遠端骨折，一般愈合良好。

② 手舟 骨腰部骨折。因局部血運不良，一般愈合緩慢。

③ 手舟骨近端骨折。近端骨折塊受血運影響，易發生不愈合及缺血性壞死。

6、掌骨骨折：骨折后局部腫脹、疼痛和掌指關節伸屈功能障礙。觸摸骨折局部有明顯壓痛，縱壓或叩擊掌骨頭時疼痛加劇。若有重疊移位，則該骨縮短，可見掌骨頭凹陷，握掌時尤為明顯。掌骨頸，掌骨干骨折，常可有骨擦音。

7、指骨骨折：骨折有橫斷、斜形、螺旋、粉碎或波及關節面等。骨折后局部疼痛、腫脹，手指伸屈功能受限。有明顯移位時，近節、中節指骨骨折可有成角畸形，末節指骨基底部背側撕脫骨折有錘 狀指畸形，手指不能主動伸直。同時可捫及骨擦音，有異常活動。

xx：下面由我為大家介紹肺氣腫的病理生理： 肺氣腫是指終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。按其發病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。

（一）病因

1、大氣污染：尸檢材料證明，氣候和經濟條件相似情況下大氣污染嚴重地區肺氣腫發病率比污染較輕地區為高；

2、紙煙含有多種有害成分，如焦油尼古丁和一氧化碳等，吸煙者粘液腺巖藻糖及神經氨酸含量增多，可抑制支氣管粘膜纖毛活動，反射性引起支氣管痙攣，減弱肺泡巨噬細胞的作用。吸煙者并發肺氣腫或慢性支氣管炎和死于呼吸衰竭或肺心病者，遠較不吸煙者為多；

3、呼吸道病毒和細菌感染，與肺氣腫的發生有一定關系。反復感染可引起支氣管粘膜充血、水腫、腺體增生肥大、分泌功能亢進、管壁增厚狹窄引起氣道阻塞。肺部感染時蛋白酶活性增高，與肺氣腫形成也可能有關；

4、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調：體內的一些蛋白水解酶對肺組織有消化作用，而抗蛋白酶對于彈力蛋白酶等多種蛋白酶有抑制作用。

（二）臨床表現

發病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時感覺呼吸困難，隨著病情發展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來的工作。慢支在并發阻塞性肺氣腫時，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難。當繼發感染時，出現胸悶、氣急，紫紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。肺氣腫加重時出現桶狀胸，呼吸運動減弱，呼氣延長，語顫音減弱或消失，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心音遙遠，呼吸音減弱，肺部有濕羅音。部分患者發生并發癥：自發性氣胸；肺部急性感染；慢性肺原性心臟病。

xxx：通過以上了解，我們提出了以下護理診斷：

1、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、病人體弱咳嗽無力有關。

2、體溫過高：與骨折產生的血腫被吸收有關。

3、有皮膚完整性受損的危險：與骨折長期臥床有關。

4、焦慮、恐懼：與環境陌生、不適應呼吸機支持呼吸有關。

5、潛在并發癥：骨折移位、骨折愈合不良、自發性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。

6、潛在并發在：呼吸機相關性肺炎。

7、有逆行感染的危險：與導尿管的安置有關。

8、有體液不足的危險：與失血、未進食有關。

xxx：針對以上護理診斷我們采取的護理措施如下，請孫德玲分別為我們講解： xxx：

1、清理呼吸道無效：與分泌物過多、病人體弱咳嗽無力有關。

護理措施：（1）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細記錄痰液的量、性質和顏色。（2）促進有效排痰：1)胸部叩擊：從外向內，從下向上叩擊，注意聽診肺部有無異常呼吸音，叩擊力度與量適中，以病人不感到疼痛為宜，操作時觀察病人的反應，如有異常應立即停止操作2）靜脈推注祛痰藥 3）機械排痰：用吸痰管將病人氣管和口腔里的痰液排出。

2、體溫過高：與骨折產生的血腫被吸收有關。

護理措施：（1）休息與生活護理：病房保持安靜，環境適宜，溫度為18℃-20℃，濕度為50%-60%。做好口腔護理和會陰護理，防止繼發感染。(2)降溫 護理：高熱是采取冰袋降溫或酒精擦浴，以逐漸降溫為宜，病人出汗時，應及時擦汗和更換衣服被子，避免受涼。（3）進食清淡溫涼流質食物，補充能量。（4）病情觀察：檢測各項生命體征并記錄。

3、有皮膚完整性受損的危險：與骨折長期臥床有關。

護理措施：（1）加強觀察：定時觀察病人皮膚和黏膜狀況，若發現異常及時對癥護理（2）預防壓瘡：加強生活護理，保持皮膚清潔、干燥和床單位的整潔、干凈。協助翻身和按摩骨隆突處。

4、焦慮、恐懼：與環境陌生、不適應呼吸機支持呼吸有關。

護理措施：（1）舒適護理：保持患者正常的睡眠節律、減輕患者的應激、改善環境，盡量消除監護儀和呼吸機發出的單調聲音，夜間盡量將其對應的燈關掉，保證室內的舒適、整潔、安靜、溫濕度適應。（2）加強溝通，盡可能滿足患者的需要，關愛患者。（3）做好基礎護理，為患者導尿、會陰護理、翻身時注意保護患者的隱私，保證其體位舒適。

5、潛在并發癥：骨折移位、骨折愈合不良、自發性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。

護理措施：（1）保持適當的體位，防止骨折移位：患肢制動，通過下肢皮牽引固定保持患肢于合適位置。盡量避免搬運或移動病人，必須搬運移動時，注意將髖關節與患肢整個托起，防止關節脫位或骨折斷端造成新的損傷（2）觀察呼吸的次數、比例、深淺度和節律的變化，及水、電解質、酸堿平衡情況，準確記錄出入量。注意觀察咳痰的量及性質，呼吸困難的類型。（3）提供安靜、整潔舒適的環境。（4）做好心理護理，消除病人煩躁、焦慮、恐懼的情緒。（5）作好病人每天進食量、飲水量和大小便排出量的記錄。

6、潛在并發在：呼吸機相關性肺炎。

護理措施：（1）保持室內空氣清新、濕潤，室溫保持22℃，相對濕度50%-60%。（2）提高醫務人員的防范意識，加強無菌操作，限制人員流動。（3）有效吸痰，適時吸痰是保持呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施。（4）抬高床頭30°.45°或取半坐臥位，可有效預防呼吸機相關性肺炎。（5）加強營養，提高免疫能力，加強為重患者的營養支持，及時糾正水和電介質、酸堿失衡。（6）心理干預，使患者處于一個和諧、被尊重的治療環境，做好有效溝通。（7）呼吸及管道的管理：呼吸機管道中冷凝水是污染物，使用中冷凝水的積液瓶應管路最低處，并應及時清除。濕化罐和霧化器內裝的液體應每24小時全部傾倒并更換滅菌用水，用后終末消毒。(8)消化系統的預防：加強口腔護理，根據口腔的情況，選用合適的口腔護理液。(9)呼吸系統的預防：減少鎮靜藥的使用，防病人應咳嗽減少而發生墜積性肺炎。

7、有逆行感染的危險：與導尿管的安置有關。護理措施：（1）導尿時選擇合適的尿管，插入時動作要輕柔，避免損傷黏膜。（2）保持尿道口清潔，做好會陰護理、膀胱沖洗。（3）保持引流尿液的通暢固定，避免尿管彎曲受壓。（4）為患者翻身時，引流管和集尿袋的位置不要高于膀胱，以免尿液反流，引起腔內感染。

8、有體液不足的危險：與失血、未進食有關。

護理措施：迅速補充血容量，維持體液平衡：（1）建立靜脈通道：迅速行中心靜脈穿刺插管，并同時監測CVP。（2）合理補液：根據心、肺功能、失血、失液量、血壓、醫囑及CVP值調整輸液量和速度。若血壓及中心靜脈壓低時，提示血容量嚴重不足，應予以快速大量補液；若血壓降低而中心靜脈壓升高，提示病人有心功能不全或血容量負荷，應減慢速度，限制補液量，以防止肺水腫及心功能衰竭。（3）觀察病情變化：定時監測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人意識變化可反應腦組織灌流情況，若病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如，提示病情好轉。皮膚色澤、溫度可反應體表灌流情況，若病人唇色紅潤、肢體轉暖，及提示休克好轉。（4）準確記錄出入量：輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24小時出入量以作為后續治療的依據。（5）動態監測尿量與尿比重：留置尿管，并測定每小時尿量和尿比重。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標，若病人尿量＞30ml／h，提示休克好轉。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對指導臨床治療具有重要意義。

第二篇：ICU教學護理查房

急性腎功能不全患者行CRRT教學查房

一 查房記錄

時間：2014.03.20 15：00 地點：ICU病房

查房種類：護理教學查房 查房病人：ICU—3床

診斷：糖尿病.高血壓.腎功能不全

參加人員：護士長、主管護師、責任護士、護師、護師查房者：劉蓉 病區護士長介紹： 二 查房準備 學生進入科室時即發給本科實習計劃，其中有教學查房的病種 及查房的時限。查房的前三天，帶教老師將確定的病種及病人告知學生，使參加該 病人教學查房的全體學生，能在了解病人，了解病情，了解該病種相 關知識的基礎上，參加此次教學查房。所查病人的責任護士與責任護生準備關于病人病情資料。4 查房前20分鐘，準備好病人的病例資料，查房的相關用品 三 查房程序 按順序進入病房、查房者與病人溝通 查房者：“竇大爺您好，昨晚睡的怎么樣？感覺好嗎？” 竇大爺：睡得還行。

查房者：我們現在對您CRRT護理情況進行教學查房，我們

要對您患疾病的相關知識及治療護理情況，進行討論及了解，以便 我們能好地了解您的病情，對您進行護理，希望您能配合，時間不 會太長，大約在20-30分鐘，查房期間，如果您有任何不適，請及時 告訴我們，您看可以嗎？ 竇大爺：“好的。”、查房者與參加查房的護理人員溝通

各位老師、同學們下午好，現在我們要對竇大爺的護理情況進行教 學查房，通過查房對病人病情及護理情況進一步了解，復習腎功能不 全護理相關知識，了解責任護士、護生對病人現存護理問題及護理措 施的落實情況，現在請責任護士王寧云介紹病人病情及護理情況。3、責任護生報告病例：

姓名:竇文田，性別:男 年齡:76歲 因“間斷性惡心、嘔吐伴咳嗽、咳痰氣喘半月”于2014年01月13日11時入住消化內科。入院情況：患者半月前無明顯誘因下出現惡心、干嘔，無明顯規律，與進食無關，無嘔吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活動后氣喘明顯，全身乏力、納差，癥狀進行性加重，遂來我院就診，由門診擬“胃炎”收治入院。平素體質較差。2009年診斷為“肺結核”，抗核治療后因出現氣管狹窄給予氣管支架置入治療，癥狀緩解，4年來間斷出現咳嗽、氣喘。“高血壓”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用諾和靈30R控制血糖。有“陣發性房顫”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。

于2014年3月10日10點50分轉我科，入院查體：體溫36.3℃，脈搏70

次/分，呼吸18次/分，血壓200/100mmHg，發育正常，扶入病房，神志清。全身淺表淋巴結無腫大。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murhy征陰性。肝區無叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。雙下肢無浮腫。神經系統未查及異常。輔助檢查：血氣分析（2014-01-13，本院）：PH：7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。乙肝兩對半、梅毒、抗HIV、抗HCV（2013-12-20，本院）：均陰性。

轉入時診斷：1.慢性支氣管炎急性發作 2.阻塞性肺氣腫 3.慢性肺源性心臟病-心功能失代償期 4.陳舊性支氣管結核 5.支氣管支架植入術后 6.高血壓3級，極高危組 7.2型糖尿病 8.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 9.陣發性心房纖顫 10.前列腺增生 11.腎功能不全

下一步診療計劃：入科后予以心電監護、據患者痰培養及藥敏試驗回饋抗感染治 療，繼續予以止咳、平喘、舒張支氣管、降壓、抑酸護胃、改善心功能、控制血糖等對癥治療，患者有血液凈化指征，予行血液透析治療。患者病情重，予告病重。

病人存在以下護理問題：

根據以上患者病情，患者護理計劃如下： 常見的護理問題有：1體液過多；2焦慮；3營養失調：低于機體需要量4自理缺陷；5有皮膚完整性受損的危險6潛在并發癥--高鉀血癥7潛在并發癥--急性肺水腫；8潛在并發癥--出血。

1、體液過多 【相關因素】

腎小球濾過率降低。【主要表現】

全身凹陷性水腫，皮膚變薄發亮，皮下積水。尿少。

胸水或腹水，氣促，不能平臥。【護理目標】

維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加。【護理措施】 限制攝入：

水：前一日尿量再加500ml。鈉：每日不超過3g。

鉀：尿少者嚴格限制鉀的攝入。監測體重每日2次。準確記錄24h出入水量。

遵醫囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥物的副作用。盡量避免肌肉或皮下注射。遵醫囑于血液凈化。【重點評價】

病人水腫消退情況。尿量。

體重的變化。

2、焦慮

【相關因素】

疾病的影響，對醫療費用的擔心 【主要表現】

情緒不穩，心情緊張。【護理目標】

患者情緒穩定，自述焦慮緩解 【護理措施】

為病人安排的活動內容，原則上要簡單、輕松、有趣味性。注意一定要考慮病人的興趣愛好和病人的焦慮程度。

向病人講述該病的有關知識，并提供書面材料及真實的信息。護理人員應給予理解和同情，關心和體貼病人。

協助病人自理，可與同種病人進行交談溝通，以相互幫助，共同承擔對疾病的各種痛苦。

經常同病人一起回顧已經取得的進步以增強病人戰勝疾病的信心。指導病人保持正常的人際關系，聯絡家屬對病人多加關心和照顧，使病人感受到被愛與愛同樣的生存的價值。

為病人詳細講解醫療費用明細，解除不必要擔心。【重點評價】 患者情緒

3營養失調：低于機體需要量 【相關因素】 消化道癥狀嚴重。

腎臟內分泌功能喪失，缺乏促紅細胞生成素引起腎性貧血。【主要表現】

惡心、嘔吐，飽脹，便秘。

面色蒼白無華，頭發枯黃，指甲無光澤，Hb<110g/L。紅細胞數量低于正常。【護理目標】

病人維持營養相對最佳狀態，紅細胞、血紅蛋白在正常或接近正常范圍。【護理措施】 合理飲食：①主食以淀粉為主保證熱量充足；②蛋白質攝入以高生物價值的優質蛋白為主，如牛奶、雞蛋、肉類等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血漿蛋白上升；③低鹽、低磷、高鈣飲食。不能進食者遵醫囑靜脈補充營養。

監測紅細胞、血紅蛋白每周1次。監測體重每日1次。按醫囑補充外源性的促紅細胞生成素以糾正貧血。【重點評價】

病人的營養狀態，血紅蛋白、紅細胞等。4自理缺陷

慢性疾病身體虛弱。慢性骨病。【主要表現】

活動后心悸、氣促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。

骨折。

【護理目標】

病人生活所需得到滿足。【護理措施】

協助病人進食，漱口，大小便及個人衛生。常用藥物和用物放在病人易取的地方。保持病人床單位及衣服清潔。

病人外出有專人陪護，不能行走的坐輪椅或推車。按時巡視病房，及時接應紅燈。【重點評價】

病人生活需求是否滿足。床單位是否清潔。

5有皮膚完整性受損的危險 【相關因素】

晚期是腎病引起的浮腫。末梢神經病變。【主要表現】

表皮變薄、張力增加。瘙癢。

【護理目標】

病人皮膚保持完整。【護理措施】

當有浮腫時，指導病人穿舒適的內衣。指導病人保持皮膚完整性的重要因素：營養、活動、衛生、皮膚損傷和早期治療。當病人使用加熱或制冷的設備時，指導病人注意事項，末梢神經病變會損傷皮膚感覺，尤其是下肢。

瘙癢者，指導病人使用止癢水，避免抓破皮膚。【重點評價】

病人皮膚是否完整。

6、潛在并發癥--高鉀血癥 【相關因素】

腎小球濾過率降低。酸中毒。攝入過多。【主要表現】

惡心嘔吐，手麻，心率變緩。

心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長。【護理目標】

血清鉀在正常范圍。【護理措施】

嚴密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監護。

提供低鉀飲食。

不輸庫存血，及時糾正酸中毒。

發現病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現象，應立即抽血監測血鉀，如血清鉀濃度在6.0mmol/L以上者，立即遵醫囑做如下處理： 靜脈給鈣劑或5%蘇打。靜脈給高滲糖水加胰島素。聯系血液透析。【重點評價】

有無高血鉀的癥狀及體征。

7、潛在并發癥--急性肺水腫 【相關因素】 體液過多。

輸液速度過快。【主要表現】

呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。雙肺滿布濕羅音。脈搏增快。【護理目標】

病人不發生急性肺水腫。

病人出現急性肺水腫能被及時發現和處理。【護理措施】

嚴格控制輸液量和速度，有條件者可監測中心靜脈壓。備齊急救藥品及物品。

經常巡視病房，密切觀察病情變化，如發現病人有呼吸急促等臨床表現時，應立即通知醫生，同時做好如下處理：

協助病人端坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量。高濃度給氧。

給心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。

建立靜脈通路，按醫囑正確使用擴血管劑，并根據病情調節滴速。痰多者應吸痰，保持呼吸道通暢。【重點評價】

是否出現了急性肺水腫。

出現急性肺水腫的先兆癥狀及體征是否能被及時發現和處理。

8、潛在并發癥--出血 【相關因素】

。血液透析穿刺處包扎過松。【主要表現】

血液透析穿刺處敷料滲血。【護理目標】 病人不出現出血。

出現出血能被及時發現和處理。【護理措施】 透析病人回病房后，應及時觀察病人穿刺側肢體的血運情況，敷料是否干燥及有無滲血情況。應激止血措施： 熟練包扎技巧。

掌握肢體動脈指壓法止血方法。

常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。注射后應延長按壓時間約5-7min，防止皮下出血。監測血壓、脈搏并觀察大便顏色。防止機械損傷，以免引起出血不止。【重點評價】 有無出血。

發生出血時能否被及時發現和處理。

查房者：今天的護理查房可以使大家對CRRT治療及護理有一個認識。責任護士對該病人的護理診斷明確、護理措施得當，希望在以后的查房中，大家再接再厲，積極主動發言，師生互動，和病人進行有效溝通。竇大爺為了不影響您的休息，對您的下一步護理的討論我們將在辦公室進行，謝謝您的配合。四 回辦公室討論

總帶教：下面我們來復習下腎功能不全及CRRT相關知識：

CRRT(即continuous renal replacement therapy)連續腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。

CRRT臨床應用目標是清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質。可用于：各種心血管功能不穩定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

中心靜脈置管的定義;使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進入循環或需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療而留置的靜脈導管.是一種介入性操作和治療手段.無論是哪一途徑置管，導管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房.系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管.急性腎功能衰竭:是指各種原因在短期內（通常數小時至數天）引起腎臟泌尿功能急劇降低以致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程。

2、查房者提問：中心靜脈穿刺后常見并發癥? 護師：

1、穿刺部位出血及血腫

2、靜脈炎

3、導管移位或脫出

4、靜脈血栓形成5、空氣栓塞

6、折管

7、導管敗血癥

3、查房者問：高血壓分級

責任護生回答：一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下。

130～139/85～89mmHg為臨界高血壓，為正常高限； 140～159/90～99mmHg為高血壓I期，此時機體無任何器質性病變，只是單純高血壓；

160～179/100～109mmHg為高血壓Ⅱ期，此時有左心室肥厚、心腦腎損害等器質

性病變，但功能還在代償狀態；

180/110mmHg以上為高血壓Ⅲ期，此時有腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等病變，已進入失代償期，隨時可能發生生命危險。

4、查房者問：腎功能不全的飲食要點？

護師孫答：至關重要——熱量：主要由糖供給，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等，脂肪也能提供部份熱量，素油不加限制。

適量而止——磷：為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應先水煮棄湯后再進一步烹調。

無可代替——蛋白質：當血肌酐為170～440umol/L時，蛋白質的進食量以每日每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補充1.5克蛋白質。當血肌酐超過440umol/L時，蛋白質的攝入量應進一步減少，以不超過30克(0.4克/kg)為好。

必不可少——鹽：宜用低鹽飲食，每日2克鹽。若多尿，則要根據計算每日尿中丟失的鈉鹽量后酌情定量。

體內含量最高——水：只有通過增加尿量(至少2000ml/天以上)，才能把當日的代謝產物排泄掉，如果沒有明顯的水腫，應該多飲水。

5、查房者問：CRRT并發癥的觀察及預防? 護師

(1)出血腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發現，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現由此引起的嚴重并發癥。

(2)凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。

(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環節，減少致熱反應的發生，做好留置置管的護理，防止醫源性感染。本組患者均未因醫護人員的操作不當而發生感染。

6、查房者：我們本次教學查房內容是腎功能不全，現在我們來回顧下腎功能不全的病因？

從急性腎功能衰竭(ARF)診斷和治療角度，可將引起急性腎功能衰竭的原因分為三大類：

第一，腎前性AIIP，導致腎前性A11P的主要原因有：

(1)、有效血容量不足，常見于胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血癥等。

(2)心功能衰竭，見于心肌病、心瓣膜功能異常、心包填塞等。(3)全身血管擴張，見于敗血癥、過敏反應、麻醉意外等。(4)腎動脈收縮導致腎臟缺血。

第二，腎實質性ARF，導致腎實質性ARF的主要原因有：

(1)急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥物、重金屬中毒等情況。

(2)雙側腎皮質壞死，見于胎盤早期剝離、嚴重休克等。(3>腎小管間質疾病，見于藥物介導的急性過敏反應、感染和全身性疾病等。(4)腎血管疾病，見于腎動脈栓塞和血栓形成，腎靜脈血栓形成及微血管病變等。

(5)腎小球疾病，導致A11F的原發性腎小球疾病有急進型腎炎、感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等。繼發性腎病如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

第三，腎后性ARF，導致腎后性ARF的主要原因包括：(1)輸尿管結石嵌頓等。(2)前列腺肥大。

7、查房者問：急性腎功能不全的臨床表現有哪些？

護士回答：急性腎功能衰竭臨床表現為消化道、呼吸道、心血管及神經系統等器官毒性損害表現及相應部位感染癥狀。在多尿期雖然思者尿量增加，有時甚至極大，但腎功能井未能恢復，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易發生脫水、感染、低鉀血癥、胃腸道以血等。在恢復期尿量逐漸恢復正常，血BuN、Cr接近正常。腎小球濾過功能多在3—12個月內恢復正常

8、查房者：我們臨床上常用的輔助檢查有哪些？

護士回答：1.血液檢查：有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升更快；血清鉀濃度升高，大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／L；血清鈉濃度正常或偏低；血鈣降低，血磷升高。

2.尿液檢查：尿常規檢查尿蛋白多為+~++，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮；尿滲透濃度低于350mOsm／L，尿與血滲透濃度之比低于l.1；尿鈉含量增高；濾過鈉排泄分數（FENa）常大于1.應注意尿液診斷指標的檢查須在輸液、使用利尿劑前進行，否則會影響結果。

3.影像學檢查：尿路超聲顯像對排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全很有幫助。必要時CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗

阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對有無血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。

4.腎活檢是重要的診斷手段：在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些包括了腎小球腎炎、系統性血管炎、急進性腎炎及過敏性間質性腎炎。

9、查房者：最后我們再學習下CRRT相關知識 CRRT治療時的護理 嚴密觀察生命體征 CRRT治療過程中，應密切監測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續心電監護,及時發現和處理各種異常情況并觀察療效。監測血電解質及腎功能 急性腎功能不全患者電解質及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質及堿基的置換液，能有效糾正這種內環境紊亂。電解質的測定可以提示患者的電解質情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴格遵醫囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，嚴格執行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應定期檢測患者內環境狀況，根據檢測結果隨時調整置換液配方，現配現用，以保證患者內環境穩定。3 血管通路的管理 維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉的最基本要求。患者均建立臨時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發生。置管口局部敷料應保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導管使用前常規消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導管內無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。做好基礎護理 由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應做好口腔、皮膚等基礎護理，動作應輕柔、仔細，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時通風，并每天空氣消毒2次。并發癥的觀察及預防(1)出血腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發現，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現由此引起的嚴重并發癥。(2)凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環節，減少致熱反應的發生，做好留置置管的護理，防止醫源性感染。本組患者均未因醫護人員的操作不當而發生感染。五 護士長教學指導

通過這次查房，總帶教老師準備充分、責任護士、責任護生對病人的診斷明確、護理措施得當，查房前已經把相關知識布置給學生，同學們都有準備，讓我們再次學習了腎功能不全及CRRT相關知識。希望在以后的查房中，同學們能更加積極主動，與帶教老師共同討論，主動提問，共同參與。

第三篇：ICU查房制度

八、ICU查房制度

一、ICU科主任、主任醫師、或主治醫師每天早晚各查房一次，查房應有住院醫師、護士長和有關人員參加；

二、主管醫師、住院醫師、值班醫生應不斷在病房巡視，隨時觀察病人的臨床表現和監護儀的監測指標，調整治療儀器的有關參數，當病情突然發生變化時，立即給予搶救，必要時可請上級醫師隨時查房；

三、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告（記錄）及所需用的檢查器材，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經治醫師要報告簡單的病史、當前病情、并提出需要解決的問題，上級醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的意見；

四、護士長組織護理人員每天進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學；

五、查房內容

1、上級醫生查房要解決疑難病例，審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃，決定特殊檢查治療，抽查醫囑、病例、護理質量，聽取下級醫師、護士對病人的診療護理意見，并結合患者的病情講解病理生理變化，診治要點、處理原則和分析判斷的思路，以提高醫護人員的業務水平；

2、經治醫師和值班醫生要經常巡視病人，檢查化驗報告單（記錄9），分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑及特殊檢查，檢查病人的飲食情況，主動征求病人及其家屬對醫療、護理等方面的意見。

第四篇：護理查房

神經外科2016年7月護理大查房

2016年7月12日下午，我院護理部組織護理部專家在神經外科病區進行專科護理教學大查房，以檢查促教學，此舉受到年輕護士的歡迎。

可能很多人都會問：“護士為什么要查房？查房應該是醫生的活！護士做好自己的本職工作就行了！”護士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發藥嗎？嚴密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應，精準、熟練地操作各種現代化儀器，細致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學習專業理論知識和操作技能，而護理查房就是一種很好的學習形式。

查房主要形式有：行政查房即常規評價性查房和臨床業務查房。

行政查房內容包括護理質量，尤其是危重患者的護理；服務態度及規章制度的執行情況；護理操作及護理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業務查房的內容將緊密結合臨床實際工作，根據護理工作中現存的問題或者選擇一些典型、疑難、罕見、死亡的病例，然后通過查房學習與具體病例相關的護理理論知識及技能，了解國內外護理新動態、新技術，改進護理工作中的不足。

臨床業務查房前做到有計劃、有準備、有目標，目的明確，重點突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護士了解查房的主體方向，可以有針對性地準備，不當班的護士都能積極踴躍地參與。整個查房通過查閱病歷、護理查體、詢問患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現存的主要問題，給予的護理措施以及措施實施后的效果評價和需改進的地方。最后歸納總結查房所學習的相關理論知識及查房目標的完成情況。

護理部通過開展三級查房，可以解決護理工作中普通存在的問題，特別是一些疑難問題，促進護理工作的規范化和制度化。護士長的工作也更注重實效性，運用國內外護理的新概念、新技術、新業務改進一些陳舊滯后的護理工作。并且通過查房可以啟發和督促護士鉆研業務，充分發揮各級護士的主觀能動性，挖掘蘊涵在護士群體中的潛能智慧，進一步提高整體護理質量。

我院為進一步提升護理人員的專科理論知識和技能，提高護理人員尤其是年輕護士發現問題、分析問題、解決問題的能力，護理部加強對特色專科護理工作的檢查力度，定期組織護理專家到病區進行教學大查房，并對檢查結果進行詳細點評，以達到教學指導，辯證施護的目的，更好地為病人服務。

在這次護理查房中，主持人潘一清及護士長馬新勤，詳細講解了我神經外科的常見疾病，患者的常見癥狀體征及心理變化情況，針對這些患者的一些常規護理措施及有別去其他科室的特色護理服務，及護理中常見的問題及對于以后護理工作新進展的一切展望，取得了各位護理部專家的一致認可，并給予我們科室護理工作發展的許多很好的意見，讓我們為醫院的護理工作繼續加油。

宿州市第一人民醫院神經外科2016/7/14

第五篇：護理查房

醫院的產科病房里，每天都上演著各種各樣的孩子誕生的故事，有的平淡無奇，有的卻充滿著神奇、痛苦和難忘的經歷。那些躺在產床上的準媽媽們有的懷著多胞胎，正面臨著一次保全每一個小生命的艱難考驗；有的準媽媽曾經有過吸毒的經歷，她們是多么盼望下一刻來到人世的寶寶是干干凈凈的孩子；還有的年輕的準媽媽們在生產過程中出現了危險的癥狀，是先進的醫學技術挽救了她們和她們的孩子。全片通過親臨一線的實際拍攝，用鏡頭表達了對媽媽們的敬意，表達了對偉大的人性之愛的景仰，表達了對生命的贊美。

談談如何做好科室護士長一職：

1、護理安全

2、科室管理

3、優質護理

4、？？? 產科病床周轉快，產婦平均住院4.8天，在短暫的時間里，產婦要經歷

熟悉環境、待產、生產、哺乳等幾過程，身心疲

憊，營養需要，家屬既要照顧產婦又要照顧嬰兒，很少有余力協助我們搞好病房管理。母嬰同室的開展給產科病房的管理又提出了新的高的要求。我科在護士長管理下，不斷探索，大膽管理，取得了較好的效果。現報告如下。

尊敬的各位領導、各位同事：

大家晚上好！我是來自產二科的曾旭

感謝各位領導為我們打造了這個公平競爭的平臺，也感謝領導們對我的關心支持和幫助，讓我有勇氣站在這競聘的講臺上。我衷心希望能為醫院增添一份光彩和榮譽，同時一展自己的理想和抱負。

我于2007 年5月畢業于長沙衛校后，來到婦幼這個充滿愛心與溫馨的醫院工作至今。參加工作5年多以來，很榮幸能一直在產科這樣一個重要的科室工作和生活，并且讓我每天都能看到誕生無數小生命的誕生。在婦幼這五年期間，從2007年的大產科；到2008年產科第一次分家后的產一科、產二科；再到2009年新住院大樓投入使用后，加入產科大家庭的特色科室VIP。在這期間融入了太多我們婦幼人的汗水與心血。正因為有領導的英明決定和婦幼人的辛苦奮進，才能讓我榮幸的陪著這個大產科一直成長和壯大。

我勤奮自學，刻苦鉆研，從一個專科生學到了護理本科生，曾先后在省級、國家級專業雜志發表論文7篇。

作為一名“白衣天使”，我非常熱愛這個神圣的職業，以病人的笑為笑，以病人的苦為苦，在奉獻中找到了人生的價值。這些年來，我一直服務于臨床一線，先后從事多科的護理工作，打針、發藥、鋪床、輸液，在苦中感受著呵護生命的快樂；交班、接班、白天、黑夜，在累中把握著生命輪回的航舵。我曾擔任副護士長，作為護士長的得力助手，協助病房管理，參與重癥患者監護和實習生帶教等工作。

在緊張而有序的工作中，我不斷成長進步，掌握了各科護理常規和護理技術操作，學會了各科的特色治療和護理，還積累了較多的護理管理與應對突發事件的經驗。我相信，這將是我今后做好護士長工作最有力的支撐。

一份耕耘，一份收獲。我的工作得到了病友、家屬、領導、同事以及實習同學的贊賞和認可。連續 年，被評為優秀護士，年被評為院先進工作者，年被評為 積極分子，還收到感謝信無數，在院訊中多次得到表揚。

管理是門藝術。多年的工作實踐中，我耳聞目睹了醫院院領導、各科室主任、護士長的管理風范。他們率先垂范，嚴格要求，寬容民主，為我們建立了互幫互助、團結進取的工作氛圍。能成為這樣大家庭中的一員，我覺得無比的榮幸！同時，我也衷心地感謝他們對我多年的教育和培養。

今天，我競聘 科的護士長。如果成功，我將不辱使命，以最短的時間、最大的熱情、全身心的精力，積極投入到新的工作中去。

我將以身作則。在技術上精益求精，努力提高護理水平，以自己的言行去影響帶動護士，要求護士掌握的知識，我首先要掌握；護士尚未了解的知識，我首先要

熟悉，哪怕是一項簡單的操作，我也要先行一步，成為護士的好老師，使她們對我充分信任。

我將傾情奉獻。為使病人滿意，家屬放心，我將嚴格病房管理，認真遵守規章制度及操作規程，加大健康教育宣傳力度，并定期召開病友座談會，定期對出院后的病友進行隨訪，多方征求患者意見，更好地提供優質親情服務。同時，將開展成本效益核算，降低醫療成本，節約相關開支，保證資源有效合理配置。我希望和姐妹們一道，奉獻自己的一份關愛，一份汗水，一份真情，換來千家萬戶的幸福和安康。

古人云：“不可以一時之得意，而自夸其能，亦不可以一時之失意，而自墜其志。”不管今天競聘成功還是失敗，我都會腳踏實地地工作，和我的姐妹們一起，用辛勤的勞動創造嶄新的成績，以扎實的工作贏得美好的未來！

尊敬的各位領導、各位同事：

大家晚上好！我是來自產二科的曾旭，今年26歲，本科文化，護師，一直以來，都覺得婦幼是一個色彩斑斕的的舞臺，而我就是其中一名抱著一顆快樂而感恩的心翩翩起舞的舞者。因為快樂，我工作踏實，對患者和家屬態度隨和；因為感恩，我不斷努力，為醫院的迅速發展而感到欣喜；因為進取，我今天站到了護士長競聘的演講臺。

我于2007 年5月畢業于長沙衛校后，來到婦幼這個充滿愛心與溫馨的醫院工作至今。參加工作5年多以來，很榮幸能一直在產科這樣一個重要的科室工作和生活，并且讓我每天都能看到無數小生命的誕生。參加工作這么久，曾經有很多人問過我一個相同的問題，“你們在醫院天天看到的是生離死別，難道你就不覺得恐怖嗎？”而每次我都會自信和微笑的回答對方說“我每天看到的是喜悅和希望，因為每天都有新生命在我們這里誕生。”還記得以前醫院請了一個禮儀老師為我們講課，當她問我們，你們參加工作以來，讓你覺得最幸福的事情是什么？在我腦海里閃過的第一個畫面是每天早上為小寶寶們洗澡。在這里我想說，用心去做，工作也能帶給你很多幸福。

在婦幼這五年期間，從2007年的大產科；到2008年產科第一次分家后的產一科、產二科；再到2009年新住院大樓投入使用后，加入產科大家庭的特色科室VIP。在這期間融入了太多我們婦幼人的汗水與心血。正因為有領導的英明決定和婦幼人的辛苦奮進，才能讓我榮幸的陪著大產科一路成長和壯大。

現在我們大產科又傳來一個振奮人心的好消息了，我們即將變的更強大了，因為馬上就要一 個新的產三科誕生了。然而一個新科室的誕生，我們如何讓它成長呢？我想首先應該要有一 個好的管理者。管理是門藝術。護理管理的好壞、成敗直接影響護理質量。在臨床工作中, 而護士長做為醫院最基層的管理者,在醫院中起著承上啟下的作用。多年的工作實踐中，我 耳聞目睹了醫院院領導、各科室主任、護士長的管理風范。他們率先垂范，嚴格要求，寬容 民主，為我們建立了互幫互助、團結進取的工作氛圍。我相信，這將是我今后做好護士長 工作最有力的支撐。如果競聘成功，我將從以下幾點開展我的工作：

首先，必須更好的打開市場，此次開科就是為能解決現在產科床位緊張的局面，在病房 工作看見科室因為沒有床位了，本來選擇要在我院生產的孕婦走掉，心里真有種說不出的感覺，她們都是因為相信我們才會從大老遠的地方跑來我院分娩，但僅僅就是因為沒有床位而眼睜睜的看著相信我們的產婦走掉，實在是讓我覺得很可惜。

第二，我覺得必須堅持不懈的提升服務質量。現在瀏陽的醫療市場基本被瓜分，不遠處，人民醫院，、中醫院對我們虎視眈眈；還有集里醫院、社港醫院等專科